Faculdade de Ciências Médicas – Universidade Nova de Lisboa
4th Edition, International Master in Mental Health Policy and
Services
2013/2015, Lisbon, Portugal
OPINIONES SOBRE EL MODELO DE SALUD
MENTAL COMUNITARIA EN CHILE
Tesis para optar al grado de magister en Políticas
y Servicios de Salud Mental
4
aEdición Magister Internacional en Políticas y Servicios de
Salud Mental
Tese do Mestrado Internacional em Políticas e Serviços de Saúde Mental
Nombre: Irma Rojas Moreno
Profesor Guía:
Graça
Cardoso, MD, PhD
1
RESUMEN
Desde principios de los años ’90, se han venido haciendo esfuerzos para implementar el Modelo de Salud Mental Comunitaria en el Sistema Público de Salud en Chile, sin embargo y a pesar de importantes avances en el número y diversidad de dispositivos comunitarios creados desde entonces, siguen coexistiendo establecimientos y prácticas asistenciales del modelo psiquiátrico tradicional, representado por la atención en hospitales psiquiátricos y en el predominio del modelo biomédico, la atención individual en box y la escasa o nula participación de la comunidad en las acciones de salud mental, inclusive en aquellos dispositivos que se auto reconocen como comunitarios.
La literatura internacional plantea que la experiencia internacional ha mostrado una serie de barreras para la implementación del Modelo, una de las cuales es la falta de consenso entre las partes interesadas en relación a lo que se entiende por Modelo de Salud Mental Comunitaria. Este estudio tuvo por objetivo conocer las opiniones que distintos actores del Sistema de Salud tienen sobre el Modelo de Salud Mental Comunitaria en Chile, para lo cual se elaboró un cuestionario auto aplicado con 44 afirmaciones que, a través de una escala Likert, midió la importancia que cada participante del estudio le asignó a una serie de afirmaciones relativas a 4 dimensiones: Conocimiento sobre el modelo; Importancia, necesidad y viabilidad de desarrollar el modelo; Disponibilidad de recursos adecuados y suficientes para implementar el modelo e Impedimentos para desarrollar el modelo.
Se recogió la opinión de Trabajadores de Salud Mental, Trabajadores de Salud General, Directivos de Establecimientos de Salud y Usuarios de Servicios de Salud Mental y el análisis de las respuestas obtenidas se realizó comparando los promedios obtenidas por los distintos grupos en cada una de las dimensiones estudiadas y en cada una de las afirmaciones de cada dimensión. Se aplicó la prueba T para la comparación de promedios en las 4 dimensiones y luego ANOVA de un factor y HSD de Tukey, para observar en qué grupos de la variable independiente se produjo la diferencia significativa.
Los resultados mostraron una gran dispersión en las opiniones de los 4 grupos de interés y que el grupo de trabajadores de salud mental tienen opiniones más positivas acerca del Modelo de salud Mental Comunitaria en comparación con las opiniones de los otros 3 grupos participantes. Esto plantea el desafío de desarrollar un sustento teórico y definir estrategias a nivel de las políticas de salud y de las prácticas clínicas de salud mental, para homogeneizar el conocimiento sobre el Modelo de Salud Mental Comunitaria y lograr su implementación uniforme en todo el país.
2
ABSTRACT
Since the beginning of the 1990s, efforts have been made to implement the Community Mental Health Model in the Public Health System in Chile, however, and despite important advances in the number and diversity of community devices created since then, coexisting institutions and care practices of the traditional psychiatric model, represented by the attention in psychiatric hospitals and the predominance of the biomedical model, the individual care in box and the little or no participation of the community in the actions of mental health, including in those devices who recognize themselves as community.
International literature argues that international experience has shown a number of barriers to the implementation of the Model, one of which is the lack of consensus among stakeholders regarding what Community Mental Health Model means. This study aimed to know the opinions that different actors of the Health System have on the Model of Community Mental Health in Chile. A self-administered questionnaire was elaborated with 44 affirmations that, through a Likert scale, measured the importance that each study participant assigned to a series of statements related to 4 dimensions: Knowledge about the model; Importance, necessity and feasibility of developing the model; Availability of adequate and sufficient resources to implement the model and Impediments to develop the model.
The opinion of Mental Health Workers, General Health Workers, Directors of Health Establishments and Users of Mental Health Services was collected and the analysis of the answers obtained was made by comparing the averages obtained by the different groups in each of the dimensions Studied and in each one of the affirmations of each dimension. The T test was applied for the comparison of averages in the 4 dimensions and then one-way ANOVA and Tukey's HSD, to observe in which groups of the independent variable the significant difference occurred.
The results showed a wide dispersion in the opinions of the 4 interest groups and that the mental health workers group had more positive opinions about the Community Mental Health Model compared to the opinions of the other 3 participating groups. This raises the challenge of developing a theoretical basis and defining strategies at the level of health policies and clinical practices of mental health, to homogenize the knowledge about the Community Mental Health Model and to achieve its uniform implementation throughout the country.
3
RESUMO
Desde o início dos anos 90, têm vindo a ser feitos esforços para implementar o Modelo de Saúde Mental Comunitária no Sistema de Saúde Pública do Chile. No entanto, apesar dos progressos significativos no número e diversidade de dispositivos comunitários criados desde então, continuam a coexistir instituições e práticas de cuidados do modelo psiquiátrico tradicional. Este é representado pelo atendimento nos hospitais psiquiátricos e pela predominância do modelo biomédico, cuidados individuais e pouca ou nenhuma participação da comunidade nas ações de saúde mental, incluindo os dispositivos que se auto reconhecem como comunitários.
A literatura internacional sugere que a experiência internacional tem mostrado uma série de barreiras para a implementação do Modelo, um dos quais é a falta de consenso entre as partes interessadas sobre o que se entende por Modelo de Saúde Mental Comunitária. Este estudo teve como objetivo determinar os pontos de vista que diferentes atores do sistema de saúde têm sobre o Modelo de Saúde Mental Comunitária no Chile, para o qual foi elaborado um auto aplicado questionário com 44 afirmações, através de uma escala de Likert, medindo a importância que cada participante no estudo atribuía a uma série de afirmações em 4 dimensões: Conhecimento do modelo; Importância, necessidade e viabilidade de desenvolvimento do modelo; Disponibilidade de recursos adequados e suficientes para implementar o modelo; e Impedimentos para desenvolver o modelo.
A opinião dos Trabalhadores de Saúde Mental, dos Trabalhadores de Saúde Geral, da Administração de Instituições de Saúde e de Utentes de Serviços de Saúde Mental foi recolhida e a análise das respostas foi realizada comparando as médias obtidas pelos diferentes grupos em cada uma das dimensões estudadas e em cada uma das afirmações de cada dimensão. Utilizou-se o teste T para a comparação das médias das quatro dimensões e, em Utilizou-seguida, o teste ANOVA e teste de Tukey HSD para avaliar em que grupos da variável independente ocorreram diferenças significativas.
Os resultados mostraram uma grande dispersão nas 4 opiniões dos grupos de interesse. O grupo de trabalhadores de saúde mental tem opiniões mais positivas para o modelo de Saúde Mental Comunitária comparado com os pontos de vista dos outros 3 grupos participantes. Isto cria o desafio de desenvolver uma base teórica e definir estratégias ao nível da política e das práticas clínicas de saúde mental, para homogeneizar o conhecimento do Modelo Comunitário de Saúde Mental e alcançar uma aplicação uniforme em todo o país.
4
AGRADECIMIENTOS
A mi esposo Cristián por su apoyo y empuje permanente y por no permitirme abandonar este proyecto.
A mi hija Tania por regalarme parte de su tiempo editando y traduciendo este trabajo.
5
TABLA DE CONTENIDOS
RESUMEN……….….…1
RESUMO………..………2
ABSTRACT………..……3
AGRADECIMIENTOS………..….4
TABLA DE CONTENIDOS………..5
INDICE DE TABLAS………..…….6
INDICE DE FIGURAS……….………...9
SIGLAS……….…..…10
1. INTRODUCCIÓN………..……….……11
2. ANTECEDENTES.………..….…….….12
2.1 El Sistema de Salud en Chile ….………..………...12
2.2 La Atención de Salud Mental en el Sistema Público de Salud Chileno………..……...14
3. MARCO CONCEPTUAL……….……….…22
3.1 Salud y Enfermedad Mental ………..…….…….…22
3.2 El Modelo de Salud Mental Comunitaria ……….……..25
4. ESTUDIO: Opiniones Sobre el Modelo de Salud Mental Comunitaria en Chile …..…………...34
4.1 El problema de investigación……….…..34
4.2 Objetivos………...35
4.3 Hipótesis……….35
4.4 Metodología……….35
5. RESULTADOS……….……….38
5.1Descripción de la Muestra ………...38
5.2Opiniones sobre el modelo de salud mental comunitaria………...40
6. DISCUSION………56
REFERENCIAS………59
ANEXOS……….64
Anexo N°1 Cuestionario……….65
Anexo N°2 Formulario para Consentimiento Informado……….76
6
INDICE DE TABLAS
Tabla N°1: Respuestas recibidas en cada grupo de interés……….………38
Tabla N°2: Descripción de la muestra según sexo………..38
Tabla N° 3: Descripción de la muestra según grupo de edad……….39
Tabla N°4: Descripción de la muestra según región……….….39
Tabla N° 5: Frecuencia en porcentaje de las preferencias de los 4 grupos de interés en las afirmaciones relativas al conocimiento sobre el modelo de salud mental comunitaria…..40
Tabla N° 6: Frecuencia en porcentaje de las preferencias de los 4 grupos de interés en las afirmaciones relativas a la importancia, necesidad y viabilidad de implementar el Modelo de Salud Mental Comunitaria en el país……….…………40
Tabla N° 7: Frecuencia en porcentaje de las preferencias de los 4 grupos de interés en las afirmaciones relativas a la disponibilidad de recursos suficientes para implementar el Modelo de Salud Mental Comunitaria en el país………...41
Tabla N°8: Frecuencia en porcentaje de las preferencias de los distintos grupos de interés en las afirmaciones relativas a los impedimentos para desarrollar el Modelo de Salud Mental Comunitaria en el país………..41
Tabla N° 9: Media y Desviación estándar de los grupos Trabajadores de Salud General (TSG) y Trabajadores de Salud Mental (TSM) en relación con las 4 dimensiones del cuestionario……….……….42
Tabla N° 10: Comparación de Medias para los grupos Trabajadores de Salud General (TSG) y Trabajadores de Salud Mental (TSM)………43
Tabla N° 11: Media y Desviación estándar de los grupos Directivos de Establecimientos de Salud (DIR) y Trabajadores de Salud Mental (TSM) en relación con las 4 Dimensiones en estudio………..………….43
Tabla N° 12: Comparación de Medias para los grupos Directivos de Establecimientos de Salud (DIR) y Trabajadores de Salud Mental (TSM) en relación con las 4 Dimensiones en estudio………..……….44
Tabla N° 13: Media y Desviación estándar de los grupos Usuarios de Servicios de Salud Mental (USUAR) y Trabajadores de Salud Mental (TSM) en relación con las 4 Dimensiones en estudio ……….………….44
7
Tabla N° 15: Media y Desviación estándar de los grupos Usuarios de Servicios de Salud Mental (USUAR) y Trabajadores de Salud General (TSG) en relación con
las 4 Dimensiones en estudio………45
Tabla N° 16: Comparación de Medias para los grupos Usuarios de Servicios de Salud Mental (USUAR) y Trabajadores de Salud General (TSG) en relación con
las 4 Dimensiones en estudio………...46
Tabla N° 17: Media y Desviación estándar de los grupos Usuarios de Servicios de Salud Mental (USUAR) y Directivos de Establecimientos de Salud (DIR)
en relación con las 4 Dimensiones en estudio………..……46
Tabla N° 18: Comparación de Medias para los grupos Usuarios de Servicios de Salud Mental (USUAR) y Directivos de Establecimientos de Salud (DIR) en
relación con las 4 Dimensiones en estudio………47
Tabla N° 19: Media y Desviación estándar de los grupos Trabajadores de Salud General (TSG) y Directivos de Establecimientos de Salud (DIR)
en relación con las 4 Dimensiones en estudio………..47
Tabla N° 20:Comparación de Medias para los grupos Trabajadores de Salud General (TSG) y Directivos de Establecimientos de Salud (DIR)
en relación con las 4 Dimensiones en estudio………..48 Tabla N° 21: Prueba ANOVA para determinar si la diferencia de medias
es significativa entre los grupos de interés para la dimensión
“Conocimiento del Modelo de Salud Mental Comunitaria”………49 Tabla N° 22:Comparaciones múltiples a posterioripara la dimensión
“Conocimiento del Modelo de Salud Mental Comunitaria”………....50 Tabla N° 23:Prueba ANOVA para determinar si la diferencia de medias es
significativa entre los grupos de interés para la dimensión “Importancia, necesidad y viabilidad de implementar el Modelo de Salud Mental
Comunitaria en el país”……….51 Tabla N° 24: Comparaciones múltiples a posterioripara la dimensión
“Importancia, necesidad y viabilidad de implementar el Modelo de
8
Tabla N° 25:Prueba ANOVA para determinar si la diferencia de medias es significativa entre los grupos de interés para la dimensión “Disponibilidad de recursos suficientes para implementar el Modelo de Salud Mental
Comunitaria en el país”...52 Tabla N°26Comparaciones múltiples a posterioripara la dimensión
“Disponibilidad de recursos suficientes para implementar el
Modelo de Salud Mental Comunitaria en el país”………..53 Tabla N° 27:Prueba ANOVA para determinar si la diferencia de medias
es significativa entre los grupos de interés para la dimensión “Barreras para desarrollar el Modelo de Salud Mental Comunitaria en el
Sistema Público de Salud chileno”………..54 Tabla N° 28:Comparaciones múltiples a posterioripara la dimensión
“Barreras para desarrollar el Modelo de Salud Mental Comunitaria
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INDICE DE FIGURAS
Figura N° 1: Organigrama Funcional del Sistema Público de Salud en Chile………12
Figura N° 2: División Administrativa del Sistema Público de Salud en Chile………..….15
Figura N° 3: Variación del Número de Consultas de Salud Mental y Psiquiatría
en Atención Primaria y Especialidad Ambulatoria. Periodo 2002-2015………..18
Figura N° 4: Atención de Especialidad Ambulatoria en Salud Mental.
Evolución por tipo de Dispositivo………18
Figura N° 5: Atención Cerrada de Especialidad en Salud Mental. Evolución
de Unidades de Corta Estadía en el país por tipo de hospital donde se ubican………19
Figura N° 6: Desarrollo Hospitales Diurnos. Chile 1990 – 2015……….20
Figura N° 7: Evolución Plazas Hogares y Residencias Protegidas
versus Camas Larga Estadía………21
Figura N°8: Dispersión de las preferencias de los 4 grupos de
10
SIGLAS
APS = Atención Primaria de Salud
CAE = Consultorio Adosado de Especialidad
CDT = Centro de Diagnóstico y Tratamiento
CECOF = Centro Comunitario Familiar
CESFAM = Centro de Salud Familiar
CENABAST = Centro Nacional de Abastecimiento
COSAM = Centro Comunitario de Salud Mental
CRS = Centro de Referencia en Salud
DIR = Directivos de Establecimientos de Salud
FONASA = Fondo Nacional de Salud
ISP = Instituto de Salud Pública
ISAPRE = Institución de Salud Previsional
MINSAL = Ministerio de Salud
OMS = Organización Mundial de Salud
OPS = Organización Panamericana de Salud
SAPU = Servicio de Atención Primaria de Urgencia
SEREMI de Salud = Secretaría Regional Ministerial de Salud
SS = Servicio de Salud
TSM = Trabajadores de Salud Mental
TSG = Trabajadores de Salud General
UEPI = Unidad de Evaluación Psiquiátrica Intensiva
UHCIP = Unidad de Hospitalización de Cuidados Intensivos en Psiquiatría
UPFT = Unidad de Psiquiatría Forense Transitoria
USD = Dólar Estadounidense
11
1. INTRODUCCION
En este trabajo se exploran las opiniones que tienen distintos actores claves del sistema público de salud, sobre el Modelo de Salud Mental Comunitaria en Chile.
Los mensajes contradictorios y poco claros por parte de quienes abogan por el desarrollo del Modelo de Salud Mental Comunitaria, podrían ser una de las barreras1 para avanzar en su implementación en el país. Por ello, conocer las opiniones de los actores claves podría aportar a la elaboración de un discurso claro y comprensible que permita comunicar de mejor forma, las ventajas de este modelo de atención para dar respuesta a las personas que presentan problemas o trastornos mentales.
En consecuencia, el objetivo de este trabajo apunta a conocer las opiniones que distintos actores del Sistema de Salud tienen sobre el Modelo de Salud Mental Comunitaria en Chile.
Considerando las limitaciones presupuestarias y de tiempo, se definió trabajar sólo con actores clave del Sistema Público de Salud chileno, agrupados en 4 grupos de interés: Trabajadores de Salud General, Trabajadores de Salud Mental, Directivos de Establecimientos del Sistema Público de Salud y Usuarios de Servicios de Salud Mental.
Las hipótesis que guían el trabajo son:
- Las opiniones de los 4 grupos de interés estudiados en relación con el Modelo de Salud Mental Comunitaria, son diferentes y esa diferencia es estadísticamente significativa.
- Los trabajadores de salud mental tendrán opiniones más positivas con respecto al Modelo de Salud Mental Comunitaria en Chile.
Para recoger las opiniones se utilizó un cuestionario auto aplicado que midió la importancia que cada participante del estudio le asigna a una serie de afirmaciones relativas a:
- El conocimiento que tiene sobre el modelo
- La importancia, necesidad y viabilidad de desarrollar el modelo en el país
- La disponibilidad de recursos adecuados y suficientes - Los impedimentos para su desarrollar el modelo.
12
2.- ANTECEDENTES
2.1.- El Sistema Salud en Chile
El sistema de salud chileno es un sistema mixto compuesto por un sistema público que atiende a más del 75% de la población, y un sistema privado que atiende a cerca del 18% de la población. Ambos se financian con la cotización obligatoria del 7% de la renta imponible de todos los trabajadores activos y pasivos, con un tope mensual de USD 196.
El seguro público de salud funciona sobre la base de un esquema de reparto, es administrado por el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y se financia, además de la cotización del 7% de sus asegurados, con recursos provenientes de impuestos generales de la Nación, puesto que las personas indigentes y en extrema pobreza están cubiertas por este seguro.
A partir de la Reforma del Sector en el año 2005, el Sistema Público de Salud se organiza en los niveles de rectoría, fiscalización y ejecución (figura N°1):
13
Nivel de Rectoría: Conformado por el Ministerio de Salud cuya función es formular, fijar y
controlar las políticas de salud para el país y que se subdivide en 2 Subsecretarías:
- Subsecretaría de Salud Pública, que tiene a su cargo la administración y servicio interno
del Ministerio y las materias relativas a la promoción de la salud, vigilancia, prevención y control de enfermedades que afectan a poblaciones o grupos de personas.
- Subsecretaría de Redes Asistenciales, que tiene a su cargo las materias relativas a la
articulación y desarrollo de la Red Asistencial del Sistema para la atención integral de las personas y la regulación de la prestación de acciones de salud, tales como las normas destinadas a definir los niveles de complejidad asistencial necesarios para distintos tipos de prestaciones y los estándares de calidad que serán exigibles.
Nivel de Fiscalización: Conformado por las 15 Secretarías Regionales Ministeriales de Salud (una
por cada Región del país), el Instituto de Salud Pública y la Superintendencia de Salud:
- Las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud (SEREMI de Salud) ejercen el rol de
autoridad sanitaria en la respectiva Región y entre sus funciones principales están: Velar por el cumplimiento de las normas, planes, programas y políticas nacionales de salud fijados por la autoridad; Ejecutar las acciones que correspondan para la protección de la salud de la población de los riesgos producidos por el medio ambiente y Velar por la debida ejecución de las acciones de salud pública por parte de las entidades que integran la red asistencial de cada servicio de salud.
- El Instituto de Salud Pública (ISP) es el laboratorio nacional y de referencia en
microbiología, inmunología, farmacología. Tienen entra sus funciones el control de calidad de medicamentos y otros, la autorización de instalación y fiscalización de laboratorios nacionales y la autorización de medicamentos, productos farmacéuticos y estupefacientes para su comercialización en el país.
- La Superintendencia de Salud encargada de supervigilar y controlar a las instituciones
aseguradoras de salud (pública y privadas) y velar por el cumplimiento de las obligaciones que les imponga la ley.
Nivel de Ejecución: Conformado por el Fondo Nacional de Salud (FONASA), las Instituciones de
Salud Previsional (ISAPRE), la Central Nacional de Abastecimiento (CENABAST), los Servicios de Salud (SS) y la Red asistencial.
- FONASA, encargada de administra los aportes fiscales al Sector y las cotizaciones de sus
afiliados, transfiere el presupuesto a los Servicios de Salud (Hospitales y Municipios)
- ISAPRE, son administradoras de un Seguro Privado de Salud y tienen por objeto exclusivo,
14
- CENABAST tiene como función la provisión de medicamentos, materiales e insumos al
Sector, mantener stock de seguridad, hacer intermediación entre los proveedores y los Establecimientos, y realizar programa de adquisiciones.
- Servicios de Salud (SS) encargados de la articulación, gestión y desarrollo de la red
asistencial correspondiente a su territorio, para la ejecución de las acciones integradas de fomento, protección y recuperación de la salud y rehabilitación de las personas enfermas.
- Red Asistencial, en cada uno de los 29 Servicios de Salud, la red asistencial está
conformada por los Hospitales Públicos (los hay de 4 tipos dependiendo de la complejidad de los servicios que ofrecen), los Centros de Diagnóstico y Tratamiento (CDT), los Centros de Referencia de Salud (CRS), la red de Atención Primaria (APS) Municipal que incluye los Centros de Salud Familiar (CESFAM), los Centros Comunitarios de Salud Familiar (CECOF) y los Servicios de Atención Primaria de Urgencia (SAPU). Se incluyen además a los prestadores y proveedores de salud privados en convenio con el Servicio.
Administrativamente, el Sistema Público de Salud chileno se organiza en 15 Secretarías Regionales Ministeriales de Salud (Autoridad Sanitaria Regional) y 29 Servicios de Salud (Gestión de la Prestación de Servicios) (figura N°2).
La Red Asistencial de cada Servicio de Salud está constituida por todos los establecimientos asistenciales públicos que forman parte del Servicio, los establecimientos municipales de atención primaria de su territorio y los demás establecimientos públicos o privados que suscriban convenios con el Servicio de Salud, los que deben complementarse entre sí para dar respuesta efectiva a las necesidades de salud de la población. La red asistencial de cada Servicio de Salud se organiza con “un primer nivel de atención primaria y otros niveles de mayor complejidad que solo recibirán derivaciones desde el primer nivel de atención, salvo en los casos de urgencia y otros que señalen la ley y los reglamentos”2.
2.2 La Atención de Salud Mental en el Sistema Público de Salud Chileno
En la historia de la atención de las personas con trastornos mentales en Chile es posible distinguir tres grandes etapas3:
15
nombre para reafirmar que en su interior “no había cerrojos” y que los enfermos – considerados irrecuperables – circulaban allí libremente4.
16
En la segunda etapa, que abarca desde 1952 hasta 1990, predomina un modelo hospitalocéntrico con la transformación del Manicomio Nacional y la Colonia Open Door en Hospitales Psiquiátricos y la transformación del Sanatorio de Putaendo (destinado al tratamiento de pacientes con afecciones broncopulmonares) en el Hospital Psiquiátrico Dr. Philippe Pinel el año 1977. Además se inicia una incipiente inserción de la psiquiatría en los establecimientos hospitalarios de salud general, se realizan las primeras investigaciones en epidemiología psiquiátrica y se crea el Programa Nacional de Alcoholismo.
Durante la década del ’60 tienen lugar las experiencias de Psiquiatría Comunitaria lideradas por Martín Cordero, las intervenciones en Salud Mental Poblacional de Luis Weinstein y de Psiquiatría Intracomunitaria de Juan Marconi. La experiencia de la Dictadura Militar interrumpe violentamente este desarrollo, silenciando particularmente sus aspectos políticos y sociales, ello podría explicar la existencia de muy diversas y hasta contradictorias modalidades de comprensión de la Psiquiatría Comunitaria en el Chile actual.
La tercera etapa se inicia en 1990, con el retorno a la democracia, y se extiende hasta la actualidad, ha estado marcado por los esfuerzos de reforma de la atención psiquiátrica y el desarrollo de un modelo ambulatorio /comunitario de atención. Un hito clave en este proceso de transición lo constituye la Declaración de Caracas en 1990, producto de la conferencia convocada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y que contó con la participación de autoridades de salud, profesionales de salud mental, legisladores y juristas. En esta declaración se condena al hospital asilar y se recomienda avanzar hacia modelos comunitarios.
Esta Conferencia y sus conclusiones y acuerdos fueron la base para la Política y Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría puesto en marcha por el Ministerio de Salud, en el año 1993 y se inicia el proceso de reconversión del Hospital Psiquiátrico El Peral en Red Comunitaria de Salud Mental y Psiquiatría, con la apertura de los primeros Hogares Protegidos en la comunidad.
El año 1999, el Ministerio de Salud publicó la Norma que establece que los servicios de salud mental deben desarrollarse en una red coordinada, a fin de responder eficientemente a las necesidades de las personas usuarias, brindando una atención oportuna, adecuada, equitativa a las personas con problemas y/o trastornos de mentales, como también para promover la salud mental de la población5.
17
principales estrategias, el desarrollo de una red de servicios inserta en la red de salud general tanto como un componente funcional de ésta, como con sus componentes estructurales propios.
Así, la atención de las personas con problemas o trastornos mentales en la red pública de salud se organiza en una red territorial en cada uno de los 29 Servicios de Salud e incluye los siguientes componentes:
- Atención de Salud Mental en los Centros de Atención Primaria de Salud, los que cuentan con profesional psicólogo
- Centros de Salud Mental Comunitaria (COSAM)
- Unidades de Psiquiatría Ambulatoria insertas en los Centros de Referencia en Salud (CRS), en los Centros de Diagnóstico y Tratamiento (CDT) y en los Policlínicos Adosados de Especialidades de los Hospitales Generales
- Hospitales de Día
- Unidades de Psiquiatría de Corta Estadía en Hospitales Generales
- Unidades de Psiquiatría de Mediana Estadía
- Comunidades Terapéuticas
- Unidades de Rehabilitación Psicosocial
- Centros Diurnos
- Hogares Protegidas
- Residencias Protegidas
- Talleres Laborales Protegidos
- Clubes de Integración Social
- Un Sistema de Psiquiatría Forense con una Unidad de Alta Complejidad y 3 Unidades de Mediana Complejidad ubicadas al interior de los hospitales psiquiátricos, 6 Unidades de Evaluación Psiquiátrica (UEPI), 4 Unidades Psiquiátricas Forenses Transitorias (UPFT) y 9 Residencias Protegidas Forenses
La atención de salud mental en la Atención Primaria de Salud se ha ido desarrollando progresivamente. Al año 2015, la totalidad de los establecimientos de atención primaria cuentan con el Programa de Salud Mental, con un incremento importante en el número de atenciones, en comparación con el nivel de especialidad ambulatoria (figura N° 3).
18
Figura N° 3: Variación del Número de Consultas de Salud Mental y Psiquiatría en Atención Primaria y Especialidad Ambulatoria. Periodo 2002-2015
Figura N° 4: Atención de Especialidad Ambulatoria en Salud Mental. Evolución por tipo de Dispositivo
0 20 40 60 80 100 120 140 160
2006 2009 2011 2015
55 63 59 58
39
63 78 94
19
Entre los años 2004 y 2012, las personas que se atienden en los Centros de Salud Mental Comunitaria tienen menos días de espera, reciben más atenciones por año y más intervenciones psicosociales, a su vez, se observa que son los que realizan más atenciones a las personas fuera de los establecimientos, en comparación con las Unidades de Psiquiatría Ambulatoria instaladas en Hospitales8.
Las camas de hospitalización psiquiátricas han experimentado un aumento y mejor distribución territorial, estando hoy en su mayoría en hospitales generales. El año 2015 existía un total de 1.066 camas de corta estadía en 47 Unidades de Hospitalización de Cuidados Intensivos en Psiquiatría (UHCIP), desagregadas en 902 camas para adulto y 164 camas para niños/as y adolescentes. Sólo 3 Servicios de Salud no poseen UHCIP Adulto y solo 14 de los 29 Servicios de Salud poseen UHCIP Infanto-adolescente. Cerca del 50% de la oferta de camas de UHCIP tanto para adultos como para población infanto-adolescente se encuentra en la Región Metropolitana.
Si bien se ha avanzado en la instalación de UHCIP en Hospitales Generales, aún existe un importante porcentaje de la oferta de estas camas al interior de Hospitales Psiquiátricos (40% adultos y 26% infanto-adolescente). En 3 de los 4 Servicios de Salud que aún cuentan con Hospitales Psiquiátricos, toda la oferta de camas de UHCIP para población adulta está concentrada en dichos establecimientos, haciendo presumir un efecto inhibitorio sobre el desarrollo de Servicios de Psiquiatría en los Hospitales Generales de la Red de Salud (figura N°5).
Figura N° 5 Atención Cerrada de Especialidad en Salud Mental
Evolución de Unidades de Corta Estadía en el país por tipo de hospital donde se ubican
0 5 10 15 20 25 30 35
1990 1994 1998 2002 2006 2010 2015
4 4 4 4 4 3 3
8 9 10
12
20 25
32
20
En relación a las camas de mediana y larga estadía, aún existen los 4 Hospitales Psiquiátricos que existían en 1990, aunque su estructura se ha modificado presentando hoy la siguiente oferta: Hospital del Salvador (Servicio de Salud Valparaíso – San Antonio), Mediana Estadía con 20 camas; Hospital Philippe Pinel (Servicio de Salud Aconcagua), Mediana Estadía con 110 camas y Larga Estadía con 113 camas; Instituto Psiquiátrico Horwitz (Servicio de Salud Metropolitano Norte), Larga Estadía con 231 camas (que incluye 146 camas en Clínica de Extensión); Hospital El Peral (Servicio de Salud Metropolitano Sur), 74 camas de Mediana Estadía y 86 camas de Larga Estadía.
De los cuatro Hospitales Psiquiátricos, el Hospital Psiquiátrico “Del Salvador” ha completado el compromiso de externalización hacia dispositivos comunitarios de todos los pacientes de larga estadía; el Hospital Psiquiátrico “El Peral” es el que ha externalizado a más personas y ha contribuido con recursos a la creación de Servicios de Psiquiatría y dispositivos residenciales en las redes territoriales con las cuales se relaciona más directamente; y el hospital “Philippe Pinel” y el Instituto “Dr. José Horwitz” han generado unas importante oferta en psiquiatría forense.
Al año 2015 existen un total de 56 Hospitales de Día, 48 para población adulta y 8 para población infanto – adolescente y sólo dos Servicios de Salud no cuentan con Hospital de Día (figura N° 6).
Figura N° 6 Desarrollo Hospitales Diurnos. Chile 1990 – 2015
0 0
3 5
6
10
32
36 39
42 44
48 48
0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 2
7 8
0 10 20 30 40 50 60
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2015
21
El proceso de desinstitucionalización ha implicado la creación de numerosas plazas en dispositivos de apoyo residencial – Hogares Protegidos y Residencias Protegidas – para otorgar soporte social en un entorno comunitario, promotor de la inclusión social, a las personas que se encontraban recluidas en los Hospitales psiquiátricos. Los Hogares Protegidos han sido una alternativa de vivienda y soporte social para personas con discapacidad mental e insuficiente o nula red de apoyo. Al año 2015, un total de 1.786 personas viven en 151 Hogares Protegidos con 1.144 plazas totales y en 57 Residencias Protegidas con un total de 642 plazas. Todos los Servicios de Salud cuentan con oferta de Hogares Protegidos (figura N°7).
Figura N° 7: Evolución Plazas Hogares y Residencias Protegidas versus Camas Larga Estadía
En cuanto a los dispositivos o instancias de rehabilitación psicosocial, al año 2015 se contaba con 90 espacios o programas de rehabilitación (Centro Diurno), con un total de 2.580 plazas (2.487 para población adulta, 63 para población adolescente y 30 plazas no asignadas según tramo etario.
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800
2000 2002 2006 2010 2014 2015
1169
1087
936
540
441 418
488
697
872
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3.- MARCO CONCEPTUAL
3.1.- Salud y Enfermedad Mental
Si bien la Organización Mundial (OMS) de la Salud ha reconocido la salud mental como un aspecto primordial del bienestar y el desarrollo de los individuos, las sociedades y los países9, bajo el slogan “No Hay Salud Sin Salud Mental”, la propia OMS reconoce que no hay una definición oficial del concepto de salud mental.
A pesar de su amplio uso, la definición y conceptualización del concepto de salud mental resulta compleja y polivalente10, encontrándose divergencias y hasta contradicciones en las diferentes aproximaciones conceptuales existentes. Restrepo y Jaramillo11 distinguen tres concepciones de salud mental: la biomédica, la comportamental y la socioeconómica.
De acuerdo a estos autores, la concepción biomédica reduce lo mental a un proceso biológico donde el criterio de normalidad está dado por la ausencia de enfermedad mental, adquiriendo ésta un protagonismo tal que pasa a ser lo que define la salud mental. Esto explica el uso indistinto de los conceptos de salud y enfermedad mental, e incluso de salud mental y psiquiatría que se puede encontrar en la literatura especializada y en muchas investigaciones que utilizan el título de “salud mental” pero que en realidad se refieren o a la epidemiología de los trastornos mentales o al tratamiento de éstos. Bajo esta conceptualización, se requiere ampliar la oferta de servicios especializados para responder a los problemas de salud mental de la población, aumentando el número de profesionales y mejorando el acceso a la atención especializada así como a los psicofármacos con el propósito de brindar atención a las personas con trastornos mentales.
La salud mental desde el enfoque comportamental asocia los factores de riesgo, tanto del ambiente como del propio comportamiento de las personas, a los problemas de saludactuales12.
Según Rogers y Pilgrim13, las formas como las personas se comportan son determinantes para la
salud y para la enfermedad, de este modo, los hábitos de vida saludables generan salud mientras que la enfermedad se produce por comportamientos inadecuados de los individuos. Central en este enfoque es el concepto de “estilo de vida”, entendido como las formas de vivir social y culturalmente determinadas14.
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elemento central puesto que se entiende que son los estímulos ambientales los que explican y modifican el comportamiento, de lo cual se desprende la idea de que la conducta es moldeable. El concepto de salud mental es entonces redefinido como salud comportamental, entendida como hábitos y conductas adaptativas, mientras que los trastornos mentales serían, como lo plantea Watson16, “alteraciones” o “desajustes” del habito” y por lo tanto, su tratamiento consistiría en reacondicionar al sujeto hacia comportamientos más aceptables17.
En la concepción cognitiva, lo mental se entiende desde estructuras y procesos cognitivos que determinarían no sólo el modo en que las personas se comportan, sino también sus pensamientos y sentimientos (RESTREPO y JARAMILLO Op. Cit. p 22). Así, los trastornos mentales serían producto de pensamientos irracionales o distorsionados que producirían desajustes en el comportamiento o afecciones emocionales18.
El enfoque socioeconómico de la salud surge desde la crítica a los enfoques biomédico y comportamental por ocuparse solo de la enfermedad y propone el estudio de los factores sociales que permiten a la población tener una buena salud19. Según este enfoque, el estado ideal de salud depende del desarrollo económico y social, al mismo tiempo que promover y proteger la salud de la población permite el desarrollo económico y social (RESTREPO y JARAMILLO Op. Cit. p22). Un concepto fundamental en este enfoque es el de “modo de vida”, el cual, como plantea Almeida-Filho, estaría mediado por las condiciones de vida resultante de las condiciones materiales de la existencia y los estilos de vida como formas de vivir que estarían determinadas social y culturalmente20.
Bajo este enfoque, la salud mental se entiende como un asunto de bienestar político y económico que depende de cuestiones como la condición económica, el ambiente en el que las personas viven y los recursos disponibles, entonces, mejorar la salud mental de la población exigiría el desarrollo de políticas y programas intersectoriales que aborden la economía política y las estructuras sociales, y no sólo acciones propias del sector salud (ROGERS y PILGRIM Op. Cit. p22).
Otros autores han tratado de definir el concepto de salud mental a través de la identificación de sus componentes principales. Para Warr21, la salud mental se compone del bienestar afectivo, la competencia personal, la autonomía, la aspiración y el funcionamiento integrado, siendo la salud mental el resultado de las interacciones entre las características del medio, los procesos que dan lugar a dichas características y ciertos atributos estables de personalidad.
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salud mental es una característica estable y permanente de la persona, por lo tanto la definición que propone está construida desde una perspectiva psicológica, reconociendo la influencia mutua entre los aspectos físicos y psicológicos.
Keyes23 plantea que se requiere combinar el bienestar emocional, psicológico y social para considerar que una persona está mentalmente sana y propone el término flourishing (prosperidad) para describir el estado donde en las personas se combinan un alto nivel de bienestar subjetivo con un nivel óptimo de funcionamiento psicológico y social.
El año 2005, la Organización Mundial de la Salud definió la salud mental como “un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad”24. Una vez más, el concepto de salud mental se define a través de lo que se consideran sus componentes principales, es ente caso, el bienestar, el funcionamiento efectivo de un individuo, y el funcionamiento efectivo de una comunidad.
En esta misma línea, el Ministerio de Salud de Canadá definió salud mental como “la capacidad de todos y cada uno de nosotros a sentir, pensar y actuar de manera que mejoren nuestra capacidad para disfrutar de la vida y hacer frente a los desafíos que enfrentamos. Es un sentido positivo de bienestar emocional y espiritual que respeta la importancia de la cultura, la equidad, la justicia social, las interconexiones y la dignidad personal”25.
Adicionalmente y como una forma de aclarar la relación entre salud y enfermedad mental, Keyes propone el “Modelo de Dos Continuos”26, postulando que ambos están relacionados pero en dos
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En Chile, el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría del año 2000 se planteó como propósito el “contribuir a que las personas, las familias y las comunidades alcancen y mantengan la mayor capacidad posible para interactuar entre sí y con el medio ambiente, de modo de promover el bienestar subjetivo, el desarrollo y uso óptimo de sus potencialidades psicológicas, cognitivas, afectivas y relacionales, el logro de sus metas individuales y colectivas, en concordancia con la justicia y el bien común”, aludiendo sin explicitarlo a una definición del concepto de salud mental mediante sus componentes. Agrega además que el Plan “se basa en el concepto de que la salud y en especial la salud mental no solo depende de factores biológicos inherentes a las personas y grupos, sino también de las condiciones en que ellos viven. Por lo tanto, las acciones que favorecen la salud mental son todas aquellas que promueven mejores condiciones psicosociales a lo largo de la vida, principalmente en el ámbito de la familia, de la escuela y del trabajo Es decir, las que generan un mayor nivel de bienestar, que permiten acceder oportunamente a los apoyos o tratamientos que cada persona y familia necesita y minimizan la discapacidad y marginación social aceptando y creando espacios de integración para personas con enfermedades mentales.”(MINSAL. Op Cit. p16).
Sin embargo, a pesar del propósito planteado y la concepción positiva de salud mental explicitada, en la ejecución del Plan se han puesto los mayores esfuerzos en el desarrollo de una red de servicios que permita otorgar una atención oportuna a las personas que presenten alguna enfermedad mental, más coherente con la concepción biomédica de la salud mental.
3.2.- El Modelo de Salud Mental Comunitaria
Al igual que en la definición del concepto de salud mental, definir lo que se entiende por “modelo comunitario de salud mental” no ha resultado fácil y en la mayoría de los textos se usan indistintamente los conceptos de “salud mental comunitaria” y “psiquiatría comunitaria” para referirse a la atención de salud mental en la comunidad.
El origen de la psiquiatría comunitaria se ha situado en las crecientes críticas a los hospitales psiquiátricos por los efectos que producen en los enfermos mentales, particularmente la institucionalización que los convierte en enfermos crónicos apartados de la sociedad28. La alternativa propone considerar a la persona enferma en su contexto como un todo indivisible que debe ser tratado en su conjunto utilizando elementos aportados por distintas disciplinas como la sociología, el psicoanálisis, la psiquiatría clínica y las teorías del comportamiento, entre otras29.
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Salud30 que utiliza el término aludiendo a los “hospitales mentales” en los que, además de los ingresos hospitalarios, se realizan servicios ambulatorios en la comunidad.
En 1959, la “Royal Commission” de Gran Bretaña utilizó el concepto de psiquiatría comunitaria en la Ley sobre enfermedad mental y la deficiencia mental (Mental Health Act, 1959), para describir el tratamiento que se realiza sin ingresar a los pacientes en los hospitales psiquiátricos y sólo cuando es inevitable se les ingresa pero se les da de alta en el más breve plazo posible31.
El concepto de psiquiatría comunitaria desarrollado por Caplan (1966), pone a la comunidad social como causa de la enfermedad mental y al mismo tiempo como espacio de su curación. En su modelo conceptual, este autor introduce la noción de prevención de los trastornos mentales, asimilándolo a la concepción de prevención primaria, secundaria y terciaria existentes en salud pública, además incluye los conceptos de poblaciones en riesgo y teoría de la crisis32.
Según Freudenberg (1976), la forma más efectiva de ayudar las personas con trastornos psiquiátricos es manteniéndolas con sus familias y amigos en la comunidad, con la ayuda y soporte necesarios proporcionados por toda la sociedad, eso es la psiquiatría comunitaria33.
Para Serban (1977) la psiquiatría comunitaria es tanto un movimiento social como una forma de organizar los servicios para asegurar que sean accesibles especialmente para las personas con trastornos psiquiátricos, cubriendo al mismo tiempo las necesidades de salud mental de toda la población34.
Bennett y Freeman (1991) definen la psiquiatría comunitaria como una ideología cuyos predicados se contraponen a los principios de la atención psiquiátrica tradicional, incluyendo ideas como la desinstitucionalización, la prevención de la enfermedad mental, la continuidad de cuidados y la territorialización de la atención que es entregada por equipos multidisciplinarios35.
Por su parte Tansella (1986) definió la psiquiatría comunitaria como un sistema de cuidados orientado una población determinada, con servicios integrales e integrados que incluyen una serie de dispositivos como consultas externas, centros para entrenamiento de día y residenciales, alojamiento en hogares, talleres protegidos y unidades de hospitalización en hospitales generales; de forma que asegure, a través del trabajo en equipo multidisciplinario, el diagnóstico precoz, el tratamiento temprano, la continuidad del cuidado, el soporte social y la estrecha colaboración con otros servicios sanitarios y sociales basados en la comunidad36.
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que la atención de salud mental debe desplazarse desde los hospitales psiquiátricos hacia una red de servicios de salud mental en la comunidad con lo cual se obtienen mejores resultados en los tratamiento y en la calidad de vida de las personas con trastornos mentales crónicos, además de resultar más rentable y favorecer el respeto de los derechos humanos de los pacientes. Para ello, los servicios comunitarios de salud mental deben proporcionar atención integrali y variada de modo de satisfacer las necesidades de salud mental tanto de la población general como de grupos especiales, deben ser fácilmente asequibles para los pacientes y sus familias37.
Desviat (2008) plantea que la psiquiatría comunitaria es una “oferta de servicios en función de las necesidades de la sociedad y los límites de una práctica que debe recuperar una psicopatología que dé cuenta del porqué y del devenir de las enfermedades mentales, que sirva para definir su campo de competencia, su finalidad terapéutica, preventiva, rehabilitadora”38. Este autor afirma que el sustento de la psiquiatría comunitaria está en el modelo de salud pública que se proyecta hacia la comunidad para generar “cambios positivos en sus instituciones y en la comunidad misma” con el propósito de intervenir en los determinantes sociales de la salud/enfermedad mental, por lo tanto, “la estrategia de intervención se traslada del sujeto enfermo a toda la población” e implica por tanto, una nueva organización de los servicios de atención a las personas con enfermedad mental y a su vez plantea nuevas exigencias al equipo de atención, un cambio de técnicas y de actitud en su quehacer cotidiano, incorporando acciones de prevención y rehabilitación no sólo “centradas en el enfermo como asiento individual de patología”, sino basadas en diagnósticos comunitarios39.
Para Sepúlveda y col. (2012) el modelo de atención comunitaria asegura que las necesidades de los pacientes están en el centro del desarrollo de los servicios, enfatizando la importancia de que estén situados cerca de donde los pacientes viven y que incluyan una serie de dispositivos disponibles para personas con trastornos mentales. Para estos autores, el modelo comunitario de atención en salud mental enfatiza la importancia de que los tratamientos y apoyos que se ofrecen estén adaptados a las necesidades de cada paciente en particular y de sus familiares y cuidadores. Bajo este modelo, las intervenciones clínicas deben tener por objetivo la habilitación e inserción plena de las personas con enfermedad mental y no sólo la remisión sintomática40.
Para Thornicroft y col. (2016) la atención comunitaria de la salud mental se caracteriza por tener una perspectiva poblacional; visualizar al paciente en su contexto socioeconómico; incluir la
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En el documento de la OMS, el concepto “integral” incluye desde la nutrición, facilidades para ingresos a hospitalización psiquiátrica aguda en hospitales generales, atención ambulatoria, centros comunitarios, servicios sociales, hogares y residencias protegidas, descanso para familias y cuidadores, apoyos vocacionales, ocupacionales y de rehabilitación, hasta la satisfacción de necesidades básicas como alojamiento, vestimenta y alimentación.
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prevención tanto a nivel individual como poblacional; entender la prestación de servicios de forma sistémica, con acceso expedito a los servicios que son otorgados por un equipo; sustentar un enfoque de curso de vida, longitudinal y de largo plazo; y ser costo efectiva en términos poblacionales. Agrega que además debe incluir un “compromiso con la justicia social atendiendo a las necesidades de las poblaciones tradicionalmente desatendidas”41.
Estos autores agregan que el modelo comunitario de atención de la salud mental se centra en una perspectiva de recuperación, es decir en las fortalezas, capacidades y aspiraciones de las personas y no solo en sus déficits y discapacidades; incluye a la comunidad fortaleciendo a las familias, las redes sociales, las comunidades y las organizaciones que rodean a las personas que experimentan enfermedades mentales y no solo la reducción o manejo de la adversidad ambiental; fusiona la medicina basad en la evidencia con la práctica ética, priorizando el uso de la mejor información disponible sobre la eficacia de las intervenciones pero considerando las preferencias de las personas que sufren de enfermedades mentales.
Sumathipala y Hanwella (1996) hacen referencia a la preocupación existente en Gran Bretaña en relación a que la atención basada en la comunidad sea un modelo político para reducir costos más que un modelo para brindar mejor atención a las personas con enfermedad mental. Estos autores proponen un modelo de espiral en el desarrollo de la atención psiquiátrica y advierten que las falencias en la atención integral de las personas con enfermedad mental que ha mostrado la psiquiatría comunitaria, podría llevar a un nuevo cambio hacia la institucionalización en un nivel superior al modelo asilar previo42.
Tyre (2013) plantea que el objetivo central de la instalación del modelo de psiquiatría comunitaria en el Reino Unido fue otorgar mejores servicios para las personas con enfermedades mentales, a través de medidas como el cierre gradual de los hospitales psiquiátricos, mejorar los vínculos entre la atención primaria y secundaria y la territorialización de la atención con una estructura organizativa similar a una colmena43.
Para Molodynski y Burns (2008), no existe un solo modelo de atención de salud mental comunitaria, pero habría un consenso en que el equipo multidisciplinario de salud mental comunitaria sería la característica principal en todo los modelos existentes y que el desarrollo de la atención comunitaria en salud mental requiere cambios en los contextos sociales más amplios, como en los servicios sociales, la vivienda e incluso en la opinión pública acerca de cómo tratar a las personas con enfermedad mental44.
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salud mental hacia un modelo comunitario, sin embargo, no existiría consenso en relación a qué se entiende por desinstitucionalización, cuáles son sus componentes o cómo se lleva a la práctica, lo que hace muy difícil evaluar los avances de los procesos en los distintos países45.
Desviat (2011) menciona tres principios generales en el proceso de reforma psiquiátrica “y, por tanto, la implantación del modelo comunitario” en España: i) La integración de la atención de salud mental en el sistema general de salud y en coordinación con los servicios sociales locales y con una diversificación de la oferta de servicios con unidades de psiquiatría en hospitales generales y una disminución de camas en los hospitales psiquiátricos, equipos ambulatorios de especialidad en salud mental, unidades de hospitalización parcial, equipos de atención domiciliaria, servicios de rehabilitación psicosocial y hogares y residencias protegidas; ii) El desarrollo de un marco legal para la protección de los derechos de las personas con enfermedades mentales y para sustentar los cambios en la modalidad de atención definido por la reforma; iii) Los cambios en la formación del recurso humano para salud mental, modificando la formación de los psiquiatras y creando especialidades como la psicología clínica y la enfermería en salud mental. Para este autor, una de las principales debilidades del proceso de reforma psiquiátrica en España ha sido la dificultad de incorporación del modelo comunitario en la conciencia colectiva no sólo de la sociedad civil, sino también en los profesionales de la salud46.
Según Caldas de Almeida (2015), la falta de una definición única y consensuada del Modelo de Salud Mental Comunitaria ha dado origen a distintos modelos de atención comunitaria en la mayoría de los países que han desarrollado estrategias para transitar desde el modelo hospitalario tradicional de atención psiquiátrica hacia dispositivos de atención en la comunidad47.
Algunos autores consideran que la Psiquiatría Comunitaria es una subespecialidad de la Psiquiatría cuyo propósito es dar respuesta a los problemas de salud mental existentes en la comunidad. Otros autores la conciben como el componente práctico de la Psiquiatría Social, rama de la Psiquiatría que se dedica al estudio de la “interacción entre lo biológico y lo social en el psiquismo de la persona” y la entienden como “una ciencia particular específica” con “fundamentos epistemológicos propios” además de un objeto de estudio definido y metodologías propias de investigación y acción48, 49.
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dispositivos comunitarios, por lo tanto también podría ser definida como una “estrategia funcional”50.
Para Barrientos (2001), existe una sola Psiquiatría que se diversifica en “áreas de dedicación práctica” como la Psiquiatría Forense, la Psiquiatría Biológica o la Psiquiatría Comunitaria, todas las cuales desarrollan una parte del marco teórico de la Psiquiatría y generan métodos propios para su quehacer, por lo tanto se ubicarían no tanto en el “campo teórico científico” sino en el “campo del quehacer práctico” (BARRIENTOS. Op. Cit. p29).
Según Villarino (2006) el modelo comunitario de salud mental y psiquiatría no ha sido definido, sólo se ha caracterizado, y más aún se ha justificado como un modelo político51 o como un modelo
práctico puesto que describe la forma de organizar una oferta diversificada de servicios para dar respuesta a las necesidades de salud mental de una población determinada52, o como lo expone
Sarraceno (1995) se trata de un campo que sigue caracterizándose más como una “serie de prácticas en busca de teoría” que como un cuerpo teórico cerrado y coherente53.
Para Hormazabal y Riquelme (2009) el Modelo Comunitario de Salud Mental es más una “tecnología” que una ciencia, toda vez que su objetivo no dice relación con obtener conocimientos sino más bien con satisfacer, de la mejor manera, las necesidades de salud mental de la población54.
Thornicroft y Tansella hablaron del enfoque de “atención balanceada” para describir los servicios basados en el modelo comunitario, con atenciones tanto en dispositivos comunitarios como en hospitales, cercanos al lugar de residencia de las personas con enfermedades mentales, que apunten tanto al manejo sintomático como a la rehabilitación, que se han cargo no sólo del tratamiento sino también del diagnóstico y las necesidades específicas de cada persona, que respeten los derechos humanos y las preferencias y prioridades de los propios usuarios, que actúen en una red coordinada y sean móviles55.
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alternativas comunitarias y/o domiciliarias a la hospitalización aguda y servicios de ocupación y rehabilitación56.
En Chile , la psiquiatría comunitaria ha sido entendida como un “modelo de organización de la asistencia en el área de la salud mental y la psiquiatría”, el cual privilegia la “necesidad de brindar atención sanitaria a las personas afectadas por enfermedades psiquiátricas severas”, avanzando desde allí hacia el espectro de necesidades en salud mental lo cual sólo se puede lograr, en términos de calidad y costo-efectividad, si los servicios se ubican lo más cerca de las personas, en sus comunidades y territorios constituyéndose en la base para avanzar hacia la promoción, prevención, curación, rehabilitación y reinserción social en salud mental y psiquiatría57.
Un estudio realizado en Chile indagó sobre cómo el desarrollo del Modelo de Salud Mental Comunitaria influyó en tanto en las prácticas como en los roles, las identidades y los perfiles ético-profesionales de los trabajadores de salud mental. Entre los resultados, los autores plantean que la base para definir las nuevas prácticas y las identidades de los profesionales de salud mental y por ende lo que diferenciaría estas nuevas prácticas de las prácticas tradicionales es el concepto de “comunitario”, sin embargo, los propios profesionales manifiestan no tener claro qué es “lo comunitario” y lo definen en base a lo que no sería comunitario, es decir, a lo clínico y lo biomédico. Las diferencias entre lo comunitario y lo biomédico estarían dadas por cómo se miran los problemas a tratar. En el modelo biomédico se buscaría encontrar la patología en la persona mientras que en el modelo comunitario se buscaría entender el contexto social que produce la patología y por lo tanto su accionar apuntaría a intervenir es esas reales causas del problema y no solo en la sintomatología58.
Si bien no ha sido posible definir teóricamente lo que se entiende por Modelo Comunitario de Salud Mental, los distintos autores coinciden en una serie de características y principios que diferencian a este modelo de la atención tradicional en salud mental y psiquiatría59, a saber:
- Los trastornos mentales pueden ser prevenidos y tratados y las personas con trastornos mentales pueden ser rehabilitadas y reinsertadas en la sociedad.
- Atiende no solo los trastornos mentales más graves o de mayor connotación social, sino que además todos los problemas de salud mental de la comunidad.
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- Organización de la atención de salud mental y psiquiatría con un enfoque territorial y poblacional
- Integración de la atención de salud mental y psiquiatría en el sistema de salud general, principalmente en la Atención Primaria.
- Incorporación del trabajo con otros sectores sociales para dar respuesta integral a las múltiples necesidades de las personas con problemas y trastornos mentales y sus familias, mediante la integración de los esfuerzos de los distintos sectores.
- Atención de salud mental y psiquiatría otorgada por equipos multidisciplinarios o transdisciplinarios, lo que permite integrar las visiones de la psiquiatría clínica, transcultural, forense, con la epidemiología psiquiátrica, con la sociología, la psicología social y comunitaria, la antropología, las ciencias de administración en salud, la economía.
- Incorporación del enfoque de Derechos Humanos, reconociendo el derecho al ejercicio pleno de ciudadanía de las personas con enfermedades mentales y el rechazo a toda forma de estigmatización y discriminación por su enfermedad o discapacidad.
- Diversificación de la oferta de servicios con la creación de dispositivos alternativos a los tradicionales ubicados en el ámbito comunitario que garanticen la desinstitucionalización y genere una red de servicios sanitarios y sociales integrados y basados en la comunidad, que garantice la continuidad de cuidados.
- Participación de los usuarios, familiares, líderes y organizaciones comunitarias tanto en el diseño, ejecución y evaluación de los programas como en la defensa de los derechos de las personas con enfermedad mental.
- Incorporación de los enfoques de género e interculturalidad, así como del saber popular en el quehacer de salud mental.
Además de la falta de una definición teórica del Modelo de Salud Mental Comunitaria, se han identificado otros factores que dificultan la implementación de este Modelo, entre los cuales cabe destacar (SARACENO. Op. Cit. p11) (THORNICROFT Op. Cit. p28):
- El estigma y la discriminación presente en la sociedad hacia la enfermedad mental y hacia las personas que las padecen.
- La baja prioridad que los Estados y los gobiernos le asignan a la salud mental de la población
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- El escaso presupuesto destinado a salud mental, tanto en el sistema sanitario como en otros sectores sociales, sumado a que los pocos recursos se encuentran centralizados en y cerca de las grandes ciudades y en grandes instituciones.
- La formación del recurso humano con enfoques medicalizados y anticuados
- La rigidez de los Sistemas de Salud que dificulta el trabajo comunitario y participativo - La escasa colaboración entre los distintos sectores del Estado y con otros sectores sociales - La resistencia al cambio de los profesionales de la salud
- La falta de investigación en salud mental comunitaria y de evaluación de los procesos de implementación del Modelo
- La fragilidad de las agrupaciones de usuarios y de familiares de usuarios, así como de los grupos de autoayuda y de ayuda mutua.
- La poca o nula participación de los usuarios y de la comunidad en los el diseño, ejecución y evaluación de los planes y programas de salud mental
- La escasez de perspectivas de salud pública en el liderazgo en salud mental.
Durante el año 2014 se llevó a cabo un estudio que indagó sobre los procesos de transición desde la atención basada en instituciones a la atención basada en la comunidad, en 9 países miembros del Grupo de Trabajo 5 de la Unión Europea. Los datos se recolectaron a través de un cuestionario con escala de Likert de cinco puntos y se recibieron 248 respuestas tanto de tomadores de decisión como de expertos en salud mental. En relación con las barreras con mayor impacto para la transición hacia el modelo comunitario de atención en salud mental se obtuvo los siguientes resultados (CALDAS ALMEIDA et. all. Op. Cit. p29):
- Recursos centralizados, falta de capacitación y resistencia al cambio, mencionadas como barreras principales por menos del 50% de los participantes
- Falta de consenso entre las partes interesadas, falta de cooperación entre los sectores de salud y social, dificultades en la integración de la salud mental en la atención primaria y falta de liderazgo claro o fuerte, mencionadas como barreras principales por algo más del 50% de los participantes
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4.- ESTUDIO: OPINIONES SOBRE EL MODELO DE SALUD MENTAL COMUNITARIA EN CHILE
4.1.- El problema de Investigación
En la literatura se ha descrito una serie de barreras para la implementación y desarrollo del Modelo de Salud Mental Comunitaria, algunas de las cuales se enmarcan en el contexto de las conductas y actitudes en relación con la enfermedad mental y hacia las personas que las padecen. También se describen aquellas barreras relativas a los recursos que los distintos países destinan a salud mental y aquellas relativas al ámbito de la gestión pública.
Una de las barreras que se menciona para el desarrollo del Modelo de Salud Mental Comunitaria, dice relación con la poca claridad con que se ha transmitido lo que se quiere lograr y como se quiere lograr. Los mensajes de quienes abogan por el desarrollo del Modelo son en general contradictorios y poco claros y resultan de muy difícil comprensión para los otros actores del Sistema de Salud y para los tomadores de decisión.
Esta falta de claridad en los discursos ha hecho que cada cual actúe según su propia comprensión del Modelo, tanto en la práctica clínica como en la gestión, con el resultado de un gran número de “modelos” en desarrollo y un desconcierto por parte de las autoridades y tomadores de decisión sobre qué apoyar y cómo, lo que finalmente termina en una des-priorización de la temática.
En Chile se ha tratado de implementar el Modelo desde la década de los ’90, con grandes esfuerzos que no han dado los frutos esperables, tanto en la priorización de la salud mental en la agenda política, como en el quehacer de los funcionarios del Sistema de Salud. Por esta razón, cobra especial relevancia conocer la opinión de los actores involucrados en relación al Modelo de Salud Mental Comunitaria, de modo de intentar homogeneizar un discurso favorable para su desarrollo.
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Objetivos
1. Conocer las opiniones que los diferentes actores tienen sobre el Modelo de Salud Mental Comunitaria en Chile
2. Realizar una segmentación de los grupos de interés, sobre la base de las opiniones en relación con el Modelo de Salud Mental Comunitaria en Chile
Hipótesis
- Las opiniones de los trabajadores de salud general, los trabajadores de salud mental, los directivos de establecimientos públicos de salud y de los usuarios de servicios de salud mental son diferentes entre sí, y esas diferencias son estadísticamente significativas.
- Los trabajadores de salud mental tendrán opiniones más positivas con respecto al Modelo de Salud Mental Comunitaria en Chile.
Metodología
Se elaboró un cuestionario de 48 afirmaciones (Anexo N°1) para recoger las opiniones de los 4 grupos de interés seleccionados, en relación con el Modelo de Salud Mental Comunitaria. Las afirmaciones incluidas en el cuestionario indagaban acerca de los siguientes tópicos:
1. Conocimiento de los grupos de interés sobre el Modelo de Salud Mental Comunitaria (Afirmaciones 5 a la 18)
2. Opinión de los grupos de interés sobre la importancia, necesidad y viabilidad de implementar el Modelo de Salud Mental Comunitaria en el país (Afirmaciones 19 a la 25).
3. Opinión de los grupos de interés sobre la disponibilidad de recursos suficientes para implementar el Modelo de Salud Mental Comunitaria en el país (afirmaciones 26 a la 33). 4. Opinión de los grupos de interés sobre los impedimentos para desarrollar el Modelo de Salud
Mental Comunitaria en el Sistema Público de Salud chileno (Afirmaciones 34 a la 48).
Antes de su aplicación, el cuestionario se sometió a prueba en un grupo de 20 personas (7 funcionarios de salud mental, 7 funcionarios de salud general, 4 directivos y autoridades, 2 usuarios de servicios de salud mental) para comprobar que las afirmaciones estuvieran bien planteadas, en lenguaje comprensible y que apuntaran a lo que efectivamente se quería averiguar.
