RESENAS 479
INVESTIGACION
EN SERVICIOS DE SALUD. SITUACION Y
PERSPECTIVAS’
La investigación en servicios de salud
reviste una gran importancia por su con-
tribución al conocimiento objetivo de los
problemas que enfrentan los servicios de
salud; por lo tanto, constituye un ele-
mento fundamental en la respuesta que da
el sistema a la planificación de los servi-
cios.
En su 22a Reunión, el Comité Asesor
de la Organización Panamericana de la
Salud (OPS) sobre Investigaciones Médi-
cas (CAIS) recomendó que se examinara
toda la información posible y se redactara
un documento de donde surgiera el con-
cepto de la investigación en servicios de
salud, así como criterios, características, cobertura, costos, niveles de atención ob-
jeto de investigación, etc. Con el fin de
dar cumplimiento a esta recomendación
se realizó un estudio sobre tendencias de la investigación en servicios de salud en 15 países de América Latina y el Caribe. El grupo encargado produjo un documento del cual aquí se reseña la parte III titulada Bases para el desarrollo de la investigación en servicios de salud. En esta parte, se
proyectan las posibilidades de investiga-
ción en este campo. Sin embargo, cabe notar que el documento completo funda- menta la propuesta de desarrollo en una exhaustiva descripción de la situación ac-
tual de la investigación de servicios de sa-
lud. Los antecedentes están enmarcados
históricamente desde el inicio de las pri-
meras investigaciones en este campo, por
la influencia del apogeo del crecimiento en el decenio de 1960 y por el impacto de la
crisis actual. En el estudio, primero se
’ Versión condensada del Informe sobre Investigación en Setw- cias de Salud. Situactón Actual y Bases para su Desarrollo, des- tinado a la XXIII Reunión del Comité Asesor de la OPS sobre Investtgaciones Médicas (Documento de trabaja 24936, del 4 de agosto de 1984.) Organización Panamericana de la Salud, Wash- mgton. D C., 1984 Las personas interesadas en obtener el docu- mento completo pueden dirigirse al Programa de Prestación de Servicios de Salud, OPS, Washtngton, D.C., EUA
adoptó un sistema de clasificación de las
investigaciones de servicios de salud y se
definieron los parámetros considerados en
este estudio; después se entrevistaron in-
vestigadores y directores de servicios de salud y se recolectaron datos sobre las ins- tituciones que realizan 0 fomentan investi- gaciones ,
Bases para el desarrollo de las
investigaciones
Se entiende por servicios de salud todos los medios o actividades que puedan apli-
carse, utilizarse 0 consumirse para el
diagnóstico y tratamiento curativo o pre-
ventivo en el proceso de fomento, conser- vación y recuperación de la salud. Abarca
las formas de organización y administra-
ción de los servicios, así como las políticas que los orientan y la producción misma en términos de servicios a la población.
Ha surgido aquí un campo relativa-
mente nuevo de investigación: la investi-
gación de servicios de salud, que busca to-
davía su reconocimiento a través de la
formulación de políticas explícitas. Sin
embargo, la simple formulación no es sufi-
ciente, sino que requiere un perfecciona- miento progresivo que contribuya a lograr la coherencia entre políticas explícitas e
implícitas y entre instrumentos directos e
indirectos de planificación del campo o
área de investigación, con el objeto de am-
pliar el campo; establecer las formas de ar- ticulación entre la producción, la distribu-
ción y la utilización del conocimiento, y de
articulación entre los sectores organizados
de la sociedad y los investigadores. De esta
manera se fomentaría la participación de
estos en la formulación de las investiga-
ciones de servicios de salud.
ción de servicios de salud sean comunes a
I la investigación en salud en general y se
pueda aprovechar la experiencia acumu- lada, -existen ciertos aspectos específicos que deben tomarse en cuenta en la formu-
lación de políticas. Esta investigación po-
see una dimensión científica y otra tecno-
lógica que están íntimamente articuladas,
pero presentan características signifi-
cativamente distintas. De esta diferencia
de características se derivan también dife-
rentes políticas, prioridades y planifica-
ción. Los procesos de producción del co- nocimiento de ambas dimensiones tienen también variedad en cuanto a su objeto, a
los investigadores, a los instrumentos de
investigación, al propio “locus” de desa-
rrollo de la investigación, al tipo de pro-
ducto, y finalmente en cuanto a sus for-
mas de divulgación y de incorporación en
la práctica de los servicios.
En su dimensión tecnológica, la investi- gación de servicios de salud se relaciona con el estudio de los procesos y procedi- mientos empleados por los servicios de sa- lud en busca del aumento de la eficacia y
eficiencia. Los investigadores (que en ge-
neral utilizan metodologías de investiga- ción operacional) son en gran medida los
propios profesionales de salud, quienes
desarrollan su investigación en el mismo
ámbito de los servicios. La multiplicidad de aspectos involucrados en la articulación entre la asistencia a la salud y su entorno economicosocial exige un complejo instru-
mental tecnicometodológico multidisci-
plinario. La utilización del conocimiento
producido está condicionada por la or-
ganización sectorial. Ambas dimensiones
de esta investigación, a pesar de ser arti-
culadas y complementarias, escogen ins-
trumentos de política y planificación que
resguarden su especificidad y garanticen
su ampliación y desarrollo equilibrados.
La crisis económica dificulta esta tarea en la medida en que tiende a favorecer la di-
mensión tecnológica, con miras a dismi-
nuir los gastos por medio de la racionali- zación de la atención.
En este contexto la investigación de
servicios de salud no es otra cosa que la aplicación del método científico para res- ponder a las preguntas que nos plantea- mos en relación con el desempeño de las
acciones y de la organización de las insti-
tuciones de salud, y con las características del entorno social donde se formulan y se aplican.
Criterios y elementos básicos
En la formulación de políticas. Se entiende
como política de investigación de servicios
de salud al conjunto de orientaciones
generales y específicas destinadas a con- ducir en forma adecuada las actividades.
La amplitud y profundidad en la for-
mulación de las políticas de investigación de servicios de salud, en el contexto de cada país, depende del nivel de conoci- miento de la situación y de la permeabili- dad de los niveles de decisión.
Las políticas deben cumplir con ciertos criterios y contener ciertos elementos. Se aceptan como criterios que las políticas deben:
l Ser explícitas y estar sancionadas por
las organizaciones estatales pertinentes.
l Ser coherentes con a) las políticas de
investigación científica y tecnológica, b)
con los planes de desarrollo de los países y c) con las políticas de salud del país.
l Ser aplicables en un ámbito amplio y
en un tiempo prolongado.
l Facilitar la coordinación sectorial e
intersectorial.
l Establecer los criterios para formular
prioridades.
l Permitir la posibilidad de evaluar los
resultados y dimensiones del impacto.
l Facilitar la participación de las uni-
dades de prestación de servicios en el pro-
ceso de formulación de políticas.
Se considera que dentro de los elemen-
tos fundamentales de las políticas de in-
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l Definición de la ubicación, estruc-
tura y funciones de los órganos responsa- bles.
l Formalización de la infraestructura
de recursos humanos, técnicos y mate-
riales.
l Definición del papel y responsabili-
dad de las instituciones y niveles del sis-
tema.
l Formulación de objetivos y priori-
dades para la investigación de servicios de
salud en función de los postulados de las políticas nacionales de salud y de desarro-
llo economicosocial y en respuesta a los
problemas concretos objeto de la investi- gación .
l Ordenamiento de los mecanismos y
procedimientos para el diseño, evaluación
y aprobación de propuestas de investiga- ción en áreas prioritarias.
l Conformidad con los requisitos de la
investigación científica.
l Respuesta a las necesidades de aseso-
ría, apoyo técnico y material para la feali- zación de los estudios.
l Funcionamiento de un sistema de in-
formación sobre el potencial científico y
técnico; registro, clasificación y difusión
de información sobre investigadores y so-
bre las investigaciones realizadas (pro-
puestas o en ejecución) sobre las metodo- logías en uso, los recursos generales
utilizados y sobre los principales resulta-
dos alcanzados.
l Definición del papel de la investiga-
ción de servicios de salud en el proceso de
planificación y toma de decisiones (con in-
clusión de mecanismos que faciliten la in-
teracción entre investigadores, planifica-
dores y grupos de decisión en el diseño y ejecución de los estudios).
l Disposiciones para responder a las
necesidades de formación y desarrollo de los recursos humanos para la práctica de
las investigaciones a nivel de pregrado,
posgrado y educación continua. Estas dis- posiciones deben ser coherentes con los re-
querimientos interdisciplinarios de la in-
vestigación y atender al contexto nacional 0 regional.
l Establecimiento de sistemas ade-
cuados para la planificación y financia-
miento de las investigaciones. Estos siste-
mas deben procurar la coherencia en la asignación de recursos nacionales y ex- tranjeros.
En la definición de áreas de investigación. Se ha demostrado la necesidad de contar con una forma adecuada de clasificar la inves-
tigación que facilite la identificación de
vacíos existentes y la dificultad de conse-
guirla. Desde un punto de vista práctico,
la clasificación en nueve áreas propuesta
por el grupo de expertos de la OMS en
1982 con modificaciones constituye una
orientación inicial que podrá ser progre-
sivamente mejorada a medida que se
avanza en la definición de la investigación
de servicios de salud, la delimitación de su
campo de aplicación y de las formas como
interactúan las diferentes disciplinas en
ella comprometidas:
l Relaciones de los servicios de salud
con el entorno social.
l Determinantes de las necesidades de
salud de la población.
l Producción y distribución de recur-
sos.
l Estructura organizativa y compo-
nentes del sistema de salud.
l Estudio de la prestación de servicios
de salud.
l Administración de los servicios de sa-
lud.
l Análisis económico.
l Evaluación de programas.
l Participación de la comunidad en su
relación con los servicios de salud. En cuanto a la metodología de investi- gación de servicios de salud se puede decir que no se dispone de una metodología que
le sea propia, sino que utiliza marcos
teóricos de referencia y métodos derivados
ciencias sociales, la epidemiología, la economía, la demografía y la investiga- ción operativa, entre otras.
La definición de prioridades de la inves- tigación de servicios de salud es impres- cindible para que esta se desarrolle. Te-
niendo en cuenta las dificultades encon-
tradas en el estudio de tendencias con rela- ción a este tema, se considera necesario el abordaje desde dos puntos diferentes:
1) El análisis de las tendencias en la in- vestigación de servicios de salud como ins-
trumento para detectar el curso que ha
tenido la producción de conocimientos en
el campo de los servicios de salud, tanto en el ámbito nacional como en el regional.
2) La contribución de los estudios a la
satisfacción de los postulados básicos de las políticas de salud en relación con los principios de equidad, eficiencia y efica- cia. En términos de equidad, esta investi-
gación debe contribuir a la producción de
conocimientos que permitan mejorar la
cobertura, el acceso, la disponibilidad y la
continuidad en la prestación de servicios.
Se debe generar información y fórmulas
de intervención que aumenten el número
y calidad de los productos que puedan ob-
tenerse con la infraestructura existente.
La investigación debe servir para orientar
los planteamientos en materia de financia-
miento, organización y esquemas de pres-
tación de conformidad con las necesidades
reales de la población.
En el fortalecimiento de la administración. Los hallazgos del estudio demuestran el insuficiente desarrollo de los elementos de tipo estructural y funcional de la adminis-
tración de la investigación de servicios de
salud. Se reconocen cuatro niveles. En
términos generales, estos son: nivel de
conducción nacional (sistemas nacionales de ciencia y tecnología); nivel intersecto-
rial; nivel institucional (ministerios, enti-
dades descentralizadas, universidades y
entidades de investigación), y nivel opera-
tivo de las acciones de salud, conformado
por la red de establecimientos que prestan
servicios de salud.
Las funciones de administración de la
investigación de servicios de salud son
compartidas por los distintos niveles, aun- que con distintos grados de responsabili-
dad y de atribuciones. Las funciones prin-
cipales son:
a) Orientación y decisión en materia de
políticas.
b) Organización estructural y fun-
cional de todos los niveles del sistema.
c) Coordinación (cuyo objetivo funda-
mental es el articular los esfuerzos de los
diversos niveles institucionales que parti-
cipan en el proceso de investigación) con
el fin de optimizar su contribución. La
coordinación debe facilitar la identifica-
ción de prioridades, la orientación de los
temas de estudio y la comunicación entre
los investigadores.
d) Administración y desarrollo de per-
sonal. Desde el punto de vista de la forma- ción, es necesario revisar los programas
existentes y orientar nuevos programas
con el fin de: asegurar una adecuada selec- ción de los estudiantes de conformidad
con el enfoque interdisciplinario de la in-
vestigación de servicios de salud; fortale- cer la entrega de contenidos adecuados,
principalmente de índole metodológica, y
vincular los programas de capacitación en
investigación con la realidad de los servi-
cios. Este proceso se refiere a los progra- mas de formación básica y a los dirigidos a
fomentar el perfeccionamiento del per-
sonal en servicio.
En términos de la utilización de los re-
cursos humanos la administración y desa-
rrollo de recursos humanos se plantea en
dos dimensiones: 1) la incorporación de
investigadores en servicios de salud a los
distintos niveles descritos en relación con
la administración mediante el fortaleci-
miento de los núcleos existentes o apo-
yando el desarrollo de nuevos núcleos
cuando sea necesario. Es preciso recalcar
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en campos no tradicionales como científi-
cos sociales, ingenieros y economistas a los cuadros de personal de salud; 2) la im-
plantación definitiva de la investigación
de servicios de salud como función de los servicios.
e) Asesoría y el apoyo logístico para el diseño y ejecución de los estudios. Esta ne-
cesidad es particularmente relevante en
relación con el desarrollo y aplicación de
metodologías de investigación, para lo
cual se requiere el fortalecimiento de nú-
cleos de excelencia que operen en el ám-
bito nacional e internacional y el desa-
rrollo de los mecanismos para facilitar
la interacción entre los núcleos de in-
vestigación y las unidades de servicios.
Por otra parte, es indispensable asegurar
la disponibilidad y el acceso a los sistemas
de procesamiento de datos, incluyendo el
conocimiento sobre las aplicaciones y el
manejo de los componentes lógicos ade- cuados para este tipo de investigación.
f) Información. Al igual que en otros
campos del conocimiento, la existencia de
un flujo adecuado y continuo de informa-
ción es requisito indispensable. Las nece-
sidades principales en esta materia se rela- cionan con los siguientes aspectos:
l El conjunto de informaciones rela-
cionadas con el sujeto mismo de la investi- gación de servicios de salud, tales como el entorno social, las condiciones de salud y
la organización y funcionamiento de los
servicios que forman la base para la for- mulación de los estudios.
l La información sobre las investiga-
ciones ya realizadas y la identificación de
investigadores y núcleos de investigación
en cada país.
l La información sobre el estado del
conocimiento en la materia contenida en
diversas formas de presentación tales
como publicaciones periódicas, libros, te-
sis, comunicaciones de los autores, etc.
l La información sobre organismos o
instituciones nacionales e internacionales
interesadas en apoyar el perfecciona-
miento de esta investigación y que cuen-
tan con recursos técnicos y financieros para tal fin.
g) Planificación y financiamiento. El
reconocimiento del importante papel que
desempeña la investigación de servicios de
salud en el desarrollo de los servicios debe
sustentarse en una planificación ade-
cuada. La práctica tradicional de asignar
recursos para el financiamiento de proyec-
tos aislados,‘ con base en los protocolos presentados por iniciativa de los investiga-
dores debe ser complementada con enfo-
ques que hagan posible el fortalecimiento integral de la capacidad de los países para investigar. Visto así el problema del finan- ciamiento como uno de los elementos del
proceso de planificación, será más fácil
evidenciar las necesidades y articular las posibles soluciones en materia de capaci-
tación y utilización del personal, equipa-
miento y apoyo logístico para la investiga- ción.
En este contexto el problema del finan- ciamiento no puede verse solamente como la necesidad de asignar partidas presu-
puestales destinadas específicamente a la
profundización de la investigación de ser-
vicios de salud. Es necesario además im- plantar mecanismos que aseguren la ade-
cuada utilización de los fondos y la
disponibilidad de los mismos con caracte-
rísticas de continuidad que sean coherentes
con la magnitud del esfuerzo requerido
para llevar los estudios hasta su etapa fi- nal, que es la de llevar a la práctica sus re- sultados.
Establecidas las bases para el desarrollo
de la investigación en sus aspectos de
políticas, áreas de investigación y fortale-
cimiento de la administración, se impone
la necesidad de resaltar que todo ese es-
fuerzo de formulación y desarrollo no ten-
drá sentido si sus resultados no se han uti-
lizado efectivamente en la mejoría de la
prestación de los servicios de salud de la población.
sobre la utilización de la investigación de servicios de salud significa realmente ana- lizar en qué medida las políticas sobre esta
investigación están efectivamente articu-
ladas con las políticas de salud y con las de desarrollo social a nivel de los países.
Estrategias y líneas de acción
Políticas nacionales
En materia de políticas nacionales:
l Estimular y apoyar reuniones na-
cionales con la participación de los ór-
ganos de ciencia y tecnología, los niveles
institucionales y los niveles operativos con
responsabilidad en este campo.
l Incluir el tema en reuniones interna-
cionales de salud tales como las de escuelas de salud pública, escuelas y facultades de
medicina, ministerios de salud, institu-
ciones de la seguridad social y otras de- pendencias relacionadas.
l Plantear el tema en las reuniones de
los Cuerpos Directivos de la OPS.
l Intercambiar experiencias en consti-
tución y funcionamiento de los organis-
mos rectores de la investigación de servi-
cios de salud en los países.
l Idear mecanismos apropiados para
asegurar la contribución de expertos re-
conocidos internacionalmente en el
campo para la revisión de temas y meto- dología.
l Profundizar y dar continuidad al es-
tudio de las tendencias de esta investiga- ción en los países de la Región.
Capacitación y desarrollo de personal
Se ofrecen y hay que utilizar mecanis- mos para este aspecto básico. Es lícito ci- tar entre ellos:
- l Utilización de las becas de la OPS y
de otros organismos de cooperación para
la formación de personal a nivel general y de especialización.
l Organización de cursos, talleres y
seminarios para la capacitación y educa- ción continua de personal, sobre todo en los aspectos metodológicos.
l Promoción y apoyo del intercambio
de experiencias y conocimiernos entre nú-
cleos de investigación en el ámbito na-
cional e internacional.
l Identificación y clasificación de los
núcleos de investigación existentes y docu-
mentación sobre sus recursos de personal
y líneas de investigación y docencia.
l Preparación de un directorio sobre
programas de capacitación en este campo a nivel de escuelas de graduados.
Cooperación a nivel nacional, interpaíses y regional
Múltiples posibilidades existen para
que los esfuerzos no queden aislados. Se incluyen en ellas:
* Propiciar la ejecución de estudios co- laborativos interpaíses en temas comunes
de importancia crítica para el desarrollo
de los servicios que tengan la posibilidad de producir resultados a corto plazo. En- tre los posibles temas de estudio se desta- can: el análisis de costos e inversiones, la
incorporación y evaluación de tecnología
en salud, de insumos esenciales, la aten- ción de las urgencias y el estudio de los sis- temas integrados de atención a la salud.
l Preparación de propuestas para la
consolidación de núcleos nacionales y
redes de colaboración interpaíses para que
puedan presentarse a instituciones y
oganismos interesados en apoyar técnica y
financieramente la cooperación entre
países en este campo.
* Inclusión de contenidos sobre investi- gaciones de servicios de salud acompaña-
dos del presupuesto correspondiente, en
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cias de salud, en especial de los proyectos de inversión.
l Facilitar la contribución de expertos
para el diseño y ejecución de proyectos en
áreas prioritarias, en los programas regu-
lares de cooperación de la OPS, así como el apoyo financiero dentro de las disponi- bilidades de recursos y de conformidad con las prioridades nacionales en materia de cooperación técnica.
Información
Hay aspectos fundamentales de la in-
vestigación de servicios de salud que
merecen recolectarse, seleccionarse, docu-
mentarse y difundirse. Cabe citar:
l Mantenimiento y actualización pe-
riódica de listas de investigadores y catálo- gos de estudios.
l Identificación de información sobre
el estado del conocimiento en aspecto; me-
todológicos y administrativos y utilización
de mecanismos ya existentes en salud
(Medlars, Medline, Index Medicus Lati-
noamericano) para su divulgación opor-
tuna en el ámbito de los núcleos de investi- gación y unidades de servicio en los países de la Región.
l Producción de series bibliográficas
sobre temas seleccionados.
l Intercambio de protocolos e informes
sobre estudios en ejecución o terminados a nivel de los núcleos de investigación.
l Apoyo para la organización y fun-
cionamiento de sistemas de información a
nivel nacional incluyendo los registros de
investigadores, investigaciones, metodo-
logías utilizadas y recursos empleados.
l Apoyo para el desarrollo e intercam-
bio de información sobre la utilización de
los resultados en la práctica de los servi- cios de salud.
Consideraciones finales
Es necesario resaltar que los datos ob- tenidos en el estudio sobre tendencias de
la investigación en servicios de salud no
expresan necesariamente la totalidad de
las investigaciones realizadas en cada uno
de los países sobre este tema en el período estudiado. Las dificultades metodológicas relacionadas con este tipo de estudio, la variedad de enfoques y definiciones sobre
el ámbito y caracterización de la investiga-
ción en servicios de salud, y las limita-
ciones en la información disponible, justi-
fican la necesidad de considerar el estudio
realizado como una aproximación inicial
al conocimiento de la situación. No obs-
tante estas limitaciones, es importante
señalar la respuesta favorable de parte de
los países y los investigadores partici-
pantes en este estudio y el notable interés por el desarrollo del tema.
En opinión de los investigadores na-
cionales que participaron en la recopila-
ción y análisis de la información, el es-
quema de clasificación utilizado como
base conceptual y metodológica para rea- lizar el estudio tiene validez y debe usarse
en la continuación del trabajo sobre este
tema. Las dificultades para identificar o
ubicar los trabajos se relacionan principal- mente con los casos en los cuales se super- ponen dos o más áreas de investigación. Por último, es necesario destacar la opi-
nión unánime de quienes participaron en
la realización del estudio con respecto a la necesidad de contar con mecanismos que
aseguren la utilización de los resultados de
las investigaciones para orientar los cam-