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EMAS DE ACTUALIDAD
L
A SALUD EN LAS GRANDES CIUDADES
Y LOS SISTEMAS LOCALES DE SALUD1
José M. Paganini2
Mucho se ha dicho con relación a la salud en las grandes ciudades. Diversas disciplinas se han ocupado, desde distintos puntos de vista, de ese complejo modo de vivir urbano en las denominadas “megalópolis”. Demógra- fos, urbanistas, economistas, sociólogos, educadores y planificadores han pro- puesto soluciones correspondientes a sus diversas áreas. Recordemos a Schuma- cher cuando plantea, en su propuesta de que Lo pequtio es hermoso, un tamaño máximo ideal de 500 000 habitantes para una concentración urbana (1).
Ya en la antigua Grecia, Platón (427-347 a.C.) se preocupaba por los problemas urbanos. El gran filósofo decía que “una ciudad cualquiera está en realidad constituida por dos ciudades, una, de los pobres, otra, de los ricos, ambas en mutua oposición; y en cada una de estas divisiones existen aun otras más pequeñas. Se cometería un gran error si se trataran como estados uniformes” (2). Por su parte el emperador romano Adriano (76-138) describe en sus memorias, recopiladas por Marguerite Yourcenar, su preocupación por el orden en la “conges- tionada” capital del Imperio: “Ordené reducir el número de carruajes que obs- truyen nuestras calles, lujo de velocidad que se destruye a sí mismo, pues un peatón saca ventaja a cien vehículos amontonados a lo largo de las vueltas de la Vía Sacra” (3). Afirmación valida todavía para cualquier congestión de tráfico de muestras grandes urbes.
Volviendo a nuestros días, todavía son vigentes las conclu- siones formuladas hace diez anos en la Declaración de Roma sobre la población y el futuro urbano (4). En ella se afirma que el número de ciudades con poblaciones de cinco o más millones pasaría de 26 en 1980 a 60, con una población total de 650 millones, en el año 2000. En la reunión de consulta interregional convocada con-
’ Resumen de la exposición realizada por el autor en la Reunión Regional sobre Sistemas Locales de Salud en Grandes Ciudades, celebrada del 13 al 17 de febrero de 1989 en Rio de Janeiro.
2 Programa de Desarrollo de Servicios de Salud, Organización Panamericana de la Salud. Dirección
juntamente por el UNICEF y la OMS, en 1986 en Manila, se señaló que de esas 60 grandes ciudades, 45 estarian en las regiones menos desarrolladas del planeta (5). En el campo de la atención de salud también han existido im- portantes antecedentes de discusión y reflexión sobre el tema. Mencionaremos so- lamente las reuniones internacionales realizadas en Washington, D.C. en 1981 (6), en Buenos Aires en 1982 (7), en Ginebra en 1983 (S), en Quito en 1984 (S), en Manila en 1986 (5) y en Buenos Aires en 1987 (10). En todas las reuniones citadas se aprobaron recomendaciones para enfrentar y resolver los problemas de desarrollo social en general y de atención de salud en particular. Estas abordan el desarrollo urbano, la vivienda, el transporte y el crecimiento demográfico, los suministros, el control del medio ambiente, la contaminación ambiental, la atención de salud, el desarrollo de los servicios de salud, la atención de las urgencias médicas, la aten- ción maternoinfantil, la salud del adulto, la rehabilitación, etc.
No vamos ahora a repetir esas propuestas; están a disposición de quienes quieran consultarlas. El presente trabajo se limita a una reflexión global sobre los aspectos de organización de los sistemas de salud en las grandes ciudades.
El contexto
En lo que se refiere al desarrollo de la salud, los años ochenta representan la década en que todos los países adoptaron la estrategia de atención primaria con objeto de lograr la meta de “salud para todos en el año 2000”.
La definición de esa meta en 1977 constituyó un aconteci- miento politicosocial en el campo del bienestar y de la equidad en salud. Fue y es todavía una denuncia de las desigualdades en el acceso a los servicios de salud de una gran parte de la población. En esa época un tercio de la población mundial carecía de servicios básicos de salud. La Conferencia Internacional convocada en 1978 por el UNICEF y la OMS, en Alma-Ata, URSS, aceptó la estrategia de aten- ción primaria como medio para reparar esa injusticia.
Es útil recordar cuáles fueron los principales elementos de esta estrategia, ya que es válida para las grandes unidades:
0 Considera el sistema de salud como un componente del desa- rrollo social y un instrumento de justicia social.
0 Se refiere a toda la población sin restricciones de ningún tipo. 0 Se preocupa por las posibilidades de acceso económico, cul- tura13 y geográfico de los más necesitados, aplicando el principio de equidad.
0 Incorpora desde un comienzo a la comunidad en la toma de decisiones sobre el cuidado de su propia salud y en la participación activa en todo el sistema.
El Contempla la extensión de la cobertura de los servicios de sa- lud y el mejoramiento ambiental como factores fundamentales de la estrategia.
3 “Acceso cultural” se refiere aquí a la relación entre el sistema de salud y la cultura de una población. A veces los sistemas de salud ‘rechazan” a la población por incomprensión de su cultura.
Otro acontecimiento que ha marcado la presente década es la gran crisis que afecta a nuestros paises y que está enmarcada en los problemas relacionados con la deuda externa y el desarrollo económico en general. Las conse- cuencias sociales de esta situación son evidentes en toda la Región. Los problemas que aquejan al sector sanitario y a los servicios de salud no son ajenos a la situación económica y social. Las limitaciones presupuestarias, la falta de capacidad de pago de la población de bajos recursos y las limitaciones en inversiones criticas son al- gunos de los efectos de la crisis en el sector de la salud.
F,n los países de América Latina y el Caribe se producen un total de 700 000 muertes anuales que podrían evitarse si se aplicaran adecuada- mente los conocimientos actuales de salud pública, prevención y atención medica. iY esas muertes ocurren también en las grandes ciudades! Aproximadamente 130 millones de los 423 millones de habitantes que constituyen la población total de esos paises no tienen acceso de ordinario a los servicios de salud (ll).
Recientemente, los países de la Región han reconocido (12) que además de la crisis económica que afecta a la salud y a la provisión de servicios sanitarios, existen factores internos propios de la infraestructura de salud, que se pueden resumir como una constante y quizás agravada falta de eficacia y eficiencia operativas. Los países de América Latina y el Caribe invierten alrededor de $US 40 000 millones al año en el sector salud (es decir, un promedio anual de $100 por habitante). Se estima que de esta cifra, aproximadamente el 25 %, o sea 10 000 millones, son malgastados por ineficiencia de los servicios.
En resumen, se puede concluir que los sistemas de salud afron- tan en la actualidad graves problemas, provenientes unos de la situación económica y social y otros de las condiciones de organización y administración de los propios servicios de salud, lo que se traduce en baja cobertura demográfica y falta de equidad, eficacia y eficiencia.
La descentralización
Está claro que, en gran parte, las soluciones para el sector sanitario dependen de que haya un cambio en la situación económica y social global de la Región. Sin embargo, el sector también deberá aportar soluciones pro- pias, intrinsecas, para resolver algunos de sus problemas internos y afrontar la crisis actual.
Deberán solucionarse las limitaciones organizativas, de con- ducción general, de gerencia técnico-administrativa del sector salud que contri- buyen a la falta de equidad y eficacia y a la baja calidad de los servicios. Dentro de las limitaciones técnico-administrativas, destaca un excesivo centralismo en la ges- tión que impide el adecuado desarrollo de la responsabilidad de los niveles locales de salud para resolver los problemas sanitarios de la población. Este excesivo cen- tralismo se ha puesto de manifiesto con mayor evidencia en los recientes procesos de democratización de varios paises de la Región.
Estos antecedentes justifican la decisión de los gobiernos del continente de plantear una respuesta organizativa a los desafíos que afrontan los sistemas de salud. Para responder a estos se propugna la descentralización con los sistemas locales de salud (SILOS) como ejes articuladores de la reorientación y
Sobre este mismo tema, el Dr. Carlyle Guerra de Macedo, Di- rector de la Oficina Sanitaria Panamericana, ha dicho que:
[. . .H]ay aspectos que parecen ser requisitos comunes a cual- quier estrategia nacional: entre ellos destaca el de la descentra- lización. En efecto, la experiencia universal señala hacia la ex- cesiva centralización y falta de coordinación como factores fundamentales en el inadecuado funcionamiento de los servi- cios de salud y en la ineficiencia de los sistemas vigentes. Es, por lo tanto imprescindible promover la reorganización nece- saria en función de una efectiva descentralización, asegurán- dose la coordinación requerida. [. . .] La descentralización no implica, pues, el fraccionamiento de los sistemas de salud, sino la interacción sinérgica de sus componentes que vigoriza el todo en función del objetivo esencial: la salud de la pobla- ción. [. . .] La descentralización es, sin embargo, una tarea muy compleja. Más allá de sus características técnicas y ad- ministrativas, implica un cambio en la distribución y uso del poder. Y ello exige una voluntad y un compromiso político sin vacilaciones (13).
Los sistemas locales de salud
No es posible definir específicamente todas las caracteristicas de los sistemas locales de salud, ya que ello depende de la propia definición de cada país y sus condicionantes históricos, políticos y administrativos. Sin embargo, en la Región ya aparecen lo que podrian ser caracteristicas básicas para el desarrollo de los mismos. Así, para el Dr. Macedo, un sistema local de salud:
comprende la articulación de todos los recursos existentes en una zona para su mejor utilización, adecuación a la realidad local y, sobre todo, el establecimiento de una relación de mu- tua responsabilidad con la población adscrita. Esa responsabi- lidad es la clave para una operación apropiada y eficiente por- que crea las condiciones favorables para la programación y evaluación técnico-administrativas y para la evaluación social a través de una real participación comunitaria (13).
En la XXXIII Reunión del Consejo Directivo de la OPS se pre- sentó el Documento CD33/14 que define las siguientes características de los SILOS:
q Se diseñan a partir de las necesidades de la población definidas en términos de riesgos.
0 Han de dar servicios a los individuos, familias y grupos so- ciales, y prestar atención a las comunidades y el ambiente, coordinando los recur- sos disponibles -sean o no del sector salud- y facilitando la participación social. 0 Permiten integrar los recursos sanitarios, incluyendo hospi- tales, centros y puestos de salud, en una red de servicios interrelacionados con niveles de atención acordes a las necesidades de la población.
0 Son parte fundamental del Sistema Nacional de Salud al cual vigorizan y confieren una nueva orientación.
Cl Exigen para su desarrollo la participación de la comunidad mediante el establecimiento de una relación de responsabilidad recíproca.
0 Su tamaño es variable de acuerdo con las realidades de cada país, siendo conveniente un nivel resolutivo de al menos un segundo nivel de com- plejidad, combinado con un uso eficaz de los recursos.
0 Articulan el desarrollo de programas que sirven a las necesi- dades de la población con la estructura y el funcionamiento de la capacidad insta- lada existente.
0 Además de la capacidad tecnológica que le otorgue un ade- cuado poder de resolución a los problemas de salud de su área, deberán poseer una adecuada capacidad técnico-administrativa en las áreas de planificación, adminis- tración, información, epidemiología y un conjunto mínimo de recursos humanos adecuadamente adiestrados.
La Organización Mundial de la Salud también ha apoyado los denominados “distritos de salud”. En esta propuesta se define al distrito de salud, basado en la estrategia de atención primaria, como
[. . .] una parte del sistema nacional de salud más o menos autosuficiente. Comprende primero y principalmente una población que vive en su área geográfica y administrativa claramente definida, ya sea urbana o rural. Incluye todas las instituciones e individuos que proveen atención de la salud en el distrito, ya sea del gobierno, de la seguridad social, no gu- bernamental privado y tradicional. Un sistema distrital de sa- lud, por lo tanto, consiste en una gran variedad de elementos interrelacionados que contribuyen a la salud en los hogares, escuelas, lugares de trabajo y comunidades, a través del sector salud y otros sectores relacionados. Incluye la atención indi- vidual y todos los trabajadores de la salud y establecimientos, hasta el hospital de referencia del primer nivel de atención y los servicios apropiados y otros de diagnóstico y de apoyo logístico. Sus elementos componentes necesitan estar bien coordinados por un responsable asignado a esta función con el fin de juntar todos los elementos e instituciones en un con- junto integrado de servicios de salud de promoción, preven- ción, curación y rehabilitación (14).
Los sistemas locales de salud y las grandes ciudades
La propuesta de desarrollo de SILOS, como una táctica para la reorganización de todo el sector salud, debe ser considerada en sus posibilidades de aplicación en el medio urbano. Si bien deberá aceptarse la necesaria flexibilidad y adaptabilidad a cada situación en particular, hay áreas de análisis que son comu- nes para todos los casos. Destacamos a continuación algunos elementos que han de tenerse en cuenta.
La reorganización del nivel central. La apropiada conducción del proceso de descentralización y de desarrollo de los sistema locales exige la presencia de un adecuado liderazgo técnico-administrativo que otorgue dirección y coherencia al proceso. Como dice Schumacher: ‘Necesitamos la libertad de gran cantidad de pequeñas unidades autónomas y al mismo tiempo, el orden proporcionado por un enfoque global, que otorga unidad y coordinación” (1). Lo que se propone es la evaluación critica de la función del nivel central en la gran ciudad como respon- sable de la salud de la misma, no para justificar su excesivo desarrollo sino para apoyar un adecuado liderazgo en la descentralización. El nivel central también debe ejercer una función dirigente en la coordinación intersectorial, en la promo- ción de la participación social y en la readecuación de los mecanismos de finan- ciación y de movilización de recursos.
Descentralización y desconcentración. Constituye el aspecto fundamental de nuestro análisis. Cuando necesitamos acción, necesitamos obviamente pequeñas unidades.
No puede definirse teóricamente cómo constituir el nivel local dentro de la ciudad, porque ello depende de las características políticas, adminis- trativas e históricas de cada caso. Además debemos recordar que cada actividad puede exigir escalas diferentes de centralización/descentralización. Lo que se pro- pone es revisar las acciones de salud y la estructuración de su gestión con el objeto de dividir operativamente el gran conglomerado urbano en segmentos de un ta- maño adecuado.
Participación social e intersectorialidad. Es en el ámbito local donde se pueden ejercer mejor los mecanismos de coordinación intrasectorial e intersectorial y lograr una activa participación social.
Las acciones de salud dirigidas al individuo y su familia o al control del ambiente pueden encontrar en el ámbito local un mecanismo de gestión más justo, más equitativo y más humano.
Financiación. En la ciudad se concentra la mayor parte de los recursos per cá- pita y totales del país en capacidad instalada y en funcionamiento. El gran desafio será lograr la coordinación necesaria de las diversas fuentes financieras. Las activi- dades de los servicios públicos, de la seguridad social y privadas deberán encontrar el equilibrio que asegure equidad y eficiencia de los servicios.
El desarrollo de los recursos h umanos y la investigación. El ámbito local es también el más apropiado para poner en práctica un nuevo enfoque de desarrollo de los recursos humanos para los servicios de salud y de la investigación de los servicios de salud para mejorar la equidad y eficacia de los mismos.
En el medio urbano, la organización de SILOS se ve favore- cida por la disponibilidad geográfica del personal de salud y los recursos instalados en la gran ciudad, que generalmente son los mejor dotados del país. La educación permanente a nivel local para apoyar la descentralización es una condición ineludi- ble de esta propuesta.
Lo mismo podemos decir de la investigación de los servicios de salud. La ciudad tiene la capacidad instalada más adecuada para constituirse en centro del desarrollo de la investigación de servicios de salud, especialmente en el estudio de los SILOS como medio para lograr equidad, eficacia y eficiencia.
Desarrollo de LU-I nuevo modelo de atención. La propuesta de organización de los SILOS significa un cambio importante en la prestación de servicios. En reali- dad significa poner en práctica concreta, a nivel local, los componentes de la estra- tegia de atención primaria.
La misma propuesta incluye la necesidad de revisar el modelo de atención vigente. El objetivo de lograr un modelo de atención que realce lo preventivo, que integre actividades evitando acciones aisladas, que utilice tecno- logía apropiada, que facilite y promueva la participación social y la intersectoriali- dad, que tenga como principal objetivo la equidad de las acciones con calidad y eficiencia, y que se haga responsable de toda la población de su área de influencia, coordinando los recursos estatales de la seguridad social y privados.
Este nuevo modelo de atención parte de un adecuado diagnós- tico epidemiológico, de una definición de prioridades en función de riesgos y de la adjudicación de recursos de acuerdo con esos riesgos.
Dentro de esta propuesta de planificación y programación es- tratégica local se deberán desarrollar sistemas de información y vigilancia ade- cuados que permitan verificar el desarrollo de las actividades y evaluar su impacto.
En el área de atención de las personas ya existen experiencias en las que los establecimientos de atención de salud, los hospitales generales, pasan a constituirse en la cabeza de una red de servicios, con responsabilidad de una zona geográfica determinada. ~Están los hospitales preparados para desarrollar ese nuevo modelo de atención en el que se subraya su responsabilidad sobre una zona geográfica en lo referente a promoción, prevención y atención integral en vez de una actitud pasiva, orientada excesivamente a la curación?
El hospital puede constituirse en la cabecera de una red de ser- vicios interconectados, ejerciendo el liderazgo de un adecuado enfoque interpro- gramático y de coordinación intra e intersectorial y con la visión integral de aten- ción de la salud de una población definida.
En relación al modelo de atención no debemos olvidar que la gran metrópoli no está aislada del resto del país en cuanto a situación de salud y de atención sanitaria. Constituye en muchos casos el polo de atracción, la imagen objetivo para el resto del país.
Hay un sector de población que reside en la gran ciudad durante el dia y desaparece durante el resto de la jornada. Los denominadores para realizar la programación local serán distintos según sea la hora del dia que se tenga en cuenta.
Las caracteristicas de los sectores de salud también variarán. La atención de las urgencias supondrá una gran demanda durante ciertas horas y no se relacionará con los habitantes sino con la población itinerante. Lo mismo puede decirse de la atención sanitaria laboral, los accidentes de trabajo, etc.
Conclusiones
Se han apuntado algunos aspectos de interés para provocar la reflexión y encontrar soluciones adecuadas a los problemas de salud en las grandes ciudades. Deliberadamente, no se ha profundizado en temas especificos, sino que se ha tratado globalmente una propuesta organizativa basada en la descentraliza- ción y el desarrollo de SILOS.
Solamente una última observación: la ciudad, como gran con- glomerado, puede seguir ocultando dentro de ella grandes desigualdades. Para ha- cer de ella una gran ciudad, sin segmentos postergados, para no tener varias ciudades dentro de cada ciudad, como decía Platón, será imprescindible lograr la equidad necesaria en cada rincón de su territorio. Una equidad que permita opor- tunidades iguales en el desarrollo de cada uno de sus habitantes. Llegará así el dia en el que podamos responder al gran filósofo que la salud para todos llegó también a la ciudad.
Referencias
Schumacher, E. F. Small is Beuutiful. Nueva York, Harper & Row, 1973. [Hay edición española publicada con el título Lo pequeño es hemoso, Madrid, Hermann Blume Edi- ciones, 1978.1
Durant, Will. The Story of Philosophy. Washington, DC, Square Press, 1961, p. 20. Yourcenar, Marguente. Memorias de Adriano. T’rad. de Juiio Cortázar. Buenos Aires, Editorial Sudamericana, 1955, p. 91.
Rome Declaration on Pouulation and the Urban Future. Issued bv tbe Intemational Con- ference on Population &d the Urban Future Held in Rome, l-4 September 1980. Nueva York, Fondo de las Naciones Unidas para Actividades de Población.
Organización Mundial de la Salud. Consulta Interrregional UNICEF/OMS sobre Aten- ción Primaria de Salud en Zonas Urbanas. Manila, 7-11 de julio de 1986. Documento mimeografiado SHS/IHS/86.1.
Organización Panamericana de la Salud. Reunión de Consulta Técnica sobre Atención Primaria de Salud y Desarrollo de Servicios en Areas Urbanas (Grandes Ciudades). Washington, DC, 16-20 de noviembre de 1981. Documento mimeografiado.
7 Segunda Reunión Regional de Consulta Técnica sobre Atención Primaria de Salud y Desarrollo de Servicios en Areas Urbanas. Buenos Aires, 25-29 de octubre de 1982. Do- cumento mimeografiado.
8 Reunión Mixta LJNICEF/OMS sobre Atención Primaria de Salud en Zonas Urbanas. Ginebra, 25-29 de julio de 1983. Documento mimeografiado SHS/HSR/83.1.
9 Consulta Mixta LJNICEF/OMS sobre Atención Primaria de Salud en Zonas Urbanas. Guayaquil, Ecuador, 15-19 de octubre de 1984. Documento SHSV84.5.
10 Taller sobre Administración de Salud para Situaciones de Emergencia y Planificación en Grandes Ciudades. Buenos Aires, 9-11 de diciembre de 1987. Documento mimeografiado.
11 Organización Panamericana de la Salud. El Desarrollo y Fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud en la Transformación de los Sistemas Nacionales de Salud. Documento de trabajo CD33/14, XXXIII Reunión del Consejo Directivo, Washington, DC, septiem- bre-octubre de 1988.
12 Organización Panamericana de la Salud. Resolución XXI: Orientación y Prioridades Programáticas para la OPS en el Cuadrienio 1987-1990. Informes finales, 96” y 97” Reu- niones del Comité Ejecutivo de la OPS. XXII Conferencia Sanitaria Panamericana, XXXVXIi Reunión, Comité Regional de Za OMS para las Américas. Documento Oficial 211, p. n.
13 Guerra de Macedo, Carlyle. Mensaje del Director. Bol Of Sunit Panam 102(2):i, 1987. 14 Organización Mundial de la Salud. WHO Global Program Committee, 1986. Ginebra.
Documento WHO/SHS/DH/88.1/Rev.l, p. 9.
III Mesa Redonda Internacional
sobre Sistemas de Vigilancia
Alimentaria
y Nutricional
de América Latina y el Caribe
En esta III Mesa Redonda que se celebrarA del 9 al 13 de octubre de 1989 en La Habana, Cuba, se reanudarki el intercambio de conoci- mientos y experiencias entre paises en desa- rrollo iniciado en las dos reuniones anteriores en el marco de la Red de Cooperación Técnica en Sistemas de Vigilancia Alimentaria y Nutri- cional de la Oficina Regional de la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacibn (FAO). Su fin es promover la cooperación y la conjugación de esfuerzos, y fortalecer los vínculos de trabajo entre espe- cialistas de este campo. Auspician el encuen- tro, entre otras entidades internacionales, la FAO, la OPS/OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). El Ministerio de Salud Pública de Cuba, junto con otros or- ganismos e instituciones nacionales, invita a ~ todos los interesados a obtener información ~ dirigiéndose al Dr. Cecilio Morón, Oficina Re- gional de Política Alimentaria y Nutrición, Avenida Santa Maria 6700, Casilla 10095, Santiago, Chile; a la Dra. Siloy de Rivas, Insti- tuto Nacional de Nutrición, Avenida Baralt esq. El Carmen, Caracas, Venezuela; o al Dr. Ma- nuel Grillo Rodríguez, Ministerio de Salud Pública, 23 y N. Vedado, La Habana, Cuba. Tblex: 512144 higp cu. Teléfonos: 32 3914, 32 5278 y 32 2561.
