Prevención y tratamiento del ofidismo

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PREVENCIÓN

Y TRATAMIENTO

DEL OFIDISMO*l

Destrucción.-Pocos dejarán de convenir en que el mejor remedio contra las serpientes venenosas consiste en destruirlas en cuanta ocasión se presente de ello. La mayor parte de ellas huyen apenas son descu- biertas. Las más pequeñas son fáciles de matar con un bastón o una piedra, y en terreno raso rara vez pueden herir a una distancia mayor de la tercera parte de su tamaño. En sitios pantanosos y rocosos, los cerdos resultan muy útiles para destruir las culebras, pues su espesa capa adiposa retarda a tal punto la absorción del veneno, que éste es eliminado con la misma rapidez con que se absorbe. Ciertas serpientes matan y devoran las culebras de cascabel más pequeñas. Algunas aves, como pavos, halcones, cigüeñas y buhos, también matan las culebras venenosas, y hasta los pollos arremeten a veces contra las pequeñas. La mofeta y el castor probablemente son aficionados a los ofidios, y los jabalíes también.

Prevención.-Más o menos 75 por ciento de las mordeduras de serpientes quedan en los miembros inferiores, 3 por ciento en el tronco, y 22 por ciento en las manos y brazos. Por lo tanto, es necesario resguar- dar debidamente las partes del cuerpo m&s expuestas, de modo que en todo país donde pululan serpientes venenosas deben llevarse siempre zapatos gruesos y polainas. Igualmente, al escalar rocas, hay que estar a la mira de los ofidios que habitan las grietas o se esconden entre las recias hojas o ramos secos aglomerados en los miradores de peñas, y antes de colocar las manos en cualquier sitio sospechoso vale la pena tantear con un baston. Como ciertas serpietites habitan los pantanos y las más grandes pueden morder más arriba de la rodilla, al vadear en esos lugares, es de rigor gastar botas de goma que suban hasta la cadera,

Precauciones.-Toda persona que vaya a un país infestado por culebras debe estar preparada para tratar las mordeduras de ofidios, contri- buyendo así a la conservación de la vida humana.

Xinlomas de la mordedura:

(1) Hemorragia profusa, pues el veneno impide que la sangre coagule. (2) Dolor intenso procedente del efecto del veneno sobre los nervios.

(3) Inflamación rápida, pues el veneno, después de destruir los elementos sanguíneos, ataca la mucosa vascular, lo cual deja pasar el suero a los tejidos.

(4) Fenómenos nerviosos; n&useas, vómitos y retención urinaria. (5) Pigmentacidn producida por las hemorragias subcutgneas.

(6) Aceleración del pulso (taquicardia), a menudo al doble de lo normal, acompañada de mucha atenuación.

(7) Disminución a veces hasta en 60 por,cicnto de los hematíes y de la hemo- globina sanguínea.

‘Compilado por Arístides A. Moll.

1 Sumarizado principalmente de trabajo8 publicados en el Bulletin of the Anliaenom Insfifufe of

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(8) Una vez absorbido mucho veneno, los habituales signos del choque, vahidos, rukrseas y pulso filiforme.

Tratamiento.LLos fines primordiales en el tratamiento de las mordeduras de ofidios son:

(1) Mermar la absorción del veneno cerca del sitio mordido a fin de impedir que una dosis letal penetre en la circulación.

(2) Neutralizar el veneno en la circulaci6n.

(3) Aliviar los efectos del choque y la destrucción de la sangre por la acción del veneno.

Para reducir la absorción precisa:

(a) Aplicar un torniquete, de preferencia de caucho (una liga), o si no un pañuelo o cordón, rn& arriba de la mordedura, mas aflojando cada 20 minutos por medio minuto, a fin de restablecer la circulaci6n e impedir la gangrena.

Aplíquese un antiséptico al sitio mordido. Manténgase al enfermo lo m& quieto posible.

(b) Verificar sobre cada mordedura una incisión en cruz de 6 mm por 6 mm y por lo menos de la misma profundidad que aquélla, a fin de que el flujo de sangre elimine el veneno.

(c) Emplear la aspiraci6n mecánica para extraer el suero contaminado por el veneno. Esto debe hacerse primero sobre la mordedura. (Los colmillos de la culebra ocasionan dos perforaciones). A medida que aumenta la hinchazón, se ha& una serie de cortes cruzados de 6 por 6 mm y 6 mm de profundidad, a 12 mm de distancia, alrededor del borde de la región inflamada, y se aplicara la aspiración a los cortes en cruz, pues el veneno es absorbido en el reborde de la región inflamada, donde lo diluye la linfa.

(d) Aplíquese la aspiración por 20 minutos en cada hora por espacio de 24 horas, o todo el tiempo necesario. Utilícese para ello una pera de goma, por el estilo de la bomba mamaria; un aspirador, bomba hidrkrlica, u otro dispositivo en ventosa; y en caso de urgencia, hasta los labios si no hay soluciones de continuidad (corta- das o desgarros) en la mucosa labial.

Si la hemorragia es excesiva comprímase con el dedo, y cuando ceda hagase otra incisión cerca.

(e) Adminístrese un purgante salino, pues el veneno es eliminado por la porción inferior del intestino.

(f) Aplíquese la irrigación col6nica alta cada cuatro horas.

(8) Aplíquense fomentos calientes de sulfato de magnesio (sal de Epsom) o citrato de sodio, para acrecentar la secrecidn por las heridas y cortes cruzados. A fin de mantener Ias heridas asépticas, altérnese con apósitos de bicloruro de mercurio al 1: 10,000.

Para neutralizar el veneno en la ciwulacibn:

(a) Lo único que puede neutralizar el veneno en la circulación es el antiveneno, el cual consiste en un suero antiofídico ya polivalente o univalente, preparado en el último caso del veneno de la serpiente de que se trata, y expedido en jeringas que contienen 10 mg de suero concentrado. Si se tiene a mano, hay que cuidar de que corresponda a las serpientes tis comunes en la región dada. Observaciones recientes parecen demostrar que se gana mucho con introducir eI suero subcuta- neamente cerca de la mordedura. Recuérdese que la inyección de antiveneno jamas suplanta los procedimientos ya bosquejados, y en particular la incisión y

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OFICINA SANITARIA PANAMERICANA [Noviembre

la aspiración local. Probablemente 50 CC (5 jeringas) del suero es la cantidad mfnima que puede resultar beneficiosa, aunque a veces dos jeringas han dado resultado, según Crimmins.

No hay antidoto químico que pueda ser introducido en la circulación para destruir el veneno sin destruir simultáneamente la sangre y tejidos, pues éstos se componen de sustancias coloideas semejantes a aquél. El antiveneno debe ser administrado lo más pronto posible, y antes de dar oportunidad a que una dosis letal penetre en la circulaci6n. Ha habido casos en que un adulto ha muerto a los 40 minutos de una mordedura, y siempre resta la posibilidad de que el veneno penetre en la eirculaci6n al ser introducido directamente en un vaso sanguíneo. Después de administrar una dosis de antiveneno, repítase a intervalos de una hora o menos, hasta que aparezcan síntomas favorables. Como pueden necesitarse diez o m& dosis, tr4teae de tenerlas a mano. Si hay antiveneno disponible dentro de dos horas de lamordedura, inyéctese subcut&neamente alrededor de ésta, a

fin de formar una valla neutralizante que impida la difusión de veneno y la des- trucción local de los tejidos. Continúese la aspiración mecánica una hora más.

Dosis de veneno inyectadas en la mordedura.-Se ha calculado que la dosis letal de veneno de una vibora norteamericana es de 25 mg para un sujeto que pese 68 kg. La serpiente de cascabel de Texas puede inyectar hasta 220 mg, y como algunas culebras han rendido hasta 1,000 mg, hay que contar con suficiente antiveneno para neutralizar dosis por demás subidas. El promedio de veneno inyectado por dis- tintas culebras puede variar de la cuarta parte de una dosis letal, a dosis varias veces mayores. También varía la virulencia de las diversas clases de venenos, y todo eso debe ser tenido en cuenta.

Por supuesto, en todo caso de ofidismo, despu& de aplicar el tratamiento de urgencia lo primero es llamar a un mgdico, y si éste no puede venir, trasladar al enfermo al consultorio u hospital más cercano.

Qué debe hacer la wict2ma o compañero:

(1) Aplicar una ligadura o torniquete algunos centímetros mãs arriba de la mordedura, utilizando para ello una liga de goma, un tubillo de goma, un pañuelo o cordón hasta de zapato, si resulta necesario. No hay que apretar el miembro demasiado, sino lo suficiente para retardar la circulación general, pues si se aprieta excesivamente o por demasiado tiempo, e6rrese el riesgo de que sobrevenga gangrena con la consiguiente destrucción muscular en la zona afectada. Por lo tanto, es importante aflojarlo cada 10 6 15 minutos por espacio de 1 minuto cada vez.

(2) Si tiene Ud. antiveneno consigo, 16ase cuidadosamente las instrucciones .. relativas al modo de preparar la jeringa y de hacer la inyección. No deje que ni

el temor ni la agit,ación le haga pasar por alto puntos importantes.

(3) Una vez dispuesta la jeringa, proceda en el acto ainyectar todo el contenido debajo de la piel (subcut&neamente).

, (4) Afloje entonces el torniquete.

(5) Si la serpiente mordedora fuera grande y los síntomas son intensos y se presentan rápidamente, hay que complementar el tratamiento con el antiveneno con otras medidas, tales como la incisi6n y la succión.

Otras medidas de apuro:

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uná incisión en cruz en cada marca dejada por los colmillos de la serpiente, em- pleando para ello un cuchillo limpio y bien afilado o una hoja de navaja, y per& trese bien la piel, es decir, como hasta 3 mm de profundidad y 6 mm de largo. De ese modo se facilitara el escape de parte de los humores envenenados. Puede aumentarse esa eliminación de humores tóxicos, aplicando una succi6n poderosa a las incisiones, y puede emplearse algún aparato, tal como una bomba mamaria, si la hay a mano. La succión debe ser continuada por 20 minutos cada hora

durante un período de 15 horas.

(7) De todos modos obténgase la mejor asistencia médica apenas sea posible. U~osJ¶:

Lo que no debe hacer el enfermo:

No corra ni se excite ni acalore, ni tome estimulantes alcohólicos, pues el ejercicio o el alcohol, al acrecentar la circulación, esparcen el veneno con mayor rapidez por el cuerpo. No se lastime los tejidos inyectando permanganato de potasio, siendo ya sabido que éste no posee valor como antídoto. No se atenga a “curas” de mordeduras de serpientes ni a remedios caseros, pues son inútiles. Tampoco se cauterice la mordedura con8cidos poderosos o cáusticos.

Qué debe hqcer el médico:

Primeras medidas :

Si la víctima no ha recibido ya una inyecci6n de antiveneno, es importante inyectar cuanto antes el contenido de una jeringa. Al mismo tiempo quite el torniquete si se ha aplicado.

Repita las inyecciones cada 1 6 2 horas, a menos y hasta que los síntomas disminuyan mucho, y se administre la dosis total. A fin de acelerar la absorción , del suero, son mejores las inyecciones intramusculares, y en los casos graves o vistos muy tarde, las intravenosas. En los niños pequeños en que la inyección intravenosa resulta difícil, puede inyectarse el antiveneno en el peritoneo. En los casos de choque el suero fisiológico por vía venosa y la transfusión sanguínea acaso ayuden a salvar la vida. Si el pulso esta débil y la insuficiencia cardíaca amaga, adminístrense cafeína 0 estricnina. Si parece necesario inyéctese morfina u otro sedante.

Si se han hecho incisiones en el sitio de la mordedura, las heridas deben ser regadas con solución salina al 1 6 2 por ciento (no suero fisiológico). Puede continuarse la succión poderosa sobre las incisiones si los síntomas y estado del enfermo así lo indican. De otro modo, aplíquense fomentos de bicloruro de mercurio al 1 por 10,000, o una solución concentrada de sulfato de magnesio.

Otra-s precauciones:

2 _{choque, el enfermo reveIar& marcada mejoría, y algunas muertes se han debido,}Da a veces la casualidad que, después de pasar los primeros efectos, incluso el sin duda, al descuido engendrado al ver que el sujeto lo pasaba bien, como suele suceder en la mayoría durante las primeras 15 horas. Aunque los síntomas generales quizas sean leves, es importante velar cuidadosamente al enfermo por lo menos 24 horas y continuar el tratamiento activo en tanto que aumente el edema (hinchazón). Repítanse las inyecciones de antiveneneno cada 1 6 2 horas si el edema aumenta, pues hay siempre más peligro de que el tratamiento sea insufi- ciente que de lo contrario.

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Recapitulando el tratamiento, Clark (Army ikfed. Bd., 103, ab. 1942) recalca los siguientes puntos: (1) apliquese un torniquete, imporvisado si fuera necesario, n&s arriba de la rodilla o codo según donde esté situada la mordedura. Este torniquete debe impedir la circulación en las venas, pero no en las arterias, es decir, que el órgano cianosara pero no blanqueara. El torniquete se aflojará cada 10 minutos por algunos segundos, a fin de impedir la producción de gangrena mas abajo. Los torniquetes no dan resultado mas alla de la rodilla o codo, pues no pueden cohibir alll algunos vasos inter6seos. (2) Inmediatamente después de aplicar el torniquete o de que alguien comprima el brazo o pierna con ambas manos, hay que atender a la extracción del veneno. Los cazadores, viajeros y campesinos que trabajen en sitios donde hay ofidios venenosos, har&n bien en llevar consigo cuadraditos de una tela muy fina de goma que puedan colocar encima de la herida para proteger los labios. Aplíquese la succión sobre la herida por unos cinco minutos, y luego lávese la zona herida con agua u otra solución inocua. (3) Administrese antiveneno por via subcutánea y repítase dc nuevo la succión. (Déjese el torniquete aplicado apróximadamente por una hora después de administrar el antiveneno, y envfense al enfermo y a la seperpiente al hospital para identificar la Gltima, si es posible, y poder utilizar el antiveneno apropiado.) En el empleo del veneno la dificultad habitual consiste en que el enfermo, por lo general, no sabe qué especie lo mordió, y que a6n cuando se conserva al ofidio, muchos médicos no pueden identificarlo. El alcohol está contraindicado, y la solución de permanganato de potasio no puede llegar a las gotillas de veneno debajo de la piel, aunque puede emplearse para lavar la piel en el sitio donde se ha chupado sobre las heridas.

Nuevo procedimiento.-Al describir un nuevo tratamiento que han comprobado experimentalmente él mismo y el Dr. W. T. Harrison, el Dr. Dudley Jackson,2 de San Antonio, pone de manifiesto las ventajas de la incisión y succión en la terapéutica de las mordeduras de serpiente, a la vez que declara exagerado el valor curativo del suero. Los riegos colónicos con soluciones salina y súdica cada hora y los purgantes de sulfato de magnesio también son recomendados. La transfusión sanguí- nea es esencial en los casos muy graves. El miembro afectado debe mantenerse envuelto en paños empapados en una solución caliente de magnesia o citrato de sodio para acrecentar la exudación. También se utilizan dosis profilácticas de suero antitetánico.

PREVENTION AND TREATMENT OF SNAKE-BITE

6. Summary.-A primary consideration in prevention of snake bites is protection

of the most exposed parts of the body. About 5% of snake bites occur on the lower limbs, 37c on the trunk and 22’% on the hands and arms. In countries where there are many poisonous snakes, the constant use of thick shoes and leggings is recommended. When climbing among rocks one should test any suspicious place with a stick before placing his hands. Rubber hip-boots should be worn when wading through swamps. People entering regions infested with poisonous snakes should always be prepared for treating snake-bites.

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pulse, and reduction, some times of SO%, of the redblood cells and hemoglobin. After much poison has been absorbed, there appear the customary signs of shock, fainting, nausea and slender pulse.

In the treatment of snake-bites the principal aims are to check the absorption of the poison, to neutralize it and to alleviate the effects of the shock and the destruction of the blood through the action of the poison. One should apply F tourniquet, preferably of rubber, which should be loosened up for half a minute each twenty minutes to reestablish the circulation and avoid gangrene, apply an antiseptic at the place bitten and keep the victim as quiet as possible; make a cross-shaped 6 mm x 6 mm incision on the site of each bite (the incision to be as deep as the bite) so that the flow of blood will eliminate the poison; use mechanical aspiration to extract the serum contaminated by the poison, first on the site of the bite (snake-bites generally make two perforations); and then, as the swelling increases, make a series of cross cuts 6 x 6 x 6 mm at a distance of 12 mm around the swollen region and apply the aspiration to the croas incisions, since the poison is absorbed at the border of the swollen region where it is diluted by lymph. The aspiration should be applied for twenty minutes each hour for 24 hours or more. Use for this purpose a rubber pear like a brea& pump, an aspirator, a hydraulic pump or any other means of suction. Even the lips (when there are no cuts or tears in the mucosae) may be used in an emergency. When the hemorrhage is excessive, compress it with a finger and when it decreases make another incision nearby; a saline purge should be given, and also high colon irrigations every four hours. Apply warm fomentations of magnesium sulfate (Epsom salt) or sodium citrate to increase the secretion through the wounds and the cross cuts. To keep the wounds aseptic, alternate with externa1 applications of mercury bichloride at 1:10,000. The only way to neutralize the poison in the circuIation is to use an antivenin (a serum prepared from the venom of the snske in question and issued in ampules containing 10 mgm of concentrated serum). If anti-venin supplies are kept on hand they must correspond to the more common snakes of the region.

Rece& observations indicate that good results ara obtained by introducing the serum subcutaneously near the bite. Probably 50 CC (5 ampules) of serum is usually the minimum effective quantity, although in some instances 2 ampules have proved to be enough. The antivenin should be given as quickly as possible, as there have been cases in adults where death ensued 40 minutes after the bite, and there is always the possibility that the poiaon will get into the circulation by being introduced directly into a blood vessel. The antivenin injections should be given at less than one hour intervals until favorable symptoms appear. If antivenin is available within two hours after the bite, inject it subcutaneously around the bite to form a neutralized area to avoid spreading oí the poison and local destruction of the tissues. The aspiration should be continued for one hour more.

The lethal dose of a North-Ameritan viper has been estimated at 25 mgs for a person weighing 68 kg. The Texas rattIesnake can inject as much as 226 mgs, and as some snakes have injeated as much as 1,000 mgm, it is necessary to have sufficient antivenin to neutralize such high doses. In al1 cases of snake-bite, after applying emergency treatment a doctor must be called and if none is availabie, the victim should be taken to the nearest clinic or hospital. It is very important that the victim does not run, get excited or warm, nor take alcoholic stimulants, as exercise and alcohol, increasing the rapidity of circulation, spread the poison quicker throughout the body. Furthermore, tissues should not be injured through the application of potassium permanganate injections.

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Injections should be repeáted every one or two hours, prefernbly, to accelerate the absorption of the serum, intramuscularly, or, in serious cases, intravenously. In little children, where intravenous injections are hard to give, the antivenin may be injected in the peritoneum. In the cases of shock, physiologic serum intravenously and blood transfusion may help to save the victim’s life. Cafeine or strychnine should be given if the pulse is weak. When incisions have been made at the place of the bite, the wounds should be washed with a 1 or 2% Salt solution. The victim should remain under observation for at least 24 hours, as some deaths have occurred where the persons showed improvement within a few hours and treatment was suspended. Children should be given an initial dose twice as high as that given to adults, since the smaller and lighter the body is the less poison it will tolerate. In a new treatment described by Dr. Dudley Jackson, of San Antonio, the advantages of incision and suction are emphasized, and it is stated that the curative value of antivenin has been exaggerated. The affected member should be kept wrapped up in cloths previously soaked in a hot solution of magnesium or sodium citrate, to increase the exudation. Prophylactic doses of tetanus antitoxin are also used.

TIFO MURINO

EN BOGOTÁ

NOTA PRELIMINAR Por el Dr. LUIS PATINO-CAMARGO

Director del Instituto Nacional de Epidemiologia e Investigaciones Médicas, Bogoti, Colombia

Introducción.-Parece ser ya de dominio público la presencia endé- mica del tifo exantemático en Bogotá. Está aceptado por los clínicos, comprobado por los experimentadores y protocolizados los virus dentro y fuera del país en los laboratorios. Las comunicaciones se han hecho en la Academia y en reuniones científicas de la Federación Médica buscando el ambiente de la discusión tkcnica. Este punto ha pasado a la categoría de cosa juzgada por la ciencia médica.

Quedan ahora para la investigación de los expertos y para la discusión medica, las divisiones especificas de los virus exantemáticos de Bogotá. A dicho tema se refiere este informe preliminar para que se abra la discusión sobre el virus murino.

EXPOSICIÓN PRELIMINAR

Deñnicióm-Rickettsiasis o fiebres tifo-exantemáticas son enfermedades in- fecciosas agudas caracterizadas clínicamente por fiebre continua, erupción y fenómenos cerebrales, producidas por microorganismos parásitos de los endotelios y tdnicas vasculares, trasmitidos por artrópodos hematófagos.