Epidemiología del cáncer gástrico en Chile

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Bol Of Sanit Panmn 91(4), 1981

Reseñas

EPIDEMIOLOGIA DEL CAMCER GASTRICO ElU CHILE’

Debido a la elewda mortalidad por cdncer gdstrico en Chi- le, se han realizado estudios con el propósito de determinar la asociación de diversos factores con dicha enfermedad. Se- gún se estima, los de tipo ecológico parecen desempeñar un papel muy importante, ya que se ha observado una peculiar

dtitribución geográfica de ese cáncer y la zona de alto riesgo coincide con el territorio de provincias dedicadas a la agricultura, donde se emplea como fertilizante una gran cantidad de nitratos.

Después de Japón, Chile ocupa el se- gundo lugar en el mundo en mortalidad por cáncer gástrico (1) y allí, a su vez, los tumores malignos se encuentran en el se- gundo lugar entre las causas de muerte; un tercio de los fallecimientos se debe al cáncer de estómago (2). Debido a esta elevada mortalidad y con el fin de determinar los posibles factores etiológicos aso- ciados a ella, en 1973 se iniciaron estudios con el estímulo de una reunión convocada por la Organización Panamericana de la Salud (3).

Con respecto a la presente investiga- ción, se estimó conveniente analizar en primer término las diferencias en la distri- bución geográfica de la mortalidad por cáncer gástrico en Chile para cada pro-

’ Versibn condensada del trabajo del mismo nombre preparado por Rolando Armijo, Roger Detels y Arme H. Coulson: Divisidn de Epidemiologia, Escuela de Salud Ptiblica, Universidad de Cali- fornia en Los Angeles (UCLA). EUA.

vincia durante el período de 1957 a 1975 que se presentan en el cuadro 1 y en la figura 1, en donde se pueden observar al- gunas características de interés. En efec- to, de norte a sur del país, la mortalidad muestra una distribución peculiar de tal modo que en el extremo norte se registran tasas relativamente bajas, del orden de 20 por 100,000 habitantes. Pero a partir de Coquimbo las tasas ascienden en forma gradual hasta alcanzar niveles máximos, del orden de 50 por 100,000 habitantes, en una zona que comprende tres provincias agrícolas, con cerca de medio millón de habitantes, situada a unos 200 km al sur de Santiago. Al continuar en esa di- rección, la mortalidad desciende otra vez hasta alcanzar niveles bajos en el extremo austral. En resumen, se pueden identificar dos zonas de bajo riesgo, en ambos extremos del país, y una de alto riesgo, constituida por el grupo de las tres provincias centrales ya mencionadas, en don-

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CUADRO l-Tasas medlanas de mortalidad por cáncer gktrico, según su distribución por provin. cias. Chlle, 1957.1975.

Mortalidad por cancer g&trico

Provincias Tasas medianas por 100,000 habitantes

Tarapacá 21.0

Antofagasta 20.6

Atacama 23.7

Coquimbo 35.4

Aconcagua 36.5

Valparaíso 37.1

Santiago 26.9

O’Higgins 38.2

Colchagua 42.1

Curicb 44.2

Talca 38.3

Maule 52.5

Linares 45.7

l%ble 48.3

Concepción 34.1

Arauco 34.5

Bío Bío 38.5

Malleco 42.3

Cautín 33.7

Valdivia 27.0

Osorno 23.4

Llanquihue 23.1

Chiloé 32.5

Ays& 19.0

Magallanes 28.5

Total 31.6

de la probabilidad de morir por cáncer gástrico es 2.5 veces mayor que en las pri- meras.

Correlación entre mortalidad y nitratos

Mientras que el norte del país es árido y el extremo sur es pobre en agricultura, la zona de alto riesgo corresponde al valle central longitudinal con una marcada concentración de cultivos, y en donde se emplean nitratos como abono. El uso de estos con tal propósito es tradicional, pero se utilizan sin el adecuado balance con otros fertilizantes y en tan gran cantidad que en un solo año (1972) se emplearon casi 250,000 toneladas para una supe&

cie cultivada de unos 70,000 km’. Por otra parte conviene señalar que la disponibili- dad de nitratos se explica por el hecho de que Chile es el único país del mundo con depósitos naturales (salitre).

Después de considerar todas estas razones, se decidió obtener información sobre el empleo de nitratos en provincias desde 1945, mediante la colaboración de la So- ciedad Química de Chile. Los datos se elaboraron en forma acumulativa, y se expresó a los nitratos en kg de nitrógeno, relacionados con la población de cada

CUADRO P-TIPOS de exposición durante los prlmeros 25 aRos de vlda, de 360 casos y controles pareados. Chile, 1978.

Promedio (en años) Tipo de exposición Casos Controles p e Totalidad de casos y controles (360 pares)

Residencia en zona de riesgo

Alto 6.50 4.55

Bajo 10.78 13.13

Alcohol (bebedor excesivo) 1.64 1.97

Cigarrillos 0.41 0.97

Ocupaciõn en agricultura 3.44 2.83 Menores de 55 años de edad (108 pares) Residencia en zona de riesgo

Alto 6.66 2.88

Bajo 11.04 16.12

Alcohol 1.78 2.00

Cigarrillo 0.32 1.39

Ocupacián en agricultura 3.39 1.85 Mayores de 55 años de edad (252 pares) Residencia en zona de riesgo

Alto 6.53 5.26

Bajo 10.66 11.85

Alcohol 1.58 1.96

Ocupación en agricultura 3.47 3.24 Hombres (241 pares)

Alto 6.18 4.67

Bajo 9.87 13.35

Alcohol 2.39 2.90

Ocupación en agricultura 4.73 3.98 Mujeres (119 pares)

Alto 7.36 4.31

Bajo 12.60 12.68

Alcohol 0.12 0.09

Ocupación en agricultura 0.84 0.48

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364 BOLETIN . DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA Octubre 1981

FIGURA1 -Tasas medlanas de mortalidad por chncer gitstrl. co, segBn su dlstribuclón por provlnclas. Chile, 1957.1972.

Tasas medianas de mortalidad por 100,ooO habitantes

Referencia 0 Zonas de bajo riesgo ta Zonas de alto riesgo

n

Zona de máximo riesgo

provincia. Se estableció en forma aproxi- mativa una medida de la exposición a los nitratos depositados en la tierra, en kg de nitrógeno acumulados per cápita. Luego se analizó la regresión de la mortalidad por cáncer gástrico en cada provincia, se- gún este índice, y se halló una correlación (r = 0.66) entre nitratos y mortalidad por cáncer gástrico. El hecho concuerda con la hipótesis de que el cáncer gástrico podría estar asociado con la producción de nitrosaminas y esta, a su vez, con una elevada ingestión de nitratos en la dieta. Dicho estudio condujo a la ejecución de otras dos investigaciones patrocinadas por los Institutos Nacionales de Salud y el Ins- tituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos de América, que se resumen a continuación.

Estudios de casos y controles

Mediante la colaboración de ocho hospitales que cuentan en Santiago con efi- cientes equipos de gastroenterología y endoscopía, se diseñó una muestra de 389 casos de cáncer gástrico y 845 controles clínicos, quienes fueron entrevistados por investigadores médicos. El cuestionario se confeccionó en forma especial, para reco- lectar información sobre diversas va- riables desde el nacimiento hasta el momento de la entrevista, y medir luego la exposición en años-persona.

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FIGURA Z-Promedio y desviaclbn estbdar d,eI contenido de nitratos en orina, de 243 niños de cuatro ciudades. Chile, 1978.

6 E 4 5

c 2 4

E 3 ki _a 1 2 r 2 1

se realizaron completamente a ciegas an- tes de la fecha del diagnóstico definitivo en cada caso. Este requisito metodológico produjo una ligera diferencia en la estruc- tura por edad de casos y controles; sin em- bargo, mediante un programa adecuado de computación se consiguió parear de manera satisfactoria a 360 casos por sexo y edad, con igual número de controles clínicos.

En el cuadro 2 se resumen los hallazgos más sobresalientes. En varios estudios sobre patologia y epidemiologia del cáncer de estómago se sugiere que probablemente ocurren algunos cambios mutagénicos en la mucosa gástrica durante los dos primeros decenios de vida (4, 5)); por esta razón las principales comparaciones entre casos y controles se realizaron con grupos de hasta 25 años de edad. Pero debido a que las diferencias hubieran podido atribuirse a la edad en el momento de la entrevista así como al sexo del entrevistado, se repitieron las comparaciones según cinco estratos: 1) totalidad de casos y controles pareados; 2) menores de 55 años; 3) mayores de 55 años: 4) hombres y 5) mujeres. El grado de significación se calculó con el empleo de la doble prueba de t.

En dichos estratos, se halló que los casos habían residido en zonas de alto riesgo durante un mayor número de años que los controles pareados; también se observó

una asociación entre c&ncer gZ&trico y trabajo agrícola. Por su parte, los controles residieron mayor tiempo que los casos en zonas de bajo riesgo, y este dato parece re- forzar la importancia del hallazgo. En los controles, además, se consignó un mayor numero de años con el hábito de fumar que en los casos estudiados. Por último, el análisis de 98 casos en los que se pudo identificar el tipo histológico, indicó que el tipo intestinal de cáncer (también lla- mado “epidémico”) es más frecuente que el difuso, pues se encontraron 67 del pri- mero y 31 del difuso. Los pacientes con el tipo intestinal habían residido mayor tiempo en zonas de alto riesgo donde habían pasado también los primeros 25 años de su vida.A pesar del limitado nú- mero de observaciones, ya que esta parte del estudio no estaba prevista, los hallazgos concuerdan con los datos de Nubia Muñoz en Colombia (6).

Estudio de nitratos y nitritos

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566 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA Octubre 1981

FIGURA 3-Promedio y desvlaclón estbdar del contenldo de nitritos en sallva, de 243 nlÍios de cuatro ciudades. Chlle, 1978.

Itotagasta Punta Arenas án Linares Ciudades de bajo riesgo 1 Ciudades de alto riesgo

niños de ll a 13 años de edad, selecciona- dos al azar; también se determinó la con- centración de nitritos en la saliva. De cada niño se obtuvieron tres muestras suce- sivas, día por medio, de orina y saliva. Por otra--parte se estudió el contenido de nitratos y nitritos en la porción comestible de cinco vegetales escogidos: apio, betarraga, espinaca, lechuga y rábanos.

A primera vista, los resultados del estudio fueron un tanto contradictorios. Por ejemplo, en Antofagasta, que es la ciudad norteña de bajo riesgo, se hallaron los va- lores más altos de nitratos en la orina (figura 2). No se encontraron diferencias de nitrato urinario entre las muestras reco- lectadas de los niños presentes en la ma- ñana y la tarde, ni según edad o va- riaciones individuales; tampoco se detectó la presencia de nitritos en la orina. En

cuanto a las concentraciones de nitritos en saliva, no variaron entre las diferentes muestras de ciudades, ni entre ambos se- xos o la hora de recolección. Todos los va- lores fueron aproximadamente tres partes por millón (figura 3).

Con respecto a los vegetales, las concentraciones de nitratos fueron más altas en las ciudades de bajo riesgo en muestras de acelga (sustituto de la espinaca), betarraga y lechuga. En cambio, las concentraciones de nitritos resultaron más elevadas en las ciudades de alto riesgo en muestras de apio y rábanos (cuadro 3).

Discusión

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CUADRO 3-Concentraciones de nltratos y nitritos en cinco tipos de vegetales recolectados en ciudades de alto y bajo rles- go. Chile, 1978.

Zona de alto riesgo Zona de bajo riesgo (Chillan y (Antofagasta y Vegetales Linares) Punta Arenas) p Q

Nitratos

Apio 381.6 514.6 NS=

Betarraga 498.7 685.6 0.05

Espinaca 352.1 166.7 NS

Acelga 132.7 310.7 0.01

Lechuga 188.6 385.6 0.05

Rábanos 418.9 562.2 NS

Nitritos

Apio 3.8 1.3 0.05

Betarraga 2.1 4.6 0.01

Espinaca 8.1 12.5 NS

Lechuga 3.8 6.3 0.01

Rábanos 3.5 1.9 0.05

= NS: no signif~ativa.

tar con cuidado estos datos, y prestar atención a los siguientes factores:

a) Es posible que los niños no constitu- yan indicadores óptimos para medir la car- ga corporal de nitratos y nitritos, tal como se pensó en un principio.

b) Es posible que en los resultados hayan influido factores todavía no determinados de la dieta, metabolismo acuoso, existen- cia de caries dentales, etcétera.

c) Es posible que, para la medición de nitratos y nitritos, deba examinarse el total de orina en 24 horas, en lugar de muestras aisladas.

d) Se debe tener en cuenta que el estudio de orina y saliva se realizó con exclusi- vidad en escuelas urbanas, del mismo modo que las muestras de productos vegetales también procedieron de mercados en las ciudades. Por otra parte, conviene recor- dar que en el estudio de casos y controles se observó una asociación entre cáncer gástri- co y exposición al ambiente rural agrícola. Por tanto, es posible que los resultados no reflejen el medio ecológico donde se gene- ran los casos.

Como consecuencia de las discrepancias en los estudios, podría plantearse la hipó- tesis de que las bajas tasas de mortalidad por cáncer gástrico en los extremos norte y sur del país se deberían a diferentes causas. Los resultados tendrían una explicación ecológica, por la presencia o ausencia de factores que bloquean la transformación de nitratos a nitrosaminas. Al respecto, en la bibliografía reciente (7-P) se mencionan en forma específica el arsénico y el selenio. El suelo probablemente deficiente en selenio de Chillán podría constituir un cofac- tor que estimulara el proceso carcinogéni- co. En cambio, en Antofagasta la presencia de arsénico o tal vez de algún otro ele- mento traza aún no determinado inhibiría la carcinogénesis. Sobre este ultimo punto, conviene indicar que durante varios decenios esta ciudad ha estado expuesta al arse- nicismo crónico por el agua potable, hasta que en 1970 comenzó a operar una planta de abatimiento que redujo la concentra- ción de arsénico de 0.8 a 0.05 partes por millón.

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368 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA Octubre 1981

rencias entre las ciudades comparadas, en cuanto a composición de suelos, régimen

de lluvias, erosión y presencia de volcanes.

La provincia de Antofagasta contiene grandes depósitos de nitratos que, por ausencia de lluvias, permanecen en tierra. En cambio, Cbillán está situada en plena zona de suelos volcánicos, con clima llu- vioso y abundante agricultura.

continuación de los estudios sobre el tema.

Agradecimiento

Por todas estas razones, y a fin de acla- rar qué factores participan, como así tam- bién su forma de incidencia, conviene indicar que se han considerado las posibili- dades mL arriba mencionadas, para la

Los autores desean expresar su agradecimiento a los equipos de gastroenterología que participaron e hicieron posible este estudio en los hospitales que se indican a continuación: Del Salvador; J. J. Aguirre de la Universidad de Chile; Paula Jaraquemada; de la Universi- dad Católica; San Juan de Dios; Barros Luco- Truddeau y Sótero del Río. Igualmente expresan su reconocimiento a Hugh Car- michael por su asistencia en el análisis de los datos.

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REFERENCIAS

(1) Armijo, R. y A. Coulson. Epidemiology of stomach cancer in Chile. The role of nitrogtm fertiliiers. IntJEpidemiol4:301-309, 1975. (2) Annijo, R. The epidemiology of gastric cancer

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(3) Organizaci6n Panamericana de la Salud/Or- ganización Mundial dela Salud. Report of the Meeting of the Working Group on Gastric Cancer Epidemiological Investigation. WashingtonD. C., 12-14 March, 1973.

(4) Pelayo Correa,C. Cuello y E. Duque. Carci-

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En: Farbers. et aZ,(Eds.). Pathophysiblogy of

carcinogens in digestive orgam. University of Tokyo Press, Tokio, 1977. PQs. 163.169. (6) Muñoz, N. et al. Histologic types of gastric

carcinoma in high and low-risk areas. Int J

Cancer 3:809, 1968.

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ATch Envikonffealth 31(5):231-235, 1976. (8) Rawson, R. W. Inorganic carcinogenesis. En:

Proceedings of the Third International Symposium on Detection and Prevention of Cancer. NuevaYork, 1978. Págs. 1893-1909. (9) Jansson, B., M. A. Malahy y G. B. Seibert. Meeting Abstract. En: Proceedings of the TbirdIntemationalSymposiumonDetection