VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIAS ABDOMINAIS E CARDÍACAS -REVISÃO DA LITERATURA

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIAS

ABDOMINAIS E CARDÍACAS -REVISÃO DA LITERATURA

Ferreira,

F.

F. B.

_F.

1_{Fisioterapeuta}

2

Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil

Correspondência para: Verônica Franco Parreira, Departamento de Fisioterapia da UFMG, Unidade Administrativa 11, 32

andar, Av. Antônio Carlos, 6627, Pampulha, CEP 31270-901, Belo Horizonte, MG, e-mail: parreira@eef.ufmg.br

Recebido: 20/11/01 -Aceito: 16/1/02

RESUMO

Este artigo é uma revisão de literatura que aborda o uso de ventilação não invasiva no pós-operatório de cirurgias abdominais e cardíacas. Cirurgias cardíacas e abdominais podem gerar alterações da função pulmonar, responsáveis por aumento da morbidade e mortalidade pós-operatória. Diferentes técnicas da fisioterapia respiratória têm sido usadas na prevenção e tratamento das complicações pulmonares, como fisioterapia convencional, espirometria de incentivo ou ventilação não invasiva com máscara nasal, como pressão positiva contínua ou em dois níveis nas vias aéreas. Entretanto, a superioridade de uma técnica em relação à outra não está claramente estabelecida. A literatura revisada sugere que o padrão respiratório do tipo restritivo e a hipoxemia, presentes no pós-operatório, não podem ser prevenidos com o uso da ventilação não invasiva, mas modificados. A utilização dessa abordagem terapêutica promoverá uma normalização mais rápida da função pulmonar, o que implica a diminuição das complicações pulmonares clinicamente importantes. Os resultados dos estudos randomizados, nos quais a ventilação não invasiva foi utilizada como opção terapêutica, demonstraram aumento significativo da capacidade vital e capacidade vital forçada, da capacidade residual funcional, do volume de reserva inspiratório e expiratório, do volume expiratório forçado no primeiro segundo e dos índices de oxigenação, saturação de oxigênio e pressão parcial arterial de oxigênio, e redução da freqüência respiratória, assim como da incidência de atelectasias. Assim sendo, o uso de ventilação não invasiva parece ser uma terapêutica que merece ser considerada, pois contribui para a diminuição da morbidade nos pacientes

submetidos a cirurgias abdominais e cardíaca~.

Palavras-chave: fisioterapia, ventilação não invasiva, pós-operatório, cirurgias abdominais e cardíacas.

ABSTRACT

Abdominal and cardiac surgeries can lead to changes in pulmonary function, related to an increase of postoperative morbidity and mortality. Several chest physiotherapy regimes has been used to deal pulmonary complications as conventional physical therapy, incentive spirometry or noninvasive ventilation applied by positive pressure and nasal mask (with continuous positive airway pressure or two levei positive airway pressure). However, if one is better then other is not clear established. The literature suggests that restrictive respiratory pattern and hypoxemia, found in the postoperative conditions, cannot be preventing with noninvasive ventilation, but modified. The use of this therapy leads to a better pulmonary function normalization that means a reduction in clinically significant pulmonary complications. The results of randomized clinicai trials, using non invasive ventilation, showed significant increase in the following volumes and capacities: vital capacity, forced vital capacity, functional residual capacity, inspiratory and expiratory volume reserve, and forced expiratory volume of the first second, as well as oxygenation index ( oxygen saturation and partial arterial pressure of oxygen), and a reduction in respiratory frequency and atelectasis. So, the use of noninvasive ventilation must be considered, since it contributes for a decrease in morbidity of patients submitted to abdominal and cardiac surgery.

48 Ferreira, F. R. et al. Rev. bras. fisioter.

INTRODUÇÃO

Complicações pulmonares representam uma das prin-cipais causas de morbidade e mortalidade após cirurgias cardíacas e abdominais. A freqüência dessas complicações varia em função do tipo de cirurgia e incisão, dos agentes anestésicos utilizados, dos fatores de risco individuais e dos métodos utilizados para avaliá-las em cada estudo. 1·4 As-sim, a incidência de complicações pós-operatórias relatadas

nos estudos varia de 4% a 80%.5·9

No pós-operatório, a maioria dos pacientes apresenta alguma combinação de taquipnéia; taquicardia; diminuição

da complacência e aumento do shunt pulmonar; atelectasia

e/ou pneumonia; e diminuição dos volumes e capacidades pulmonares. Considerando-se que complicações pulmonares de significado clínico estão relacionadas às mudanças obser-vadas na função pulmonar, minimizar tais alterações pode evitar repercussões pulmonares mais graves.

Várias técnicas fisioterápicas têm sido usadas no tra-tamento das complicações respiratórias: fisioterapia con-vencional, espirometria de incentivo e métodos que utilizam pressão positiva de forma não invasiva, como máscara com pressão expiratória positiva (PEP), pressão positiva con-tínua nas vias aéreas (CPAP) e pressão positiva com dois níveis nas vias aéreas (BiPAP®).

O objetivo deste artigo é fazer uma revisão da literatura sobre o valor terapêutico da ventilação não invasiva na modi-ficação dos volumes e capacidades pulmonares, da freqüência respiratória, dos índices de oxigenação e da incidência de atelectasias e pneumonias após cirurgias cardíacas e abdo-minais, fatores relacionados à morbidade pós-operatória. Os artigos foram selecionados a partir de uma consulta ao

banco de dados MEDLINE (entre 1980 e junho de 2000).

Os unitermos utilizados na pesquisa foram: noninvasive ventilation, CPAP, BiPAP, postoperative complications, abdo-minal and cardiac surgery. A pesquisa limitou-se a publi-cações em inglês, francês e português. Outras publipubli-cações foram incluídas a partir das referências bibliográficas en-contradas na primeira pesquisa.

ALTERAÇÕES DA FUNÇÃO PULMONAR APÓS CIRURGIAS ABDOMINAIS E CARDÍACAS E FATORES DE RISCO

ASSOCIADOS

A anormalidade na mecânica pulmonar após cirurgia abdominal ou cardíaca é caracterizada por um padrão restri-tivo com redução da capacidade vital (CV) e da capacidade residual funcional (CRF). 1· 10 A CV e a capacidade vital forçada (CVF) estão geralmente reduzidas a

aproximada-mente 40% a 50% dos valores pré-operatórios,3· 11

'14 durante

um período de no mínimo dez a quatorze dias. A CRF é

redu-zida a cerca de 70% dos níveis pré-operatórios, 1· 6· 7· 12· 14· 15

retornando ao normal no período de sete a dez dias. A

di-minuição na CRF está associada à redução na complacência pulmonar, aumento do trabalho elástico respiratório,

desequilíbrio na relação ventilação/perfusão (V /Q) e redução

da pressão parcial arterial de oxigênio (Pa02), 1· 5• 16

relacio-nada portanto à morbidade no pós-operatório. 14 Lindner et

al., em um estudo randomizado, analisaram a relação

en-tre a incidência de complicações respiratórias e a diminuição das capacidades pulmonares em pacientes submetidos à

ci-rurgia abdominal. Foi observado que a CV e a CRF no 12_,

3º-e 52 _{dias de pós-operatório (DPO) foram menores nos}

pacientes que desenvolveram atelectasias e pneumonias quan-do comparadas àqueles que não apresentaram tais compli-cações.17 Assim, o aparecimento de complicações parece estar relacionado a um atraso no tempo de recuperação da CV e CRF no pós-operatório. Além dos efeitos usuais do posicionamento em decúbito dorsal e da anestesia, a redução

da CRF, nos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, é ainda

mais acentuada pelo colapso pulmonar inerente ao próprio procedimento cirúrgico. 16

Os fatores de riscos associados às complicações pulmo-nares foram amplamente avaliados na literatura. 4· 14· 18

PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES

Atelectasias e pneumonias, causadas por modificações na mecânica respiratória, são as principais complicações pulmonares decorrentes das cirurgias abdominais e car-díacas. t, 8, 14, 11, t9, 20.23

Atelectasia é a complicação mais freqüente, com

in-cidência variando de 7% a 80%, conforme o tipo de cirurgia

e o tratamento instituído.6· 14· 16· 21 · 24 A atelectasia típica do pós-operatório de cirurgias cardíacas e abdominais é um estado do tecido pulmonar caracterizado por perda volumétrica, em conseqüência da expansão incompleta ou

colapso total dos alvéolos, 11 _{e está diretamente correlacionada}

com uma menor CVF, menor CRF e diminuição da PaO/ As atelectasias podem causar aumento do trabalho respi-ratório e redução da complacência pulmonar e podem au-mentar a predisposição a infecções pulmonaresY

Entretanto, é importante ressaltar que algumas atelecta-sias apresentam resolução espontânea e não têm significado clínico importante. 16· 21 Os achados radiológicos e clínicos nem sempre estão correlacionados (sinais de patologias pulmonares, como presença de tosse, secreção purulenta

ou alterações na ausculta respiratória).3

As pneumonias são a segunda complicação mais

fre-qüente (12% a 21% dos pacientes).6 Essas infecções são

atri-buídas à diminuição do fluxo expiratório e do batimento ciliar e à inibição ou ineficácia da tosse. 17 Infecção pré-ope-ratória ou aspiração peri-opepré-ope-ratória também podem favo-recer seu surgimento. 16

A literatura sugere que tanto o padrão respiratório restritivo como a hipoxemia, presentes após cirurgias abdo-minais ou cardíacas, não podem ser prevenidos, mas

modi-ficados. A base das abordagens terapêuticas utilizadas é a

manutenção ou restituição da CRF. 1 Fisioterapia convencional,

espirometria de incentivo, PEP e ventilação não invasiva com pressão positiva (CPAP e BiPAP®) têm sido utilizadas com este objetivo.3·4· 7·11

•12· 17· 20·22·25·26 A superioridade de uma das

técnicas ainda não está claramente estabelecida.9· 21 VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA

Ventilação não invasiva refere-se aos métodos de ven-tilação artificial realizados sem o uso de tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia. Desde a publicação dos resul-tados obtidos com o uso de pressão positiva em relação àqueles utilizando a pressão negativa, a VNI tem sido rea-lizada de forma preponderante por intermédio da aplicação de pressão positiva. 27

Meyer & Hill sugerem que a utilização da VNI pro-move o aumento da complacência do sistema respiratório por reverter microatelectasias do pulmão, diminuindo en-tão o trabalho respiratório e aumentando a CVF sem mu-danças nos índices de força dos músculos respiratórios.28 O uso da VNI geralmente é acompanhado de alterações no padrão respiratório (aumento do volume corrente e redu-ção da freqüência respiratória) e, freqüentemente, aumento da ventilação minuto é observado, 29 assim como nos valores da gasometria arterial. Um dos objetivos fisiológicos da VNI é a normalização da pressão parcial arterial de gás carbônico

(PaC02) e a melhora da Pa02.29· 30

A VNI pode ser realizada por intermédio da aplica-ção de volumes ou pressões preestabelecidos. Para aplicaaplica-ção dessa técnica faz-se necessário um ventilador de pressão po-sitiva conectado a uma interface para direcionar o ar através das vias aéreas superiores até os pulmões.31 Duas modalidades ventilatórias, baseadas no ajuste de pressão, são utilizadas com mais freqüência no pós-operatório de cirurgias abdo-minais e cardíacas: CPAP e BiPAP®.

A CPAP foi introduzida em 1981 para o tratamento da síndrome da apnéia do sono20 e tem sido utilizada em in-suficiência respiratória hipoxêmica, em pacientes com falência ventricular esquerda29 e no tratamento das complicações pós-operatórias.5· 7, 12, 14, 15, 17, 21, 22, 24,32 Trata-se de uma modali-dade ventilatória na qual é aplicada uma pressão contínua nas vias aéreas durante todo o ciclo respiratório, ou seja, pressão inspiratória igual à pressão expiratória. A utilização de CPAP é dependente do esforço respiratório inicial do paciente, que deve se mostrar cooperativo e apresentar respiração espontânea eficaz, não sendo efetiva durante períodos de apnéia.4· 13· 33 Há vários tipos de equipamento que possibilitam a aplicação de uma pressão positiva contínua nas vias aéreas.20

A BiPAP® (bi-level positive airway pressure; BiPAP System; Respironics Inc., Murrysville, PA, USA) é uma moda-lidade ventilatória pressórica que permite ajuste de pressão positiva durante a inspiração e a expiração de forma

inde-pendente.26· 33· 34 Esses ventiladores ciclam entre dois níveis de pressão positiva: um nível pressórico mais elevado durante a inspiração, que auxilia a ventilação, e outro menor durante a expiração.28 Essa modalidade de ventilação teve por objetivo inicial o tratamento da síndrome da apnéia do sono,35 e atual-mente seu uso é freqüente como terapêutica na insuficiência respiratória aguda, seja do tipo hipoxêmica (por exemplo, edema agudo pulmonar, pneumonias e atelectasias) ou hipercápnica, característica dos pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica, 36 assim como supor-te ventilatório no desmame. 37

A VNI com dois níveis de pressão positiva pode ser realizada de três diferentes modos. O modo espontâneo requer que o paciente inicie cada ciclo respiratório, enquanto no modo controlado o ventilador cicla entre a inspiração e a expiração com base na freqüência respiratória e na relação tempo inspiratório/tempo expiratório preestabelecidas, in-dependente do esforço do paciente. No modo assistido con-trolado, o ventilador cicla entre inspiração e expiração de acordo com o esforço do paciente, mas o ventilador ciciará automaticamente se o paciente não iniciar a inspiração dentro de um intervalo de tempo predeterminado. Foi demonstrado, em sujeitos normais, instabilidade do ritmo respiratório e períodos de apnéia que causavam queda no nível de satu-ração, quando o modo espontâneo foi utilizado. Em períodos de apnéia, especialmente durante o sono, o modo espontâneo poderá comprometer a realização da ventilação de forma adequada. 38· 39 O modo controlado poderá gerar assincronismo se o esforço respiratório do paciente persistir. 33

O EFEITO DA VNI SOBRE VOLUMES E CAPACIDADES PULMONARES

Caracterizamos a seguir os estudos revisados tendo em vista o tipo de estudo, o número de pacientes acom-panhados, a terapêutica utilizada e as medidas realizadas. Os resultados observados nesses estudos são apresenta-dos na Tabela 1.

Carlsson et al. avaliaram o efeito da CPAP na capa-cidade vital (CV) em vinte e quatro pacientes submetidos a colecistectomia. Os pacientes foram divididos em dois grupos: grupo CPAP, utilizada por quatro horas contínuas

após a cirurgia, com pressão de 5 _{e 10 cmH20, e grupo}

con-trole, que utilizou o mesmo sistema sem pressurização. As medidas foram realizadas vinte e quatro horas após a cirurgia.5

Stock et al. analisaram o uso da CPAP em nove pacien-tes submetidos a bypass arteriocoronariano. A CPAP foi aplicada por quatro horas no pós-operatório imediato, com pressão de 7,5 cmHp. A CRF foi medida no pré-operatório e no pós-operatório imediato, dez minutos antes e após a aplicação da CPAP. Foram realizadas medidas de CRF, volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF 1), e relação volume expiratório forçado no primeiro segundo/ capacidade vital forçada (VEF/CVF). 15

50 Ferreira, F. R. et al. Rev. bras. fisioter.

Tabela 1. Resultados dos estudos revisados, em relação aos volumes e capacidades pulmonares. Autores (ano) Carlsson et al. (1981) Stock et al. (1984) Heitz et al. (1985) Stock et al. (1985) Ricksten et al. (1986) Lindner et al. (1987) Pinilla et al. (1990) Ingwersen et al. (1993) Joris et al. (1997) Matte et al. (2000) Tipo de Cirurgia (n!! pacientes) Colecistectomia (24 pacientes) Bypass arteriocoronariano (9 pacientes) Co1ecistectomia e outras ( 1 O pacientes)

Cirurgia abdominal alta (65 pacientes)

Cirurgia abdominal alta ( 43 pacientes)

Cirurgia abdominal alta (34 pacientes) Bypass arteriocoronariano (58 pacientes) Cirurgia cardíaca (60 pacientes) Gastroplastia (33 pacientes) Bypass arteriocoronariano Resultados

• Não houve diferença significativa nos valores da capacidade vital (CV) entre os grupos.

• i Capacidade residual funcional (CRF) não significativa com pressão

positiva contínua nas vias aéreas (CP AP); sem alterações significativas na capacidade vital forçada (CVF), no volume expiratório forçado no

primeiro segundo (VEF1) e na relação VEF/CVF com aplicação da

CPAP.

• i CRF durante o uso da CPAP, com ,J.. deste valor após sua

descontinuidade.

• i Significativo da CVF no 2Q e 3Q dias de pós-operatório (DPO) com

CPAP; CRF normal no 3Q DPO; i CVF não significativo em relação

aos outros grupos;

• i Significativo do VEF1 no 3Q DPO com CPAP;

A relação VEF/CVF foi similar entre os grupos.

• i Significativo da CVF no 3Q DPO no grupo que utilizou CPAP.

• i Significativo da CRF no 1 Q' 3Q e 5Q DPO com CP AP; valores da CRF

normais no 5Q DPO neste grupo;

• i Significativo da CV no grupo CP AP a partir do 3Q DPO;

• i Significativo do VRI e VRE no 3Q e 5Q DPO no grupo CP AP.

• CVF e CRF não diferiram de forma significativa entre o grupo CPAP e

o controle; i significativo do VEF1/CVF no grupo CPAP.

• Sem diferença significativa da CVF entre os grupos no 4Q e 9Q DPO.

• i Significativo da CVF e VEF1 no 1 !l., 2Q e 3Q (maior em 50% em

relação ao grupo controle) no grupo com dois níveis de pressão positiva nas vias aéreas (BiPAP) 12/4; sem diferenças significativas nos valores

da CVF e VEF1 entre o grupo controle e BiPAP 8/4.

• i Significativo da CV e VEF1 nos grupos CP AP e BiP AP em relação

ao controle no 2Q DPO;

• Sem diferenças significativas na CV e VEF1 entre os grupos CPAP e

BiPAP.

Heitz et al. aplicaram CPAP em dez pacientes

subme-tidos à cirurgia abdominal eletiva. A pressão utilizada variou de 5 a 8 cmHp e o tempo de aplicação foi de quinze minutos

durante quatro vezes ao dia no 12 _{e 2}2 _{DPO. Foram}

reali-zadas medidas de CRF.7

são que variou de 10 a 15 cmH₂0, máscara facial com

pressão expiratória positiva de 10 a 15 cmH20 e

espirômetro de incentivo em quarenta e três pacientes submetidos a cirurgia abdominal alta. Em todos os re-gimes de tratamento foram realizados trinta ciclos res-piratórios a cada hora. Os tratamentos foram iniciados na primeira hora após a cirurgia e continuaram até o

32 _{DPO. As medidas de CVF foram realizadas no}

pré-operatório e no 3º- DP0.24

Stock et al. compararam os efeitos do uso da CPAP,

espirometria de incentivo e fisioterapia convencional (expi-ração forçada e inspi(expi-ração profunda sustentada) em sessenta e cinco pacientes submetidos a cirurgia abdominal alta. Os pacientes foram randomizados em três grupos. A CPAP foi

utilizada com pressão de 7,5 cmH₂0, por quinze minutos

a cada duas horas que o paciente permanecesse acordado. Sua utilização teve início quatro horas após a cirurgia e

es-tendeu-se até o 32 _{DPO. As primeiras medidas foram}

rea-lizadas imediatamente antes da utilização dos recursos terapêuticos. Os seguintes parâmetros foram avaliados: CRF,

CVF, VEF ₁, VEF JCVF. 14

Ricksten et al., em um estudo prospectivo e

rando-mizado, compararam os efeitos da CPAP, com uma

pres-Lindner et al. realizaram estudo randomizado com

trinta e quatro pacientes submetidos à cirurgia

abdo-minal alta. Um grupo foi submetido à fisioterapia

con-vencional (estímulo à tosse e inspirações profundas) e o outro foi submetido à CPAP associada à fisioterapia convencional. A CPAP foi utilizada três horas por dia,

com pressão de 12 cmH₂0. O tratamento iniciou-se no

pós-operatório imediato, uma hora após a extubação

do paciente, e terminou no 52 _{DPO. As medidas de CRF,}

quinze minutos antes e após a aplicação da CPAP e uma

vez em cada um desses três dias no grupo controle.17

Pinilla et al., em um estudo randomizado, analisaram

os efeitos da CPAP em cinquenta e oito pacientes submetidos a bypass arteriocoronariano. Os pacientes foram divididos

em dois grupos: um deles submetido à fisioterapia

conven-cional associada à CPAP e o outro somente à fisioterapia convencional de rotina. A CPAP foi utilizada por doze horas contínuas no pós-operatório imediato, com pressão que variou de 5 a 7,5 cmHp. Foram realizadas medidas de CRF, CVF,

VEF ₁, VEF /CVF. 22

Ingwersen et al. compararam os efeitos da CPAP, PEP

e máscara com resistência inspiratória e pressão expiratória

positiva (IR-PEP) em sessenta pacientes submetidos à cirurgia

cardíaca. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente entre os três grupos. A CPAP foi utilizada com pressão de

15 cmH₂0 e a PEP, com pressão de 10 a 15 cmH₂0. O

tra-tamento foi realizado cinco minutos por hora, durante as horas em que o paciente permanecia acordado. A CVF de

cada grupo foi medida no pré-operatório, no 41l e 91l DP0.12

Joris et al. estudaram o uso da BiPAp® em trinta e três

pacientes submetidos a gastroplastia. Os pacientes foram divididos em três grupos de maneira aleatória: máscara facial

de oxigênio (10 1/min); BiPAP® com pressão inspiratória

de 8 cmH₂0 e expiratória de 4 cmHp (BIPAP® 8/4); e

BiPAP® com pressão inspiratória de 12 cmHp e expiratória

de 4 cmHp (BiPAP® 12/4). Os pacientes submetidos à

BiPAP® foram ventilados por no mínimo duas a cada três horas, durante as primeiras vinte e quatro horas após a ci-rurgia. As medidas foram realizadas no pré-operatório e no

12_{, 2}2 _{e 31)_ DPO. Os seguintes parâmetros foram avaliados:}

CVF, VEF/6

Matte et al. estudaram o efeito de fisioterapia

conven-cional (tosse, aerossolterapia, mobilização e espirometria de incentivo), CPAP associada à fisioterapia e BiPAP®

as-sociada à fisioterapia em noventa e seis pacientes submetidos

a bypass arteriocoronariano, divididos em três grupos. A CPAP foi utilizada com pressão de 5 cmHp, por uma hora, em intervalo de três em três horas. A BiPAP® foi utiliza-da com pressão inspiratória de 12 cmHp e expiratória de

5 cmH₂0 por um período de tempo semelhante. Foram

re-alizadas medidas de CV e VEF ₁•13

Em relação à CRF, alguns dos estudos citados

ante-riormente observaram aumento gradativo da CRF no

de-correr dos dias de utilização da CPAP. 14

• 17 Entretanto, outros

estudos relataram que o ganho na CRF não foi mantido após

a descontinuidade da CPAP.14

• 17 Essa manutenção da CRF

parece estar relacionada ao número de dias durante os quais a CPAP foi utilizada. Na maioria dos estudos em que o uso da VNI ocorreu apenas durante o pós-operatório imedia-to, não foram observados aumentos significativos da CV

e CVF.5

• 14• 15• 22 Parece ser importante que a utilização da

VNI se estenda por mais dias para que mudanças

signifi-cativas sejam observadas.17

• 24 Aumentos significativos da

CV e CVF foram observados quando o uso de CPAP e

BiPAP® foi associado à fisioterapia convencional.13 _Tanto

o VEF₁ como a relação VEF/CVF foram avaliados por Stock

et al., Stock et al., Pinilla et al., Joris et al. e Matte et a/.13

-15· 22• 26 Parece ser necessária a realização de outros estudos

para que se possa definir mais precisamente a influência da VNI sobre o volume expiratório forçado no primeiro segundo, visto que não há consenso entre os resultados. O Volume de

Reserva Inspiratório (VRI) e o Volume de Reserva Expiratório

(VRE) foram avaliados por Lindner et al., que observaram

aumento significativo no valor médio do VRI e do VRE no

51)_ DPO, no grupo CPAP em relação ao grupo controle.17

O EFEITO DA VNI SOBRE A FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA, ÍNDICES

DE OXIGENAÇÃO E INCIDÊNCIA DE ATELECTASIAS E PNEUMONIAS

Stock et al. registraram redução significativa da

fre-qüência respiratória (FR) durante o uso de CPAP. 15 _Matte

et al. observaram redução significativa da FR durante o uso

de BiPAP® com pressão inspiratória de 12 cmH₂0 e

expiratória de 5 cmH₂0 em pacientes submetidos a cirurgia

cardíaca. A FR permaneceu inalterada durante a utilização

de CPAP com 5 cmH₂0. Os estudos citados sugerem

efetividade da VNI na redução da FR.13

Andersen et al. utilizando CPAP com pressões de 7,5

a 20 cmH₂0, por vinte e cinco a trinta e cinco ciclos

res-piratórios a cada hora que o paciente permanecia

acorda-do e por duas vezes à noite durante o pós-operatório imediato

de cirurgia abdominal (primeiras vinte e quatro horas),

obser-varam melhora da Pa0₂ em relação ao grupo controle que

realizou fisioterapia convencional e relataram superioridade

da CPAP em relação à fisioterapia convencional no que se

refere à redução de áreas de atelectasia ao exame

radioló-gico.40 Carlsson et al. não observaram diferença significativa

nos valores da Pa0₂ entre os pacientes submetidos à CPAP

e aqueles do grupo controle.5 _{Ricksten et al. relataram que}

após a cirurgia os pacientes apresentaram queda significativa

na Pa0₂ e aumento na diferença alvéolo-arterial de oxigênio.

Essas alterações atingiram seu valor máximo no 11)_ DPO.

Houve melhora progressiva da Pa0₂ no grupo submetido

a CPAP após o 1

º

apre-sentaram, no 3º DPO, diferença significativa em relação ao

grupo controle (Pa0₂ maior e diferença alvéolo-arterial de

oxigênio menor).24

Pinilla et al. observaram que os pacientes submetidos

a CPAP apresentaram aumento significativo na relação PaO/

fração inspirada de oxigênio (Fi0₂) aos trinta minutos, duas

horas, quatro horas, doze horas e vinte e quatro horas após a extubação, se comparados ao grupo controle.

Entretan-to, no 6º DPO, essa relação foi similar entre os grupos. 22

Ingwersen et al. relataram que a CPAP promoveu aumento

significativo na Pa0₂ no pós-operatório, apesar de seus

valores não terem retornado aos níveis normais até o 91)_

52 Ferreira, F. R. et ai. Rev. bras. fisioter.

Joris et al. obtiveram melhora na saturação de oxigênio

(Sa0₂) no 111 DPO, com o uso de BiPAP®, em relação ao

grupo controle, nas primeiras vinte e quatro horas após a

gastroplastia. 26 _{Matte et al. observaram aumento significativo}

do shunt pulmonar similar nos três grupos no 111 _{DPO. Os}

pacientes tratados com VNI apresentaram redução

signifi-cativa na percentagem de mistura venosa no 211 _{DPO, sem}

diferença significativa com a utilização de BiPAP® ou CPAP.

A Pa0₂ diminuiu significativamente nos três grupos no 111

DPO. Essa diminuição se manteve no 2º DPO no grupo tra-tado com fisioterapia; entretanto, os pacientes dos outros

dois grupos mostraram discreto aumento da Pa02•

13

Todos os estudos que avaliaram os índices de oxige-nação registraram melhora dos mesmos com a utilização da VNl, apesar das diferenças nas pressões utilizadas e no tempo de intervenção.

Carlsson et al., Lindner et al., Pinilla et al. e Ingwersen

et al. não observaram diferenças estatisticamente significativas

na incidência de atelectasias e pneumonias entre pacientes submetidos a cirurgia abdominal e cardíaca tratados com CPAP

e pacientes tratados com fisioterapia convencional.5

• 12• 17• 22

Stock et al. e Ricksten et al. registraram prevalência menor

de atelectasias no 311 _{DPO no grupo submetido à CPAP,} 14_• 24

porém, a incidência de pneumonias não diferiu estatistica-mente entre os três grupos no estudo de Stock et al. Matte

et al. observaram diferença significativa na incidência de

atelectasias leves ou moderadas no 211 _DPO. 13

• 14 Os estudos

mostram resultados controversos em relação à incidência de atelectasias e pneumonias com o uso da VNI.

DISCUSSÃO

A VNl com pressão positiva tem sido amplamente utili-zada no tratamento das complicações respiratórias no pós-operatório de cirurgias abdominais e cardíacas. 4• 5• 12• 13• 20• 22• 40

Os resultados de um estudo realizado nos Estados Unidos em 1985 mostraram que a CPAP é utilizada em 25% dos

hospitais para o tratamento de atelectasias pós-cirúrgicas.21

A utilização dessa terapêutica promoverá normalização mais rápida da função pulmonar, o que implica a diminuição de

complicações pulmonares clinicamente importantes.6• 17

O uso da VNI na recuperação da função pulmonar pa-rece ser no mínimo tão efetivo quanto o da espirometria de incentivo e máscara com pressão expiratória positiva, pois restabelece mais rapidamente os volumes e capacidades pulmonares quando comparado à fisioterapia convencional. O uso de CPAP e BiPAP® diminui o trabalho respiratório e não depende do esforço do paciente para gerar inspira-ções profundas, como por exemplo quando se usa espirômetro de incentivo. Essa é uma vantagem da VNI em relação aos outros métodos, principalmente no pós-operatório imediato, no qual o paciente é pouco cooperativo ou incapaz de realizar

inspiração máxima.14

• 17• 24

A utilização de pressão positiva nas vias aéreas

tem-se mostrado efetiva no aumento da CRF.6

• 7•26•41 Sabe-se que

a cada 5 cmH₂0 aplicados nas vias aéreas há um

aumen-to de 6% na CRF.7 _{Estudos sugerem que a restauração da}

CRF tem sido maior com a utilização da CPAP em relação a outras formas de tratamento, como espirometria de incentivo

e fisioterapia convencional.14

• 17 Entretanto, ainda há

con-trovérsias em relação à manutenção do aumento da CRF

pro-duzido pela pressão positiva nas vias aéreas.7

•15•26 A aplicação

da VNI também promove a modificação de outros volumes e capacidades pulmonares, como volume de reserva

inspira-tório (VRI), volume de reserva expirainspira-tório (VRE)13

• 14• 17• 26

e CVF.6

• 12-15• 24• 26 Porém, não está comprovada a presença

de alterações no pico de fluxo expiratório.26

Estudos têm demonstrado melhora nos índices de

oxige-nação pelo aumento da Pa02, da relação V /Q e da relação

Pa0/Fi0₂ e diminuição do shunt pulmonar e da diferença

alvéolo-arterial quando CPAP ou BiPAP® são utilizadas.12•

13, 22, 24, 26, 40

A efetividade da VNI é dependente da utilização ade-quada dos parâmetros do ventilador. Nos resultados posi-tivos observados com o uso da CPAP, as pressões utilizadas

variaram entre 5 e 12 cmH₂0. Lindner et al. sugeriram que

os valores mais adequados de pressão para aumentar a CV,

o VRI, o VRE e a CRF são aqueles maiores que 10 cmH20.

17

Com BiPAP®, a pressão inspiratória utilizada foi de 8 e 12

cmH₂0, enquanto a pressão expiratória foi de 4 e 5 cmHp.

Utilizando tais níveis pressóricos foi obtido aumento

sig-nificativo da CV, CVF, VEF₁, Pa0

2 e Sa02 e redução na

incidência de atelectasias. 13

• 26 É interessante ressaltar que,

nos estudos nos quais foi utilizada a BiPAP®, o modo ventilatório foi o modo espontâneo, apesar de haver a pos-sibilidade de utilizar o modo assistido controlado. Portanto, sob este ponto de vista, não houve diferença na aplicação de CPAP e BiPAP®.

Alguns estudos sugerem que o início da aplicação da VNI deve se dar nas primeiras horas após a cirurgia. Isso

parece ser importante devido à maior instabilidade alveolar

presente nesse período como conseqüência das alterações

da anestesia. 5

• 15• 22 A alteração do padrão respiratório

es-pontâneo no pós-operatório imediato pode levar a rápida deterioração na hematose.

É possível que o tempo de intervenção (número de dias)

de utilização da VNI também influencie os resultados al-cançados. Os estudos que a utilizaram apenas no pós-ope-ratório imediato não obtiveram mudanças significativas nos volumes e capacidades pulmonares e nos índices de

oxigenação. 5

• 15• 22 Assim, ficou demonstrado que o uso da

VNI, por pelo menos dois a três dias após a cirurgia, apresenta efeitos benéficos significativos na função pulmonar e nos índices de oxigenaçãoY

O tempo ideal de aplicação diária de CPAP ou BiPAp® ainda não está estabelecido. Na maioria dos estudos, variou

em trinta incursões respiratórias a cada hora40 _{até doze horas}

por dia. 22 _{Lindner et al. sugeriram um período de}

aplica-ção de três horas por dia.17 _{O intervalo entre cada}

aplica-ção deve ser pequeno, visto que o alvéolo, uma vez insuflado, permanece assim por aproximadamente uma hora. Dessa for-ma, se o padrão respiratório superficial permanecer por al-gumas horas, o colapso alveolar ocorrerá e os efeitos

benéficos do tratamento não se manterão.10 _Entretanto,

estudos poderiam ser realizados para definir melhor o período diário de horas necessário e o intervalo entre cada aplicação. Poucos estudos compararam a aplicação de CPAP e BiPAP® no pós-operatório de cirurgias abdominais e cardía-cas. Sendo assim, a superioridade de uma modalidade em relação à outra ainda não está claramente definida. Matte

et al. sugeriram maior efetividade da BiPAP®, com base na observação da diminuição significativa da FR, relaciona-da à maior abertura alveolar e melhora relaciona-da complacência. Porém, devido à possibilidade de uso de índices pressóricos mais elevados, o emprego de BiPAP® poderá trazer maiores

repercussões hemodinâmicas. 13

Apesar de os estudos diferirem em relação ao tempo

defollow-up, os volumes e capacidades pulmonares e os índi-ces de oxigenação não têm sido registrados até que os mesmos retornem aos níveis pré-operatórios. Assim, a monitorização adequada da função pulmonar deve ser realizada por um período maior de tempo, para que se possa confirmar ou não a normalização mais rápida dessa função no grupo que utilizou VNI em relação ao controle.

Concluímos, com base na literatura revisada, que o uso da VNI no pós-operatório de cirurgias abdominais e cardíacas é efetivo na redução das complicações pulmonares. Os resul-tados dos estudos randomizados, nos quais a VNI foi uti-lizada como opção terapêutica, demonstraram aumento

significativo dos volumes e capacidades pulmonares, da Sa0₂

e da Pa0₂ e redução da FR, assim como da incidência de

atelectasias. A utilização precoce dessa modalidade, com

pressões de 5 a 12 cmH₂0 para CPAP, 8 e 12 cmH₂0 de

pressão inspiratória e 4 e 5 cmH₂0 de pressão expiratória

para BiPAP®, parece suficiente para garantir sua efetividade. O tempo ideal de aplicação diária e de intervenção não está claramente definido, merecendo investigação específica.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. CRAIG, D. B., 1981, Postoperative recovery of pulmonary

function. Anesthesia and Analgesia, 60( 1 ): 46-51.

2. JUNIOR, O. C. A., 2000, Ventilação mecânica intra e

pós-operatória. In: C. R. R. Carvalho (ed.). Ventilação Mecânica. Atheneu, São Paulo.

3. LINDBERG, P., GUNNARSSON, L., TOKICS, L., SECHER, E.,

LUNDQUIST, H., BRISMAR, B. et al., 1992, Atelectasis and lung

function in the postoperative period. Acta Anaesthesiol Scand, 36:

546-553.

4. REZAIGUIA, S. & JAYR, C., 1996, Prévention des complications

respiratoires aprés chirurgie abdominale. Ann. Fr. Anesth. Réanim.,

15(5): 623-646.

5. CARLSSON, C. C., SONDÊN, B. & THYLÊN, U., 1980, Can

postoperative positive airway pressure (CPAP) prevent pulmonary

complications after abdominal surgery. 1ntensive Care Med., 72:

25-29.

6. CHRISTENSEN, E. F., SCHULTZ, P., IENSEN, O. V., EGEBO,

K., ENGBERG, M., GRON, I. et al., 1991, Postoperative

pulmonary complications and lung function in high-risk patients: a comparison of three physiotherapy regimens after upper

abdominal surgery in general anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand,

35: 97-104.

7. HEITZ, M., HOLZACH, P. & DITTMANN, M., 1985,

Compa-rison of the effect of continuous positive airway pressure and blowing bottles on functional capacity after abdominal surgery. Respiration, 48: 277-284.

8. OLSÉN, M. F., HANS, I., NORDGREN, S., LONROTH, H.,

LUNDHOLM, K., 1997, Randomized controlled trial of

prophylactic chest physiotherapy in major abdominal surgery. Brit.

J. of Surg., 84(2): 1535-1538.

9. ROUKEMA, J. A., CAROL, E. J. & PRINS, J. G., 1988, The

prevention of pulmonary complications after upper abdominal

surgery in patients with non-comptomised pulmonary status. Arch.

Surg., 123(1): 30-34.

10. BARTLETT, R. H., BRENNAN, M. L., GAZZANIGA, A. B. &

HANSON, L., 1973, Studies on the pathogenesis and prevention

of postoperative pulmonary complications. Surg. Gynec. and Obst.,

137: 925-933.

11. BRANT, T. C. S., 1997, Fisioterapia em cirurgia. In: A. Petroianu

(ed.). Lições de cirurgia. Interlivros, Rio de Janeiro.

12. INGWERSEN, U. M., LARSEN, K. R., BERTELSEN, M. T.,

NIELSEN, K. K., LAUB, M., SANDERMANN J. et al., 1993,

Three different mask physiotherapy regimens for prevention of postoperative pulmonary complications after heart and pulmonary

surgery. lntensive Care Med., 19(2): 294-298.

13.MATTE, P., JACQUET, L., VAN DYCK, M. & GOENEN, M.,

2002, Effects of conventional physiotherapy, continuous positive airway pressure and non-invasive ventilatory support with bilevel

positive airway pressure after coronary artery bypass grafting. Acta

Anaesthesiol Scand., 44: 75-81.

14.STOCK, M. C., DOWS, J. B., GAUER, P. K., ALSTER, J. M., 1985, Imrey PB. Prevention of postoperative pulmonary complications with CPAP, incentive spirometry, and conservative

therapy. Chest, 87(2): 151-157.

15. STOCK, M. C., DOWS, J. B. & CORKRAN, L., 1984, Pulmonary

function before and after prolonged continuous positive airway

pressure by mask. Crit. Care Med., 12(11): 973-974.

16.DAVIS, R. F., GAMMAGP, G. W., 1992, Tratamento pós-operatório

do paciente de cirurgia cardíaca. In: J. M. Civetta, R. R. Kirby (eds.).

Tratado de Medicina Intensiva. Manole, São Paulo.

17.LINDNER, K. H., LOTZ, P. & AHNEFELD, F. W., 1987,

Continuous positive airway pressure effect on functional residual

capacity, vital caacity amd its subdivisions. Chest, 92(7): 66-70.

18.BROWN, D. L. & KIRBY, R. R., 1992, Avaliação pré-operatória

dos pacientes de alto risco para cirurgia eletiva. In: J. M. Civetta,

54 Ferreira, F. R. et al. Rev. bras . .fisioter.

19.CHUTER, T. A., WEISSMAN, C., MATHEWS, D. M. &

STARKER, P. M., 1990, Diaphragmatic breathing maneuvers and movement of the diaphragm after cholecystectomy. Chest, 97(5): 1110-1114.

20. DUNCAN, S. R., NEGRIN, R. S., MIHM, F. G.,

GUILLEMI-NAULT, C. & RAFFIN, T. A., 1987, Nasal continuous positive

airway pressure in atelectasis. Chest, 92(4): 621-624.

21. O'DONOHUE, W., 1985, National survey of the usage of lung expansion modalities for prevention and treatment of postoperative atelectasis following abdominal and thoracic surgery. Chest, 85(1): 1-2.

22.PINILLA, J. C., OLENIUK, F. H., TAN, L., REBEYKA, I.,

TANNA, N., WILKINSON, A. et al., 1990, Use of nasal continuous positive airway pressure mask in the treatment of postoperative atelectasis in aortocoronary bypass surgery. Crit.

Care Med., 18(8): 836-840.

23.SCHWIEGER, 1., GAMULIN, Z., FORSTER, A., MEYER, T. J.,

GEMPERLE, M. & SUTER, P. M., 1986, Absence of benefit of

incentive spirometry in low-risk patients undergoing elective cholecystectomy. Chest, 85(5): 652-656.

24. RICKSTEN, S. E., BENGTSSON, A., SODERBERG. C.,

THORDEN, M. & KVIST, H., 1986, Effects ofperiodic positive

airway presure by mask on postoperative pulmonary function.

Chest, 84(6): 774-781.

25.CHUMILLAS, S., PONCE, J. L., DELGADO, F., VICIANO, V.

& MATEU, M., 1998, Prevention of postoperative pulmonary complications through respiratory rehabitation: a controlled clinicai study. Arch. Phys. Med. Rehabil., 79: 5-9.

26.JORIS, J. L., SOTTIAUX, T. M., CHICHE, J. D., DESAIVE, C. J. & LAMY, M. L., 1997, Effect of Bi-level positive airway pressure (BiPAP) nasal ventilation on postoperative pulmonary restrictive syndrome in obese patients undergoing gastroplasty.

Chest, 111(3): 665-669.

27.ELLIS, E. R., BYE, P. T., BRUDERER, J. W. & SULLIVAN, C.

E., 1987, Treatment of respiratory failure during sleep in patients with neuromuscular disease. Positive-pressure ventilation through a nose mask. Am. Rev. Respir. Dis., 135(1): 148-152.

28.MEYER, T. J. & HILL, N. S., 1994, Noninvasive positive pressure

ventilation to treat respiratory failure. Ann. Intern. Med., 105(2): 337-338.

29.BROCHARD, L., 1995, Noninvasive ventilation in acute respira-tory failure. Respir. Care, 41: 456-464.

30.LEGER, P., 1994, Noninvasive positive pressure ventilation at home. Respir. Care, 39(5): 501-9.

31.GONÇALVES, J. L., 2000, Indicações para ventilação mecânica.

In: C. R. R. Carvalho (ed.). Ventilação Mecânica. Atheneu, São

Paulo.

32. GODET, G., BERTRAND, M., ROUBY, J. J., CORIAT, P., HAG,

B., KIEFFER, E. et al., 1994, High-frequency jet ventilation vs continuous positive airway pressure for differential lung ventilation in patients undergoing resection of thoracoabdominal aortic aneurysm. Acta Anaesthesiol Scand., 38: 562-568.

33.ELLIOTT, M. W. & MOXHAM, J., 1994, Noninvasive

mechanical ventilation by nasal or face mask. In: M. J. Tobin (ed.).

Principies and Practice of Mechanical Ventilation. New York.

34. PARREIRA, V. F., JOUNIEAUX, V., AUBERT, G., DURY, M.,

DELGUSTE, P. E. & RODENSTEIN, D. 0., 1996, Nasal

two-level positive-pressure ventilation in normal subjects. Effects on

the glottis and ventilation. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 153(5):

1616-1623.

35. SANDERS, M. H. & KERN, N., 1990, Obstructive sleep apnea

treated by independently adjusted inspiratory and expiratory positive airway pressures via nasal mask. Physiologic and clinicai

implications. Chest, 98(2): 317-324.

36.ANTONELLE, M., CONTI, G., ROCCUO, M., BUFI, M.,

BLASI, R. A., VIVINO, G., GASPARETTO, A. & MEDURI, G.

U ., 1998, Comparison of noninvasive positive pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute

respiratory failure. N. Engl. J. Med., 339(1): 429-455.

37.0LIVEIRA, P. H., 2000, Suporte ventilatório não invasivo com pressão positiva e suporte ventilatório mecânico domiciliar. In: C. R. R. Carvalho (ed.). Ventilação Mecânica. Atheneu, São Paulo.

38.PARREIRA, V. F., DELGUSTE, P., JOUNIEAUX, V., AUBERT,

G., DURY, M. & RODENSTEIN, D. 0., 1996, Glottic aperture

and effective minute ventilation during nasal two-level positive

pressure ventilation in spontaneous mode. Am. J. Respir. Crit.

Care Med., 154: 1857-1863.

39.PARREIRA, V. F., DELGUSTE, P., JOUNIEAUX, V., AUBERT,

G., DURY, M. & RODENSTEIN, D. 0., 1997, Effectiveness of

controlled and spontaneous modes of nasal two-level positive pressure ventilation in awake and asleep normal subjects. Chest,

112(5): 1267-1277.

40.ANDERSEN, J. B., OLESEN, K. P., EIKARD, B., LANSEN, E.

& QVIST, J., 1980, Periodic continuous positive airway pressure,

CPAP, by mask in the treatment of atelectasis. Eur. J. Respir. Dis.,

61: 20-25.

41.LAYON, J., JAEGER, M. J., GALLAGHER, T. J. & MODELL,

L. H., 1986, Continuous positive airway pressure and expiratory positive airway pressure increase functional residual capacity