CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
EMENTA: REGISTRO NOS CONSELHOS DE MEDICINA DE MODALIDADES DE EMPRESAS PRESTADORAS DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. LEI Nº 9.656/98 (LEI DOS PLANOS DE SAÚDE).
EXPEDIENTE CFM Nº 003758, DE 01/06/98
CONSULENTE: GEAP-FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIAL PARECER CFM/SEJUR Nº 01/99
(Aprovado em Reunião de Diretoria em 05/02/1999)
1.Trata-se de consulta formulada pela GEAP-Fundação de Seguridade Social, nos seguintes termos:
“Sendo esta GEAP-Fundação de Seguridade Social uma Entidade Fechada de Previdência Privada, sem fins lucrativos, nos termos do Art. 5º, inciso II, combinado com os artigos 81 e 82 da Lei 6.435, de 15 de julho de 1997, em decorrência do Processo MPAS-DA, número 30.000.003.676/86, de regularização da CODAP, Comissão Diretora de Assistência Patronal.
Tendo por finalidade promover a melhoria da qualidade de vida de sua clientela, mediante a administração de Planos solidários de: Previdência Complementar, Saúde e Assistência Social.
Informando que já encaminhamos à Assessoria Jurídica desse Egrégio Conselho, cópias do Estatuto e Regulamento desta Fundação, solicitando seja enviado cópia deste à dita Assessoria, buscamos orientação no sentido da necessidade de nos inscrevermos nesse Conselho de Classe, bem como nos Conselhos Regionais dos Estados da Federação.
2.Instada a manifestar-se, esta Assessoria Jurídica passa a tecer os comentários que se seguem, analisando, antes de adentrar ao exame da questão de fundo da presente consulta, a necessidade de inscrição das diversas empresas prestadoras de serviços médicos, em suas várias modalidades, quais sejam, seguros-saúde, planos de empresas, medicina de grupo, cooperativas de grupo, planos de autogestão etc., à luz da legislação regente, naquela ordem.
3.Segundo a doutrina1, “seguro-saúde é,
fundamentalmente, reembolso, quer dizer, a pessoa tem total liberdade de usar os serviços que desejar, seja médico, hospitalar ou laboratorial, e depois apresentar nota, faturas ou recibos para reembolso.”. Nessa modalidade, o segurado tem a opção de utilizar-se dos serviços da rede credenciada à respectiva seguradora, ou então fazer ele mesmo o desembolso do serviço utilizado, para posterior reembolso. Cumpre notar que nem todas as operadoras de seguro-saúde possuem rede credenciada.
4.Já no caso de planos de empresas, as operadoras de seguro prestam serviços para determinadas empresas, mediante a elaboração de planos direcionados ao atendimento específico da necessidade dos funcionários, com uma cobertura básica e cláusulas complementares opcionais, arcando as empresas com todas as despesas, ou dividindo-as com os respectivos funcionários. Também nessa modalidade as seguradoras podem possuir rede credenciada, ou viabilizar ao segurado a livre escolha de médicos, hospitais e laboratórios, com o reembolso das despesas nos termos previamente contratados.
5.A modalidade medicina de grupo, por sua vez, segundo ensina Osíris Borges de Medeiros,
“nada mais é do que um sistema de criação e
administração de serviços médico-hospitalares para atendimento em larga escala com bom padrão profissional e custos controlados. Sua estrutura inclui médicos contratados e credenciados, serviços, exames, prontos-socorros e hospitais próprios e credenciados. Trata-se de um plano de pré-pagamento, onde Trata-seus beneficiários e dependentes ou são vinculados ao grupo médico por contratos coletivos – pelas empresas onde trabalham – ou por planos individuais ou familiares
.”.
6.Já as cooperativas médicas atuam, por meio dos respectivos profissionais cooperados, mediante a prestação de serviços médicos destinados a pessoas físicas ou jurídicas, com planos criados conforme a necessidade do usuário. Possuem rede credenciada e hospitais/laboratórios próprios.
7.Outra modalidade é a dos planos de autogestão, definida pelo citado doutrinador como “ ... plano de saúde próprio, gerenciado pela
empresa ou por uma assessoria especializada. A empresa que implanta a autogestão estabelece o formato do plano, define credenciamento de médicos, hospitais, carências e coberturas ...
”.
8.Por fim, cumpre observar ainda que a Lei nº 9.656,de 03 de junho de 1998 (com as alterações promovidas pela Medida Provisória nº 1.665, de 04 de junho de 1998), a par de determinar que as regras nela previstas sejam aplicadas também à modalidade de autogestão, define nos incisos I e II, do § 1º do seu artigo 1º as modalidades operadoras de planos privados de assistência à saúde (medicina de grupo) e operadoras de seguros privados de assistência à saúde (seguros-saúde), nos seguintes termos:
“Art. 1º. (...)
§ 1º. Para fins do disposto no caput deste artigo, consideram-se:
I – operadoras de planos privados de assistência à saúde: toda e qualquer pessoa jurídica de direito privado, independente da forma jurídica de sua constituição, que ofereça tais planos mediante contraprestações pecuniárias, com atendimento em serviços próprios ou de terceiros;
II – operadoras de seguros privados de assistência à saúde: as pessoas jurídicas constituídas e reguladas em conformidade com a legislação específica para a atividade de comercialização de seguros e que garantam a cobertura de riscos de assistência à saúde, mediante livre escolha pelo segurado do prestador do respectivo serviço e reembolso de despesa, exclusivamente.
...”
9. O artigo 2º da referida Lei, em seus incisos I e II, estabelece que os planos privados de assistência à saúde poderão manter serviços próprios, contratar ou credenciar pessoas físicas ou jurídicas legalmente habilitadas e reembolsar o beneficiário das despesas decorrentes de eventos cobertos pelos planos. Já nos seguros privados, segundo consta textualmente, a seguradora poderá reembolsar o segurado, ou pagar por ordem e conta deste, diretamente aos prestadores livremente escolhidos pelo segurado, as despesas decorrentes dos eventos cobertos, no limite da apólice.
10.Oportuno ressaltar que a própria Lei nº 9.656/98, no parágrafo único do artigo 2º informa que “nos seguros privados de
assistência à saúde, e sem que isso implique o desvirtuamento do princípio da livre escolha dos segurados, as sociedades seguradoras podem apresentar relação de prestadores de serviços de assistência à saúde.”. Prevê, portanto, a possibilidade de as seguradoras possuírem rede credenciada, desde que não-impositiva ao segurado.
11.Ainda analisando a questão sob as determinações da Lei nº 9.656/98, tem-se, a teor do disposto no inciso I do artigo 5º c/c inciso I do artigo 8º, que o regular funcionamento das operadoras de planos privados de assistência à saúde só ocorrerá após autorização da Superintendência de Seguros Privados – SUSEP, devendo a operadora, para tanto, apresentar documento comprobatório do prévio registro junto ao Conselho Regional de Medicina da localidade em que irá prestar os respectivos serviços.
12.Da apresentação do registro junto a Conselhos Regionais de Medicina estão expressamente dispensadas as operadoras de seguros privados de assistência à saúde, conforme informa o inciso I, parágrafo único, do artigo 8º daquela Lei.2
13.Aliás, sobre o registro de empresas junto às entidades fiscalizadoras do exercício de profissão liberal, dispõe genericamente o artigo 1º da Lei nº 6.839, de 30 de outubro de 1980, que o mesmo “... e a anotação dos
profissionais legalmente habilitados, dela encarregados, serão obrigatórios nas entidades competentes para a fiscalização do exercício das diversas profissões, em razão da atividade básica ou em relação àquela pela qual prestem serviços a terceiros.”.
14.Para aplicação específica às empresas e profissionais prestadores de serviços médicos tem-se a Resolução CFM nº 997, de 23 de maio de 1980 (que obriga o cadastramento de empresa e/ou instituições mantenedoras de ambulatórios para os respectivos empregados e seus dependentes); a Resolução CFM nº 1.214, de 16 de abril de 1985 (que normatiza o registro e/ou a inscrição de empresas, entidades e/ou instituições prestadoras de serviços médico-hospitalares); e a Resolução CFM nº 1.340, de 13 de julho de 1990 (que obriga as cooperativas médicas à inscrição em Conselhos de Medicina).
2 Em 07/12/99, promovida alteração na redação original do item 12 deste parecer aprovado pela Diretoria
do CFM, tendo em vista que nele constaram, equivocadamente, os planos de autogestão. A conclusão do parecer, porém, restou inalterada, conforme se pode verificar do item 24 (infra) e demais.
15.Pela Resolução CFM 997/80, foram criados o Cadastro Regional de Estabelecimentos de Saúde e o Cadastro Central dos Estabelecimentos de Saúde, de modo a viabilizar a ação fiscalizadora dos Conselhos Regionais de Medicina e do Conselho Federal de Medicina, respectivamente, junto aos estabelecimentos de saúde, também denominados pela referida Resolução por serviços de saúde ou unidades de saúde.
16.Impôs-se aos estabelecimentos, serviços ou unidades de saúde, “... onde se exerçam atividades de diagnóstico e tratamento, visando a
promoção, proteção e recuperação de saúde e que sejam de direção técnica de médicos ...”, a
obrigatoriedade de cadastramento no Conselho Regional de Medicina da unidade da federação em que irão prestar os respectivos serviços.
17.A Resolução CFM nº 1.214/85 determina, nos termos do artigo 1º da Instrução que lhe está anexa, que “as empresas, entidades ou
instituições prestadoras de serviços médico-hospitalares estão obrigadas ao registro no Conselho Regional de Medicina de sua jurisdição territorial, nos termo do art. 1º, da Lei nº 6.839, de 30 de outubro de 1980.”(Grifamos). Portanto, obriga-se o registro daqueles pela atividade básica e/ou pela atividade-fim de prestação de serviços.
18.Já o artigo 2º da Instrução anexa à referida Resolução estabelece expressamente que“as empresas e instituições mantenedoras de
ambulatórios, cuja atividade básica não seja de prestação de serviços médico- -hospitalares, bem como os estabelecimentos hospitalares ou de saúde mantidos pela
União, Estados-Membros, Municípios, suas autarquias e fundações deverão cadastrar-se nos Conselhos Regionais de Medicina, consoante a Resolução CFM nº 997, de 23 de maio de 1980.”. (Cfr. item 16, supra. Grifamos)
19.Note-se que as Resoluções até aqui aventadas ora mencionam o termo registro, ora o termo cadastramento, os quais estão definidos nos §§ 1º e 2º do artigo 4º da Resolução CFM nº 1.214/85, verbis:
“Art. 4º. ...
§ 1º. Entende-se por registro a obrigatoriedade das empresas, entidades ou instituições formalizarem a sua vinculação ao Conselho Regional de Medicina nos termos da Lei nº 6.839, de 30 de outubro de 1980, para fins de fiscalização dos serviços médico-hospitalares, nos termos da lei.
§ 2º. Compreende-se por cadastro a obrigatoriedade das empresas, entidades e órgãos ou instituições formalizarem a sua vinculação ao Conselho Regional de Medicina, nos termos da Resolução CFM nº 997, de 23 de maio de 1980, para fins de fiscalização dos serviços médico-hospitalares, nos termos da lei.”
(grifamos)
20.Ainda fazendo-se remissão à Resolução CFM nº 1.214/85, verifica-se, a teor do disposto no artigo 8º c/c artigo 1º, que as anuidades, emolumentos e taxas incidirão somente sobre as empresas, entidades ou instituições prestadoras de serviços médico-hospitalares registradas nos Conselhos Regionais de Medicina da jurisdição competente. Portanto, a contario sensu daquela disposição, as empresas submetidas ao cadastramento não estariam obrigadas ao recolhimento de anuidades, emolumentos e taxas.
21.Alfim, tem-se a Resolução CFM nº 1.340/90, cujas disposições são específicas à modalidade de cooperativas médicas, impondo a estas a obrigatoriedade do registro junto ao Conselho Regional de Medicina da jurisdição territorial em que irá exercer suas atividades.
22.Do até aqui exposto, considerando-se toda a legislação que rege a questão, exsurge clara a conclusão de que somente as empresas, estabelecimentos, unidades, entidades, instituições, operadoras de planos ou os serviços de saúde – utilizando-se as diversas denominações contidas na legislação citada no presente parecer – que mantenham unidades médico-hospitalares próprias, estão obrigadas a procederem ao registro no Conselho Regional de Medicina competente, considerado este o da unidade da federação em que aqueles têm sede, filiais, sucursais, subsidiárias, ambulatórios ou unidades de atendimento médico.
23.Outrossim, em que pese a expressa referência ao termo cadastramento, contido no artigo 2º da Resolução CFM nº 997/80, entende esta Assessoria Jurídica que empresas, estabelecimentos, unidades, entidades, instituições, operadoras de planos ou os serviços de saúde “... onde se exerçam atividades de
diagnóstico e tratamento, visando a promoção, proteção e recuperação da saúde e sejam de
direção técnica de médicos ...”, pelo fato de também manterem unidade médico- -hospitalares e prestarem diretamente os serviços médicos, estão obrigadas ao registro
24.Feitas essas considerações gerais à luz da legislação vigente, mister faz-se analisar a obrigatoriedade de inscrição ou registro de cada modalidade de prestação de assistência à saúde, o que se faz nos termos a seguir aduzidos:
SEGURO-SAÚDE – Considerando-se o fato de que as operadoras de seguro-saúde executam somente a atividade de reembolso das despesas efetuadas a cargo de seus respectivos segurados, em face dos serviços médico-hospitalares e laboratoriais por estes livremente utilizados, e ainda considerando-se que aquelas operadoras não mantêm qualquer serviço médico-hospitalar ou laboratorial próprio – embora seja-lhes permitido dispor de rede credenciada, desde que não-impositiva ao segurado – decorre lógica a conclusão de que as mesmas não estão obrigadas a registro nos Conselhos de Medicina. Aliás, cumpre ressaltar que a Lei nº 9.656/98 isenta as operadoras de seguro-saúde da obrigação de procederem ao referido registro, o que pode ser conferido no inciso I do parágrafo único do seu artigo 8º.
PLANOS DE EMPRESAS – Tendo em vista que as empresas utilizam-se dos serviços prestados pelas operadoras de seguro-saúde, aplica-se a esta modalidade a conclusão acima. Portanto, também não estão obrigadas ao registro em Conselhos de Medicina.
MEDICINA DE GRUPO – Como depreende-se da definição contida no item 5 do presente parecer, a estrutura da modalidade medicina de grupo inclui médicos contratados e credenciados, serviços, exames, prontos-socorros e hospitais próprios e também credenciados. Logo, impõe-se a obrigatoriedade de registro da entidades que operam sob esse o referido sistema junto aos Conselhos de Medicina. A imposição de registro, cumpre assinalar, decorre ainda de expressa disposição contida no inciso I do artigo 8º da Lei nº 9.656/98.
COOPERATIVAS MÉDICAS – Por manterem unidades médico--hospitalares e laboratórios próprios, estão obrigadas ao registro nos Conselhos de Medicina, nos termos da Resolução CFM nº 1.340/90.
PLANOS DE AUTOGESTÃO – Por disposição expressa contida no inciso I do parágrafo único do artigo 8º da Lei nº 9.656/98, as entidades que utilizam-se da modalidade de autogestão estão obrigadas ao registro nos Conselhos de Medicina.
25.Feita essa enorme digressão, porém necessária à melhor condução do raciocínio ora desenvolvido, passa-se à análise do estatuto da consulente GEAP – FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIAL, cuja finalidade é a administração de planos de previdência complementar, saúde e assistência social. O presente parecer, por óbvio, deverá ater-se somente ao plano de saúde.
26.Dessa forma, extrai-se literalmente do estatuto da consulente, em seu artigo 18, que “O Plano se Saúde visa promover ações de saúde de
caráter preventivo e curativo aos Beneficiários, na medida dos recursos disponíveis, e será desenvolvido mediante a prestação direta ou a administração de assistência ambulatorial, hospitalar e odontológica, em situações eletivas e de urgência/emergência.”. (grifamos)
27.Extrai-se ainda do referido estatuto, em seus artigos 29, 30,31, 32, 33 e 34, os quais abaixo se transcreve, verbis:
“... CAPÍTULO II DO PLANO DE SAÚDE
Art. 29 – O Plano de Saúde prevê que os serviços correspondentes serão prestados em caráter eletivo e de urgência/emergência, em instalações próprias da Fundação e/ou através de entidades e/ou profissionais contratados, de acordo com os seguintes Programas:
I – Programa de Assistência Ambulatorial; II – Programa de Assistência Hospitalar; III – Programa de Assistência Odontológica.
Art. 30 – Poderão ser reembolsadas despesas assistenciais dos beneficiários, efetuadas com entidades e/ou profissionais não contratados, em situações de urgência/emergência, observando-se os valores das tabelas adotadas pela Fundação.
Art. 31 – Poderá haver, em casos excepcionais, entendimento com profissionais e/ou instituições não contratados, para que a Fundação assuma a responsabilidade pelas despesas realizadas,
dentro de critérios e limites estabelecidos e compatíveis com as tabelas praticadas para os contratos.
Art. 32 – A Fundação manterá, nos seus locais de atuação, equipe de médicos e odontólogos com a finalidade de orientar, controlar e avaliar, em caráter permanente, os serviços prestados por instituições e/ou profissionais contratados.
SEÇÃO I
DO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA AMBULATORIAL
Art. 33 – A assistência ambulatorial será prestada, em caráter eletivo e de urgência/emergência, em instalações próprias da Fundação e/ou por meio de entidades e/ou profissionais contratados e compreenderá:
I – consultas e procedimentos em consultórios médicos e de outros profissionais da área de saúde.
II – serviços complementares de diagnóstico; e III – serviços complementares de tratamento.
Parágrafo Primeiro – A Fundação definirá em Manual de Normas Técnicas e Procedimentos os limites máximos de consultas, atendimentos e serviços permitidos para cada beneficiário e também os atendimentos e serviços (exames e tratamentos) que dependerão de autorização prévia, além dos percentuais de participação no custeio.
Art. 34 – A assistência hospitalar será prestada, em caráter eletivo e de urgência/emergência, em instalações próprias da Fundação e/ou por profissionais e/ou hospitais contratados e compreenderá internações: I – clínicas; II – cirúrgicas; III – pediátricas; IV – obstétricas; V – psiquiátricas;
VI – em Unidades de Terapia Intensiva – UTI; e VII – odontológicas.
Parágrafo Primeiro – A Fundação definirá em Manual de Normas Técnicas e Procedimentos as formas de internação hospitalar, eletivas e/ou de urgência/emergência e os percentuais de participação no custeio.
...” (grifamos)
28.Verifica-se, de seu objetivo, que a caracterização do plano enquadra-se em várias das modalidades de prestação de serviços de assistência à saúde, mostrando-se ora com características de seguro-saúde, ora assimilando-se à medicina de grupo, e, por fim, ora apresentando cunho de autogestão. Contudo a possibilidade de reembolso, o que determina a natureza de seguro-saúde a um determinado plano, é prevista no estatuto da consulente como medida admitida excepcionalmente, de modo a prevalecer no Plano Saúde ali disciplinado as demais modalidades mencionadas, quais sejam, a medicina de grupo e a autogestão.
29.Com efeito, o estatuto, em diversas passagens, estabelece expressamente que a Fundação ora consulente manterá, para fins de assistência ambulatorial, hospitalar e odontológica instalações próprias, ou então, para os mesmos fins, contratará profissionais e/ou entidades prestadoras de serviços médicos, mantendo, porém ,“... nos seus locais de atuação, equipe de médicos e odontólogos com a
finalidade de orientar, controlar e avaliar, em caráter permanente, os serviços prestados por instituições e/ou profissionais contratados.”. (Cfr. art. 32 do estatuto, transcrito no item 27 deste parecer)
30.Desse modo, considerando-se que a GEAP- Fundação de Seguridade Social, conforme depreende-se claramente das disposições de seu estatuto, é entidade que opera sob o sistema de medicina de grupo, bem como dispõe de enorme poder de ingerência sobre os serviços médicos prestados aos seus beneficiários, o que é próprio do sistema de autogestão, e tendo-se ainda em vista o estabelecido no inciso I do caput do artigo 8º e nos incisos I e II do parágrafo único do referido artigo, da Lei nº 9.656/98, impõe-se como obrigatório o registro da entidade consulente no Conselho Regional de Medicina da jurisdição territorial em que irá atuar, onde mantenha unidades de atendimento ambulatorial e/ou hospitalar.
31.É o parecer, sub censura. Brasília, 04 de janeiro de 1999.
Djenane Lima Coutinho Assessora Jurídica
De acordo:
Giselle Crosara Lettieri Gracindo Assessora-Chefe
