Incontinência Urinária
Porque a vida é para ser vivida.
Dr. Ubirajara Ferreira
Professor titular de Urologia da UNICAMP e Presidente (2008/2009) da Sociedade Paulista de Urologia
Dr. Lísias Nogueira Castilho
Professor Livre – Docente da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo e membro do departamento de Uro Geriatria da Sociedade Brasileira de Urologia
Índice
1. Fisiologia da micção ... 04
2. Diagnóstico da incontinência urinária ... 06
3. Incontinência urinária no homem adulto ... 08
4. Incontinência urinária e
hiperatividade vesical na mulher ... 11
5. Alternativas para a correção da
Incontinência urinária na mulher ... 13
6. Alterações fisiológicas do envelhecimento ... 16
7. Incontinência urinária no homem idoso ... 18
8. Incontinência urinária na mulher idosa ... 20
Referências bibliográficas ... 22
É com grande prazer que Plenitud
®traz a você uma revisão
bibliográfica sobre o tema Incontinência Urinária. Este material,
desenvolvido por dois grandes nomes da Urologia no Brasil, Dr.
Ubirajara Ferreira, Professor Titular de Urologia da UNICAMP e Dr.
Lísias Nogueira Carvalho, Professor Livre-Docente da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo, tem como objetivo
passar um panorama sobre o impacto da Incontinência na vida
das pessoas, principalmente dos idosos, e também trazer o que
há de mais recente sobre suas definições, tipos, tratamentos e
cuidados paliativos.
Esperamos que seja uma leitura agradável e que agregue ainda
mais ao seu conhecimento profissional.
Fisiologia da Micção
Ubirajara Ferreira
Prof. Titular de Urologia da UNICAMP
Bexiga
A bexiga é composta por fibras musculares li-sas que são distribuídas em três camadas dis-tintas, divididas em longitudinal interna, circu-lar média e longitudinal externa, arranjadas de tal modo que possibilitam a sua contração de forma uniforme durante a micção. Esse arranjo é importante para permitir boa complacência e bom esvaziamento vesical. A base ou parede posterior da bexiga é mais espessa e compos-ta de fibras mais circulares com oriencompos-tação à uretra. A camada muscular média no homem
continua na direção da uretra prostática até o nível do verumontanum para formar o es-fíncter pré-prostático. As fibras da camada lon-gitudinal externa formam uma alça ao redor do colo vesical que também contribui para o mecanismo de continência dessa região. É pro-vável que este arranjo proporcione um efeito em funil por ocasião da micção. Na mulher, as fibras longitudinais internas convergem para formar a camada muscular longitudinal interna da uretra.
Uretra
A uretra é formada por tecido conectivo den-so entremeado por fibras musculares lisas e es-triadas que formam o complexo esfincteriano. Existem distinções importantes entre a fisiologia uretral masculina e a feminina, sendo que a ure-tra feminina varia de extensão dependendo da postura da paciente. Ela torna-se maior quando a paciente está em pé e reduz cerca de 0,5cm quando a paciente está sentada.
As estruturas que dão apoio à região para-uretral são os músculos elevadores e também o ligamento pubo-uretral. Em ambos os sexos, a musculatura lisa apresenta duas camadas a partir do colo vesical: A interna é composta
de um grupo de fibras longitudinais que se contraem no início da micção, e com isto, diminuem o tamanho da uretra, já a camada externa é constituída de fibras com arran-jo circular e oblíquo que apresentam efeito esfincteriano, ou seja, participam do fecha-mento uretral e do colo vesical. O esfíncter externo na mulher é menos vigoroso, sendo que a sua espessura só é mais significativa no terço médio. Porém, no sexo masculino ro-deia completamente a uretra membranosa, formando uma camada mais espessa ante-riormente, para depois tornar-se mais delga-do ao nível delga-do verumontanum.
Fisiologia da Micção
As funções do trato urinário inferior são o ar-mazenamento e a liberação periódica da urina. Durante o enchimento a bexiga acumula pro-gressivamente maior quantidade de urina com manutenção de baixas pressões. Nesta fase, a atividade predominante é a do sistema nervoso simpático, situado entre T10 e L2.
Durante a fase de armazenamento ocorrem efeitos predominantes da atuação simpática que levam à inibição da contração vesical e da mus-culatura lisa ureteral (atividade parassimpática). Concomitantemente, a musculatura ureteral estriada e a do assoalho pélvico são contraídas por estimulação dos nervos pudendos. A con-tração do esfíncter externo e do interno mantém a pressão uretral maior do que a vesical, portanto enquanto isso ocorrer não há fluxo urinário. O esvaziamento vesical não é apenas um ato
reflexo, pois envolve coordenação das vias supra-espinais e controle voluntário. Durante o ato da micção ocorre a interrupção da ati-vidade simpática, iniciando-se a contração do detrusor por ação parassimpática. Simul-taneamente cessa a estimulação pelos nervos pudendos, ocorrendo relaxamento perineal e esfincteriano, o que proporciona eliminação urinária com mínima resistência.
Para interromper voluntariamente o fluxo uriná-rio, realiza-se contração da musculatura periure-tral e do períneo, o que resulta no aumento da resistência uretral e na conseqüente interrupção do jato miccional.
Distúrbios em vários níveis podem acometer o trato urinário levando a alterações de armaze-namento ou de eliminação ocasionando, res-pectivamente, a incontinência ou a obstrução.
Circuito 1. Este circuito conecta a córtex do lobo central à formação reticular pontino-me-sencefálica do tronco cerebral, possibilitando o controle voluntário do detrusor. É o desenvolvi-mento deste circuito na criança que promove o controle miccional.
Circuito 2. É denominado de circuito longo e vai desde a formação reticular ponto-mesen-cefálica no tronco cerebral até a medula sacra. Esse circuito está encarregado de levar e trazer impulsos entre estes dois centros. A secção da medula resulta em perda do controle do detru-sor e dissinergia do esfíncter uretral externo. O circuito 2 não inclui vias periféricas sensitivas e motoras.
Circuito 3. Consiste nas vias aferentes do detru-sor para a medula com terminações sinápticas como o núcleo do nervo pudendo. Os axônios do nervo pudendo atingem o esfíncter uretral exter-no. Cada vez que os ramos aferentes do detrusor são estimulados, são gerados estímulos que ini-bem a contração do esfíncter uretral externo.
Circuito 4. Dois componentes formam este cir-cuito, inervação do córtex frontal para o nervo pudendo e inervação segmentar do músculo uretral externo. Anomalias deste circuito produ-zem uma resposta alterada do nervo pudendo durante o enchimento vesical e micção, resul-tando em contração incontrolável do esfíncter uretral externo.
Fisiologia
Diagnóstico da
Incontinência Urinária
Introdução
Incontinência urinária (IU), bexiga hiperativa e outros sintomas do trato urinário inferior são altamente prevalentes e representam condições que impactam sobremaneira na qualidade de vida, tanto pela saúde do paciente quanto pelo impacto social, uma vez que a incontinência urinária gera diversos problemas psicossociais, como a perda da auto-estima, isolamento so-cial, e o embaraço.
Pelo fato de haver milhões de pessoas acome-tidas por esta desordem, o interesse no conhe-cimento de suas implicações sociais, nas alter-nativas propedêuticas e nas modernas técnicas terapêuticas tem crescido consideravelmente. No Brasil, segundo a Sociedade Brasileira de
Urologia (SBU), estima-se que uma em cada 25 pessoas apresente sintomas de incontinência e 40% das mulheres em idade pós menopausa tenham algum tipo de incontinência urinária. Já no universo masculino, a SBU estima que 10 % dos homens idosos apresentem IU, sendo que na maioria dos casos a Incontinência está asso-ciada a cirurgias prévias na uretra ou próstata. O impacto econômico da IU é difícil de es-timar. Além dos custos diretos relativos à in-vestigação, tratamento e cuidados rotineiros, os gastos associado à morbidade (ex: fratura por queda ocasionada por urgência noturna) e com a perda da produtividade também devem ser considerados.
Tipos de IU e avaliação clínica
Basicamente, são quatro as causas de inconti-nência urinária: alterações vesicais, anormalida-des uretrais, incontinência por transbordamen-to e incontinência extra-uretral. As alterações da bexiga incluem detrusor hiperativo e baixa complacência vesical. As anormalidades uretrais compreendem a insuficiência esfincteriana e a hipermobilidade uretral. A IU por transborda-mento é a perda urinária quando a bexiga está
com a capacidade acima do normal. Na IU ex-tra-uretral a perda se dá por outra via que não a uretral, como nos casos de fístula urinária. O histórico pode usualmente revelar o tipo, a intensidade e o grau de incômodo da IU. Ou-tras informações importantes são a ingestão líquida, queixas de infecção urinária pregres-sa, dificuldade miccional, tratamentos pré-vios, antecedentes obstétricos, cirurgias pél
vicas ou abdominais, o uso de medicamentos, presença de prolapso pélvico e incontinência fecal concomitante.
O exame físico pode auxiliar no sentido de ex-cluir prolapsos ou massas pélvicas e identificar perda urinária durante o teste de esforço. Al-terações atróficas podem ser detectadas, assim como sinais neurológicos focais representados por alterações sensitivas ou perda de reflexos.
O diário miccional, representado pela anotação de toda ingestão hídrica, número e volume das micções, os episódios de perda urinária e uso de absorventes, por um período aproximado de três dias pode ser útil em casos mais complexos. O exame de urina é mandatório para se afastar infecção urinária concomitante, além de trazer outras informações importantes como presença de glicosúria.
Avaliação urodinâmica
O estudo urodinâmico avalia a capacidade de armazenamento e de esvaziamento vesical, além da atividade esfincteriana.
A análise isolada do sintoma de incontinência urinária de esforço coincide em 79% dos casos com os achados urodinâmicos, mostrando que este exame é dispensável nos casos de sintomas típicos. Ao passo que sintomas de urgência mic-cional coincidem em 37% das vezes com hipe-ratividade do detrusor nos achados urodinâmi-cos, reforçando a indicação desta análise. Os seguintes testes podem ter importância na avaliação dos pacientes com IU:
1. Estudo fluxo-pressão. Consiste na medida da pressão vesical, da pressão abdominal e da fluxometria durante a micção. Fluxo urinário abaixo de 10 mL/seg é considerado anormal, podendo denotar obstrução infravesical. 2. Urina residual. Presença de urina residual
considerável persistente (acima de 150 mL), após cirurgia corretiva de IU, pode represen-tar obstrução uretral.
3. Perfil pressórico uretral: pode auxiliar no diagnóstico de IU esfincteriana quando a perda ocorre com pressões menores de 60 cmH2O.
4. Eletromiografia. A principal informação ob-tida é quanto à integridade da inervação do esfíncter externo e da musculatura do asso-alho pélvico. Este exame deve fazer parte da avaliação de todo paciente com disfunção vesical de causa neurológica.
5. Cistometria. Através deste exame podem-se obter informações dos seguintes parâme-tros:
a) Atividade do detrusor: Pode ser detectada hiperatividade do detrusor, caracterizada por contrações involuntárias. Quando tais contrações estão relacionadas a lesão neu-rológica denomina-se hiperreflexia. Nos casos em que não se identifica a causa categoriza-se como instabilidade.
b) Sensibilidade vesical: Quando ocorre o pri-meiro desejo de urinar. O valor tido como normal é entre 150 e 250 mL.
c) Complacência vesical: Avalia se a bexiga armazena urina com baixa pressão. Valo-res acima de 10 mL/cmH2O são conside-rados normais.
d) Capacidade vesical: Representa a quanti-dade de urina que a bexiga pode conter. No adulto, varia de 300 a 600 mL.
Diagnóstico da
Incontinência urinária no homem adulto
Prostatectomia radical
Com a diminuição da morbidade e mortalida-de, decorrente dos avanços técnico-cirúrgicos, a Prostatectomia Radial (PR) tornou-se frequente no tratamento dos tumores malignos
confina-dos à próstata, apresentando incidência de IU pós-operatória de 0,5% a 40%. Após a PR o controle urinário passivo é mantido basicamen-te pelo esfíncbasicamen-ter uretral estriado.
Formas clínicas e achados urodinâmicos
É frequente a associação da instabilidade vesical e obstrução infravesical. Por isso, muitas vezes no pós-operatório imediato, logo após a retirada da sonda uretral, é comum que ocorram sinto-mas reversíveis de urgência e incontinência uri-nária aos esforços, decorrentes da instabilidade do detrusor.
Outras causas de urge-incontinência também devem ser excluídas:
1. Obstrução infra-vesical; 2. Infecção urinária;
3. Doenças neurológicas associadas. A persistência da perda urinária após seis me-ses, ou a presença de incontinência urinária total apresenta pior prognóstico de
recupe-ração. Na maioria das vezes, estão associa-das a lesão esfincteriana e a comprovação do diagnóstico é realizada através da avaliação urodinâmica.
Durante o exame urodinâmico deverão ser pes-quisadas:
1. Contrações involuntárias do detrusor, pre-sentes na instabilidade vesical;
2. Medidas do fluxo urinário e pressão do detrusor durante o esvaziamento vesical, para excluir a possibilidade de obstrução residual;
3. Pressão de perda urinária aos esforços me-nor de 60 cmH20, caracterizando a insufi-ciência esfincteriana.
Métodos de tratamento
Na presença de fator obstrutivo deverá ser re-alizada avaliação uretral endoscópica e a lo-calização do ponto de obstrução. Se houver lobo prostático residual, após RTU, procede-se a resprocede-secção do tecido restante. A preprocede-sen- presen-ça de estenose uretral normalmente ocorre numa fase mais tardia e deve ser tratada com uretrotomia interna.
A instabilidade do detrusor deverá ser trata-da, preferencialmente, com medicações anti-colinérgicas, técnicas de estimulação elétrica, exercícios de Kegel, para o fortalecimento do
assoalho pélvico, e feed-back.
A insuficiência esfincteriana, fator de maior im-portância epidemiológica, poderá ser tratada inicialmente com manobras fisioterápicas. Em casos de falha, o implante de esfíncter artificial poderá ser indicado.
O uso de fraldas, clamps penianos e coletores externos poderão ser empregados até a con-firmação do diagnóstico etiológico, durante o tratamento e também durante a recuperação da continência no pós-operatório, podendo seu tempo mínimo, variar de 6 a 12 meses.
Incontinência urinária
no homem adulto
Introdução
No homem adulto o tipo mais comum de incon-tinência é a IU por esforço, sendo a causa mais importante as lesões iatrogênicas decorrentes de cirurgias prostáticas. Dentre as mais recor-rentes estão a ressecção transuretral da próstata (RTU), a prostatectomia aberta e a prostatecto-mia radical (PR).
Os três mecanismos relacionados com à IU pós-operatória são a insuficiência esfincteria-na, a hiperreflexia do detrusor e a obstrução infravesical residual. É importante a diferen-ciação clínica e urodinâmica destes fatores, pois cada um apresenta diferente forma de tratamento.
Ressecção transuretral da próstata
A taxa de incontinência urinária pós-RTU da próstata é baixa, variando de 0,5 a 1%. Nesta cirurgia o esfíncter interno é ressecado en-doscopicamente, juntamente com o adeno-ma prostático, foradeno-mado pelos lobos laterais e mediano. O esfíncter externo, localizado ao
nível do verumontanum, deve ser preser-vado, pois representa o único fator responsá-vel pela continência pós-operatória. O lobo apical, adjacente ao esfíncter externo, é uma área de risco que também deverá ser manu-seada com muito cuidado.
Prostatectomia aberta
A prostatectomia aberta, indicada no tratamen-to de Hiperplasia Benigna da Próstata (HBP) de grande volume, pode ser realizada por via transvesical e retropúbica. Atualmente é
realiza-da em menos de 5% dos casos, apresentando possibilidade de IU com patogênese e manifes-tação clínica semelhante ao quadro pós-RTU da próstata.
Esfíncter artificial
O tratamento com esfíncter artificial para corre-ção da insuficiência esfincteriana foi desenvolvi-do e utilizadesenvolvi-do pela primeira vez em 1972, pelo então chefe do departamento de Urologia do Hospital Episcopal St. Luke, em Houston e fun-dador da American Medical Systems, F. Brantley Scott. Era composto de um aparelho hidráuli-co de silihidráuli-cone hidráuli-com “cuff” inflável hidráuli-colocado no colo vesical, em ambos os sexos, ou posiciona-do em volta da uretra bulbar nos homens. Com o passar dos anos várias modificações foram adicionadas a este aparelho, evoluindo até os modelos do AMS (American Medical Systems, Minnesota, USA).
Nos homens com incontinência urinária pós-prostatectomia radical ou pós-RTU, o AMS tem melhores resultados quando o “cuff” é implan-tado ao redor da uretra bulbar, o reservatório na região pré-peritoneal e o dispositivo de aciona-mento no escroto.
O tratamento com esfíncter artificial tem apre-sentado bons resultados com taxa de continên-cia e melhora clínica variando de 87% a 99%, dependendo dos critérios de sucesso utilizados. A principal complicação deste método é o mal funcionamento do sistema levando a necessida-de necessida-de revisão cirúrgica. A erosão e a infecção, com taxa de incidência de 7% a 19%, repre-sentam complicações graves, pois implicam em re-intervenção cirúrgica obrigatoriamente.
Incontinência urinária e hiperatividade vesical
na mulher
Incontinência urinária
e hiperatividade vesical
na mulher
Introdução
A prevalência de IU entre as mulheres varia am-plamente em diversos estudos pela utilização de diferentes definições e pela utilização de di-ferentes populações de estudo. Numa revisão de 36 estudos populacionais de 17 países dife-rentes, a prevalência da IU variou de 5 a 69%, sendo que a maioria dos autores reportou uma variação entre 25 e 45%.
O tipo de IU mais comumente encontrado nas mulheres, segundo a revisão de estudos, é a IU de esforço, com cerca de 50% das pacientes catalogadas. Uma menor proporção foi catalo-gada como tendo IU mista e uma minoria como urge-incontinência.
A causa da IU é amplamente reconhecida como multifatorial. Existe consistente evidência que a mulher branca é mais susceptível que a negra. Parece existir uma propensão familiar para o surgimento deste transtorno miccional.
Esse elevado número de incontinentes fez com que a International Continence Socie-ty (ICS) alterasse a definição de IU, antes considerada como “perda involuntária de urina, que é objetivamente demonstrável e um problema social ou higiênico”, para “perda involuntária de urina que é um pro-blema social ou higiênico”, valorizando com isso o paciente.
Tipos de Incontinência Urinária
Incontinência urinária de esforço (IUE): é aquela que ocorre devido ao aumento da pres-são abdominal, durante a tosse, o espirro e os movimentos vigorosos. Ela pode ser causada por alteração funcional da uretra, tendo como cau-sa a hipermobilidade da uretra ou a insuficiên-cia intrínseca do esfíncter. Um dado importante para diferenciar um tipo do outro é a pressão de perda sob esforço. Esta medida corresponde à medida da pressão vesical mínima necessá-ria para a ocorrência de perda urinánecessá-ria,
duran-te a manobra de Valsalva, na qual a pacienduran-te faz esforço contrário a musculatura abdominal, fechando a glote (como no esforço de evacua-ção), após enchimento vesical com volume pa-dronizado de líquido. As pacientes portadoras de insuficiência esfincteriana intrínseca normal-mente apresentam perda com pressão inferior a 60 cmH2O, enquanto perdas com pressão acima de 90 cmH2O indicam hipermobilida-de uretral. As pacientes com pressão entre 60 cmH2O e 90 cmH2O, encontram-se em uma
faixa de dúvida, devendo ser analisado caso a caso de acordo com o quadro clínico.
Parto vaginal, defeitos do colágeno, demência, mal de Parkinson, constipação intestinal, diu-réticos, grupo étnico (mulheres brancas como citado anteriormente), fumo, bronquite crônica e obesidade podem representar fatores de risco para o aparecimento da IUE.
Didaticamente a IUE pode ser classificada em: Grau O – continente.
Grau I – perda somente após esforço rigoro-so e em pé.
Grau II – incontinência com esforço moderado. Grau III – incontinência não relacionada a es-forço, posição ou atividade, correspondendo a insuficiência esfincteriana.
Incontinência por urgência (UI): também co-nhecida como urge-incontinência, é aquela que ocorre devido a uma necessidade imperiosa de urinar, não havendo tempo hábil para chegar ao banheiro. Este sintoma muitas vezes é a expressão clínica do diagnóstico urodinâmico de instabilida-de ou hiperatividainstabilida-de do instabilida-detrusor (bexiga hipera-tiva). Esta condição, quando ocorre nas pacientes jovens pode ser um sinal inicial de doença neu-rológica, como esclerose múltipla, podendo ser dividida em tipo motor e sensitivo. O tipo motor caracteriza-se por apresentar durante a cistome-tria contrações involuntárias do detrusor. No tipo sensitivo o detrusor é estável e indica um con-trole ineficiente do mecanismo vesical, ocorren-do contração vesical apenas em certas ocasiões. O tratamento é diferente para os dois tipos de instabilidade do detrusor. O tipo motor responde bem ao tratamento com medicamentos anticoli-nérgicos, enquanto o sensitivo responde melhor a treinamento comportamental.
As pacientes portadoras de UI se queixam de urgência e perda urinária. A perda, que ocorre subitamente, é o sintoma mais característico, já quando associada à IUE, a distinção clínica de ambas pode ser difícil, sendo que muitos casos só são esclarecidos com o auxílio da avaliação
urodinâmica. A correção cirúrgica pode deter-minar a resolução espontânea da urge-inconti-nência. Do ponto de vista clínico, o forte desejo miccional acompanhado de perda urinária suge-re UI. Nestes casos, o volume da perda de urina depende da habilidade da paciente contrair o esfíncter uretral voluntário e o assoalho pélvico. A perda de urina varia desde algumas gotas até todo o volume vesical.
A instabilidade ou hiperatividade deve ser dife-renciada da hiperreflexia do detrusor pelo fato de neste último caso a paciente apresentar le-são neurológica evidente, algumas vezes asso-ciada a ausência de sensibilidade vesical. A cis-tometria demonstra contrações involuntárias do músculo vesical.
Incontinência paradoxal: é a chamada incon-tinência por transbordamento. Ocorre quando a bexiga se enche até sua capacidade máxima e, por alguma razão, não pode se contrair ade-quadamente, de modo que a urina começa a gotejar pela uretra. Fator obstrutivo é raro na mulher, podendo ser funcional ou anatômico. A obstrução de causa funcional é conseqüente à dissinergia detrusor-esfincteriana decorrente de lesão neurológica. A causa anatômica pode estar relacionada à cirurgia prévia para correção de IUE, em que ocorre hipercorreção uretral. O diagnóstico é difícil e muitas vezes o estudo flu-xo/pressão é normal. Nestes casos a videourodi-nâmica pode confirmar o diagnóstico. Não há um padrão para o tratamento da Incontinência paradoxal, sendo necessária uma análise deta-lhada de cada caso.
Incontinência contínua: corresponde à perda urinária constante, ocasionada pela maior pressão da urina retida na bexiga em relação à resistência uretral. Tal condição pode ocorrer nos casos de le-são grave do sistema esfincteriano, decorrente de grandes ressecções pélvicas ou traumas genitais. O tratamento mais aconselhável para a Incontinência contínua é a colocação de esfíncter artificial.
Alternativas para a
correção da IU na mulher
Alternativas para a correção
da IU na mulher
Introdução
São várias as alternativas terapêuticas empre-gadas com o objetivo de melhorar ou curar a IU. Tais condutas vão variar, dentre outras
coisas, com a idade da paciente, com a gra-vidade da IU e com a história prévia de trata-mento deste distúrbio.
Medidas Comportamentais
As principais medidas comportamentais in-cluem a re-educação vesical (orientação para que a mulher urine em intervalos pro-gressivamente maiores) redução do peso, o
controle das atividades físicas que desenca-deiam a perda, controle de ingestão hídrica, tratamento da constipação intestinal e altera-ções posturais.
Exercícios de reabilitação perineal
Este treinamento consiste num programa de re-petição voluntária de contrações da musculatura do assoalho pélvico que são ensinados por um fisioterapeuta especializado. Os treinos melho-ram a força muscular perineal incrementando o padrão motor neuromuscular e a hipertrofia das fibras contráteis. A hipertrofia leva no mínimo
oito semanas para ocorrer. Esta prática pode propiciar à mulher realizar uma manobra reflexa da musculatura perineal evitando assim perda urinária, ou pelo menos minimizá-la, durante a tosse ou esforço físico. Tal terapia pode trazer resultados, inclusive nas pacientes portadoras de urge-incontinência e incontinência mista.
Biofeedback
Consiste numa técnica fisioterápica onde são utilizados diferentes tipos de equipamentos para ajudar a melhorar a propriocepção. Tais equipamentos oferecem às pacientes
informa-ções sobre a musculatura perineal, que permite reconhecer melhor o assoalho pélvico a fim de exercitá-lo. Este método é recomendado como auxiliar dos exercícios de reabilitação.
Tratamento cirúrgico
Pela falta de evidência científica na literatura, não é possível apontar uma técnica cirúrgica como sendo a de escolha para a correção da IUE. Porém, existem alguns consensos em re-lação à utilização de determinadas técnicas. A via trans-obturatória parece não ter bons resul-tados nos casos de uretras já manipuladas, que apresentam pouca mobilidade.
De alguns anos para cá, o sling pubo-vaginal autólogo tornou-se a alternativa cirúrgica mais utilizada, tanto nos casos de incontinência es-fincteriana pura como nos casos associados a urge-incontinência, propiciando cura ou melho-ra significativa em 50 a 75% das mulheres. Pacientes com história pregressa de irradiação pélvica, atrofia vaginal, divertículo uretral e grandes prolapsos vaginais apresentam resulta-dos cirúrgicos inferiores, necessitando alternati-vas técnicas mais complexas.
Atualmente, existem no mercado vários slings sintéticos constituídos por malha de polipropi-leno que apresentam resultados semelhantes ao sling autólogo, representando uma boa alterna-tiva na correção da IUE.
Vale ressaltar que durante os períodos de tra-tamento, independente de seu tipo e também durante o período de recuperação pós-operató-ria, as pacientes podem contar com alternativas como absorventes, fraldas e roupas íntimas des-cartáveis para se manterem ativas e saudáveis.
Eletroestimulação
Colocam-se eletrodos especiais na vagina e no ânus. São aplicados estímulos elétricos com in-tensidade de corrente variável e freqüência de pulso padronizada, de acordo com o tipo de IU. Os programas variam de 12 a 24 sessões de 20
a 30 minutos, duas a três vezes por semana. Existem séries, sem forte evidência científi-ca, que demonstram melhora de até 50% da IUE e até da urge-incontinência com estas medidas fisioterápicas.
Tratamento medicamentoso
Este tratamento é feito com medicamentos que atuam nas terminações parassimpáti-cas viscerais (anticolinérgicos). Este grupo de drogas é especialmente útil nos casos de urge-incontinência e na incontinência reflexa por instabilidade vesical, propiciando relaxa-mento vesical, inibindo as contrações invo-luntárias do detrusor. Os efeitos colaterais mais comuns são: Secura na boca, aumento da freqüência cardíaca por bloqueio vagal e constipação intestinal.
O cloridrato de oxibutinina, uma das drogas mais utilizadas, é recomendada na dose de 5 mg até três vezes ao dia.
A tolterodina representa um avanço no tra-tamento destas pacientes, não apenas pelo seu perfil farmacodinâmico favorável, permi-tindo apenas duas tomadas diárias, mas por apresentar efeitos colaterais menos pronun-ciados. A dose recomendada é de 2 mg a cada 12 horas.
Os antidepressivos tricíclicos (principalmente a imipramina) têm demonstrado ser um ex-celente coadjuvante à ação dos anticolinér-gicos. Parecem ser efetivos por determinar diminuição da contração vesical associada
ao aumento da resistência uretral. A dose recomendada é de 25 mg à noite, podendo chegar até a 75 mg ao dia.
A duloxetina, um inibidor da recaptação de serotonina e da noradrenalina, age aumen-tando a estimulação do nervo pudendo para o músculo estriado do esfíncter uretral, de-tectado por aumento da atividade eletro-miográfica na fase de enchimento vesical. Em estudo norte-americano recente foram tratadas 683 mulheres portadoras de incon-tinência urinária de esforço com duloxetina (80mg/dia), durante 12 semanas. As pacien-tes foram avaliadas em relação à freqüência dos episódios de perda urinária e à aplicação de um questionário de qualidade de vida (I-QOL). A duloxetina foi eficaz na redução de pelo menos 50% dos episódios de perda uri-nária e na melhora do índice de qualidade de vida.
A injeção intra-vesical de toxina botulínica tem sido utilizada nos casos de urge-incon-tinência refratários às medidas fisioterápicas e aos tratamentos medicamentosos. Pode ocorrer melhora em até 60% dos casos, efei-to este que dura até 6 meses.
Alterações fisiológicas do envelhecimento
lheres. A Sociedade Internacional de Con-tinência define a bexiga hiperativa como uma síndrome caracterizada por urgência miccional, geralmente acompanhada em seus estados mais avançados de urge-in-continência (perdas involuntárias de urina), e sempre acompanhada de aumento da frequência miccional e noctúria.
Numa pesquisa realizada em Campinas, São Paulo, encontraram-se 17% de idosos com bexiga hiperativa, número compatível com o que tem sido publicado na Europa e nos Estados Unidos. Isso representa um im-portante dado de Saúde Pública, uma vez que temos no Brasil cerca de 15 milhões de idosos, muitos dos quais têm sua qualidade de vida prejudicada.
Em mulheres, alguns dados sugerem que a paridade (número de partos ocorridos) guarda relação forte com disfunções mic-cionais, independentemente de menopau-sa e de idade. Seja como for, a mulher tem mais bexiga hiperativa do que o homem e muito mais incontinência urinária grave, na qual necessite de usar fraldas diuturna-mente, na comparação há cerca de 28% das mulheres incontinentes utilizando fral-das, contra 4% dos homens incontinen-tes. O que gera uma preocupação quanto ao uso deste material, pois é preciso que o paciente tenha acesso a um produto que lhe proporcione saúde e bem-estar, através de descrição, praticidade, confor-to, e principalmente sendo dermatologica-mente testado.
No homem, a perda da força detrusora associa-se frequentemente ao aumento da resistência uretral em função do crescimen-to da próstata. Isso promove uma disfun-ção miccional em cerca de um terço dos
homens idosos, pelo menos. Além disso, a presença de sintomas miccionais no homem correlaciona-se com as disfunções sexuais, notadamente a disfunção erétil, por razões não completamente esclarecidas.
Em resumo: o envelhecimento normal, sem doenças, causa a perda da autonomia mic-cional (aumento da frequência micmic-cional, aumento do resíduo e noctúria), uma ten-dência à urgência e a urge-incontinência (bexiga hiperativa), um aumento da incon-tinência (especialmente em mulheres) e um prejuízo da qualidade de vida. Os mecanis-mos íntimecanis-mos que levam a isso são ainda re-lativamente pouco conhecidos.
Alterações fisiológicas
do envelhecimento
Lísias Nogueira Castilho
Prof. Livre-Docente da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo
A micção normal de uma pessoa jovem e sa-dia ocorre em duas etapas que se sucedem: a fase do enchimento da bexiga e a fase de seu esvaziamento. A micção é extraordina-riamente complexa e envolve centros corti-cais, pontes, medula, receptores aferentes sensitivos periféricos autonômicos e somá-ticos, vias eferentes motoras autonômicas e somáticas, bem como componentes ana-tômicos do trato urinário inferior. Durante a fase de enchimento, a bexiga se compor-ta como um reservatório de baixa pressão, de alta complacência, sem contrações de seu músculo detrusor. Durante a fase de esvaziamento, o músculo detrusor se con-trai eficazmente, o mecanismo esfincteria-no se relaxa, e o conteúdo vesical é expe-lido praticamente sem resíduo. A micção, apesar de comandada pelo sistema nervoso autônomo, tem o controle voluntário e so-cialmente conveniente em razão das cone-xões dos centros miccionais com estruturas encefálicas corticais. Além da integridade do controle neurológico, a integridade da musculatura vesical, a elasticidade da bexi-ga e a integridade do mecanismo esfincte-riano determinam a qualidade da micção, a continência urinária e a qualidade de vida. O trato urinário inferior e o sistema nervo-so mudam com o envelhecimento, mesmo na ausência de qualquer doença. Não se
sabe muito sobre o processo íntimo des-sas alterações degenerativas, mas algum conhecimento foi acumulado nos últimos anos. Sabe-se que a capacidade vesical não se altera substancialmente e que a ocorrên-cia de contrações involuntárias do detrusor aumenta com a idade, bem como o volume urinário residual, o que explica, em parte, a perda de autonomia dos idosos (aumen-to da frequência miccional) e a noctúria (micções noturnas). A noctúria, fenômeno universal em homens e mulheres idosos, não pode ser explicada somente por esses fatores. Ela depende, em grande parte, da incompetência da secreção de hormônio antidiurético e da redução da capacidade de concentração renal, além das alterações fisiológicas do sono nos idosos. Seja como for, a presença de noctúria, aqui definida como o aumento da frequência urinária durante o período de sono, é uma marca registrada do envelhecimento e associan-do-se à redução da qualidade de vida, bem como a acidentes domésticos (quedas no banheiro), que causam aumento da morbi-dade e da mortalimorbi-dade.
O aumento da atividade detrusora (hipera-tividade detrusora) pode levar ao quadro de bexiga hiperativa, que comete cerca de 15% dos homens e mulheres com mais de 60 anos de idade, especialmente as
mu-Incontinência urinária
no homem idoso
A incontinência urinária do homem idoso é um importante problema de Saúde Públi-ca porque afeta uma parcela da população muito grande de homens, provocando neles problemas físicos, danos psicológicos, iso-lamento social e custos para o indivíduo e para a sociedade. Os problemas físicos vão desde dermatites perineais e úlceras genitais até as quedas, fraturas e óbitos. Os proble-mas psicológicos, notadamente a depressão, e sociais, como constrangimento, isolamento e estigma, promovem danos graves ao rela-cionamento interpessoal, à auto-estima e à dinâmica familiar e conjugal. Além disso, por questões financeiras, devido ao já elevado gasto com medicamentos, cirurgias, esfíncte-res cirúrgicos e exames médicos, os pacientes que acabam por necessitar do uso de fraldas geriátricas, trocam seu uso por, “paninhos”, forros, clamps penianos e outros aparatos, muitos dos quais improvisados, inadequados e prejudiciais a saúde do paciente.
É muito importante que o médico ou o cuida-dor atente ao paciente sobre os riscos dessa troca, orientando-o a procurar por produ-tos que lhe proporcione saúde e bem-estar, através de descrição, praticidade, conforto, e principalmente sendo dermatologicamen-te dermatologicamen-testado. Além é claro, da correta orienta-ção sobre a troca constante desse produto, evitando assim o aparecimento de doenças
secundárias, como por exemplo, dermatite de fraldas.
Embora a prevalência da incontinência uri-nária aumente com o envelhecimento do ho-mem, de modo algum ela deve ser considera-da normal, como parte do complexo processo do envelhecimento humano. A incontinência urinária, mesmo em homens muito idosos, deve ser considerada anormal e o tratamento deve ser perseguido. De modo algum a in-continência urinária pode ser aceita como um mal necessário do avançar dos anos.
Numa pesquisa realizada, em 2007, na cidade de Campinas, São Paulo, com 741 pessoas, sendo 44,26% homens e 55,74% mulheres encontraram-se alguns dados interessantes sobre a incontinência masculina. A metodo-logia utilizada foi a de questionários distribu-ídos para pessoas “comuns”, moradoras de um bairro de classe média, alcançadas em suas residências, com um total de 42 ques-tões sobre disfunções sexuais e urinárias. So-bre as disfunções urinárias, destacam-se os seguintes dados:
1. 15% dos homens com 60 anos de ida-de, ou mais, apresentam bexiga hipera-tiva (nas mulheres o número é de 19%, na mesma amostra).
2. 30% dos homens têm sintomas de obs-trução do trato urinário baixo (LUTS), a maioria de caráter moderado.
Incontinência urinária no homem idoso
3. 22% dos homens têm medo de perder urina na roupa, quase todos por terem tido perdas involuntárias nos meses an-teriores.
4. 16% perderam urina na roupa nos 30 dias que antecederam a pesquisa. 5. 4% de todos os homens usam fralda ou
forro dia e noite.
As causas da incontinência urinária no ho-mem idosos podem ser divididas em causas transitórias e causas definitivas.
Causas transitórias, portanto reversíveis es-pontaneamente ou por meio de intervenção terapêutica, destacam-se: infecção urinária sintomática, delírio ou estado confusional, drogas e medicamentos (álcool, opiáceos, alfa-bloqueadores adrenérgicos, anti-parkin-sonianos, diuréticos potentes, antidepressi-vos, anti-psicóticos, alguns anti-hipertensi-vos e outros), poliúria, mobilidade restrita e “fecaloma”. Todas essas causas são muito prevalentes nos idosos, frequentemente re-correntes, e potenciais causadoras de perdas urinárias involuntárias. O tratamento às ve-zes é óbvio, mas nem sempre pode ser apli-cado, como é o caso de medicamentos para Parkinson, que não podem ser simplesmente retirados. O processo de reversão das causas transitórias às vezes é simples, outras vezes lento e frustrante.
Causas definitivas, mais dificilmente reversí-veis, mesmo com intervenção médica, des-tacam-se: bexiga hiperativa (caracterizada por urgência, urge-incontinência, aumento da frequência miccional e noctúria), doenças neurológicas degenerativas (Alzheimer, se-quela de acidente vascular cerebral, esclerose múltipla, neoplasia do SNC, e diversas ou-tras), “prostatismo” (sintomas miccionais do trato urinário baixo), incontinência urinária
pós-prostatectomia radical, lesões medulares (traumáticas, degenerativas, compressivas), contração vesical (tuberculose, cistite inters-ticial, cistite actínica), neobexiga ortotópica e outras derivações urinárias utilizadas no tra-tamento da neoplasia de bexiga, e outras. O tratamento da incontinência urinária do homem idoso depende da causa subjacente, do prognóstico de cada caso analisado indivi-dualmente e dos recursos diagnósticos e tera-pêuticos disponíveis. Em nosso meio, dada a escassez de recursos, a utilização de esfíncte-res artificiais e de outras técnicas caras, infe-lizmente não é viável na maioria dos casos e, eventualmente, o uso da fralda torna-se um eficiente “tratamento”, desde que seja ofere-cidos aos pacientes produtos com qualidade e atributos benéficos a saúde.
Incontinência urinária
na mulher idosa
esforço, doenças neurológicas degenerativas (Alzheimer, sequela de acidente vascular cere-bral, esclerose múltipla, neoplasia do SNC, e diversas outras), lesões medulares (traumáticas, degenerativas, compressivas), contração vesical (tuberculose, cistite intersticial, cistite actínica), neobexiga ortotópica e outras derivações uri-nárias utilizadas no tratamento da neoplasia de bexiga, e outras. As duas principais causas são a bexiga hiperativa e a incontinência urinária de esforço, esta geralmente causada por hiper-mobilidade do colo vesical ou por insuficiência esfincteriana, ambas muito comuns na mulher idosa, e freqüentemente, associadas.
Na casuística obtida por meio de questionário, bexiga hiperativa e incontinência de esforço também foram as duas causas mais comuns de incontinência urinária da mulher idosa. Todavia, os 28% de mulheres que usam fralda, surpre-enderam pelo fato de acabarem trocando o uso correto das fraldas por forros, ou “paninhos”. O que prejudicou a saúde dessas pacientes, pois é necessário um controle e cuidado no uso das fraldas geriátricas, observando atentamen-te tanto a qualidade do produto, quanto a sua correta utilização.
Esse índice, porém, é muito elevado e terá que ser confirmado em pesquisas a serem realizadas em outras populações com perfis demográficos e sócio-econômicos semelhantes.
O diagnóstico do fator causal da incontinência depende de anamnese, exame físico (incluin-do o exame uroginecológico) e, quase sempre, do exame urodinâmico. Os exames de imagem não são tão importantes para o diagnóstico preciso da incontinência na mulher idosa. O tratamento, evidentemente, é do fator causal, quando possível.
Incontinência urinária
na mulher idosa
A incontinência urinária da mulher idosa é uma situação muito prevalente e nem por isso pode ser considerada como uma condição normal, inerente ao processo do envelhecimento. A incontinência urinária deve ser entendida pela comunidade médica como algo anormal, em grande medida evitável e altamente tratável. Da mesma forma, a mulher não deve aceitar a perda involuntária de urina como o “destino” natural da idosa e deve buscar ativamente uma solução para seu problema. Um paralelo que pode ser feito neste particular, é com o edentu-lismo, ou perda da dentição definitiva do adul-to. A perda da dentição e o uso da dentadura são tidos por muitos como uma condição inexo-rável que a natureza impõe aos seres humanos que envelhecem, da mesma forma que a perda urinária involuntária. A verdade é que nem o edentulismo, nem a incontinência urinária, de-vem ser entendidos como nosso “destino”. Ainda sobre a pesquisa realizada na cidade de Campinas, foram detectados índices muito ele-vados de disfunção sexual e urinária na mulher idosa (60 anos ou mais).E uma vez que cerca de 50% dessas mulheres entrevistadas pertencem à classe média, a amostra é representativa da sociedade brasileira.
Os principais dados da pesquisa são destacados a seguir. A título de comparação, os dados ob-tidos em homens da mesma população estão relacionados entre parêntesis.
1. 19% apresentam bexiga hiperativa (ho-mens, 15%)
2. 41% têm medo de perder urina na roupa, quase todas por terem tido perdas invo-luntárias nos meses anteriores (homens, 22%)
3. 38% perderam urina na roupa nos 30 dias que antecederam a pesquisa (homens, 16%)
4. 28% usam fralda ou forro dia e noite (ho-mens, 4%)
Assim como nos homens, as mulheres apresen-tam fatores causais de incontinência urinária transitórios e definitivos. Os fatores transitórios podem cessar com ou sem tratamento médico e são geralmente mais fáceis de manejar do que os fatores definitivos, ainda que todos sejam passíveis de intervenção terapêutica potencial-mente curativa.
Os principais fatores transitórios são os seguin-tes: infecção urinária sintomática, delírio ou es-tado confusional, drogas e medicamentos (ál-cool, opiáceos, alfa-bloqueadores adrenérgicos, parkinsonianos, diuréticos potentes, anti-depressivos, anti-psicóticos, alguns anti-hiper-tensivos e outros), poliúria, mobilidade restrita e “fecaloma”.
Os principais fatores definitivos são os seguin-tes: bexiga hiperativa (caracterizada por urgên-cia, urge-incontinênurgên-cia, aumento da frequência miccional e noctúria), incontinência urinária de
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