Cultura de segurança do doente
nas organizações de saúde
Margarida Eiras
Agenda
Segurança do Doente
Cultura de Segurança do
Doente
Avaliação da Cultura de
Segurança do Doente
Porquê
Segurança do
“To Err is Human: Building a Safer Health System“
(IOM, 1999) Hospitais USA
• 44.000/98.000 mortes/ano em resultado de erros médicos • 7.000 mortes evitáveis relacionadas com o medicamento • Custos estimados de 17/29 biliões de dólares
(i) 400 pessoas morrem/ano envolvendo dispositivos médicos (ii) 10.000 eventos adversos são notificados por reacção ao
medicamento
(iii) 28.000 queixas relacionadas com o tratamento nos hospitais
(iv) £400 milhões/ano são gastos em resultado das queixas (v) £1 bilião, custo estimado para as infecções hospitalares
(15% poderiam ser evitáveis)
(vii) 850.000/ano eventos adversos (em 10% das admissões) (viii) £2 biliões/ano de custos por dias adicionais de
Estima-se que em Portugal o número
de mortes evitáveis seja
1.300/2.900
30% superior do que com a SIDA
(Fragata, 2004)
NPSA, Building a memory: preventing harm, reducing risks and improving patient safety, 2005
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Cultura de
Segurança do
Produto das crenças, valores, atitudes, normas e padrões de conduta que configuram o comportamento individual e coletivo, que determina o
compromisso dessa
organização
com
programas
de
segurança
(adaptado de NPSA, 2004 e Vincent, 2006)Cultura de segurança Cultura organizacional
Cultura organizacional que dá
prioridade aos
objetivos de segurança
Cultura em que os profissionais têm consciência ativa e constante das situações que podem originar falhas,
cultura aberta
e justa
que estimula os profissionais afalar sobre os
seus próprios erros
1.Reduzir atos/ambientes
não seguros
É reconhecido que os acidentes resultam de ações ou ambientes não seguros.
a) Desenho dos processos de trabalho (procedimentos, NOC’s) b) Implementação de ações de verificação
Resultado: Minimizar a ocorrência de comportamentos não seguros que poderão conduzir a acidentes. Por exemplo confirmar o nome do doente permite diminuir a probabilidade de troca de identificação.
2.
Melhoria contínua
do sistema de
segurança
(enfoque no sistema e não no indivíduo)
Não ignorar a responsabilidade individual!
Quando um near miss ou um incidente ocorre é importante identificar o que falhou, criar ou
melhorar procedimentos
3. Notificar e
aprender
com os erros
É importante a existência de um sistema de notificação, de modo a que posteriormente se evite o mesmo erro (comunicação, aprendizagem e partilha).
4. Incrementar uma cultura
proactiva
Pensar sobre o que poderá correr mal num serviço leva a que os profissionais atuem de forma a que esses possíveis acontecimentos não ocorram efetivamente (prevenção).
5. Trabalho de equipa e
coesão de
grupo
Os profissionais de diferentes áreas devem partilhar ideias sobre possíveis erros, incidentes e ocorrências, conduzindo a novas ideias que poderão não só evitar esses acontecimentos, como também melhorar o desempenho do sistema. A coesão do grupo conduz à melhor comunicação entre profissionais e diminuição da atitude de culpa.
Diga as cores
Porque é difícil?
A parte direita do cérebro está a tentar dizer a cor e a esquerda a palavra!
amarelo
vermelho
azul
preto
verde
amarelo
azul
preto
verde
vermelho
amarelo
preto
Fatores envolvidos Falha na identificação do doente Doente Tarefa Individuais Comunicação Equipa Formação Condições de trabalho Organizacionais
Identificação de
“buracos no sistema”
Identificação de barreiras e defesas
Modelo do “queijo suíço”
(Reason, 2000)Avaliar a Cultura de
Segurança do
Questionário de Avaliação da Cultura de
Segurança do Doente
AHRQ – Hospital Survey on Patient Safety
Culture
42 itens (escala de 5 pontos)
12 dimensões
Pontos fortes/oportunidades de melhoria
40 países
19 linguas
Futuro
Políticas de notificação livres de culpa
Imparcialidade
Bases de dados coordenadas Divulgação de resultados
sistemática
Formação em equipa Abordagem pelo sistema
Sensibilização para a gestão do risco
Redução do risco de forma sustentável
Aprendizagem ativa
Partilha alargada da informação
Passado
Medo de represálias Enfoque na pessoa
Bases de dados dispersas Divulgação de resultados irregular
Formação individual
Foco de atenção no erro da pessoa
Falta de consciência sobre gestão do risco
Soluções a curto prazo Aprendizagem passiva Circulo fechado de partilha do erro
Resposta a eventos adversos
"The definition of insanity is continuing to do the same thing,
over and over again and expecting a different result."
Albert Einstein
