Ultrassonografia na avaliação das afecções
agudas do sistema músculo-esquelético.
Parte II: afecções traumáticas
e procedimentos guiados por ultrassom
Rafael Burgomeister Lourenço
1, Gustavo Alcoforado Franco Lima
1, Ricardo Tadao Yonezaki
2,
Rubens Mitsuo Tanaka
2, Marcelo Rocha Correia da Silva
2, Miguel José Francisco Neto
3,
Marcelo Buarque de Gusmão Funari
4Recebido para publicação em 6/7/2007. Aceito, após revisão, em 14/10/2008.
Trabalho realizado no Hospital Israelita Albert Eins-tein, São Paulo, SP.
1 Médicos Radiologistas, Plantonistas do Serviço
de Imagem do Hospital Israelita Albert Einstein.
2 Médicos Radiologistas do Serviço de Imagem do
Hospital Israelita Albert Einstein.
3 Doutor em Radiologia, Médico Assistente do
Ins-tituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InRad/HC-FMUSP), Chefe do Serviço de Ultrassonografia do Serviço de Imagem do Hospi-tal Israelita Albert Einstein.
4 Doutor em Radiologia, Médico Assistente do
In-Rad/HC-FMUSP, Coordenador do Departamento de Imagem do Hospital Israelita Albert Einstein. Correspondência: Dr. Rafael Burgomeister Lou-renço. Serviço de Medicina Diagnóstica e Preven-tiva (Departamento de Imagem). Rua Albert Eins-tein, 627/701, 4º andar, Morumbi. São Paulo, SP, 05651-901. E-mail: rafaburgo@einstein.br
Resumo
A ultrassonografia é um método eficaz na avaliação de afecções agudas acometendo o sistema músculo-esquelético, constituindo importante arma propedêutica nos serviços de atendimento de urgência. O ultrassom permite a avaliação de lesões de origem traumática acometendo uma va-riedade de estruturas de partes moles (por exemplo: músculos, tendões e ligamentos), bem como a caracterização de fraturas ocultas e corpos estranhos. Permite ainda a orientação de procedi-mentos intervencionistas diagnósticos ou terapêuticos. Será apresentada uma breve revisão das principais indicações do exame ultrassonográfico no contexto das urgências, ilustrada com casos típicos provenientes de arquivo digital, sendo discutidos os achados fundamentais para a caracte-rização e o diagnóstico das afecções traumáticas mais frequentes, além das principais indicações de procedimentos intervencionistas guiados por ultrassom. Todos os casos apresentados procura-ram o serviço de pronto-atendimento do nosso hospital, devido a queixas agudas relacionadas ao sistema músculo-esquelético.
Descritores:
Ultrassom; Sistema músculo-esquelético; Trauma; Rotura; Tendão; Músculo; Liga-mento; Corpo estranho; Fratura; Ultras-sonografia intervencionista.
D
iversas características, como excelente resolução espacial, baixo custo operacio-nal e ampla disponibilidade, tornaram a ultrassonografia (US) um método diagnós-tico fundamental na avaliação de afecções do sistema músculo-esquelédiagnós-tico no am-biente de urgências, garantindo resolutividade diagnóstica e terapêutica[1,2]. Asaplicações da US no estudo de lesões não traumáticas agudas foram exploradas no volume anterior. Neste volume serão abordados tópicos relacionados à avaliação de afecções traumáticas, bem como o papel diagnóstico e terapêutico dos procedimentos invasivos guiados por ultrassom.
DISCUSSÃO
Entre as diversas aplicações da US na análise do sistema músculo-esquelético, destaca-se a avaliação das lesões traumáticas agudas. A avaliação ultrassonográfica, reconhecidamente, possibilita a detecção e caracterização de lesões em partes moles, especialmente das lesões músculo-tendíneas e ligamentares. Estas lesões podem ser decorrentes de trauma direto ou indireto, possuindo características específicas con-forme o mecanismo de trauma, idade e localização da lesão. A US também pode ser usada na pesquisa e caracterização de corpos estranhos, bem como no rastreamento
Fig. 1 – (A) Coleção anecogênica pós-traumática na região pré-tibial compatível com hematoma (***), notando-se edema de partes moles cir-cunjacentes (setas). (B) Extensa coleção hipoecogênica (****) situada entre o tecido subcutâneo e a fáscia lata (seta) na face lateral do quadril, decorrente de trauma contuso determinando descolamento tecidual (lesão de Morel-Lavallée).
de fraturas não evidenciadas radiograficamente. Final-mente, a US permite a execução segura de procedimen-tos invasivos diagnósticos ou terapêuticos, guiados em tempo real, com baixa morbidade e altas taxas de su-cesso.
Lesões de partes moles superficiais
Geralmente decorrentes de trauma direto (contuso ou penetrante), determinam graus variados de lesão, en-volvendo edema, hematoma, laceração e descolamento tecidual (Fig. 1A), podendo estar associadas a lesões de estruturas profundas. Lesões por descolamento entre o subcutâneo profundo e a fáscia muscular (lesões de Morel-Lavallée) podem resultar em extensas coleções a partir de lesão da microvasculatura perfurante, deter-minando extravasamento e acúmulo de líquido linfo-sero-hemático. Estas lesões são comumente descritas na face lateral do quadril, apresentando aspecto ultrasso-nográfico típico (Fig. 1B).
Lesões musculares e tendíneas
Essas lesões podem ser decorrentes de traumas di-retos ou indidi-retos.
Traumas diretos – Podem ser ocasionados por fe-rimentos contusos ou penetrantes. Fefe-rimentos contu-sos determinam lesão pela aplicação direta de forças
gamento[3]. Lesões musculares contusas envolvem desde
o edema muscular até lacerações com rotura de fibras e hematomas. O edema muscular é caracterizado por aumento volumétrico e hiperecogenicidade da área acometida, sem perda da arquitetura fibrilar. Lacerações são caracterizadas por áreas de desorganização arqui-tetural, descontinuidade de fibras e coleções (Fig. 2)[3,4].
Lesões tendíneas causadas por trauma contuso são re-lativamente incomuns, geralmente restritas a tendões delgados e de localização superficial. O mecanismo
ex-Fig. 2 – Lesão contusa do reto femoral: distor-ção arquitetural e rotu-ra de fibrotu-ras associada a coleção compatível com hematoma (*); hipere-cogenicidade da mus-culatura circunjacente à lesão (seta),
represen-cessidade de realização de exames complementares. Quando necessária, a US deve ser direcionada para a pesquisa de corpos estranhos e lesões associadas, espe-cialmente vasculares.
Traumas indiretos – Acometem usualmente grupa-mentos musculares que atravessam duas articulações e sujeitos a grande carga, principalmente durante estira-mento das fibras em contração excêntrica[3–5]. As lesões
podem ocorrer em consequência a sobrecarga desenca-deada por um trauma agudo, ou mesmo durante a exe-cução de movimentos usuais[6], determinando lesão no
elo mais fraco da cadeia composta por músculo, tendão e osso. Lesões das apófises acometem particularmente crianças e adolescentes, sendo raramente diagnostica-das pela US, pois exigem descolamento e separação completa da fise, lesões consideradas graves e pouco co-muns[5]. Lesões musculares geralmente acometem a
transição miotendínea, sendo particularmente comuns nos adultos jovens. Nas lesões leves (lesões grau I) o
Fig. 3 – Lesões musculares. (A) Imagem comparativa – edema/lesão grau I acome-tendo a transição miotendínea do gastroc-nêmio medial (seta curva): mínima desorga-nização arquitetural e hiperecogenicidade difusa, sem coleções. A transição miotendí-nea do gastrocnêmio medial contralateral (seta reta) tem aspecto normal. (B) Lesão (grau II) da transição miotendínea do gas-trocnêmio medial – desorganização arqui-tetural com rotura de fibras e hematoma (seta); o tendão intramuscular está repre-sentado em (**). (C) Lesão do reto abdomi-nal, com pequeno hematoma local (***).
das e graves (graus II e III) caracterizam-se por áreas de marcada desorganização arquitetural, com descon-tinuidade de fibras e coleções adjacentes[3,4,6–9] (Figs. 3B
e 3C). Finalmente, as lesões tendíneas são mais comuns nos idosos e adultos de meia idade, facilitadas pelo en-fraquecimento mecânico gerado por alterações degene-rativas crônicas. Lesões parciais caracterizam-se por des-continuidade focal de fibras, eventualmente associadas a líquido, enquanto as roturas completas mostram maior grau de lesão tecidual, comumente determinando re-tração dos cotos[4,6,7] (Figs. 4A e 4B). Quando a lesão
acomete particularmente a êntese, podem ocorrer de-sinserções tendíneas (Figs. 5A e 5B), sendo possível a eventual caracterização de avulsões ósseas associadas (Fig. 5C). Os principais grupamentos músculo-tendí-neos acometidos são o tríceps sural (gastrocnêmio me-dial e tendão calcâneo), o quadríceps (reto femoral e ten-dões patelar e quadricipital), os isquiotibiais, os aduto-res da coxa, o peitoral maior, o bíceps braquial (tendão
distal) e o reto abdominal[3]. Dados como a porcentagem
de área lesada, grau de degeneração, retração tendínea e volume das coleções constituem elementos importan-tes na decisão terapêutica e devem constar do relatório
Lesões ligamentares
A US não permite a adequada caracterização de estruturas ligamentares intra-articulares profundas. Entretanto, o ultrassom permite boa caracterização de Fig. 4 – Lesões tendíneas. (A) Rotura traumática aguda do supraespinhal – lesão transfixante, caracterizada por descontinuidade de fibras en-tremeada por líquido anecogênico (**), comunicando as faces articular e bursal. (B) Rotura completa do tendão calcâneo, com afastamento entre os cotos (cabeças de setas); o calcâneo está representado em (*).
Fig. 5 – Desinserção tendínea. (A) Desinserção da origem dos adutores no púbis e ramo isquiopúbico (**), com hematoma local (seta), eviden-ciada à ultra-sonografia e confirmada na ressonância magnética (aqui-sição coronal ponderada em T2 com supressão de gordura). (B) Desin-serção do tendão do bíceps distal (setas) de sua inDesin-serção na tuberosidade no rádio (*). (C) Desinserção do adutor longo em outro paciente (***), associada a avulsão de fragmento ósseo (seta).
porção superficial do ligamento deltoide), ligamentos colaterais do joelho, ligamentos acromioclaviculares e coracoclaviculares, ligamento colateral ulnar do cotovelo e ligamento colateral ulnar do polegar[1,6–8,10]. Os
liga-mentos são estruturas fibrilares hiperecogênicas alta-mente sujeitas a artefatos de anisotropia, dependendo do status de tensão e ângulo de incidência do feixe de ultrassom. O uso de ângulos de insonação próximos a 90°, associado ao estiramento forçado das fibras, otimi-zam a caracterização de lesões[3,4,7]. Lesões agudas são
caracterizadas por áreas de afilamento ou espessamento ligamentar associados a hipoecogenicidade, com perda do arranjo fibrilar, notando-se eventuais áreas de des-continuidade de fibras (parciais ou completas)[3]. Pode
ocorrer a formação de hematoma e edema locais. Não é infrequente a caracterização de avulsões de pequenos fragmentos ósseos junto aos sítios de inserção
ligamen-na caracterização de lesões (Fig. 6). Fraturas ocultas
A US possui grande acurácia na avaliação de fratu-ras em ossos superficiais, como costelas, clavículas e es-terno[1,2,9,10–13]. Além de demonstrar o acometimento
ósseo, caracterizado por descontinuidades corticais (Figs. 7A e 7B), a US permite a avaliação tanto de fra-turas condrais e luxações como das articulações costo-condrais[13]. Adicionalmente, a US pode ainda levantar
suspeita para a presença de fraturas intra-articulares ocultas por meio de sinais indiretos, assim como pela presença de derrame articular[5], indicando a realização
de exames seccionais complementares. Corpos estranhos
A US é um excelente método na localização de cor-pos estranhos em partes moles superficiais e detecção de complicações associadas, como abscessos e lesões de estruturas no trajeto de penetração[1,3,11,12,14] (Fig. 8).
Tipicamente, todos os tipos de corpos estranhos inicial-mente se apresentam hiperecoicos. Entretanto, corpos estranhos contendo matéria orgânica podem apresen-tar redução progressiva da sua ecogenicidade com o tempo[11,12]. Na fase aguda do trauma a presença de
artefatos de reverberação decorrentes do enfisema de partes moles podem dificultar sua identificação[1]. Por
outro lado, a formação do “sinal do halo” (edema e pro-cesso inflamatório em partes moles), bem como a ocor-rência de artefato acústico posterior, podem facilitar a identificação do material inoculado[12]. Uma vez
iden-Fig. 7 – (A) Fratura de arco costal, radiograficamente oculta – solução de continuidade cortical sem desvio significativo (seta) e pequeno au-mento de partes moles local (*). (B) Fratura do terceiro metacarpo (seta), também radiograficamente oculta, com pequeno hematoma ad-jacente (**).
Fig. 6 – Lesão parcial do ligamento talofibular anterior – ligamento espessado e hipoecogênico (seta tortuosa); edema de partes moles adjacentes (**). O ligamento contralateral normal é apresentado para comparação (seta reta).
tificado, o tamanho e a localização do corpo estranho podem ser indicados por meio de marcações na pele ou mesmo com o auxílio intraoperatório, facilitando a abordagem[12].
Lesão de polias digitais
As polias constituem um sistema de contenção com-plexo, essencial na manutenção da estabilidade e da força de contração dos dedos[15]. Apesar de a US não
constituir um método capaz de demonstrar todo o sis-tema de polias, é bastante eficaz na detecção de lesões. Lesões parciais se apresentam com espessamento e hi-poecogenicidade da polia[16]. Lesões completas são
fa-cilmente identificadas pelo afastamento dos tendões fle-xores em relação à superfície óssea volar das falanges durante a flexão forçada[15].
Fig. 10 – (A) Calcificação amorfa (**) sintomática no interior do tendão supraespi-nhal. (B) Punção da calcifica-ção por intermédio de agulha fina (seta) guiada por ultras-Procedimentos orientados por US (Figs. 9, 10 e 11)
Além do papel diagnóstico, a US possui importân-cia terapêutica, possibilitando intervenções localizadas para aspiração de derrame articular, hematomas, cole-ções e outros materiais, como depósitos cristalinos in-tratendíneos[7,17,18]. Permite, ainda, a injeção dirigida de
anestésicos e anti-inflamatórios, possibilitando respos-tas terapêuticas rápidas e efetivas, com redução da morbidade.
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Fig. 8 – Corpo estranho plantar, caracterizado por imagem linear hiperecogênica (seta), associado a pequeno abscesso subcutâneo com fistulização para a pele.
Fig. 9 – Intensa bursite subacromial/subdeltoidea (**), sendo realizada injeção terapêutica de anti-inflamatórios guiada por ultrassom (seta).
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Abstract. Ultrasonographic assessment of acute musculoskeletal
dis-eases. Part II: traumatic lesions and ultrasound-guided interventions.
Ultrasonography is accurate in the evaluation of acute musculosk-eletal injuries, and became an important diagnostic method in the urgency department. Sonography allows evaluation of diverse trau-matic lesions, as muscle, tendon, ligament and pulley lesions. Ultrasonography also allows evaluation of occult fractures and foreign body. Finally, ultrasonography also can guide diagnostic or therapeutic interventional procedures. This article review the role of ultrasonographic assessment in the acute musculoskeletal setting, illustrated with cases from soft copy archives, discussing the main aspects of the most common musculoskeletal complains in the urgency department.
Keywords: Ultrasound; Musculoskeletal system; Trauma; Rupture; Ten-don; Ligament; Foreign body; Fracture; Interventional ultrasound. Fig. 11 – Aspiração
de abscesso subcutâ-neo (**) guiada por ultrassom (seta).
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