Capítulo 08
ESTUDO DOS CUSTOS DA ASSISTÊNCIA EM SAÚDE
Maria Eulália Lessa Valle Dallora Juan Stuardo Yazlle Rocha
Em todos os sistemas de saúde no mundo – públicos ou privados – uma questão fundamental é a crescente elevação dos custos da assistência. O ce-nário atual é de recursos escassos, pressão por qualidade e bons serviços, ao mesmo tempo em que é preciso enfrentar o aumento da demanda e a elevação dos custos e gastos dos serviços de saúde. É mandatório analisar os benefí-cios dos gastos e custos das ações de saúde para assegurar que há uma alo-cação eficiente dos recursos. Quanto custa um tratamento? Uma consulta? Uma internação? Da resposta depende muitas vezes a decisão de oferecer ou não a cobertura assistencial necessária para superar as dificuldades das pes-soas e famílias. Mas a resposta é importante também como prestação de con-tas de governantes e administradores à comunidade que é quem, afinal, contri-bui para financiar a atenção à saúde.
No atual cenário competitivo, as organizações de saúde passam a ter necessidade de instrumentos de gestão econômica e a qualidade associada à utilização racional dos recursos deve ser o novo desafio. A busca da eficiência pelas organizações, tanto púbicas quanto privadas, exige, como ponto de parti-da, o conhecimento dos custos dos produtos e processos.
Para o Ministério da Saúde, o gerenciamento de custos é imperativo pa-ra gapa-rantir maior eficiência na aplicação dos recursos e sustentabilidade do SUS (BRASIL, 2013).
A implantação e, principalmente, o sucesso de um sistema de gerencia-mento de custos nas instituições de saúde dependem da conscientização de todos os envolvidos no processo da assistência. Gerenciamento de custos é responsabilidade de todos e não apenas da área administrativa financeira,
co-mo se pensava antigamente. Os profissionais de saúde são responsáveis pe-los custos gerados pelas atividades sob suas responsabilidades. O melhor ge-rente de custos é quem entende da atividade. Gerenciar custos permite à equi-pe de saúde uma visão do processo o que propicia melhorias de qualidade com racionalização e otimização dos recursos.
A conscientização dos profissionais de saúde acerca de suas responsa-bilidades com a gestão dos serviços é um aspecto importante do gerenciamen-to de cusgerenciamen-tos. O gerenciamengerenciamen-to de cusgerenciamen-tos tem como princípio o uso racional dos recursos disponíveis, recursos estes que são limitados e escassos. Materiais de consumo representam parcela significativa nos custos com saúde, assim como a quantidade de exames laboratoriais realizados. Equipamentos médicos hospitalares são onerosos, de sensível manuseio e exigem recursos humanos especializados. O desperdício dos recursos humanos e materiais é um dos fa-tores que pressiona o aumento dos custos. Particularmente, a equipe de saúde e o médico em especial têm papel fundamental neste processo de gerencia-mento de custos. São eles que tomam as decisões na ponta do sistema e de-finem qual recurso e em que quantidade serão utilizados na assistência à saú-de. Na sua nobre missão de aliviar o sofrimento de seus pacientes eles preci-sam dispor de conhecimentos e habilidades adequados para a melhor gestão dos recursos disponíveis. Menos desperdício representa mais saúde para a população.
Determinação dos custos: Principais conceitos
Conhecer o custo total anual de um hospital ou unidade de saúde não é suficiente para a gestão em saúde; ela requer muitas vezes conhecer os custos unitários de consultas, exames, internações, etc. Para obter os custos unitários da assistência à saúde é necessário classificar os recursos e as atividades en-volvidas na prestação de serviços e contabilizar quantas e quais ações foram produzidas num período dado. Determinar os custos unitários é tarefa mais complexa quando um mesmo recurso (consultório, enfermeira) pode atender a diferentes atividades ou programas – consultas a crianças ou adultos, cuidados
na ala feminina ou masculina, etc. Em casos mais simples pode-se estimar os custos com a confecção de planilhas de custos. Atividades complexas, como internações ou cirurgias que envolvem muitos outros tipos de recursos - lavan-deria, cozinha, atendentes, auxiliares, laboratórios, anestesistas, patologistas, farmácia, serviços de radiologia, ultrassom, etc. além dos serviços de infra-estrutura como energia elétrica, higiene e limpeza, telefonia, documentação, etc. - requerem a construção de sistemas de custos.
Segundo Horngren, Foster e Datar, gerenciamento de custos é o conjun-to de ações que os gesconjun-tores conjun-tomam para satisfazer os clientes enquanconjun-to, conti-nuamente, reduzem e controlam os custos. O ponto de partida para uma boa gestão de custos é o conhecimento de alguns conceitos básicos.
Gastos: aplicação de recursos, ou melhor, é o valor dos insumos adquiridos pela empresa, independentemente de terem sido utilizados ou não. Por exem-plo, a compra de medicamentos para estoque.
Custos: gastos relativos aos recursos e serviços aplicados na produção da as-sistência ao paciente. Assim, por exemplo, quando um hospital adquire medi-camentos que deverão ser utilizados ao longo de alguns meses, o gasto do medicamento somente se transforma em custo quando aplicado no paciente. Despesas: são recursos ou gastos em aplicações que não têm participação direta na prestação do serviço, mas que contribuem na geração de receita. São os recursos utilizados para o funcionamento da empresa, por exemplo, salário dos funcionários da administração.
Receita: entrada de recursos decorrente dos serviços prestados. Pode também ser decorrente de outras fontes como aplicações financeiras ou doações.
Perdas: recursos ou gastos que não compõem o custo do serviço e não contri-buem para gerar receitas gastos anormais ou involuntários.
Investimentos: gastos ativados em função da vida útil longa ou da geração de benefícios futuros.
Desembolso: pagamento resultante da aquisição de um bem ou serviço.
Os custos são classificados quanto ao seu comportamento em relação ao volume de produção dos serviços: são os custos fixos e variáveis, e quanto à forma de apropriação aos produtos e serviços: custos diretos e indiretos.
Os custos fixos são aqueles que permanecem constantes, independente do volume de produção. Os custos variáveis mantêm relação direta com a pro-dução, ou seja, crescem à medida que o volume de atividades aumenta.
Os custos diretos podem ser diretamente identificados ao produto ou serviço enquanto que os indiretos necessitam de algum critério de rateio para a sua devida apropriação.
Gasto com medicamentos é um custo variável, pois depende do volume de atendimento e é também, considerado um custo direto, vez que consegui-mos identificar o seu uso em cada paciente.
Custeio significa apropriação dos custos e sistema de custeio diz respei-to à forma de calcular os cusrespei-tos ou de apropriação dos cusrespei-tos aos produrespei-tos e serviços (MARTINS, 2003).
Sistemas de Custeios
As informações sobre custos das ações de saúde são ponto chave para o gerenciamento dos serviços, sendo necessário a capacitação dos profissio-nais envolvidos para a eficiência e otimização dos benefícios.
Para atender diferentes necessidades existem diferentes sistemas de custeio sendo os principais: a) custeio por absorção soma todas as despesas efetuadas, tanto diretas como indiretas, fixas ou variáveis, necessárias para a produção do serviço; b) custeio direto: ou custeio variável, é um tipo de cus-teio que consiste em considerar como custo de produção do período apenas os custos variáveis ocorridos. Os custos fixos, pelo fato de existirem mesmo que não haja produção, não são considerados como custo de produção e sim como despesas, sendo encerrados diretamente contra o resultado do período; c) custeio baseado em atividades (ABC) considera que as atividades são as causas dos custos e assim, a alocação dos custos mediante o gerenciamento das atividades permite a identificação das ineficiências do processo produtivo. (MARTINS, 2000; MATOS, 2002; MÉDICI, 1996). O ABC, na prática, leva a um rastreamento das atividades que habitualmente não são considerados nos sis-temas de custeio tradicionais, que trabalham com critérios de rateio, como é o caso do custeio por absorção. Assim, o ABC apresenta um custo mais preciso
dos produtos e processos e por extensão, propicia uma análise mais real dos custos pela gerência dos serviços. Como dificuldades para implantação do cus-teio ABC tem–se o alto grau de detalhamento das informações principalmente em instituições com muitas atividades e serviços.
O fator humano é elemento fundamental para o sucesso da implementa-ção de um sistema de custos e a correspondente geraimplementa-ção de informações rele-vantes ao processo de gestão.
Para a implantação de alguns sistemas de custos, como o custeio por absorção, que é o mais tradicionalmente utilizado nos hospitais, torna-se ne-cessário dividir a instituição em centros de custos ou, numa terminologia atual, centros de responsabilidades. Segundo Beulke, Bertó (2000), centros de custos são unidades administrativas homogêneas baseadas na estrutura organizacio-nal da instituição, com área circunscrita de abrangência em termos de respon-sabilização e objetivos comuns.
Os centros de custos podem ser classificados em produtivos ou especi-ais, auxiliares e administrativos. Os centros de custos produtivos são represen-tados pelas unidades de assistência e desenvolvem as atividades fins do esta-belecimento de saúde, como por exemplo a prestação de um serviço direto ao paciente. São exemplos de centros de custos produtivos ou especiais os ambu-latórios e as unidades de internação.
Os centros de custos auxiliares e de base correspondem aos serviços de apoio. Como exemplo de centro de custo de base, o Setor de Higiene e Limpeza que presta serviço a todas as áreas da instituição. Já o Laboratório é considerado um centro de custo intermediário, pois recebe os serviços dos cen-tros de custos de base (ex. Higiene e Limpeza) e presta serviços aos cencen-tros de custos produtivos. Caracterizam-se pela prestação de serviços internos (MATOS, 2002). Assim, os centros de custos de base prestam serviços aos centros auxiliares e produtivos e os auxiliares prestam serviços aos produtivos.
Para a construção de um sistema de custos precisamos tanto de infor-mações monetárias quanto de indicadores da produção das diversas áreas de
um hospital como, metros quadrados de limpeza, número de exames de labo-ratório realizados, número de dias dos pacientes hospitalizados.
A tabela a seguir exemplifica os gastos do centro de Custo Lavanderia – Custo de Base - num determinado período e a produção correspondente.
Tabela 1: Centro de Custo Lavanderia - Gastos e Produção
DESCRIÇÃO R$ % PESSOAL 90.000,00 30 MATERIAL DE CONSUMO 150.000,00 50 VALE-TRANSPORTE 10.000,00 3,33 ENERGIA ELETRICA 30.000,00 10 ÁGUA 20.000,00 6,67 TOTAL GERAL 300.000,00 100 PRODUÇÃO QUILOS DE ROUPA 300.000
CUSTO MÉDIO POR QUILO R$ 1,00
Neste mesmo período, a lavanderia prestou serviços às seguintes áreas intermediárias, ou seja, centros de custos do hospital:
Tabela 2: Prestação de serviços da lavanderia aos diversos Centros de Custos do Hospital.
CENTRO DE CUSTO QUILOS DE ROUPA % R$
CTI 30.000 10,00 30.000 LAB. CENTRAL 10.000 3,33 9.990 CLINICA CIRURGICA 60.000 20,00 60.000 AMBULATÓRIO 10.000 3,33 9.990 CENTRO CIRURGICO 90.000 30,00 90.000 OUTROS 100.000 33,34 90.000 TOTAL 300.000 100,0 300.000
Da mesma forma, no demonstrativo de gastos do Ambulatório, teremos o valor referente aos serviços prestados pela lavanderia, ou seja, o valor da rouparia utilizada nos pacientes atendidos.
Tabela 3: Centro de Custo Ambulatório - Gastos e Produção DESCRIÇÃO R$ % CUSTOS DIRETOS: PESSOAL 700.000,00 67% MATERIAL DE CONSUMO 300.000,00 28% OUTROS 50.000,00 5%
SUB-TOTAL CUSTOS DIRETOS
1.050.000,00 100% CUSTOS INDIRETOS: NUTRIÇÃO E DIETÉTICA 10.000,00 11% LAVANDERIA 9.990,00 11% HIGIENE E LIMPEZA 50.000,00 56% OUTROS 20.000,00 22%
SUB-TOTAL CUSTOS INDIRETOS
89.990,00 100%
TOTAL GERAL 1.139.990,00
TOTAL CONSULTAS NO PERIODO 20.000
CUSTO POR CONSULTA R$ 56,99
Assim, no exemplo acima, temos que os gastos com a lavanderia repre-sentam 11% do custo total daquele ambulatório e que o custo por consulta foi de R$56,99 que é resultado da somatória dos gastos diretos e indiretos do am-bulatório dividido pela produção total do período considerado, que neste caso, foi 20 mil consultas.
A Origem do “Desperdício”:
O administrador sabe que a capacidade total de produção de consultas do ambulatório é de 30.000 consultas no mesmo período; portanto houve “o-ciosidade” de 33% da capacidade total. Se o ambulatório tivesse produzido na sua capacidade total o custo unitário certamente teria diminuído – não de 30% porque outros itens, como material de consumo - por exemplo – aumentariam. Esta “ociosidade” pode ocorrer por que os pacientes agendados não compare-ceram à consulta, ou porque X número de profissionais faltaram por motivo de saúde. Estas são algumas das razões que explicam o “desperdício” ou baixa produção na saúde. Ela ocorre toda vez que um aparelho quebra, um setor do estabelecimento é interditado por razões de higiene ou segurança. Ocorre tam-bém quando um moderno equipamento é adquirido e ele tem capacidade
ope-racional maior que a demanda de pacientes. Ou seja, ao planejar um estabele-cimento de saúde deve-se tomar cuidado para adequar o dimensionamento dos diferentes setores – consultórios, laboratório, salas cirúrgicas - já que seto-res super ou sub dimensionados vão acabar dificultando o fluxo desejado da assistência resultando em ociosidade ou filas ocasionando desperdícios. Na área pública da saúde vive-se com frequência o paradoxo de se constatar bai-xos investimentos e baibai-xos salários aos profissionais de um lado e serviços “caros” de outro lado quando se analisam a produtividade ou o custo unitário.
Referências Bibliográficas:
1. BEULKE, R.; BERTÓ, J. Gestão de Custos e Resultado na Saúde. 2ª Ed., São Paulo: Saraiva, 2000. 277p.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estra-tégicos. Departamento de Economia da Saúde. Programa Nacional de Gestão de Custos : manual técnico de custos – conceitos e metodologia. Brasília : Edito-ra do Ministério da Saúde, 2006.76 p. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) Disponível em:
http://www.anvisa.gov.br/institucional/snvs/descentralizacao/programa_gestao_cus tos.pdf
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Introdução à Gestão de Custos em Saúde / Ministé-rio da Saúde, Organização Pan-Americana da Saúde. – Brasília : Editora do Minis-tério da Saúde, 2013.148 p. : il. – (Série Gestão e Economia da Saúde ; v. 2)
4. DALLORA, MELV. Gerenciamento de custos de material de consumo em um hos-pital de ensino - Ribeirão Preto, 2007. 103 f. Dissertação (Mestrado em Saúde na Comunidade) – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP. Disponível em: www.teses.usp.br/teses/disponiveis/17/17139/tde-03032008.../tese.pdf
5. MATOS, A. J. Gestão de Custos Hospitalares. São Paulo: Editora STS, 2002. 280p.
6. MARTINS, D. Custos e orçamentos hospitalares. São Paulo: Atlas, 2000. 165p.
8. MÉDICI, A.C.; MARQUES, R. M. Sistemas de custos como instrumento de eficiên-cia e qualidade dos serviços de saúde. Cadernos FUNDAP, Rio de Janeiro, FGV, p. 47-59, jan./abr.,1996.
8. Castro, J.D. – Instrumentos para a Avaliação Econômica de Serviços de Sa-úde disponível em:
EXERCICIO PRÁTICO
CÁLCULO DOS CUSTOS E PRODUÇÃO DE SERVIÇOS NUMA UNI-DADE DE ATENÇÃO BÁSICA
Considere que este exercício de determinação de custos está sendo rea-lizado numa unidade básica de saúde da rede municipal. Além disso, considere que este é um serviço da Estratégia de Saúde da Família, ou seja com objeti-vos diferentes dos serviços em geral, que além de consultas médicas, realiza visitas domiciliares e trabalho com grupos da comunidade. Se aplicado a um serviço acadêmico que além de assistir a população também desenvolve ativi-dades de ensino e pesquisa, isto deverá ser considerado na análise final.
Cada turma de alunos é subdividida em 3 grupos. Cada grupo assumirá o preenchimento das planilhas disponibilizadas abaixo: A1, B1 e B2, C1 e C2
Grupo A1: deverá colher de cada trabalhador da Unidade ou Núcleo: o salário bruto de cada servidor, o total de horas semanais de trabalho, as horas semanais dedicadas a atendimentos de pacientes, a fração do salário aplicado no atendimento de pacientes, as horas semanais dedicadas a procedimentos, a fração do salário aplicado à atividade procedimentos, as horas semanais dedi-cadas a visitação domiciliaria, a fração do salário aplicado à atividade visita domiciliaria, as horas semanais dedicadas a trabalhos de grupos, a fração do salário aplicado ao trabalho de grupos, as horas semanais dedicadas a admi-nistração do serviço e à supervisão, a fração do salário aplicado às atividades de administração e supervisão e o salário total anual dos servidores.
Grupo B: para preenchimento da planilha B1 deverão levantar as despe-sas mensais e anuais (projeção) com aluguel, água, luz, telefone, material de enfermagem, material de escritório, medicamentos, material de limpeza e ou-tros. Ao final, a fração de um sétimo do total dos recursos não-pessoais é o rateio dos custos intermediários a ser somado aos custos das atividades-fins na planilha B2. O total dos recursos não-pessoais é dividido por sete porque são sete as diferentes atividades finais do serviço, assumindo que cada uma
delas utiliza igualmente os recursos não-pessoais – se houver condições é me-lhor fazer o rateio real onde os custos não-pessoais são distribuídos proporcio-nalmente (rateio) entre as atividades finais segundo a proporção de cada uma no total das atividades desenvolvidas.
Planilha B2: Transporte os gastos de custeio com recursos humanos (ta-refa do subgrupo A1) com os gastos dos recursos não-pessoais (ta(ta-refa do sub-grupo B1B2) e obtenha o total de despesas por atividades finais.
Grupo C1: deverá levantar a produção total anual das atividades finais: atendimentos médicos, de enfermagem, e odontológicos, procedimentos, visi-tas domiciliares, trabalhos de grupo e atividades de administração e supervi-são (reuniões, relatórios). A divisupervi-são do custo total das despesas pelo número de atividades finais nos dá o custo unitário de cada atividade – atendimento, visita domiciliar, procedimentos, etc. Os custos unitários deverão ser lançados na planilha C2 e constituem, junto com os custos totais gerais o resultado final da Instrumentação dos Recursos.
Analise as planilhas preenchidas e a partir delas discuta e elabore indivi-dualmente o seu relatório respondendo as seguintes questões:
Comente a produção do serviço e o custo total das atividades Discuta os custos dos recursos humanos e o nível salarial Discuta o rendimento das diferentes atividades
Pode afirmar que há desperdício de recursos? Como? Quais?
A1.- Instrumentação dos Recursos Humanos. Salário mensal e distribuição das horas trabalhadas por atividades finais.
Distribuição das horas semanais (HS) e salario (S) pelas atividades finais
Profissional S. Bruto T HS HS A S At HS Pro S Pro HS V D S VD HS T G S TG HS AS S A S T S A Médico Méd Res 1 Méd Res 2 Tot. Méd Dentista Enferme Aux Enfer 1 Aux Enfer 2
Tot Aux. Enf
ACS 1 ACS 2 ACS 3 ACS 4 ACS 5 Tot. ACS
Tot Hor Trab
Total Sal
Men
Total Sal Anu
S bruto Salário Bruto
T H S Total Horas Semanais (de trabalho) HS At Horas Semanais de Atendimento S At Salário Atendimento (correspondente) HS Pro Horas Semanais Procedimentos S Pro Salário Procedimentos (correspondente) HSVD Horas Semanais Visita Domiciliar SVD Salário Visita Domiciliar (correspondente) HSTG Horas Semanais Trabalho de Grupo STG Salário Trabalho de Grupo
HS A S Horas Semanais na Administração e Supervisão S A S Salário Administração e Supervisão
B1.- Instrumentação dos Recursos Não Pessoais - Custos
Custos Mensais Estimativa Anual Rateio Ativ Fins (7)
Aluguel Agua Luz Telefone Mat. Enfermagem Mat. Escritorio Medicamentos Mat. Limpeza Outro Total
* Para simplificar o cálculo final os custos serão divididos igualmente entre todas as atividades
B2.- Somatória dos gastos de custeio com recursos humanos e não-pessoais
Atend M Visita D Aten Em. Proc Enf T Grup Aten Odo Adm Sup Total
Gastos Rec Hum
Gastos Rec não-pes Total das Despes
C1.- Rendimento dos instrumentos, atividades finais.
Atend M Visita D Atend Enf Proc Enf T Grup Proc Odo Adm Sup
Médico Médico Resid Dentista Enfermeira(o) Aux. Enfermagem ACS Total
* Obtenha o total de atividades finais produzidas por ano em cada categoria profissional
C2.- Custo por atividade = total despesas por atividade dividido pelo número de atividades B2/C1
Atend M Visita D Atend Enf Proc Enf T Grup Proc Odo Adm Sup
Médico Médico Resid Dentista Enfermeira(o) Enfermeira(o) Est Aux. Enfermagem Aux. Enfermagem ACS Cus Tot A
