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Universidade do Sul de Santa Catarina Maria Eduarda Dalazen Carrer
Perfil clínico, epidemiológico e angiotomográfico dos pacientes acometidos por tromboembolismo pulmonar internados no Hospital
Governador Celso Ramos no período de 2010 a 2016.
Trabalho de Conclusão de Curso julgado adequado como requisito parcial ao grau de médico e
aprovado em sua forma final pelo curso de
Medicina da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Prof. e Orientador, Márcio Mesquita Judice, MSc. Universidade do Sul de Santa Catarina
Prof. Ricardo Ximenes de Melo Malinverni, MSc. Universidade do Sul de Santa Catarina
Prof. Tiago Spiazzi Bottega, MSc. Universidade do Sul de Santa Catarina
Palhoça 2019
2 Perfil clínico, epidemiológico e angiotomográfico dos pacientes acometidos por tromboembolismo pulmonar internados no Hospital
Governador Celso Ramos no período de 2010 a 2016.
Clinical, epidemiological and angiotomographic profile of patients with pulmonary thromboembolism admitted to the Governador Celso Ramos
Hospital from 2010 to 2016. Autores:
Maria Eduarda Dalazen Carrer Márcio Mesquita Judice
Samia Cherem
Marianne Briesemeister Fabiana Oenning da Gama
Intituição vinculada:
Universidade do Sul de Santa Catarina
Av. Pedra Branca, 25 - Pedra Branca, Palhoça - SC, 88137-270
Local onde o estudo foi realizado: Hospital Governador Celso Ramos
R. Irmã Benwarda, s/n - Centro, Florianópolis - SC, 88015-270
Fonte de auxílio à pesquisa: Financiamento próprio Conflitos de interesse: Nenhum
Aprovação no comitê de ética em pesquisa: Estudo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos, sob o número CAAE: 04249118.9.0000.5369. Telefones: (48) 99998-3371 (48) 99156-0979 E-mails: mariaeduarda.carrer@gmail.com mmjudice@hotmail.com
Participação dos autores:
Maria Eduarda Dalazen Carrer1, Márcio Mesquita Judice - MD2, Samia Cherem - MD3, Marianne Briesemeister - MD4, Fabiana Oenning da Gama 5.
1. Estudante do curso de medicina, Universidade do Sul de Santa Catarina. 2. Serviço de Pneumologia, Hospital Governador Celso Ramos.
3. Serviço de Clínica Médica, Hospital Governador Celso Ramos. 4. Serviço de Clínica Médica, Hospital Governador Celso Ramos. 5. Programa de graduação em Medicina, Universidade do Sul de Santa
3 AGRADECIMENTOS
Ser médica é um sonho que iniciou quando ainda pequena, sempre com o objetivo de poder ajudar ao próximo de alguma forma. E este sonho está prestes a se realizar, e por meio deste trabalho tenho a oportunidade de agradecer às pessoas que foram essenciais nessa trajetória.
Primeiramente, agradeço a Deus por conduzir e iluminar o meu caminho até aqui, com muita sabedoria e discernimento.
Agradeço principalmente aos meus pais, Rosi e Márcio, e ao meu irmão, João Henrique, que me apoiaram em cada decisão, que entenderam as minhas ausências, que participaram de cada momento, e que, apesar das dificuldades, não mediram esforços para que esse sonho se tornasse realidade, sempre com muito amor, fé e dedicação.
Agradeço à minha família, em especial aos meus avós, Adair (in
memoriam), Vandete (in memoriam), Jatulgo (in memoriam) e Edit Maria, que sempre tinham um ensinamento para compartilhar, uma palavra de consolo e deram força e auxílio para seguir em frente.
Agradeço também ao meu namorado, Luiz Otávio, pela compreensão, apoio e paciência em todos os momentos de estudos, e que desde o início desta trajetória está ao meu lado.
Agradeço à todos os meus amigos, que, à distância ou não, me apoiaram e permitiram que essa caminhada fosse mais alegre.
Agradeço aos professores pelos ensinamentos, em especial ao Márcio Judice, que aceitou o convite de participar deste trabalho, me orientando e contribuindo para a melhoria do mesmo. Assim como às coautoras Samia, Marianne e Fabiana por toda a contribuição para o estudo.
Por fim, sou grata a todos que de alguma forma, direta ou indiretamente, participaram da realização deste trabalho.
4 Resumo
Objetivo: Conhecer o perfil clínico, epidemiológico e angiotomográfico dos pacientes acometidos por tromboembolismo pulmonar internados no Hospital Governador Celso Ramos no período de 2010 a 2016. Métodos: Estudo observacional transversal descritivo, realizado no Hospital Governador Celso Ramos (HGCR), que tem como participantes os pacientes com diagnóstico de tromboembolismo pulmonar evidenciado em angiotomografia de tórax. Informações sobre fatores demográficos, achados angiotomográficos e condições clínicas foram coletados dos prontuários médicos e do programa Telemedicina, e analisados pelo programa SPSS. O estudo obedece aos preceitos éticos do Conselho Nacional de Saúde (CNS) em sua Resolução 466/12. Resultados: Foram incluídos 82 pacientes no estudo. Verificou-se idade média de 53,00 ± 18,580,e prevalência elevada de comorbidades como hipertensão arterial sistêmica e imobilização. Observou-se nos achados radiológicos predomínio de falha de enchimento nos vasos sanguíneos lobares e nos segmentares, com localizações em lobo inferior do pulmão direito e bilateralmente aos pulmões. Conclusão: Evidenciou-se maior acometimendo de TEP em mulheres de meia idade, tendo como principais achados por angiotomografia de tórax presença de trombos em ramos de artérias pulmonares segmentares, localizados unilateralmente aos pulmões. Além disso, constatou-se como fatores de risco e comorbidades principalmente a imobilização prolongada e a hipertensão arterial sistêmica.
Descritores: Tromboembolismo pulmonar, Diagnóstico, Angiotomografia computadorizada, Apresentação clínica.
Abstract
Objective: Evalvate the clinical, epidemiological and angiotomographic pattern of patients with pulmonary thromboembolism admitted to the Governador Celso Ramos Hospital from 2010 to 2016. Methods: This is a descriptive cross-sectional observational study, conducted at the Governador Celso Ramos Hospital (HGCR), whose participants were patients diagnosed with pulmonary thromboembolism evidenced on chest angiography. Information on demographic factors, angiotomographic findings and clinical conditions were collected from medical records and the Telemedicine program, and analyzed by the SPSS
5 program. The study follows the ethical precepts of the National Health Council (CNS) in its Resolution 466/12. Results: Eighty-two patients were included in the study. The mean age was 53.00 ± 18.580, and high prevalence of comorbidities such as systemic arterial hypertension and immobilization. Radiological findings showed a predominance of filling failure in the lobar and segmental blood vessels, with locations in the lower lobe of the right lung and bilaterally to the lungs. Conclusion: There was a greater involvement of PTE in middle-aged women, with the main findings by chest CT angiography were the presence of thrombi in branches of segmental pulmonary arteries, located unilaterally to the lungs. In addition, risk factors and comorbidities were found mainly prolonged immobilization and systemic arterial hypertension.
Keywords: Pulmonary thromboembolism, Diagnosis, CT angiography, Clinical presentation.
Introdução
O tromboembolismo pulmonar (TEP) é a principal complicação aguda da trombose venosa profunda (TVP) e consiste no desprendimento de um trombo do sistema venoso, causando a obstrução da artéria pulmonar e/ou seus ramos1. Ao final do século XIX, Rudolf Virchow caracterizou o mecanismo de trombogênese através de uma tríade composta por lesão endotelial, estase sanguínea e estado de hipercoagulabilidade, a qual atualmente ainda é considerada ao diagnóstico. Fatores de risco e comorbidades como hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, imobilização temporária, idade avançada, sexo feminino, tabagismo, doença cardíaca crônica, doença neurológica grave e doença pulmonar crônica também são importantes a serem considerados na suspeita de tromboembolismo 2.
Estudos epidemiológicos mostraram que a incidência global varia de 100 a 200 casos de tromboembolismo pulmonar (TEP) a cada 100.000 habitantes, sendo assim a terceira doença cardiovascular mais frequente. As taxas de incidência são mais altas em mulheres em período fértil (16 a 44 anos) quando comparadas com homens de idade semelhante, enquanto que indivíduos com idade superior a 45 anos são geralmente mais altas na população masculina 3-4. Nos Estados Unidos a prevalência é de 0,4% de acordo com dados retrospectivos5. No Brasil os estudos são raros e baseados em autópsias, com
6 prevalência estimada entre 3,9 a 16,6%6-12. Segundo informações do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), o número de hospitalizações por embolia pulmonar no Brasil de janeiro de 2010 a junho de 2018 foi de 56.951, sendo maior na região sudeste com 31.869, seguida da região sul com 13.640 internações13.
O diagnóstico do tromboembolismo pulmonar (TEP) consiste inicialmente na suspeita clínica, apesar de ser inespecífica, com a apresentação de dispnéia, dor torácica, hemoptise e síncope14. A confirmação diagnóstica através da angiotomografia computadorizada é uma das principais escolhas atualmente 15-16, apresentando vantagens como o baixo risco, a identificação direta do trombo intra-arterial pulmonar, a alta precisão e a boa correlação com os sinais e sintomas dos pacientes16.
Apesar dos avanços diagnósticos e terapêuticos, o risco de um desfecho desfavorável no TEP é maior nos primeiros dias do evento. Segundo estudo europeu recente, a morte no primeiro mês por embolia pulmonar de uma população foi de 4,1%17. No Brasil a taxa de mortalidade de TEP no período de 2010 a 2015 foi de 21,51%, contabilizando um total de 7.886 óbitos13.
Existem inúmeros dados e vasto conhecimento referentes ao quadro clínico e ao perfil demográfico dos pacientes acometidos por embolia pulmonar. Porém, poucos estudos avaliam a descrição dos achados angiotomográficos iniciais. Este trabalho ajudará na melhor compreensão dessa complexa doença que é o TEP.
Dessa forma este estudo busca conhecer o perfil clínico, epidemiológico e angiotomográfico dos pacientes acometidos por tromboembolismo pulmonar internados no Hospital Governador Celso Ramos no período de 2010 a 2016.
Método
Trata-se de um estudo observacional transversal descritivo, realizado no Hospital Governador Celso Ramos (HGCR), vinculado à Secretaria Estadual de Saúde, localizado em Florianópolis - Santa Catarina.
Participantes
Fizeram parte do estudo os pacientes admitidos na emergência ou internados no HGCR entre janeiro de 2010 e dezembro de 2016, diagnosticados com TEP, estimando-se 80 pacientes. Foram incluídos os pacientes que tiveram
7 o diagnóstico de TEP confirmado por angiotomografia de tórax (tomógrafo Philips Brillance 16 canais) e que sobreviveram após 30 dias do acometimento. Em pacientes com mais de um episódio de TEP durante este período, foi considerada apenas a primeira apresentação. Os critérios de exclusão considerados para este estudo foram pacientes em que o óbito ocorreu dentro do primeiro mês após o diagnóstico inicial, prontuários inexistentes no programa Micromed e menores de 18 anos.
Coleta de dados: procedimentos e instrumentos
Após a autorização do guardião legal dos prontuários e a autorização mediante parecer consubstanciado de aprovação do CEP-UNISUL, no período de março a maio de 2019 foi realizado o acesso aos prontuários eletrônicos dos pacientes de acordo com os critérios de inclusão e de exclusão. Foi utilizado o sistema Telemedicina para coleta das imagens angiotomográficas, que evidenciaram tromboembolia pulmonar. Seguida de análises no sistema MicroMed, acerca de informações do perfil demográfico e clínico dos pacientes. Foi definido como critério de diagnóstico as imagens que comprovaram a falha de enchimento parcial, central ou periférico, circundado por um pequeno halo de contraste, ou completo defeito de enchimento com obliteração de todo o vaso avaliado18, e assim descrevendo a artéria comprometida e a localização pulmonar.
Análise Estatística dos dados
Os dados foram organizados no software Windows Excel e analisados pelo programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Version 18.0. [Computer program]. Chicago: SPSS Inc; 2009. Os dados qualitativos foram apresentados na forma de frequências simples e relativa, e os quantitativos por valores absolutos e média.
Aspectos Éticos da Pesquisa
Estudo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos, sob o número CAAE: 04249118.9.0000.5369. Os autores declaram não haver conflito de interesse entre os pesquisadores e os participantes.
Resultados
Entre janeiro de 2010 e dezembro de 2016 foram encontrados 99 exames de angiotomografia de tórax realizados em pacientes admitidos no Hospital
8 Governador Celso Ramos (HGCR), que confirmavam o diagnóstico de TEP. Dezessete (17) casos enquadravam-se nos critérios de exclusão, restando assim um total de 82 pacientes para análise.
As características demográficas dos pacientes do estudo encontram-se na Tabela 1. Verificou-se idade média dos pacientes avaliados de 53,00 ± 18,58 e uma porcentagem de 54,9% de pacientes do sexo feminino.
Tabela 1 – Características demográficas dos participantes do estudo
Variáveis n %
Sexo (n= 82)
Masculino 37 45,1
Feminino
Idade (em anos) (n=80)
45 54,9 Média Desvio Mínima 53,00 18,58 19 Máxima 91
Em relação as características clínicas, obteve-se dados apenas de 59 participantes. Não foram identificados em prontuários a presença de sinais e sintomas de todos estes pacientes, sendo assim, não foram incluídos estes dados para análise. Constatou-se principalmente presença de hipertensão arterial sistêmica (42,4%), imobilização prolongada (52,5%), diabetes mellitus (16,9%), câncer (16,9%) e tabagismo (16,9%) nos pacientes acometidos por TEP (Tabela 2).
Quanto aos achados radiológicos, verificados em 82 angiotomografias de tórax, foram identificadas falhas de enchimento arterial por presença de trombos em mais de um vaso sanguíneo, assim como localizações pulmonares diferentes em um mesmo paciente. Dessa forma a análise correspondeu à prevalência dos achados em cada artéria e em cada localização, independente dos acometimentos serem no mesmo participante. Assim, notou-se falha de enchimento nos vasos sanguíneos lobares (51,2%), nos segmentares (70,7%), nos subsegmentares (25,6%) e nas artérias pulmonares direita (31,7%) e esquerda (28%). Além disso, verificou-se as localizações desses trombos em lobo inferior direito (28%), em lobo inferior esquerdo (20,7%), em lobo superior direito (13,4%) e bilateralmente nos pulmões (32,9%) (Tabela 3).
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Tabela 2 – Características clínicas dos participantes do estudo, (n= 59)
Variáveis n (%) HAS Sim 25 42,4 Não Imobilização Sim Não Diabetes Mellitus Sim Não Obesidade Sim Não Câncer Sim Não
Doença Cardíaca Crônica Sim
Não Tabagismo Sim Não
Doença Neurológica Crônica Sim
Não
Doença Pulmonar Crônica Sim Não 34 31 28 10 49 08 51 10 49 06 53 10 49 09 50 02 57 57,6 52,5 47,5 16,9 83,1 13,6 86,4 16,9 83,1 10,2 89,8 16,9 83,1 15,3 84,7 3,4 96,6
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Tabela 3 –Características angiotomográficas dos participantes do estudo, (n=82)
Variáveis n %
Falha de enchimento em: Tronco artéria pulmonar
Sim 02 2,4
Não 80 97,6
Artéria pulmonar direita
Sim 26 31,7
Não 56 68,3
Artéria pulmonar esquerda
Sim 23 28,0
Não 59 72,0
Ramos de arterias lobares Sim Não 42 40 51,2 48,8 Artérias segmentares Sim Não Artérias subsegmentares Sim Não Veia Cava Superior Sim Não Localização em: Bilateral aos pulmões Sim Não 58 24 21 61 01 81 27 55 70,7 29,3 25,6 74,4 1,2 98,8 32,9 67,1 Lobo superior direito Sim Não Lobo superior esquerdo Sim Não Lobo inferior direito Sim Não Lobo inferior esquerdo Sim Não Lobo médio Sim Não Lingula Sim Não Sem detecção de falha, mas TEP considerada Sim Não 11 71 10 72 23 59 17 65 06 76 06 76 04 78 13,4 86,6 12,2 87,8 28,0 72,0 20,7 79,3 7,3 92,7 7,3 92,7 4,9 95,1
11 Discussão
O presente estudo procurou avaliar o perfil epidemiológico, clínico e angiotomográfico de pacientes acometidos por TEP no HGCR. Encontrou-se um total de 347 pacientes admitidos e diagnosticados com TEP. Desses o diagnóstico definitivo por angiotomografia de tórax foi em 99 pacientes, contudo apenas 82 indivíduos foram analisados.
Identificou-se que destes participantes, houve maior proporção no sexo feminino (54,9%), que possivelmente relaciona-se à ação anticoagulante diminuída nas mulheres devido aos hormônios, principalmente ao estrogênio. Estes resultados estão de acordo com estudos internacionais recentes. Shah et al19 constataram maior acometimento de embolia pulmonar em mulheres (52,78%) em uma coorte composta por 260.614 pacientes, que foram admitidos em hospitais norte americanos no período de 2013 a 2014. Em um estudo recente realizado por Gouveia et al20, a incidência de TEP no período de 2003 a 2013 também foi mais evidenciada no sexo feminino (61,2%).
Em contrapartida a este estudo, Shah et al19 evidenciaram idade média de 65 anos, sendo assim uma população mais idosa. No presente estudo, após análise de 80 pacientes, evidenciou-se idade média de 53 anos e desvio padrão de 18,58. Estes dados podem decorrer da pequena quantidade de pacientes avaliados, e também devido ao local da coleta ser considerado um hospital referência de trauma, tendo uma maior prevalência de pacientes jovens. Gouveia et al. identificaram idade média de 70 anos e desvio padrão em 15,7 anos, registrando uma pequena diferença entre homens (68,9 anos) e mulheres (70,8 anos).
Nas características clínicas, que incluíram tanto comorbidades quanto fatores de risco, observou-se predomínio de TEP nos pacientes submetidos à imobilização (52,5%), que caracterizou-se por restrição ao leito ou diminuição do movimento de algum membro do corpo, por mais de 3 dias. Segundo prontuários analisados, tal fator de risco é associado principalmente ao pós-operatório de cirurgias ortopédicas, e se explica pela estase sanguínea após inatividade prolongada. Gouveia et al20 identificou a imobilização por fratura de colo de fêmur como um dos fatores predisponentes em pacientes acometidos por embolia pulmonar, e associou-se ao elevado número de mortalidade intra- hospitalar (11,5%) em Portugal.
12 Em relação às comorbidades, a presença de hipertensão arterial sistêmica (HAS) foi mais presente nos pacientes descritos, com porcentagem de 42,4%. Isso pode relacionar-se aos grandes avanços no conhecimento e no diagnóstico de tal morbidade, que segundo dados do Ministério da Saúde em torno de 23,3% da população brasileira foi diagnosticada com HAS em 2011. Shah et al19 identificaram na pesquisa como principais comorbidades a hipertensão arterial (58,02%), doença pulmonar crônica (24,79%), diabetes mellitus (21,97%) e obesidade (21,75%). No presente estudo há resultados discrepantes, já que a doença pulmonar crônica (3,4%), o diabetes mellitus (16,9%) e a obesidade (13,6%) foram menos prevalentes. Estes resultados podem ser devido ao preenchimento incorreto de dados em prontuários, assim como a baixa incidência destas doenças em pacientes jovens.
Quanto aos achados angiotomográficos, as falhas de enchimento arterial por presença de trombo foram evidenciadas com maior proporção nos ramos das artérias segmentares (70,7%) e nos ramos das artérias lobares (51,2%). Estes dados correspondem ao comprometimento extenso do TEP nos pacientes avaliados, uma vez que o trombo acometia mais de um vaso sanguíneo no mesmo indivíduo, e na grande maioria acometia o de menor calibre e à trama periférica da vascularização pulmonar. Já o acometimento por trombo em tronco da artéria pulmonar e em veia cava superior demonstrou porcentagens de 2,4% e 1,2% respectivamente. De acordo com o presente estudo, Anderson et al21 em pesquisa internacional feita em 5 unidades hospitalares acadêmicas, identificaram em 111 angiotomografias de tórax a presença de trombos principalmente em artérias segmentares (30,6%), artérias lobares (18,9%) e artérias subsegmentares (7,3%).
A localização pulmonar dos trombos foi identificada com maior proporção unilateralmente aos pulmões, principalmente no lobo inferior direito (28%). Já os trombos localizados no lobo médio e na língula foram de menor evidência, correspondendo a 7,3% cada. Não foram encontrados outros estudos que descrevam a prevalência dos trombos em relação à localização pulmonar.
Entre as limitações deste estudo pode-se citar prontuários incompletos, o que poderia, em tese, ter subestimado o número de alguns achados clínicos, mas não inviabiliza as análises realizadas. O viés de diagnóstico de comorbidades pode ter ocorrido sem realização de exames complementares ou
13 apenas por dados referidos. Além disso, devido ao estudo ser baseado em apenas uma fonte de coleta, o número de participantes torna-se menor quando comparado à população total acometida por embolia pulmonar.
Devido ao estudo ser observacional descritivo, não foi associado gravidade do TEP com dados encontrados em angiotomografia de tórax ou achados clínicos e epidemiológicos, o que reforça a necessidade em proceder com investigações adicionais nestes pacientes.
Conclusão
Pode-se concluir que o perfil epidemiológico e clínico dos pacientes acometidos por tromboembolismo pulmonar foi composto predominantemente por mulheres, a média de idade foi de 53 anos, a imobilização foi fator de risco presente em 52,5% dos casos e 42,4% dos pacientes apresentavam hipertensão arterial sistêmica. Os principais achados angiotomográficos foram a presença de trombos em ramos segmentares de artérias pulmonares (70,7%), e uma distribuição pulmonar unilateral. Mais estudos são necessários para melhor compreender a prevalência dos padrões de apresentação angiotomográfica nos casos de embolia pulmonar.
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