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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO SUL DE MINAS GERAIS

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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA

INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO SUL DE MINAS GERAIS EDITAL Nº 034/12

Programa Auxílio Estudantil - ANO 2013

O Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Sul de Minas Gerais, por meio da Pró-Reitoria de Ensino, torna público o lançamento do presente edital e convoca os discentes dos cursos presenciais do IFSULDEMINAS, nos níveis técnico profissionalizante, tecnológico e graduação – licenciatura e bacharelado, a participarem do processo de seleção para o Programa Auxílio Estudantil do 1º semestre de 2013, de acordo com as instruções deste edital.

1- OBJETIVOS:

O Edital destina-se a identificar e selecionar estudantes regularmente matriculados em cursos de nível técnico profissionalizante, tecnológico e de graduação, na modalidade presencial, em situação de vulnerabilidade socioeconômica, visando à oferta de auxílio alimentação, auxílio creche, auxílio transporte, auxílio material didático e auxílio moradia, promovendo condições de permanência do estudante durante o tempo regular do seu curso.

2- DOS ESTUDANTES PARTICIPANTES:

O Programa é destinado aos estudantes dos cursos presenciais do IFSULDEMINAS, em nível técnico profissionalizante, tecnológico e de graduação.

3- DO NÚMERO DE AUXÍLIOS

A Pró-Reitoria de Ensino estabelecerá o número de estudantes contemplados e o valor financeiro disponibilizado de acordo com a demanda gerada pelos estudantes selecionados em conformidade com o processo de seleção, considerando os recursos orçamentários disponíveis e a necessidade dos inscritos no Programa de Auxílio Estudantil.

4- DAS MODALIDADES:

O Programa de Auxílio Estudantil é composto pelas modalidades de auxílio alimentação, auxílio creche, auxílio transporte, auxílio material didático e auxílio moradia.

5- DA INSCRIÇÃO, DOS PRÉ-REQUISITOS E DOS CRITÉRIOS DE ANÁLISE:

Para inscrever-se no Programa de Auxílio Estudantil, o estudante deverá atender aos seguintes pré-requisitos e atentar-se aos critérios de análise que serão utilizados durante a avaliação do seu processo. 5.1 Dos Pré-requisitos

− Estar regularmente matriculado em curso presencial (nos Câmpus, Núcleos Avançados e dos Polos de Rede) do IFSULDEMINAS;

− Apresentar a documentação definida neste Edital junto com o questionário socioeconômico dentro do prazo estabelecido, em envelope lacrado.

5.2 Dos Critérios de Análise

Renda familiar per capita de até R$ 500,00 (quinhentos reais), ou seja, a soma de toda a remuneração familiar divida pelo número de integrantes da família;

− Rendimento Acadêmico considerando dependências, reprovações e frequência; − Parecer técnico do Assistente Social do IFSULDEMINAS.

A inscrição do candidato no Programa de Auxílio Estudantil será feita por meio do preenchimento do Questionário Socioeconômico disponível para impressão no sítio institucional www.ifsuldeminas.edu.br

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ou retirado na Coordenadoria Geral de Assistência ao Educando - CGAE e/ou Setor de Serviço Social dos Câmpus Inconfidentes, Machado e Muzambinho e na Coordenadoria de Ensino e/ou Setor de Serviço Social dos Câmpus Passos, Poços de Caldas e Pouso Alegre. Este formulário deverá ser preenchido e entregue juntamente com a documentação comprobatória em local, data e horários relacionados abaixo:

Local de Inscrição:

Coordenadoria Geral de Assistência ao Educando - CGAE e/ou Setor de Serviço Social. Período: 05 a 19 de novembro

Horário: das 08h às 10h30min, das 13h às 16h30 min e das 19h às 21h30min.

Obs: Os estudantes matriculados em Núcleos Avançados ou Polos de Rede dos Câmpus deverão entregar o formulário socioeconômico e a documentação comprobatória em envelope lacrado aos seus respectivos coordenadores e estes deverão encaminhar aos assistentes sociais do Câmpus correspondente.

6 – DO FORMULÁRIO SOCIOECONÔMICO E DA DOCUMENTAÇÃO:

Para participar do Programa, será avaliada a situação socioeconômica do candidato e de sua família. Por esta razão, deverá responder a todas as perguntas do formulário socioeconômico (anexo I) e apresentar fotocópia dos documentos (xérox) listados a seguir, que comprovem a situação declarada, para que não haja prejuízo na análise da sua solicitação ou o seu indeferimento, conforme previsto no edital.

6.1- Relação dos documentos

No ato da inscrição, o candidato deverá apresentar as fotocópias dos documentos abaixo relacionados. A documentação consiste em:

6.1.1. Xérox dos documentos do CANDIDATO:

- RG; - CPF;

- Copia do Histórico Escolar;

- Carteira de Trabalho e Previdência Social – CTPS – folha de rosto frente e verso, folha do último contrato de trabalho e de estágio e próxima folha do contrato de trabalho em branco (a copia deverá ser autenticada ou acompanhada da Carteira de Trabalho original no momento da entrevista).

- Renda (contracheque relativo ao mês de setembro ou outubro ou declaração de renda conforme anexo II, comprovante de aposentadoria relativo ao mês de outubro de 2012).

- Declaração do imposto de renda, referente ao exercício 2012, ano-calendário 2011, quando houver.

6.1.4. Comprovantes de despesas do candidato

a) Moradia: contrato de locação ou comprovante da prestação do financiamento da casa própria atualizado; b) Educação: comprovante de pagamento de mensalidade(s) escolar(es), inclusive cheche;

c) Saúde: atestado médico ou relatório médico, quando se tratar de doença crônica ou degenerativa ou pessoa com necessidades específicas;

d) IPTU: página do carnê em que constem informações sobre o imóvel, tais como proprietário, área construída, área do terreno, etc (Não é necessário estar pago);

e) IPVA

f) comprovante de despesas de serviços prestatos por cuidador de crianças (babá) – no caso de solicitar auxílio creche.

6.1.2. Dos componentes da família

a) Menores de 18 anos:

- certidão de Nascimento ou RG.

b) Maiores de 18 anos e dependentes, pais e/ou responsáveis.

- RG, CPF, CTPS ( folha de rosto frente e verso, folha do último contrato de trabalho e de estágio e próxima folha do contrato de trabalho em branco - a copia deverá ser autenticada ou acompanhada da Carteira de Trabalho original no momento da entrevista).

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- certidão de óbito, caso os pais sejam falecidos;

- Renda (contracheque relativo ao mês de setembro ou outubro ou declaração de renda conforme anexo II, comprovante de aposentadoria relativo ao mês de outubro de 2012).

- Declaração do imposto de renda, referente ao exercício 2012, ano-calendário 2011, quando houver.

Observação: o candidato deverá apresentar a Carteira de Trabalho original – de todos os membros da família –

no momento da entrevista.

6.1.3. Documentação específica e complementar

a) Profissionais empregados em empresas públicas ou privadas: - contracheque ;

- declaração de Imposto de Renda (exercício 2012, ano-calendário 2011) ou comprovante de declarações entregues em 2012.

b) Profissionais autônomos:

- declaração de renda (conforme anexo I) fornecida pela própria pessoa que deverá conter os seguintes dados:

- Identificação: nome, RG, CPF e endereço; - O que faz e onde;

- Qual a média de renda mensal: utilizando os rendimentos dos últimos quatro meses para encontrar a média; - Em caso de comerciante com estabelecimento próprio acrescentar:

- Alvará de funcionamento fornecido pela Prefeitura e - Comprovante de pagamento do INSS do último mês.

- Declaração de Imposto de Renda (exercício 2012, ano-calendário 2011) ou comprovante de declarações entregues em 2012.

c) Proprietários rurais:

- declaração fornecida pelo contador (DECOR) informando: - identificação do proprietário: nome, CPF, RG e endereço; - identificação da propriedade: área e endereço e;

- como utiliza a terra: o que produz e qual a renda mensal.

- declaração de Imposto de Renda(exercício 2012, ano-calendário 2011) ou comprovante de declarações entregues em 2012.

d) Aposentados e/ou pensionistas:

- declaração do INSS contendo número do benefício, do que se trata o benefício e o valor do mesmo;

- caso o aposentado e/ou pensionista exerça alguma atividade remunerada, deverá apresentar a documentação comprobatória.

- declaração de Imposto de Renda(exercício 2012, ano-calendário 2011) ou comprovante de declarações

entregues em 2012.

e) Filho de pais separados:

- apresentar termo de separação homologada pelo juiz;

- caso não tenha sido concluído o processo de separação, apresentar declaração do juiz informando o valor da pensão;

- caso não esteja recebendo pensão, deverá apresentar declaração comprobatória expedida pelo juiz. f) Filhos de pais desempregados:

- carteira profissional dado baixa no registro do empregado; - rescisão do Contrato de Trabalho.

6.1.4. Comprovantes de despesas

a) Moradia: contrato de locação ou comprovante da prestação do financiamento da casa própria atualizado; b) Educação: comprovante de pagamento de mensalidade(s) escolar(es) e/ou cheche;

c) Saúde: atestado médico ou relatório médico, quando se tratar de doença crônica ou degenerativa ou pessoa com necessidades específicas;

d) IPTU: página do carnê em que constem informações sobre o imóvel, tais como proprietário, área construída, área do terreno, etc (Não é necessário estar pago);

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e) IPVA

e) Comprovantes de água, condomínio, luz, internet e telefone (Não é necessário estarem pagos).

OBS: Outros documentos poderão ser solicitados pelo assistente social. 7. DAS ETAPAS DE SELEÇÃO

A seleção será composta por duas etapas, ambas eliminatórias:

etapa : avaliação socioeconômica, constando a análise dos documentos exigidos.

etapa : entrevista com o candidato e se necessário visita domiciliar a ser realizada por assistente social do

IFSULDEMINAS.

OBS: O não comparecimento do candidato na entrevista deverá ser justificado por escrito pelo estudante durante o período de entrevistas, pois somente com esta justificativa será possivel agendar uma nova data.

8. DO RECURSO

8.1. O estudante que desejar interpor recurso contra o resultado da avaliação socioeconômica para a participação neste Programa de Auxílio Estudantil, disporá de 02 (dois) dias úteis a partir da divulgação do

resultado dos estudantes selecionados para entrevista e de 02 (dois) dias úteis a partir da divulgação do resultado parcial.

8.2. Para recorrer contra o resultado dos selecionados para entrevista e resultado parcial, o estudante deverá preencher o formulário disponível no sitio institucional www.ifsuldeminas.edu.br e encaminhá-lo para o e-mail: assistencia.estudantil@ifsuldeminas.edu.br.

9. DO CRONOGRAMA DE SELEÇÃO

9.1. A seleção ocorrerá de acordo com o seguinte cronograma:

Abertura do edital 5 de novembro

Período de inscrições 05 a 19 de novembro

Análise das inscrições – avaliação socioecônomica 20 a 30 de novembro

Divulgação dos alunos selecionados para entrevistas 03 de dezembro

Solicitação de recurso da avaliação socioeconômica 04 e 05 de dezembro

Entrevistas 06 a 21 de dezembro

Divulgação do resultado parcial 16 de janeiro

Solicitação de recurso do resultado parcial 17 e 18 de janeiro

Análise dos recursos 19de janeiro

Resultado final da seleção 20 de janeiro

Assinatura do termo de compromisso 21 de janeiro a 08 de fevereiro Obs.:

• Caso haja grande número de candidatos inscritos, o cronograma poderá ser alterado.

• Caso do Câmpus do aluno selecionado não esteja em período de aulas dos dias 20 de janeiro a 8 de fevereiro o Termo de Compromisso deve ser assinado na primeira semana de aula.

10 - DA DIVULGAÇÃO DO RESULTADO:

- O resultado dos candidatos selecionados para entrevistas será divulgado até o dia 03 de dezembro de 2012, e dos canditatos selecionados no sítio institucional www.ifsuldeminas.edu.br.

- O estudante selecionado para entrevista deverá se dirigir à Coordenadoria Geral de Assistência ao Educando – CGAE ou Setor de Serviço Social em data e horário publicados no sitio institucional, para realização da entrevista.

- O resultado parcial será divulgado no dia 15 de janeiro de 2013, no sítio institucional

www.ifsuldeminas.edu.br

- O resultado final da seleção será divulgado no dia 19 de janeiro de 2013, no sítio institucional

www.ifsuldeminas.edu.br

- Após concluídas todas as etapas, o estudante deverá comparecer à Coordenadoria Geral de Assistência ao Educando - CGAE ou Setor de Serviço Social para assinatura do termo de compromisso.

(5)

Obs.: Somente após a assinatura do termo de compromisso, o estudante estará efetivamente incluído no programa de auxílio estudantil.

11. DISPOSIÇÕES FINAIS

11.1. A documentação incompleta poderá causar o indeferimento da inscrição;

11.2. A seleção dos candidatos será realizada por uma comissão composta por membros da Pró-Reitoria de Ensino e dos Câmpus Inconfidentes, Machado, Muzambinho, Poços de Caldas e Pouso Alegre.

11.3. Os discente contemplados no Programa Auxílio Estudantil através deste edital começará a receber o auxílio no início do semestre letivo do ano de 2013.

11.4. Os valores e o tempo de vigência dos auxílios estarão fixados no Termo de Compromisso. 11.5. O auxílio estudantil é por estudante e não por matrícula.

11.6. Caso o questionário não contemple todas as particularidades do discente, este deverá utilizar o espaço de “outras informações” para esclarecimentos ou anexar uma declaração aos documentos exigidos neste edital.

11.7. O discente poderá receber mais de um auxílio simultaneamente.

11.8. É de inteira responsabilidade do estudante acompanhar, pela internet, todo o Programa de Auxílio Estudantil do IFSULDEMINAS.

11.9. A Pró-Reitoria de Ensino reserva-se o direito de resolver os casos omissos e as situações não previstas neste Edital.

11.10. A qualquer tempo, este Edital poderá ser revogado ou anulado, no todo ou em parte, por motivo de interesse público, sem que isso implique direito de indenização de qualquer natureza.

Esclarecimentos e maiores informações poderão ser obtidos na Coordenadoria Geral de Assistência ao Educando - CGAE ou Setor de Serviço Social dos Câmpus ou na Pró-Reitoria de Ensino - Fone: (35) 3449-6189.

Pouso Alegre, 05 de novembro de 2012

Marcelo Simão da Rosa

(6)

Anexo I

INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO SUL DE MINAS GERAIS

Lista dos documentos entregues anexa ao Questionário Socioeconômico Documentos dos candidato (xérox):

( ) RG ( ) CPF

( ) Carteira de Trabalho

( ) Comprovante de Renda/Declaração de Renda

( ) Declaração do Imposto de Renda (exercício 2012, ano-calendário 2011) ( ) Comprovante de pagamento de creche ou babá.

( ) Copia do Histórico Escolar

Comprovantes de Despesas do candidato - caso não more com a família (xérox)

( ) conta de água ( ) conta de Luz ( ) conta de telefone ( ) conta de internet ( ) escola/faculdade ( ) transporte ( ) IPTU ( ) IPVA ( ) condomínio ( ) plano de saúde ( ) outros. Especificar:_______________________________ ________________________________________________________

Documentação da família do candidato (xérox):

( ) RG de todos da família ( ) CPF de todos da família

( ) Carteira de Trabalho de todos da família maiores de 18 anos

( ) Comprovante de Renda/Declaração de Renda de todos da família maiores de 18 anos ( ) Declaração do Imposto de Renda de todos da família (exercício 2012, ano-calendário 2011) ( ) Outros. Especificar:_________________________________________________________________________________________

Comprovantes de Despesas da família do candidato (xérox):

( ) conta de água ( ) conta de Luz ( ) conta de telefone ( ) conta de internet ( ) escola/faculdade ( ) transporte ( ) IPTU ( ) IPVA ( ) condomínio ( ) plano de saúde ( ) outros. Especificar:_______________________________ ________________________________________________________ OBS:

Documentação incompleta poderá causar o indeferimento da inscrição.

Toda a documentação deverá ser entregue em envelope lacrado pelo próprio candidato.

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INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO SUL DE MINAS GERAIS

QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO – 1º semestre 2013 AUXÍLIO SOLICITADO:

( ) Auxílio Transporte ( ) Auxílio Alimentação ( )Auxílio Creche ( ) Auxílio Moradia ( ) Auxílio Material didático

Recebeu auxílio estudantil durante o ano de 2012 ( ) Qual?________________________________________________

DADOS PESSOAIS

Nome Completo: ___________________________________________________________________________________________ Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Data de Nascimento: _________/________/____________ RG nº: ____________________________ Órgão: _____________ UF: _________ CPF: _________________________________ Nome Pai:_______________________________________________________________________ DN: ______/_______/_______ Nome Mãe: _____________________________________________________________________ DN: _______/_______/______ Endereço do aluno: _______________________________________________________Nº__________ Apto: ________ Bairro: __________________________ Cidade: __________________________________________ Estado:____________ CEP: ___________________ Telefone fixo: ( )____________________ Telefone Celular: ( )___________________ E-mail: ______________________________________________________________________________________________________ Curso: _____________________________________________________________________ Período/Módulo/Série: ________________ Campus: ( ) Inconfidentes ( ) Machado ( ) Muzambinho ( ) Passos ( ) Poços de Caldas ( ) Pouso Alegre ou Polo da Rede _________________________________________________ 1) Estado civil: 1- ( )Separado(a) 2- ( )Solteiro(a) 3- ( )Casado(a) 4- ( )Viúvo(a) 5- ( ) Outros: ___________________________

Questão nº 8, deverá ser respondida pelos alunos que

cursam o ensino médio/Proeja:

8) Cursou a maior parte do ensino fundamental em:

1-( ) Escola Pública

2-( ) Parte em escola pública e parte em particular 3- ( ) Particular com bolsa parcial

4- ( ) Particular com bolsa integral 5- ( ) Particular sem bolsa 2)Reside com a família?

( ) sim, na cidade que estudantes

( ) sim, mas não na cidade que estudantes

( ) não, a família mora a mais de 100 Km de distância ( ) não, a família mora a mais de 200 Km de distância ( ) não, a família mora a mais de 300 Km de distância

Qual a cidade que a família mora? _______________________ _______________________________________________________________

Questão nº 9, deverá ser respondida pelos alunos que

cursam o ensino superior/técnico subsequente:

9) Cursou a maior parte do ensino médio em:

1-( ) Escola Pública

2-( ) Parte em escola pública e parte em particular 3- ( ) Particular com bolsa parcial

4- ( ) Particular com bolsa integral 5- ( ) Particular sem bolsa

3)Zona de pertencimento:

( ) Rural ( ) Urbana

Questão nº 10, deverá ser respondida pelos alunos que

cursam o ensino superior.

10) Já cursou outra Faculdade? (Para alunos do Ensino Superior)

1-( ) Sim, em instituição particular 2-( ) Sim, em instituição pública 3-( ) Não

4) Qual situação abaixo melhor descreve seu caso:

1- ( ) Trabalho e sou o principal responsável pelo sustento da família.

2- ( ) Não trabalho e meus gastos são financiados pela família.

3- ( ) Trabalho e contribuo com o sustento da família. 4- ( ) Trabalho e recebo ajuda da família.

5- ( ) Trabalho e me sustento.

11) Qual modalidade de curso está frequentando ou irá frequentar?

1-( ) Ensino Médio – Integrado 2-( ) Ensino Técnico – Subsequente 3-( ) Ensino Técnico – concomitante 4 - ( ) PROEJA

(8)

5) A casa em que sua família mora é: 1-( ) Financiada 2-( ) Alugada 3-( ) Cedida 4-( ) Própria 5-( ) Outros: ______________________________

12) Qual o turno de seu curso?

1-( ) O dia inteiro tenho aulas 2-( ) Período da manhã 3-( ) Período da tarde 4-( ) Período da noite

6) Qual transporte utiliza para chegar à escola?

1- ( ) Não utilizo transporte 2- ( ) Transporte não pago 3- ( ) Coletivo (municipal) 4- ( )Coletivo (intermunicipal)

5- ( ) Transporte locado (van, ônibus, carona paga) 6- ( ) Bicicleta

7- ( ) Carona

8- ( ) Próprio (carro) 9- ( ) Próprio (moto)

10- ( ) Outros ___________________

13) Descreva as despesas fixas de sua família:

Aluguel: R$ ____________________

Financiamento da casa própria R$ ____________________ IPTU R$ ____________________ IPVA R$ ____________________ Água R$ ____________________ Energia Elétrica R$ ____________________ Telefone R$ ____________________ Internet R$ ____________________ Plano de Saúde/ Medicamentos R$ ____________________

Mensalidades Escolares R$ ____________________

Transporte R$ ____________________

Outros R$ ____________________

7) Na cidade em que o campus escolar está localizado, como você mora?

1- ( ) Pensão/quarto/república com mais de uma pessoa

2- ( ) Não moro na mesma cidade, viajo todos os dias. 3- ( ) Alojamento

4- ( ) Familiares 5- ( ) Sozinho(a)

14) Descreva as despesas fixas do estudante(caso não more com a família):

Aluguel: R$ ____________________ Água R$ _____________________ Energia Elétrica R$ ____________________ Telefone R$ ____________________ Internet R$ ____________________ Plano de Saúde/Medicamentos R$ ____________________ Transporte R$ ____________________ Outros R$ ____________________ Creche/Babá R$ ____________________

15) Descreva na tabela abaixo o nome de todas as pessoas que moram na residência de sua família,(inclusive você ,

avós, tios, primos, amigos morarem também) e informe a renda daqueles que trabalham.

Número total de integrantes da família: _________________

NOME Parentesco com do

estudante Idade

Estado

Civil Profissão/ocupação Rendimento Mensal * estudante

− (salário, pensão, aposentadoria, etc.. 16) Outras fontes de renda familiar:

( ) Bico e renda eventual. R$:_________________ ( ) Comissões. R$:_________________ ( ) Outros__________________________________R$: _______________

17) A família possui veiculos?

( ) não possuo veiculos ( ) moto ( ) carro ( ) caminhão/obinus ( ) trator ( ) taxi ( ) moto taxi ( ) trator ( ) kombi/van

(9)

18) Recebe algum benefício do governo?

( )Sim ( )Não

( ) Bolsa Família – Número do NIS (número que está no cartão do Bolsa Família):_____________________________________ ( ) BPC (Benefício de Prestação Continuada)

( )PróJovem ( )Outros

19) Com relação aos bens descritos abaixo, marque aquele(s) que sua família possui além da moradia:

Quantidade

Propriedade

( ) terreno/lote

( ) loja – estabelecimento comercial ( ) ponto de comercio para aluguel ( ) Casa/apartamento

( ) Chácara (lazer)

( )sitio para produção até 10 hectare ( )sitio para produção de 11 a 40 hectare ( )sitio para produção 41 a 90 hectare ( )fazenda

20) Saúde:

a) Há casos de doença que necessitem tratamento contínuo da família? (Ex. dependência química, diabetes, etc) ( ) não ( ) sim. Quais doenças?

_______________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ Outras informações que você julgar necessárias, exemplo: se há pessoas com deficiência, com problemas de saúde crônica, desemprego, calamidade pública, etc...

_______________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ TERMO DE JUSTIFICATIVA

Este documento deverá ser entregue com o questionário socioeconômico e deverá conter informações fundamentadas que justifiquem a solicitação de auxílio estudantil.

___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

Declaro, para todos os efeitos legais, serem verdadeiras as informações contidas neste questionário, estando sujeito às penalidades cabíveis, segundo o Código Penal em seu artigo 299.

_____________________, _____ de novembro de 2012 . ____________________________________________________

(10)

Anexo II

DECLARAÇÃO DE RENDA

Eu,___________________________________________________________, CPF nº ___________________________, declaro sob as penas da lei que a renda média dos últimos _____ meses, no valor de R$ _____________ mensais, declarada, refere-se aos ganhos obtidos com meu trabalho em atividades de _______________________________________________, realizado em ___________________________________________.

(local onde realiza a atividade)

Declaro ainda que o valor acima apresentado é verdadeiro e estou ciente de que a omissão de informações ou a apresentação de dados ou documentos falsos e/ou divergentes podem resultar em processo contra mim dos tipos: PENAL (crime de falsidade ideológica) e CÍVEL (ressarcimento por prejuízo causado a terceiros).

Autorizo a devida investigação e fiscalização para fins de averiguar e confirmar a informação declarada acima, caso seja necessário.

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