UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO
Escola de Ciências Humanas e Sociais
Departamento de Educação e Psicologia
2º Ciclo de estudos em Psicologia Clínica
Dissertação de Mestrado:
ASPETOS PSICOLÓGICOS E PSICOFISIOLÓGICOS
INFLUENCIADORES DA QUALIDADE DA INTERAÇÃO
MÃE/PAI-BEBÉ
MESTRANDA: SARA CATARINA LEMOS CAETANO DA SILVA PEREIRA
ORIENTAÇÃO ACADÉMICA: PROFESSORA DOUTORA RAQUEL ALEXANDRA GONÇALVES COSTA
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DECLARAÇÃO
NOME: Sara Catarina Lemos Caetano da Silva Pereira
E-MAIL: sara.utad@gmail.com TELEFONE: 914373094
Nº CARTÃO DE CIDADÃO: 14 024 923
TÍTULO DA TESE DE MESTRADO: Aspetos psicológicos e psicofisiológicos
influenciadores da qualidade da interação mãe/pai-bebé
ORIENTADORA: Professora Doutora Raquel Alexandra Gonçalves Costa
ANO DE CONCLUSÃO: 2015
RAMO DE CONHECIMENTO DO MESTRADO: Psicologia Clínica
JÚRI Professora Doutora Ana Paula Vale
Professora Doutora Raquel Costa Doutora Alexandra Pacheco
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Não somente para crianças pequenas, agora isto está claro, mas para seres humanos
de todas as idades se constata que a alegria pessoal e a disposição e a confiança para
empregar os talentos individuais para um aproveitamento positivo tem por trás a
existência de uma ou mais pessoas em que o indivíduo confia e se apoia em
momentos de dificuldades. A pessoa de confiança fornece uma base segura pela qual
o outro pode funcionar.
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Agradecimentos
Termina, agora, mais uma etapa na minha vida académica. Uma etapa carregada de novas aprendizagens e conquistas, é certo; mas também de alguns momentos de fragilidade e frustração. A realização do mestrado não seria tão completa se assim não fosse!
Contudo, não é pensável concluir este ciclo, sem antes agradecer a todos que de forma direta e indireta contribuíram tanto para os momentos de sucesso, como para os momentos de frustração; pois sem ambos não teria crescido da mesma forma e não teria hoje este sentimento que me preenche de realização e satisfação pessoal.
Assim, gostaria de agradecer à minha orientadora de tese, Doutora Raquel Alexandra Gonçalves Costa, pela sua atitude estimulante e reforços sucessivos à minha aprendizagem académica e pessoal e por todas as oportunidades inestimáveis concedidas.
Do mesmo modo, quero agradecer ao grupo de investigação, Catarina Tojal e Iva Tendais, por todo o apoio e por todo o desafio, que contribuíram não só para a minha aprendizagem, mas também para o crescimento da minha noção de autoeficácia.
Gostaria também de expressar a minha gratidão à Fundação Bial, que financiou este projeto.
De um modo muito especial, agradeço também a todas as famílias que aceitaram participar neste trabalho; pela disponibilidade e pelos momentos de partilha que contribuíram para a ampliação do meu conceito de parentalidade.
Obrigado às minhas companheiras de viagem, Patrícia, Raquel, Emilie, Fátima e Filipa, por me lembrarem da minha força nos momentos de maior fragilidade; à Patrícia Lopes,
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pela ajuda prontificada e ternura sempre devotadas; ao André e à Mónica, pelo apoio nas horas imprevistas; e à Nádia, pela inspiração nas poucas horas vagas.
Obrigado às minhas amigas de sempre, Rita e Tânia, por estarem presentes em todos os momentos e sonharem comigo os meus sonhos.
A ti Pedro, por nunca nos deixares adormecer chateados e por te seduzires pelas minhas paixões e ambições.
Por fim, um obrigado, cujo significado não poderá ser traduzido nestas linhas, aos meus pais que, apesar das nossas divergências, fazem com que os princípios da vinculação, da prestação de cuidados e das relações íntimas me sejam familiares, repletos de significado e continuem a contribuir para o meu desenvolvimento saudável.
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Resumo
A relação entre o bebé e os pais é a primeira e a mais importante de todas as interações interpessoais do ser humano. É através dos vínculos emocionais que nela se estabelecem que os indivíduos se desenvolvem de forma adaptativa, social e emocional. Quando os pais respondem de forma sensível aos sinais transmitidos pelos seus filhos, estes integram estilos de interação e de adaptação baseados na vinculação segura; que lhes permite desenvolverem-se de forma saudável. Quando tal não se verifica e o padrão de interação dos pais é pouco sensível às necessidades das crianças, o desenvolvimento infantil desenrola-se baseado em estilos de vinculação insegura e evitante, que se traduz, muitas vezes, em problemas do desenvolvimento, inadequação comportamental e perturbações ao nível da saúde mental a longo prazo nos filhos. A vinculação na criança ao adulto, contudo, encontra-se largamente estudada; pelo que a investigação deve dar primazia a estudos que objetivem compreender melhor a vinculação dos pais à criança. Neste sentido, a presente dissertação pretende explorar os influentes psicológicos e psicofisiológicos, responsáveis pelo comportamento dos pais e, consequentemente, pela qualidade do padrão de interação e dos cuidados que estes estabelecem com os seus filhos.
Assim o primeiro artigo teve como principal objetivo descrever os padrões de interação mãe/pai-bebé e verificar se estes variam de acordo com os níveis de sintomatologia depressiva e/ou ansiosa clinicamente significativa. Os resultados demonstraram que a sintomatologia clinicamente significativa dos pais traduz efeitos a longo prazo na qualidade de interação com os filhos, mesmo não se tendo estes refletido imediatamente.
O segundo artigo objetivou a descrição das respostas de frequência cardíaca, da arritmia sinusal respiratória e do nível de condutância da pele das mães e dos pais durante a
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interação com os seus filhos segundo o protocolo Face-To-Face Still- Face. Os resultados permitiram verificar a existência de um padrão fisiológico, consistente com a revisão da literatura. As mães, no entanto, apresentaram níveis significativamente superiores de reatividade fisiológica do que os pais. Ambos apresentaram diferenças ao nível da resposta fisiológica relativamente ao sexo do filho.
Tais resultados salientam; não só a necessidade de delinear intervenções ao nível da saúde perinatal tendo como consideração as influências da sintomatologia psicológica clinicamente significativa na qualidade das interações pais-bebé; mas também a necessidade de alargar a investigação à forma como as respostas fisiológicas interferem nos estilos parentais.
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Índice
Índice de abreviaturas 14
Índice de tabelas 16
Índice de gráficos 18
Capítulo Um: Introdução 20
Capítulo Dois: Artigo Um “Padrões de interação e psicopatologia parental: um estudo sobre
a influência dos níveis de sintomatologia depressiva e ansiosa clinicamente significativos dos
pais sob a qualidade da interação com os filhos.” 34
Resumo/Abstract 36
Introdução 38
Fatores influentes da qualidade da interação parental 40 Psicopatologia parental e padrão de interação pais-bebé 40
Objetivos 44
Metodologia 44
Participantes 44
Procedimento 46
Instrumentos 47
Informação e avaliação clínica 47
Psicopatologia parental 48
Interação Mãe/Pai-bebé 49
Análise Estatística 50
Resultados 51
Análise estatística de dados 51
Psicopatologia parental 53
Qualidade de interação mãe/pai-bebé 55
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Qualidade da interação pais-bebé e Psicopatologia 59
Discussão 70
Conclusão 77
Referências Bibliográficas 78
Capitulo Três: Artigo Dois “Aspetos psicofisiológicos da interação mãe/pai-bebé: um estudo sobre a resposta cardíaca, respiratória e galvânica dos pais durante a interação com os
filhos.” 86
Resumo/Abstract 88
Introdução 90
Batimentos Cardíacos (Heart Rate – HR). 91
Arritmia Sinusal Respiratória (Respirator Sinus Arrytmia - RSA). 92
Nível de Condutância da pele 93
Objetivos 98
Metodologia 98
Participantes 98
Procedimento 100
Instrumentos 102
Informação e avaliação clínica 102
Aspetos Psicofisiológicos 102
Análise Estatística 104
Resultados 105
Descrição dos dados clínicos da gravidez, parto e pós-parto 105 Aspetos psicofisiológicos ao longo da interação pais-bebé 106 Comparação das respostas fisiológicas de mães e pais nas fases do
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Comparação da resposta fisiológica de mães e pais na interação com bebés sexo masculino e bebés do sexo feminino 111
Discussão 112
Conclusão 116
Referências Bibliográficas 118
Capítulo Quatro: Conclusão 124
Capítulo Cinco: Bibliografia 128
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Índice de abreviaturas
OI – Optimality Index
EPDS – Edinburg Postnatal Depression Scale
HADS – Hospital Anxiety and Depression Scale
HR – Heart Rate (batimentos cardíacos)
SCL – Skin Condutance Level (Nível de condutância da pele)
RSA – Respirator Synus Arrytmia (Arritmia sinusal respiratória)
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Índice de tabelas
Capítulo dois:
Frequências dos dados sociodemográficos dos participantes
Frequências dos dados clínicos da mãe e do bebé durante o período perinatal.
Análise de variância univariada para identificar diferenças ao nível dos resultados do EPDS durante a gravidez e pós-parto (2 e 6 meses) e qualidade do comportamento mãe/pai-bebé aos 2 e 6 meses.
Análise de variância univariada para identificar diferenças ao nível dos resultados do HADS durante a gravidez e qualidade do comportamento mãe/pai-bebé aos 2 e 6 meses.
Correlação de Pearson entre a sintomatologia clinicamente significativa, avaliada pelo EPDS e HADS durante a gravidez e pós-parto (aos 2 e 6 meses), e a qualidade da interação mãe/pai-bebé relativamente ao padrão
de comportamento parental, do bebé e da qualidade global da interação nas observações efetuadas aos 2 e 6 meses.
Capítulo três:
Frequências dos dados sociodemográficos dos homens e mulheres.
Frequências dos dados clínicos da mãe e do bebé durante a gravidez, durante o parto e no período pós-parto.
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t-Teste para a comparação de médias e identificação de potenciais diferenças entre mães e pais ao nível das médias de batimentos cardíacos, arritmia sinusal respiratória e o nível de condutância da pele durante as fases de baseline, interação face-a-face, interação com face imóvel e recuperação da interação
t-Teste para a comparação de médias e identificação de potenciais diferenças entre bebés do sexo masculino e bebés do sexo feminino ao nível das médias de batimentos cardíacos, arritmia sinusal respiratória e o nível de condutância da pele durante as fases de baseline, interação face-a-face, interação com face imóvel e recuperação da interação
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Índice de gráficos
Capítulo dois:
Frequência da sintomatologia depressiva clinicamente significativa. Frequência da sintomatologia ansiosa clinicamente significativa
Média das dimensões do padrão de comportamento parental aos 2 meses. Média das dimensões do padrão de comportamento parental aos 6 meses Média das dimensões do padrão de comportamento do bebé aos 2 meses. Média das dimensões do padrão de comportamento do bebé aos 6 meses. Média das dimensões da qualidade global da interação aos 2 meses Média das dimensões da qualidade global da interação aos 6 meses Dimensões das GRS aos 2 meses
Dimensões das GRS aos 6 meses
Capítulo três:
Médias dos batimentos cardíacos (HR) durante as fases baseline, interação face-a-face (interação), interação com a face imóvel (still-face) e recuperação da interação.
Médias do nível de condutância da pele (SCL) durante as fases baseline, interação face-a-face (interação), interação com a face imóvel (still-face) e recuperação da interação.
Médias da Arritmia Sinusal Respiratória (RSA) durante as fases baseline, interação face-a-face (interação), interação com a face imóvel (still-face) e recuperação da interação.
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A relação entre os pais e o bebé é a primeira e a mais importante das experiências relacionais da vida do ser humano. É esta relação que providencia as condições que vão caracterizar todo o desenvolvimento da criança (Bowlby, 1952; 1958; Winnicott, 1982). A qualidade das interações entre os pais e os filhos é crucial para o desenvolvimento infantil e para a própria sobrevivência da espécie humana (Bowlby, 1952). Quando os pais são mais sensíveis aos sinais demonstrados pelas crianças, estas desenvolvem de forma mais eficaz a capacidade de adaptação e de autorregulação emocional. Por outro lado, quando os pais apresentam uma capacidade responsiva mais pobre, são criados padrões inconsistentes de regulação emocional e de comportamentos de adaptação, incompatíveis com um desenvolvimento infantil favorável (Bowlby,1952). Este facto levanta uma questão importante: quais os fatores que determinam a qualidade da interação mãe/pai-bebé e quais os fatores que influenciam as capacidades responsivas e a sensibilidade parental com as crianças?
Problemas desenvolvimentais e de saúde mental têm sido observados em crianças expostas a ambientes de risco, como a existência de psicopatologia parental (como depressão ou perturbações de ansiedade) (Brennan, & Shaver, 1998; Bifulco, Figueiredo, Guedeney, Gorman, Hayes, Muzik, Glatigny-dallay, Valoriani, Kammerer, Henshaw, &TCS ^PND group, 2004; Dietz, Jennings, Kelly, & Marshal, 2009; Murray, & Cooper, 1997;); ou condições sociais de risco como classes socioeconómicas baixas, desemprego, estado civil solteiro ou em união de facto, poucas interações e apoios sociais, experiências de stresse na infância (Bifulco, Figueiredo, Guedeney, Gorman, Hayes, Muzik, Glatigny-dallay, Valoriani, Kammerer, Henshaw, & TCS ^PND group, 2004).
De facto as dificuldades no entendimento mútuo ou a falta de sensibilidade e responsividade parental são mais facilmente associados a desvios no desenvolvimento
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normativo (Matos, & Costa, 1996).No entanto, esta relação não é muito clara, uma vez que não é possível determinar que padrões comportamentais predizem determinadas desordens. Pelo que deve ser tido em consideração outro tipo de fatores como a situação social, a forma como as crianças integram os estilos de interação com os pais com o resto das suas experiências individuais (Zeanah, & Smyke, 2008; Matos, & Costa, 1996) e os próprios mecanismos psicofisiológicos que determinam a regulação emocional e adaptação comportamental dos pais de acordo com as necessidades demonstradas pelos filhos (Costa, & Figueiredo, 2012).
Apesar de se encontrar cientificamente comprovada a importância da interação pais-bebé no desenvolvimento infantil, o estudo dos fatores que determinam a qualidade da interação pais-bebé pode representar uma vantagem na intervenção e prevenção em saúde mental.
Neste sentido, a investigação tem evoluído através da formulação de teorias explicativas sobre a adaptação comportamental e a regulação emocional; que, no ponto de vista da parentalidade; podem explicar a forma como o padrão de interação parental é modelado e determinado.
A teoria da regulação emocional refere que a experiência precoce do bebé durante a interação com a mãe tem um efeito direto no desenvolvimento das funções do seu sistema nervoso autónomo, que se repercute ao nível da sua capacidade de autorregulação comportamental e social (Harrison, & Feree, 2014; Thompson, 1991). Quando as mães apresentam um comportamento que vai de encontro às necessidades demonstradas pelos filhos, facilitam tanto a regulação simpática como parassimpática dos filhos, permitindo, assim, a adequação das respostas comportamentais dos filhos no contexto social (Harrison, & Feree, 2014; Thompson, 1991).
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Por sua vez, a teoria polivagal defende que as origens filogénicas das estruturas cerebrais que regulam o comportamento social e defensivo fornecem as bases neurofisiológicas para explicar as experiências emocionais e quais os processos afetivos que se encontram na base do comportamento social; inclusive da psicopatologia e da desadequação dos comportamentos interpessoais (Porges 2001; 2003; 2007; 2009) Segundo Porges (2001; 2003; 2007; 2009) de uma forma geral, o desenvolvimento filogenético resulta do aumento do controlo neural do coração através do sistema mielino vagal dos mamíferos, o que explica a imobilização transitória e a expressão do tónus simpático sem que ocorra uma ativação simpática ou drenante. Paralelamente, esta mudança no controlo neural do coração está associada ao controlo da face, da laringe e faringe, o que permite a expressão de diferentes gestos faciais e vocalizações associadas à comunicação social.
Deste modo, a qualidade do padrão de interação parental encontra-se dependente não só de fatores psicológicos, como também de fatores biológicos que se conjugam no processo de adaptação comportamental e emocional face aos estímulos transmitidos pelas crianças. Conhecê-los é crucial não só para o entendimento das relações humanas primárias e suas repercussões futuras, mas também para o desenvolvimento de novas estratégias de intervenção e prevenção ao nível das interações familiares e da saúde perinatal.
A psicopatologia como fator influenciador da qualidade de interação.
Alguns autores consideram a presença de psicopatologia dos pais um dos principais determinantes comportamentais e, consequentemente, do padrão de interação parental (Bifulco, Figueiredo, Guedeney, Gorman, Hayes, Muzik, Glatigny-dallay, Valoriani, Kammerer, Henshaw, &TCS ^PND group, 2004; Dietz, Jennings, Kelly, & Marshal,
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2009). Tal parece decorrer do próprio padrão de interação que as mães com sintomatologia clinicamente significativa apresentam; nomeadamente os níveis inferiores de sensibilidade e responsividade às necessidades dos recém-nascidos, essenciais para o desenvolvimento de vínculos afetivos saudáveis, de capacidades de autorregulação emocional, de capacidades interpessoais e de mecanismos de resposta ao stresse. A análise dos comportamentos maternos durante a interação revela, também, que mães com sintomatologia depressiva apresentaram menos comportamentos facilitadores da exploração pelos filhos (Schwengber, 2002; Schwengber, & Piccinini, 2004); apresentando-se mais apáticas, menos afetuosas e com menor capacidade de manutenção da atenção dos filhos (Dietz, Jennings, Kelly, & Marshal, 2009; Frizzo, & Piccinini, 2007; Muzik, Bocknek, Broderick, Richardson, Rosenblum, Thelen, & Seng, 2013; Schwengber, 2002; Schwengber, & Piccinini, 2004).
Por outro lado, a literatura defende também a emoção como um fator organizador não só dos aspetos psicológicos como dos aspetos biológicos que regulam o comportamento humano (Thompson, 1991).
Regulação emocional como fator influenciador da qualidade de interação. A regulação emocional diz respeito a processos intrínsecos e extrínsecos do organismo responsáveis por monitorizar, avaliar e modificar as reações emocionais desencadeadas por um determinado estímulo ou situação em função de assegurar a adaptação e sobrevivência da espécie. Assim, a nível biológico, a regulação emocional facilita que o organismo se adapte e responda eficazmente a diferentes modificações no meio ambiente, através da manutenção do estado de ativação fisiológica e da modelagem com a aprendizagem social individual (Thompson, 1991).
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O estado de ativação emocional parece facilitar a organização, motivação e adaptação das respostas comportamentais, contudo este depende essencialmente daquilo que o próprio individuo avalia através dos seus processos psicológicos (Thompson, 1991). No contexto concreto da parentalidade, Roque (2010) apresenta um estudo que revela que as estratégias comportamentais e emocionais variam de acordo com o contexto situacional, nomeadamente, em contextos de maior afeto positivo os indivíduos demonstram mais estratégias comportamentais e maior expressividade emocional. O mesmo acontece quando se verifica um aumento do envolvimento materno e da qualidade da vinculação das crianças à mãe durante a interação. Deste modo, a qualidade do temperamento dos indivíduos encontra-se associado não só ao tipo de estratégias comportamentais que são por eles adotadas, mas também a respostas adrenocortinais e comportamentais das mães durante as interações primárias.
Neste sentido, também Oppenheimer, Measelle, Laurent e Ablow (2013) verificaram que mães mais sensíveis modelam as suas emoções para conseguirem responder com maior facilidade face a situações de contingência das suas crianças. Assim, no caso em que as crianças experienciam ansiedade, as mães que respondem ao incómodo crescente e são reativas (com diminuição do ritmo respiratório) serão capazes de dar uma resposta mais ativa, flexível e sensível face às necessidades da sua criança, o que contrasta diretamente com as mulheres que respondem às necessidades das suas crianças devido a um aumento das respostas parassimpáticas, em que a autorregulação parece não ser capaz de alcançar a resposta de conforto exigida pela criança ou então respondem de uma forma ativa (dinâmica) porque se encontram mais concentradas em manter a homeostase interna ou manter o seu próprio estado de calma (Oppenheimer, Measelle, Laurent, & Ablow, 2013).
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No entanto, ainda pouco se conhece relativamente aos processos de regulação emocional. Num esforço de colmatar esta dificuldade, a investigação científica tem vindo a crescer no sentido de comprovar a regulação emocional como fruto das funções parassimpáticas do sistema nervoso (Thompson, 1991).
Organização do Sistema Nervoso.
O interesse pelos pressupostos fisiológicos do comportamento humano sempre fizeram parte da história intelectual; mais recentemente discutido pelo paradigma mente-corpo. Os contextos culturais, sociais e interpessoais, inclusive, são poderosos determinantes do cérebro e do comportamento. Assim, mente e corpo permanecem numa relação dualista em que não só os fenómenos psicológicos encontram a sua origem nas áreas corticais e no sistema límbico; como também são influentes na atividade autónoma e endócrina, modulando o organismo a nível molecular e, finalmente, comportamental (Cacioppo, Tassinary, & Berntson, 2007). Partindo deste pressuposto, o cérebro tem um papel crucial como regulador chefe, tendo evoluído a fim de refinar as capacidades comportamentais adaptativas, a sua estrutura e organização funcional através de vias eferentes continuas até à sua atual arquitetura (Cacioppo, Tassinary, & Berntson, 2007). O cérebro humano divide-se em dois grandes subsistemas estruturais e funcionais: O sistema nervoso central e o sistema nervoso periférico. O sistema nervoso central é constituído pela espinal medula e pelo próprio cérebro. Como o próprio nome indica, este assume um papel chave de sistema regulador; que deteta, interpreta e responde às modificações internas e externas do organismo. De um modo específico, o sistema nervoso central integra a informação e gera o feedback mais apropriado através de impulsos eletroquímicos dos nervos até aos órgãos eferentes, como os músculos ou as glândulas (Cacioppo, Tassinary, & Berntson, 2007; Guyton, 1992; Mackay, 2003).
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O sistema nervoso periférico é constituído pelo conjunto desses nervos eferentes e recetores dos sinais eletroquímicos do sistema nervoso central. Este inclui recetores sensoriais e neurónios sensoriomotores. O sistema nervoso central processa o sinal e transmite a mensagem através dos neurónios motores até aos órgãos eferentes. Por sua vez, a espinal medula, como prolongamento do tronco cerebral, transmite o sinal para as restantes partes do organismo (Cacioppo, Tassinary, & Berntson, 2007; Guyton, 1992; Mackay, 2003).
O sistema nervoso periférico, também se encontra dividido em duas partes: sistema somático e sistema autónomo. O primeiro é o responsável por todas as ações e respostas voluntárias e conscientes do organismo. Este é constituído por 31 pares de nervos raquidianos responsáveis pelos movimentos voluntários dos músculos esqueléticos. Na sua constituição estão também 12 pares de nervos cranianos responsáveis por todas as funções sensoriais como a visão, o olfato, o paladar, a audição, o equilíbrio e o tato (Cacioppo, Tassinary, & Berntson, 2007; Guyton, 1992; Mackay, 2003). O segundo, por sua vez, tem como principal função manter o estado homeostático interno e externo do organismo, equilibrando os sinais neuronais que recebe do sistema límbico e do hipotálamo. Tal como o próprio nome indica, o sistema nervoso autónomo opera de forma automática, involuntária, e reflexa ou inconsciente para o organismo. Este divide-se em vias aferentes, responsáveis por enviar informação dos nervos divide-sensitivos para o sistema nervoso central; e em vias eferentes, responsáveis por enviar informação do sistema nervoso central para os músculos cardíacos e glândulas (Cacioppo, Tassinary, & Berntson, 2007; Guyton, 1992; Mackay, 2003).
Por fim, o sistema nervoso autónomo pode, então, classificar-se em dois subsistemas: simpático e parassimpático. O sistema nervoso simpático é responsável por mobilizar os recursos do organismo a fim de induzir respostas do tipo luta-fuga em função das
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modificações do meio. Os neurónios motores com origem nas regiões torácica e lombar libertam neurotransmissores na espinal medula que geram respostas caracterizadas pelo aumento da atenção dirigida e do estado de alerta, através do aumento da sudação da pele, dos batimentos cardíacos, da dilatação das pupilas, da dilatação dos brônquios e da diminuição da atividade peristáltica (Cacioppo, Tassinary, & Berntson, 2007; Guyton, 1992; Mackay, 2003).
Por sua vez, o sistema nervoso parassimpático tem como principal função restabelecer o equilíbrio do organismo após um aumento metabólico intenso e consequentes gastos de energia. Os neurónios com origem no troco cerebral, nos nervos craneais, no nervo vago e na zona sacral da espinal medula libertam acetilcolina que gera a contração das pupilas, bem como do músculo cardíaco, dos vasos sanguíneos; provocando assim a diminuição dos batimentos cardíacos e o aumento da atividade peristáltica (Cacioppo, Tassinary, & Berntson, 2007; Guyton, 1992; Mackay, 2003).
No sentido de compreender o comportamento humano e a regulação emocional dentro da organização do sistema nervoso que foi apresentada, Porges (2001) desenvolve a teoria polivagal.
Teoria Polivagal.
A teoria polivagal (Porges, 2001) permite compreender em que sentido o funcionamento adaptativo dos sujeitos é modulado pela regulação parassimpática. Como tal, as repostas fisiológicas dos pais podem ser interpretadas como fatores facilitadores das capacidades responsivas destes durante a interação com os filhos (Hasting, Nuselovici Utendale, Coutya, McShane, & Sullivan, 2008). Esta teoria estabelece duas distinções importantes referentes ao nervo vago, que é definido como o décimo nervo craniano (Porges, 2001; 2003; 2007; 2009). Trata-se de uma distinção
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filogenética entre a sua formação mais antiga e a mais recente. A mais antiga tem origem no núcleo motor dorsal e a mais recente tem a sua origem no núcleo ambíguo do nervo vago; de uma forma mais concreta nas estruturas neurais e na espinal medula. As duas partes do nervo vago são responsáveis pelas respostas inibitórias do coração através do sistema nervoso parassimpático, ao mesmo tempo que possuem funções distintas que se modificaram com a evolução do homem (Beauchaine, Gatzke-Kopp, & Mead, 2007; Porges, 2009).
A parte mais antiga, nervo vago vegetativo ou não mielinizado, encontra-se relacionada com as estratégias de sobrevivência primárias dos vertebrados primitivos, que se traduzem em comportamentos de bloqueio perante situações de ameaça. Tal ocorre porque este é responsável pela supressão das funções metabólicas quando o corpo se encontra em perigo (Beauchaine, Gatzke-Kopp, & Mead, 2007; Porges, 2003).
Por outro lado, o nervo vago mielinizado regula e aumenta as funções metabólicas. As suas funções incluem a modulação de respostas de luta e fuga como resposta a um desafio/comportamento social, refletindo-se na resposta pretendida perante a situação (Beauchaine, Gatzke-Kopp, & Mead, 2007; Porges, 2001; 2003).
Em termos fisiológicos, a ativação do vago não mielinizado traduz-se num aumento da atenção que resulta na desaceleração do batimento cardíaco, enquanto a ativação do vago mielinizado resulta num aumento da atenção, de pânico, que resulta num aumento do ritmo cardíaco, modulada pelo sistema nervoso simpático, contrariamente ao primeiro, modulado pelo sistema nervoso parassimpático (Beauchaine, Gatzke-Kopp, & Mead, 2007; Porges, 2001; 2003; 2207; 2009).
A parte mielinizada do nervo vago, perante uma situação de atenção ou comportamento adaptativo social correta, irá desencadear uma desaceleração do ritmo cardíaco (Beauchaine, Gatzke-Kopp, & Mead, 2007; Porges, 2001). Esta consiste num conjunto
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de fibras eferentes do sistema nervoso parassimpático com origem no núcleo ambíguo que se projeta no nó sinoarterial do coração. Esta ligação direta ao músculo cardíaco impede a mediação através do núcleo ambíguo de respostas fisiológicas a alterações ambientais num momento de interação (Harrison, & Ferree, 2014). Valores elevados de ativação predizem estados de calma e favorecem a comunicação e interação social, bem como a resposta imediata a essas situações (Harrison, & Ferree, 2014). O processo e mielinização do nervo vago inicia-se no terceiro trimestre de gravidez e prolonga-se durante os primeiros meses de vida. A maturação deste sistema permite a transposição das crianças da dependência de um cuidador para a capacidade de autorregulação fisiológica e modulação das capacidades de interação social. A função do nervo vago mielinizado pode ser medida através do registo dos batimentos cardíacos e da arritmia sinusal respiratória (Harrison, & Ferree, 2014).
A organização hierárquica do sistema nervoso simpático juntamente com a modelagem do nervo vago mielinizado demonstram que as falhas no seu funcionamento podem apresentar-se como um fator de risco para o desenvolvimento de humor lábil. Este funciona como um marcador precoce de psicopatologia, pelo que é o responsável por respostas que se podem traduzir em fúria, depressão e ansiedade. Por outras palavras, é responsável pelas respostas emocionais desadequadas (Beauchaine, Gatzke-Kopp, & Mead, 2007; Porges, 2009). Neste sentido, também Thompson (1991) refere, que crianças inibidas apresentam maiores níveis de medidas do sistema nervoso autónomo (como ritmo cardíaco, a produção de saliva) e níveis de reatividade ao nível das estruturas cerebrais do sistema límbico (amígdala e hipotálamo) representativas de medo e respostas defensivas. Os níveis de batimentos cardíacos mais elevados associam-se a indivíduos que apresentam menor grau de reatividade emocional. Inclusivamente, Harrison e Ferree (2014) apresentam um estudo sobre a função do
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sistema autónomo de crianças durante a interação com as mães, onde observaram que crianças com melhores capacidades de supressão da reatividade vagal apresentam afetos e comportamentos mais positivos e menos desregulados.
No entanto, o conhecimento sobre os fatores condicionantes da regulação emocional e comportamental dos pais face às necessidades demonstradas pelos seus filhos carece, ainda, de mais investigação.
A presente dissertação insere-se no âmbito da unidade curricular de Projeto de Investigação do segundo ciclo de estudos em Psicologia Clínica pela Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro; e objetiva primordialmente a compreensão das dinâmicas comportamentais e psicofisiológicas subjacentes à interação entre pais e filhos, bem como a exploração do impacto da psicopatologia e das respostas psicofisiológicas dos pais na interação com os filhos.
Neste sentido, o trabalho que se apresenta de seguida encontra-se dividido em dois estudos empíricos, que se apresentam de seguida:
O primeiro denomina-se “Padrões de interação e psicopatologia parental: um estudo sobre a influência dos níveis de sintomatologia depressiva e ansiosa clinicamente significativos dos pais sob a qualidade da interação com os filhos” e objetiva explorar a relação entre os níveis de sintomatologia clinicamente significativa e a qualidade da interação mãe/pai-bebé. Pretende-se descrever os padrões de interação mãe/pai-bebé e verificar se estes variam de acordo com os níveis de sintomatologia depressiva e/ou ansiosa clinicamente significativa.
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O segundo, por sua vez, denomina-se “Aspetos psicofisiológicos da interação mãe/pai-bebé: um estudo sobre a resposta dos batimentos cardíacos, arritmia sinusal respiratória e nível de condutância da pele dos pais durante a interação com os filhos” e tem como principal finalidade a descrição da variação dos batimentos cardíacos, do nível de condutância da pele e da arritmia sinusal respiratória das mães e dos pais durante a interação com os seus filhos segundo o protocolo Face-To-Face Still- Face (Gunning, Halligan, & Murray, 2013).
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CAPÍTULO DOIS: ARTIGO UM
Padrões de interação e psicopatologia parental: um estudo sobre a influência dos níveis de sintomatologia depressiva e ansiosa clinicamente significativos dos pais sob a qualidade da interação com os filhos.
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Padrões de interação e psicopatologia parental: um estudo sobre a influência dos níveis de sintomatologia depressiva e ansiosa clinicamente significativos dos pais sob a
qualidade da interação com os filhos.
Pereira, S., Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro Costa, R., Universidade Europeia
Resumo
Enquadramento: A qualidade da interação mãe/pai-bebé é um factor determinante do
desenvolvimento da criança. Identificar e compreender os factores que afectam a qualidade da interação mãe/pai-bebé é por isso de importância vital para o desenvolvimento de programas de intervenção ao nível da relação diádica. Objectivo: descrever os padrões de interação mãe/pai-bebé e perceber o impacto da sintomatologia depressiva e/ou ansiosa parental ao nível da qualidade da interação. Métodos: Para o efeito avaliou-se a sintomatologia depressiva (EPDS; Cox, Holden, & Sagovsky, 1987) e ansiosa (HADS; Zigmond, & Snaith, 1983) de 183 mães e pais ao terceiro trimestre de gestação, e a sintomatologia depressiva (EPDS; Cox, Holden, & Sagovsky, 1987) ao 2º e 6º mês pós-parto. Ao 2º e 6º mês após o parto realizaram-se gravações das interações face a face entre mãe e bebé e entre pai e bebé, que foram analisados e cotados segundo as indicações das Global Rating Scales (GRS; Murray, Fiori-Cowley, Hooper, & Cooper, 1996). Resultados: Os resultados mostram que a qualidade do comportamento das mães na interação aos 6 meses é significativamente melhor do que a qualidade do comportamento dos pais na interação aos 6 meses (p=.021). Verifica-se ainda que a sintomatologia depressiva das mães na gravidez tem impacto na qualidade da interação mãe-bebé aos 6 meses. A sintomatologia ansiosa das mãe interfere no comportamento
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do bebé aos 6 meses e a ansiedade dos pais interfere na qualidade global da interação aos 2 meses. Conclusão: Existe um impacto diferencial da sintomatologia ansiosa e depressiva de mães e pais na qualidade da interação pais-bebé que deve ser tida em consideração quando se implementam programas de intervenção ao nível da relação diádica.
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1. Introdução
O desenvolvimento emocional do ser humano tem lugar desde o princípio, logo após o nascimento (Winnicott, 1958). Para a criança se desenvolver como um adulto intersocial, preocupado e saudável, é necessário que isso lhe seja transmitido. Mais do que a educação que recebe, tais capacidades desenvolvem-se no seio da interação familiar, em que o adulto maduro as demonstra à criança (Winnicott, 1982).
De acordo com Bowlby (1952), a qualidade das interações entre os pais e os filhos é crucial para o desenvolvimento infantil e para a própria sobrevivência da espécie humana. Quando os pais são mais sensíveis aos sinais demonstrados pelas crianças, estas desenvolvem de forma mais eficaz a capacidade de adaptação e de autorregulação emocional. Por outro lado, quando os pais apresentam uma capacidade responsiva mais pobre, são criados padrões inconsistentes de regulação emocional e de comportamentos de adaptação, incompatíveis com um desenvolvimento infantil favorável.
A literatura tem apresentado vastos esforços que destacam a afetividade parental e enfatizam o seu papel construtivo nas interações; de fundamental importância para o desenvolvimento infantil (Seidl-de-Moura, Ribas, Seabra, Pessôa, Nogueiraa, Mendesa, Rocha, & Vicentea, 2008), para a adaptação da criança e do seu envolvimento positivo com os pares (Verissimo, Fernandes, Santosa, Peceguina, Vaughn, & Bost, 2010). A habilidade de atenção conjunta de pais e filhos durante a interação favorece a aquisição e desenvolvimento dessas habilidades sociais e comunicativas (Aquino, & Salomão, 2009; 2010). No entanto, neste ponto, a literatura assenta essencialmente na investigação relativa à mãe, em detrimento da investigação relativa ao pai.
O grau de sensibilidade materna durante a fase de interação é um preditor da reatividade da criança face aos estímulos inesperados (Faria, & Fuertes, 2007; Mesman, IJzendoorn, & Bakermans-Kranenburg, 2009; Gunning, Halligan, & Murray, 2013). Também
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Allely, Johnson, Marwick, Lidstone, Kočovská, Puckering, McConnachie, Golding, Gillberg e Wilson (2013) demonstraram que os comportamentos de atenção conjunta podem ser marcadores precoces de psicopatologia, muito embora, não sejam bons preditores desta. Brennan e Shaver (1998), num estudo sobre os estilos de vinculação e a presença de perturbações da personalidade no adulto, referem que os aspetos relacionados com a família de origem determinam e influenciam ambas as dimensões. A negligência materna, por exemplo, é um marcador precoce para o desenvolvimento de distúrbios do humor em descendências familiares de risco (Doucette, Levy, Flowerdew, HorrocksGrof, Ellenbogen, & Duffy, 2014). Outros estudos referem, ainda, que os recém-nascidos de mulheres com sintomatologia depressiva clinicamente significativa durante a gravidez apresentam pontuações mais baixas nas escalas de desenvolvimento e menor preferência visual e auditiva pela mãe em comparação com um estranho (Figueiredo, Pacheco, Costa, Conde, & Teixeira, 2010; Pacheco, & Figueiredo, 2012). Zeanah, & Smyke (2008) empregam, inclusive, o distúrbio de vinculação para descrever o conjunto de perturbações de humor, de comportamento e sociais resultantes de padrões negativos de vinculação à figura cuidadora. De forma concreta, as crianças criam expectativas sociais e comportamentais irrealistas e não adaptativas, apresentando dificuldade ao nível da interação social, afetiva e adaptativa.
Apesar de existir um enfoque na importância da qualidade das interações parentais primárias não só para o desenvolvimento infantil, mas também para a saúde mental, os fatores que influenciam a forma como os pais interagem com os seus filhos de modo determinar a qualidade destas interações são, ainda, pouco conhecidos.
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Fatores influentes na qualidade da interação parental.
Alguns estudos sugerem que estilos inseguros de vinculação são determinados por condições sociais de risco como classes socioeconómicas baixas, desemprego, estado civil solteiro ou em união de facto, poucas interações e apoios sociais, experiências de stresse na infância (Bifulco, Figueiredo, Guedeney, Gorman, Hayes, Muzik, Glatigny-dallay, Valoriani, Kammerer, Henshaw, & TCS ^PND group, 2004) e pela presença de psicopatologia dos pais, (Bifulco, Figueiredo, Guedeney, Gorman, Hayes, Muzik, Glatigny-dallay, Valoriani, Kammerer, Henshaw, & TCS ^PND group, 2004; Dietz, Jennings, Kelly, & Marshal, 2009).
Por sua vez, Costa-Silva, LePendu, Pontes e Dubois (2002) sugerem que a sensibilidade materna depende de variáveis socioculturais, uma vez que mães provenientes de uma classe social mais baixa apresentam frequências inferiores de comportamentos sensíveis aos sinais demonstrados pelos recém-nascidos, comparativamente a mães de classe social média, com mais escolaridade, mais velhas e com apoio interpessoal para os cuidados infantis. Frizzo e Piccinini (2005) acrescentam, ainda, a idade da criança, o seu temperamento e a cronicidade do episódio depressivo materno (no caso da sua verificação) como fatores mediadores da qualidade da interação pais-bebé.
No presente estudo estamos particularmente interessados em analisar o impacto da presença de psicopatologia nos pais como fator que influencia a qualidade da interação parental.
Psicopatologia parental e padrão de interação pais-bebé.
Considerando os níveis de psicopatologia dos pais no período da gravidez e pós-parto, alguns estudos referem que a sintomatologia ansiosa durante a gravidez segue um padrão em U; verificando-se um decréscimo até ao segundo trimestre e um novo
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aumento no último trimestre de gravidez (Teixeira, Figueiredo, Conde, Pacheco, & Costa, 2009). Contrariamente, no que concerne à sintomatologia depressiva durante a gravidez, os valores decaem ao longo do período de gestação. Apesar de se verificar estes padrões tanto nas mulheres como nos homens, as mulheres apresentam valores de psicopatologia superior (Teixeira, Figueiredo, Conde, Pacheco, & Costa, 2009). De modo semelhante, no período pós-parto, tanto mulheres como homens apresentam altos níveis de sintomatologia ansiosa, que regista uma diminuição no terceiro trimestre de vida dos recém-nascidos (Teixeira, Figueiredo, Conde, Pacheco, & Costa, 2009).
A literatura sugere que existe uma associação entre sintomatologia depressiva durante a gravidez e a qualidade da interação e dos próprios cuidados prestados às crianças pelos pais. Nomeadamente Dias e Figueiredo (2014), referem uma relação entre a gravidez e sintomatologia depressiva no pós-parto; e entre sintomatologia depressiva no pós-parto e amamentação.
Mesmo que as circunstancias ao longo do tempo modelem o comportamento da mãe, a exposição à psicopatologia parental no período pós-parto tem efeitos duradouros a longo prazo que influenciam a adaptação psicológica das crianças (Murray, Sinclair, Cooper, Ducournau, Turner, & Stein, 2000).
Segundo Figueiredo, Pacheco, Costa, Conde, e Teixeira (2010), tal pode ocorrer do próprio padrão de interação que as mães com sintomatologia depressiva apresentam; nomeadamente de níveis inferiores de sensibilidade e de responsividade às necessidades dos recém-nascidos. A análise dos comportamentos maternos durante a interação revela, também, que mães com sintomatologia depressiva apresentaram menos comportamentos facilitadores da exploração pelos filhos (Schwengber, 2002; Schwengber, & Piccinini, 2004); apresentando-se mais apáticas, menos afetuosas e com menor capacidade de manutenção da atenção dos filhos (Schwengber, 2002;
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Schwengber, & Piccinini, 2004; Frizzo, & Piccinini, 2007; Dietz, Jennings, Kelly, & Marshal, 2009; Muzik, Bocknek, Broderick, Richardson, Rosenblum, Thelen, & Seng, 2013). Mães deprimidas autoclassificam-se como menos ligadas aos filhos, mais dependentes e isoladas e menos confiantes e satisfeitas com o papel materno, comparativamente a mães não deprimidas. Consequentemente, durante a interação, as mães diminuem a atenção dirigida para os filhos e apresentam desvios do olhar, também denominados de microrrejeição. Para além disto, mães com sintomatologia depressiva tendem a classificar os seus filhos como sendo mais difíceis ao nível do temperamento (Schwengber, & Piccinini, 2003; 2008).
A depressão pós-parto é um fator de risco não só para a relação mãe-bebé, mas também para o próprio desenvolvimento infantil. Os efeitos da psicopatologia parecem modelar as cognições maternas e o próprio estilo parental (Murray, & Cooper, 1997). No entanto, a adversidade ambiental como famílias numerosas, dificuldades económicas, desentendimentos maritais e fatores genéticos devem ser considerados como fatores influenciadores do impacto da psicopatologia materna na relação mãe-bebé (Murray, & Cooper, 1997).
Costa (2012) refere que mães com depressão pós-parto reproduziram representações mentais com tonalidade afetiva negativa quer de si próprias, quer dos filhos, pelo que apresentam uma grande dificuldade em estabelecer um vínculo afetivo saudável com a prole. Pensa-se que estas dificuldades se relacionam com dificuldades em aceitar as profundas mudanças de identidade e de responsabilidade que a maternidade implica. No entanto, estas também dependem de fatores biológicos, obstétricos, sociais e psicológicos que influenciam o desenvolvimento da sintomatologia depressiva (Frizzo, & Piccinini, 2007). No que diz respeito a sintomatologia do foro depressivo, o pai
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apenas parece desempenhar um papel mediador ao nível da qualidade das interações parentais (Frizzo, & Piccinini, 2007).
Alguma literatura existente relativa ao pai, refere que, como ao longo da evolução humana o pai se especializou em fornecer proteção externa aos filhos, como por exemplo através do confronto com o mundo exterior; enquanto a mãe se especializou em fornecer proteção interna, através da reconfortação ou de cuidados primários como a alimentação; as crianças são mais facilmente influenciadas pelo comportamento do pai do que da mãe relativamente à forma como perspetivam o mundo exterior. Consequentemente, se os pais apresentarem níveis mais significativos de sintomatologia ansiosa é mais provável que os filhos interpretem o mundo externo de forma mais negativa e ameaçadora, acabando eles próprios por desenvolver sintomatologia (Bogels, & Perotti, 2010).
Comparando sintomatologia do foro depressivo e ansioso Stein, Lehtoen, McGlynn, Davies, Goodwin, Cortina-Borja, Craske, Harvey, Murray e Counsell (2012) concluíram que quando as mães se apresentam mais preocupadas e ruminativas durante a interação, é maior o impacto negativo ao nível da responsividade às vocalizações das crianças nas mães com sintomatologia ansiosa clinicamente significativa, do que nas mães com sintomatologia depressiva clinicamente significativa. Do mesmo modo, as mães com sintomatologia ansiosa clinicamente significativa apresentam uma postura mais impositiva.
Salientada a importância da qualidade da interação mãe/pai-bebé e a repercussão dos estilos parentais no desenvolvimento infantil e na saúde mental, é fácil detetar lacunas ao nível da compreensão da sua relação como os níveis de sintomatologia clinicamente significativa. Assim, o presente estudo incidiu na exploração desta dinâmica, com a
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finalidade de compreender a influência da psicopatologia na qualidade dos cuidados prestados pelos pais aos filhos e da própria interação pais-bebé.
2. Objetivos
O presente estudo teve como principal objetivo explorar a relação entre os níveis de psicopatologia clinicamente significativa e a qualidade da interação mãe/pai-bebé. Pretendeu-se descrever os padrões de interação mãe/pai-bebé e verificar se estes variavam de acordo com os níveis de sintomatologia depressiva e/ou ansiosa clinicamente significativa.
3. Metodologia
3.1.Participantes
A amostra consistiu em 183 casais em período de gestação, cuja média de idades das mulheres era de 30,9 anos (DP=4,7) e dos homens 32,7 anos (DP=5,5). A maioria dos participantes era de raça caucasiana (97,8% das mulheres e 99,4% dos homens), de nacionalidade portuguesa (90,6% das mulheres e 91,5% dos homens), encontrava-se casado ou em união de facto (76,2% das mulheres e 68,1% dos homens), recebia mensalmente mais do que 500€ de rendimento familiar (97% das mulheres e 96,4% dos homens). 18,3% das mulheres e 30,7% dos homens tinham apenas a escolaridade obrigatória, sendo que os restantes tinham habilitações superiores. Em 66,8% das mulheres e 61,8% dos homens esta gravidez dizia respeito ao primeiro filho (ver tabela 1).
45 Tabela 1.
Frequências dos dados sociodemográficos dos participantes.
Mulheres (n=183) Homens (n=183) Mulheres (n=183) Homens (n=183) n(%) n(%) n(%) n(%) Escolaridade DST1
=<9º ano 33(18.3) 54(30.7) Com diagnóstico 2(1.1) 1(0.6) >9º ano 148(81.7) 122(69.3) Sem diagnóstico 179(98.9) 175(99.4)
País Doença mental
Portugal 164(90.6) 161(91.5) Com diagnóstico 22(12.2) 4(2.3) Outro 17(9.4) 15(8.5) Sem diagnóstico 158(87.8) 164(99.4)
Raça Medicação p/problema físico
Caucasiana 176(97.8) 171(99.4) Com 32(17.8) 14(8)
Outra 4(2.2) 1(.6) Sem 148(82.2) 162(92)
Estatuto Civil Psicofármacos
Casado/União de facto 137(76.2) 127(68.1) Com 3(1.7) 6(3.4) Solteiro/divorciado/Viúvo 43(23.9) 49(31.9) Sem 178(98.3) 169(96.6)
Filhos biológicos Hábitos tabágicos
Sem filhos 121(66.8) 107(61.8) Sim 15(8.3) 123(69.9)
Com filhos 60(33.2) 66(38.2) Não 166(91.7) 53(30.1)
Rendimento mensal familiar HT2antes da gravidez
=<500€ 5(3.3) 6(3.6) Sim 46(25.4) .
>500€ 162(97) 160(96.4) Não 135(74.6) .
Saúde física Consumo drogas
Com problemas 28(17.1) 14(8) Sim 0(0.0) 6(3.4)
Sem problemas 150(82.9) 162(92) Não 180(100) 170(96.6)
Saúde Mental CD3 antes da gravidez
Com problemas 14(7.8) 6(3.4) Sim 3(1.7) .
Sem problemas 166(92.2) 170(96.6) Não 177(98.3) .
Doença crónica Hábitos etílicos
Com diagnóstico 20(11.2) 12(6.8) Sim 25(13.8) 112(63.6) Sem diagnóstico 159(88.8) 164(93.2) Não 156(86.2) 64(36.4)
1
Doença Sexualmente Transmissível 2Hábitos Tabágicos 3Consumo de Drogas
No que diz respeito à forma como os participantes classificaram a sua condição de saúde física, 17,1% das mulheres e 8% dos homens consideraram ter problemas; 11,2% das mulheres e 6,8% dos homens foram diagnosticados com uma doença crónica e 17,8% das mulheres e 8% dos homens tomavam medicação para problemas de saúde física. Apenas 1,1% das mulheres e 0,6% dos homens afirmaram ter sido diagnosticados com doenças sexualmente transmissíveis (ver tabela 1).
Relativamente à condição de saúde mental, 7,8% das mulheres e 3,4% dos homens consideraram ter problemas, 12,2% das mulheres e 2,3% dos homens foram diagnosticados com psicopatologia e 1,7% das mulheres e 3,4% dos homens encontravam-se a tomar psicofármacos (ver tabela 1).
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No que diz respeito ao consumo de substâncias, apenas 3,4% dos homens afirmou consumir algum tipo de drogas; enquanto 1,7% das mulheres afirmou ter consumido antes gravidez. Relativamente ao consumo de álcool cerca de 13,8% das mulheres e 63,6% dos homens afirmou consumir álcool (ver tabela 1).
Por último, considerando os hábitos tabágicos, 8,3% das mulheres e 69,9% dos homens afirmaram fumar, enquanto 25,4% das mulheres afirmou ter fumado antes da gravidez (ver tabela 1).
3.2.Procedimento
A presente investigação foi parte integrante de um estudo mais amplo, denominado “Contributionsofparent-infantpsychophysiologyduringdyadicinteractions to childdevelopment” financiado pela Fundação Bial (refª 157/12). O projeto supramencionado foi aprovado pelo Conselho Diretivo da ARS Norte após o parecer favorável da Comissão de Ética para a Saúde. Após o parecer favorável do Hospital de São João e dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES) Grande Porto VII - Gaia, Grande Porto VI - Porto Oriental e Grande Porto III - Maia/ Valongo, todas as unidades de saúde destes ACES foram convidados a participar no estudo.
As mães foram contactadas aquando da consulta médica de rotina durante o terceiro trimestre de gravidez. Os critérios de exclusão foram: analfabetismo, anomalias congénitas diagnosticadas durante a gravidez e gestações múltiplas. Os objetivos e procedimentos foram explicados e esclarecidos, tendo sido assinados os devidos documentos de consentimento informado. 73% (n=400) das mulheres que foram contactadas para participar no estudo aceitaram, 12% (n=65) recusou alegando pouca disponibilidade de tempo e 15% (n=82) recusou alegando falta de interesse (ver anexo 1).
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Entre as 34 e as 37 semanas de gestação, foi aplicado um questionário sociodemográfico a cada um dos participantes e foram avaliados os níveis de sintomatologia depressiva e ansiosa clinicamente significativa através de escalas de auto-relato – (EPDS; Cox, Holden, & Sagovsky, 1987 /HADS; Zigmond, & Snaith, 1983). Aquando o nascimento, os dados de saúde perinatal da mãe e bebé foram registados com recurso ao Optimatity Index (OI; Seng, Mugisha, & Miller, 2008), que permitiu recolher informação sobre o número de semanas de gestação, problemas médicos durante a gravidez, tipo de parto e anestesia, reanimação depois do nascimento, peso e comprimento do bebé aquando o nascimento, índice de Apgar, tipo de amamentação e problemas médicos depois do parto.
Quando os bebés atingiram os dois meses de idade e os 6 meses de idade, foram realizadas separadamente com a mãe e com pai interações face-a-face de acordo com o protocolo Face-to-Face Still-Face (Gunning, Halligan, & Murray, 2013), que foram gravadas em vídeo a fim de serem classificadas segundo o protocolo Global Ratins Scale (GRS; Murray, Fiori-Cowley, Hooper, & Cooper, 1996; Gunning, Fiori-Cowley, & Murray, 1999). Os pais foram motivados a interagir de forma espontânea durante 5 minutos sem o recurso a brinquedos, chupetas ou colo. Logo após esta interação, a sintomatologia depressiva foi novamente avaliada com recurso à versão traduzida do Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS; Areias, Kumar, Barros, Figueiredo, 1996).
3.3.Instrumentos
Informação e avaliaçãoclínica.
O Optimality Index (OI; Low, Seng, & Miller, 2008) é uma escala desenvolvida especificamente para a recolha de informação clínica sobre os fatores de risco materno,
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os cuidados pré-natais e sobre todas as fases da gravidez, parto e pós-parto; inclusive sobre o próprio recém-nascido (Low, Seng, & Miller, 2008). Para além de avaliar cada especificidade da saúde perinatal, o instrumento inclui múltiplos itens que fornecem um sumário relativamente ao quão ótimos são as práticas e os resultados em geral do cuidado materno (Low, Seng, & Miller, 2008) (ver anexo 2).
Psicopatologia parental.
A Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS; Cox, Holden, & Sagovsky, 1987) é uma escala de autorrelato para a avaliação generalizada dos sintomas depressivos através de 10 itens. Cada um dele é cotado numa escala de 4 pontos (0-3), cujo total pode ir dos 0 aos 30 pontos. O seu preenchimento demora cerca de cinco minutos e a população, em geral, considera esta avaliação psicológica um modo muito fácil e pouco intrusivo (Areias, Kumar, Barros, & Figueiredo, 1996; Teixeira, Figueiredo, Conde, Pacheco, & Costa, 2009; Tendais, Costa, Conde, & Figueiredo, 2014). Pontuações superiores a 9 pontos durante a gravidez implicam a presença de sintomatologia clinicamente significativa; enquanto no período pós-parto apenas se considera a presença de sintomatologia depressiva clinicamente significativa em pontuações superiores a 7 (Areias, Kumar, Barros, & Figueiredo, 1996;). O instrumento apesenta bons índices de consistência interna (α Cronbach=.82) (Tendais, Costa, Conde & Figueiredo, 2014). Neste estudo, o instrumento apresentou boa consistência interna para as mulheres na gravidez (α Cronbach=.779) e pós-parto (α Cronbach=.79 aos 2 e 6 meses) e para os homens na gravidez (α Cronbach=.823) e pós-parto (α Cronbach=.80 aos 2 meses e α Cronbach=.79 aos 6 meses) (ver anexo 3).
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O Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS; Zigmond, & Snaith, 1983), é uma escala de autorrelato para a avaliação generalizada de sintomatologia depressiva e ansiosa clinicamente significativa para populações não clinicas. O instrumento é composto por 14 itens, os quais são cotados numa escala de 4 pontos (0-3), cujo total varia entre 0 e 21. As pontuações até 7 pontos representam casos sem sintomatologia clinicamente significativa, pontuações entre 8 e 10 representam casos de baixa sintomatologia clinicamente significativa, pontuações entre 11 e 14 pontos representam casos moderados de sintomatologia clinicamente significativa e pontuações superiores a 14 pontos representam casos severos de sintomatologia clinicamente significativa (Zigmond, & Snaith, 1983; Pais-Ribeiro, 2007). O instrumento apresenta boa consistência interna (α Cronbach=.76) (Pais-Ribeiro, 2007). Neste estudo apenas se utilizou a subescala para a ansiedade. O instrumento revelou bons índices de consistência interna tanto para as mães (α Cronbach=.73) como para os pais α (Cronbach=.71) (ver anexo 4)
Interação Mãe/Pai-bebé.
A Global Rating Scales (GRS; Murray, Fiori-Cowley, Hooper, & Cooper, 1996; Gunning, Fiori-Cowley, & Murray, 1999) é um procedimento de avaliação da qualidade da interação dos pais com os filhos que assenta na gravação em vídeo de um momento de interação que pode ser aplicado entre os 2 e os 6 meses pós-parto; tanto na própria habitação dos participantes como num setting estruturado (Murray, Fiori-Cowley, Hooper, & Cooper, 1996; Gunning, Fiori-Cowley, & Murray, 1999; Figueiredo & Dias, 2013). Os pais são instruídos a brincar/interagir com os seus filhos de forma espontânea, sem qualquer recurso a brinquedos numa sessão face a face com a duração de 5 minutos. A escala permite classificar de um modo geral a (1) qualidade do padrão de
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comportamento parental, do (2) comportamento do bebé e da (3) interação global de ambos. A pontuação de cada subescala varia entre 1 e 5, sendo que 1 diz respeito a uma pobre qualidade das dimensões e 5 à qualidade ótima (Murray, Fiori-Cowley, Hooper, & Cooper, 1996; Gunning, Fiori-Cowley, & Murray, 1999; Figueiredo & Dias, 2013). (1) O padrão de interação parental é obtido através da soma de treze subescalas que avaliam o quão ajustado é o comportamento dos pais relativamente aos filhos: warm/positive vs. cold/hostile, accepting/rejecting, responsive/unresponsive, non-demanding/demanding, sensitive/Insensitive; non-intrusive behavior/intrusive behavior, non-intrusive speech/intrusive speech, non-remote/remote, non-silent/Silent; happy/sad, much energy/low energy, absorbed in the infant/self-absorbed, relaxed/ tense.
(2) O padrão de interação do bebé é obtido através da soma de sete subescalas que descrevem a atenção positiva e o comportamento deste durante a interação: attentive/avoidant, active communication/no active communication, positive vocalizations/no positive vocalizations; engaged with the environment/self–absorbed, lively/inert, attentive/avoidant, happy/distressed, non-fretful/Fretful.
(3) A qualidade da interação global é obtida através da soma de 5 subescalas que descrevem o conjunto dos comportamentos partilhados entre pais e filhos: smooth/easy/difficult, fun/serious, satisfying/unsatisfying, much engagement/no engagement, excited engagement/quiet engagement.
3.4.Análise estatística
A análise de dados foi efetuada com recurso ao SPSS 21.0. Iniciou-se por uma análise descritiva dos dados sociodemográficos e clínicos sobre a gravidez, parto e pós-parto; sobre a sintomatologia psicopatológica e a qualidade de interação pais-bebé.
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Para a análise da distribuição da amostra relativamente às variáveis de psicopatologia e interação, recorreu-se ao teste de Skewness e Kurtosis que revelou uma distribuição não normal. No entanto, dado o teorema do limite central, assume-se que para amostras de dimensão superior a 30 (amostras grandes) a distribuição da média amostral é satisfatoriamente aproximada à normal (Maroco, 2007).Assumida a normalidade dos dados, procedeu-se à aplicação de testes paramétricos com as variáveis de associam/diferenciam, consoante a sua natureza independente ou dependente.
Para analisar as diferenças entre mães e pais ao nível da qualidade da interação com os bebés recorreu-se ao teste de t-Student para amostras emparelhadas.
Com o objetivo de analisar potenciais diferenças ao nível da qualidade da interação entre pais que apresentavam sintomatologia depressiva significativa (EPDS ≥ 9 na gravidez; EPDS ≥ 7 no pós-parto) e ansiosa clinicamente significativa (HADS ≥ 7) e pais que não apresentavam sintomatologia clinicamente significativa, utilizaram-se Análises de Variância Multivariada (MANOVAs).
Finalmente, com recurso ao teste de correlação de Pearson, analisou-se o grau e direção da relação entre a sintomatologia depressiva e/ou ansiosa dos pais e a qualidade da interação mãe/pai-bebé.
4. Resultados
4.1.Análise estatística de dados
No que diz respeito ao período de gravidez, 68,5% das mães mencionou ter tido cuidados pré-natais e 1,9% ter feito amniocentese; apenas uma pequena percentagem de mães menciona ter tido complicações clínicas: 3,8% foram diagnosticadas com anemia, 10,3% teve diabetes gestacional, 0,9% teve pielonefrite, 0,9% teve sangramento vaginal
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entre o segundo e o terceiro trimestre de gravidez e 0,9% foi diagnosticada com aloimunização Rh (ver tabela 2).
Em média, o trabalho de parto durou cerca de 8 horas, com 54,5% dos casos a serem induzidos, 78,4% a apresentarem líquido amniótico claro antes do nascimento, 41,3% com deslocamentos de membrana, 30,6% com batimentos cardíacos fetais fora do normal, 2,3% com puxos não dirigidos e 92,7% com apresentação cefálica no momento do parto. Relativamente ao parto, 69,3% ocorreram por via vaginal e 30,7% partos por cesariana; sendo que 66,3% ocorreram com anestesia epidural. No momento do parto, 83,3% das mães encontravam-se acompanhadas por uma pessoa significativa, sendo que no que respeita ao grau de perceção da dificuldade 25,5% descreve o momento com dificuldade reduzida ou inexistente. Apenas uma percentagem muito reduzida das participantes mencionou complicações intraparto (4,7%) e apenas 0,9% mencionou problemas pós-parto (ver tabela 2).
O tempo médio de gestação foi de cerca de 39,2 semanas (DP=1,23), sendo que 57,4% dos recém-nascidos são do sexo masculino e 42,6% do sexo feminino; a média do peso foi de 3248,3g (DP=511,5), do comprimento foi de 49,2cm (DP=2,3), do perímetro cefálico foi de 34,5cm (DP=2,2) e do índice de Apgar ao 1º e 5º minuto 8,5 e 9,6 (DP=1,4/1). Contudo, cerca de 3,3% dos recém-nascidos teve de ser sujeito a manobras de ressuscitação depois do parto e 5,5% foi internado nos serviços de neonatologia. Não se registaram mortes perinatais e apenas 0,5% dos recém-nascidos apresentaram problemas pós-parto (ver tabela 2).
53 Tabela 2.
Frequências dos dados clínicos da mãe e do bebé durante o período perinatal.
*38ºC ou mais enquanto a mãe permanece na sala de parto OU diagnóstico de processo infecioso ou demais complicações (Low, Seng & Miller, 2008).
4.2.Psicopatologia parental
Durante o período da gravidez, quando avaliados pelo EPDS, apenas 21,8% das mães e 19,2% dos pais apresentam sintomatologia depressiva clinicamente significativa (EPDS≥9; ver tabela 3).
Dois meses após o parto 38,8% das mães e 28,2% dos pais avaliados pelo EPDS apresentam sintomatologia depressiva clinicamente significativa (EPDS≥7). Seis meses após o parto 32,5% das mães e 37,7% dos pais apresentam sintomatologia depressiva clinicamente significativa (EPDS≥7; ver gráfico 1).
n= 183 Gravidezn(%) ComplicaçõesnaGravidez Anemia 4(3.8) Diabetes 11(10.3) Pielonefrite 1(.9) Aloimunização Rh 1(.9) Sangramento vaginal 1(.9) Cuidadosprénatais 63(68.5) Amniocentese 2(1.9) n= 183 Parton(%) Tipo de Parto Vaginal 113(69.3) Cesariana 50(30.7) Epidural 108(66.3) Presença de pessoasignificativa 135(83.3) Perceção da dificuldade do parto
Elevada 45(25.3)
Moderada 73(46.2)
Poucaounenhuma 40(25.3)
Liquido amniotico claro antes do parto 69(78.4) Indução do trabalho de parto 55(54.5) Deslocamento de membranas 38(41.3) Batimento cardíaco fetal for a do normal 22(30.6)
Puxosnãodirigidos 1(2.3)
Apresentaçãocefálica 102(92.7) Complicaçõesparto
Corioamnionite 1(.9)
Prolapso do cordão umbilical 1(.9) Distócia de ombros 3(2.9) Complicações pós-parto Febre* 1(1.9) n= 183 Neonatal n(%) Sexo Masculino 105(57.4) Feminino 78(42.6) Ressuscitação 6(3.3) Neonatologia 10(5.5) Problemaspós-parto Anomaliascongénitas 1(.5)
