UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE BIOCIÊNCIAS
CURSO DE BIOMEDICINA
MATHEUS CID PEREIRA DE PAIVA
REVISÃO DE LITERATURA: MIELOMA MÚLTIPLO E SUAS PRINCIPAIS FERRAMENTAS DIAGNÓSTICAS
NATAL 2019
MATHEUS CID PEREIRA DE PAIVA
REVISÃO DE LITERATURA: MIELOMA MÚLTIPLO E SUAS PRINCIPAIS FERRAMENTAS DIAGNÓSTICAS
Monografia apresentada ao curso de graduação em Biomedicina, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial à obtenção do título de bacharel em Biomedicina.
Orientador: Prof° Msc Christiane Medeiros Bezerra
NATAL 2019
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE BIOCIÊNCIAS
CURSO DE BIOMEDICINA
A Monografia “Revisão de literatura: mieloma múltiplo e suas principais ferramentas diagnósticas”
elaborada por Matheus Cid Pereira de Paiva
e aprovada por todos os membros da Banca examinadora foi aceita pelo Curso de Biomedicina e homologada pelos membros da banca, como requisito parcial à obtenção do título de BACHAREL EM BIOMEDICINA
Natal, 18 de Novembro de 2019
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________ Prof. Msc. Christiane Medeiros Bezerra (Orientador) Departamento de Microbiologia e Parasitologia – UFRN
_________________________________________ Prof. Dra. Janeusa Trindade de Souto
Departamento de Microbiologia e Parasitologia – UFRN
_________________________________________ Prof. Dra. Monique Gabriela das Chagas Faustino Alves
AGRADECIMENTOS
O ser humano é uma construção constante, que ao longo da vida conta com a ajuda de inúmeras pessoas para passar por um processo, vencer uma barreira, lutar um bom combate, enfim, sempre vai existir alguém, porque sozinho ele não chega muito longe. E não seria diferente nesse trabalho de conclusão de curso, onde muitos indivíduos conseguiram contribuir de forma direta e indireta para que tudo desse certo.
A priori, o agradecimento principal é para um Deus que em meios aos momentos mais difíceis soube me fortalecer e ajudar, juntamente com Maria Santíssima, na conclusão e na estabilidade emocional de todo o processo de construção.
Minha família não poderia faltar agradecimentos, foram eles, avós, tias e tios: Raimunda (in memorian), Luzia, Ildete, João, Antônio (in memorian), Nonato (in memorian), Fátima, Regilda, Sueide, Sônia, Marinalva e Rosineide; primos, sobrinha, Lis Vitória, pai, Roberto Xavier, irmã, Roberta Luanna e, principalmente, minha mãe, Maria de Lourdes, que nesses cinco anos estiveram do meio lado, lidando diariamente com problemas emocionais, psicológicos e financeiros, mas sempre acreditando que poderia dar certo e depositando sua confiança em mim, o primeiro da família a ser formado em uma universidade federal.
Aos meus docentes que com maestria souberam lecionar todas as matérias e, em especial, a minha orientadora, Christiane Medeiros, que não só nesse processo de TCC, mas durante dois anos e meio esteve comigo em diversas atividades, projetos, apresentações e orientações, que, com toda certeza, fizeram daquele discente um profissional melhor e mais empático. E também agradeço a essa grande instituição de ensino público, que sem ela e todos os seus projetos, eu não seria quem sou hoje.
Aos meus amigos, que inúmeras vezes foram minha válvula de escape e meu porto seguro, tanto os da faculdade, quanto os da igreja (Segue-me), sendo os anjos que Deus coloca na nossa vida e aquela família que não é de sangue, mas sim de alma.
A todas as pessoas que cruzaram o meu caminho e puderam contribuir de alguma forma para o meu crescimento, vocês sempre serão lembrados por mim e terão um lugar no meu coração. Como diria Machado de Assis: “Cada qual sabe amar a seu modo; o modo, pouco importa; o essencial é que saiba amar”. E eu amo vocês.
RESUMO
O mieloma múltiplo é um tumor maligno de células plasmáticas clonais no microambiente medular, que pode gerar, na maioria das vezes, secreção de imunoglobulinas monoclonais, dores ósseas, problemas renais, anemia, hipercalcemia e infecções. A doença inicia-se, principalmente, por mutações ocorridas no momento de troca de classe de anticorpo em uma resposta imunológica T dependente, a qual envolve tanto a célula B, quando a célula T CD4, que interagem e provocam a diferenciação desse linfócito B em plasmócitos para combater um determinado antígeno em uma resposta mais específica. Sendo responsável por, aproximadamente, 1% das doenças neoplásicas em todo o mundo, o mieloma múltiplo é tratado com terapia medicamentosa e quimioterapia, envolvendo fármacos como dexametasona, talidomida e bortezomibe ou até mesmo o transplante autólogo de medula óssea, considerando sempre a qualidade de vida do paciente. As alterações celulares e bioquímicas advindas dessa neoplasia podem ser refletidas/evidenciadas em diversos exames laboratoriais, que desse modo, tornam-se úteis como ferramentas diagnósticas e/ou de monitoramento da doença, tais como: hemograma, dosagens bioquímicas de cálcio, lactato desidrogenase, ureia e creatinina, biópsia, mielograma, eletroforese de proteínas sérica e urinária, pesquisa de proteína de Bence-Jones na urina, ressonância magnética, raio-x, tomografia, dentre outros exames que diagnosticam, evidenciam e monitoram o mieloma. Dito isto, este trabalho objetivou realizar um levantamento bibliográfico utilizando bases de dados científicas no intuito de abordar o mieloma múltiplo, explanando sobre o conceito da doença, a epidemiologia, os principais acometimentos, as técnicas e procedimentos diagnósticos e o tratamento, a fim de obter um melhor conhecimento sobre esta neoplasia.
ABSTRACT
Multiple myeloma is a malignant tumor of clonal plasma cells in the medullary microenvironment, that can most often lead to, secretion of monoclonal immunoglobulins, bone pain, kidney disease, anemia, hypercalcemia and infections. The disease begins, mainly, by mutations occurring at the time of antibody class change in a T-dependent immune response, which involves both B cell and CD4 T cell, which interact and cause differentiation of this B lymphocyte into plasmocytes to oppose a particular antigen in a more specific response. Being responsible for, approximately, 1% of neoplastic diseases worldwide, multiple myeloma is treated with drug therapy and chemotherapy, involving drugs such as dexamethasone, thalidomide and bortezomib or even autologous bone marrow transplantation, always considering the patient's quality of life. Cellular and biochemical alterations resulting from this neoplasia can be reflected/evidenced in several laboratory and image tests, which thus, become useful as diagnostic and/or disease monitoring tools, such as: blood count, calcium biochemical measurements, lactate dehydrogenase, urea and creatinine, biopsy, myelogram, serum and urine protein electrophoresis, urine Bence-Jones protein research, magnetic resonance imaging, x-ray, tomography, among other tests that diagnose, evidence and monitor myeloma. By this way, this paper aimed to conduct a bibliographic review using scientific databases to address multiple myeloma, explaining the concept of the disease, the epidemiology, the main disorders, the diagnostic techniques and procedures and the treatment, in order to obtain a better knowledge about this neoplasm.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Proteinograma característico de mieloma múltiplo com pico monoclonal na fração gama plasmática
15
Figura 2 - Etapas da hematopoese 21
Figura 3 - Processo neoplásico e desenvolvimento do câncer 22 Figura 4 - Porcentagem estimada de novos casos de câncer e mortalidade
em 2018
23
Figura 5 - Mortalidade referente ao mieloma múltiplo em 2017 no Brasil 24
Figura 6 - Imunidade Inata e Adaptativa 26
Figura 7 - Papel dos receptores Toll like (B) e CR2 na ativação de célula B (A)
27
Figura 8 - Sequência de eventos nas respostas imunes humorais a antígenos proteicos T dependentes
29
Figura 9 - Mecanismos de troca de isotipo de cadeia pesada 31 Figura 10 - Imunoglobulina secretada e suas regiões 32 Figura 11 - Interação do plasmócito neoplásico e medula óssea no mieloma
múltiplo
37
Figura 12 - Mecanismos de lesão renal aguda induzida por imunoglobulinas de cadeias leves
39
Figura 13 - Plasmócitos maduros em lâmina de MO de paciente com mieloma múltiplo
42
Figura 14 - Padrão de migração em gel de eletroforese de proteínas séricas 43 Figura 15 - Comparação entre um exame de tomografia de baixa dose (A) e
um raio-X convencional de pelve (B)
45
Figura 16 - Imagem de RM mostrando infiltração homogênea estágio III: Baixo sinal na medula óssea, esterno e na região da coluna vertebral (A), alto sinal na medula óssea (B)
Figura 17 - Comparação de eletroforese de proteínas no soro e na urina em paciente com mieloma múltiplo
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Reguladores da remodelação óssea 36
LISTA DE ABREVIATURAS
ADCC Citotoxicidade celular dependente de anticorpo AID Desaminase induzida pela ativação
APC Célula apresentadora de antígeno BAFF Fator de ativação de célula B BCR Receptor de célula B
CFU Unidade formadora de colônia CR Comprometimento renal
CSF Fatores estimuladores de colônia DNA Ácido desoxirribonucleico
DATASUS Departamento de informática do Sistema Único de Saúde do Brasil DKK1 Dickkopf homolog 1
EIPS Eletroforese de imunofixação de proteínas séricas EPS Eletroforese de proteínas séricas
EUA Estados Unidos
Fab Fragmento de ligação ao antígeno Fc Fragmento cristalizável
HLA Antígeno leucocitário humano
Ig Imunoglobulina
IL Interleucina
IMWG International Myeloma Working Group IMD Imunomoduladores
INCA Instituto Nacional de Câncer LDH Lactato desidrogenase
Mg Miligrama
MHC Complexo principal de histocompatibilidade MM Mieloma múltiplo
MO Medula óssea
NFkβ Fator nuclear kβ OPG Osteoprotegerina
PAMP Padrão molecular associado ao dano PET Tomografia por emissão de pósitrons Rb Retinoblastoma
RM Ressonância magnética RNA Ácido ribonucleico
SEER Surveillance, Epidemiology, and End Results program SIE Sistema Internacional de Estadiamento
SP Sangue periférico
TGF Fator de crescimento transformador TLR Toll like receptor (Receptor do tipo Toll) TRAF TNF receptor associated factors
VCAM1 Molécula de adesão celular 1
VEGF Fator de crescimento endotelial vascular VLA-4 Very late antigen 4 e β 1 (dímero) WNT Sinalização wingless
SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ... 14 2. OBJETIVOS ... 17 2.1 Geral ... 17 2.2 Específicos ... 17 3. MATERIAIS E MÉTODOS ... 18 3.1 Tipo de estudo ... 18
3.2 Obtenção dos dados ... 18
4. RESULTADOS – REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ... 20
4.1 Hematopoese, processo neoplásico e desenvolvimento do câncer ... 20
4.2 Epidemiologia do câncer e do mieloma múltiplo ... 22
4.3 Ativação de célula B e produção de anticorpo ... 25
4.4 Genética do mieloma múltiplo ... 33
4.5 Principais complicações clínicas do mieloma múltiplo ... 35
4.5.1 Comprometimento ósseo ... 35
4.5.2 Danos renais ... 37
4.6 Diagnóstico X mieloma múltiplo ... 39
4.6.1 Exames de rotina ... 40
4.6.2 Biopsia de medula óssea e mielograma ... 41
4.6.3 Pico monoclonal de proteína plasmática e exames relacionados ... 42
4.6.4 Exames de imagem ... 44
4. 6. 5 Exames para avaliação da função renal ... 46
4.7 Tratamento e prognóstico do mieloma múltiplo ... 48
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 52
1. INTRODUÇÃO
O mieloma múltiplo (MM) é uma doença neoplásica que se caracteriza pela proliferação anormal de plasmócitos da linhagem de células B na medula óssea (MO), gerando, na maioria dos casos, expansão de células neoplásicas na medula, pico monoclonal de imunoglobulina sérica, comprometimento ósseo e/ou problemas renais (STEVENSON et al., 2014; KRISHNAN et al., 2016).
De acordo com o Instituto Nacional de Câncer (INCA), é a neoplasia que ocupa a segunda posição na incidência de cânceres hematológicos no Brasil, juntamente com os linfomas (INCA, 2018). Também é geralmente incidente em países mais desenvolvidos, tais como os Estados Unidos (EUA), que notificou 30.280 casos no ano de 2017 (RÍOS-TAMAYO et al., 2018).
A etiologia desse câncer ainda não é completamente estabelecida, porém, pode ser comparado a alguns outros canceres, nos quais a radiação, a qualidade de vida e exposições a agentes carcinogênicos são de grande influência para o aparecimento de mutações nos genes dessas células neoplásicas (STEVENSON et al., 2014).
Um dos principais agravantes do mieloma múltiplo é o acometimento ósseo, que segundo Rajkumar (2018) afeta, na maioria dos casos, as vértebras, o esterno, costelas, a pélvis e o fêmur, causando ao paciente dor e desconforto que podem ser analisados por um exame por imagem, no qual é possível constatar as lesões osteolíticas clássicas da doença.
Outro exame fundamental para o diagnóstico do MM é o mielograma de medula óssea, que, segundo o International Myeloma Working Group (IMWG, 2019) define que, quantidade acima de 10% de plasmócitos neoplásicos presentes na medula, indica o diagnóstico desta neoplasia.
O pico monoclonal de proteína plasmática na região gama também é outra característica importante dessa doença, principalmente, para evidenciar a proteína M do mieloma múltiplo, estando presente em basicamente todos os casos. O pico é bem característico e pode ser visualizado através do exame de eletroforese de proteínas, que se baseia na diferença de tamanho das moléculas, carga e migração de acordo com a diferença de potencial empregada no gel (SILVA; LOPES; FARIAS, 2008), como evidenciado na Figura 1 abaixo.
Figura 1 – Proteinograma característico de mieloma múltiplo com pico monoclonal na fração gama plasmática
Fonte: Adaptado de Silva; Lopes; Faria (2008).
Legenda: Evidente pico monoclonal na região gama caracterizando o mieloma múltiplo, em uma eletroforese de proteínas séricas.
A região gama (γ) é composta pelas imunoglobulinas, principalmente, IgM e IgG, que são moléculas constituídas por duas cadeias pesadas e leves. As cadeias pesadas de Igs são originadas por segmentos gênicos chamados de alfa (α), gama (γ), delta (δ), épsilon (ε) ou mi (μ), e as duas cadeias leves, por segmentos gênicos kappa (κ) ou lambda (λ). As diferentes cadeias, leves e pesadas são unidas por pontes de sulfeto, sendo as cadeias leves um fator diretamente relacionado ao prognóstico dos pacientes com mieloma múltiplo (JUNIOR et al., 2010).
Os problemas renais podem começar a aparecer nos pacientes acometidos pela doença devido à produção excessiva dessas cadeias leves monoclonais, que se depositam no glomérulo e nos túbulos renais, obstruindo-os e podendo levar à atrofia, fibrose tecidual ou até a uma patologia chamada amiloidose. Dessa forma, o paciente pode precisar de hemodiálise, afetando ainda mais seu prognóstico e qualidade de vida (SANDOVAL et al., 2018).
Muitos outros exames também servem de base para o diagnóstico do mieloma múltiplo, tais como: o hemograma, dosagens de ureia, creatinina, lactato desidrogenase (LDH), cálcio, determinação de proteína de Bence-Jones, dosagem de cadeia leve de imunoglobulina sérica, dentre outros exames que serão abordados nesta revisão bibliográfica.
Albumina
α1 α2 β
A escolha dessa temática deu-se em função da gravidade da doença e suas complicações, que são pouco estudadas no Brasil e também pela identificação com a área de hematologia e imunologia, bem como da experiência pessoal do diagnóstico de mieloma múltiplo em um ente familiar.
2. OBJETIVOS
2.1 Geral
Este trabalho teve como objetivo realizar uma revisão da literatura através de bases de dados científicas sobre o mieloma múltiplo com ênfase nas principais ferramentas diagnósticas.
2.2 Específicos
Conceituar mieloma múltiplo, evidenciando os processos formadores de uma célula neoplásica e as suas consequências;
Fazer um levantamento epidemiológico sobre a doença;
Comentar os principais acometimentos clínicos decorrentes do mieloma múltiplo; Abordar os principais exames envolvidos no diagnóstico e acompanhamento (ou
monitoramento) do mieloma múltiplo;
3. MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 Tipo de estudo
Este estudo baseou-se em revisão de literatura científica sobre o mieloma múltiplo e suas principais ferramentas de diagnóstico.
3.2 Obtenção dos dados
Para falar sobre mieloma múltiplo foram realizadas pesquisas, entre os meses de maio e novembro de 2019, utilizando literatura disponível em diversos bancos de dados científicos, como: Science Direct, PubMed, SciELO, periódicos CAPES e Google Acadêmico, considerando materiais de língua portuguesa, inglesa e espanhola.
Para a realização das buscas nas bases acima mencionadas, algumas das palavras chaves utilizadas em português foram: mieloma múltiplo, anticorpo, linfócito B, plasmócito, exames e tratamento e suas correspondentes em inglês: multiple myeloma, antibody, B cells, plasm cells, exams e treatment. Um fator determinante para a busca foi utilizar o or (ou) ou o and (e) a fim de diversificar a procura por artigos referentes a este trabalho.
Foram selecionadas as publicações compreendidas entre 2006 e 2019, sendo priorizadas as mais recentes para que a revisão fosse a mais atualizada possível. A escolha dos artigos foi realizada por meio de uma análise sequencial dos mesmos, a começar pela observação dos títulos e ano de publicação e posterior leitura dos resumos. Em caso de haver concordância entre o trabalho e a proposta de elaboração deste, o artigo foi acessado na íntegra e as principais informações foram extraídas.
Além disso, foram também utilizados como referência informações de livros na área de hematologia, imunologia e dados epidemiológicos fornecidos pelo Ministério da Saúde através do site do Instituto Nacional de Câncer e sites de referência americanos e europeus, tais como: o Surveillance, Epidemiology, and End Results Program e o New Global Cancer para obtenção de dados sobre a incidência e mortalidade do mieloma múltiplo no Brasil e no mundo.
Foram excluídos artigos que retratavam outras gamopatias monoclonais ou que não estavam no período de tempo selecionado para o trabalho, tendo sido utilizados, em média, um total 48 artigos científicos, 4 guias, 4 sites de referência e 3 livros.
Após a leitura das referências selecionadas, as informações foram organizadas e compiladas na forma desta revisão.
4. RESULTADOS – REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
4.1 Hematopoese, processo neoplásico e desenvolvimento do câncer
A hematopoese inicia-se nas primeiras semanas de gestação e prolonga-se durante toda a vida do indivíduo, ocorrendo em diferentes órgãos ao longo de todo o processo, como: saco vitelino, baço, fígado, gânglios linfáticos e por fim, a medula óssea, que é a principal responsável pela produção das células sanguíneas a partir do sétimo mês de gestação (PORTILHO; PELAJO-MACHADO, 2018).
A MO, enquanto principal órgão hematopoiético, produz milhões de células todos os dias, gerando células progenitoras e depois as diferenciadas, que garantirão a manutenção celular. Todo esse processo inicia-se em uma célula tronco pluripotente, que pode diferenciar-se em outra célula tronco igual ou dar origem a uma célula progenitora multipotente, que tem característica de multiplicação e continuação na linhagem que será induzida. Esta, por sua vez, pode ser de natureza mielóide ou linfóide, e originará unidades formadoras de colônias (CFU), que através dos seus fatores de crescimento específicos, os fatores estimuladores de colônia (CSF), interleucinas, hormônios como a eritropoietina e a trombopoetina, além do próprio microambiante medular, influenciarão para a formação das células diferenciadas (Figura 2) (BONAVITA et al., 2018).
Caso ocorra algum problema com esse processo ou haja uma mutação no DNA das células, poderá haver comprometimento da hematopoese, levando a distúrbios graves na maturação, podendo, então, resultar em anemia, neutropenia e/ou trombocitopenia (HEUSER; THOL; GANSER; 2016).
Figura 2 – Etapas da hematopoese
Fonte: Adaptado do Hoffbrand; Moss (2018).
Legenda: BFU-E: Unidade formadora de blastos eritroides, CFU-Me: Unidade formadora de colónia megacariocítica; CFU-GM: CFU granulomonocítica; CFU-M: CFU monocítica; CFU-G: CFU granulocítica; CFU-L: CFU linfocítica.
Durante a hematopoese pode ocorrer algum dano ao DNA, que caso não seja reparado, resultará no surgimento de célula com características cancerígenas (neoplásicas), que tem a capacidade de sofrer proliferação contínua e descontrolada, podendo esta ser desencadeada pela disfunção dos telômeros, inibição de genes supressores de tumores como p53 e p16/pRb e/ou ativação de oncogenes que contribuem para que essa célula adquira características de imortalidade replicativa (LAZENNEC; LAM, 2016), além de eventos genéticos relacionados à apoptose, tais como o aumento de moléculas antiapoptóticas,
devido aos genes mutados, que impedem desse modo a morte celular e a sua constante proliferação (BERTOLASO, 2011).
Anteriormente ao desenvolvimento de uma neoplasia, as células tendem a passar por um processo adaptativo, dependendo do caso, chamado displasia, que é uma proliferação controlada de células não diferenciadas. A partir do momento que esta proliferação passa a ser descontrolada e tende a agredir o tecido ou órgão, tem-se uma neoplasia ou comumente denominado câncer (BERTOLASO, 2011) (Figura 3).
Figura 3 – Processo neoplásico e desenvolvimento do câncer
Fonte: INCA (2017).
Legenda: A partir de uma alteração genética que evade ao sistema de reparo, a célula mutada começa a proliferar, em um processo chamado displasia, que pode se tornar um câncer in situ e posteriormente, um câncer invasivo para outros tecidos.
4.2 Epidemiologia do câncer e do mieloma múltiplo
O câncer é um problema de saúde mundial, que afeta principalmente o continente asiático com 48,4% (8.751.000 casos), quando comparado aos outros continentes: África (5,8%), América (21,0%), Oceania (1,4%) e Europa (23,4%) no ano de 2018, segundo dados do site New Global Cancer (2018). Na Figura 4 estão listados os principais tipos de cânceres que incidiram e ocasionaram o óbito dessa população mundial, segundo o mesmo site.
Figura 4 – Porcentagem estimada de novos casos de câncer e mortalidade em 2018
Fonte: Adaptada de Union for International Cancer Control (2018).
Nos Estados Unidos, o câncer é a segunda causa de morte na população e a primeira no Brasil, segundo dados dos sistemas epidemiológicos dos países referidos: o Surveillance, Epidemiology, and End Results program (SEER) e o INCA, respectivamente. Em média, 400 pessoas a cada 100.000 habitantes, entre homens e mulheres, desenvolveram algum tipo de câncer no ano de 2016 nos EUA (SEER, 2019).
No Brasil, estima-se que, em média, 600.000 novos casos de câncer sejam notificados nos anos de 2018 e 2019, estando às regiões Sul e Sudeste concentrando 70% da ocorrência na distribuição geográfica dessa doença, segundo relatório de estimativa e incidência do INCA (2018).
De acordo com o tipo de câncer, o de maior incidência nos brasileiros no ano de 2018 foi, para o sexo feminino, o câncer de mama com 59.700 (29,5%) de casos notificados e para o sexo masculino, o câncer de próstata, que contabilizou 68.220 (31,7%) casos no ano de 2018, tendo um aumento considerável quando comparado ao ano anterior, que era
de 13,4% (15.391) passando, assim, a ser o primeiro lugar na tabela de cânceres (INCA, 2018).
Com relação ao mieloma múltiplo, de 6 a 8 pessoas a cada 100.000 habitantes apresentaram a doença no ano de 2016 nos EUA, tendo sido mais prevalente em idosos acima de 65 anos, variando entre 45 casos em homens e 28 casos em mulheres a cada 100.000 habitantes (SEER, 2019).
De acordo com informações do SEER (2019), no ano de 2016 nos EUA, o MM representou taxa de mortalidade de 26 casos para o sexo masculino e 17 para o feminino, a cada 100.000 habitantes. Isso corrobora com o discurso de Rollig, Knop e Bornhauser (2015), de que esta doença costuma aparecer em pessoas acima dos 60 anos, sendo um fator preocupante para a qualidade de vida, comprometimento e prognóstico do indivíduo. Também de acordo com os mesmos autores, a incidência de mieloma é duas a três vezes maiores em pessoas afro-americanas, tornando a malignidade hematológica mais comum neste grupo étnico.
Conforme dados do departamento de informática do sistema único de saúde do Brasil (DATASUS, 2019), o mieloma múltiplo ocasionou 3.223 mortes no ano de 2017, sendo distribuídas nas regiões, conforme Figura 5 abaixo.
Figura 5: Mortalidade referente ao mieloma múltiplo no ano de 2017 no Brasil
Fonte: Adaptado do DATASUS (2019).
Legenda: Foram notificados 105 casos de morte no Norte do país, 646 no Nordeste, 1.693 no Sudeste, 550 no Sul e no Centro-Oeste, 229 casos notificados.
No Estado do Rio Grande do Norte foram registrados 44 óbitos por MM, distribuindo-se nos mais diversos municípios, tais como: Jucurutu, Caicó, Japi, Mossoró,
3% 20% 53% 17% 7% Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
João Câmara, dente outros, porém o maior número de óbitos por ocorrência da doença foi na capital do estado, Natal, com 28 casos no ano de 2017 (DATASUS, 2019).
4.3 Ativação de célula B e produção de anticorpo
A base de uma resposta imunológica inicia quando um corpo estranho invade o organismo ou até mesmo quando as células do sistema imunológico reconhecem como estranha determinada partícula própria, como ocorre nas doenças autoimunes. Desse modo, gera uma série de eventos que culminarão na tentativa de expulsão desse agente agressor do organismo, preservando a integridade dos órgãos e a homeostasia do corpo (BARTEMES; KITA, 2018).
A maioria desses agentes, segundo Cremasco et al, (2014), surge nos sítios teciduais e são transportados, através dos vasos linfáticos, para os linfonodos, que são órgãos responsáveis pela ativação, diferenciação, especialização e aprimoramento de células que irão combater e formar uma resposta imunológica adequada contra esse agente estranho.
De acordo comBartemes e Kita (2018), essa resposta imunológica pode ser inata, que compreende processos e barreiras naturais, tais como a pele, o suco gástrico, o processo inflamatório, etc, que vão direcionar uma resposta mais geral. Todavia, essa resposta também pode ser adaptativa, sendo dividida em humoral e celular, que se baseiam em processos mais específicos, singulares e inerentes ao agente estranho que porventura possa adentrar ao organismo (Figura 6). As porções desse agente estranho reconhecidas pelos linfócitos B, são chamadas de antígenos (ABBAS; LICHTMAN; PILLAI, 2019).
Figura 6 – Imunidade Inata e Adaptativa
Fonte: Abbas; Lichtman; Pillai (2019).
Legenda: Células e barreiras responsáveis pela imunidade inata e adquirida.
A resposta imunológica celular é mediada, principalmente, por linfócito T, o qual se desenvolve no timo, tendo como principais aspectos fundamentais para a compreensão de sua função, a diferenciação em diferentes subpopulações celulares, a interação com outras células envolvidas em uma resposta imunológica e a sinalização dos receptores de superfície (CHINEN et al., 2017).
Já a resposta imunológica humoral, mediada por célula B, pode ser classificada em T independente ou T dependente, estando relacionado à participação ou não do linfócito T CD4 (GONZÁLEZ-MOLINA et al., 2016).
O tipo T independente acontece em resposta a antígenos não proteicos, contendo múltiplos epítopos idênticos em cada molécula, podendo fazer ligação cruzada com muitos receptores antigênicos de superfície da célula B, bastando essa interação para ativar essa célula. Por outro lado, a resposta T dependente está mais relacionada aos antígenos proteicos, que por sua vez, promoverão endocitose do antígeno, induzirão alterações na expressão de receptores de quimiocina para migração das células B em direção à área das células T, apresentação desses antígenos aos linfócitos T CD4+, sendo necessário o auxílio desses linfócitos para a ativação completa da célula B. Enfim, as respostas T independente
e T dependente são bem diferentes no que diz respeito ao aspecto, especificidade, rapidez e sucesso da resposta imunológica (GONZÁLEZ-MOLINA et al., 2016).
Aprofundando mais sobre essa ativação de célula B, o antígeno apresentado geralmente está em sua conformação nativa e não está processado pelas células apresentadoras de antígenos (APCs), como acontece no reconhecimento do antígeno pelos linfócitos T, sendo esta uma das grandes diferenças dessas células no que diz respeito ao reconhecimento. Essa ligação do antígeno ao receptor de célula B (BCR) envia sinais bioquímicos que causam fosforilação das tirosinas ITAM de Ig alfa e Ig beta, mediada pelas quinases da família Sne, seguidos do recrutamento e ativação de SyK, favorecendo assim, a ativação da célula. Para que isso aconteça, há necessidade que pelo menos dois receptores de antígenos de células B (BCRs), esteja, próximos um do outro, para que ocorra a chamada ligação cruzada entre esses dois receptores e o sucesso da citada ativação. Porém, algumas vezes o agente estranho, especialmente se não tiver antígenos repetidos na sua estrutura, não consegue realizar essa ligação cruzada e para que a ativação das células B ocorra outros receptores estão envolvidos, tais com: CR2/CD21 e receptores Toll like (TLRs) (JUNIOR et al., 2010), como pode ser observado na Figura 7 abaixo.
Figura 7 – Papel dos receptores Toll like (B) e CR2 na ativação de célula B (A)
Fonte: Abbas; Lichtman; Pillai (2019).
Legenda: A- Ativação das células B através do BCR pode ser aumentada pelo antígeno recoberto por proteínas do complemento, que podem se ligar tanto ao BCR quanto ao receptor do complemento 2 (CR2). B - Ativação simultânea dos receptores do tipo Toll (TLRs) nas células B por moléculas derivadas dos microrganismos (padrões moleculares associados a patógenos [PAMPs].
A ativação de célula B é facilitada pelo coreceptor CR2/CD21 presente na membrana, o qual reconhece fragmentos de sistema complemento, que por sua vez, foram ativados em resposta ao microrganismo pela via alternativa, da lectina ou clássica, estando ligados de forma covalente ao antígeno ou fazendo parte de imunocomplexos contendo o antígeno, como por exemplo, C3d ligado ao microrganismo e é reconhecido pelo CR2/CD21, intensificando a sinalização do BCR (JUNIOR et al., 2010).
O agente patogênico contém padrões moleculares associados ao patógeno (PAMPs) que interagem com outro receptor de membrana: o TLR, presente nos linfócitos B, como por exemplo o TLR5 que reconhece flagelina bacteriana, influenciando ainda mais na ativação dessas células (DAS et al., 2017).
Quando antígenos proteicos são reconhecidos pelos linfócitos B, eles serão endocitados e uma vez no interior das vesículas endocíticas, esses antígenos entram na rota de processamento exógena de antígenos, onde serão degradados e irão se ligar às moléculas MHC de classe II, que apresentam antígenos aos linfócitos T CD4+. É importante ressaltar que as moléculas de MHC em humanos são denominadas HLA, sendo divididas em três classes, de acordo com a origem genética: MHC de classe I, codificando as moléculas HLA-A, -B e -C, expressas em praticamente todas as células nucleadas do corpo e sendo responsáveis por apresentar antígenos aos linfócitos T CD8+; MHC de classe II, que codifica as moléculas de HLA-DP, -DQ e -DR, sendo expressas preferencialmente nas chamadas células apresentadoras de antígenos profissionais (APCs) e apresentando antígenos aos linfócitos T auxiliares (CD4+) e por fim o MHC de classe III, que codifica fator de necrose tumoral, algumas moléculas do sistema complemento e a enzima 21-hidroxilase. Esses genes do sistema HLA são bastante polimórficos e esse polimorfismo é fundamental para o entendimento dos seus mecanismos de associação com doenças e resposta imunológica (ALVES, 2006).
Para que haja uma ativação completa da célula B, a fim de que ela se torne um plasmócito de vida longa ou uma célula B de memória, é preciso que haja uma interação desta com o linfócito T CD4. Porém, a célula T também precisa ser ativada anteriormente a esse contato, sendo a célula dendrítica, principal responsável por essa ativação. Uma vez ocorrido isto, o linfócito T modula negativamente o receptor de quimiocina CCR7, que o mantém na área de células T, e aumenta a expressão de CXCR5, tendo como resultado a
migração da zona de célula T no órgão linfoide em direção à área de células B. Já a célula B, que previamente reconheceu o antígeno, diminui a expressão na superfície celular do receptor de quimiocina CXCR5, que a mentém dentro do folículo linfoide, aumentando a expressão de CCR7, que faz com que ela migre em direção à área dos linfócitos T. A células B migra em direção aos linfócitos T, apresentando o antígeno proteico ligado à molécula de MHC de classe II, tendo em vista que a célula T reconhece antígenos apresentados dessa forma. É importante ressaltar que esse antígeno é o mesmo que inicialmente ativou a célula T CD4 naive ao ser apresentado pelas células dendríticas na zona de células T (Figura 8) (PALOMINO; MARTI, 2015).
Figura 8 – Sequência de eventos nas respostas imunes humorais a antígenos proteicos T dependentes
Fonte: Abbas; Lichtman; Pillai (2019).
Legenda: A – As repostas imunes são iniciadas pelo reconhecimento de antígenos por células B e células T CD4+. Os linfócitos ativados migram na direção uns dos outros e interagem na interface das de célula T e B.
B – A proliferação e diferenciação inicial T-dependente da célula B resulta na formação de foco
extrafolicular, no qual as células B proliferam, podem sofrer troca de isootipo e se diferenciam em plasmócitos. Posteriormente, migram de voltam para o folículo e formam os centros germinativos.
De acordo com Pengo et al. (2013), após ocorrer esse encontro, as células B se diferenciam em plasmócitos através de reprogramação genética rápida por meio de interações recíprocas que silenciam a identidade das células B, reprimindo genes que
codificam os fatores de transcrição Pax5 e Bcl-6, através da indução de genes que codificam os fatores de transcrição IRF4 e Blimp-1. Outra modificação é a expansão do retículo endoplasmático e o aprimoramento de sua capacidade de dobramento, devido principalmente ao XBP-1, um fator de transcrição crucial para a resposta proteica, sustentando assim a robusta movimentação da secreção das imunoglobulinas.
Portanto, a interação inicial da célula B com o linfócito T CD4 no sítio extrafolicular, promove a ativação completa dessa célula B, ocasionando a diferenciação em plasmócitos de vida curta secretores de anticorpos. Posteriormente, as células B e as células T, agora chamadas células T foliculares (Tfh), migram juntas para os folículos linfoides onde irão formar os centros germinativos, região na qual as células B sofrerão divisão celular, troca de classe de anticorpo por um processo de recombinação do DNA das cadeias pesadas e hipermutação somática, com formação de plasmócitos de vida longa e células B de memória. As células dendríticas foliculares também estão presentes nesses centros germinativos e são essenciais para a manutenção da resposta imunológica humoral, pois retêm o antígeno por longos períodos e secretam citocinas, como IL-6 e fator de ativação de célula B (BAFF), promovendo a diferenciação das células B ativadas em plasmócitos, sobrevivência celular e, por consequência, uma resposta mais seletiva mediada por anticorpos (DAS et al., 2017).
Há também uma importante ligação, nessa interação de linfócitos B e T, para a produção de anticorpos. As células T CD4 naives, após ativadas pelas células dendríticas, expressam CD40 ligante, que encontra seu receptor, o CD40, em célula B estimulada por antígeno e induzem proliferação e diferenciação dessas células, inicialmente em focos extrafoliculares e depois, em centros germinativos. Como resultado dessa ligação, ocorre indução da associação de proteínas citosólicas, nos linfócitos B, chamadas TRAFs (TNF receptor associated factores), que iniciam cascatas enzimáticas e levam à ativação e translocação nuclear de fatores de transcrição, incluindo NFkB e AP1. O engajamento do CD40 ao seu ligante, induz a expressão da enzima chamada deaminase induzida pela ativação (AID) que é crucial tanto para mudança de isotipo quanto para a mutação somática dos anticorpos (LLEO et al., 2012).
A célula B tem essa plasticidade de mudança de classe de anticorpo, pois há a necessidade de que a resposta imunológica seja diversa, tendo em vista que os antígenos
são de diferentes configurações e atuações no organismo. Essa troca ocorre mediada pelas citocinas liberadas por célula T auxiliar, que são ativadas pelo próprio microrganismo que ativou a célula. Todo esse processo é chamado de recombinação de troca, em que o DNA de cadeia pesada da imunoglobulina nas células B é cortado e recombinado de modo que um exon VDJ previamente formado, codificador do domínio V, sendo colocado adjacente a uma região C downstream e o DNA interveniente é removido. Além da ligação do CD40 com o seu ligante, algumas citocinas, tais como: TNF- alfa e IL-4 também influenciam nesse processo de troca de isotipo (Figura 9) (SCHROEDER; CAVACINI, 2010).
Figura 9 – Mecanismos de troca de isotipo de cadeia pesada
Fonte: Abbas; Lichtman; Pillai (2019).
Legenda: Quando as células B ativadas pelo antígeno encontram os sinais da célula T auxiliar, as células B sofrem troca de isotipo de Ig. Estes estímulos iniciam a transcrição da linha germinativa no lócus Iμ -Sμ -Cμ , e os genes CH proximais são deletados, levando à recombinação.
Esse processo de transcrição acaba resultando em uma imunoglobulina, que é formada por cadeias leves e pesadas, sendo duas de cada, caracterizando e mantendo a especialidade para combater o antígeno invasor e garantir que o organismo volte a funcionar normalmente (JUNIOR et al., 2010).
As regiões constantes das cadeias pesadas determinam o tipo de anticorpo produzido, seja ele IgM, IgG, IgA, IgE ou IgD, por outro lado, o sítio de combinação com o antígeno é formado pelas regiões variáveis tanto da cadeia pesada como da cadeia leve, sendo chamado de Fab. Já a região que o anticorpo exerce a maioria das suas funções efetoras se encontra na região constante e se chama região Fc, como pode ser observado na Figura 10 (JUNIOR et al., 2010).
Figura 10 – Imunoglobulina secretada e suas regiões
Fonte: Junior et al (2010).
Legenda: Imunoglobulina formada pela região Fc e pela região Fab, contendo cadeias pesadas e leves, ligadas por pontes de sulfeto.
Cada anticorpo é formado para uma determinada função e são específicos para uma resposta imunológica; a imunoglobulina G (IgG), por exemplo, tem estrutura monomérica e é o anticorpo que está em maior quantidade no sangue, sendo responsável por ativar complemento, fazer citotoxicidade celular dependente de anticorpo (ADCC), opsonizar patógenos, regular negativamente a ativação das células B. Já a IgM é o primeiro
anticorpo secretado numa resposta imunológica, é o que melhor ativa sistema complemento e tem estrutura pentamérica. A IgE é o anticorpo em menor concentração no sangue, medeia as reações de hipersensibilidade imediata e auxilia no controle de infecções parasitárias, ativa eosinófilo e mastócito. Já a IgA é encontrada nas mucosas do trato gastrointestinal, respiratório e urogenital e evita a colonização de patógenos nessas regiões. Por fim, a IgD faz parte do receptor de membrana de linfócitos B naive e influenciam em seu processo de ativação (SCHROEDER; CAVACINI, 2010).
4.4 Genética do mieloma múltiplo
O mieloma múltiplo surge de uma proliferação maligna assintomática de plasmócitos monoclonais na medula óssea, levando a uma produção exacerbada de imunoglobulinas ou de suas cadeias (STEVENSON et al., 2014; BARWICK et al., 2019).
Quase todo mieloma é iniciado por mutações associadas à resposta T dependente, tendo em vista que esse processo envolve tanto a célula B, quanto o linfócito T CD4, liberando citocinas e integrando ligações que ativam essa célula B e promovem a diferenciação em plasmócitos de vida longa e, por consequência, secreção de anticorpos. E é nessa produção de imunoglobulina, em especial no processo de recombinação de troca de classe, que ocorre majoritariamente após a interação com os linfócitos T CD4 nos centros germinativos, que pode resultar as recombinações aberrantes com outras regiões genômicas, causando translocações de genes que se sobrepõem tanto em iniciadores de imunoglobulinas, quanto em oncogenes, podendo gerar erros genômicos, os quais contribuirão para uma célula anormal (BARWICK et al., 2019).
Esses eventos genéticos dividem-se em dois grupos: os primários e os secundários, sendo os primários caracterizados por translocações que acabam resultando em mutações nos três genes de Ciclina D, WHSC1, MAF ou MAFB. E os secundários são anormalidades importantes nos cromossomos, incluindo exclusão do cromossomo 13q, amplificação do cromossomo 1q e exclusão do cromossomo 1p (CORRE, MUNSHI; AVET-LOISEAU, 2015).
As ciclinas são proteínas que regulam o ciclo celular, interagindo com proteínas quinases (Cdk) para regular positivamente o ciclo, induzindo replicação de DNA,
condensação de cromossomos, interações citosólicas, dentre outras funções, que visam à divisão e proliferação celular (BARWICK et al., 2019).
No MM, a desregulação da ciclina D é o tipo mais comum de alteração provocada pela translocação de imunoglobulina, envolvendo t(11;14), t(12;14) e t(6;14), que, respectivamente, sobrepõem os iniciadores de Ig com genes CCND1, CCND2 e CCND3. Todos esses 3 genes ativam Cdk 4 e 6, que por sua vez, fosforilam e inativam proteína Rb, permitindo a ativação de E2F e progressão descontrolada do ciclo celular, devido a estimulação de genes com essa função de controle do ciclo celular. Um subconjunto dessas translocações se origina da região V (D) J, sugerindo que são erros na recombinação, resultando principalmente na expressão exacerbada de CCND1 (BARWICK et al., 2019).
Translocações envolvendo o gene WHSC1, segundo Corre, Munshi e Avet-Loiseau (2015) são a segunda causa mais comum nos casos de MM, resultando na desregulação dupla de WHSC1 e do FGFR3, sendo o primeiro gene o elemento transformador essencial, embora a superexpressão do gene FGFR3 e mutações ativadoras, provavelmente, contribuem para a patogênese.
Por fim, as translocações que envolvem os genes MAF e MAFB são as menos comuns, no que diz respeito aos eventos primários genômicos, resultantes de t(14;16) e t (14;20), respectivamente (CORRE, MUNSHI; AVET-LOISEAU, 2015).
Com relação aos eventos gênicos secundários, a deleção do cromossomo 13q ocorre em 50 % dos casos de MM e nele está presente o gene que codifica a proteína RB1, que tem a função de impedir a progressão do ciclo celular, pois impossibilita a transcrição de E2F, garantindo que este não fique desregulado. Porém, com a exclusão desse gene isso não acontece e há desregulação no ciclo celular (BARWICK et al., 2019).
Outra deleção é a do cromossomo 1p, que está associada a 20 - 25 % dos pacientes, estando na região perdida, geralmente, o inibidor de quinase CDKN2C dependente de ciclina e o gene que codifica RB1. Por fim, a amplificação do 1q está associada ao pior prognóstico, tendo um efeito proporcional na expressão de genes 1q, que estão presentes em grande número no mieloma de alto risco. Um dos genes presentes no cromossomo 1q é o MCL1, uma proteína anti-apoptótica da família Bcl2 que é induzida durante a diferenciação dos plamócitos, não permitindo que essas células sigam o curso natural que é a apoptose (BARWICK et al., 2019).
4.5 Principais complicações clínicas do mieloma múltiplo
4.5.1 Comprometimento ósseo
O mieloma múltiplo pode ocasionar lesões osteolíticas focais, perda óssea generalizada e elevação da rotatividade do osso, estimulando os osteoclastos, que são responsáveis pela reabsorção óssea, e inibindo os osteoblastos, que têm função de formação das células que compõem o osso (STEVENSON et al., 2014).
A matriz óssea, porém, não é formada somente por células especializadas, mas também por componentes inorgânicos, tais como fosfato, cálcio, bicarbonato, magnésio, potássio, dentre outros, sendo os dois primeiros mais abundantes na matriz. Também está presente o colágeno do tipo I, que fornece ao osso flexibilidade e evita que fraturas possam ocorrer com mais facilidade (STEVENSON et al., 2014).
Como células normais da matriz óssea, os osteoblastos originam-se de progenitores celulares mesenquimais pluripotentes, tendo proteínas morfogenéticas ósseas, fator de crescimento transformador-b e de fibroblastos, via de sinalização wingless (Wnt), insulina, neurotransmissores e hormônio da paratireoide como fatores que beneficiam a sua função e garantem assim a remodelação, diferenciação, mineralização óssea e renovação do esqueleto (PIETSCHMAN et al., 2015).
Por sua vez, os osteoclastos são células multinucleadas e se originam de células-tronco hematopoiéticas de linhagem mielóide, sendo estimulados por interleucinas 1, 6 e 17, ligante de RANK (RANKL), TNF-alfa e M-CSF, visando à reabsorção, principalmente de cálcio dos ossos, sendo bastante significativos para a homeostasia do organismo caso o cálcio esteja diminuído na corrente sanguínea (PIETSCHMAN et al., 2015).
Evidenciando alguns estimuladores e inibidores da remodelação óssea (Tabela 1), o RANKL, um estimulador da família TNF, é muito importante para a diferenciação de osteoclastos, pois ele é expresso por osteoblastos e células do estroma na medula óssea. A função do RANKL é interagir com o RANK, presente na célula precursora de osteoclastos, estimulando e ativando essa célula, para que elas se diferenciem em osteoclastos maduros, que vão realizar a sua função. Todavia, essa ligação pode ser inibida por osteoprotegerina (OPG), um receptor solúvel, que vai interagir com RANKL, evitando que ela se ligue ao
RANK e, assim, ative a diferenciação do osteoclasto. Isso acontece para que não exista hiperativação desse tipo celular e consequentemente ocasione algum problema à matriz óssea (FERREIRA et al., 2016).
Tabela 1 – Reguladores da remodelação óssea
Osteoblasto Osteoclasto
BMPs IL-1
FGFs IL-6
Estimuladores Insulina IL-17
PTH M-CSF TGF-β RANKL Wnt TNF-α DKK1 IFN-ɣ IL-1 IL-3 IL-6 IL-4
Inibidores SOST IL-10
TNF-α IL-12
OPG
Fonte: Adaptado de Pietschman et al (2015).
Legenda: IL – Interleucinas; DKK 1 - Dickkopf homolog 1; OPG – Osteoprotegina; TNF – Fator de necrose tumoral; TGF-β – Fator de crescimento transformante; M-CSF – Fator estimulador de colônia; FGFs – Fator de crescimento fibroblástico; BMPs – Proteína morfogenética do osso; IFN-ɣ - Interferon gama; PTH – Paratormônio.
A célula neoplásica plasmocítica influencia diretamente nessa regulação e no desenvolvimento da matriz óssea, sendo um dos principais comprometimentos do mieloma. Com as células do estroma da medula, os plasmócitos neoplásicos aderem-se através de moléculas de adesão, como a molécula de adesão celular 1 (VCAM1) e o VLA-4, estimulando a produção de fatores de crescimento, como IL-6 e fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), que tanto influencia nas células plasmáticas, quanto na angiogênese. Essas células também produzem dickkopf homolog 1 (DKK1), que é um antagonista das vias normais de sinalização por osteoblastos e é um importante fator de osteólise no mieloma, pois inibe a síntese de novas células, tendo característica de
antagonista. Em resumo, o plasmócito neoplásico ativa a diferenciação dos osteoclastos e inibe o OPG, que regula negativamente esse processo, produzindo também fatores de angiogênese, através da estimulação da ligação, CD40L e CD40, com células do estroma da medula (Figura 11) (PALUMBO; ANDERSON, 2011).
Figura 11 – Interação do plasmócito neoplásico e medula óssea no mieloma múltiplo
Fonte: Palumbo; Anderson (2011).
Legenda: Células do mieloma liberando DKK1, que inibe a diferenciação de osteoblastos, RANKL, que ativa osteoclastos, liberando VEGF e interagindo com a célula do estroma, inibindo a diferenciação de osteoblastos, ativando osteoclastos e induzindo angiogênese.
4.5.2 Danos renais
O comprometimento renal (CR) é uma das complicações mais presentes no MM, tendo prevalência, em média, de 20 a 50 % nos pacientes que apresentam essa doença. Esse acometimento pode ser observado nos exames de creatinina sérica, taxa de filtração glomerular e dosagem de ureia, determinando, assim, o quão o órgão está comprometido.
Pacientes diagnosticados com MM e que apresentam problema renal têm, em média, uma sobrevida de, aproximadamente, dois anos, variando de acordo com o estado de acometimento e a terapia medicamentosa utilizada no tratamento (DIMOPOULOS et al., 2016).
O dano nos rins ocorre devido à produção excessiva de cadeias leves de imunoglobulinas por parte dos plasmócitos neoplásicos, que interagem de maneira direta com os túbulos e glomérulo do néfron, podendo bloquear o fluxo glomerular, induzir processos inflamatórios, produzir atrofia e fibrose tubular, dentre outras consequências que afetaram o funcionamento do rim na filtração, reabsorção, secreção e formação da urina (DIMOPOULOS et al., 2016).
Normalmente, cerca de 1 a 10 miligramas (mg) de imunoglobulinas policlonais estão presentes, diariamente, na urina de indivíduos sadios, mas em casos de mieloma, esse número pode ser centena de vezes maior, excedendo a capacidade de reabsorção dos receptores no túbulo proximal e podendo, portanto, estar presente na urina, sendo chamada de proteína de Bence Jones, quando isso acontecer (QIAN et al., 2016).
Esse mecanismo de dano renal, de acordo com Hutchison et al. (2013), inicia-se com a interação das cadeias leves das Igs com as células dos túbulos proximais mediada, principalmente, pela endocitose dessas proteínas através de receptores endocíticos, tais como: cubilina e megalina. A interação de grande quantidade de Igs às células tubulares proximais induzem uma série de efeitos inflamatórios com ativação de vias redox, que liberam peróxido de hidrogênio, e expressão do fator nuclear kβ (NFkβ) e proteínas quinases ativadas por mitogênio (MAPKs), que levam a transcrição de citocinas inflamatórias e pró-fibróticas, tais como: IL-6, IL-8, CCL2 e fator de crescimento transformador- (TGF-). Podendo também essa endocitose ativar vias apoptóticas, que influenciarão ainda mais para que essa célula epitelial seja destruída, levando a fibrose túbulo-intersticial (Figura 12).
O comprometimento renal também pode ser em nível de túbulo distal com a obstrução intratubular da precipitação de Ig de cadeia leve, levando também a inflamação intersticial, atrofia e fibrose. As cadeias leves de Ig se associam com as proteínas de Tamm-Horsfall (THP) e formam complexos que se sedimentam e em excesso podem bloquear o
fluxo glomerular e contribuir para processos inflamatórios (Figura 12), sendo mais uma complicação relacionada ao MM (HUTCHISON et al., 2013).
Figura 12 - Mecanismos de lesão renal aguda induzida por imunoglobulinas de cadeias leves
Fonte: Hutchison et al (2013).
Legenda: No túbulo proximal, as cadeias leves são endocitadas por receptores cubilina e megalina, induzindo processo inflamatório. Já no túbulo distal, elas se agregam às proteínas de Tamm-Horsfall podendo causar obstrução completa do néfron e processos inflamatórios.
Diante da gravidade dos sintomas e das complicações provocadas pelo MM, o diagnóstico precoce é essencial para identificar a presença da doença.
4.6 Diagnóstico X mieloma múltiplo
Mediante todas as alterações cromossômicas e genômicas existentes no mieloma múltiplo, a célula adquire características, tais como: proliferação descontrolada, sobrevivência desregulada e invasão tecidual inadequada, que afetam tanto o funcionamento da própria célula, quanto o microambiente no qual ela está inserida. Além disso, o aumento no número dos plasmócitos e a produção exacerbada de imunoglobulinas (proteína M) possibilitam que diferentes métodos diagnósticos possam evidenciar o desenvolvimento desta neoplasia. A seguir serão abordados alguns desses exames.
4.6.1 Exames de rotina
Os exames de rotina são muito importantes para qualquer indivíduo, uma vez que através deles o médico pode monitorar a saúde do paciente e identificar algum tipo de alteração que o organismo esteja passando. Quanto mais cedo uma doença for identificada, o tratamento poderá ser iniciado precocemente, havendo, desse modo, uma maior chance de cura/melhora do paciente. E isto não é diferente no mieloma múltiplo, que desde cedo, os seus primeiros sinais podem ser observados em exames simples, como: hemograma e dosagens bioquímicas, tais como: cálcio sérico, ureia, creatinina, proteínas séricas e lactato desidrogenase (LDH) (KING; SIPAVICIUS, 2017).
O hemograma é um teste que permite avaliar de forma qualitativa e quantitativa as células sanguíneas, incluindo leucócitos, hemácias e plaquetas, além de possibilitar também a avaliação do hematócrito e dos níveis de hemoglobina no indivíduo, bem como fornece diferentes parâmetros e índices hematimétricos, que conjuntamente, auxiliam no diagnóstico de inúmeras doenças (FAILACE, 2015).
No hemograma, o MM pode ser sinalizado através de uma anemia normocítica normocrômica constante, observada nos valores de hemoglobina diminuídos em relação aos valores de referência (homem < 13 g/dL e mulher < 12 g/dL) e dos índices hematimétricos dentro da normalidade, a qual é um sintoma comum da neoplasia. Todavia, o achado de anemia não é suficiente para sustentar uma suspeita diagnóstica, fazendo-se necessária a realização de outros exames complementares (KING; SIPAVICIUS, 2017). Leucopenia pode estar presente também no hemograma, porém, diferente de outros cânceres hematológicos, em que células imaturas podem aparecer no sangue periférico (SP) e podem ser observadas na contagem diferencial, os plasmócitos não costumam aparecer na lâmina, embora em algumas circunstâncias do tratamento, eles podem ser observados no SP (KULKARNI et al., 2018).
A hipercalcemia é um achado muito recorrente no MM, devido ao dano ósseo proporcionado pelos plasmócitos em excesso na medula óssea, aumentando assim os níveis de cálcio no sangue e podendo ser identificado por uma dosagem bioquímica elevada desse analito nos pacientes. Entretanto, somente esse exame não deve ser conclusivo para diagnosticar o MM, mas sim complementar e sugerir possível dano ósseo (KING; SIPAVICIUS, 2017). Já os níveis alterados de LDH podem estar associados de forma
bastante inespecífica à produção dessa enzima por linhagens celulares do MM, estando ligado diretamente à quantidade dessas células na MO (FUJIWARA et al., 2015).
Outra dosagem importante é a de proteínas totais e frações, que na neoplasia em questão, a quantidade de albumina estará, possivelmente, diminuída e a de globulinas aumentada. A perda do equilíbrio da relação entre essas proteínas plasmáticas e podendo indicar mieloma. Por fim, as quantificações de ureia e creatinina sugerem, na maioria dos casos, como os rins estão funcionando. Em virtude de o MM poder comprometer este órgão, níveis elevados desses dois analitos em pacientes com essa neoplasia, podem indicar que existe comprometimento renal (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2018).
4.6.2 Biopsia de medula óssea e mielograma
Em decorrência da proliferação celular desordenada e do surgimento de células plasmáticas alteradas, a biopsia de medula óssea torna-se um exame fundamental para compor o diagnóstico do mieloma múltiplo (RAJKUMAR, 2018).
Para o mielograma é feita uma punção no osso esterno ou na coluna vertebral, por meio de um instrumento chamado trefina a fim de retirar, em média, 20 milímetros de amostra e realizar esfregaços tradicionais para que seja avaliada a extensão da infiltração bem como a presença de plasmócitos (Figura 13). Considera-se como parâmetro para indicar proliferação inadequada dessas células plasmáticas anormais na medula e, desse modo, sugerir possível alteração neoplásica, o achado de percentual de plasmócitos acima de 10%, sendo, portanto, o mielograma um exame fundamental para o diagnóstico do MM (RIBOURTOUT; ZANDECKI, 2015; RAJKUMAR, 2018).
Figura 13 – Plasmócitos em MO normal (A) e plasmócitos maduros em lâmina de aspirado de MO de paciente com mieloma múltiplo (B)
Fonte: Ribourtout; Zandecki (2015).
Legenda: A- À esquerda, plasmócitos normais na MO com formato ovoide, citoplasma bastante basofílico, devido aos ácidos ribonucleicos dos ribossomos, apresentando um núcleo ovoide, não contendo grânulos e baixa relação entre núcleo e o citoplasma. B - À direita, plasmócitos em grande quantidade, apresentando diferença de morfologia e maturação.
Do mesmo aspirado medular podem, ainda, ser realizados exames citogenéticos que comprovarão ou não, as translocações, tais como t(11;14), t(12;14), t(6;14) e alterações cromossômicas, como as deleções 13q e 1q, caracterizando e conduzindo de forma eficaz para um prognóstico diferenciado e melhor conduta para o tatamento com o paciente (RAJAN; RAJKUMAR, 2015; RIBOURTOUT; ZANDECKI, 2015).
A amostra também pode ser utilizada para hibridização fluorescente in situ (FISH), sendo realizado em conjunto com coloração para imunoglobulina citoplasmática, permitindo determinar se a anormalidade está presente no plasmócito ou em outras células hematopoiéticas (RAJAN; RAJKUMAR, 2015).
4.6.3 Pico monoclonal de proteína plasmática e exames relacionados
Uma das principais características do mieloma múltiplo é a síntese e secreção de imunoglobulina monoclonal (proteína M), devido a proliferação de plasmócitos na MO, que pode ser diagnosticado e monitorado por dois exames fundamentais: a eletroforese de
proteínas séricas (EPS) e a eletroforese de imunofixação de proteínas séricas (EIPS), sendo o primeiro o mais usual na identificação visual do pico monoclonal, desempenhando um papel importante também no monitoramento, prognóstico e detecção de recidiva da doença. (VYAS; SINGH, 2017).
A eletroforese de proteínas séricas resulta nas frações de albumina, alfa 1, alfa 2, beta e gama globulinas, sendo esta última constituída por imunoglobulinas com ampla distribuição devido aos milhares de clones de plasmócitos, como já evidenciado na Figura 1, no início deste trabalho (SILVA; LOPES; FARIA, 2008).
O princípio do teste baseia-se na migração da amostra em gel, seja de agarose ou poliacrilamida, que através de uma solução tampão e um gradiente de polos eletromagnéticos e corrente elétrica, favorecem a migração das proteínas presentes. A proteína M é visualizada no gel como uma banda restrita no padrão de migração e a sua intensidade é proporcional à quantidade de Ig no sangue, sendo assim um exame fundamental para o diagnóstico (Figura 14). Como a proteína M podem migrar para outra região, o método de EIPS torna-se mais sensível para detecção e caracterização das imunoglobulinas. Após a realização da eletroforese das proteínas plasmáticas, todos os pacientes com essa banda característica da proteína M ou que apresentem distribuição não homogênea da fração gama devem ser submetidos à EIPS, visto que este exame tem melhor a sensibilidade sobre o EPS, pois são utilizados anti-soros para IgG, IgA, IgM, kappa total e lambda total (SILVA; LOPES; FARIA, 2008).
Figura 14 – Padrão de migração em gel de eletroforese de proteínas séricas
Embora esses dois exames sejam muito solicitados na prática clínica, os métodos nefelométricos são ainda mais sensíveis a respeito de hipo ou hipergamablobulinemia, pois se baseiam na dispersão da luz a partir da incidência sobre a amostra. Assim, a intensidade da dispersão gerada é proporcional ao número de Ig presente, podendo, desse modo, complementar algumas das fragilidades de detecção existentes nas técnicas eletroforéticas,
Proteína Monoclonal ou proteína M Albumina
α1 α2 β ɣ
Fonte: Adaptado de Silva; Lopes; Faria (2008).
Legenda: Pacientes 1, 2 e 3: normais e Paciente 4 apresentando uma concentração (região escura) maior de proteínas plasmáticas na região gama (proteína M).
tais como: migração inadequadas de outras proteínas, auxiliando, portanto, na quantificação das proteínas M (WILLRICH; MURRAY; KYLE, 2017).
É fundamental quantificar, através do teste de Freellite®, as concentrações das cadeias leves livres kappa e lambda. Esse teste utiliza anticorpos policlonais produzidos em ovelhas que reconhecem e quantificam especialmente essas cadeias, que se ligam aos epítopos das cadeias leves que só são expostos quando elas não estão formando o anticorpo com as cadeias pesadas, usando assim o cálculo da razão entre elas para detectar a síntese desequilibrada das mesmas. Tal exame se faz importante, pois a quantidade excessiva destas, principalmente a kappa, são facilmente depuradas pelos rins e podem provocar complicações renais para o paciente (HUNGRIA et al., 2016). Uma anormalidade na razão kappa/lambda sugere síntese clonal em excesso quando comparada à normalidade (HUNGRIA et al., 2016; TING et al., 2019).
O International Myeloma Working Group preconiza que níveis séricos de proteína M acima de 10 g/L e picos M na urina > 200mg/ 24 horas, são suficientes para levantarem suspeitas sobre gamopatias monoclonais, principalmente o mieloma múltiplo (WILLRICH; MURRAY; KYLE, 2017).
A β-2-microglobulina é uma proteína sintetizada em todas as células nucleadas e que constitui a subunidade da cadeia leve do receptor MHC de classe I. Ela desempenha um papel importante na apresentação de antígenos e na regulação dos processos imunológicos de tumores. Os níveis séricos dessa proteína podem aumentar na presença de ativação de linfócitos, e desta forma a β-2-microglobulina é um analito importante que pode servir de acompanhamento para pacientes com malignidade hematológica, incluindo o mieloma (SUMSKIENE et al., 2017).
4.6.4 Exames de imagem
Para diagnosticar as alterações ósseas causadas pela presença dos plasmócitos anormais, convencionalmente é utilizada a radiografia esquelética para visualizar as lesões osteolíticas no mieloma múltiplo. Entretanto, esta técnica apresenta limitações nas imagens bidimensionais, que funcionam adequadamente para alguns ossos, mas para outros, como a coluna vertebral e pelves, pode haver dificuldade (HINGE et al., 2016).
A tomografia computadorizada de baixa dose é um exame que pode substituir a radiografia convencional, fornecendo uma imagem tridimensional, revelando com mais detalhes os danos ósseos (Figura 15). Em consonância para melhor observação do osso, o exame de tomografia por emissão de pósitrons (PET) pode fornecer uma visualização do aumento da atividade metabólica das células, podendo o mieloma ser identificado antes mesmo do desenvolvimento de lesões osteolíticas (HINGE et al., 2016).
Figura 15 – Comparação entre um exame de tomografia de baixa dose (A) e um raio-X convencional de pelve (B)
Fonte: Hinge et al (2016).
Legenda: Seta mostrando na tomagrafia à esquerda (A) uma lesão osteolítica significativa, não visualizada na radiografia da área pélvica à direita (B).
Outro exame de imagem bastante importante no diagnóstico de lesões osteolíticas provenientes do MM é a ressonância magnética (RM), exame não invasivo que utiliza energia magnética para produzir uma imagem detalhada de duas ou três dimensões do corpo. Muito útil para visualização de infiltração e tumores formados a partir de aglomerados de células plasmocíticas na MO, mas também a visualização da compressão da medula espinhal, tendo assim um papel estabelecido no estadiamento e na avaliação do risco de fratura (Figura 16) (LATIFOLTOJAR et al., 2016).
Figura 16 – Imagem de RM mostrando infiltração homogênea estágio III
Fonte: Piekarek et al (2009).
Legenda: A- Setas indicando baixo sinal de infiltração na medula óssea e esterno. B- Setas indicando alto sinal de infiltração na medula óssea e esterno.
4. 6. 5 Exames para avaliação da função renal
Além de poder ser evidenciado através de alguns exames bioquímicos no sangue, o comprometimento renal, proveniente do mieloma múltiplo, pode ser diagnosticado através de três exames fundamentais: a pesquisa de proteína de Bence-Jones, a eletroforese e a imunofixação de proteínas em urina de 24 horas.
A proteína de Bence Jones foi descoberta em meados do século 19, pelo médico inglês Henry Bence Jones, que analisou uma amostra de urina de um paciente com sintoma de fragilidade óssea. Basicamente, existem dois tipos dessa proteína: a kappa e a lambda, referindo-se a cadeia leve da imunoglobulina monoclonal. Tendo um importante valor no diagnóstico e prognóstico do MM, pois os pacientes produzem muitas cadeias leves livres, que acabam não formando uma imunoglobulina intacta e correta, excedendo no soro a
