Tratamento da Infecção Puerperal

TRATAMENTO

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Francisco J^ugusfâ Regalia

Typ. do Qampeáo ias ,Provlncias 1900

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HISTORIA E PATHOGE\JA

febre puerperal era, ainda ha bem poucos annos, o desespero da me-decina. O medico chamado á

cabe-W

'y nada ou quasi nada.

Era o génio extreminador das materni-dades, diziam; feria na sombra e aos seus golpes dezimadores apenas podiam oppôr uma therapeutica empírica !!. .

A fúria insaciável com que atacava, op-põe-lhe hoje a sciencia um tratamento sim-ples, comparado com a gravidade do mal: mostra-nos d'onde provem a doença, co-mo se attaca e coco-mo se vence, e empregando

os meios que ella nos indica, sahimos victo-riosos da lucta que travamos com o flagello. Era uma doença conhecida dos tempos mais remotos.

Hypocrates considerava como causa da doença a supressão dos lochios e a decom-posição dos productos placentarios. Os lo-chios, achando-se interrompidos no seu curso pela inflammação ou espasmo dos vasos, eram retidos no sangue. O utero e por con-sequência todos os órgãos, tornavam-se do-entes e resultava a febre puerperal.

Como defensores dJesta doutrina, apre-sentavam-se entre outros Albucasis, Sennet, Raymout Fort, Etmuller, Wan-Swieten, etc. N'esta doutrina o effeito era tomado pela causa. Quando os lochios se supprimem é já n'iim periodo avançado da doença. No principio persistem e tornam-se notáveis pela abundância e fétidez.

Outra theoria com que se pretendiam explicar os accidentes puerperaes, era a dos desvios ou metastases leitosas. Esta doutrina foi iniciada por Sennet; eram seus partidá-rios entre outros, Puzos, Sauvage Leroy etc.

A coração branca que apresentavam os lochios, julgavam-n'a devida á presença do leite. Bichat provou aos partidários d'esta doutrina que o leite, se não podia transpor-tar em natureza, ao peritoneo, menigeas,

DA INFECÇÃO PUERPERAL 5

pleura, que não se misturava aos lochios, depois de ter atravessado a torrente circula-tória: o que elles tomavam por leite era pús ou pseudo membranas. Demais o leite, não falta, nem tão depressa nem com a rapidez que diziam: n'esta theoria commetteu-se o mesmo erro que os partidários da doutrina da suppressão dos lochios, o effeito é toma-do como causa.

Depois appareceram as theorias da lo-calisação uterina e peritoneal — a da febre puerperal, traumatismo peritoneal e a da plu-ralidade das affecções puerperaes. D'esta ul-tima nasceu a do envenenamento puerperal. Não devemos confundir o envenenamento puerperal com o estado puerperal. O estado puerperal é um estado phisiologico; o estado phisiologico não demanda a coexistência fatal d'um principio mórbido na economia; o en-venenamento puerperal, ao contrario não se dá sem a coexistência d'esté principio. O en-venenamento puerperal arrasta comsigo um conjuncto d'affecçoes puerperaes. Sem elle não ha doenças puerperaes. E d'elle que pro-cedem as péritonites geraes ou parciaes, a metrite nas suas diversas variedades, os phle-gmões dos ligamentos largos, a pleuresia puerperal, etc.

Esta theoria attribuia a infecção puer-peral a um veneno puerpuer-peral, um miasma

das maternidades, que á similhança do mias-ma da salla dos feridos, provocava doenças numerosas e muilo diversas.

Quizeram attribuir esta cohorte de doen-ças a um traumatismo uterino. Este trau-matismo não era mais do que a causa pri-mordial das doenças puerperaes; para se tor-nar pathogenico era necessário o concurso d'um elemento particular, o envenenamento puerperal. Este envenenamento era apenas conhecido pelos seus eífeitos: não era mais do que um producto da viciação do ar am-biente, pelas secreções phisiologicas ou mór-bidas das mulheres paridas. Entre estas se-creções havia uma a quem se attribuia a maior parte, na geração do miasma uterino —era a secreção lochial. Esta secreção, que no estado normal exhala um cheiro fétido, adquire no estado mórbido uma fetidez dif-ficil de supportar. Admitte-se que certos traumatismos consecutivos ao parto, certos estados pathologicos, quer constitucionaes quer accidentaes, coincidindo com a sahida dos lochios, possam dar logar a uma altera-ção tal dos lochios, tornando-os formadores d'um fermento que, elevado á altura d'um principio toxico, possa produzir o envenena-mento puerperal; demais habitando a doente um logar estreito e mal arejado, onde a re-novação do ar se não possa fazer. O

enve-DA INFECÇÃO PUERPERAL 1 nenamento puerperal não se apresenta sem-pre por uma e mesma doença. A uniformi-dade das doenças puerperaes não é senão apparente; a multiplicidade d'estas doenças é um facto hoje admittido.

Para demonstrarmos que este envene-namento não pode ser transmittido por via d'infecçào ou de contagio senão por um miasma, um principio toxico, basta recordar-mos o que se passa com outras doenças.

O miasma dos hospitaes de creanças determina ophtalmias, erysipelas, diarrheas, pleuresias purulentas, diphteria etc. Nos cam-pos produz-se um miasma que provoca o ty-pho, a dysenteria, a febre typhoide, a infec-ção purulenta. O miasma das salas dos feri-dos dá logar á erysipela, phlébite, infecção purulenta, a podridão do hospital. A etiolo-gia de febre puerperal é absolutamente aná-loga á dos accidentes infecciosos dos feridos. Esta theoria tem o valor d'uma experimenta-ção. Nos laboratórios isola-se uma determi-nada espécie de baterias, por culturas succès-sivas; o mesmo se passa no meio natural de cultura, constituído pelo organismo humano: depois d'algumas gerações, não fica senão uma bacteria, a mais prejudicial ao organis-mo. Uma minima quantidade d'esté veneno bacteriano provoca a infecção a mais intensa. Durante uma epidemia de febre puerperal,

os lochios das mulheres attingidas, são tão imminentemente virulentos, que a infecção a que elles dão logar, pode pôr em perigo a vida não só das mulheres paridas, mas das gravidas, dos medicos ou doentes que soffre-ram uma operação qualquer. Ha muitos me-dicos que depois de terem tractado um fu-rúnculo, uma ferida cirúrgica complicada d'infecçâo pútrida, teem transmittido ás suas doentes paridas, uma febre puerperal typo. Outras vezes o parteiro, infecta-se pelo con-tacto dos lochios e contráe uma septicemia ou pyohemia a mais grave.

Está provado que a bacteria da infec-ção das feridas tem muitas vezes provocado uma febre puerperal com um termo rapida-mente fatal, e que, inversarapida-mente, a infecção dos partos tem produzido nas feridas as complicações mais graves. Esta reciprocida-de etiológica está nitidamente estabelecida.

Fritsch de (i885) professor d'obstetrica e de gynecologia na Universidade de Breslau, dizia que aos schyzomicetos da infecção das feridas pertencia sem duvida, a bacteria puerperal. A forma microscópica dos schy-zomycetos da febre puerperal, não estava ni-tidamente definida. As analyses bacteriológi-cas feitas no cadaver não tinham valor al-gum; e o exame do sangue durante a vida, não tinha descoberto bactérias até então.

DA INFECÇÃO PUERPERAL 9

Quanto á forma microscópica das bactérias, devia procurar-se nas modificações que el-las imprimem ao organismo. Da mesma ma-neira que as bactérias affectam, em terrenos de cultura, configurações determinadas, re-sultantes do próprio modo de vegetação, da mesma forma estes organismos provocam no vivo modificações especiaes, dependen-do das condições exigidas para o seu desen-volvimento, das suas manifestações vitaes e do seu modo de crescimento. Estas altera-ções, idênticas em muitos casos, devem ser também attribuidas a causas idênticas. A ac-cumulação de feridos n'uma mesma sala, de-termina o apparecimento d'um miasma, cha-mado o miasma da sala dos feridos. Pela acção do mesmo miasma vê se apparecer n'uni amputado uma erysipela, n'outro uma reabsorção purulenta, n'outro a podridão do hospital, n'outro a gangrena, e estas doen-ças, por serem devidas no mesmo agente, são consideradas como idênticas ? E porque não é este mesmo miasma o productor das affe-ções puerperaes?

A observação clinica não permitte iden-tificar o coccus da erysipela com a bacteria da febre puerperal. .

As epidemias puerperaes evolucionam, sem se ver outras feridas serem affectadas d'erysipela. Certas mulheres são attingidas

d'infecçao grave dos partos, ao passo que outras contraem uma erysipela grave, princi-piando pelos órgãos genitaes, mas fora de toda a modificação infecciosa dos tecidos profundos. O coccus da erysipela parece pos-suir assim, em presença da pelle e dos gan-glios lymphaticos, uma affenidade, que se não estende aos tecidos mais profundamente si-tuados.

A identidade da causa arrasta necessa-riamente a identidade da natureza ? O rheu-matismo, a coryza, a sciatica, a ophtalmia e grande numero de nevralgias, podem ser de-terminadas pela acção do frio e da humida-de, e comtudo não constituem uma única e mesma espécie mórbida.

A etiologia da febre puerperal é absolu-tamente análoga á dos accidentes infecciosos das feridas; pode, pois, o mesmo virus formar doenças numerosas e muito diversas, que por partirem da mesma origem, da mesma causa, não deixara por isso de ser entidades mórbidas muito distinctas.

Appareceutambém atheoria dos essen-cialistas e localisadores. A dos localisadores para os quaes a lesão local constitue toda a doença, mas por fim e por influencia de Trousseaiv acabaram por admittir que a fe-bre puerperal tinha por ponto de partida le-sões primitivas genitaes.

DA INFECÇÃO PUERPERAL 11 Para os essencialistas, a febre puerpe-ral era devida a uma influencia exterior pri-mitiva, exercendo primeiramente a sua acção no sangue, e ferindo em seguida o organis-mo em poorganis-mos predispostos, taes coorganis-mo o ap-parelho genital, o peritoneo, mas arrastando sobretudo uma intoxicação geral, por thy-phisação do meio sanguíneo e reacção

mór-bida dos órgãos.

A theoria dos localisadores tendia a as-similar á propria doença a lesão anatómica descoberta e precisada cada vez mais mi-nuciosamente. Primeiramente a constatação simples da péritonite, prendeu-lhes a atten-ção (Delaroche—Bichat—Baudelocque) de-pois a sede das lesões foi collocada no utero —Dance — Bear — Tonnelé. Depois com o progresso d'anatomia, uma serie de lesões de natureza mais delicada, que se davam no ap-parelho lymphatico e venenoso, pareceu sa-tisfazer os últimos localisadores. Lucas Cham-poniére, tentou pôr em relevo o papel da lymphangite, e attribuiu á inflammação dos lymphaticos as lesões dos tecidos pertencen-tes ao mesmo tecido anatómico, isto é a pé-ritonite, a adenite, que seriam o ponto de, partida, da maior parte dos phlegmões da bacia.

Syredey advoga em favor da absoluta similhança entre a infecção cirúrgica e a

jn-fecção puerperal e affirma que a péritonite puerperal é sempre consecutiva a uma lym­ phangite uterina. ■ . ■

Para mostrar o erro em que estavam os partidários d'esta doutrina, basta recordar que a lesão anatómica, que se chama périto­ nite, metrite (de Bear) lymphangite (Tonnelé) phlébite (Dance) não constitue a essência da inflammação especial, e não esclarece em nada a natureza da doença; é apenas o inter­ mediário entre o principio pathogenico e os .tecidos da economia, ou melhor é a conse­

quência da lucta entre estes dois elementos. Na theoria dos essencialistas, ha parti­ dários com pontos de vista différentes: ad mittem sempre a influencia exterior, mas em desaccordo sob o ponto primitivamente im­ pressionado pela infecção; não estão d'accor­ do sob a realidade do contagio e epidomeci­ dade. Tarnier, um dos partidários d'esta theo­ ria, admitte o contagio e foi o primeiro em França a estabelecer a necessidade da aerea­ ção e isolamento. Trousseau tinha já tenta­ do estabelecer, que alguma cousa de semi­ lhante havia entre a ferida placentaria da pa­ rida e o traumatismo do ferido.

Siefferman affirmava, sem provas, que a causa da infecção puerperal era um gér­ men de natureza desconhecida. Recklinghau­ sen, depois Waldeyer, Orth, virificaram a

DA INFECÇÃO PUERPERAL 13

presença de bactérias moniliformes no san-gue das mulheres infectadas. Orth chegou a determinar accidentes infecciosos e suppura-ções n'um coelho, por innoculasuppura-ções subcutâ-neas de líquidos peritoneaes.

Até que em 1879, Pasteur viu no san-gue e cultivou no estado da pureza o strep-tococcus puerperalis.

Doléris affirma (1880) que os micróbios susceptíveis de penetrar nas vias genitaes das mulheres paridas são de forma, quantidade e qualidade variáveis. Como Pasteur, isolou o organismo em rosário, encontrado no sangue e nos lymphaticos. Isolou egualmente o mi-crococcus pyogeneo e encontrou n'uma mor-ta, que succumbiu a uma infecção rápida, uma hora depois, uma forma de bacillo sép-tico. Referindo-os aos typos melhor defeni-dos, podemos dividil-os em trez grupos: for-ma suppurativa (lymphangitica) forfor-ma pyoé-mica (phlébitica) forma séptica rápida, e de-terminar três espécies.

1.° O micrococcus em ponto—mono-coccus—diplococcus—grupos e cadeias.

2.0 O micróbio em rozario—o de Pas-teur.

3.° O bacilo séptico em largos baston-nettes.

A' primeira espécie a pyoémia lenta, á segunda as suppurações rápidas nas serosas,

á terceira a septecemia sem suppuração ou com muito pouco pus, mas com marcha sem-pre rápida e terminação fatal. Doléris na sua these defende as seguintes proposições.

i,° Na infecção das paridas, appare-cem sempre organismos infecciosos.

2.° A maior parte d'estes micróbios são pyogenicos e segundo a interpretação actual, sépticos pelos venenos que segregam.

3.° Produzem-se septecemias e suppu-rações experimentaes, pela innoculação de culturas successivas.

Os diversos auctores que se teem dedi-cado ao estudo das infecções puerperaes, discordam emquanto á forma do bacillo que produz esta doença.

Doléris diz que na forma lymphangitica, forma caracterisada por lesões nos lympha-ticos e peritoneo, tem sempre encontrado o streptococcus; encontrou este typo bacteria-no não só bacteria-no pús dos lymphaticos e líquidos peritoneaes, mas também no sangue e corri-mento lochial.

A theoria da multiplicidade dos agentes da infecção, tem sido largamente contestada.

Assim Cheveau, Arloing, Widal, inno-cularam culturas de micróbios em cadêas, de virulência variada, e accordaram que as di-versas formas de septecemia puerperal são devidas a um único agente, o streptococcus.

DA INFECÇÃO PUERPERAL lã Ao contrario Frenckel, Noeggerath e Bneger (1888) encontraram em mulheres affectadas de febre puerperal, micróbios d'uma forma différente da do streptococcus.

Buman acceita duas formas d'infecçao; a forma pútrida devida a saprophitos varia-dos, bacillos e coccus; e a forma septisa, re-sultando da presença do streptococcus ou staphylococcus aurens, e d'outros staphylo-coccus pyogenicos.

Netter e Bonneure, estudaram um caso d'infecçao em que os diversos focos, conti-nham unicamente staphilococcus. Recente-mente Widal e Chantemesse, observaram um caso de morte por infecção puerperal e em que apenas descobriram, n'um fóco de sup-puração pélvica, o bacterium coli.

Sem insistirmos sobre a unicidade abso-luta do gérmen puerperal, o que não tem ra-zão de ser, visto que todos os auctores assi-gnalam diversas variedades, é preciso reco-nhecer que é a bacteria moniliforme, o mi-cróbio em cadeia ou em rozario, n'uma pa-lavra o streptococcus, que predomina abso-lutamente na etiologia da inflammação puer-peral.

Pasteur descreve d'esta forma o micró-bio, a que attribue a infecção puerperal.

«Organisme constitué par de longs chapelets dont le nombre de graurs est pour ainsi dire

quelconque. Les chapelets sont flexibles, et ou les voit souvent enchevêtrés comme des fils de perles bronillés» é a descripção de mi-crococcus de pequeno volume em cadeias.

A descripção feita por Doléris pouco diffère; diz que em certos casos virificou a existência de rozarios em que os graúrs, es-pécies de micrococcus, eram d'um volume superior aos do precedente, não differindo a constituição e comprimento das cadeias.

Doléns acredita na identidade de íórma e cultura do streptococcus da erysipela e do da febre puerperal. Descobriu este micróbio na serosidade d'uma erysipela facial desde o principio, encontrou-o no pús dos focos ab-cedados formados nos tecidos subjacentes á sede primitiva das phlyictenas.

Outros auctores como Gousserow, con-sideram a erysipela como uma inflammação mixta, devida a um streptococcus primitivo erysipelatis não pyogenico, ao qual se juncta um streptococcus pyogenico.

Winckel e Doyen estabeleceram tam-bém a identidade do streptococcus da erysi-pela, do streptococcus puerperal e do strep-tococcus pyogenico ordinário.

Widal e Hangch não admittem senão um único e mesmo microorganismo, de ma-neira que os trez streptococcus, erysipelatis, puerperalis e ordinário são o mesmo

micro-DA INFECÇÃO PUERPERAL 17 bio com aptidões e virulência différentes. Widal designa-o pelo nome de streptococcus pyogenico ou séptico.

Por ultimo Crookslank distinguiu cara-cteres différentes entre as colónias do strep-tococcus erysipelatis e o strepstrep-tococcus pyo-genico Os dois micróbios differem pelo grau de resistência que offerecem ás substancias bactericidas, mas estes caracteres não são ainda assim sufficientes para estabelecerem uma distincção absoluta entre os dois strep-tococcus.

A opinião d'auctores mais abalisados, taes como Doléris, é de que a inflammação puerperal é devida a um streptococcus que parece idêntico ao da erysipela e phlegmão, podendo comtudo apparecer n'uma inflam-mação suppurativa puerperal, diurna intensi-dade menor, um staphylococcus, talvez deri-vado d'um streptococcus pouco fixo na for-ma; assim como no pús de certas péritonites e lymphangites puerperaes, podemos encon-trar vibriões ou bacillus da putrefacção, aná-logos aos que se descobrem nas feridas es-phaceladas, na septecemia de Koock, etc.

Podemos, pois, dizer sem receio d'errar, que a inflammação puerperal, não deve re-conhecer como especifico o streptococcus.

M a n i f e s t a ç õ e s clinicas de

infecção ptierpei*al

Todas as doenças graves teem urn prin-cipio análogo, mas a maneira como o orga-nismo reage é différente. E' sobretudo nas paridas que mais se nota esta differença de reacção, e n'ellas a influencia psychica tem um papel importante.

E da tradição popular e de largos sécu-los, que o parto traz comsigo perigos nume-rosos, e todas as paridas pensam na morte. Teem umas leves noções da febre dos partos e envenenamento do sangue. Sobrevem um arripio. Toda a entourage da parida mostra o seu receio. O próprio medico, se não tem uma ideia bem nitida da affecçào, não pôde estabelecer um diagnostico seguro. Tudo isto dá logar, em certas mulheres, a uma excita-ção intellectual grande. Outras, ao contrario, consideram todo o symptoma mórbido como natural; ficam calmas, resignadas; para ellas a fraqueza—a febre do leite, a sede,a cepha-lalgia, explicam-se, são muito necessárias. Chega o medico, que nem sempre conhece estas disposições individuaes; é necessário que faça o prognostico de repente, sem se deixar levar em erro, pelo exagero ou

alte-DA INFECÇÃO PUERPERAL 19 ração que estas disposições produzem. Isto

nem sempre ê fácil.

Ha três elementos clinicos, d'uma im-portância extrema, que dão, na maior parte dos casos, uma ideia precisa da doença. Es-tes são:

i.° O momento em que a affecção se declara

2.° O estado geral da parida. 3." O pulso e a temperatura.

É evidente que quando o agente mor-bifico é poderoso, a doença mais cedo prin-cipia e com mais alarmantes symptomas.

Os microorganismos,invadindo um ter-reno que lhes é appropriado, multiplicam-se e desenvolvem a sua acção specifica.

Os symptomas reaccionaes, devidos á sua presença, logo se manifestam, ou pelo menos muito pouco tempo depois da infec-ção. A rapidez do desenvolvimento e a gra-vidade da infecção, estão em correlação di-recta, nas affecções puerperaes.

Podemos mesmo dizer que a doença puerperal é tanto mais grave, quanto mais cedo principia. E' vulgar ouvir-se dizer que se uma parida passa bem nos dois dias se-guintes ao parto, está salva; se no quinto dia continua de saúde, nada tem a temer. A do-ença apparece tanto mais cedo, quanto mais enfraquecido está o organismo. A infecção

pode ter-se dado já no fim do trabalho, no tempo em que se executam as ultimas mano-bras, para terminar o parto. Todos os trau-matismos são exercidos nos tecidos em que já estão desenvolvidos os microorganismos, e d'alli a infecção rápida logo em seguida ao parto.

E' importante tomar conta da reacção geral da economia.

O estado d'abatimento, desomnolencia, o aspecto typhico da doente, um desprendi-mento por tudo que a cerca, são signaes ca-racterísticos d'uma infecção pathogenica. Por ultimo o pulso septicemico é muito rápido, pequeno, filiforme. A temperatura eleva-se durante as 24 horas de septicemia. Quanto ao symptoma arrepio, não é nem caracterís-tico nem importante. Depois da primeira ele-vação maxima da temperatura, sobrevem ge-ralmente uma remissão matinal. A tempera-tura mantém se, entretanto, á altempera-tura de 3a.° a 40.0 Quasi sempre a infecção pathogenica é acompanhada d'um principio de péritonite, isto é, de sensibilidade dolorosa e tympanis-mo; não é geral. Ha casos d'infecçao grave, em que o ventre fica molle, mas mesmo as-sim o peritoneo, que recobra o tecido con-junctive infiltrado, é, pelo menos no princi-pio, sensível á pressão.

DA INFECÇÃO PUERPERAL SI septicemia é o augmenta do volume do

ute-ro. Pela exploração vaginal, encontra-se surplombant toda a bacia. A exploração bi-manual permitte reconhecer que é molle, que deixa a impressão digital. A lingua secca, coberta de induto, e volumosa, apresentando impressões produzidas pelos dentes, é d'u-ma importância considerável, debaixo do ponto de vista do prognostico.

O mau cheiro dos lochios é symptoma inconstante; para se dar a decomposição pú-trida, é necesiario um certo tempo, tempo mais longo do que o necessário á ínnocula-ção das bactérias pathogenicas.

Mais tarde sobrevem a icterícia, a pari-da torna-se capari-da vez mais apathica, capari-da vez mais inconsciente, sente vertigens, a respira-ção torna-se irregular e a morte sobrevem.

Ás vezes á desgraçada, volta por mo-mentos a lucidez d'espirito, e conhece o seu estado. O medico que nem sempre tem uma comprehensão nitida do caso, ou receita no-vo medicamento ou chama um outro collega para uma conferencia, para alliviar parte da sua responsabilidade.

Quando a doença se localisa no peri-toneo, o abdomen toma enorme volume. O diaphragma é repellido para cima. Adôr pro-vocada pelas inspirações profundas, a eleva-ção do diaphragma e a pleuresia

diaphragma-tica, dão logar a uma respiração superficial, costal c extremamente accelerada. Esta res-piração não basta á hematose. O acido car-bónico envenena o sangue e as pupilas di-latam-se. O envenenamento pelo acido car-bónico priva-a do conhecimento. As dores intoleráveis cessaram, existe um sentimento illusorio de bem estar; a acceleração do pul-so, a febre intensa, a privação do conheci-mento, os degectos por vezes involuntários, indicam claramente ao medico que a morte se approxima.

Não é raro ver apparecerem vómitos e soluços,que são durante largas horas, o maior tormento da doente. Estes dois symptomas, são devidos á extensão da péritonite ao es-tômago.

Quando a musculatura intestinal tem soffrido uma infiltração inflamatória, quan-do é invadida por um oedema maligno, per-de o seu funccionamento; os gazes intesti-naes não são mais propulsados. Sobrevem o meteorismo. Os purgativos então mais vio-lentos não provocam a sahida das fezes. A emissão da urina pelo mesmo motivo não se dá.

As péritonites puerperaes e em especial as mais malignas, evolucionam de tempos a tempos, sem apresentarem sensibilidade do-lorosa á pressão. Quando a péritonite, em

DA INFECÇÃO PUERPERAL 23 virtude de resistência do organismo e pouca virulência das bactérias, não se termina pela morte, n\im curto espaço de tempo, formam-se exsudatos e pús. A percussão é o melhor meio de os descobrir. Infelizmente pouco se lucra com tal descoberta. E impossível des-embaraçar o organismo d'esté exsudato, por uma intervenção operatória. Ordinariamente a temperatura., primeiramente elevada, bai-xa logo. a febre toma um typo mais remiten-te, mas bastante intensa, para consumir de-pressa as forças do doente. Novas suppura-ções e mais especialmente ainda, a perfura-ção d'um órgão, ou a abertura d'um abcesso para o exterior, se annunciam por elevações de temperatura. Acontece muitas vezes que o exsudato purulento chega ao canal intesti-nal, por trajectos fistulosos. Estes fecham-se, reabrem-se, a febre reapparece, e muitas ve-zes a cura só se dá passados muitos annos.

F o r m a s d a d o e n ç a

Vejamos agora as formas sobre que se nos apresentam os accidentes puerperaes.

Pajot divide estes accidentes em dois grandes grupos.

i.° grupo—Accidentes com resultado fi-nal favorável á doente. .

2." Accidentes com terminação quasi sempre fatal.

Os accidentes do i.° grupo revestem a forma quasi sempre inflamatória, com ten-dência á localisação. Os do segundo grupor apresentam-se com um caracter infeccioso bem nitido, reflectindo-se em toda a econo-mia em pontos mais ou menos affastados, do ponto de partida da infecção.

No primeiro grupo podemos incluir a metrite,-a parametrite, phlegmões do ligmen-to largo, emfim ligmen-todos os accidentes com ten-dência a localisarem-se no utero ou seus an-nexos. Accidentes de natureza francamente inflamatória, evolucionando nitidamente e terminando como todas as inflamações, por resolução, regra geral, ou por suppuração. Dissemos regra geral, pois podem, em logar da forma inflamatória, apresentar a forma gangrenosa, diphterica etc., tomando um ca-racter de gravidade excepcional, terminando rapidamente pela morte, a que Peter chama-va auto-typhisação — o typho das mulheres paridas.

A péritonite e a metro péritonite puer-peral, podem considerar-se como um ponto intermediário entre os accidentes puramente inflamatórios com tendência á cura, e os ac-cidentes semi-infecciosos, semi-inflamatorios que terminam sempre pela morte.

DA INFECÇÃO PUERPERAL 25

N'este segundo grupo ainda podemos considerar quatro variedades d'accidentés. Accidentes puramente inflamatórios—infec-ção pútrida, devida a maior parte das vezes á decomposição dos detrictos placentarios, pedaços de membranas, coágulos retidos no utero, etc.

A primeira manifestação é a modificação profunda do escoamento lochial.

Nos primeiros dias os lochios conser-vam o seu aspecto normal, depois tornam-se menos abundantes, negros, misturados com detrictos mais ou menos saniosos, coágulos, pedaços de membranas e com um cheiro ca-da vez mais fétido. Esta fetidez dos lochios, não tende a ser seguida dos outros dois sym-ptomas — arrepio e febre. Umas vezes este arrepio é único, grande, com estridor de den-tes, outras vezes é formado d'uma série de pequenos arrepios. A febre apresenta alter-nativas de recrudescência, e descida. O pulso varia entre 96 e 120 pulsações—temperatu-ra pode attingir 40o e mesmo passar alem. Do lado do abdomen e órgãos genitaes, nada de notável; o utero apenas se pode apresen-tar levemente doloroso á pressão.

A infecção purulenta é caracterisada pelo grande arrepio, que pode durar de meia hora a duas horas. Os doentes são invadidos por um tremor que faz agitar o leito. Este

ar-repio é seguido d'uma reacção febril exces-siva. O pulso sobe a 120 e i3o pulsações e mesmo mais e a temperatura no espaço d'al-gumas horas sobe a 41o e 42o. Esta ascenção rápida é seguida d'uma descida rápida tam-bém, de 41o ou 42" e pode descer a 38°,5 ou a 38°, e não é raro vel-a vir até á normal. O arrepio e crise febril, são seguidos d'um suor abundantíssimo, que não cessa senão no mo-mento em que a temperatura começa a des-cer. Por ultimo, temos a septecemia puerpe-ral; o que caractérisa esta ultima variedade é a mobilidade e multiplicidade das suas ma-nifestações. Todos os órgãos, todos os syste-mas são invadidos simultaneamente, riias es-te ataque não se dá de preferencia n'um ór-gão. A persistência do estado febril e a ele-vação da temperatura, mostra nos a illusão das melhoras locaesj e a invasão cada vez mais accentuada da economia. Taes são as quatro grandes variedades que pode apresen-tar a pathogenia puerperal.

Metrite—poucas vezes a localisação dos accidentes inflamatórios se dá só no utero: teem tendência a propagar-se,e á metrite vem junctar se a pare-metrite, o phlegmão peri-uterino, o phlegmão do ligamento largo a salpingite, de maneira que para facilidade de descripção, é melhor englobal-os com o no-me geral de pelvi péritonites, sendo o

pheno-DA INFECÇÃO PUERPERAL 27 meno inicial a metrite, e as outras lesões o

resultado da propagação da metrite.

Apparece ordinariamente no terceiro ou quarto dia, algumas vezes mesmo no segun-do, apparecem já os primeiros symptomas. A dôr sendo o caracter constante da metrite puerperal é surda, gravativa, estendendo-se da região lombar á região inguinal, dôr que se exaspera pelos movimentos, dando a sen-sação de grande pezo na bacia. Esta dôr ap-parece geralmente nos dois lados, não sendo raro encontral-a n'um só lado, ou mesmo mais pronunciada n'um que n'outro. Um ou-tro syrnptoma considerado como pathogno-mico da, metrite, é o augmente do volume do utero, caracter nem sempre constante; po-dendo mesmo existir sem fazer saliência na região hypogastrica, em virtude d'um desen-volvimento natural do abdomen, desenvol-vimento que encobre o excesso do volume do

utero. .. . .

O augmento da temperatura e pulso são também symptomas de metrite. O arrepio não é nem caracteristico nem constante. Sa-bemos que o arrepio se produz quando a temperatura se eleva rapidamente, de ma-neira que quando a elevação thermica se faz lentanlente, o arrepio pode faltar. A fétidez dos lochios é um phenomeno caracteristico da metrite e sobretudo da endometrite.

Nas metrites violentas acompanhadas de phenomenos geraes graves, os lochios di-minuem primeiramente, depois supprimem-se. Esta suppressão não é a causa dos acci-dentes, mas sim o eífeito d'uma perturbação geral do organismo.

A paragem na regressão uterirja, é um phenomeno importante para o diagnostico da metrite. Sabemos que o utero depois da de-quitadura, se torna spheroide, duro, resisten-te* e que durante as primeiras horas que se seguem ao parto, augmenta um pouco de vo-lume para diminuir em seguida. Na metrite conserva-se volumoso: por palpação, distin-gue-se cincoj; ou seis, centimètres acima do pubis ou mesmo até ao umbigo.

,is Quandot*g dpr;^;rnais inteqsa d'um lado que d'outro, e ao nivel d'um dos fundos do sacco notarpos< un^.perto.,empastamento, é si-gnal de que a inflamação tem tendência a «s-tender^se ás partes vidinhas; estamos em pre-sença d'uma para-metrite: a dôr estendendo-se ao longo do utero, temos a pára ou peri-metrite; estende-se até á fossa iliaca, phleg-mão iliaco; em toda a região hypogastrica — pelvirmetrite. Ao mesmo tempo pela palpa-ção notamos sensações différentes.

i Na metrite o abdomem é flácido, utero resistente. Na para-metrite, peri-metrite, phle-gmão, pelvi-metrite, etc , toda a região

inva-DA INFECÇÃO PUERPERAL 29 dida pela inflamação se torna dura, tensa.

Pelo toque, notamos que os fundos do sacco são muito volumosos, conservando o utero immobilisado.

Muitas vezes a péritonite succède áme-trite. Bran diz que uma metrite streptococica da parede pode produzir uma infecção rápi-da do peritoneo, e parece racional admittir que este mecanismo é o mais prompto. Pode manifestar se no 3.° ou 4.' dia, depois do parto e mesmo no segundo, e o conjuncto de symptomas porque sé apresenta não permitte errar ò diagnostico.

A scena abre-se ordinariamente por um arrepid, acompanhado ou não de dores ab-dominaes.

A intensidade e duração d'esté arrepio é variável; umas vezes é único, intenso, du-rando entre meia a trez quartos d'hora. Ou-tras vezes é tão passageiro, que só com gran-de insistência conseguimos que a doente falle n'elle. Este arrepio, muitas, vezes é par-cial, limita-se aos pés, pernas ou braços. Ainda assim, apesar de considerár-se o arre-pio um caracter pathognonomico da périto-nite, pôde faltar no principio da doença, o que já não acontece com o outro symptoma, dôr. Esta é aguda, estendendo-se por todo o abdomen, e apparece com toda a intensida-de antes, na occasião ou intensida-depois do arrepio.

A séde da dôr é ou na região sub umbilical, ou 11'uma das fossas ilíacas. Pela destenção das ansas intestinaês o abdomen torna-se tympanico, abaulado. A duração das dores abdominaes expontâneas, são d'um ou dois dias; quando a dôr persiste é porque a péri-tonite se localisou.

Ainda temos de atlender ao pulso e tem-peratura.

O valor semiótico do pulso é enorme; a sua frequência, as exacerbações e remissões, despertam-nos logo a attenção. A tempera-tura acompanha o pulso n'estas oscillações; a temperatura conserva-se entre 3Q°,5 e 41o e só desce abaixo da normal no periodo ulti-mo da doença. Concumitantemente appare-cemoutros symptomas, constipação,diarrhêa, tensão, vómitos, aspecto da lingua que umas vezes se apresenta coberta d'um enducto sa-borroso muito pronunciado,tornando-se mais tarde vermelha e pontilhada. A côr é sub-icterica: são signaes de péritonite generali-sada.

A salpingite puerperal é tanto mais para temer quanto mais precoce é a sua irrupção no peritoneo.

N'estes casos a doente succumbe n'um espaço de très ou quatro dias. O proces-so pode retroceder. E' n'estas condicçóes que se vêem apparecer na vulva,

nade-DA INFECÇÃO PUERPERAL 31

gas, coxas, largas placas d'eryzipela, cuja evolução em nada diffère da eryzipela phly­ ctenoide vulgar. Concebe­se que a sua porta d'entrada, fosse uma leve lesão na vulva.

[ÍÒ20 c íluq o erinBqmojB ciut i í o n c b OXIBGB ­

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Segundo Doléris e baseados na forma clinica e processo anatómico, podemos re-duzir a trez typos principaes por que se

apre-,senta a inflamação puerperal. Estes typos são:

i.° Inflamação e suppuração locaes. 2.° Inflamação e suppuração migrado-ras.

3o Infecções hypertoxicas sem suppu-ração.

I

E' a complicação mais benigna dos matismos do parto e do aborto; estes trau-matismos podem ir desde a leve descama-ção da mucosa até á rasgadura total das pa-redes do conducto utero vaginal. A localisa-ção da lesão no parto ou no aborto é diffé-rente—assim limita-se ao conducto utero va-ginal, em cujo trajecto não ha um ponto mais

31 PATHOLOGIA E TRATAMENTO

ou menos compromettido, no parto, ou é no utero que permanece a lesão, no caso de aborto. Muitas vezes a inflamação puerperal local, apparece na occasião do parto, n'uma região anteriormente affectada, no colo por exemplo é t'ecidbs próximos.

3Î ! II

i.° A migração pelos annexos e perito-neo dá-se exclusivamente pela via interna ou mucosa. E' a forma erysepelatosa da infecção

; 2.° A inflamação estende-se de fora para dentro pelos tecidos profundos e d'ahi segue a bainha genital externa. E' o processo mais commun^ em caso de traumatismo.

3.° A migração; é mixta;; f segue a via

mucosa caminhando atravez da rede dos lym phatiçQs; díesta membrana chega ao pavilhão de trompa e ao peritoneo; e pelas redes intra musculares e troncos collectores de bainha cellulosica, chega á parede uterina, mucosa do peritoneo, ao parametrium, ao ovário, á á trompa.

P l i l e g f m a c i a a l b a d o í e n s Gomo consequência também da infec-ção puerperal, temos a coagulainfec-ção venosa dos membros inferiores, conhecida pelo no-me de phlegmacia alba dolens ou oedema branco doloroso das mulheres paridas,

A causa é uma phlébite septicemica. Branco, duro e doloroso,taes são os três caracteres do oedema produzido por esta in-fecção.

Accidente tardio da puerperalidade, não principia quasi nunca antes de t o o u 14 dias, depois Ho parto e muitas vezes mais tardei

O primeiro symptoma a apparecer é a dôr, que apparece geralmente na parte pos-terior da perna, podendo apparecer na cavi-dade poplitea ou ruga da virilha, invadindo em seguida todo o mëmbro n'uma marcha ascendente ou descendente, OR ;

Ao seguirmos a linha indicada pela dôr, verificamos que ella assenta no decurso dos vasos profundos. No trajecto d'esta linha, co-nhece-se muitas vezes desde o apparecimento da dôr, um cordão duro, tanto mais appre-ciavel quanto menor fôr a tumefação.

Com a dôr apparece quasi sempre um certo augmento de temperatura, que, se nem sempre é precedido d'um arrepio, é-o pelo menos por um arrefecimento notável.

36 PATHOLOGIA E TRATAMENTO

Este accidente pôde ser simples, isto é invadir um só membro, ou duplo invadindo os dois. ;

A duração da doença, geralmente, não ultrapassa 12 a 15 dias nos casos simples. Muitas vezes a dor e o estado febril desappa-recem, persistindo o oedema, oppondo gran-de obstáculo aos movimentos. Quanto mais tempo os coágulos levarem a ser reabsorvi-dos, mais demorada será a doença. Pôde ter-minar pela morte, que pode apparecer por duas maneiras différentes, ou por suppuração da veia e infecção purulenta consecutiva; ou antes um coagulo destaca-se da veia inflama-da e os doentes succumbem aos accidentes do embolismo. O tratamento é o repouso absoluto. t

Therapoutica tia, infecção

puerperal

Toda a mulher gravida deverá ser sub-mettida a uma rigorosa desinfecção, antes do principio do trabalho; e esta desinfecção deverá ser tão perfeita quanto possível, de maneira a poder destruir os germens noci-vos, em qualquer parte em que elles se en-contrem,

A yulva, a vagina e o colo uterino, são os principaes receptáculos d'estes agen-tes. Na vulva estão geralmente dispostos na

superficie da mucosa; podem apparecer mais profundamente situados, como nas glândulas peri-urethraes, glândulas de Bertholin no próprio meato urinário, etc.

Na vagina estes germens estão também ordinariamente ou na superficie da mucosa, ou infiltrados no chorion mucoso. N'este ul-timo caso a mucosa é eriçada de papilas, que coincidem muitas vezes com uma descama-ção muco purulenta.

O colo uterino pôde conter também nos seus utriculos germens pathogenicos. Ora es-tando o canal vulvo vaginal, na occasião do parto, sugeito a traumatismos e lacerações facilmente permitte que a infecção se propa-gue profundamente, collocando os micróbios pathogenicos fora do alcance dos agentes de desinfecção.

Nos casos em que as ulcerações são pro-fundas, nos casos de vaginite, glandulosa, nos casos em que ha vegetações papiliformes, nos urificios excretores das glândulas vulvares e urethraes, e que ha necessidade de distruir por meio conhecido, cáusticos, cautério, able-ção seguida de cauterisaable-ção, desde o mo-mento em que a solução de continuidade é bastante extensa, não bastam só, como meio prophylatico, as injecções,ainda que bastante concentradas de sublimado; é necessário em-pregar se o penso iodorfomado. E' esta a

pra-38 PATHOLOGIA E TRATAMENTO

tica seguida no nosso hospital. Durante o parto é necessário usar das mesmas precau-ções que antes e depois do parto, fazendo todo o possível por evitar que matérias acu-muladas na vagina e com ellas portanto a gentes mórbidos, possam ser levados ao ute-ro ou pela mão do parteiute-ro, ou por qualquer instrumento qUé tenha de empregar-se.

Desde que a mulher soffreu uma des-infecção prae partum, pratica-se em seguida uma irrigação intra uterina, com o fim de limpar o colo e vagina das secreções impu-ras ali vertidas durante o trabalho.

Mas se a mulher não tem soffrido des-infecção antecedente,temos d'empregar meios mais meticulosos. É necessário, alem da irri-gação intra uterina, o tampão vaginal.

T r a t a m e n t o d a i n f e c ç ã o

puerperal

Até aqui temo-nos occupado das irriga-ções debaixo do ponto de vista prophilatico. As que se empregam com o fim de comba-ter os accidentes febris dos partos, teem uma significação theorica e pratica inteiramente différente.

É fora de duvida que o apparelho ge-nital, serve de porta d'entrada ao veneno sé-ptico.

empregado a termo innoculação, não é me-nos verdadeiro que o virus puerperal está de-positado a maior parte das vezes na superfi-cie d'uma ferida.

; ' Está n'este ponto a utilidade das

irriga-ções prophilaticas; um liquido antireptico, passando na ferida, arrasta e destroe o prin-cipio nocivo.

A febre é o primeiro signal que na maior parte dos casos descobre a infecção. A fe-bre pode ser extranha á infecção? Nenhuma duvida ha a este respeito. O traumatismo obstétrico, o cansaça por um trabalho pro-longado, estado nervoso excessivo, a involu-ção rápida do utero, uma montée de leite abundante, rápida e dolorosa, accidentes sé-pticos do lado dos seios, acompanham-se grande numero de vezes, d'uma elevação de temperatura maior ou menor e mais ou me-nos passageira. A febre só por si não basta; é necessário um exame directo.

Os lochios fétidos são o bastante para confirmar a infecção, mesmo na ausência da febre? Sim, se se entende que a infecção pelos saprophitws merece chamar a sollicitude do parteiro; não se se quizer concluir que esta infecção saprophita deve fatalmente arrastar accidentés sérios. Na pratica e para maior segurança, devemos consideral-os como um aviso precioso e como uma indicação e

tra-40 PATHOLOGFA E TRATAMENTO

ctar immediatamente. Desde que se note a mais pequena alteração dos lochios, quando verificar-mos a retenção de destroços em via de putrefacção ou lymphangite cervical, quer haja ou não dor, elevação notável de tempe-ratura, alteração do estado geral, diminuição d'appetite, apparecimento da lingua sabùrro-za, o faseies denotando uma perturbação, ainda que leve, no estado geral, é preciso re-correr ao exame directo da vulva, da vagina e do collo, e ao estudo bacteriológico dos lochios.

Se o exame directo mostra pontos de infecção evidente, se o exame bacteriológico revela a existência de germens pathogenicos ou saprophitas numerosos, é preciso actuar radicalmente. E' preciso desinfectar o utero com lavagens anthisepticas durante muitos dias; estas irrigações devem ser abundantes —injectar muito auxilia muito, injectar pouco de nada serve. O abaixamento da tempera-tura, ou pelo menos a sua manutenção a um nivel pouco elevado, mostra-nos os bons ef-feitos d'eate tratamento.

Quantas vezes e durante que tempo se devem fazer estas irrigações? Desde que se principia o tratamento localé necessário con-tinuar a fazer regularmente estas injecções, para evitar os perigos diurna infecção secun-daria. Não se curam as feridas purulentas

por se limparem uma vez do pus que as co-bre; no fim d'am espaço de tempo pequeno, produz-se novo pús susceptível de decompo-sição. Como a vagina não pode tornar-se absolutamente aseptica, é necessário que no-vas irrigações venham incessantemente lim-par as secreções vindas da profundeza do utero, são necessárias, pois, duas irrigações por 24 horas, e pelas indicações do thermo-metro antes e depois d'estas irrigações se ajuizará o successo ou insuccesso d'esté

tra-tamento.

Se do utero sae bastante pús, detritos putrilaginosos, restos de membrana, temos de admittir que o processo mórbido ainda não terminou. As contracções uterinas provocadas pela irrigação e a força do jacto do liquido antiseptico, desprendem por vezes restos da caduca decompostos e putrefactos.

Muitas vezes vemos augmentar a secre-ção, parecendo que a irrigação intra uterina provoca maior abundância de pús e lochios. «Formou-se, diz-se, uma endometrite puru-lenta». Mas observamos ao mesmo tem-po que utero tumefacto e amolecido primei-ramente, está mais pequeno. Este facto ex-plise facilmente: as infecções tornam o ca-nal cervical mais permeável ás secreções, que

se escapam mais facilmente. A retracção do

12 PATHOLOGIA E TRATAMENTO

musculatura uterina, que estava flácida, infil-trada e inflamada, recupera as suas funcções, exercendo melhor o seu trabalho de expul-são. Detrictos orgânicos ainda adhérentes desligam-se e o trabalho de descamação que precede a regeneração da mucosa uterina, acha-se accelerado. Quando as injecções in-tra-uterinas nenhuns detrictos arrastam, subs-tituem-se pelos vaginaes: o thermometro nos indicará se é preciso recomeçal-as. Pratica-mente não é difícil saber-se quando é pre-ciso fazer as irrigações, e quando é necces-sario pol-as de parte. É evidente que os symptomas d'uma septecemia maligna ou de ausência, nos órgãos genitaes de todo o liquido de cheiro fétido contraindicam as irrigações. Mas desde que estamos em pre-sença d'um utero volumoso, e quando veri-ficarmos a existência de feridas vaginaes, quando o liquido irrigado volte turbado e misturado de pequenos detrictos orgânicos, devemos fazer injecções até que a secreção desappareça e o utero tenha voltado á sua grandeza normal.

E s c o l h a dos desinfectantes

de o empregar. Considerava-se coroo causa capital, não a qualidade do antiseptico, mas a maneira de se servir d'elle. Se esta asserção é verdadeira em cirurgia, não é assim em obs-tétrica. Aqui temos de attender ao seu poder d'acçâo, á sua innocuidade e á facilidade de emprego.

Fallarei apenas dos desinfectantes em-pregados na pratica hospitalar.

Acido phenico—é o que mais se empre-ga: serve também para desinfectar as mãos do operador, como as feridas, os instrumen-tos, as peças do penso. Dissolve-se facilmen-te na agua. A sua acção desinfectanfacilmen-te é mui-to segura, e a inmui-toxicação phenicada é, na sua forma frequente, isempta de perigo. Em-pregam-se solucçóes a 3 °/0

Sublimado corrosivo. Kock e Jalan de la Croix, estabeleceram que o soluto de bi-chloreto de mercuric a Y5000 matava as ba-ctérias em pleno estado de desenvolvimento. O sublimado corrosivo apresenta um peri-go—a intoxicação.

A intoxicação mercurial não é nem tão benigna, nem tão passageira como a intoxica-ção ephemera pelo acido phenico. Os acci-dentes, pois, do sublimado corrosivo, devem contribuir para restringir muito o emprego d'esté agente. Os accidentes produzidos pelo sublimado não são senão manifestações

to-u

xicas. Não teem nenhum caracter especial na mulher parida. Sobrevem lhe stomatite e diar-rhea, como quando se administra o mercú-rio, com um fim therapeutico qualquer. A stomatite e a diarrhea apparecem muitas ve-zes, ao mesmo tempo; outras vezes observa-se apenas um d'estes symptomas. A manifes-tação mais perigosa é a diarrhea: os dejectos tornam-se depressa sanguinolentos e fétidos. As autopsias teem mostrado que o intestino grosso apresenta alterações análogas ás pro-duzidas pór uma dysenteria grave.

As alterações renaes não são menos concludentes para o diagnostico da intoxica-ção mercurial. A quantidade d'urina diminue muito, é sanguinolenta e contem albumina. Quanto ao estado geral, o doente parece ex-tremamente prostrado O pulso é fraco e fre-quente, a côr é pallida, a temperatura é mui-tas vezes acima da normal.

Ha somnolencia interrompida por mo-vimentos e contusões devidas ás cólicas do intestino. Os doentes estão inquietos, agita-dos. A perda do conhecimento não é com-pleta.

Não se sabe bem se estes accidentes de intoxicação são devidos a uma idiosyncrasia, ou antes se certos estados do organismo pre-dispõem a este envenenamento.

supportando o mercúrio, são attingidas por grande salivação, emquanto que outras to-mam sublimado corrosivo ou protoideto du-rante mezes sem accusar o menor effeito des-agradável.

O estado d'anemia não predispõe á in-tolerância para o mercúrio. Pensou-se em que depois de grandes perdas de sangue o organismo ficava mais predisposto á intoxi-cação mercurial: é verdade que n'estas con-diçções os vasos aspiram energicamente os líquidos que banham os tecidos, com o fim de reconduzir ao seu nivel primitivo a quanti-dade de liquido em circulação.

E' certo que se não podem continuar durante semanas as irrigações de sublimado. Repetidas muitas vezes por dia, determinam quasi sempre no fim de cinco a seis dias sa-livação ou diarrhea. Os estragos maiores pro-duzidos pelo sublimado dão-se no apparelho renal. As desordens funccionaes produzidas são materialmente d'uma importância mais considerável, para o organismo, que as desor-dens intestinaes. E' possivel que nephrites preexistentes estabeleçam uma predisposição. O uso do sublimado parece-me, pois,contrain-dicado no caso d'affecçao renal, isto é, quan-do se tem descoberto albumina nas urinas, antes do parto. Estes accidentes de intoxica-ção, teem-se dado não só com o emprego de

46 PATHOLOGIA E TRATAMENTO

solutos concentrados, mas mesmo com solu-tos fracos.

Gomo explicar que, quando se faz pas-sar, durante horas, uma corrente de solução de sublimado, n'um campo d'operaçâo cirúr-gica, por exemplo durante uma operação do prolapso uterino, se não observa intoxica-ção mercurial, emquanto que estes acciden-tes se declaram tão facilmente, depois das ir-rigações intra-uterinas? Naturalmente em vir-tude de grande reabsorção, que se faz nos órgãos genitaes da mulher, durante os par-tos. A quantidade de solução mercurial reti-da nas partes é muito considerável; não é a irrigação, mas a retenção d'uma parte da so-lução que offerece perigo. Parece, pois, de grande conveniência exercer pressões no ab-domen, deprimindo o utero, com o fim rle fa-zer sahir, tanto quanto possivel, o restante da solução injectada. Kock diz: «As proprieda-des toxicas do bichloreto de mercúrio,, op-põem-se ao seu emprego in extenso. A sua acção é felizmente muito rápida e muito enér-gica. Não é necessário deixar este antisepti-co muito tempo em antisepti-contacto antisepti-com o objecto que pretende desinfectar-se: pode-se depois d'um quarto d'hora ou meia hora tirai o por uma lavagem abundante com agua».

Os successos oblidos na maternidade com o emprego do sublimado, advogam em

favor dJeste antyseptico. Assim, acho conve-niente o emprego do sublimado apenas em casos em que o medico fosse visitar a doente pelo menos duas vezes por dia.

A ethiologia da intoxicação mercurial não é tão conhecida que posssa prevenir-se os accidentes. O único meio de evitar desas-tres maiores, é reconhecer logo os primeiros symptomas d'intoxicaçao.

Os antysepticos menos poderosos, taes como o permanganto de potássio, o acido salycilico, o thymol, o acido bórico, serão empregados com vantagem, quando a mu-lher está já em via de cura. Quando a febre desce, e os symptomas geraes, mais inquie-tantes, desappareceram, mas presiste todavia um corrimento considerável de pús, as injec-ções feitas com os antisepticos fracos, con-veem perfeitamente.

Proposições

Anatomia—Os nervos da mucosa lingual emanam rl'um núcleo commum.

Physioiogia—A cellula viva é anaeróbia. Therapeutica—A somotose 6 galactogenea.

Anatomia pathologica^O tubérculo não tem cellula especifica.

Pathologia extem»—A denominação de ulcera chro-nica não é racional.

Pathologia interna—0 rheumatismo articular agudo é produzido pelo streptococcus.

Operações—No lábio leporino simples prefiro o pro-cesso de Clemont-Malgaigne ao de Mirault.

Partos—Na infecção puerperal aconselho as irriga-ções continuas.

Hygiene—0 desbaste dos pinhaes traz consequências funestas para a saúde publica.

Pathologia geral—A uroscopia é uma parte impor-tante da semeiologia.

VISTO PODE IMPRIM1R-SE

'K- Frias. cMoraes Caldas.

EMENDAS

Afora outros, quo a benevolência da leitura corripirá., passaram, na precipitação da revisão das provas, os erros seguintes:

Fritsch de (1885) por Fritsch (1883); saprophitos, por

sapro-pliitas; septisa, por séptica; aureus, por aureus; graúrs, por grains;