UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO
ESCOLA DE CIÊNCIAS HUMANAS E SOCIAIS
DEPARTAMENTO DE ECONOMIA, SOCIOLOGIA E GESTÃO
GESTÃO DA QUALIDADE NOS SERVIÇOS PÚBLICOS DE SAÚDE:
UMA ABORDAGEM MULTIDIMENSIONAL
(versão final)
Dissertação de Mestrado em Gestão dos Serviços de Saúde
Luciane Dantas Montenegro de Araújo
Trabalho efetuado sob a orientação de: Prof. Doutor Manuel Luís Tibério
UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO
ESCOLA DE CIÊNCIAS HUMANAS E SOCIAIS DEPARTAMENTO DE ECONOMIA, SOCIOLOGIA E GESTÃO
GESTÃO DA QUALIDADE NOS SERVIÇOS PÚBLICOS DE SAÚDE:
UMA ABORDAGEM MULTIDIMENSIONAL
(versão final)
Dissertação de Mestrado em Gestão dos Serviços de Saúde
Luciane Dantas Montenegro de Araújo
Trabalho efetuado sob a orientação de: Prof. Doutor Manuel Luís Tibério
Composição do Júri:
________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
Este trabalho foi expressamente elaborado como dissertação original para efeito de obtenção do grau de Mestre em Gestão dos Serviços de Saúde, sendo apresentado na Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro.
DEDICATÓRIA
Ao meu marido Hermano Gonçalves de Araújo, Aos meus filhos Hermano Augusto, Heloísa Maria e Kalina Lígia, pela compreensão
durante toda a minha trajetória de investigação científica, pelos momentos em que estive ausente, pelo carinho e companheirismo dispensados ao longo de muitos anos de convivência, e pela vida dos nossos filhos em especial, por tudo que significam para mim. Aos meus pais, Josival e Lúcia, pelo enorme incentivo aos estudos e pelo exemplo de que todo o sucesso na vida se consegue com disciplina, dedicação e força de vontade. A minha irmã, Josiane, pelo apoio, incentivo e amizade.
AGRADECIMENTOS
Ao meu poderoso guia espiritual, aquele que com sua destra fiel conduz, ilumina, protege e abençoa a minha vida, nosso poderoso DEUS!
Ao Magnífico Reitor Antônio Fontainhas Fernandes, pela possibilidade concedida para a realização deste estudo na Universidade Trás Os Montes e Alto Douro.
Ao vice- reitor o Prof. António José Rocha Martins Silva pela força, direcionamento e apoio durante toda a minha trajetória.
Ao Professor Doutor Manuel Luís Tibério, orientador da dissertação de Mestrado, pela atenção, cordialidade, educação, ajuda, criticas, conselhos, empenho, dedicação e principalmente pela disponibilidade e paciência que sempre manifestou.
Ao Amigo e Professor Miguel Videira por acompanhar toda a minha trajetória de estudos na UTAD e pelo grande incentivo.
Ao Amigo e Professor José Vasconcelos Raposo pela amizade, pelo incentivo e apoio para nunca desistir.
Ao professor Gilberto Matos, pela mão amiga e empenho em me auxiliar na área de estatística, a qual tem grande domínio.
Aos Profissionais da Saúde da Atenção Básica e da Atenção Secundária que prontamente nos acolheram com grande profissionalismo, partilhando conosco algumas das suas experiências como profissionais e ajudando nos preenchimentos dos questionários, Tudo isto nos apraz aqui reconhecer.
Aos entrevistados na pesquisa de campo, cujas contribuições foram extremamente valiosas.
Aos amigos que, de diferentes formas, proporcionaram solidariedade e estímulo, frequentes e enriquecedoras trocas de impressões, traduzidas em apoio, incentivo e sugestões, paciência e tempo tomados. Em especial ao amigo Paulo Maciel!
A toda a nossa família e amigos, pelo incentivo, tolerância, paciência e compreensão demonstradas na presença de que se viram privados e cuja afetividade foi fundamental para a concretização desta tese.
RESUMO
O complexo desafio inerente à gestão das instituições de saúde públicas no Brasil realça o interesse e o contributo dado pela pesquisa empírica, dando ênfase ao processo de gestão da qualidade dos serviços prestados. No Brasil, o cuidado com a saúde faz parte das atribuições governamentais desde que o Estado brasileiro se constituiu. A inquietude nos gestores, dirigentes e profissionais da área de saúde originadas pela forma de gerir a qualidade nas organizações de saúde, reflete o descompasso existente entre as práticas de gestão, as exigências das organizações e as necessidades dos profissionais e dos usuários (utentes). Este projeto trata-se de uma pesquisa transversal, de natureza quantitativa, que tem como objetivo central avaliar a gestão da qualidade do serviço prestado por instituições públicas de saúde numa abordagem multidimensional; ou seja, avaliar as várias dimensões da qualidade na atenção primária (Postos de Saúde) e secundária (Hospital Municipal) e reconhecer sua importância para que haja uma melhoria no gerenciamento de programas e projetos vinculados aos processos de planejamento, monitoramento e avaliação na gestão da saúde pública. O estudo foi realizado nos três postos de saúde e no Hospital Municipal Maria Zélia no município de Marcelândia, estado do Mato Grosso. O instrumento conceitual foi o modelo SERVPERF. Dos 300 usuários entrevistados, o gênero feminino com 226 (75,3%) foi mais predominante que o masculino com 74 (24,7%). A maioria dos usuários se enquadra na idade média, (31- 45 anos), com 108 (36%), com a minoria idosa, com 52 (17,3%). O grau de escolaridade dos usuários é baixo, a maioria com ensino básico, com 105(35%), e a minoria são formados em nível superior, com 7(2,3%). Foram extraídas 3 dimensões da qualidade da análise fatorial: Qualidade Global, Qualidade dos Serviços e Tangibilidade. Através da regressão linear, obtivemos os seguintes dados: os usuários do Hospital concordam muito mais pela opinião de uma Boa Qualidade Global quando comparado aos usuários do Posto de saúde 1(coeficiente estimado 0,787). Acham Bom a Qualidade dos Serviços nas 4 unidades e quanto a Tangibilidade, acham Satisfatório nos postos de Saúde 1 e 3 e Bom no Hospital Municipal e Posto 2. A Tangibilidade foi considerada a de menor satisfação. A avaliação efetuada pelos usuários dos serviços públicos revelou-se muito positiva, pois fornecem indicadores importantes sobre em qual dimensão os gestores devem atuar diante da satisfação ou insatisfação dos mesmos.
Palavras-Chave: Gestão; Ferramentas; Qualidade; Saúde Pública.
Parte dos resultados desta dissertação foi utilizada para a realização de um artigo, apresentado em Congresso Internacional.
Araújo, Luciane; Matos, Gilberto; Tibério, M.Luis. Gestão na Qualidade dos Serviços Públicos de Saúde: Uma abordagem Multidimensional. XXV Jornadas Hispanolusas Ourense 2015.
ABSTRACT
The complex challenges inherent in the management of public health institutions in Brazil highlights the interest and the contribution made by empirical research, emphasizing the process of managing the quality of services provided. In Brazil, the health care is part of government functions since the Brazilian government was formed. The restlessness in managers, leaders and professionals in health caused by the way of managing the quality of health organizations, reflects the mismatch between management practices, the demands of organizations and the needs of professionals and users (users). This project it is a cross-sectional, quantitative in nature, which is mainly aimed to assess the management of quality of service provided by public health institutions in a multidimensional approach; ie assess the various dimensions of quality in primary care (health centers ) and secondary (Municipal Hospital) and recognize its importance so that there is an improvement in the management of programs and projects related to planning, monitoring and evaluation in health management public. The study was conducted in three health and the Municipal Hospital in the Municipality of Maria Zelia Marcelândia, state of Mato Grosso. The conceptual instrument was the SERVPERF model. Of the 300 users surveyed, with 226 females (75.3%) was more prevalent than males, with 74 (24.7%). Most users will not fit in middle age (31- 45 years), with 108 (36%), with the elderly minority, with 52 (17.3%). The level of education of users is low, mostly with basic education, with 105 (35%), and the minority are formed on the upper level, with 7 (2.3%). Global Quality, Quality of Service and Tangibility: 3 dimensions of quality of factor analysis were extracted. Linear regression, we obtained the following data: users Hospital agree more on the opinion of a Global Good quality when compared to users of Dispensary 1 (estimated coefficient 0.787). Good think the Quality of Services in the 4 units and as tangibility, find jobs in Satisfactory Health and Well 1 and 3 at the Municipal Hospital and Tour 2. The Tangibility dimension was considered the least satisfied. The assessment made by the users of public services has been very positive, as they provide important indicators about which dimension managers should act on the satisfaction or dissatisfaction of the same.
Keywords: Management; Tools; Quality; Public Health.
Part of the results of this thesis was used to carry out an article, presented in the International Congress.
Araújo, Luciane; Matos, Gilberto; Tibério, M.Luis. Gestão na Qualidade dos Serviços Públicos de Saúde: Uma abordagem Multidimensional. XXV Jornadas Hispanolusas Ourense 2015
ÍNDICE GERAL
ÍNDICE GERAL ... I LISTA DE QUADROS ...V LISTA DE FIGURAS ... VI LISTA DE TABELAS... VII LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ... VIII
CAPÍTULO I. Introdução da Problemática em Estudo ... 1
1.1. INTRODUÇÃO ... 3
1.2. RELEVÂNCIA E OBJETIVOS DA INVESTIGAÇÃO ... 7
1.3. DESENHO E ESTRUTURA DA INVESTIGAÇÃO... 9
CAPÍTULO II. Fundamentação Teórica ... 15
2.1. ORGANIZAÇÕES E SISTEMAS ORGANIZACIONAIS... 17
2.1.1. ORGANIZAÇÕES E AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO NO SETOR PÚBLICO ... 18
2.1.2. DIFERENÇAS ENTRE ORGANIZAÇÕES PÚBLICAS E PRIVADAS ... 20
2.2. GESTÃO EM SAÚDE NO SETOR PÚBLICO ... 23
2.2.1. CARACTERIZAÇÃO DA GESTÃO PÚBLICA ... 24
2.3. GESTÃO DA QUALIDADE TOTAL ... 26
2.3.1. BREVE HISTÓRICO DA GESTÃO DA QUALIDADE TOTAL ... 28
2.3.2. AVALIAÇÃO DA QUALIDADE ... 31
2.3.3. GESTÃO DA QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE PÚBLICA ... 34
2.4. SATISFAÇÃO PROFISSIONAL, QUALIDADE E PRODUTIVIDADE ... 40
2.5. EVOLUÇÃO DO PENSAMENTO SOBRE GESTÃO DA QUALIDADE ... 43
2.6. FERRAMENTAS DA QUALIDADE ... 48
2.6.1. PRINCIPAIS FERRAMENTAS DA QUALIDADE ... 48
2.7. INDICADORES DA QUALIDADE NOS SERVIÇOS ... 55
2.7.1. CARACTERÍSTICAS DOS INDICADORES ... 56
2.8. O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE ... 56
2.8.1. O SUS NO ESTADO DO MATO GROSSO ... 60
2.9. ESTRATÉGIA DA SAÚDE DA FAMÍLIA ... 61
2.9.1. DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA ... 63
2.9.2. AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE ... 64
2.9.3. RESPONSABILIDADES DAS ESFERAS GESTORAS EM ATENÇÃO BÁSICA... 66
2.10. A ORGANIZAÇÃO HOSPITALAR ... 66
2.10.1.O SUBSISTEMA HOSPITALAR: ESTRUTURA, FINANCIAMENTO, GASTO E RESULTADOS ... 70
2.11. MODELO CONCEITUAL PARA A QUALIDADE DOS SERVIÇOS ... 72
2.11.1. GAP’S ... 72
2.11.3. MODELO SERVPERF ... 75
CAPÍTULO III. Metodologia ...79
3.1 TIPOS DE ESTUDO ... 81
3.2. QUESTÕES E HIPÓTESES DE INVESTIGAÇÃO ... 83
3.3. POPULAÇÃO E AMOSTRA ... 85
3.4. INSTRUMENTO DE MEDIDA ... 86
3.5. VARIÁVEIS ... 88
3.6. APLICAÇÃO E TRATAMENTO ESTATÍSTICO ... 89
CAPÍTULO IV. Análise e Interpretação dos Dados ...91
4.1. DESENHO DA PESQUISA ... 93
4.2. ANÁLISE DESCRITIVA DOS DADOS ... 93
4.2.1. PERFIL DA AMOSTRA ... 93
4.3. ANÁLISE DOS COMPONENTES PRINCIPAIS ... 98
4.3.1. OPÇÕES UTILIZADAS NO SOFTWARE PARA A ANÁLISE DOS COMPONENTES PRINCIPAIS ... 98
4.3.2. ANÁLISES PRELIMINARES ... 99
4.3.3.1. EXTRAÇÃO DOS FATORES ... 100
4.3.3.2. INTERPRETAÇÃO DOS FATORES EXTRAÍDOS ... 101
4.4. COMPARAÇÃO ENTRE POSTOS DE SAÚDE E HOSPITAL MUNICIPAL: ANÁLISE DE VARIÂNCIA ... 103
4.4.1 COMPOSIÇÃO DAS ESCALAS MÚLTIPLAS ASSOCIADAS À QUALIDADE DAS EQUIPES, EQUIPAMENTOS E SERVIÇOS PRESTADOS À SAÚDE ... 103
4.4.2. ANÁLISE DESCRITIVA... 103
4.4.3. ANOVA ... 104
4.4.3.1. HOMOGENEIDADE DAS VARIÂNCIAS E ANOVA ... 104
4.4.3.2. COMPARAÇÕES MÚLTIPLAS DAS MÉDIAS ENTRE USB´S E HOSPITAL NA DIMENSÃO QUALIDADE GLOBAL ... 105
4.4.3.3. COMPARAÇÕES MÚLTIPLAS DAS MÉDIAS ENTRE USB´S E HOSPITAL NA DIMENSÃO QUALIDADE DOS SERVIÇOS... 106
4.4.3.4. COMPARAÇÕES MÚLTIPLAS DAS MÉDIAS ENTRE USB´S E HOSPITAL NA DIMENSÃO QUALIDADE EM TANGIBILIDADE ... 108
4.4.3.5. CONCLUSÃO SOBRE A ANOVA DAS TRÊS DIMENSÕES DA QUALIDADE ... 109
4.5. INFLUÊNCIA DAS VARIÁVEIS SÓCIO-DEMOGRÁFICAS NA QUALIDADE ... 110
4.5.1. ANÁLISE DE REGRESSÃO LINEAR MÚLTIPLA ... 110
4.5.2. ANÁLISE DE REGRESSÃO LINEAR MÚLTIPLA – QUALIDADE GLOBAL ... 111
4.5.3. ANÁLISE DE REGRESSÃO LINEAR MÚLTIPLA – QUALIDADE DOS SERVIÇOS ... 113
4.5.4. ANÁLISE DE REGRESSÃO LINEAR MÚLTIPLA – QUALIDADE TANGIBILIDADE ... 114
CAPÍTULO V. Conclusões e considerações finais ... 117
5.1. CONCLUSÃO ... 119
5.2. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 122
Referências bibliográficas... 125
Anexos ... 137
ANEXO 1. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO: UBS ... 139
ANEXO 2. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO: HOSPITAL MUNICIPAL ... 140
ANEXO 3. QUESTIONÁRIO ESTRUTURADO COM VARIÁVEIS SÓCIO-DEMOGRÁFICAS ... 141
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Conceitos de Governo, Administração Pública e Gestão Pública ... 25
Quadro 2. Caracterização da Gestão Pública ... 25
Quadro 3. Delimitações de atuação dos gestores públicos ... 26
Quadro 4. Avaliações de Qualidade em Saúde (Avaliações Normativas) ... 34
Quadro 5. Precursores e pensamentos sobre a Gestão da Qualidade ... 44
Quadro 6. Os 14 pontos do Método Deming ... 45
Quadro 7. Os componentes da Trilogia de Juran ... 46
Quadro 8. Os sete pilares da qualidade segundo Donabedian ... 46
Quadro 9. Método dos 5W2H ... 52
Quadro 10. Definições dos Principais Programas e Ferramentas da Qualidade ... 54
Quadro 11. Correlação entre Princípios da Qualidade e Princípios do SUS ... 59
Quadro 12. Cinco Gaps ou lacunas do Modelo SERVQUAL ... 73
Quadro 13. Dimensões da Qualidade ... 75
Quadro 14. Síntese dos diversos modelos de avaliação da qualidade ... 77
Quadro 15. Questões de Investigação ... 84
Quadro 16. Hipóteses de Investigação ... 85
Quadro 17. Amostra em Estudo ... 86
Quadro 18. Escala de Likert : importância e desempenho ... 87
Quadro 19. Estrutura final do instrumento de avaliação da qualidade do serviço ... 88
Quadro 20. Variáveis independentes (Sócio Demográficas) ... 89
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Desenho da Investigação ... 12
Figura 2. Projeto de Investigação ... 13
Figura3. A hierarquia das necessidades humanas, segundo Maslow ... 42
Figura 4. Diagrama de causa e efeito... 50
Figura 5. Ciclo PDCA ... 53
Figura 6. Marco conceitual para o desempenho hospitalar ... 70
Figura 7. Esquema dos Gaps ... 74
Figura 8. Desenho da pesquisa ... 93
Figura 9. Distribuição por gênero segundo unidade de saúde pesquisada ... 95
Figura 10. Distribuição dos usuários segundo faixa etária ... 95
Figura 11. Distribuição dos usuários segundo a unidade de saúde e faixa etária ... 96
Figura 12. Distribuição dos usuários segundo estado civil ... 96
Figura 13. Distribuição dos usuários segundo unidade de saúde e estado civil ... 97
Figura 14. Distribuição dos usuários segundo nível de escolaridade ... 97
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Medida KMO e teste de esfericidade de Bartlett ... 100
Tabela 2. Autovalores das componentes principais ... 100
Tabela 3. Matriz padrão das cargas fatoriais ... 102
Tabela 4. Componente de correlação da matriz ... 102
Tabela 5. Estatísticas descritivas das escalas múltiplas: Qualidade global, de serviços e tangibilidade ... 104
Tabela 6. Teste de homogeneidade das variâncias ... 105
Tabela 7. Teste robusto de igualdade de médias ... 105
Tabela 8. Comparações múltiplas – Qualidade Global... 106
Tabela 9. Comparações múltiplas – Qualidade dos Serviços ... 107
Tabela 10. Comparações múltiplas - Tangibilidade ... 109
Tabela 11. Resumo do modelo ... 111
Tabela 12. ANOVA ... 111
Tabela 13. Coeficiente Qualidade Global ... 112
Tabela 14. Coeficiente Qualidade dos Serviços ... 114
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AMA American Marketing Association
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CPMF Contribuição Provisória sobre Operações Financeiras
DAB Departamento de Atenção Básica
ESF Estratégia da Saúde da Família
GQT Gestão da Qualidade Total
INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
INPS Instituto Nacional de Previdência Social
ISSO International Organization for Standardization
MS Ministério da Saúde
OMS Organização Mundial de Saúde
PACS Programa dos agentes Comunitários de Saúde
PDCA Plain, Do, Check, Action
PQSP Programa de Qualidade do Serviço Público.
PSF Programa de Saúde da Família
QVT Qualidade de Vida no Trabalho
SERVPERF Service Performance
SGQ Sistema de Gestão da Qualidade
SPS Serviço Público de Saúde
SUS Sistema Único de Saúde
TQM Total Quality Management
CAPÍTULO I.
Introdução da Problemática em Estudo
1.1. INTRODUÇÃO
O complexo desafio que se coloca às instituições de saúde pública no Brasil realça o interesse e o contributo dado pela pesquisa empírica efetuada, dando ênfase ao processo de gestão da qualidade dos serviços prestados.
A identificação de alguns problemas e problemáticas na área da gestão da qualidade dos serviços de saúde recorre a uma compreensão de sua história, cunhada pela nossa própria experiência de participantes: na qualidade de sujeitos também construtores das mudanças e desenvolvimento do planejamento e administração em saúde. Assim, incorreremos no viés da estrutura-base dos serviços de saúde pública para compreendermos sua melhor construção.
No Brasil, o cuidado com a saúde faz parte das atribuições governamentais desde que o Estado brasileiro se constituiu. Ao longo do tempo, alteraram-se não só a forma como se dá a intervenção estatal no âmbito da saúde, mas também o que se considera como promoção pública da saúde pública ou coletiva.
O processo de avaliação da qualidade em serviços de saúde envolve tanto quem utiliza os serviços como quem os produz. Não há dúvidas de que usuários e prestadores ocupam posições diferentes no processo, embora ambos contribuam para que os serviços sejam executados. Assim as expectativas e necessidades de usuários e prestadores determinam de maneira diversa a qualidade dos serviços (Righi, 2009). Segundo a Constituição Federativa do Brasil de 1988 a saúde é definida como dever do estado e direito do cidadão, prevê ainda a integração das ações e serviços públicos do setor segundo os princípios de descentralização, atendimento integral e participação da comunidade (Augusto & Costa, 2000). O conceito de saúde acima citado considera as suas determinantes e condicionantes (alimentação, moradia, saneamento, meio ambiente, renda, trabalho, educação, transporte etc.), e impõe aos órgãos que compõem o Sistema Único de Saúde o dever de identificar esses fatos sociais e ambientais e ao Governo o de formular políticas públicas condizentes com a elevação do modo de vida da população.
As mudanças na política de saúde nas décadas de 80 e 90 do século passado, unidas ao movimento de redemocratização e crise econômica porque passava o nosso País,
contribuíram, no âmago de toda essa mudança, para que germinasse a semente da garantia do acesso à saúde, que mais tarde, por meio da Constituição Federal de 1988, se transformaria no Sistema Único de Saúde (SUS).
Desenhado para atender desde a atenção primária à alta complexidade, o SUS é um dos sistemas públicos de saúde de maior cobertura no mundo, porém com intensa necessidade financeira que desequilibra as atividades de outros setores (Barata, Tanaka & Mendes, 2003). Cabe ressaltar que na época que precede a criação do SUS, não era reconhecido o direito à saúde aos cidadãos brasileiros em toda a sua instância e especialidades. Na época, a falta de cobertura e as condições sócio econômicas desfavoráveis tornavam a saúde dos brasileiros uma forte preocupação.
A saúde melhorou e o número dos usuários do SUS aumentou devido à crise econômica, ao desemprego e a impossibilidade dos cidadãos pagarem sua atenção médica suplementar. Os investimentos tornaram-se difíceis e as limitações de recursos, resultados dessa crise, aumentaram a desigualdade social (Barata et al., 2003). Assim, não se deve entender a saúde apenas como fenômeno puramente biológico, uma vez que ela também é resultante de condições sócio-econômicas e ambientais, devendo a doença ser considerada, segundo (Santos, 2005), como “um sinal estatisticamente relevante e precocemente calculável, de alterações do equilíbrio homem-ambiente, induzidas pelas transformações produtivas, territoriais, demográficas e culturais, incontroláveis nas suas consequências, além de sofrimento individual e de desvio duma normalidade biológica ou social”.
Ainda destacando o SUS, a municipalização do nosso território não foi capaz de garantir a equidade e a integralidade à assistência à saúde. De modo amplo foi oferecido aos cidadãos atenção básica e alta complexìdade de modo insuficiente. Essa falha de cobertura provocou a movimentação dos usuários do SUS aos grandes centros, resultando em filas, demora no atendimento e tempo de espera para atendimento prolongado. Assim, a regionalização se fez presente e necessária. Um agravante para este problema foi a sede dos municípios por recursos não realizando planejamento regional de saúde, buscando parcerias com municípios vizinhos e recebendo incentivos financeiros em cima de produtividade, acontecendo uma necessidade constante de tecnologia e recursos para a melhoria da qualidade (Barata et al. 2003).
Sabe-se que a eficiência dos serviços de saúde depende da qualidade da sua estrutura organizativa, todavia está à mercê dos seus agentes, uma vez que são estes que a potenciam, a redefinem e reajustam às necessidades internas e externas. (Menezes, 2010). No atual cenário da sociedade moderna, globalizada e versátil, nota-se uma mudança acentuada quanto à expectativa e ao comportamento das organizações de saúde ao reagirem aos fatores contingenciais de seu meio. Passa a ser vital a estas organizações adotarem modelos de gestão que proporcionem resposta rápida com qualidade, permitindo que as decisões sejam tomadas de maneira imediata e precisa. (Raimundini & Souza, 2003). De acordo com Lima, 2007: “toda a organização prestadora de serviços de saúde, dada a sua missão essencial a favor do ser humano,
deve preocupar-se com a permanente melhoria, de tal forma que consiga uma integração harmónica das áreas médica, tecnológica, administrativa, económica, assistencial e, se for o caso, das áreas docentes e de pesquisa”.
Nos últimos anos, os gestores e administradores do setor de saúde têm enfatizado o papel da avaliação de desempenho das ações e programas de saúde, com o objetivo de garantir a qualidade da atenção e subsidiar decisões que atendam às reais necessidades da população. O surgimento da problemática da qualidade de serviços e produtos se deu com o desafio da produtividade – fazer cada vez mais e melhor, com cada vez menos. Falar em organizações de qualidade na área da saúde pública no Brasil ainda é incipiente para a maioria das instituições, visto que o que se observa é um constante aumento na dívida pública e conseqüente falta de recursos para investimentos e melhorias.
O excesso de burocracia e a baixa produtividade nos seus serviços ainda provocam expressiva elevação do “Custo Brasil”. Desta forma, as organizações de saúde pública estão precisando muito reduzir custos (eliminando desperdício e retrabalho), aumentar a qualidade no atendimento dos serviços (reduzindo falhas, complexidade e variabilidade nos processos) e capacitar suas lideranças em Gestão. No Brasil no ano de 2000, o governo destinava em média US$ 107,00 pela saúde de cada brasileiro por ano. Em 2009, ao final da década, a taxa havia sido elevada para US$ 320,00. O valor é inferior aos US$ 549,00 que em média um habitante do planeta recebe em saúde de seus governos, entretanto, a carência de profissionais médicos ainda persiste notadamente
nas regiões mais distantes dos grandes centros e nas periferias das grandes cidades brasileiras.
Sendo assim, não resta dúvida que a Área de Saúde Pública é um ambiente único e desafiador para a melhoria da qualidade e de seus processos de trabalho. (Lima, 2007). Enquanto nas décadas entre 1950 a 1970 o paradigma da gerência estava pautado na construção de estruturas idealizadas e com a ênfase no produto, na década de 1980, a tônica passou a centrar-se no cliente, surgindo a proposta de qualidade e de produtividade, estabelecendo uma nova dinâmica nos processos de trabalho e, conseqüentemente, no gerenciamento ( Kurcgant,Tronchin & Melleiro, 2006).
Nesse processo evolutivo-histórico, a partir de 1990 o gerenciamento passa a integrar, a proposta de qualidade, com destaque para as relações interpessoais, como elemento influente nos resultados institucionais. As relações de poder existentes entre os elementos integrantes e internos às instituições e os externos, (os usuários no caso da saúde) passam a ser considerados como uma variável significativa na obtenção da qualidade dos resultados do trabalho (Kurcgant et al., 2006).
No atual milênio, ainda no horizonte da qualidade, a ênfase se dá segundo o paradigma do gerenciamento sensível, pelo estabelecimento de indicadores que permitam a avaliação de resultados; com a informática determinando a socialização das informações; com a necessidade de integralização dos processos de trabalho desenvolvidos pelos diferentes agentes; com a tônica na capacitação de recursos humanos; com menor quantitativo de pessoal e maior competência; com incentivo a inovação e a criatividade; com a terceirização e, conseqüente, diversificação de culturas a serem gerenciadas; com o ritmo de demandas e respostas rápidas e, finalmente com o equilíbrio entre a razão e a intuição (Kurcgan et al., 2006).
Ainda hoje no Brasil, o cidadão que pode pagar pela saúde, procura a atenção médica suplementar na maioria das vezes, vista como fonte de resolução de seus problemas em saúde, fugindo das longas filas de espera, do atendimento desumanizado e sem acolhimento, ou ainda, pelo desejo em ser atendido nas suas expectativas de conforto e comodidade.
Entendemos que a saúde pública e privada no Brasil deve buscar continuamente a adoção de estratégias que permitam a otimização dos recursos econômicos, físicos, humanos e ambientais, entregando aos seus usuários serviços de qualidade.
Nesta presente pesquisa, optamos por ter como foco principal o estudo da gestão da qualidade, em virtude de toda a problemática já citada e principalmente no que tange ao descaso dos serviços de saúde pública prestados no nosso País, alvo de crítica e desqualificação.
Uma das ferramentas que utilizamos com o objetivo de contribuir para o desenvolvimento dos serviços no que tange ao entendimento para melhor atender a clientela da saúde está a utilização da pesquisa de satisfação (questionário SERVPERF). É através dele que os clientes assistidos no setor público podem expressar suas opiniõs sobre: a estrutura da instituição, a capacidade de atendimento das instituições e colaboradores, enfim, a qualidade do serviço prestado. Acreditamos que as pesquisas de satisfação tem o poder de contribuir com os gestores das instituições, instrumentalizando-os e oferecendo diretrizes para que os mesmos ajam de acordo com as necessidades da clientela, buscando a melhoria contínua sob a avaliação constante de resultados, de modo que tenham condições de satisfazer aos clientes externos e internos; respeitando acima de tudo a cultura organizacional da região.
1.2. RELEVÂNCIA E OBJETIVOS DA INVESTIGAÇÃO
A inquietude nos gestores, dirigentes e profissionais da área de saúde gerada pela forma de gerir a qualidade nas organizações de saúde, reflete o descompasso existente entre as práticas de gestão, as exigências das organizações e as necessidades dos profissionais e usuários (utentes). Assim, minimizar essa disritmia exige o conhecimento de conceitos sobre indicadores, auditorias e certificações, várias ferramentas de qualidade para ajudar a compreender e a complementar práticas renovadas na gestão das organizações de saúde enquanto prestadores de serviços à população.
Nas últimas décadas, o meio empresarial tem se mostrado cada vez mais volátil e competitivo, exigindo das organizações constantes esforços em busca da excelência gerencial (Foguel, 2010).
Vivenciar esta experiência e aprofundar os conhecimentos no mundo empírico revela uma completa relevância para as organizações de saúde que precisam mais do que nunca compreender a necessidade de mudar, avaliar, certificar e acreditar para assim responder às expectativas e necessidades dos clientes, encantando-os num processo contínuo.
Os pesquisadores desenvolvem conceitos como eixo orientador sobre os processos de avaliação e de gestão de qualidade. Trata-se agora de utilizá-los como avanço efetivo na teoria e prática das ações das organizações de saúde que prezam a modernização. Com isso, o que oferecemos à discussão deve ser necessariamente enriquecido com os demais pontos-de-vista, particulares a outros tantos personagens partícipes da saúde coletiva e que constituem nossa comunidade de interlocução científica e profissional.
O objetivo central deste estudo consiste na avaliação da gestão da qualidade dos serviços de saúde no setor público numa abordagem multidimensional: ou seja, avaliar nas várias dimensões da qualidade existentes: o questionário SERVPERF. Esta avaliação servirá de base e de contributo para implantar programas de melhoria da qualidade como também uma mudança organizacional.
Os objetivos específicos do estudo podem ser olhados segundo três perspectivas: i) Pespectiva dos Clientes, ii) Pespectiva de Aprendizado e Desenvolvimento, iii) Pespectiva dos Processos Internos .
Perspectiva dos Clientes:
Avaliar a satisfação dos clientes e usuários dos serviços de saúde.
Avaliar as condições da infraestrutura hospitalar, das unidades básicas de saúde, dos processos, dos profissionais e dos resultados da assistência em saúde que os clientes demonstram mais satisfação.
Perspectiva de Aprendizado e Desenvolvimento:
Possibilitar a adoção de um novo Modelo de Gestão, através da introdução de instrumentos gerenciais que conduzam a uma maior eficácia e eficiência dos serviços de acordo com a percepção dos clientes sobre o serviço prestado.
Perspectiva dos Processos Internos:
Contribuir para avaliação da qualidade dos Serviços de Saúde, a partir da criação de indicadores para os processos internos.
1.3. DESENHO E ESTRUTURA DA INVESTIGAÇÃO
A metodologia tem o objetivo de organizar e dar sequência às atividades da pesquisa para nos aproximar do objetivo desejado. É por meio dos métodos e processos que o investigador pode intervir na realidade, interagir com ela e produzir conhecimentos científicos (Proetti, 2005). Em geral, todas as pesquisas utilizam padrões do método científico, que visam gerar dados confiáveis a serem utilizados. Segundo Ruiz,(1991) a “pesquisa científica é a realização concreta de uma investigação planejada, desenvolvida e redigida de acordo com as normas da metodologia consagradas pela ciência”.
Há uma diversidade de instrumentos que podem ser utilizados para o registro dos dados como: testes padronizados, formas de observação, questionário etc. A sua escolha é feita de acordo com o método de pesquisa selecionado (Cooper & Schindler, 2002).
A avaliação objetiva do crescimento do conhecimento científico deve ser realizada em termos de mudanças: progressivas ou regressivas, para séries de teorias científicas dentro de um "programa de pesquisa". "A própria ciência como um todo pode ser considerada um imenso programa de pesquisa com a suprema regra heurística de Popper: 'arquitetar conjecturas que tenham maior conteúdo empírico do que as suas predecessoras" (Silveira, 1996).
O tratamento dos resultados deve ser significativo e válido, portanto são utilizadas operações estatísticas. Assim sendo, as informações podem ser interpretadas, através de quadros de resultados, figuras e modelos, de acordo com os objetivos propostos ou que apontem descobertas inesperadas (Barradas, 2008).
A investigação quantitativa é aquela que produz estatística através de sondagens de grande escala e que utiliza métodos tais como questionários ou entrevistas estruturadas (Dawson, 2002). Os fatores demográficos, psicográficos, psicológicos, sociais e culturais são fatores que influenciam o comportamento do usuário quanto à escolha e uso de um determinado tipo de serviço. A análise destes fatores é importante para a
compreensão do comportamento do usuário e fornecem indicadores do que as pessoas pensam e como agem em decorrência de sua maneira de pensar (Reis, 2001).
Diante do exposto, reforça-se que a avaliação da satisfação do usuário é um parâmetro que representa respostas quanto suas esperanças e desejos, podendo se tornar um instrumento útil da assistência e melhoria da qualidade de vida. Assim sendo, elegeu-se como instrumento de avaliação da qualidade, o uso do questionário SERVPERF (Service Performance), um modelo para avaliação da qualidade em serviços embasado na percepção do usuário de saúde (utente).
A pesquisa tem caráter descritivo de corte transversal e será de natureza exploratória com abordagem quantitativa, pelo fato de permitir a utilização de técnicas estatísticas, que são mais adequadas para apurar opiniões dos entrevistados através de instrumentos padronizados (questionários). A metodologia adotada para a coleta de dados será a pesquisa bibliográfica e a pesquisa de campo. Para a pesquisa bibliográfica colheremos informações sobre Qualidade no Atendimento em Serviços de Saúde, Ciclo PDCA e Ferramentas de Controle da Qualidade, através da leitura de livros e artigos que abordam os temas, fazendo um apanhado das principais ideias que servem de base para o contexto de nossa pesquisa. Enquanto que para a pesquisa de campo utilizaremos um inquérito através do método de entrevista individual, através do uso do questionário SERVPERF.
Segundo texto de Marconi & Lakatos (1986) a elaboração de um questionário requer a observância de normas precisas, a fim de aumentar sua eficácia e validade. Em sua organização devem-se levar em conta os tipos, a ordem, os grupos de perguntas, a formulação das mesmas e também tudo que se sabe sobre percepção, estereótipos, mecanismos de defesa e liderança.
O questionário aplicado para os clientes contém informações acerca da qualidade no atendimento visando cinco dimensões da qualidade e avaliando a percepção dos usuários de saúde (utentes) com relação à prestação dos serviços de saúde pública, especificadamente as UBS pertencentes à ESF (Estratégia da Saúde da Família) e Hospital Municipal, com o objetivo de buscar os pontos fortes e fracos da organização. Com estes dados, os gestores podem escolher a ferramenta de gestão da qualidade mais eficaz para definir, mensurar, analisar e propor soluções para os problemas que
interferem no bom desempenho dos processos de trabalho e no alcance das expectativas e necessidades dos nossos clientes.
No primeiro capítulo, já apresentado, foram abordados os objetivos, relevância e a justificativa para a realização do mesmo, assim como a definição da problemática de pesquisa. Nesta fase foi mostrado de forma breve o contexto da necessidade e importância da avaliação nos serviços públicos, em especial nos serviços de saúde. O que deu sustentação para o presente projeto, ou seja, o arcabouço teórico se encontra neste segundo capítulo. Assim, este capítulo está estruturado nos estudos bibliográficos sobre o tema através da fundamentação nos seguintes tópicos: 1) organizações e sistemas organizacionais; 2) gestão em saúde no setor público; 3) gestão da qualidade total; 4) satisfação profissional, qualidade e produtividade; 5) evolução do pensamento sobre gestão da qualidade; 6) ferramentas da qualidade; 7) indicadores da qualidade nos serviços; 8) o SUS e os serviços de saúde pública; 9) Estratégia da saúde da família; 10) a organização hospitalar; 11) modelo conceitual para a qualidade dos serviços.
No Capítulo III abordaremos a metodologia da investigação constituída pela abordagem utilizada para a recolha de dados a utilizar como base para a inferência da interpretação, pelas hipóteses e pelos métodos adotados na investigação.
No Capítulo IV será realizada a análise e interpretação dos resultados obtidos em consequência dos dados primários recolhidos através das técnicas de inquérito. E por fim, no Capítulo V, abordaremos as principais conclusões e considerações finais desta investigação.
Das conclusões apresentadas esperamos que estas possam contribuir para uma melhor compreensão da gestão da qualidade nos serviços de saúde adotadas no setor público, atendendo seus objetivos organizacionais e incentivando as organizações públicas a adotarem uma política de qualidade na prestação dos serviços de saúde. O capítulo termina procedendo a algumas recomendações de atuação futura aos diferentes atores que medeiam todo o processo investigado, sugerindo por fim as linhas de futuras investigações. Seguem abaixo as figuras: o Desenho da Investigação e o Projeto de Investigação.
MODELO INSTRUMENTO RECOLHA DE DADOS TRATAMENTO E ESTUDO DE DADOS CONCLUSÕES
Fonte: Elaboração Própria
Figura 1. Desenho da Investigação
Em Gestão, um dos tipos de investigação mais utilizado é aquele que procura a resolução de problemas detectados no mundo real. Assim, dentro da área de estudo previamente delimitada ou escolhida, terá de se procurar uma problemática a tratar e depois definir o fio condutor que será seguido na abordagem dessa problemática. A elaboração do projeto de investigação ajudará à definição da problemática a analisar e da argumentação a seguir, bem como à previsão das tarefas a realizar para a sua sustentação (Barañano, 2008,p.38).
Segundo Nogueira & Marques,2011; as etapas de um projeto de investigação passam por 5 etapas: 1. A formulação do problema, em geral através da revisão da literatura sobre o tema; 2. A enunciação das hipóteses; 3. A construção do quadro operatório, considerando já as possibilidades de recolha de informação; 4. Métodos e técnicas de recolha de informação e de análise de dados; 5. O plano para a verificação das hipóteses
ANÁLISE CRITICA DEFINIÇÃO DO MODELO REVISÃO DE LITERATURA QUESTIONÁRIO VALIDADO (SERVPERF) ANÁLISE CRÍTICA DEFINIÇÃO DA FORMA DE RESPOSTA E SEQUENCIA DEFINIÇÃO DE CONTEÚDO E CONTEXTO ESPECIFICAÇÃO DOS DADOS ENVIO DO QUESTIONÁRIO AMOSTRA FINAL POPULAÇÃO E AMOSTRA TRATAMENTO ESTATÍSTICO ANÁLISE CRÍTICA DOS DADOS TABULAÇÃO DOS DADOS APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS DEFINIÇÃO DAS CONCLUSÕES
ou para a análise do problema. Onde, as fases 1,2 e 3 traduzem-se na chamada pré- percepção do problema e as 4 e 5 no entendimento. A primeira refere-se ao conhecimento disponível antes de se envolver no programa de investigação. A segunda refere-se aos ensinamentos recolhidos durante a investigação. Um projeto de investigação parte do enquadramento de um problema que será estudado a partir de um embasamento teórico. A partir daí provém os objetivos da investigação, as hipóteses, método da investigação, seleção da amostra, coleta dos dados, análise dos dados, resultados e conclusões. Abaixo veremos, na figura 2, o esquema do projeto de investigação.
Fonte: Elaboração Própria
Figura 2. Projeto de Investigação
Etapa Teórica
Enquadramento do problema Fundamentação teóricaEtapa Empírica
Objetivo da Investigação Questões da investigação (hipóteses) Método da Investigação Seleção da Amostra Coleta de dados ( questionário) Análise dos Dados Resultados e conclusõesResultados
Necessidade, natureza e critérios Questões Metodologia utilizada Dados Primários Resultado da Análise dos DadosResultados dos Estudos PROPOSTA DE
CAPÍTULO II.
Fundamentação Teórica
2.1. ORGANIZAÇÕES E SISTEMAS ORGANIZACIONAIS
A Organização é uma atividade básica da administração. Serve para agrupar pessoas e estruturar todos os recursos organizacionais para atingir os objetivos predeterminados. Ao longo do século passado, especialmente com o fortalecimento das instituições hospitalares, tem-se observado na área de saúde a predominância da gestão e organização baseada na administração do modelo científico do trabalho.
As organizações se apresentam como representações, por excelência, da objetividade – produzem bens e serviços, enfim, universo onde reina a racionalidade. Pouca atenção tem sido dada à compreensão dos processos organizacionais enquanto expressão de ambiguidades e incertezas, advindas de seu caráter humano e social. As teorias organizacionais tratam os recursos humanos como “fator de produção”, “objeto da gestão” ou, mais recentemente, “cúmplices e entusiastas da empresa” (Azevedo, 2010) Organização é entendida como o resultado produzido pela atividade da estrutura organizacional. E a estrutura organizacional de uma empresa é aqui entendida como um conjunto de “modos nos quais seu trabalho é divido em tarefas distintas e depois sua coordenação é atingida entre suas tarefas” (Giovanni, 2002).
A última era, formada por acadêmicos, pesquisadores, sindicatos de profissionais e trabalhadores da saúde ficou conhecida como movimento sanitário. Ela criticava a organização do sistema de saúde brasileiro então vigente, e suas propostas eram inspiradas nos princípios defendidos na Declaração dos Cuidados Primários de Saúde e nos modelos inglês e cubano de atenção à saúde. Todavia, entendemos a necessidade de esforços dirigidos a lutas cotidianas por um novo modelo que priorize a promoção da saúde, e que também possa dar conta da demanda por atendimento à doença com mudanças sociais e institucionais inovadoras que reorientem as políticas de saúde e a organização dos serviços (públicos e privados).
Esse modelo deve incluir dois eixos teóricos: um que incorpore os determinantes sociais do processo saúde-doença em uma perspectiva de atenção integral às necessidades da população, e outro que reafirme a saúde como um bem público a partir da efetivação de práticas e serviços de saúde como sendo de relevância pública, cabendo ao Estado a sua regulação e controle, independente do regime de propriedade de quem produz os serviços, se público ou privado (Assis, Villa & Nascimento, 2003).
Segundo o programa de desenvolvimento gerencial sobre Indicadores para Monitoramento de Programas e Projetos de Programa de Desenvolvimento (2006), diz que o Estado atua por intermédio de ações que são desenvolvidas por organizações ou sistemas organizacionais. Muitos arranjos organizacionais são possíveis tendo em vista um objetivo ou objetivos específicos, desde uma célula de trabalho dentro de uma organização maior até arranjos que perpassam várias organizações, constituindo sistemas organizacionais mais estruturados ao estilo dos “holdings”, até sistemas menos ou quase nada estruturados, como as “redes” constituídas por diferentes organizações. Para que a gestão e o monitoramento sejam eficazes, é fundamental que os responsáveis pela sua concepção e condução se localizem de forma precisa na estrutura de suas organizações ou sistemas organizacionais.
2.1.1. ORGANIZAÇÕES E AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO NO SETOR PÚBLICO
Este capítulo aborda as possíveis diferenças na natureza e gestão das organizações públicas e privadas, buscando demonstrar as características específicas de cada realidade. Demonstra as teorias de avaliação de desempenho no setor público, onde é detectada a necessidade de definição de enfoques para aplicação de um sistema de avaliação dos resultados da gestão pública.
Entretanto, a insuficiência e a precariedade frequentes dos sistemas de informações disponíveis não têm permitido a construção dos indicadores necessários para o monitoramento e a avaliação do desempenho do sistema nacional de saúde. Neste sentido, os inquéritos populacionais de saúde vêm sendo utilizados de forma crescente como meio de se obterem informações, não apenas sobre a morbidade referida e os comportamentos saudáveis, mas também para avaliar o funcionamento da assistência de saúde. (Szwarcwald, Mendonça & Andrade,2006).
A prática da avaliação, entendida no seu sentido genérico, é tão antiga quanto o próprio homem. É o exercício da análise e do julgamento sobre a natureza, sobre o mundo que nos cerca e sobre as ações humanas. É a base para a apreciação de um fato, de uma idéia, de um objetivo ou de um resultado e, também, a base para a tomada de decisão sobre qualquer situação que envolve uma escolha (Santos & Vieira, 2008)
No que diz respeito aos aspectos de Recursos Humanos - RH, essas avaliações podem ocorrer de forma estruturada – com um sistema específico – ou de modo informal. Avaliações e julgamentos são efetivados constantemente nas organizações. O processo de formalização da avaliação de desempenho visa a aperfeiçoar essa relação natural e verter para usos produtivos as informações colhidas pelo sistema.
Para Pontes (1999), a avaliação de desempenho é um método que visa, continuamente, a estabelecer um contrato com os funcionários referente aos resultados desejados pela organização; busca, ainda, acompanhar os desafios propostos, corrigindo os rumos, quando necessário, e avaliar os resultados conseguidos.
Para Marras (2000), a avaliação de desempenho é um instrumento gerencial que permite ao administrador mensurar os resultados obtidos por um empregado ou por um grupo, em período e área específicos (conhecimentos, metas, habilidades etc).
(Bergamini e Beraldo, 1988) trazem o seguinte conceito de Avaliação: “avaliar o desempenho é apreciar sistematicamente um subordinado a partir do trabalho feito, segundo as aptidões e outras qualidades necessárias à boa execução de seu trabalho”. (Carvalho e Nascimento , 2002) acrescentam que se trata de um conjunto de técnicas, com a finalidade de se obter certo controle do comportamento humano, no que tange aos aspectos profissionais dos indivíduos no trabalho.
É consenso que gestão pública atual deve privilegiar a eficácia, eficiência e a efetividade quanto ao uso dos recursos públicos. Portanto, a credibilidade e a relevância de um método de avaliação destinada ao setor público só são possíveis de alcançar quando se permite analisar estas características de tal forma que seja possível refletir o que a sociedade, cliente primeiro do setor público, necessita, e a que distância esta se encontra dos seus objetivos principais (Amaral, 2003).
Um sistema de avaliação contribui para democratizar a gestão e para o controle racional do gasto público fortalecendo, portanto, a capacidade do Estado para governar. Neste sentido, a avaliação da gestão pública contribui para a democratização da sociedade e do Estado e para a consolidação do processo de desburocratização institucional. Dentre as finalidades do processo de avaliação destacamos: i) o acompanhamento do progresso alcançado em relação às metas estabelecidas pelo planejamento estratégico, ii) a identificação do que precisa ser melhorado, iii) comparação com as organizações concorrentes, iv) saber o custo da má qualidade, v) auxílio nas decisões sobre
melhorias, vi) atender exigências legais através das auditorias, viii) saber se estamos atendendo as necessidades e expectativas das partes interessadas (Mota, 2008).
A avaliação como técnica administrativa ajuda a melhorar a gestão porque produz informações necessárias para identificar e entender as causas dos acertos e fracassos, os problemas dos desempenhos individual e coletivo, dentro de um contexto de planejamento (Sá, 2005). (Ospina, 2002) sugere um sistema de avaliação dos resultados da gestão pública composto de três enfoques de análise: macro, médio e micro. O primeiro enfoque trata do desempenho do governo na implementação de suas políticas públicas. O segundo considera o desempenho das organizações públicas e o terceiro a contribuição produzida pelo desempenho dos servidores no cumprimento da missão. Sendo assim, se é necessário enxergar estes níveis como um sistema, necessariamente deve-se identificar suas interconexões e, sobretudo a articulação entre os níveis, ou seja, a avaliação do desempenho de um funcionário (nível micro) tem que está relacionado com a maneira com que suas ações possibilitam o cumprimento da missão organizacional (nível médio). Estas por sua vez, devem se relacionar com as ações de governo para programar as políticas públicas (nível macro).
As iniciativas da avaliação dos resultados da gestão pública na América Latina se enquadram dentro da agenda mais ampla da reforma do Estado e da modernização de suas instituições. Por tanto, estão claramente relacionadas com a preocupação de melhorar a capacidade institucional do setor público. Elas são parte de um movimento que propõe uma troca de paradigma na administração pública, com variações de país a país, mas também com uma base de pressupostos filosóficos e conceitos comuns (Ospina, 2002).
2.1.2. DIFERENÇAS ENTRE ORGANIZAÇÕES PÚBLICAS E PRIVADAS
Para responder aos desafios da gestão e da organização do SUS; atender efetivamente às necessidades de saúde da população brasileira e tornar a saúde uma política de Estado mais do que uma política de governo, faz-se necessário o estudo da gestão pública e privada. As organizações privadas e públicas surgem para atender necessidades e atingir objetivos distintos. Enquanto as primeiras buscam a conquista de mercados e o lucro crescente para os seus proprietários, caracterizando a atividade mercantil, as segundas existem para atender as demandas políticas e sociais das comunidades de sua área de
atuação formadas por entes públicos (confederação, estados, municípios, etc.) (Sá, 2005).
O entendimento das diferenças entre as organizações privadas e públicas é explorado nesse item com o objetivo de demonstrar que características específicas de cada realidade justificam adequações necessárias quando da aplicação de conceitos universais de administração. Processos de aquisição, contratação e até mesmo as finalidades encontradas em cada uma dessas organizações são tratadas.
Enquanto a organização privada realiza seu processo de compras de forma direta e ágil as organizações públicas são obrigadas a proceder através da Lei 8.666, de 21 de junho de 1993, a qual estabelece normas gerais sobre licitações e contratos administrativos, o que algumas vezes gera desperdício devido à burocracia pertinente a esse processo. Em relação à contratação de profissionais, a liberdade que as organizações privadas possuem em identificar e contratar os profissionais que melhor se adequam à sua realidade é bastante diferente, se considerarmos as organizações públicas. Estas devem realizar concurso público, o que muitas vezes permitem que profissionais ingressem nos quadros públicos apenas pelo seu conhecimento teórico das matérias cobradas pelo concurso, não significando que este profissional é o mais adequado à necessidade ora preenchido.
As diferenças entre o público e o privado levaram Sá, 2005 a identificar que os administradores públicos são exigidos não apenas pela necessidade de administrar, mas, também administrar as organizações públicas com noções de necessidade, igualdade de tratamento e acesso aos serviços pela população.
Percebe-se que existem perigos endêmicos na cultura privada como na pública. Há lições e técnicas específicas que podem ser aprendidas nos dois setores, mas dadas às distinções entre o público e o privado, essas precisam ser aplicadas seletivamente e julgadas com respeito à adequação, à organização e a seus objetivos.
Entretanto, no caso do Brasil, adotou-se um instrumento legal para explicitar a responsabilização pelos atos dos gestores públicos, quando foi editada a Lei Complementar Nº 101, de 04 de maio de 2000, conhecida também como Lei de Responsabilidade Fiscal., comentou sobre o problema dos erros:
“A administração pública opera em um ambiente político que está sempre à busca de erros e que demonstra níveis extremamente baixos de tolerância com as falhas; no mundo dos negócios não importa muito que você se equivoque 10% do seu tempo, desde que você apresente lucro no final do ano. No governo não importa muito que você esteja certo 90% do seu tempo porque a atenção será dirigida aos 10% de tempo em que você esteve errado”.
Segundo a Comunicação apresentada em 26.02.2005, no 8.º Simpósio do Serviço de Enfermagem dos Hospitais da Universidade de Coimbra, em representação do Movimento de Utentes da Saúde:
“Tratando-se de empresas privadas com fins lucrativos, baseiam-se no mecanismo de mercado competitivo ou concorrencial determinado pela lei da oferta e da procura. Os preços nos mercados resultam, necessariamente, dos custos da produção de bens e serviços. A procura é exercida pelos consumidores. A oferta é exercida pelas empresas produtoras. O consumidor procura uma quantidade de bens ou de serviços a um determinado preço e os produtores oferecem uma quantidade de bens ou de serviços também a um determinado preço. Se os preços do mercado forem demasiado elevados, a procura diminuirá e as empresas produtoras ver-se-ão obrigadas a baixá-los para evitarem a falência. Se os preços do mercado forem demasiado baixos, a procura aumenta e as empresas tem a oportunidade para subir os preços. Neste processo idealizado, o controlo da eficiência e da produtividade devem constituir a preocupação permanente dos gestores dessas empresas”.
O Plano Diretor de Reforma do Aparelho do Estado (1995), instituído pelo Presidente Fernando Henrique Cardoso explicita a diferença entre administração pública e administração de empresas:
“Enquanto a receita das empresas depende dos pagamentos que os clientes fazem livremente na compra de seus produtos e serviços, a receita do Estado deriva de impostos, ou seja, de contribuições obrigatórias, sem contrapartida direta. Enquanto o mercado controla a administração das empresas, a sociedade – por meio de políticos eleitos – controla a administração pública. Enquanto a administração de empresas está voltada para o lucro privado, para a maximização dos interesses dos acionistas, esperando-se que, através do mercado, o interesse coletivo seja atendido, a administração pública está explícita e diretamente voltada para o interesse do público”.
2.2. GESTÃO EM SAÚDE NO SETOR PÚBLICO
A gestão da Saúde Pública é complexa e exige habilidades e qualificação contínua, devido à necessidade de atender à legislação que consta no Direito Administrativo. O sistema de saúde requer uma sensibilidade aguçada do gestor e técnico em Saúde, devendo estar preparado para uma medicina curativa e preventiva, e para um cliente que está inserido em um ambiente democrático e globalizado (Macedo; Carvalho & Coutinho, 2011).
O Ministério da Saúde (MS) tem por objetivo a valorização dos diferentes sujeitos im plicados no processo de produção de saúde, norteados por valores com a autonomia, o protagonismo dos sujeitos e a corresponsabilidade entre eles, o estabelecimento de vínculos solidários, a participação coletiva no processo de gestão e a indissociabilidade entre atenção e gestão.
Em geral, organizações estruturadas por função apresentam dificuldades para atender as necessidades dos usuários. Já a abordagem de construção do trabalho por processos, permeados pelos apoios administrativos e logísticos, potencializam resultados mais eficientes, no caso, a promoção de saúde.
A cogestão privilegia organizações horizontais com Unidades de Produção e definição clara de responsabilidades das equipes de referência e de apoio matricial. Amplia a capacidade de análise e de intervenção dos sujeitos -> coprodução -> estabelecimento de novas relações com contratos de metas -> contratos de gestão (Campos & Rates, 2008).
A gestão em saúde de uma maneira geral: no setor público ou privado está ligado ao planejamento e controle dos processos, materiais e recursos que geram produtos e serviços. Todos os negócios necessitam de operações e a área de saúde não é uma exceção (Paes, 2011). O gestor em Saúde no setor público, quando assume a função, precisa informar da cultura que é pregada amplamente no âmbito de sua organização. A cultura organizacional, ou seja, a identidade da organização pode ser ensinada a novos membros do grupo.
2.2.1. CARACTERIZAÇÃO DA GESTÃO PÚBLICA
Para Santos 2006, o governo em sentido institucional, é o conjunto de poderes e órgãos constitucionais. No sentido funcional é o complexo de funções estatais básicas; e, no sentido operacional, é a condução política dos negócios públicos. A administração pública é a execução minuciosa e sistemática do Direito Público. Os termos governo, administração pública e gestão pública, andam juntos.
Segundo a Constituição da República Federativa do Brasil, de 5 de outubro de 1988, que norteia a gestão pública, a administração pública visa ao interesse da coletividade e faz a defesa do bem comum, fundamentos nos princípios de legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade, finalidade, continuidade, indisponibilidade e igualdade.
“[...] podemos dizer que o governo é a atividade política e discricionária e com conduta independente, administração é a atividade neutra normalmente vinculada à lei ou norma técnica, é a conduta hierarquizada, quanto à gestão esta implica o atendimento aos seguintes parâmetros básicos: tradução de missão, realização do planejamento e controle; administração de recursos humanos, materiais, tecnológicos e financeiros; isenção de cada unidade organizacional no foco de organização; e tomada de decisão diante de conflitos internos e externos” (Santos, 2006, p.12).
A administração pública, para o seu efetivo funcionamento, pressupõe a existência de uma série de condições favoráveis em termos institucionais, administrativos e técnicos, a saber: institucionalmente requer apoio político, estabilidade, continuidade administrativa e ações legalmente fundamentadas; administrativamente, requer estruturas organizacionais capazes de formular e coordenar a execução de atividades e programas, e cuja eficácia possa ser medida pela capacidade em suplantar os obstáculos da burocracia tradicional, bem como assegurar uma integração de esforços para a consecução de objetivos comuns voltados à melhoria dos padrões de vida da coletividade; e tecnicamente, requer pessoal capacitado, submetido a programas sistemáticos de atualização e aperfeiçoamento, para que possam ser julgados pelos seus méritos e não por injunções políticas, bem como disponibilidade de informações conjunturais, de maneira a dar consistência à formulação de políticas públicas.Seguem os quadros 1 e 2, respectivamente, sobre os conceitos de governo, administração pública e gestão pública e caracterização da gestão pública.
Quadro 1. Conceitos de Governo, Administração Pública e Gestão Pública
SENTIDO INSTITUCIONAL
SENTIDO FUNCIONAL SENTIDO OPERACIONAL Administração Pública Conjunto de órgãos
instituídos para consecução dos objetivos de governo.
Conjunto das operações necessárias aos serviços públicos em geral.
Desempenho perene, legal e técnico dos serviços do Estado. Governo Conjunto de poderes e órgãos
constitucionais.
Complexo de funções estatais básica.
Condução política dos negócios públicos
Fonte: Santos, 2006.
Segundo Macedo et al. ,2011, “as políticas públicas de saúde correspondem a todas as ações de governo que regulam e organizam as funções públicas do Estado para o ordenamento setorial”. Dentro desse pressuposto, elas se referem tanto as atividades governamentais executadas diretamente pelo aparato estatal quanto àqueles que se relacionam à regulação de atividades realizadas por agentes econômicos.
Quadro 2. Caracterização da Gestão Pública
Natureza Defesa, Conservação, Aprimoramento Fins O bem comum da coletividade.
Fundamento Papéis apropriados, Capacidade e Habilidade.
Fonte: Santos, 2006.
Assim, pode-se afirmar que há um conglomerado de temas que expressam não somente os problemas que exigem a interferência política, porém, precisam ser ressaltados e identificados pelo gestor os anseios da sociedade, condicionados ao contexto em que está inserida e aos resultados da disputa entre os diferentes atores sociais.
Lage (2008) entende por serviço público qualquer instituição, serviço ou sistema, cujos dirigentes ou gestores procuram alcançar resultados orientados para o cidadão, em harmonia com os objetivos e as opções definidas, tendo por base a política do governo. Aqui, a expressão serviço público adquire, um duplo sentido, uma vez que “tanto designa o organismo que presta o serviço, como se refere à missão de interesse geral a ele confiada”. Ora, é com o objetivo de favorecer ou de permitir a realização dessa missão de interesse geral que o governo pode impor obrigações específicas ao organismo que presta o serviço, como por exemplo, em matéria de infraestruturas básicas.
Segundo o Art. 197. da Constituição da República Federativa do Brasil, são de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.
Quadro 3. Delimitações de atuação dos gestores públicos
Geográfica e Legal Gestão pública nacional, estadual, municipal, local e internacional Funcional Gestão de recursos humanos, orçamentária, financeira, de materiais, etc.
Setorial Setores de atuação dos governos, quais sejam; saúde, agricultura, pecuária, assistência social, ciência e tecnologia, comunicações, cultura, justiça, meio ambiente, etc.
Fonte: Santos, 2006.
2.3. GESTÃO DA QUALIDADE TOTAL
A qualidade é substancial. Adjetivá-la é um pleonasmo, ou seja, uma repetição inócua, porque realmente só existe qualidade numa totalidade que abrange técnica, humanismo, salário, hermenêutica social e meio ambiente saudável.
A prática da melhoria nas organizações, nos dias atuais, é uma premissa para a manutenção de sua competitividade no mercado. Ocorrendo de forma estruturada ou não, os programas de melhoria devem oferecer às organizações condições de efetuarem rápidas mudanças, tornando-as flexíveis frente às alterações dos contextos socias e econômicos (Gonzales & Martins, 2007).
A gestão da qualidade total (em inglês, "Total Quality Management" ou simplesmente "TQM") consiste numa estratégia de administração orientada a criar consciência da qualidade em todos os processos organizacionais. É referida como "total", uma vez que o seu objetivo é a implicação não apenas de todos os escalões de uma organização, mas também da organização estendida, ou seja, seus fornecedores, distribuidores e demais parceiros de negócios. Compõe-se de diversos estágios, como por exemplo, o planejamento, a organização, o controle e a liderança.
Organizações de todos os segmentos já se conscientizaram que produtos e serviços de qualidade as colocam em vantagem competitiva no mercado em que estão inseridas. A implantação de ferramentas, programas e métodos da qualidade aumenta a produtividade e se aplicados dentro dos princípios da melhoria contínua transformam
