Influência da atividade física sobre fadiga e qualidade de vida em pacientes com câncer de mama

Texto

(1)MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE. INFLUÊNCIA DA ATIVIDADE FÍSICA SOBRE FADIGA E QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA. ANA CARLA GOMES CANÁRIO DE ARAÚJO. NATAL/RN 2015.

(2) ANA CARLAGOMES CANÁRIO DE ARAÚJO. INFLUÊNCIA DA ATIVIDADE FÍSICA SOBRE FADIGA E QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA. Tese apresentada ao programa de PósGraduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito para a obtenção do título de Doutora em Ciências da Saúde.. Orientadora: Profª. Dra. Ana Katherine da Silveira Gonçalves. NATAL/RN 2015.

(3) Apoio ao Usuário Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN – Biblioteca Setorial do Centro de Ciências da Saúde Araújo, Ana Carla Gomes Canário de. Influência da atividade física sobre fadiga e qualidade de vida em pacientes com câncer de mama / Ana Carla Gomes Canário de Araújo. – Natal/RN, 2015. 67f.: il. Orientadora: Profa. Dra. Ana Katherine da Silveira Gonçalves. Tese (Doutorado em Ciências da Saúde) – Programa de PósGraduação em Ciências da Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. 1. Atividade física – Tese. 2. Fadiga – Tese. 3. Mulheres – Tese. 4 Climatério – Tese. 5. Câncer de mama – Tese. 6. Qualidade de vida – Tese. I. Gonçalves, Ana Katherine da Silveira. II. Título. RN/UF/BSA01. CDU: 796.-055.2. ii.

(4) MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE. Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Profº. Drº. Eryvaldo Sócrates Tabosa do Egito. iii.

(5) ANA CARLAGOMES CANÁRIO DE ARAÚJO. INFLUÊNCIA DA ATIVIDADE FÍSICA SOBRE FADIGA E QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA. Aprovada em: 17/06/2015. Presidente da Banca: Profª. Dra. Ana Katherine da Silveira Gonçalves. Membros da Banca: Profº. Dr. Robinson Dias de Medeiros Profº. Dr. Gustavo Mafaldo Soares Profª. Dra. Maria Goretti Freire de Carvalho Profª. Dra.Teresa de Lisieux Lopes Frota. iv.

(6) DEDICATÓRIA. A minha família, por estarem sempre ao meu lado e darem sentido à minha vida. Amo vocês!. v.

(7) AGRADECIMENTOS. ● A Deus, que sempre iluminou meus passos. ● À minha orientadora Ana Katherine da Silveira Gonçalves por ter acreditado em mim, possibilitando-me a realização de uma importante etapa em minha vida. Obrigada pela sábia e competente orientação pela qual recebi. ● À Professora Maria Helena Constantino Spyrides, por suas valiosas contribuições nas análises estatísticas. ● Às amigas Lucila Corsino, Gilzandra Florêncio e Patrícia Uchoa pela atenção, carinho e amizade. ● Às Professoras Drª. Ivonete Batista e Drª Maria da Conceição de Mesquita Corneta, pelas valiosas colocações na qualificação deste trabalho. ● À Liga Norteriograndense Contra o Câncer, especialmente as voluntárias do grupo de apoio Despertar e a Dra. Juliana Pontes Farias pelo fundamental apoio. ● A todas as mulheres que aceitaram participar do estudo, pela paciência, disponibilidade e principalmente confiança. ● A todos que fazem parte da Pós-Graduação em Ciências da Saúde por me acolherem por esse período e contribuir para o meu aprendizado. ● A todos os amigos pelo apoio e incentivo constante.. vi.

(8) RESUMO. Este estudo teve por objetivo avaliar a relação entre os níveis de atividade física, fadiga e qualidade de vida em mulheres diagnosticadas com câncer de mama. Realizou-se um estudo transversal, descritivo que compreendeu 215 mulheres, entre 40 a 65 anos, assistidas em um hospital de referência para tratamento do câncer da Cidade de Natal/RN, Brasil. Para avaliar a atividade física foi utilizado o questionário International Physical Activity Questionnaire - IPAQ (versão curta). Avaliou-se a fadiga por meio da escala de Piper revisada. A avaliação da qualidade de vida se deu através do WHOQOLBref e EORTC QLQ-C30. A análise estatística foi realizada utilizando o programa estatístico MINITAB versão16. Além de análises descritivas das variáveis categorizadas, utilizou-se o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis. Com o intuito de avaliar possíveis associações entre as variáveis qualitativas, utilizou-se o teste de Qui quadrado de Pearson. Considerou-se o nível de significância de 5% para os testes. Os resultados mostraram que média de idade foi 52,66 anos (DP = 8,6), cor branca (58,14%) e classificadas com sobrepeso (55,81%). Detectou-se alta prevalência de fadiga (72,09%) e mulheres mais ativas apresentaram menor percentual deste sintoma (p<0,001). Os escores médios para qualidade de vida foram significativamente menores para as mulheres com fadiga (p<0,001). Mulheres mais ativas apresentaram melhores índices em todas as escalas de QV (EORTC) principalmente na capacidade funcional (p<0,001) quando comparadas com as não ativas. Identificou-se associação significativa entre o nível de atividade física e a QV geral (WHOQOL-Bref) para todos os domínios (p<0,001) quando comparados os níveis de atividade física. Os sintomas do climatério variaram de leve a forte intensidade não apresentando resultados estatisticamente significativos, no entanto, as mais ativas apresentaram menos sintomas quando comparadas com as sedentárias. Constatou-se neste estudo que as mulheres com mais alto nível de atividade física apresentaram menos sintomas de fadiga e escores mais altos de qualidade de vida, concluindo-se que a atividade física tem influencia positiva sobre a fadiga e a QV de mulheres diagnosticadas com câncer de mama. Palavras-chave: atividade física, fadiga, mulheres, câncer de mama, climatério, qualidade de vida.. vii.

(9) LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS. UFRN. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. IMBK. Índice Menopausal de Blatt-Kupperman. IPAQ. InternationalPhysicalActivityQuestionnaire. MINITAB. Software de análise estatística. WHOQOL-Bref. World Health Organization to Access Quality of Life. IMC. Índice de Massa Corporal. QV. Qualidade de vida. TCLE. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. RAMB. Revista da Associação Médica Brasileira. viii.

(10) SUMÁRIO Dedicatória. v. Agradecimentos. vi. Resumo. vii. Lista de Abreviaturas e Siglas. viii. 1 Introdução. 10. 2 Justificativa. 21. 3 Objetivos. 22. 4 Métodos. 23. 5 Artigos Produzidos. 25. 5.1 Artigo 1 – Physical activity, fatigue and quality of life in breast cancer patients. 26. 6 Comentários, Críticas e Sugestões. 44. Referências. 50. Apêndices. 53. Apêndice 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Apêndice. 2. –. Questionário. Sociodemográfico,. Clínico. 54 e. Comportamental Anexos. 56 57. Anexo 1 – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. 58. Anexo 2 – Autorização QV - EORTC QLQ-C30. 60. Anexo 3 – Internacional PhysicalActivity Questionnaire(IPAQ). 61. Anexo 4 – Instrumento de Avaliação de Fadiga (PIPER). 63. Anexo 5 – Instrumento de Avaliação de Qualidade de vida (WHOQOL - Bref). 64. Anexo 6 – Instrumento de Avaliação de QV - EORTC QLQ-C30. 66. Anexo 7 – Índice Menopausal de Blatt e Kupperman (IMBK). 67. ix.

(11) 10. INTRODUÇÃO O Câncer de mama é a principal neoplasia maligna que acomete as mulheres. Estima-se que ocorram mais de um milhão de casos novos por ano em todo o mundo. Entretanto, o aumento das taxas de detecção precoce e a melhoria nos tratamentos oferecidos, elevaram a sobrevida das pacientes1. Aproximadamente 50% das mulheres sobreviverão por pelo menos, quinze anos após o diagnóstico e deverão adaptar-se às sequelas do tratamento1, 2. O prognóstico do câncer de mama é relativamente bom se diagnosticado e tratado oportunamente. Em virtude do aumento na sobrevida das pacientes, a qualidade de vida e o bem estar têm se tornado essencial para estas mulheres que vivem com câncer de mama, sendo este hoje considerado uma doença crônicodegenerativa e um problema de saúde pública. Tanto o diagnóstico precoce como os meios de reabilitação são importantes no incentivo à luta contra essa doença 3. O câncer é definido como sendo o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo2. Quando o organismo é invadido pelo câncer, ocorre uma desordem generalizada em relação às células do organismo. Dividindo-se rapidamente, as células tumorais tendem a ser muito agressivas e incontroláveis. A divisão celular, multiplicação, replicação, bem como a regressão de todo o processo tornam-se desestruturadas; geram-se processos inflamatórios, requisição de vasos sanguíneos para suprir o oxigênio no local; e o tumor se desenvolve2, 4. Existem vários fatores de risco associados ao desenvolvimento do câncer de mama. Dados da literatura indicam que esta neoplasia é o resultado da interação de fatores genéticos com o estilo de vida, hábitos reprodutivos e fatores ambientais 5. A idade continua sendo um dos mais importantes fatores de risco. A incidência de câncer de mama aumenta com a idade, sendo que aproximadamente 50% ocorrem em mulheres entre 50 e 64 anos, e mais de 30% ocorrem em mulheres com mais de 70 anos de idade. Em geral, as mais altas incidências são encontradas em países ocidentais e as mais baixas em países asiáticos e africanos 5, 6. No Brasil, é a primeira causa de morte entre as mulheres por câncer de mama. O risco deste câncer ao longo da vida atinge um índice de uma em dezessete 10.

(12) 11 mulheres brasileiras. Dois terços dos casos ocorrem após a menopausa e 15% ocorrem em mulheres antes de 40 anos de idade. 2,4,6.. Alguns estudos apontam para dois tipos de câncer de mama relacionados com a idade: o primeiro tipo ocorre na pré-menopausa e é caracterizado por ser mais agressivo e com receptor de estrogênio negativo, o segundo ocorre na pósmenopausa e está associado com características indolentes e principalmente por ser receptor de estrogênio positivo6. Cerca de 80% dos cânceres de mama se originam no epitélio de revestimento dos dutos lactíferos. As células epiteliais de revestimento dos dutos lactíferos possuem receptores para estrogênio e cerca de 50 a 85% dos tumores de mama possuem esses receptores 6,7. A nuliparidade também está associada ao risco aumentado da doença uma vez que a primeira gestação a termo precoce (em especial, antes do 20 anos) reduz o risco de câncer de mama. Partos após os 40 anos, ao contrário, elevam o risco de desenvolver a doença, assim como abortamentos de repetição antes da primeira gestação8. Mulheres que têm o primeiro parto numa idade muito avançada possuem risco aumentado (duas vezes maior) em desenvolver câncer de mama. Isso ocorre pelo fato que tanto a prolactina quanto a gonadotrofina coriônica humana possuem efeito protetor nas estruturas ductais especialmente na última metade da gravidez. Mulheres que engravidam tardiamente não aproveitam esse efeito protetor Outro fator de risco para o câncer de mama parece ser. 4,8,10.. a dieta rica em. gorduras. Foi comprovado que países com dieta rica em gordura apresentam maiores índices de câncer de mama na população feminina. Países como o Japão e alguns países em desenvolvimento onde o consumo de gordura é baixo apresentam os menores índices na ocorrência desta neoplasia7. As. mulheres. demonstraram. riscos. obesas. tanto. no. período. aumentados. de. 18%. pré e. quanto. 52%. pós-menopausa. respectivamente. no. desenvolvimento da doença9. Acredita-se que as mulheres obesas apresentam uma maior conversão de gorduras em estrógeno, o que aumenta significativamente o risco para câncer de mama. Sabe-se ainda que na pós-menopausa exista um acréscimo significativo no risco do desvio da diferenciação celular anormal, decorrente de mecanismos endógenos que estimulam a proliferação celular10..

(13) 12 Mulheres obesas possuem também maiores níveis insulínicos no sangue e especula-se que maiores concentrações de insulina podem aumentar a incidência do câncer de mama11. Estudos também demonstraram correlação positiva entre circunferência do quadril e risco aumentado de câncer de mama. De forma geral, cada 10 cm de aumento na circunferência, acima dos valores normais, ocasiona um aumento de 10% no risco de ter a doença11,12. Assim como a obesidade, o estilo de vida sedentário e os hábitos da vida contemporânea também estão associados a uma maior incidência do câncer de mama. Evidências científicas apontam que altos níveis de estresse provoca um bloqueio das células imunológicas aumentando o risco do acometimento dessas neoplasia13. As estratégias para prevenção do câncer de mama podem ser de dois tipos, a primária que consiste em eliminar ou reduzir a exposição a fatores de risco conhecidos e a prevenção secundária que visa a detecção precoce da doença6,7. A prevenção primária dessa neoplasia ainda não é totalmente possível devido à variação dos fatores de risco bem como às características genéticas que estão envolvidas na sua etiologia.. O Ministério da Saúde recomenda como principais. estratégias de rastreamento populacional um exame mamográfico, pelo menos a cada dois anos, para mulheres de 50 a 69 anos de idade, e o exame clínico anual das mamas, para mulheres de 40 a 49 anos de idade. Para aquelas de grupos populacionais considerados de risco elevado para o câncer de mama (com história familiar de câncer de mama em parentes de primeiro grau), recomenda-se o exame clínico da mama e a mamografia, anualmente, a partir de 35 anos de idade2,6. Atualmente as modalidades terapêuticas disponíveis para o câncer de mama são a cirurgia e a radioterapia, ambas são utilizadas para controle loco-regionais da doença, além da hormonioterapia e quimioterapia, utilizadas para o tratamento sistêmico3,4,6. A indicação de diferentes tipos de cirurgia depende do estadiamento clínico e do tipo histológico do tumor, podendo ser conservadora com ressecção de um segmento da mama (setorectomia, tumorectomia alargada e quadrantectomia), com retirada dos gânglios axilares ou linfonodo sentinela, ou não-conservadora (mastectomia)2,4,6. A radioterapia é utilizada com o objetivo de destruir as células remanescentes após a cirurgia ou para reduzir o tamanho do tumor antes da cirurgia. Após cirurgias.

(14) 13 conservadoras, deve ser aplicada em toda a mama, independente do tipo histológico, idade, uso de quimioterapia ou hormonioterapia, mesmo com as margens cirúrgicas livres de comprometimento neoplásico2,6,7. A terapia adjuvante sistêmica segue-se ao tratamento cirúrgico. Sua recomendação baseia-se no risco de recorrência. As mulheres com indicação de mastectomia como tratamento primário podem ser submetidas à quimioterapia neoadjuvante, seguida de tratamento cirúrgico conservador, complementado por radioterapia. Para aquelas que apresentarem receptores hormonais positivos, a hormonioterapia também está recomendada6,7. Os diferentes tratamentos podem ser administrados de forma isolada ou combinada. A radioterapia e a quimioterapia podem ser utilizadas antes ou depois do tratamento cirúrgico e a terapêutica combinada não inclui, necessariamente, a cirurgia. Também podem ser realizadas a quimioterapia neoadjuvante e a radioterapia, sendo que a hormonioterapia raramente pode ser utilizada como método isolado de tratamento2,6,7. O objetivo do tratamento do câncer é reduzir a população de células tumorais, sendo a quimioterapia antineoplásica o tratamento de escolha na maioria dos casos. As inúmeras combinações de modalidades de tratamento aumentam as taxas de cura e sobrevida dessas mulheres7,11. No entanto, esses procedimentos podem levar a uma série de sintomas que provocam declínio na qualidade de vida, durante e por longos períodos após o tratamento, envolvendo na maioria das vezes sensação extrema de fadiga, em geral associada à perda de peso, redução da força muscular e da resistência física 14. A fadiga é o sintoma mais relatado por mulheres que vivenciam o câncer de mama. Além de ser um sintoma multifatorial e subjetivo, tem definição e compreensão complexas, por envolver aspectos não só biológicos, mas também envolve aspectos cognitivos e psicológicos. Mesmo para designá-la acabam sendo utilizados diferentes termos tais como cansaço, exaustão, astenia, letargia, sensação de fraqueza e falta de motivação. Geralmente a fadiga pode ser definida com uma condição caracterizada por estresse e declínio da capacidade funcional relacionada ao declínio de energia9,10. A incidência da fadiga em mulheres que vivenciam o câncer de mama é extremamente alta. Estimativas sugerem que 75% dessas mulheres relatam sintomas de fadiga em algum momento do tratamento, especialmente durante a quimioterapia,.

(15) 14 resultando em redução da capacidade funcional e consequentemente perda na qualidade de vida4,11. Estudos mostram que a fadiga causa sofrimento, limitação social e diminuição da autoestima promovendo declínio da qualidade de vida, além de sensações subjetivas de cansaço, fraqueza e/ou falta de energia. Ao contrário da fadiga normal ou diária, a fadiga relacionada ao câncer persiste apesar da quantidade adequada de períodos de sono e de descanso3,7,11. Apesar da ocorrência de fadiga e seu efeito negativo sobre a qualidade de vida das mulheres diagnosticadas com câncer, pouco se sabe sobre os mecanismos subjacentes a este sintoma1,4,10. Existe controvérsia na literatura sobre os fatores associados à fadiga em sobreviventes de câncer de mama. Alguns estudos identificaram características associadas à fadiga, como a idade, realizar trabalho formal e o tratamento do câncer. Entretanto, a fadiga nessas mulheres tem sido relacionada mais frequentemente com dor, dispneia, problemas de sono, sintomas da menopausa, depressão, ansiedade e a inatividade física3,4,11. Geralmente, durante o tratamento quimioterápico é comum às mulheres diminuírem ou evitarem a prática de atividade física. No caso de tratamento de câncer de mama, essa diminuição pode estar relacionada com o aumento do nível de fadiga. O declínio da atividade devido ao diagnóstico de câncer e subsequente tratamento podem aumentar a taxa de declínio funcional e retardar a cura11, 15. Por outro lado, evidências científicas sugerem que as intervenções de exercícios físicos podem ajudar a retardar a fraqueza debilitante, a fadiga e o declínio funcional, naquelas mulheres cuja inatividade está associada à doença 15. Em um estudo realizado por Backman et. al, (2014), foi realizado uma intervenção de caminhada por 10 semanas em mulheres submetidas a quimioterapia observou-se, diminuição do inchaço, melhor mobilidade, diminuição de dor e da fadiga11. Outro estudo detectou que 95% das mulheres em tratamento para câncer de mama apresentaram aumento nos níveis de fadiga resultando em redução da capacidade funcional e perda de qualidade de vida. A fadiga teve um efeito negativo no humor, relações sociais, sono, declínio da capacidade na realização das atividades diárias e da qualidade de vida global13..

(16) 15 Em mulheres acometidas por câncer de mama, a fadiga tem início mais rápido, é mais severa, mais intensa, mais prolongada, mais estressante e menos provável de permitir o restabelecimento por meio do descanso. Nestes casos, o esgotamento energético pode levar a perdas cognitivas, psicológicas, físicas e até sociais. Dessa forma, esforços têm sido feitos para enfatizar a importância vital do gerenciamento desse sintoma que causa grande impacto na qualidade de vida destas mulheres14,16. A qualidade de vida é definida pela Organização Mundial de Saúde, como “a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”1,4,9. No entanto, o conceito de qualidade de vida para as mulheres acometidas por câncer de mama tem se modificado ao longo do tempo, mas somente recentemente têm adquirida maior importância3,4. Além do objetivo principal de prolongar a sobrevida das mulheres com câncer de mama, existe hoje uma grande preocupação em incluir abordagens que melhorem a qualidade de vida durante e em todas as fases do tratamento2,4,16,17. O impacto do diagnóstico e a indicação dos diferentes tratamentos referentes ao câncer de mama são fatores que afetam significativamente os vários domínios da qualidade de vida, envolvendo o bem-estar físico, psicológico, e social17,18. O bem-estar físico pode ser afetado pela quantidade de energia, presença de náusea, problemas em suprir as necessidades da família, dor, efeitos colaterais, sentir-se doente e ficar acamada18. Em relação ao bem-estar funcional deve ser levado em conta se a paciente está conseguindo trabalhar, se o trabalho é recompensador, se existe aceitação da doença, capacidade de aproveitar a vida naquele momento, atividades de lazer, qualidade de vida e se a paciente está dormindo bem 16,18. Em decorrência do tratamento do câncer de mama, as mulheres podem vivenciar vários sintomas e problemas associados, tais como limitações na atividade diária, toxicidade advinda da quimioterapia e perda da autoestima. Para a maioria delas o diagnóstico do câncer representa um evento catastrófico em suas vidas, a partir do qual terão de lidar com um estresse associado a uma doença fatal e aos efeitos aversivos do seu tratamento. Muitas dessas mulheres ainda acabam experimentando mudanças na carreira profissional, nas relações sociais, na capacidade física e desempenho de papéis dentro da família 4,11,18,19..

(17) 16 Assim, a mensuração da qualidade de vida, cada vez mais vem sendo utilizada em estudos da área da saúde, especialmente como um parâmetro para comparar diferentes tratamentos voltados ao câncer de mama, especialmente para as mulheres que tiveram o diagnóstico em uma fase mais avançada, onde a terapia atual não é curativa. Nessas circunstâncias, a promoção da qualidade de vida deve ser tão importante quanto à duração da sobrevida19,20. Desde o diagnóstico e o início do tratamento, a qualidade de vida deve ser valorizada em mulheres com câncer de mama. Uma qualidade de vida ruim após um ano da cirurgia esteve associada com distúrbio do humor, baixa autoestima e declínio na capacidade física. Considerando-se que certas características iniciais da paciente no pós-operatório podem sinalizar uma qualidade de vida ruim após um ano, as mulheres classificadas de “alto risco” devem ser prontamente identificadas e encaminhadas para intervenções preventivas18,19. Essas intervenções de apoio devem ser desenvolvidas de acordo com os sintomas mais frequentes e aos riscos relacionados à saúde e ao bem-estar global dessas mulheres18. Embora as taxas de mortalidade decorrentes do câncer de mama estejam em declínio, muitas mulheres sobreviventes experimentam importantes sequelas físicas e psicológicas que afetam gravemente o seu dia-a-dia. Há um consenso generalizado de que intervenções que ajudariam a reduzir o impacto negativo do tratamento na qualidade de vida, como a atividade física, devem ser desenvolvidas e integradas na prática clínica de rotina21. Os efeitos da prática da atividade física e sua importância para a promoção da saúde e qualidade de vida bem como a prevenção de doenças já estão bem documentados nas evidências científicas6,12, principalmente, para pessoas portadoras de doenças crônicas degenerativas como o câncer de mama. Além de manter e melhorar a força muscular, a saúde e a energia, influencia no humor, imagem corporal e autoestima reduzindo os sintomas físicos e emocionais vivenciados durante o tratamento7,12,13. Alguns estudos apontam ainda, os efeitos específicos da atividade física no organismo já acometido pelo câncer, afirmando que ocorre uma melhora efetiva nas alterações físicas ocasionadas pela cirurgia, quimioterapia e radioterapia repercutindo assim, em benefícios diretos no aumento da capacidade funcional, além das adaptações cardiorrespiratória e musculares3,5,7,13..

(18) 17 Esses fatores ocorrem por meio das respostas agudas e adaptações advindas da exigência do maior gasto energético, esforço sobre múltiplos órgãos e o sistema enzimático7. Dessa maneira, a ideia de repouso para pacientes pós-câncer só traz declínio da capacidade funcional, devendo ser evitada o mais possível 4,7. Por vários estudos realizados, há grandes indícios de que a atividade física influencia positivamente a qualidade de vida geral da população especialmente dos pacientes com câncer, uma vez que os exercícios físicos atuam como uma ferramenta para a preservação da capacidade física e atividades da vida diária, além de se constituírem em elemento motivador para manter o corpo em movimento, maior percepção de utilidade e consequentemente um melhor bem estar para essas mulheres1,5,8. Pesquisas afirmam que a atividade física mostra-se preventiva ao câncer por ativar mecanismos biológicos atuantes no sistema imunológico, através do aumento de enzimas atuantes nos radicais livres e de células “natural-killer”, as quais podem inibir a formação do tumor. Da mesma forma, ao iniciar e durante todo o processo do tratamento o exercício contribui para um bom funcionamento dessas capacidades, ou seja, ativando o sistema imunológico de modo que o organismo torne-se menos vulnerável a outras doenças, o que certamente traria complicações a seu quadro clínico3,5. Em mulheres sadias percebe-se que a inatividade física ocasiona reduções tanto na capacidade física tais como a resistência, força e flexibilidade, quanto nas variáveis psicológicas como a depressão, mau humor e ansiedade. Já em mulheres com câncer de mama a inatividade física possui efeitos muito mais abrangentes e intensos1,5,13,. O declínio da capacidade funcional é experimentado por um terço ou mais das mulheres com câncer de mama e pode ser atribuído a condições hipocinéticas desenvolvidas por prolongada inatividade física. Alguns estudos apontam que a prática da atividade física pode contrapor-se à condição hipocinética nessas mulheres, podendo reduzir consideravelmente os efeitos negativos do tratamento melhorando o funcionamento físico e a capacidade aeróbia13. Entende-se por atividade física qualquer movimento corporal produzido pelos músculos esqueléticos que resulta em dispêndio de energia acima dos considerados de repouso e incluem atividades da vida diária, trabalho, atividades domésticas, atividades de lazer entre outras13,19,22..

(19) 18 Já o exercício físico é especificamente definido como uma atividade física realizada de forma sistemática, planejada, orientada e com a intenção de manter ou melhorar um ou mais aspectos da saúde, como a aptidão física, força muscular, composição corporal, ansiedade, depressão e sono. O exercício físico é constituido básicamente de três componentes: intensidade (quanta energia é gasta), duração (refere-se aos minutos ou horas de cada episódio de atividade) e freqüência de contrações musculares (por exemplo, episódios realizados por dia, semana ou mês)13,19,22. Os exercícios físicos são classificados em aeróbio onde o oxigênio funciona como fonte de queima dos substratos que produzirão a energia transportada para o músculo em atividade de longa duração, contínuo e de baixa a moderada intensidade. E o anaeróbio que utiliza uma forma de energia que independe do uso do oxigênio. É um exercício de alta intensidade e curta duração. Envolve um esforço intenso realizado por um número limitado de músculos e há produção de ácido lático12,22. Geralmente os métodos de exercício físico relacionados ao câncer de mama são os aeróbios, porém são os exercícios resistidos que vêm ganhando cada vez mais espaço23. Independente do método as evidências científicas apontam que a atividade física tem importante papel na prevenção e reabilitação do câncer de mama. 22,23,24.. Estudos apontam a importância do exercício físico após a realização da mastectomia. Os efeitos positivos do exercício incluem a reabilitação da mobilidade do ombro além do reestabelecimento da força, resistência e coordenação. A prática do exercício deve iniciar até o quinto dia pós-cirurgia evitando assim a formação de linfedema, diminuição da dor, limitação articular, aderência cicatricial e alterações posturais13,22,25. Evidências científicas apontam que a prática regular de exercícios físicos, realizados em média de 150 minutos semanais, já atuaria de forma positiva na melhora da qualidade de vida em pacientes que vivenciam o câncer de mama promovendo a redução de sintomas decorrentes do tratamento 26. Do ponto de vista fisiológico, um recente estudo que analisou os efeitos de um programa de exercícios aeróbios em mulheres sobreviventes ao câncer de mama (caminhada realizada três vezes por semana em um centro de exercícios e duas vezes em locais escolhidos pelas participantes com volume semanal total de 150 minutos) concluiu que a caminhada possui impacto positivo em relação a medidas de.

(20) 19 composição corporal. O estudo teve duração de 12 meses, porém, em seis meses de caminhada, os pesquisadores conseguiram detectar diminuições significativas na gordura corporal das participantes27. Em outro estudo as mulheres que receberam orientação para prática de atividades físicas durante e após tratamento do câncer de mama apresentaram significativa melhora na qualidade de vida global, especialmente na vitalidade, funcionamento social e desenvolvimento de seus papéis emocionais28. Schmitz (2010), concluiu que os exercícios com sobrecarga são perfeitamente seguros inclusive para pacientes com risco de desenvolver linfedema. Os autores chegaram a essas conclusões após analisarem quatro estudos (dois que incluíram apenas mulheres com linfedema e dois que analisaram mulheres com risco de desenvolvê-lo) com amostras variando entre 14 a 295 pacientes. Neles, as mulheres eram submetidas a exercícios resistidos para membros inferiores e superiores por, no mínimo, oito semanas de duração com frequência de 2 a 3 vezes por semana. Ao final do levantamento, concluíram que o risco de desenvolver ou agravar o linfedema de membros superiores não tem relação com a prática regular de exercícios com pesos28. Outros estudos que analisaram a relação entre atividade física e sobrevida em pacientes diagnosticadas com câncer de mama demonstraram que mulheres com maiores níveis de atividade física (em especial, as obesas) possuem maiores taxas de sobrevida e melhores indicativos de qualidade de vida quando comparadas com as que realizam menos atividades. Além disso, a atividade física parece minimizar os sintomas da fadiga melhorando, assim, a qualidade de vida dessas mulheres 29. Segundo a American Cancer Society (ACS), a prática da atividade física em mulheres com câncer de mama é indicada antes, durante e após o tratamento. Um programa de exercícios aeróbios realizados cinco ou mais dias na semana por até 60 minutos, associado a uma boa dieta é fundamental para a melhora da qualidade de vida, diminuição da gordura corporal e aumento de sobrevida, entretanto, a instituição reconhece a falta de informação e a carência de pesquisas sobre os efeitos da terapia física no processo de tratamento dessa doença. Por ser um assunto pouco explorado e controverso, surgem à necessidade de outras pesquisas nesta área para corroborar a relação positiva entre a prática da atividade física, a qualidade de vida e o câncer de mama30..

(21) 20 Os benefícios de um programa de exercícios para mulheres brasileiras acometidas pelo câncer de mama ainda não foram sistematicamente estudados. Talvez em razão do estilo de vida e do acesso aos serviços de saúde não serem semelhantes aos de países mais desenvolvidos. Além disso, a variação metodológica encontrada nesses estudos é grande havendo diversos problemas em relação à padronização de um programa ideal de exercícios que influenciem a melhora na qualidade de vida nessa população31. Nos últimos anos o impacto do câncer de mama tornou-se um aspecto central tanto no que se refere aos cuidados com a doença quanto às pesquisas sobre ela. Muitos estudos têm focado em aspectos específicos da qualidade de vida, porém poucos abordam os sintomas de fadiga e da limitação física imposta pela doença. A prática de exercício físico pode ser uma estratégia efetiva para ajudar as mulheres com câncer de mama a enfrentarem os efeitos negativos do tratamento. Nesse contexto, se buscou verificar a associação entre níveis de atividade física, fadiga e qualidade de vida em mulheres diagnosticadas com câncer de mama..

(22) 21. 1 JUSTIFICATIVA O câncer nos dias atuais tornou-se um problema de saúde pública mundial, uma vez que tem aumentado sua prevalência dentro das doenças não transmissíveis, necessitando de grandes investimentos financeiros e acarretando ônus institucional e social para os países2,12,18. O diagnóstico do câncer de mama atualmente não é mais uma sentença de morte; tende a ser uma doença crônica, e não mais fatal. É necessário, portanto, saber como será a vida dessas mulheres após o diagnóstico e tratamento 9,12. Tem-se evidenciado na literatura os efeitos positivos da atividade física na qualidade de vida de pacientes com câncer de mama11,. 13.. A atividade física vem. demonstrando ser um opositor aos efeitos nocivos do tratamento resultando em uma melhoria da capacidade funcional, bem estar, aptidão física, humor, atenuando a fadiga, exercendo assim um forte impacto positivo na qualidade de vida dessas mulheres9,10. Tendo em vista a alta incidência e prevalência do câncer atualmente, o impacto que a qualidade de vida exerce nas atividades diárias e independência dos pacientes bem como as escassas publicações na área, especialmente estudos nacionais, torna-se necessário o conhecimento do papel que a atividade física possivelmente exerça na qualidade de vida de pacientes durante e após o tratamento do câncer de mama. Sendo assim, esse estudo teve o objetivo de avaliar se existe relação entre a atividade física, níveis de fadiga e qualidade de vida em pacientes com câncer de mama. Entendende-se que as informações e conclusões resultantes desta pesquisa poderão ser úteis para auxiliar os profissionais envolvidos, principalmente os profissionais de Educação Física, no atendimento destas mulheres, colaborando para melhor compreensão da atividade física quando se vivencia a experiência do câncer de mama, o que poderia propiciar melhor orientação particularizada para a situação e permitir adequada reintegração dessas mulheres, com consequente melhora da qualidade de vida..

(23) 22. 2 OBJETIVOS. 3.1 Objetivo Geral. - Avaliar a relação entre os níveis de atividade física, fadiga e qualidade de vida em mulheres diagnosticadas com câncer de mama.. 3.2 Objetivos Específicos. - Identificar o nível de atividade física em mulheres com câncer de mama - Identificar o efeito da atividade física sobre os níveis de fadiga em mulheres com câncer de mama - Identificar o efeito da atividade física sobre os sintomas do climatério em mulheres com câncer de mama - Identificar a relação existente entre o nível de atividade física e a qualidade de vida em mulheres diagnosticadas com câncer de mama.

(24) 23 3 MÉTODO Estudo transversal descritivo, que incluiu 215 mulheres diagnosticadas com câncer de mama, assistidas em um hospital de referência para o tratamento de câncer e usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS), na Cidade do Natal/RN, Brasil. A coleta foi realizada no período de março de 2013 a junho de 2014, pela própria pesquisadora. Os critérios de inclusão estabelecidos para o estudo foram mulheres com idade entre 40 a 65 anos, submetidas a tratamento de câncer de mama. Os critérios de exclusão foram mulheres fora da faixa etária que apresentaram déficits cognitivos que impediam o entendimento do estudo ou qualquer outra patologia associada. Após a leitura e assinatura do TCLE e esclarecidas dúvidas, as mulheres, após a consulta de rotina, eram encaminhadas pelo médico responsável pelo atendimento para responderam os instrumentos de avaliação. Foram colhidos dados sóciodemográficos (idade, raça, renda, escolaridade, estado civil, religião) e clínicos (estado menopausal, tempo de doença, tratamentos adjuvantes, estadiamento, IMC e tipo de cirurgia). O nível de atividade física foi avaliado pelo questionário International Physical Activity Questionnaire (IPAQ)32, versão curta, semana usual, validada no Brasil. O IPAQ avalia a frequência, em dias, e a duração, em minutos, das atividades realizadas como lazer, ocupacionais, locomoção e trabalho doméstico por mais de dez minutos contínuos durante uma semana normal. A pontuação foi obtida pela soma da quantidade de dias e minutos ou horas das atividades realizadas na semana anterior ao preenchimento do questionário. Para obter-se a classificação dos níveis de atividade física, utilizaram-se duas categorias: ativas e não ativas. Já a Fadiga foi avaliada por meio da Escala de Piper-revisada33, validada no Brasil. Essa escala tem 22 itens auto-relatados que medem o nível de fadiga genérica numa escala de 0 a 10, bem como quatro domínios de fadiga subjetiva: afetiva, sensorial, cognitiva e comportamental, permitindo uma pontuação de fadiga total. Nesse protocolo o escore 0 representa ausência de fadiga; escores de 1 a 3 nível leve de fadiga; escores 4 a 6 representam níveis moderados; escores 7 a 10 representam severos níveis de fadiga. Os sintomas do climatério foram avaliados por meio do índice de BlattKupperman (IMBK)34. Este é um dos instrumentos mais utilizados na avaliação clínica.

(25) 24 da sintomatologia climatérica permitindo uma avaliação quantitativa global da ocorrência de sintomas. Envolve onze sintomas ou queixas (sintomas vasomotores, insônia, parestesia, nervosismo, melancolia, vertigem, fraqueza, artralgia/mialgia, cefaléia, palpitação e zumbidos), aos quais são atribuídas diferentes pontuações segundo a sua intensidade e prevalência. Os escores totais são classificados em leves (valores até 19), moderados (entre 20 e 35) ou intensos (maior que 35). Assim, quanto maior a pontuação obtida, mais intensa a sintomatologia climatérica. Para avaliar a qualidade de vida no caso específico do câncer de mama, utilizou-se questionário EORTC-QLQ-C3035 amplamente utilizado em estudos de qualidade de vida. Esse instrumento contém 30 itens compostos por escalas com múltiplos itens e medidas de item único, que visam refletir a multidimensionalidade da qualidade de vida. Incluem cinco escalas funcionais (física, cognitiva, emocional, social e desempenho de papéis), três escalas de sintomas (fadiga, náuseas e dor), seis itens individuais e duas perguntas sobre o estado geral de saúde e do impacto financeiro da doença e do tratamento. Esses itens representam os domínios de saúde global, saúde funcional e sintomas. A qualidade de vida geral foi avaliada por meio da versão abreviada em português do Instrumento de Avaliação de Qualidade de Vida da Organização Mundial de Saúde, o WHOQOL-Bref36. Esse instrumento contém 26 questões distribuídas em quatro domínios: relações sociais, psicológico, físico e meio ambiente. Cada domínio é composto por questões cujas pontuações das respostas variam entre 1 e 5. A análise estatística foi realizada utilizando o programa estatístico MINITAB versão16. Inicialmente, a fim de caracterizar o grupo em estudo, calcularam-se as estatísticas descritivas: a média e a mediana para as variáveis quantitativas e tabelas de frequência para as variáveis qualitativas. O cálculo dos escores relacionados ao questionário EORTC-QLQ-C30 foi realizado segundo o seu próprio manual. Para detectar diferenças significativas entre as medianas dos domínios da qualidade de vida (EORTC) em relação às variáveis categorizadas (atividade física e qualidade de vida), utilizou-se o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis. Com o intuito de avaliar possíveis associações entre as variáveis qualitativas, utilizou-se o teste de Qui quadrado de Pearson. Considerou-se o nível de significância de 5% para os testes..

(26) 25 Este estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) - 04809012.8.0000.5292 CEP/UFRN e também pelo Comitê de Ética da Liga Contra o Câncer 095/095/2012.. 4 ARTIGO PRODUZIDO Submetido à Revista da Associação Médica Brasileira – RAMB.

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(46) 45 5 COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E SUGESTÕES Estudos sobre os efeitos fisiológicos da atividade física e exercício em pessoas com câncer têm despertado interesse da comunidade científica em todo o mundo. O presente estudo tem importância para a área da saúde, em especial, para a educação física, ginecologia, oncologia, psicologia, fisioterapia, geriatria, e saúde da mulher. O conhecimento do impacto do câncer de mama tornou-se um aspecto central tanto no que se refere aos cuidados com a doença quanto às pesquisas sobre o assunto. Muitos estudos têm focado em aspectos específicos da qualidade de vida, porém poucos abordam os sintomas de fadiga e a limitação física imposta pela doença. Tendo em vista a alta incidência e prevalência do câncer de mama nos dias atuais, o impacto que a qualidade de vida exerce nas atividades diárias a independência das mulheres que vivenciam essa neoplasia, além das escassas publicações na área, especialmente estudos nacionais, tornou-se necessário buscar o conhecimento do papel que a atividade física possivelmente exerça na qualidade de vida das mulheres durante e após o tratamento do câncer de mama. Em nosso estudo anterior foi avaliado a atividade física e qualidade de vida na menopausa, observou-se ao final do estudo que o diagnóstico do câncer de mama era mais frequente durante os anos climatéricos e na pós-menopausa, fato esse que motivou seguir a mesma linha de pesquisa buscando a influência da atividade física sobre e a qualidade de vida no câncer de mama. A literatura mostra os efeitos da prática da atividade física e sua importância para a promoção da saúde e qualidade de vida geral das pessoas, além da prevenção de doenças crônico-degenerativas, especialmente o câncer de mama. Este fato me sensiblizou profundamente, por eu ser Professora de Educação Física..

(47) 46 Inicialmente desenvolvemos um estudo que investigou a relação entre a atividade física e os domínios da qualidade de vida geral. Entretanto, a queixa de fadiga se sobressaiu em relação a todas as outras, o que nos motivou a estuda-la separadamente. Os sintomas de menopausa também foram uma constante na vida destas mulheres, o que se fez merecedor da nossa atenção. Desta forma estudamos estes sintomas e sua associação com a prática de atividade física. Diante disso, buscou-se desenvolver um estudo transversal manipulando-se uma variável independente (atividade física) sobre duas dependentes (fadiga e qualidade de vida) para avaliarmos a influência da atividade física na qualidade de vida em mulheres com câncer de mama. Os dados disponibilizados por este trabalho possibilitaram a análise dos níveis de atividade física, fadiga e os diferentes domínios da qualidade de vida nesta população, tema escolhido para a presente tese que se destacam a seguir..

(48) 47 Physical activity, fatigue and quality of life in breast cancer patients Ana Carla Gomes Canário, Lucila Corsino de Paiva, Patricia Uchôa Leitão, Gilzandra Lira Dantas Florêncio, Maria Helena Constatino Spyrides, Ana Katherine Gonçalves (Submetido à publicação para Revista da Associação Médica Brasileira – RAMB ).. Os dados sócios demográficos mostraram que as mulheres estudadas tinham em média de idade de 52,66 anos (DP = 8,6), cor branca (58,14%), casadas (54,88%), com ensino fundamental (44,65%), possuía renda de até dois salários mínimos (53,02%) e na maioria eram de religião católica (63,23%). Em relação às variáveis clínicas e de tratamento verificou-se tempo médio de diagnóstico de 12 meses (39,07%), submetidas à cirurgia mutiladora (68,37%), a maioria com estadiamento da doença grau III (38,14%), lateralidade esquerda (50,23%), receberam. tratamento. de. quimioterapia. (83,26%),. radioterapia. (70,70%). e. hormonioterapia (44,19%), classificadas com sobrepeso (55,81%) e estavam na prémenopausa (61,40%). Observou-se que, infelizmente, a maior parte destas mulheres foi diagnosticada no estádio III da doença (doença avançada), onde os tratamentos realizados. são. muito. mais. agressivos. e. mutiladores,. comprometendo. significativamente sua funcionalidade e qualidade de vida. Detectou-se em nosso estudo uma alta prevalência de fadiga (72,09%), sendo que as mulheres mais ativas apresentaram um menor percentual desse sintoma (p<0,001). Os escores médios para qualidade de vida foram significativamente menores para as mulheres com fadiga (p<0,001). Dessa forma, os exercícios físicos revelaram-se uma estratégia eficiente na redução da fadiga produzida pelos tratamentos.. Nossos. resultados. mostraram. que. as. mulheres. mais. ativas. apresentaram melhores índices em todas as escalas de QV (EORTC) durante o.

(49) 48 tratamento do câncer de mama, principalmente na capacidade funcional (p<0,001) quando comparadas com as sedentárias. Identificou-se ainda uma associação significativa entre o nível de atividade física e a QV geral (WHOQOL-Bref) para todos os domínios (p<0,001) quando comparados os níveis de atividade física. Acreditamos que as endorfinas liberadas durante a prática de atividade física possam por si só justificar o bem estar geral, e a visão mais positiva da vida destas mulheres com câncer de mama. Buscamos avaliar a relação entre o nível de atividade física e os sintomas climatéricos, pois a literatura nos mostra que a atividade física parece melhorar a saúde, dessas mulheres. Os resultados encontrados em nosso estudo variaram de leve a forte intensidade não apresentando resultados estatisticamente significativos. No entanto as mulheres mais ativas apresentaram menos sintomas quando comparadas com as sedentárias. Nosso estudo constatou ainda que as mulheres com mais alto nível de atividade física apresentaram menos sintomas de fadiga e escores mais altos de qualidade de vida, concluindo-se que a atividade física tem influencia positiva sobre a fadiga e a QV quando se vivencia o câncer de mama. Esses resultados corroboram com as evidências científicas que apontam para a importância da prática exercícios físicos regulares durante e após o tratamento do câncer de mama. Apesar de suas contribuições científicas e sociais esta tese apresenta limitações. Entre as limitações encontradas, pode-se apontar o “n” amostral pequeno, os níveis de atividades físicas e composição corporal foram medidos apenas por auto-relato e incluídas estimativas para atividades físicas de lazer sem comprovação de outros parâmetros físicos, tais como a mensuração da composição corporal, antropometria e aptidão física..

(50) 49 O modelo testado não considerou a influência de outros fatores potenciais de confusão e a amostra foi bastante homogênea. Outro fator foi o desenho de estudo (transversal) não pode estabelecer a relação causa e efeito tornando-se limitada a informação produzida. No entanto ficou evidenciado a influencia positiva da atividade física sobre a fadiga e a QV nas mulheres estudadas. Cabem ressaltar que nosso estudo encontrou obstáculos em diferentes aspectos relacionados à coleta dos dados da pesquisa, principalmente ao acesso as mulheres. Esse estudo foi desenvolvido em um hospital de referência para o câncer que entende que as mulheres poderiam sentir-se constrangidas ao falar da doença. No entanto, sabe-se da importância de ouvir as angustias incertezas e medos para um equilíbrio emocional dessas mulheres. Dessa forma, constatou-se o desafio que vinha pela frente em associar o câncer de mama e atividade física que para muitos ainda parece ser algo controverso. Por outro lado, Prado et. al, (2004)37 considera que os exercícios físicos devem fazer parte da rotina das pacientes, parte das atividades da vida diária das mesmas, sendo que o planejamento do programa de exercícios físicos deve ser no sentido de prevenir, amenizar ou eliminar o linfedema, a dor, a limitação articular, a aderência cicatricial, a alteração da sensibilidade, as complicações pulmonares e as alterações posturais. Cuidar de mulheres que enfrentam um câncer e a cirurgia de mama, em sua totalidade, é um desafio para todos os profissionais da saúde, em especial nas novas abordagens que valorizam a multidisciplinaridade. Neste contexto os profissionais de Educação Física também estão inseridos nessas novas perspectivas de atuação. Sabe-se que a adesão à prática de atividade física é um dos grandes desafios dos profissionais da saúde que trabalham com essa neoplasia, sendo difícil a.

(51) 50 incorporação deste hábito. No entanto, é importante destacar que a equipe multidisciplinar exerce um papel importante na prevenção, profilaxia e tratamento de do câncer de mama. Isso quer dizer uma melhora significativa da qualidade de vida nos diversos domínios físico, psicológico e social. Os exercícios realizados de forma correta aumentam a longevidade, melhoram o nível de energia, a disposição e a saúde de um modo geral da população. A questão que emerge, a partir dos estudos realizados, refere-se às possibilidades de futuras pesquisas onde avaliaremos em um estudo longitudinal os reais efeitos da atividade física e qualidade de vida na reabilitação das mulheres com câncer de mama. Pretende-se ainda, realizar um estudo intervencionista, visando o apoio emocional, educacional, além de estimular a prática de atividade física através de um programa de exercícios físicos efetivos que possam atender as necessidades dessas mulheres,. objetivando. devolver. a. limitação. física. imposta. pela. doença,. restabelecendo a sua funcionalidade. As expectativas do estudo foram cumpridas, ou seja, os objetivos propostos foram alcançados, evidenciando que o projeto inicial foi viável. Prevê-se que o conhecimento gerado neste estudo abrirá oportunidade de discussão sobre a importância da prática de atividade física na melhora da qualidade de vida das mulheres diagnosticadas com câncer de mama. Além disso, dimensionar projetos de extensão que possam beneficiar a sociedade através da prática de atividades físicas de fácil acesso a população, especialmente as mulheres que vivenciam o câncer de mama. Ressalta-se o enriquecimento intelectual e científico da pesquisadora na área da atividade física e qualidade de vida, tanto no que se referem às descobertas.

(52) 51 apontadas nos resultados do estudo, como na leitura aprofundada da literatura que aborda a temática de investigação..

(53) 52 REFERÊNCIAS 1. Seixas RJ, Kessler A, Frison VB . Atividade Física e Qualidade de Vida em Pacientes Oncológicos durante o Período de Tratamento Quimioterápico. Revista Brasileira de Cancerologia 2010; 56(3):321-330 2. Brasil, Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Controle do câncer de mama: documento de consenso. Brasília: Ministério da Saúde, 2004a. Disponível em: www.inca.gov.br/publicacoes/Consensointegra.pdf>. Acesso em: 12/07/2014 3. Silva CB, Albuquerque V, Leite J. Qualidade de Vida em Pacientes Portadoras de Neoplasia Mamária submetidas a tratamentos quimioterápicos. Revista Brasileira de Cancerologia 2010; 56(2):227-236. 4. Alexander, S. et al. A comparison of the characteristics of disease-free breast cancer survivors with or without cancer-related fatigue syndrome. European Journal of Cancer, London, v. 45, n. 3, p. 384-392, Feb. 2009 5. Eickmeyer SM, Gamble GL, Shahpar S, et al. The role and efficacy of exercise in persons with câncer. 2012 Nov;4(11):874-81. doi: 10.1016/j.pmrj.2012.09.588 6. Ferlay J, Autier P, Boniol M, Heanue M, Colombet M, Boyle P. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Ann Oncol 2007; 18:581-92 7. KEY Key TI, Verkasalo PK, Banks E. Epidemiology of breast cancer. Lancet Oncol 2001; 2:133-40. 8. Colditz GA, Baer HJ, Tamimi RM) Chapter 51. Breast cancer. In: Cancer Epidemiology and Prevention Schottenfeld D, Fraumeni JF Jr (eds) 3rd edn. pp 995–1012. Oxford University Press: New York, NY(2006) 9. Lahmann H, Schulz M, Hoffmann K Boeing, H et.al., Long-term weight change and breast cancer risk: the European prospective investigation into cancer and nutrition. (EPIC).. British. Journal. of. Cancer (2005) 93,. 582–589.. doi:10.1038/sj.bjc.6602763 www.bjcancer.com Published online 30 August 2005 10. Calle EE, Kaaks R. Overweight, obesity and cancer: epidemiological evidence and proposed mechanisms. Nat Rev Cancer 2004; 4:579-91. 11. Shi J, Zhang M, Li L, et al. Body mass index and its change in adulthood and breastcancer risk in China. Asian Pacific J Cancer Prev 2011; 11:1213-8. 12. Lee MK, Son BH, Hwang SY, et al. Factors affecting health-related quality of life in women with recurrent breast cancer in Korea. Qual Life Res 2007; 16:559-69..

(54) 53 13. Battaglini, C. et al. Atividade física e níveis de fadiga em pacientes portadores de câncer. Revista Brasileira de Medicina do Esporte, São Paulo, v. 10, n. 2, p. 98104, 2004 14. Field TS, Bosco JL, Prout MN, et al. Age, comorbidity, and breast câncer severity: impact on receipt of definitive local therapy and rate of recurrence among older women with early-stage breast cancer. J Am Coll Surg 2011; 213:757-65. 15. Berger AM. Patterns of fatigue and activity and rest during adjuvant breast câncer chemotherapy. Oncology Nursing Forum 1998;25:51-62. 16. Backman M, Wengström Y, Johansson B, et al. A randomized pilot study with daily. walking. during. adjuvant. chemotherapy. for. patients. with breast and. colorectal cancer. Acta Oncol. 2014 Apr;53(4):510-20. 17. Cella D, Davis K, Breitbart W, Curt G, Coalition Fatigue. Cancer-related fatigue: prevalence of proposed diagnostic criteria in a United States sample of cancer survivors. J Clin Oncol.2001;19:3385–3391. [PubMed] 18. Avelar AMA, Derchain SFM, Camargo CPP, Lourenço LSde, Sarian LOZ, Yoshida A. Qualidade de vida, ansiedade e depressão em mulheres com câncer de mama antes e após a cirurgia. Rev. Ciências Med. Campinas, 2006;15(1):11-20 19. Evangelista AL, Latorre MRDO, et al. Variação da qualidade de vida em pacientes tratadas com câncer de mama e submetidas a um programa de exercícios aeróbios. Revista Brasileira de Medicina 2009; 66(7):200-205 20. Akech T, Okuyama T, Imoto S, Yamawaki S, Uchitomi Y. Biomedical and psychosocial determinants of psychiatric morbidity among postoperative ambulatory breast cancer patients. Breast Cancer Res Treat. 2001; 65(3):195-202. 21. Shimozuma K, Ganz PA, Petersen L, Hirji K. Quality of life in the first year after breast cancer surgery: Rev. Ciênc. Méd., Campinas, 15(1):11-20, jan./fev., 2006 22. American College of Sports Medicine (ACSM). ACSM’S guidelines for exercise testing and prescription. 6 ed. Lippincott, Williams & Wilkins. 2000, 239p 23. Rahnama N, Nouri R, Rahmaninia, F. Damirchi A, Emami H. The effects of exercise training on maximum aerobic capacity, resting heart rate, blood pressure and anthropometric variables of postmenopausal women with breast cancer. J Res Med Sci 2010; 15:78-83 24. LaStayo PC, Marcus RL, Dibble LE, Smith SB, Beck SL. Eccentric exercise versus usual-care with older cancer survivors: the impact on muscle and mobility--an exploratory pilot study. BMC Geriatr 2011; 11:.

(55) 54 25. Mamede MV. Reabilitação de mastectomizadas: um novo enfoque assistencial. [Tese. Livre Docência]. Ribeirão Preto, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, 1991. 140p 26. Spence RR, Heesch KC, Brown WJ. Exercise and cancer rehabilitation: a systematic review. Cancer Treat Rev 2010; 36:185-94 27. Irwin ML, Alvarez-Reeves M, Cadmus L, et al. Exercise improves body fat, lean mass, and bone mass in breast cancer survivors. Obesity 2009; 17:1534-41 28. Schmitz KH. Balancing lymphedema risk: exercise versus deconditioning for breast cancer survivors. Exerc Sport Sci Rev 2010; 38:17-24 29. Loprinzi PD, Cardinal BJ. Effects of physical activity on common side effects of breast cancer treatment. Breast Cancer 2012; 19:4-10 30. Browall M, Ahlberg K, Karlsson P, et al. Health-related quality of life during adjuvant treatment for breast cancer among postmenopausal women. Eur J Oncol Nurs 2008; 12:180-9. 31. MacKenzie DC, Kalda AL. Effect of upper extremity exercise on secondary lymphedema in breast cancer patients: a pilot study. J Clin Oncol, 2003; 21:463-6 32. Matsudo SM, Araújo T, Marsudo V, Andrade D, Andrade E, Oliveira LC, et al. Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ): estudo de validade e reprodutibilidade no Brasil. Rev Bras Ativ Fis Saúde. 2001;6(2):5-18 33. Piper BF, Dibble SL, Dodd MJ, et al. The revised Piper Fatigue Scale: psychometric evaluation in women with breast cancer. Oncol Nurs Forum. 1998;25:677-84. 34. Kupperman HS, Blatt MH, Wiesbader H, Filler W. Comparative clinical evaluation of estrogenic. preparations by the menopausal and amenorrheal indices. J Clin. Endocrinol Metab. 1953; 13:688–703 35. Fayers PM, Aaronson NK, Bjordal K, Groenvold M, Curran D, Bottomley A. On behalf of the EORTC Quality of Life Group. The EORTC QLQ-C30 Scoring Manual. 3 rd ed: European Organization for Research and Treatment of Cancer; Brussels, 2001 36. Fleck MPA, Louzada S, Xavier M, Chachamovich E, Vieira G, Santos L, et al. Aplicação da versão em português do instrumento abreviado de avaliação da qualidade de vida “WHOQOL-bref”. Rev Saúde Pública. 2000;34(2):178-83 37. Prado MAS. et al. A prática da atividade física em mulheres submetidas à cirurgia por câncer de mama: percepção de barreiras e benefícios. Rev Latino-americana Enfermagem, Ribeirão Preto, 2004, v. 12, n. 3, p. 494-502..

(56) 55. APÊNDICES.

(57) 56 APÊNDICE 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

(58) 57.

(59) 58 APÊNDICE 2 - Questionário Sociodemográfico, Clínico e Comportamental.

(60) 59. ANEXOS.

(61) 60 ANEXO 1 – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa.

(62) 61.

(63) 62 ANEXO 2 – Autorização do EORTC-30.

(64) 63 ANEXO 3 – Avaliação do Nível de Atividade Física.

(65) 64.

(66) 65 ANEXO 4 – Escala de Fadiga de Piper-revisada.

(67) 66 ANEXO 5 – Avaliação da Qualidade de Vida.

(68) 67.

(69) 68 ANEXO 6 – Avaliação da Qualidade de Vida - EORTC QLQ-C30.

(70) 69 ANEXO 7 – Sintomas do climatério.

(71)