DEPARTAMENTD
DE-
sERv1Ço soc1AL
CDNHECIMENTD DA
PoPu1.AÇAo
A
RESPEITD
Do
s1sTEMA
úN1co DE sAúDE
-D
um
EsTuDo REAL1zADoJuNTo
Ao
.
HDSPITAL
uN1vERs1TÁR1o
DE
SANTA
CATARINA
^p'°"°°
PW
DS*
Trabalho de Conclusão de
Curso
Apresentado ao
Departamento
de
Serviço Socialda
Universidade
Federal
de Santa Catarina para
Obtenção do
Títulode
Assistente Social, pelaAcadêmica:
zøá-
Catarina Marla Schmicklet
Sub-Chefe do Depto. de Serv. Soçlal
GSE-UFSC
KETILYN
SÔNIA DE
MELLO
Aos meus
pais, José Emílio e Sônia, eao
meu
irmão
Roggers, pelo apoio ecompreensão.
"
O
direito àinformação
constituium
prolongamento
lógicodo
processo constanteem
direçãoà
liberdade e àdemocracia."
AGRADECIMENTOS
Agradeço
as pessoasque
estiveram presentes comigo, nesta longa caminhada;À
Vera
Maria
Nogueira, pela orientação; àminha
família, pelacompreensão
e apoio; àAna
Elise,Beatriz, Liliane,
Maria
Eduarda, Rosilda e Tânia, pela nossa amizade;ao
Setorde
ServiçoSocial
do
Hospital Universitário, pela amizade e compreensão; aos pacientes intemadosno
Hospital Universitário, pela colaboração e compreensão; e as pessoasque
diretaou
Introdução
... ..Capítulo
I Propostas Públicasde
Atenção
àSaúde
1.1 -
Organização
e filosofiade
ação... ... .. 1.2 -Reforma
sanitária ... ... ... ..Capítulo II
O
Sistema
Único de
Saúde/
A
atualproposta
de
atenção àsaúde
2.1 -
O
SUS
- princípios e diretrizes ... ..2.2 -
O
controle social sobre oSUS
-mecanismos
e estratégias ..2.3 -
O
SUS
ea
municipalizaçãoda
atenção â
saúde... ... ..2.4 -
A
percepção
da
população sobre
ofuncionamento
do
SUS
no Estado de Santa Catarina
... ..Considerações
Finais ... ..INTRODUÇÃO
~A
saúde não éum
conceito abstrato.Define-se no
contexto histórico social enum
dado
momento
de seu desenvolvimento,devendo
ser conquistada pela populaçãoem
suas lutascotidianas. »
De
acordocom
os princípiosda
Reforma
Sanitária Brasileira deve ser entendida não apenascomo
ausência de doença. Ela é o "resultado das condiçõesde
trabalho, habitação, educação, renda,meio
ambiente, serviços de saúde.É
assim, antes de tudo, o resultado dasformas de organização social
da
produção, as quaispodem
gerar grandes desigualdades nos níveisde
vida." (Relatório Finalda
VIII Conferência Nacional de Saúde).Percebe-se que, através deste conceito, a saúde
não
é apenas ausência de doenças,mas
que
ela é resultante das condiçõesde
vida das pessoas.E
está diretamente relacionada àconquista da população,
em
suas lutas cotidianas, por melhores condições de vida.Esta conquista de melhores condições de vida e saúde, exige
que
a população tenhaconhecimento
do
que
ocorreno
setor e especialmente sobre a importânciado
controle social para a garantia e efetivação dos direitos já conquistados.Assistiu-se
no
Brasil, a partirda
Constituição de 1988, a ampliaçãode
garantiasdo
acesso aos serviços
de
saúde atravésdo
reordenamento gerencial, político e administrativo das instituições públicas ligadas à área,nos
planos federais, estaduais e municipais,conformando
um
SistemaÚnico
de Saúde.Uma
das grandes conquistas refere-se à participação e conseqüentemente o controlesocial da população sobre o Sistema
Único
de Saúde.Entretanto, durante
o
período de estágio 1, realizado na Clínica Femininado
HospitalUniversitário, através de entrevistas, percebeu-se
que
a maioria das pacientes internadas não tinha idéiada que
sigzúfizava <› sistemaÚnica
de saúda.Este fato indicou a pertinência
da
realização deum
estudo mais detalhado sobre aquestão da informação e conhecimento
da
população sobre oSUS.
A
partir de estudos iniciais,estabeleceram-se os seguintes objetivos para
o
estudoem
questão:- conhecer o nível de informação
da
clientela atendidano
Hospital Universitário sobreo SistemaÚnico
de Saúde;- evidenciar se
o
desconhecimento era provenienteda
falta de informaçãoou
inexistência de recursos.Para a coleta das informações foram realizadas entrevistas semi-estruturadas
com
pacientes internadosnos
seguintes setores: ClínicaMédica
Feminina e Masculina I e II, ClínicaCirúrgica I e II e
no
ambulatóriodo
Serviço Social.Foram
realizadasno
período de 15 de agosto a 15 de setembrode 1994
e os sujeitosda
pesquisa foram os pacientes intemados nos setoresmencionados
eque
estivessemem
condiçõesde
prestar as infomiações solicitadas,que
fundamentalmente
eram
as seguintes:u
- conhecimento a respeito
do
SUS;
- existência
de
recursos de saúde aque
tivesse acesso;- alterações ocorridas
no
atendimento à saúde nos últimos 5 anos; - formas de obtenção de medicamentos;- conhecimentos
de
gruposou
instituições relacionados à saúde.S u
Originariamente, havia a intenção de realizar
uma
visita aos municípiosque
se destacassemna forma
de divulgação.Devido
ao fatortempo
e inexistência de recursos financeiros para tanto, tal não foi efetivado. Ressalta-setambém
que
em
nenhum
município foireconhecida
alguma
divulgação sobreo
SUS,
a partir dos usuários.Foram
entrevistadas 51 pessoasque
seenquadravam no
critério estabelecido.As
entrevistas
não
tiveramum
tempo
de duração semelhante,uma
vez que algumas pessoas respondiam por monossílabas e outras já detalhavam bastante a informação prestada.Posteriormente à transcrição das fitas, procedeu-se a análise
do
discurso contido nasmesmas
eque
se vinculavam aos objetivos propostos.O
trabalho concluído foiordenado
em
dois capítulos, sendoque
o primeiro trata dasPropostas Públicas de Atenção à
Saúde
até 1988, eo
segundo, a atual proposta de atenção àsaúde, incluindo a percepção da população sobre a
mesma.
1.1 -
oRGAN1zAÇÃo
E
FILOSOFIA
DE
AÇÃo
Para contextualizar a saúde
em
nosso país, deve-se levarem
conta a forma e o processo pelo qual estaficou
conhecidacomo
uma
questão pública, etambém
perceber aprofunda ligação entre
o
desenvolvimento da sociedadeem
sua globalidade e as condições de saúdeda
populaçãoem
sua totalidade.É
necessáriocompreender
a intervençãodo
Estado Capitalista nas políticas sociais,sendo mais especificamente
no
setor saúde,uma
vezque
o
cuidadocom
a saúde faz parte dasatribuições governamentais desde
o
momento
em
que o
Estado se constitui.Entre as politicas públicas, a Previdência e a
Saúde
Pública são as que mais favorecem acompreensão
das relações entre a classe trabalhadora eo
Estado.Ao
intervirno
setor saúde,o
Estadocumpre
a finalidade de aumentar a taxa de mais-valia relativa:-
complementando o
salário realpago
pelo capital;-
mantendo
a força de trabalhonum
certo grau de capacitação fisica permitindo ostrabalhadores
manterem
aprodução
almejada; -controlando politicamente a classe trabalhadora.Evidenciia-se
que
o Estado, intervém não só para manter a ordem,mas
para garantir as condiçõesde
desenvolvimentodo
capital.As
políticas sociais constituiem-senuma
das maneirasque o
Estadoemprega
paragarantir o processo
de
inclusão/exclusão das classes dominadas. Estabelecendoum
discursoaparentemente humanizante exprime sua preocupação
com
os direitos humanos, valoriza a pessoa paraque
tenha igualdadede
oportunidadesmelhorando
sua qualidade de vida, preocupa-setambém
com
a dívida social, ecom
isso,não
deixaque
a classedominada
percebaas desigualdades causadas pelo Estado Capitalista.
"... as políticas sociais são
formas de
manutenção da
força de trabalhoeconômica
epoliticamente articuladas
para não
afetaro
processo de exploração capitalista e dentro
do
processo de
hegemonia
e contra-hegemoniada
lutade
classe."(Faleiros , 1986: 80)
Nesse
sentido, as políticas sociais executadas na áreada
saúde se inseremtambém
narelação dialética capital/trabalho.
O
Estado atua tentando garantir condições parao
desenvolvimento
do
capital.E
agindo através da assistênciamédica
individual, favorece a recuperaçãodo
trabalhador ao processo produtivo, viabilizandoo consumo
de bens produzidos pelo setor saúde.E
muito antes de mostrar~se interessado nas questões de saúde à nívelda
assistência individualizadaao
trabalhador, já estava atuandona
área da saúde.A
saúde emergiu-como
questão socialno
país,no auge da economia
capitalistaexportadora cafeeira nolinício
do
séculoXX.
Nessa
época, a sociedade brasileira apresentavamomentos
de crise, havendo assim,uma
desenfreada aceleraçãoda
urbanização edo
desenvolvimento industrial,
onde
questões relacionadas à saúde pública irão caracterizar-se pelas tentativasde
expandir seus serviços por todoo
pais.Diante disso, a Saúde Pública, era para estar voltada à toda população,
mas
serestringia, através das ações
do
Estado, junto às áreas produtivas.E
as demais áreas, viam-sedesprovidas de maior interesse por parte
do
Estado sobre as questões sanitárias.Não
existiauma
política nacional de saúde pública,mas
apenas ações casuais elocalizadas nos
momentos
de crise sanitária, de endemias.O
caráter social referido à saúde era decorrente de problemas endêmicos eda
falta de saneamento. Pode-seafirmar
então que, a\
crise sócio-econômica e sanitária ocasionada pela febre-amarela, malária e outras endemias tiveram efeitos catastróficos sobre a
economia
cafeeira, arriscando a mão-de-obra dos imigrantes.E
de certaforma
estavatambém
prejudicando a exportação cafeeira através dos portosdo Rio
de Janeiro e de Santos, nos quais os navios estrangeiroseram
proibidos de3113031'.
Nesta fase,
tem
suas raízes a primeira etapado
desenvolvimento capitalista brasileiro,quando
são iniciados diversosprogramas
de saneamento,com
medidas para combater as endemias e favorecer condições sanitárias adequadas nos portos e núcleos urbanos.Os
programas
sanitários eram, teoricamente, destinados a toda população,eram
na sua maioria, dirigidos às áreas portuárias e às regiões produtivas, não se constituindouma
Política Nacional de Saúde,com
suas intervenções de caráter casual, desencadeadas sempre de forma emergencialem
situações criticas.As
açõesde
saúde públicano
Brasil, nesta época, apresentavam-se deficientes principalmenteno
seu quadro técnico, possuindo limitações provenientes de característicasespecíficas
do
processo de desenvolvimento capitalista brasileiro, étambém,
das lirnitaçõespróprias
do
Estado Nacional nestaépoca
de sua formação.A
saúde, até a décadade
20, era vistacomo
"caso de policia" e sóganhou
um
novo
direcionamentoquando
passou a ser consideradano
discursocomo
sendouma
das atribuiçõesdo
Estado Nacional. Isto aconteceucom
aReforma de
23,quando
se cria oDepartamento
Nacional de
Saúde
Públicacom
suas ações concentradas à níveldo
Govemo
Federal.A
partirdesse
momento começa
haverum
crescimento das centralizações das açõesdo
Estado referentes ao setor de saúde pública,quando passam
a ser atribuiçõesdo
Govemo
Federal:-
o
saneamento urbano e rural;- as higienes infantil, industrial e profissional;
\
_
- a
propaganda
sanitária;~ ~
- as atividades de supervisao e fiscalizaçao; - a saúde dos portos e
do
Distrito Federal; - e ocombate
às endemias rurais.Contudo, estas atribuições
não
entramem
vigência epermanecem
sob a responsabilidade dosgovemos
locais.Não
foisomente
na saúde pública que se concentrou a centralização das açõesno
âmbito
do
Estado, porém, este processotambém
acontecerá à assistência médica individual.O
processo de centralização federalcomeçou
a se efetivarem
1930,com
a criaçãodo
Ministérioda Educação
e Saúde,composto
por dois departamentos:o
Departamento deEducação
e o de Saúde.As
açõesde
saúde pública se destacaram através decampanhas
sanitárias
como
elementos centraisde
intervenção, contandocom
a participação de técnicosdo
governo federal para atuarem junto aos
govemos
estaduais.\¬.t/\ Neste
mesmo
ano,o
caráterdo
Estadocomeça
a semodificar
devido a necessidadeda
expansão das suas bases sociais; portanto, as questões sociais
foram
incluídas à problemáticado
poder.A
A
etapada
economia
eda
políticano
Brasil iniciada nos anos 30, "criaum
espaço parao
surgimentode
políticas sociais de 'corte social'.O
Estado caracterizado por maior autonomiarelativa fi'ente às classes e
fiações de
classe, nos quadros de hegemonia(...), agora tende aresponder à questão social
não
mais parcial e pontualmente,como
no
período anterior".(Braga, 1981; 51)
`
\
w
As
alteraçõesque
ocorreramno
campo
político e as modificações na essênciado
Estado, é que favoreceram as condições iniciais para questões sociaisem
geral, e as de saúdeem
particular. 'Na
áreada
saúde, originou-seuma
política de saúde de caráter nacional, que se divideem
dois setores:-
de
saúde pública;- e o de medicina previdenciária - de caráter restrito fiente as reais necessidades da
população, devido à limitada capacidade financeira
do
Estado porqueo molde
sanitarista implantado era dispendioso por_ causa dos rigorosos requisitos técnicos, e osistema previdenciário possuía incapacidade de atender à assistência médica individual
e coletiva.
Em
1953, foi criadoo
Ministério da Saúde,que
concretizou o suporte institucional e burocráticoque o Departamento
Nacional deSaúde
exigiu desde sua última reformaem
1941,quando
assumiuo
controleda formação
de técnicosem
Saúde
Pública, incorporou vários serviços decombate
às endemias e institucionalizou ascampanhas
sanitárias.A
trajetóriada
saúdeno
Brasiltem
se caracterizado pela ênfase na medicina privadae previdenciária,ficando
a saúde pública praticamente anulada, ecom
isto, a grande maioria dapopulação
não
possui acesso amesma.
Percebe-se
que o
sistema de saúdetem
tendência a privilegiar a medicina curativaprovocando
danos a medicina preventiva; ocasionandoum
aumento
nos problemas e moléstias relacionadas à faltade
saneamento básico.Na
Previdência,o
direcionamentodado
à saúde, resume-se na criação de vários órgãos e estruturasem
beneficioda
população, os quais nãoconseguem
atender de forma adequada àsnecessidades oriundas das
demandas
dos usuários (desdeo
IAPAS
atéo
SUS). Muitos dessesórgãos responsáveis à saúde preferem muitas vezes gastar
em
convênioscom
a rede particular,dando
prioridade aos fins lucrativosdo que
investirem na rede pública para que toda a população obtenha acesso à saúde.i
O
que acontecetambém
é que os serviços médicos estão distribuidos de forma desigualnuma
mesma
região.Desta
maneira, os grupos populacionaisque
moram
longe dos centrosurbanos
possuem
menor
acesso a esses serviços ecom
freqüência necessitam sacrificaruma
partedo
seu salário para utilizá-los - gastoscom
transporte -, istosem
pensar nas gravescomplicações provenientes da falta de acesso ao atendimento médico.
Nos
anos 60, juntamentecom
o
processo de expansão da medicina previdenciária, cria-se
uma
estruturade
atendimento hospitalar de origem privada e direcionada para organizaçãode empresas médicas.
Os
serviçosde
saúde transformaram-senuma
organização capitalistacom
a integraçãodo
Estado, empresas industriais e empresas de serviços médicos._ Â .
,
Após
64,o
Brasil sempre direcionou paraum
modelo
capitalista de desenvolvimento,levando a
um
-progressivo assalariamento da categoria médica.E
o
Sistema deSaúde
implantado pelo regime militar,
ao
mesmo
tempo
em
que
consagrouo
assalariamento dos ‹profissionais
de
saúde, agravou os problemasdo
setor.O
Brasil viveu desde64
atémeados
dos anos 80,um
período de 21 anos de ditadura degovemos
militares conservadores, sendo que, muitosmecanismos
democráticosde
representação politica
foram
extingüidos, para dar lugar aum
processo decisório, altamentecentralizador e controlador (autoritarismo).
Nos
anos 70,aparecem
propostas deuma
política universalizante de assistência médica.É
no
augedo
regime autoritário, destemodelo
assistencial, privatista,que
o Estado destaca acategorias para voltar-se' a esse projeto de universalização, para
que
sejaum
direito de todo e qualquer cidadão. Projeta-se, então,o
processo de massificação de assistência médica à custada
Previdência Social.Por
trás disso, encontrava-seuma
idéia positiva quanto ao desenvolvimentoeconômico do
país, pois estávamos vivenciando o períododo
milagreeconômico, imaginando
que
seria possível absorvero
grossoda massa
dos trabalhadores; que,com
a expansãoda
contribuição previdenciária, seria possível diminuir o contingenteque
excluía
do mercado de
trabalho.Essa exclusão dos trabalhadores
do
poder,no
período ditatorial, e a desmobilizaçãoatravés da violenta pressão as suas organizações, refletiu~se nos aparellios de políticas sociais
através da maior intervenção estatal
no
sistema previdenciário.Desde
os anos 70,com
a conseqüente separação dos trabalhadoresdo
processo decisório, acentuaram-se algumas tendências relativas à organizaçãodo
sistema de saúde neste período, taiscomo:
'
"- reorientação
da
politica nacional de saúde à práticamédica
curativa e individualizada,especializada e sofisticada,
em
detrimento de medidas de saúde pública,de
caráterpreventivo e
de
interesse coletivo;- desenvolvimento
de
uma
práticamédica
direcionada à lucratividade, propiciando amercantilização e empresariamento
da
medicina atravésda
alocação preferencial dosrecursos previdenciários para
compra
de
serviçosiaos prestadores privados;- extensão
da
cobertura previdenciária, abrangendo a totalidadeda
população urbana eparte
da
população rural;- viabilização
de
um
complexo
médico-industrialcom
a crescente expansãoda
basetecnológica
da
rede de serviços edo
consumo
de
medicamentos."Todo
esse processo foiacompanhado
poruma
modernização administrativa einstitucional dos aparelhos governamentais que se destinavam a lidar
com
as políticas sociais,com
a especialização de cada órgão, juntamentecom uma
crescente centralização e concentração dos recursos institucionais.No
finalda
década de 70, essemodelo
apresentavaenormes
inadequaçõescom
relaçãoà realidade sanitária
do
país.Ao
contrário dessa realidade, o processo de redemocratização iniciado nesta época, apontounovas
exigências devido. aenorme
dívida socialacumulada
nosúltimos anos.
A
revisão proposta parao
setor saúdenos
anos 70, não se restringiu à questão dagestão (onde estavam incluídos os temas: regionalização, municipalização e participação da sociedade civil organizada),
mas
também
subordinou-se auma
propostanova de
prestação de serviços de saúde, de organizaçãoda
rede e de relações entre as redes públicas e privadas e tentartomar
eficaz esses serviços.Até o
finalda
décadade
70,o
país possuíaum
modelo
assistencialde
saúdefragmentado e desaxticulado entre os três níveis de governo: federal, estadual e municipal, sendo que, dividia a clientela entre "previdenciários" e "não-previdenciários".
\
*-\.
1.2 -
REFQRMA
SANITÁRIA
Para entender a estratégia
da
mudança
-Reforma
Sanitária, toma-se necessário conhecero
processo pelo qual se constitui oMovimento
Sanitário, principal ator nacondução
das medidas reformadoras.
A
Reforma
Sanitária é consideradacomo:
"a transformação
da norma
legal edo
aparelho institucional
que
regulamenta e se responsabilizapela
proteçãoà
saúdedos
cidadãos e corresponde
a
um
efetivo deslocamentodo poder
políticoem
direçãoas
camadas
populares - direito universalà
saúdee
na
criaçãode
um
sistema únicode
serviços."(Teixeira, 1989: 39) '
"A
reforma sanitária brasileiradeve
ser vista sob vários eixosf e na ampliaçãocorrespondente à sua magnitude, complexidade e diversidade
dos
problemas de saúdedo
País." (Teixeira, 1989)
O
Relatório Finalda
VIII Conferência Nacionalde Saúde
descreveReforma
Sanitáriacomo
sendo:"(...) as modificações necessárias
ao
setor saúde transcendem os limites deuma
reformaadministrativa e financeira, exigindo-se
uma
reformulação profunda, ampliando-se
o
correspondente
ação
institucional, revendo-sea
legislação que diz respeitoà
promoção,
proteção e recuperação
da
saúde ".(Relatório Final
da
VIII Conferência Nacionalda
Saúde, 1986)Apesar de recentemente estar se falando
em
Reforma
Sanitária, esta jávem
sendo pensadano
paíshá
quase quarenta anos,com
profissionaisda
saúde e alguns técnicos reunindopara discutir problemas referentes
ao
Brasil.É
um
projeto ideológico nascidona
sociedade civil,no
interior dosmovimentos
sociaispela ampliação dos direitos de cidadania. (Westphal, 1992: 69). Iniciou ao longo dos anos
autoritários, continuou
com
seus núcleosde
resistência e de oposição na academia, sendoque
de certa forma foi possível manter
uma
postura crítica e reflexiva.Em
decorrência de diversos acontecimentos ocorridosno
Brasil, na segundametade
dos anos 70, principahnente pela crise
da
legitimidadedo govemo,
grupos que simpatigarampor suas tendências contra-hegemônicas
na
saúde coletiva, decidiram aproveitar a abertura de espaço e criaruma
nova
consciência sanitária._
O
Movimento
Sanitário eraum
grupo simpatizante das tendências daReforma
Sanitária. Suas origens referem-se aos primeiros anos
da
ditadura militar,onde
asUniversidades passaram a ser
o
principal ponto de defesade
contestaçãodo
governoautoritário, devido ao fechamento
de
quase a maioria dos canais de expressão política.Nas
Faculdades
de
Medicinaforam
criados os Departamentos de Medicina Preventiva,no
interiorApesar de
sua origem acadêmicanão
se limitou àprodução de
um
novo
saber; ao contrário,em
todos osmomentos
caracterizou-se por aliar aprodução
cientifica à busca de novas práticas políticas e à. difusão ideológica deuma
nova
consciência sanitária.Este
movimento
reunia intelectuais, profissionaisda
áreada
saúde, associações, sindicatos, entidades populares, organizações, e tinhamcomo
valor único a saúde. Apresentavaum
conjuntode
propostas políticas e técnicasde
democratizaçãodo
sistema de saúde.É
identificadocomo
introdutor de aspirações degrupos de
consumidores,de
usuários dosserviços
de
saúde, enquanto cidadãos.E
Escorel (l988:5l) fala que:"(...)
o movimento
sanitário,a
nosso ver,com
sua atuação
desde osanos
Geisel temprovocado
uma
reviravoltana
saúde,transformando os conceitos, incluindo
a
políticana
análise ena
práticade
saúde,lutando
pela
modificação
do
panorama
de
atendimento e
pela
melhoriadas
condiçõesde
saúde
da
população
brasileira ".Com
essa explanação, a autora mostraque
as transformações conceituais operadas nossaberes de saúde e doença, caracterizam-se pela inclusão
da
políticana
prática e na análiseda
saúde.E
a democratização exigiaque
o sistema de saúde fosse descentralizado, viabilizando assim,uma
autêntica participação popularem
todos os níveisda
política de saúde.Foi a partir de 1975,
com
os primeiros sinaisde
esgotamento e fadiga dosgovemos
militares,
que
a sociedade passou a ser o alvo das crescentes mobilizações e organizações na luta pela redemocratização.Neste
mesmo
ano
foi criadoo
Sistema Nacional de Saúde, através da Lei 6.229,tentando acabar
com
a dicotomia entre saúde coletiva e individual. Esta lei definiu atribuições às instituições de saúde,bem
como
as áreas de competência dos ministérios e órgãos federais,estaduais e municipais,
mas
não
estabeleceumecanismos
efetivos de integração entre asvariadas instituições, sendo
que
a assistência médicada
previdência social e as ações de saúdepública continuaram desintegradas e conflitantes. (Rojas, 1987: 6)
Esta lei
propunha
uma
coordenação inter institucional, prevendo a regionalização da assistênciamédica
e privilegiando a "atenção primária". Esse Sistema Nacional deSaúde
previatambém
as funçõesde
cada Ministério nessa área.Ainda no
contexto ditatorial, porém,marcado
pela reestruturação dosmovimentos
sociais,aparecem
instituiçõescomo
o
Centro Brasileiro de Estudos deSaúde
(CEBES)
,criado por profissionais
da
saúdeem
1976. Surgiu devido auma
proposta apresentada porvários
médicos que
participaramdo
primeiro cursode Saúde
Pública na Faculdade deSaúde
Públicada
USP
(Universidade deSão
Paulo).Inicia-se
como
um
centro de difusão e faz articulaçãodo
Movimento
Sanitáriocom
os demaismovimentos
sociais, e para dar conta de duas metas:- "ampliação
da
sociedade civil aos debates críticosque
seavolumam
entre profissionaise intelectuais
no
aparelho de Estado, assimcomo,
na própria sociedade civil;- ampliação
da
informação e o debate para além das fionteiras da corporação médica."(Dâmaso,
1989: 61)E
ainda, para apoiar a organização e a condução,em
nível nacional,do
processo dedivulgação, discussão e politização
da
proposta de reorganização da atenção à saúde,como
Em
1977, é criado o Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social(SINPAS)
que
objetiva a reorganização e a racionalização dos aspectos críticos organizados pela expansão dos gastoscom
a assistência médica. Subdivide o sistema previdenciário, antes centralizadono
INPS
(Instituto Nacional de Previdência Social).A
assistência médica passou a ser gerida pelorecém
criadoINAMPS
- Instituto Nacional de AssistênciaMédica
daPrevidência Social.
O
INPS
passa a ser encarregadoda
prestação de beneficiosem
dinheiro aos segurados e da prestação de assistênciacomplementar
e reabilitação profissional. (Oliveira, 1989: 86-87)Nesta época, o
Movimento
Sanitário buscou propostas para reestruturaro
sistema desaúde, assumindo
um
caráter mais pragmático.Em
1979, surgiu a Associação Brasileira deSaúde
Coletiva(ABRASCO),
que
começou
a organizar a prática acadêmica,em
tornoda
críticado modelo
assistencial, e daspropostas de reorganização e construção de
um
sistema de atenção à saúdenuma
perspectiva democrática.No
início dos anos 80,quando
se destaca a crise financeirada
Previdência Social eno
seu interior, a crise
do modelo
privatizantedo
setor saúde, oMovimento
Sanitário foi o únicogrupo que mostrou
uma
altemativa concreta para reformularo
sistemade
saúde.Embora
carecendo deum
apoio substancial por parte dos usuáriosdo
sistema de saúde,continuou
com
a sua estratégiade
politizar a discussãoda
saúde, justamentecom
um
grupo de oposicionistasem
torno deum
projeto reformador,além
deocuparem
progressivamente os espaços políticos disponíveis. (Teixeira, 1989: 48)A
partirda
VII Conferência Nacional de Saúde, surgeem
1980 oPrograma
Nacional de Serviços Básicos deSaúde
(PREV-SAÚDE), com
o objetivo de estender a cobertura por serviços básicos a, pelo menos,90%
da população brasileira,mas
foi canceladoem
sua\
proposta inicial
que
tinhacomo
prioridade os serviços públicos, e por isso, foi consideradoum
projeto "estatizante" e politicamente inconveniente
ao
govemo,
pois desestabilizava osinteresses privados.
Apesar de
fundar-seem
propostas de hierarquização e regionalização dos serviços, oPREV-SAÚDE
foi inviabilizado devido as pressões dos empresários privados de saúde,em
decorrência a falta de apoio político,dado
o período autoritário e tecnocráticono
qual foigestado. ~
O
govemo
investe maisuma
vezem
"Reformas Reformistas"na
tentativa de diminuiras tensões sociais através
da
prestação de serviços. Surge assimem
1982o
ConselhoConsultivo
da
Administraçãode
Saúde
Previdenciária(CONASP);
criadoem
2de
setembro de1981, através
do
Decreto n° 86.329da
Previdênciada
República,como
órgãodo
Ministérioda
Previdência e Assistência Social.
Esse
plano tinhauma
preocupação de racionalizaro
uso derecursos
da
Previdência Social pela implantação deuma
política de contenção dos gastoscom
a assistência médica.E
objetivava a melhoriado
quadro orçamentárioda
instituição,adequando
recursos às necessidades e prevendo gastos, e melhoria da qualidadeda
assistência à população. Tinhacomo
diretrizes básicas a regionalização e hierarquização dos serviços de saúde.p
De
acordocom
o que
foi exposto anteriormente,
o
planodo
CONASP
apresentava osseguintes objetivos:
"l - melhoria
da
qualidadede
assistênciaprestada à população, pelo
INAMPS,
diretaou
indiretamente;2 - cobertura assistencial,
em
condições iguais, a toda população (rural e urbana);3 ~ planejamento
da
assistência à saúde de acordocom
parâmetros
assistenciais,respeitando as disponibilidades orçamentárias
do
INAMPS
e das instituições envolvidas nesse processo;4
-aumento
daprodução
dos recursos daPrevidência Social direcionados à saúde,
com
racionalização das maneiras de prestar os
serviços". (Tomazi, 1986: 75)
Esse plano gera
em
1983-84, asAções
Integradas deSaúde
(AIS),com
o
objetivo de integrar os serviçosde
saúdena
área federal, estadual e municipal possuindo os seguintesprincípios: ~
- Universalidade: atendimento
de
igual valor à toda população;- I-Iierarquização:
o
atendimentomédico
deve
se classificarde
acordocom
a sua complexidade; '_
, ~
- Integralidade: a assistência
deve
ser prestada deforma
integral à saúdedo
indivíduo;- Regionalização: os recursos
devem
ser levados até a população, evitandoo
deslocamentodo
indivíduo;- Eqüidade: proporcionar atendimento igual à todos;
- Descentralização:
autonomia
de decisão nos diversos níveis;Além
de difundir essas propostasde
universalidade e eqüanimidade,da
integração eparticipação,
num
enfoquede
controle social sobre os serviços, asAIS
fortalecemo
princípio federativo buscando a incorporaçãodo
planejamento à prática institucional, constituindo-senum
importante instrumentode
planejamento descentralizado e integrado.A
estrutura firncional dasAIS
constituem as instâncias de planejamento, gestão eacompanhamento
das AIS:-
Comissão
Interministerialde
Planejamento eCoordenação (CIPLAN):
órgãoresponsável pela atuação integrada e efetiva das instituições federais nas AIS;
-
Comissões
Interinstitucionais deSaúde
(CIS): órgão responsável por coordenar egestar as
AIS
em
cada unidade federada;-
Comissões
Regionais Interinstitucionais deSaúde
(CRIS): órgão responsável por planejar integralmente e coordenar asAIS
à nível de cada região de saúde das unidadesfederadas;
A
-
Comissões
Sociaisou
Municipais Interinstitucionais deSaúde (CLIS-CIMS):
órgãoresponsável por planejar e gestar as AIS, correspondendo a municípios de acordo
com
critérios geográficos,
demográficos,
firncionais e políticos a serem propostos pelaCIS
correspondente. -Foi a partir das
AIS
que o
acesso aos serviços de saúdepassam
a ser possíveis, independentementedo
vínculo trabalhistado
indivíduo.A
saúdecomeça
a ser reconhecidacomo
um
direito básico de todos os trabalhadores e descentralizando os recursos financeiros.Possibilitaram, então,
que
os Estados e Municípios, através das Comissões Municipais eRegionais
de
Saúde, desenvolvessem ações e programas de saúde direcionados aos interesses advindosda
problemática deuma
determinada realidade.As
AIS.procuravam
reformularo
Sistema deSaúde no
País,que
vinha sendo discutidohá
maisde
dez anos. Essa discussão setomou
mais intensa a partirda
VIII Conferência Nacionalde Saúde
realizadaem
março de
1986.Estavam
presentes nessa Conferência cercade
4.000 (quatro mil) pessoas
como:
técnicos interessadosna
saúde, representantesdo
Movimento
Popular e Sindical,que
juntos avaliaramtemas
de alta relevânciacomo
o
direito àsaúde e cidadania, a organização
de
um
sistema de saúde,que
possibilitasse a democratização das açõesde
saúde eo
financiamentodo
setor.Os
postulados aprovados nessa Conferência, consubstanciaram idéias e propostas deum
movimento
social e políticoem
prolda
igualdade e universalizaçãodo
direito à saúde,movimento
que
os insereno
processo mais geral de toda a sociedade brasileira,na
buscada
democracia e
da
liberdade.No
contexto das propostasda
VIII Conferência Nacionalde
Saúde,o
conceito de saúde é vistocomo
um
direito que:l
"(...)significa
a
garantia pelo Estado, de condições dignasde
vida ede
acesso universale igualitária
às
ações e serviçosde promoção,
proteção e recuperação
de
saúde,em
todos os seus níveis,a
todosos
habitantesdo
territórionacional, levando
ao
desenvolvimentopleno
do
serhumano
em
sua
individualidade ".(Santana, 1988: 09)
Não
resta dúvidasque
a saúdeno
Brasil obteve maior ênfase devidoao
processo decondução
e realizaçãoda
VIII Conferência Nacional de Saúde, e a partir daí, foi definidoum
real
programa
àReforma
Sanitária.Não
apenascomo
meras modificações
técnico- administrativas e organizacionais, mas, dar ênfase a temascomo
o da
democratizaçãodo
Estado e
da
formulação deum
projeto contra-hegemônico (consciência sanitária e ampliaçãodo
conceito de direito à saúde).O
movimento da Reforma
Sanitária deve sercompreendido
como
um
processo quetem
pretendido desencadear a construção de
um
Sistema Nacional deSaúde
realmentecomprometido
com
a melhoria das condições de vidada
população ecom
a participaçãoda
mesma.
Durante
a VIII Conferência Nacionalde
Saúde, técnicos interessadosno
setor saúde erepresentantes
do Movimento
Popular e Sindical, discutiram a organização, operacionalizaçãode
um
novo
Sistema deSaúde
em
20
de julho de 1987, foi assinadoo
Decreto n° 94.657criando
o
SistemaUnificado
e Descentralizadode Saúde (SUDS),
pelo Presidenteda
República
em
exercicio: José Sarney, garantindo direitos igualitários aos serviçosde
saúde e,para tentar superar as ações fragmentadas junto à questão saúde
no
país.Esse
decreto privilegiavaum
planejamento ascendente, iniciado à nível municipal, responsável pelo sistema estadual de saúde, echegando
à União, responsável peloplanejamento estratégico, definidora
da
política nacionalde
saúde.O
SUDS
significava entregar parao
gerenciamento dosgovemos
estaduais, osequipamentos
do
INAMPS,
hospitais e postosde
assistência médica,bem
como,
parteda
compra
de
serviçosdo
setor privado, desarticulandoo
INAMPS.
Apoiou-se
na organização descentralizadado
Sistema de Saúde,com
baseno
setorpúblico (executador das politicas de saúde),
complementando
suas necessidades atravésde
convênios filantrópicos.
A
proposta privilegiou ainda, a utilizaçãode
instrumentos para planejar a administração dos serviços, objetivando assim,uma
distribuiçãodos
recursos de saúdede
uma
maneira mais igualitária,com
a participaçãoda
população e dos profissionais na gestão e controle orçamentário e de qualidade dos serviçosde
saúde.O
SUDS
representouum
processo radicalde
alteração nas regrasdo
processodecisório vigente e foi expressão dos seguintes consensos:
"l) o
INAMPS
perde seu papel de prestadorde
serviços e toma-seum
Órgão controlador e co-financiadordo
Sistema de Saúde;2) a prestação de serviços passa a ser efetuada de
forma
descentralizada pelos Estados e Municípios;3)
o
planejamento passa a ser efetuadode forma
descentralizada, buscando maior resolutividade, universalização, regionalização, hierarquização e, integralidade das açõesde
saúde;
4) a estrutura
do
INAMPS
sofremodificações
visando à eficáciado
Sistema deSaúde
a curtoprazo".
(Cadernos
da
IX
Conferência Nacional de Saúde,
1992:51).O
SUDS
coloca as Secretarias Estaduaisde Saúde
como
responsáveis pelo repasse das verbas aos municípios, considerados executoresdo
sistema, estimulando a unificação institucional para a elaboração de projetos de estadualização e municipalização dos serviços.Avança
aindano
sentidode
transferir a responsabilidadeda
gestão, os convênios e contratosentre a Previdência Social e
o
conjunto dos prestadores públicos e privados dependentes dosrecursos públicos para a esfera
do
Estado, prevendo sua futura municipalização.As
principais diretrizes básicas para a implantação e consolidaçãodo
SUDS,
foram
as seguintes:"__
A
universalizaçãoda
assistência é a plena garantiado
acesso igualitário aos serviçosde
saúde, a toda a população
do
Estado;_
A
integralidade e a melhoriada
qualidade dos cuidados à saúdedo
cidadão;_
A
integração e a regionalização dos serviços de saúde,de
modo
a constituíremum
Sistema Único,com
o
máximo
de
eficiência e eficácia, de acordocom
as características populacionais eepidemiológicas
do
Estado;__
A
descentralização efetiva das açõesde
saúde, atravésde mecanismos
de incrementode
responsabilidadedos
níveis locais e regionaisna
gerênciado
setor;__
O
desenvolvimento demudanças no
conteúdo das práticasde
saúde, através dos distritos sanitários, para garantir a integralidade das ações de saúde (prevenção e cura), a resolutividade___
A
constituição eo
pleno desenvolvimento de instâncias colegiadas gestoras das ações desaúde,
em
todos os níveis,com
ampla
garantia de participação das representações populares eda democratização das decisões;
_
A
efetivaçãode
uma
política de recursoshumanos
para o setor saúde, que contemple carreiras e cargoscom
capacitação e reciclagem para as funções,o
estímulo aotempo
integrale a dedicação exclusiva para o Setor Saúde."
(Secretaria
de Estado de
Saúde
-SC)
O
SUDS,
apesar, das suas dificuldades de implementação criouum
movimento
demudança
no
setor saúde. Fez-se necessário reavaliaro modelo
assistencialem
cada unidadefederada,
em
sua articulação efimcionamento do
sistema e sua gestão. Essa reavaliação apontapara
um
novo
perfil profissional para seus recursoshumanos,
etambém,
paraum
aparelho burocrático ajustado as novas funções.O
SISTEMA
úN1cO OE
SAÚDE
~2.1 -
o
sUs
-PRINCÍPIOS
E DIRETRIZES
A
efetiva extensão dos serviçosde
saúde inclui assistência médica a toda a população,na
perspectivade
que
"a saúde é direito de todos e deverdo
Estado"conforme
regulamenta aConstituição Federal de 1988.
E
estenovo
texto constitucional atende a maior parte dasreivindicações
do
Movimento
Sanitário, e portanto, torna reconhecido legalmente0
direito à saúde e a participação popularna
gestão dos serviços.Basicamente, os principais pontos aprovados
na
nova
Constituição foram:-
O
direito universal à saúde eo
deverdo
Estadona
sua garantia, terminando assim,com
as discriminações;
-
As
ações e serviços de saúdeconseguem
importância pública, eo Poder
Público deveregulamentar, fiscalizar e controlar esses serviços;
- Implantar
um
SistemaÚnico de Saúde
integrando todos os serviços públicos,hierarquizando, regionalizando, descentralizando, e ainda,
dando
atenção integrada àpopulação;
- Será realizada
de
maneiracomplementar
a participaçãodo
setor privadono
sistemade
saúde;
- Proibir a comercialização de sangue e seus derivados.
E
como
sepode
constatar, a Constituição de1988 tem
como
um
dos principais pontos, a implantaçãode
um
SistemaÚnico de
Saúde, e sua unificação possibilitou a constituiçãode
uma
política nacional para a saúde,com
base nos princípios universais, reduzindo adesigualdade na distribuição dos recursos, garantindo beneficios iguais para toda a população
segundo
necessidades definidas, descentralizadas.O
SistemaÚnico
deSaúde
éuma
formulação política e organizacional parao
conquista Constitucional desde 1988, tendo sido regulamentado pela Lei n° 8.080, de
19/09/90.
Não
é o sucessordo
INAMPS
enem
tampouco do
SUDS.
É um
novo
sistema de saúdeque
estáem
construção.É
um
novo modelo de
assistência à saúdeque
integra "oconjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais,
estaduais e municipais,
da
administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo poder público". (Lei n° 8.080, Art. 4° de 19/09/90).É
uma
forma de
descentralizar a atenção à saúde, garantido ações a nível local, naforma
de
um
planode
saúdecom
participação e controle dos trabalhadores.Seu
objetivo é melhorar a qualidade de atenção à saúdeno
país,rompendo
com
um
passado de
descompromisso
social e irracionalidade técnico-administrativo.É
o
dispositivolegal
que
nortearáo
trabalhodo
Ministério e Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde.Tem
o compromisso de
assegurar a todos, indiscriminadamente, serviços e ações de saúde deforma
eqüânime,adequada
e progressiva. .É
considerado único por seguir amesma
doutrina e princípios organizativosem
todo opaís, sob a responsabilidade das três esferas de governo: federal, estadual e municipal,
com
io objetivode
melhorar a qualidadeda
atenção à « saúdeno
país através de suapromoção,
proteçao e recuperação.
O
SUS
preconizaum
novo
modelo
assistencial, etem
suporteem
alguns princípiosnorteadores.
"-
UNIVERSALIDADE:
o
atendimento será universal, todos poderão utilizaro
sistemae usufruir dos recursos públicos de saúde, e
dos
sistemas contratados pelo poder público.A
saúde é direitode
cidadania e deverdo govemo:
municipal, estadual e federal;-
EQÚIDADE:
as ações e serviços serão asseguradas conforme a complexidade de cada caso, sendoque
todas as pessoas são iguais e serão atendidasconforme
sua necessidade, dentro dos limitesdo que
o sistema possa oferecer a todos;-
INTEGRALIDADE:
é o reconhecimento na prática dos serviços de que:- cada pessoa é
um
todo indivisível e integrante deuma
comunidade;- as ações de
promoção,
proteção e recuperação da saúdefonnam também
um
todo indivisível enão
podem
ser compartementizados;- as unidades prestadoras
de
serviço,com
suas complexidades,formando
também
um
sistema capaz de prestar assistência integralmente;~
o
homem
éum
ser integrado, bio-psico-social, e deverá ser atendidointegralmente por
um
sistema de saúdetambém
integral, voltado apromoção,
~ ~proteçao e recuperaçao
da
saúde".(ABC
do
SUS
, 1990: 10)Os
principios queregem
a organizaçaodo
Sistema Único deSaúde
são os seguintes:*
REGIONALIZAÇÃO
E
HJERARQUIZAÇÃO:
os serviçosdevem
ser organizados de acordocom
seu nível de complexidade tecnológica, distribuídosnuma
área limitada ecom
a definiçãoda
população a ser atendida.O
acessoda
população à rede deve se dar através dos serviços de nível primário de atençãoque
devem
estar qualificados para atender e resolver os principais problemasque
demandam
os serviçosde
saúde.E
a rede de serviços, organizada deforma
hierarquizada e regionalizada, permiteum
conhecimento maior dos problemas de saúdeda
populaçãoda
área delimitada;*
RESOLUTIVIDADE:
é a exigênciade
que,quando
um
indivíduo buscao
atendimentoou
quando
surgeum
problema de impacto coletivo sobre a saúde,o
serviço correspondente deverá estar capacitado para enfrentá-lo e resolvê-lo atéo
nível de sua competência;*
DESCENTRALIZAÇÃO:
a redistribuição das açõese serviços de saúde entre os vários níveis
de
governo, partindoda
idéia deque
quanto mais pertodo
fato a decisão for tomada, maior é a chance de dar certo.Deverá
haveruma
profunda redefinição das atribuições dosvários niveis
de
govemo
com
reforçodo
poder municipal sobre a saúde (municipalização de saúde).Aos
municípios cabe, portanto, a maior responsabilidadena
promoção
das ações de saúde diretamente voltados aos seus cidadãos; , ,*
PARTICIPAÇÃO
DOS
CIDADÃOS:
é agarantia constitucional
de que
a população,através
de
entidades representativas, participarádo
processode
formação das políticasde
saúde e
do
controleda
sua execução,em
todos os niveis desdeo
federal atéo
local. Essaparticipação
deve
se dar através dos Conselhosde
Saúde,com
representação paritáriade
usuários,
govemo,
profissionais de saúde e prestadoresde
serviço;*
COMPLEMENTARIEDADE
DO
SETOR
PRIVADO:
a Constituição definiu que, quando, por insuficiência
do
setor público, for necessária a contrataçãode
serviços privados, isso deve se dar sob três condições:"la - a celebração
de
contrato,conforme
asnomias de
direito público,
ou
seja,0
interesse público prevalecendo sobre
o
particular;2” - a instituição privada deverá estar de acordo
com
os princípiosbásicos e
normas
técnicas
do
SUS,
prevalecendo os seus princípioscomo
seo
serviço privado fosse público,uma
vez que,quando
contratado, atuaem
nome
deste;3” - a integração dos serviços privados deverá se dar
da
mesma
lógica organiàativado
SUS em
termos de posição definidana
rede regionalizada e hierarquizada dos serviços.Em
cada região, deverá estar claramente estabelecidoquem
vai fazero
que,em
que
nivel e
em
que
lugar, considerando-se os serviços públicos e os privados contratados."(ABC
do SUS,
1990
111)A
legislaçãodo
SUS
apresenta avanços referentes a cidadania, e expõe de forma claraque
todo usuáriotem
o
direitode
participação e igualdade dentrodo
sistema. Supera atradição das antigas políticas
que
promoviam
níveis diferenciados de cidadania,ou
seja,dirigiam os
programas de
acordocom
o
nivel social eeconômico da
clientela.Os
itensque dispõem
sobre esses direitos estão inseridosna
Lei n° 8.080, Att. 7°,Inciso I à VIII: _
I - Universalidade de acesso aos serviços
de
saúdeem
todos os niveis de assistência;II - Integralidade
de
assistência, entendidacomo
um
conjunto articulado e continuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada casoem
todos os níveisde
complexidadedo
sistema;III - Preservação
da autonomia
das pessoasna
defesa de sua integralidade fisica emoral;
IV
- Igualdadeda
assistência saúde,sem
preconceitosou
privilégiosde
qualquer espécie;V
- Direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde;VI
- Divulgação de informaçãoiquanto ao potencial dos serviços de saúde e a sua_ . .›.
utilização pelo usuário;
VII - Utilização
da
epidemiologia parao
estabelecimento de prioridades e alocação derecursos e a orientação programática;
VIII - Participação
da
comunidade.2.2 -
O
CONTROLE
SOCIAL
SOBRE
O
SUS,
MECANISMOS
E
ESTRATÉGIAS.
Complementando
a Lei Orgânica da Saúde, foi aprovada a Lei n° 8.142 de28
dedezembro
de 1990,que
regula a participação dacomunidade
na gestãodo
SistemaÚnico
deSaúde. Participação esta
que
deverá acontecer através de associações representativas da comunidade,que
terão acesso tanto "na definição das políticas de saúde, quanto na gestão econtrole de sua execução. "
A
participação de acordocom
a lei, se dará nas três esferasdo
governo: federal, estadual e municipal.A
participação efetivada
sociedade civil de forma organizad-aiserái a única maneira de ajustar as políticasde
saúde às reais necessidades da população,bem
como
assegurar arealização de
um
trabalho de prevençãono
atendimento à saúde.É
necessário que a sociedadecomprometa-se
com
o
Controle Social.Os
organizadoresda
Conferência Nacional de Saúde, etapa estadual (1991) definiramo
Controle Socialcomo
sendo:"a capacidade
que
tema
sociedadeorganizada
de
intervirnas
políticas públicas, interagindocom
o
Estadopara
o
estabelecimentode
suas necessidades e interesses ena
definição
das prioridades emetas
dos
planosde
saúde. " (Relatórioda
IX
Conferência Nacional de
Saúde
etapaestadual).
No
SistemaÚnico de Súde
-SUS
o controle social concretizar-se-á através deConferências de
