Promoção da saúde e desenvolvimento local em Portugal : refletir para agir

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Artigo

original

Promoc¸ão

da

saúde

e

desenvolvimento

local

em

Portugal:

reﬂetir

para

agir

Isabel

Loureiro

a,∗

_,

_Natércia

_Miranda

b

_e

_José

_Manuel

_Pereira

_Miguel

c

a_Escola_Nacional_de_Saúde_Pública_da_Universidade_Nova_de_Lisboa,_Grupo_de_Disciplinas_de_Estratégias_de_Ac¸ão_em_Saúde,

Lisboa,Portugal

b_Instituto_Nacional_de_Saúde_Doutor_Ricardo_Jorge,_Departamento_de_Promoc¸ão_da_Saúde_e_Doenc¸as_Crónicas,_Lisboa,_Portugal c_Instituto_de_Medicina_Preventiva_da_Faculdade_de_Medicina_de_Lisboa_e_Instituto_Nacional_de_Saúde_Doutor_Ricardo_Jorge,_Lisboa,

Portugal

informação

sobre

o

artigo

Historialdoartigo: Recebidoa13deoutubrode2012 Aceitea19demarçode2013 On-linea2dejunhode2013 Palavras-chave: Participação Poderlocal Capacitação Promoçãodasaúde Municípios

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o

Asaúde,umdireitodetodos,éumbemindispensávelaodesenvolvimento. Tradicional-mente,temsidoencaradacomosendodaprincipalresponsabilidadedosministériosda saúde.Amelhorcompreensãodosseusdeterminantestemevidenciadoqueaspolíticase açõesdosdiferentessetoressociaissãoreconhecidasentreosfatoresquemaisinfluenciam oestadodesaúdedaspopulações.

Numaperspetivadecoproduçãoeresponsabilidadesocialpelasaúde,nasceuo movi-mentodascidadessaudáveis.Osmunicípiosmembrosda RedePortuguesadasCidades Saudáveisestãocomprometidoscomoplaneamentointencionalparapromoverasaúde, alicerçadoempolíticasdirigidasaoambientefísico,culturaleaoprocessoeducativodas comunidades,incentivandoaparticipação,oempowermenteaequidade.

Parapromoveroreconhecimentodequeasaúdeésempreafetada,emresultadodas deci-sõespolíticastomadas,aonívelnacionalelocalemtodosossetores,edequetambémé importanteparaaresiliênciafaceàsadversidades,estabeleceu-seoProjetodeCapacitação em Promoçãoda Saúde(PROCAPS). Esteprojeto,da iniciativado InstitutoNacional de SaúdeDr.RicardoJorge,emcolaboraçãocomaEscolaNacionaldeSaúdePúblicada Uni-versidadeNovadeLisboa,teveporobjetivoestudaraperceçãodosatuaisautarcasacerca destaquestãoe,aomesmotempo,constituirumpontodepartidaparaaconscientização eassunçãodaresponsabilidadeporpartedosmunicípiosfaceaoseupapelnapromoção dasaúdedaspopulações.Sãoapresentadososresultadosdeváriosestudoseiniciativas realizadas no âmbito deste projeto.Perspetivam-se políticas e ações pelo poder local, incluindoinvestigação-açãoeinvestigaçãoparticipadadebasecomunitária.

∗ _Autor_para_{correspondência.}

Correioeletrónico:isalou@ensp.unl.pt(I.Loureiro).

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Health

promotion

and

local

development

in

Portugal:

Reﬂect

to

act

Keywords: Participation Localpower Capacity-building Healthpromotion Municipalities

a

b

s

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Health,a fundamentalhumanright, is criticaltohumandevelopment. Traditionallyit hasbeenregarded as beingmainly the responsibilityof ministriesofhealth. Abetter understandingofhealthdeterminantshasshowedthatpoliciesandactionsofothersocial sectorsareamongthefactorsthatmostinﬂuencepopulation’shealth.

Themovementofhealthycitiesisbasedintheconceptsofco-productionand responsi-bilityforhealth.ThemunicipalitiesintegratingthePortugueseNetworkofHealthyCitiesare committedtointentionalplanningtopromotehealth,basedinpoliciesaddressedto phy-sicalandculturalenvironmentandtotheeducationalprocessofcommunities,promoting participation,empowermentandequity.

Topromotetherecognitionofhealthimpactofpoliticaldecisionstakenatdifferent sec-torsanddifferentlevels–national,local–aswellashealthasasupportforresilienceagainst adversity,theprojectCapacityBuildinginHealthPromotion[ProjetodeCapacitac¸ãoem Promoc¸ãodaSaúde]–PROCAPSwasdecidedbytheNationalInstituteofHealthDr.Ricardo Jorge,incollaborationwiththeEscolaNacionaldeSaúdePúblicafromtheNewUniversity ofLisbon.Thisprojectstartedbystudyingtheactualperceptionofthepoliticalmembersof municipalitiesabouttheirroleinhealthpromotionandstimulatingtheirresponsibilityin promotingthehealthofthepopulations.Inthispapersomeresultsofthestudyandrelated actionstakenarepresented.Localpoliciesandactionsareproposedaswellasprocessesof action-researchandcommunitybasedparticipatoryresearch.

Saúde

e

desenvolvimento

Asaúdeéumfatorfundamentalparaodesenvolvimento.Os indivíduoseaspopulaçõessaudáveisvêmaumentadaasua capacidadedeadaptaçãoàsmudanças.Sobumaperspetivade adaptaçãosocialeadequaçãoàssituações,asaúdeinsere-se numquadroconceptualorganizadordosrecursosindividuais ecoletivos1_.

A perceção ou a definiçãode saúde varia,no espaço e notempo,deacordocomascircunstânciaseosvaloresdas sociedades,masasaúdedeveconstituir-sesemprecomoum instrumentopara promovera qualidade de vida. Para Hall eLamont,onívelde saúdeéumpadrãodereferênciaface ao qual se pode estabelecer se uma sociedade é, ou não, bem-sucedida2_._Sob_esta_perspetiva,_a_saúde_pode_ser_medida atravésdasuacontribuiçãoparaassegurarospadrõesdevida material,social ecultural,necessários ao desenvolvimento plenodascapacidadeshumanas.

Asaúdeéuminvestimentonodesenvolvimentohumano e económico, fundamental na luta contra a pobreza e para garantir o desenvolvimento sustentado; a segurança e a proteção na saúde constituem as pedras basilares da segurançahumana3,4_.

AAgenda Global de Saúde, da Organizac¸ão Mundialde Saúde(OMS),apelaaumamaiorvisibilidadepolíticadasaúde, dandoênfaseaqueestadeveterrepercussãoquernaagenda económica,emresultadonãoapenasdoimpactonegativoda másaúde,mas,também,da suarelevânciaparaa produti-vidadeglobal dospaíses, quernaagendada justic¸asocial,

considerandoqueasaúdeéumvaloreumdireitohumano5_. AEstratégiaSaúde20206_reforc¸a_esta_visão.

«Saúde em todas as políticas», uma estratégia preconi-zadapelaOMS7_,_implica_setores_como_os_da_economia_e_do emprego,dostransportes,dagestãodoterritórioedacultura, daeducaçãoeda infância,daagriculturaedaalimentação, dosambientesedasustentabilidade,porexemplo,oquetorna particularmenteimportanteaavaliaçãodoimpactonasaúde daspolíticasdosváriosdomínios.Porsuavez,asaúde,tem repercussõessociaisepolíticas.

AEstratégiaSaúde20206_vem_reforçar_a_importância_das ações transversais para a saúde eo bem-estar, nos gover-nos ena sociedade («all of government and all of society approaches»), reconhecendo a necessidade de um grande reforçodascapacidadesdeintervençãonodomíniodasaúde pública, novamente enfatizada pelo Comité Regional da Europa,emsetembrode20128_.

Comaprogressivaurbanizaçãoenecessidadederesposta aproblemasespecíficosaonívellocal,justifica-se,cadavez mais,umaumentodadescentralização,comreforçodas com-petênciasedemeiosdopoderlocalparaatuaçãonoterritório específico,ondeaspessoasdefactovivem.

AconferênciadeOtawa9_constituiu_um_marco_de referên-cianadefiniçãodefunções-chaveparaatingirasaúdecomo adecapacitarosatoreseasinstituiçõesparaamediaçãoem saúde.Apartirdeentão,asaúdeévistacomouminvestimento etomaformaoparadigmasalutogénicoquesefocalizanas capacidadesderesiliênciadosindivíduosedosgrupos, procu-randoalavancaraspotencialidadeseosrecursosexistentes. A saúde tem implicações no modo como as pessoas são

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capazesdelidarcomasmudanc¸associaiseeconómicasecom a possibilidade coletivade ajustamento, determinandoaté queponto conseguemencontrar soluc¸õesapropriadaspara osseusproblemasefortalecerasuaresiliência,queranível individualquerdogruposocial.

Orelatórioda«CommissionontheMeasurementof Eco-nomicPerformanceandSocialProgress»(CMEPSP)10_faz_notar queemsituaçõesderápidasmudançaseconómicasasaúde estáemrisco,salientandoqueéfundamentalexistiremfortes sistemasdecoesãoedeproteçãosocial.Reconhecendoque existeumaestreitarelaçãoentreoinvestimentonosistema desaúdeeosganhosemsaúdeecrescimentoeconómicoe que,reciprocamente, através docrescimentoeconómico se produzem ganhos em saúde, a Comissão recomenda aos governosqueinvistamemsaúde,tendoemcontaqueestaé umaáreaessencialparaocrescimentosustentadoeque,de formaintegradacomaeducaçãoeasinfraestruturasfísicas, contribuiparaaqualidadedevida.

Crises

e

resiliência

A crise económica e financeira tem repercussões sobre a saúde, destacando-se os efeitos negativos na saúde men-tal, observados através do aumento dos homicídios, dos suicídios, da depressão,do consumo deálcool ede outras substâncias10–12_._À_medida_que_se_agravam_os constrangimen-tosfinanceiros,aumentaapressãosobreosistemadesaúde eosoutrossistemassociaisnosentidodemanterem respos-tasadequadasàsnecessidadesdaspopulações.Areduçãodos serviçosgovernamentaisenãogovernamentaiscolocatensão nacapacidade de os atoresindividuais ecoletivos respon-deremàs dificuldades, emque se incluem, com particular expressão,asdeacessoaosserviçosdesaúde.

Asituaçãodecriseeconómicafacilitaadeterioraçãodas condiçõesdetrabalho,aperdadoestatutosocial,areduçãodo poderdecompra,aalimentaçãomenossaudável,provocando umsentimentodeimpotênciaemcadavezmaiornúmerode pessoas.Osefeitosdacriseagravamofossodasdesigualdades sociais,colocandoemcausaosdireitos humanos. Simulta-neamente,oscidadãosperdemaconfiançanacapacidadede governançapúblicaenaeficáciaetransparênciadas democra-ciasrepresentativas.Édeesperarumamaiorfragilidadedas relaçõessociaisedasolidariedade,aocorrênciadealterações na estrutura das famílias, o aumento do vandalismo e de outrasformasdeviolência,emgrandemedidaemresultado deumcrescentenúmerodedesempregados,depobresede semabrigoedacompetiçãoporrecursosparasupriras neces-sidadesbásicasparaasubsistência.

Oaumentododesemprego,dapobrezaedaexclusãosocial, quedominamocenárioatualdegrandepartedospaíses euro-peus,exigedossetoressociaisabordagensintegradorasdas váriasfacetasdosproblemas.Omodelodosdeterminantes sociaisdasaúdeconsideraqueaspolíticaspúblicassãoum dosconjuntos defatoresmaisimportantesater emconta, peloque setornaimportante perceberse asestruturas do poder,sobretudoaonívellocal,asorganizações,os mecanis-mosdegovernançageraledosserviçosestãoconcatenados paraaobtençãoderesultadospositivosnobem-estargeralda populaçãoe,emparticular,nasuasaúde13.

Em Portugal, a modificação dos padrões de vida, a segregaçãoespacial,oisolamento,odecréscimode oportuni-dadesparaaumentarorendimentoetambémadiminuiçãode recursosdoemprego,contribuemparaaemergênciacontínua denovasformasdevulnerabilidade.Emespecial,emrelação aosgruposdecidadãosemsituaçãodepobreza,oaumentodo custodevida,adificuldadeemencontrarumlocalparahabitar eanecessidadedeadoçãodeestratégiasdeautossubsistência contribuemparaamaiorcomplexidadedosproblemas,quase sempremaisagudosemcontextourbano.

CaberecordarquePortugalé,atualmente,umdospaísesda OCDEcommaiorriscodecriançasemsituaçãodepobreza14_. No atualmomento de crise,encontrar soluções parafazer frente ao agravamento de condições sociais e económicas constituiumdesafiopermanenteàaçãodascomunidadese dasinstituiçõesformais,dosetorpúblicoedosetorprivado, especialmentedosorganismosdopoderlocal.Paraprocurar assoluçõesmaisadequadas,opercursonatural,jáiniciado emalgunsmunicípiosportugueses,éoderecorrera meto-dologias de investigação participada de base comunitária (IPBC),pormeiodasquaisseprocuramidentificarasformas maisadequadasde implementarestratégiasao nívellocal, designadamentenoâmbitodapromoçãodasaúde.NaIPBC, osatoreslocaissãoprotagonistasdainvestigaçãoe,pelasua participação ativa, vãoconstruindoo próprio empowerment. Competeàcomunidade adecisãode quaisosproblemasa estudar emlugar de serem os investigadores ou os finan-ciadores a decidirem de acordo com os seus interesses. Acomunidadedeveserenvolvida,também,diretamentena análise, nainterpretação de resultados enaspropostas de ação15_.

Imbutir

criatividade

na

ac¸ão

Nestecontextodemudançaedeinstabilidadesocial,patente ou potencial, continuam a prevalecer, contra o que seria desejável,osparadigmastradicionaisdedesenvolvimento.As estratégiasparaenfrentaracrisesãopoucopensadasepouco participadasnoturbilhãodaescassezderecursoseda pre-mênciaemencontrarsoluçõesparaproblemasagudos.Não édadaatenção suficienteànecessidadede seconstruírem mecanismosderesiliênciasocialeàcriaçãode infraestrutu-rasqueossustentem.Assim,verifica-sequeamaiorpartedas respostasatuaisàcrisedesprezaanecessidadede«inovação social»e aspotencialidadesde programasexperimentaise observacionaisquejádemonstrarameficácia.

Facea estaforma «tradicional» de intervir, énecessário investirnaalavancagemdosrecursosanívellocal,quer pro-movendoadescoberta denovas formasde fazer ascoisas, atravésdacriatividadeedaauto-organização,querpelo reco-nhecimentodaspotencialidadesdosindivíduos,dosgrupos e das organizações. Sabendo-se queos setores sociais são muitovulneráveisàdiminuição dofinanciamento,torna-se importanteabolirasredundâncias,estabelecernovospadrões de trabalho, encontrar novas formas de cooperação e de comunicaçãoentreosváriossetoresecomasforçasvivasda comunidade.

Paraseproduzirodesenvolvimentolocalénecessário,para alémdaintegrac¸ãopolíticaedagovernanc¸aparticipativa,aos

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váriosníveis,gerarquadrosdereferênciacapazesdedar sig-nificadoàação.Ainovaçãoeassoluçõescriativasemergem sempreque aspessoas seintegram plenamentena comu-nidade,investemnasrelaçõesdevizinhança,participamna vidalocal. Osmunicípios devemestimular o envolvimento doscidadãos,emparticular, faceànecessidadede encarar situaçõesnovas,sendocadavezmaisreconhecidoopapeldas comunidadesnosprocessosdeinvestigaçãosobreamudança social.

Quando sepretendeque amudança seconstitua como umaoportunidadedecapacitação edeconstruçãoda resi-liência à adversidade cabe salientar, como especialmente adequada,aIPBC16_,_em_que_os_membros_da_comunidade_são protagonistasdainvestigaçãoe,comisso,acionamoseu pró-priodesenvolvimento,comoatrásreferido.

Entre outras iniciativas promotoras da capacitação dos municípiosedas suaspopulações nasceram, nosfinais da décadade80enadécadade90doséculoxx,arededascidades educadorasearededascidadessaudáveis,respetivamente. Ambas se apoiam nos conceitos da interdisciplinaridade e da transversalidade, nos princípios do empowerment da participação e da avaliação, no respeito e na inclusão das diferenças,napromoçãodaequidade,naresponsabilidade,no desenvolvimentosustentávelenacidadaniademocrática17,18_.

Poder

local

e

saúde

em

Portugal

Oregimeditatorialqueperdurouaolongodemaisde4 déca-dasnoúltimoséculo,emquetudoeracontroladopeloEstado (Estado-Providência), desresponsabilizava e minimizava a capacidadedeintervençãoeiniciativadoscidadãos, desmo-bilizava,oumesmopunia,qualquertentativadeparticipação. Aimplantaçãodademocraciaveioatribuiràsautarquias um papel de gestão em alguns domínios sociais, como a educaçãonosprimeirosanosdeescolaridadeeaaçãosocial. Aconscientizaçãoporpartedasautarquiassobreopapelque têmnasaúdedosmunícipeseasexpectativasqueestes passa-ramateracercadaproteção,queconsideramser-lhesdevida aovotaremnumelenco governativo,está alevar progressi-vamenteaumamaiorresponsabilizaçãonestedomínio.Os profissionaisdeváriasáreas,oscidadãosesuasorganizações têmvindoadebruçar-sesobreasaçõeseosmecanismosque podemfavorecerouprejudicarasaúde,tendoemcontaqueo Estado-Providênciaestáemdeclínioequeopoderlocalteráde assumiraliderançadosprocessosconducentesaobem-estar daspopulaçõesquefazempartedoseuterritório.

Oenvolvimentodosmunicípiosnasquestões tradicional-mente entendidas como do setor da saúde está longe da expressão que assume noutros países. Só desde há cerca de duas décadas um número relativamente pequeno de autarquiassetemvindoaempenhar,explicitamente,nesta vertente da vida dos cidadãos. O envolvimento, como é de esperar, tem implicações no desenho das políticas, na governaçãoenaintervençãodireta.Recentemente,noâmbito daReformadosCuidadosdeSaúdePrimários,alguns muni-cípios iniciaram a colaboração com as Unidades de Saúde Públicanaidentificaçãodosprincipaisproblemasdesaúdee noplaneamentodasintervenções.Atualmente,assiste-se,em simultâneo,àcontinuaçãodaimplementaçãodaReformaque,

emboravisandoumamaiorequidadenoacessoena proximi-dadedosprestadoresdecuidadosaoscidadãos,nalinhada conferênciadeAlma-Ata19_,_se_confronta,_agora,_com_a_ativa procuradecontençãonasdespesasdosetor,encerrando-se serviçosecriando-semecanismosdedissuasãodaprocura. Nestecenário,surgeminiciativasdealgumasautarquiasna oferta de serviços alternativos às populações, ao mesmo tempoquecomeçamaaparecerestudosdeavaliação econó-micaedeimpactoqueanalisamapossibilidadedegestãodos serviçosdesaúdeporpartedosmunicípios20_.

Acriação,pelaOMS,domovimentodascidadessaudáveis, em1992,despertou,nalgumasautarquias,avontadede ade-riraosseusprincípiosepráticas,existindohojeemPortugal 29 identificadas como «cidadessaudáveis», que integrama RedePortuguesadasCidadesSaudáveis21_._Adotando_o plane-amentosistemáticoqueenfatizaanecessidadedecombater as desigualdades nasaúdeea pobrezaurbana,este movi-mentopugnaporumagovernançaparticipadaeummodelode abordagembaseadonosdeterminantessociais,económicose ambientaisdasaúde22_.

O

projeto

de

capacitac¸ão

em

promoc¸ão

da

saúde

Comvistaamelhorcompreenderopanoramanacionalquanto àimplicaçãoconscientedasautarquiasnodomíniodasaúde, oInstitutoNacionaldeSaúdeDoutorRicardoJorge(INSA,I.P.) eaEscolaNacionaldeSaúdePúblicadaUniversidadeNova deLisboa (ENSP/UNL),noâmbito doProjetodeCapacitação emPromoçãodaSaúde(PROCAPS),efetuaramumestudoque integroutodososmunicípiosdopaís23_,_na_sequência_do_qual tevelugaraconferência«Comunidades,AutarquiaseSaúde» (CAS)quemobilizouprofissionaisdesaúdeeagentes autár-quicos eque teve o apoio do Alto Comissariado da Saúde (ACS) e da OMS. À luzdos resultados da conferênciae de todootrabalhoentãodesenvolvido,pretende-seagorarefletir sobreaconscientizaçãoeapreparaçãodasautarquiasparaa assunçãodadefesaeapromoçãodasaúdenoseupercursode intervençãonestedomínio.

OprojetoPROCAPSfoienquadradonasatribuic¸õeslegais dosorganismos envolvidos, nomeadamentedas autarquias (artigo22.◦,daLein.◦159/99de14desetembro),do Ministé-riodaSaúde(artigon.◦2,doDecreto-Lein.◦212/2006de27de outubro),dasAdministrac¸õesRegionaisdeSaúde(ARS)(artigo. 3.◦,doDecreto-Lein.◦222/2007de29demaio)edos Agrupa-mentosdeCentrosdeSaúde(ACES)esuasestruturas(artigo 3.◦,doDecreto-Lein.◦28/2008de22defevereiro).

Em2008,deu-seinícioaoestudoPROCAPSparaconhecer qual apercec¸ãodas autarquiasacercadas suas competên-ciasecapacidadesnaáreadasaúde.Esteestudotevecomo objetivos23_:

• Diagnosticarohiatoexistenteentreasituaçãorealea dese-jável,talcomoprevistanoPlanoNacionaldeSaúde(PNS) 2004-2010, na atuação dos municípios empromoção da saúdeeprevençãodadoença.

• Colaborarnaidentificaçãodenecessidadesdecapacitação de recursos humanos (competências, instrumentos e redes).

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O ponto de partida no lanc¸amento do estudo foi a organizac¸ãode2reuniõesemqueparticiparam47técnicosde 22municípios,particularmentesensíveisaotemadasaúdee queestavamenvolvidosnaRedePortuguesadasCidades Sau-dáveise/ounaRedePortuguesadasCidadesEducadoras,bem comoalgunstécnicosdasautarquiasquehaviamcolaborado, algunsmesesantes,nadiscussãodosnovosestatutosdoINSA, I.P.

Percec¸ãosobreopapeldasautarquiasnasaúde. ResultadosdeumaanáliseStrengths,Weaknesses, Opportunities,Threats

NasegundareuniãofoirealizadaumaanáliseStrengths, Weak-nesses, Opportunities, Threats (SWOT)24 _com _a _{participac¸ão} daquelesparceirosparaapreciarascontingênciasdotrabalho autárquicoemsaúde.Osresultadosforamosseguintes:

Pontosfortes

• Experiênciaautárquicadetrabalhoemrede. • Disponibilidadedeindicadoresdequalidadedevida. • Instrumentos de planeamento (Cartas Educativas, Perﬁs

Municipais de Saúde (PMS), Planos Diretores Municipais (PDM,etc.).

Pontosfracos

• Saúde«escondida»noutrasáreas.

• Diﬁculdadeemdesenvolver parceriascom osCentros de Saúde.

• Falta de dados(indicadores relacionadoscoma saúde)a níveldaautarquia.

• Faltadeinstrumentosparamedironíveldesaúdeanível «micro».

• Faltadetécnicoscapacitados(necessáriodeﬁnir competên-ciasparaformac¸ão)paraolevantamentodenecessidades emsaúdeemcadamunicípio.

Oportunidades

• Estabelecimento de parcerias com entidades privadas e públicas(universidades,servic¸osdesaúde,indústria farma-cêutica,outras).

• Abordagem«Saúdeemtodasaspolíticas».

• PlanoNacionaldeSaúde(articulac¸ãodosetordasaúdecom autarquias,HIA,intersetorialidade).

• Transferênciadecompetênciasparaosmunicípios: comis-sõesmunicipaisdesaúdecomunitária.

Ameac¸as

• Dificuldade em demonstrar resultados em promoção da saúde,acurtoprazo(faltadeindicadoresintermédiosde monitorizaçãodeinvestimentos).

• Poucavisibilidade(política)dapromoc¸ãodasaúde.

Percec¸ãosobreopapeldasautarquiasnasaúde. Questionárioanívelnacional

CombasenaanáliseSWOTfoiobtidainformac¸ãoparao dese-nhode umquestionárioque posteriormentefoi aplicadoa

todososmunicípiosdopaís,comexclusãodasregiões autó-nomas.Esteveioaserelaboradonodecursodeduasoutras reuniões.Noiníciode2009,procedeu-seaumareuniãoem queparticiparamoINSA,I.P(DepartamentodePromoçãoda SaúdeeDoençasCrónicaseDepartamentodeEpidemiologia), aENSPeas5ARS.Asdimensõesdoquestionárioforam estru-turadasdeacordocomassugestõesrecebidaseforamtambém incluídas perguntas sobre as necessidades de formação e informaçãodosprofissionaisdasautarquias,ainformaçãode quedispõemsobreasaúde,oshábitoseestilosdevida sau-dáveiseasuaexperiênciaemparticipaçãocomunitária,com asfamíliaseempráticasdeempowerment.

Oquestionáriofoiaplicadoonline,entreosmesesdeabril esetembrode2009,tendosidoapresentadoorelatóriodos resultadosemfevereirode2010.

Foipossívelcontarcomaparticipaçãode30%dototaldas autarquiasdocontinente23_._Todas_consideraram_que_o envol-vimento naspolíticasde Promoçãoda Saúde éimportante (48;53,9%)oumuitoimportante(41; 46,1%).Elegeramcomo áreas prioritáriasnestedomínio: asaúde,aaçãosocialea educação. Mencionaramqueparadesenvolver intervenções naáreadaPromoçãodaSaúdenecessitariamdemaisverbas doEstado(1.◦), decandidaturasaprojetosespecíficos (2.◦)ede mais profissionais de saúde (médicos, enfermeiros) (3.◦). As competênciasreferidascomomaisnecessáriasemPromoção daSaúdereferem-seamobilizarosparceirosrelevantes(1.◦),a negociareconstruir parcerias(2.◦),ao trabalhoem equipa(3.◦), situando-se as competências de caráter metodológico no fundodatabela:Geririnformaçãoeconhecimento(18.◦), Selecio-narinstrumentosdeavaliação(19.◦)eAplicarinvestigação/açãoem situações demudança (20.◦). Quantoà informaçãodisponível nas autarquias, apenas 2 dos 37 indicadores relacionados comasaúdeestãodisponíveisem100%(73)dasautarquias respondentes(Existênciadeescolascom cantina(...)eespaços verdescomacessopúblico).

Encontro«Comunidades,AutarquiaseSaúde»

Coligidososresultadosdosquestionários,tornou-seevidente ointeressedasautarquiasemintervirnasaúde. Contactou-seoGabineteRegionaldaOrganizaçãoMundialdeSaúde,em Veneza,quesecomprometeuaapoiarumainiciativaem Por-tugalquejuntasseprofissionaisdesaúdeeautarcas.Assim,foi promovidaarealizaçãodoEncontroCASdeâmbitonacional, quedecorreuemLisboa,emabrilde2011,comaparticipação de cerca de 200 profissionais de saúde e de 150 autarcas, e de profissionais de outros setores como a educação e a açãosocial,alémdosconvidadosestrangeiros,representando aOMS.

EsteEncontrotevecomoobjetivos:

• Construirumcompromissodearticulaçãoentreo plane-amentoeaintervençãoautárquica nasaúdeeosplanos de saúde de âmbito nacional, regional e local, especifi-candoinstrumentoseprocessos,atravésdacompreensão dosinstrumentosemétodosusadospelasautarquiaspara o planeamento em saúde das comunidades, a definição de prioridades locais, o desenho e a implementação de intervenções,aarticulaçãointersetorialecomosserviços

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desaúdeeaavaliac¸ãodaefetividadedasintervenc¸õesedo impactodaspolíticasautárquicasnasaúde.

• Conheceras boas práticasnacionais einternacionaisde planeamentoautárquicoedearticulac¸ãoentreautarquias, servic¸os de saúde e planeamento nacional/regional em saúde.

• Desenvolvimentodacapacidadedasautarquiaspara pro-mover a saúde, bem como fortalecer essa capacidade e permitirasuaavaliac¸ão.

CombasenosresultadosdoestudoPROCAPS,nas conclu-sõesdasreuniõescomasARSedeacordocomoparecerdos atores-chavechamadosàorganizac¸ãodoCAS, estabeleceram-seostemaspara4workshops:

1. Comoreforçarotrabalhodoscuidadosdesaúdeprimários edasautarquiasparaobtençãodeganhosemsaúde? 2. Melhorinformação,melhordecisão,melhorsaúde:como

searticulame cooperamas diferentes partes interessa-dasdosníveisnacional,regionalelocal,paraumamelhor observac¸ãoeplaneamentoemsaúde?

3. Pensar global, agir localmente: como coordenar melhor a governance a nível nacional, regional e local para intervenc¸õeslocaismaiscapazes?

4. Fazermelhorcomoquesetem:comoanalisareavaliaras políticaseasestratégiasnacionaisregionaiselocaispara areduc¸ãodasdesigualdadesemsaúde?

Osworkshopscontaram,cadaum,comaparticipac¸ãode cercade50proﬁssionais.

Principaisconclusõesdosworkshops:

• Oreconhecimentodapoucaparticipac¸ãoedoenvolvimento dacomunidade.

• A importância do papel do Conselho na Comunidade pelarepresentatividadecomunitáriasocialerelevânciadas competênciasnatomadadedecisão.

• Anecessidade de partilharde resultados ede conhecer os ingredientes-chave para o sucesso dos projetos com impactopositivonacomunidadeeconhecerfatoresde insu-cesso.

• Aimportânciadesecriarumgrupoestratégiconacionalque definaumaestratégiaúnicaparaainformaçãoemsaúde, asnecessidadesdeinformaçãoacadanível,definire con-sensualizartermoseconceitos,harmonizarearticularos diferentesníveis.(Nota:foiassumidoumcompromissopela DGSnamelhoriadaqualidade deinformação emsaúde, pelaACSS,IP,nainclusãodeindicadoresdemorbilidadeao níveldoscuidadosdesaúdeprimáriosepeloINSA,IP,na disponibilizaçãodeinstrumentosemétodosdeavaliação emsaúde).

• Deve ser atribuída ao cidadão maior participação ativa, poderdedecisão,cooperaçãoeavaliação.

• Deveserdesenvolvidaumanovaculturadesaúde,capazde envolverefomentaraconfiança,minimizandoasrelações assimétricasdepoder.

• Háquetrabalharparaumaverdadeiraparcerianosistema desaúde.

• Deve ser promovida a cidadania em saúde reforc¸ando, principalmente,oenvolvimentopúblicodosjovens,numa

dinâmicaqueintegreaproduc¸ãoeapartilhadeinformac¸ão eoconhecimento(literaciaemsaúde).

• Aimportânciadeasautarquiasinvestiremno desenvolvi-mentodasaúde,aumentandoocapitalsocial,diminuindo aexclusãosocial,asdesigualdadesnasaúde,promovendo odesenvolvimentosocioeconómico,entreoutros.

• Énecessáriodesenvolverummodelodeintervenc¸ãolocal, emquesejamdeﬁnidoscaminhoscomuns,comenfoque nosdeterminantessociais.

ContributosdosespecialistasdaOrganizac¸ãoMundial deSaúde

ErioZiglio,diretordoGabinetedaOMS-Europa22_,_apresentou oqueconsideraseremos5principaisproblemasdesaúde:o aumentoda iniquidadeemsaúde;necessidadesde investi-mentos mais equilibrados («continuamos maisfocados no tratamentoenoindivíduodoquenapromoçãoda saúdee na população»);necessidade de reforçar o papel dos siste-masdesaúde;consistênciadeaçãoemsaúdeemconjunto comosoutrossetores(importânciadaconsistêncianos dife-rentesníveisdeintervençãoemsaúde);melhorgovernança aosníveisdacooperação,dacoordenação(ajustedepolíticas setoriais)edeintegraçãodepolíticas.

Apontou,faceaestesproblemas,5medidasprincipaisa tomar:

1. Capacitar(nacional/local),ouseja,aumentaroknow-how dosproﬁssionais.

2. Gerirossistemasdeumaformaintegradaenãopromover apenasintervenc¸õesisoladas.

3. Diminuirfatoresderisco,diminuirascondic¸õesderiscoe maximizarosrecursoslocais.

4. Reposicionarasaúdeemtermosdedesenvolvimentoao nívellocal.

5. Maximizarosrecursosdacomunidadelocal.

Aparticipaçãodosautarcasnesteencontrofoireveladora dasuaperspetivaepreocupaçõesmaisprementes.Um ele-mento da Associação Nacional de Municípios Portugueses comentou:

«Aindaqueasaúdesejaumdireitoconstitucionalmente consagradoeumaresponsabilidadedoEstado, continuam-seaverificarfortesestrangulamentosnoacessoàsaúde; existe uma evidente diminuição da oferta dos serviços de saúdejunto das populações... estandoosmunicípios limitados nas suas ações.». Evidenciou, ainda, que «É necessário melhorar a gestão dosnossos recursos, não podendoestagestãofixar-seapenasnareduçãodecustos, poisdestaformacolocaremosemriscoacessoequalidade dosserviços!».

Harry Burns, Diretor-Geral da Saúde da Escócia25_, evidenciouquefazemosumaabordagembaseadaemdéfices de saúde,focada nos problemas e no desenvolvimento de serviçosparacolmatarestesproblemas,referindoqueexiste uma obsessão pela patogénese em detrimento da salutogénese. Recordou que uma abordagem com base na intervenção emlocaisespecíficos(assetsapproach)setemreveladocomo um grandepotencial, verificando-se quequando o focose

(7)

estabelecenoqueestádisponívelnascomunidades,emvez deseconcentrarnaquiloqueelanãotem,ouseja,nassuas necessidades,acapacidadedessacomunidadeparalidarcom essasnecessidadesésigniﬁcativamentemaior.

Reﬂexões

e

propostas

OProjetodeCapacitac¸ãoemPromoc¸ãodaSaúde

Oestabelecimento da cooperação,emrede, entreas autar-quias,bemcomoaidentificaçãodepráticasexemplaresque sejam sistematicamente disseminadas, através de proces-sos interativos, deverá constituir duas das dimensões do investimento afazer,tal como apontamas conclusõesdos workshopsdoEncontroCAS,desenvolvidonoâmbitodo PRO-CAPS, da iniciativa do INSA, I.P., em colaboração com a ENSP/UNL.

O projetoPROCAPS tornouevidente que o incentivoao trabalhoanívellocal,sobumametodologiadeinvestigação e de planeamento participados, é um importante inves-timento para a adequação das respostas às necessidades locais. A este propósito, cabe referir que o modelo de IPBC proporciona o desenvolvimento de capacidades dos cidadãos e fortalece, também, a estrutura das suas organizações16,26,27_.

Atualmente,oplaneamentolocaléaindaorientadopara a «produção do plano» emvez de se constituir como um processo de empowerment coletivo. O planeamento deve assumir um papel relevante para tornar concreta a natu-reza da ação, com vista ao desenvolvimento, entendido como uma«mudança intencional», para além das funções tradicionais28.

Osmunicípios,comoinstrumentosdopoderlocal,devem sercapazesdeimplementarpolíticasquepromovama qua-lidade de vida, a capacidade de empreendedorismo e a resiliência das populações. Por se constituírem como um níveldeintervençãopróximodascomunidades,têma possibi-lidadedemelhorcompreensãodosfenómenos,dasestruturas e dos mecanismos subjacentes às dinâmicas locais. No entanto,éfrequente queasuaestrutura burocráticae hie-rarquizada dificulte uma abordagem flexível, responsiva e planeadaaosproblemasedesafios.Nestedomínio,torna-se importanteaformaçãodosseusprofissionaisparaaaquisição decompetênciasnautilização demetodologias participati-vasnoâmbitodaintervençãoemsaúdeenoutrosdomínios sociaiseambientais.

OfactodemuitosparticipantesnoPROCAPSterem reco-nhecido a importância de umalinha de base comumque dê suporte à sua intervenção coerente e mais ativa em promoçãodasaúdeapontaparaanecessidadedeumamaior aproximaçãoentreossetoresautárquicoedasaúdeeomundo académico.

OPROCAPSapresentaumgrandepotencialdeaplicação edeevolução,podendoviraentrosar-senummodelo parti-cipadodediagnóstico-investigação-ação-avaliaçãocomo,por exemplo,oPRECEDE-PROCEED29,30_usado_em_muitos_países_e lugaresdomundoparadiagnosticareplanearintervenções debasecomunitáriaecomoestratégiadecapacitaçãopara promoveraqualidadedevida.

Apromoc¸ãodasaúdeeodesenvolvimentolocal

Umpossívelreferencialaexplorarpoderáseroquesesugere naﬁgura1.

Esteesquemabaseia-senasteoriasdocomportamento,na literatura sobrea governanc¸a urbana, no planeamentoem promoc¸ãodasaúde,nosdeterminantesdobem-estare estu-doseexperiênciasnoâmbitodacriseedosseusefeitosna saúdeenaqualidadedevida.

Além domodelo PRECEDE-PROCEED, esta proposta tem, também,emconta:

- ÍndiceCívicoqueéusadonaavaliaçãodacapacidade da comunidadeparalidarcomnovosdesafioscomrecursoa processosparticipadosderesoluçãodeproblemas31_. - ModelodeGoodmanusadoparaexplicaracapacitaçãoda

comunidadeeprovidenciarabaseparaasuamedic¸ão32_. - QuadroconceptualdaComissãodosDeterminantesSocais

daSaúdedaOMSusadoparaexplicarasdesigualdadesem saúdeeosdeterminantessociaisdasaúde33_.

- ModeloconceptualdeGermaneWilsondacapacidade orga-nizacionalparaodesenvolvimentodacomunidade34_. - ModelosalutogénicodeAntonovsky35_.

Alocalidade

Ésabidoqueaslocalidadesconstroemasuaespecificidadea partirdeprocessosdeinteração,articulação,relaçõessociais, experiências e entendimentos emcopresença. Uma locali-dadeéaresultantedeumconjuntoarticuladodemomentos queproduzemumsentidodelugar,criandoconsciênciados laçosqueseestabelecemcomomundomaisvastoenãoum territóriorodeadodelimitesefronteiras.Aslocalidadesnão possuemumaúnicaidentidadee,porisso,estãorecheadas de diferenças e de conflitosinternos. A suaespecificidade deriva dofactode elarepresentarumamisturadistinta de relaçõessociaiscujajustaposiçãoproduz efeitosúnicos,na suaacumulaçãocomahistóriadolugaremqueseinsere.Este entendimentopermitereconhecerosentidodoqueé«local» e«global»equetemcomoresultadoumnúmerorelevantede implicaçõesparaagovernança.Osmunicípiosdeverãopoder coordenar,de formaefetiva,asvárias vertentesda vidano seu território,anívelsocial, educativoecultural36_. _A abor-dagempelapromoçãodasaúdeorienta-seporestimularas interfacesentreosdiferentesníveisdegovernança,deatores eorganizaçõesdeoutrossetores,cabendoaosprofissionaisde saúdeumpapeldecatalisadoresdestadinâmica.

Estalinhadepensamentoéreconhecidapelasredes euro-peiasdasCidadesSaudáveis edasCidades Educadorasque reafirmamaimportânciadaaçãoaonívellocaleoslaçosentre oplaneamentourbano,aterritorialização,osespaçosverdes, aeducação,ahabitação,ostransportes,acoesãosocialea saúdenosbairros.

Saúde,qualidadedevidaepartilhaderesponsabilidades

Nocasodasaúde,osproblemas,anteriormentemuito foca-lizados nas mudanc¸as de comportamentos, deverão ser abordadospelosseusdeterminantesprincipais,oqueexige o envolvimento de outros setores na saúde e a avaliac¸ão

(8)

Qualidade de vida Situação de partida/situação de chegada Contexto

(Social, económico, cultural, educacional, saúde, segurança alimentar/food security, trabalho, ambiente físico,...)

Comportamentos

(Participação efetiva,

iniciativas locais – comunitárias, Organizações públicas e privadas,

Governos, …)

Valores

(Reciprocidade, solidariedade, confiança, …)

Fatores mediadores

-s

ubstrato para a ação e

reação

Predisponentes

(Prontidão, resiliência,

empowerment, auto-eficácia,

capital humano, capital social, …)

Reforço

(Reconhecimento público, gratificações, boas práticas disseminação, reconhecimento da liderança da comunidade, …)

Capacitantes

(Oportunidades para a inovação, participação, aquisição de competências, ...)

Qualidade das políticas locais

(Orientação para a promoção da saúde, responsividade, transparência, equidade, inclusão, efetividade, eficiência, participação, …)

Sistemas

reguladores

(Quadro legal,

monitorização e avaliação, participadas...) Governança para o desenvolvimento humano (Co-produção e partilha de responsabilidades entre os setores privado e público, integração da diversidade cultural, foco nas necessidades, promoção do empreendedorismo...)

Figura1–Propostadereferencialparaapromoc¸ãodasaúdeedesenvolvimentolocal.

do impacto das suas políticas e ações na mesma. Hoje, a colaboraçãointersetorialsignificaasaçõesdosvários seto-res,eventualmente,emcolaboraçãocomosetordasaúde37_. Aavaliaçãodoimpactonasaúdedaspolíticasdosvários domí-niosédeparticularimportância,pois,aoclarificarem-se as ligaçõesentrepolíticaseações,determinantessociaise con-sequências,está-seacontribuirparamelhoraracapacidade datomadadedecisãopolíticabaseadanaevidência38_.

Oprocesso detomadadedecisão,sendo umaspeto crí-ticodetodoosistemacomunitário,assumegranderelevância quandoofocoéasaúdedacomunidade.Melhorarasaúde de um grupo populacional requer políticas promotoras da saúde39_criadas_de_raiz_com_esse_propósito.

Para que se consiga melhorar a qualidade de vida das populaçõesetorná-las maisaptas eempenhadas em deci-dir sobre o seu destino, éessencial, do ponto de vista da efetividademastambémdaética,quesejagarantidoo res-peitopelosdireitoshumanosepelasdiferenças,assegurando mecanismosquefacilitemaparticipaçãodetodosnos proces-sosdedecisão.Assim,porexemplo,seestiveremperspetiva odelineamentodeintervençõescujoobjetivosejaoaumento dacoesãoedocapitalsocialnumadadacomunidadee cul-tura,énecessáriocompreenderoqueéprecisomudarecomo. Estaideiadeve,especialmente,sertidaemcontanodesenho eimplementaçãodepolíticasdirecionadasqueraaumentar ainclusãodosgruposmaisvulneráveis,comoascrianças,as famíliasmonoparentais,osdesempregados,osidosos,quera integrarosimigrantes.

Asaliançasentreosdecisorespolíticos,ascomunidades pelasquaissão«responsáveis»,os profissionaiseomundo académicosãofundamentaisparaqueseencontremas estra-tégias capazes de promover, localmente, a coesão social e conseguir um funcionamento coletivo eficaz. Só com a

implicaçãoeaformação,emcontexto,dosváriosatoresea vontadepolíticaparadarrespostacabalàsnecessidadesdas populações sepode garantiraadequação das medidas ea sustentabilidadedosprocessos.

Umacomunidadesaudável,pornatureza,édotadadeuma matrizdeunidadessociaisquepermitemaparticipaçãoea colaboração.Épelosprincípiosdaparticipação,do empower-ment,dacorresponsabilidadeedatransparêncianaprestação decontasqueascomunidadesdevemconstruiroseupróprio destino,ospolíticosdarrespostasadequadasàssituações,e, emconjunto,criaremaconfiançanecessáriaaocrescimento docapitalsocialeàsustentabilidadedosinvestimentos.Esta étambémabasequeexplicaaligaçãoentreademocraciaea promoçãodasaúde.

Conﬂito

de

interesses

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitodeinteresses.

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