Pleurostomia Cutanea: indicação e técnica cirúrgica.

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AQ Dr. _{Murillo Capella pela sua particí}

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RESUMO

Foram estudados seis casos de _{crianças submetidas} ã

Pleurostomia Cutânea, no periodo _de janeiro de 1980 a setembro

de 1985 no Hospital Infantil Joana de Gusmão- Florianópolis, to-

das portadoras de empiema pleural nas quais a drenagem pleural

Fechada não surtiu bons resultados. Em apenas um caso foi utili-

zada sonda de grosso calibre; nos demais, foi usada a sutura

^ .-_ ~

pleuro-cutanea. Nao ocorreram complicaçoes e nem _õbito. Os paci-

entes obtiveram alta assintomãticos clinicamente, apesar de apre

sentarem sinais radíolõgicos de espessamento e pequeno derrame

pleural, que progressivamente desapareceram. c

APRESENTAÇÃO

A necessidade do conhecimento nao apenas teõrico, mas _prin

cipalmente pratico e a escassa bibliografia existente sobre o as¬

sunto, levou ã elaboracão deste trabalho, baseado na casuística

do Hospital Infantil Joana de Gusmão no período de janeiro de

1980 a setembro de 1985;

INTRODUQÃO

_ O esvaziamento da coleção purulenta da cavidade pleural pg

de ser realizado por três métodos:

l - PLEUROCENTESE: Simples punção evacuadora da cavidade

p1eural(3). -

,_ 2 - DRENAGEM PLEURAL FECHADA (DPF): Consiste na drenagem

pleural atraves de um tubo maleãvel, adequadamente introduzido na

cavidade pleural através de um espaço intercostal. Este tubo ë _co

nectado, a seguir, num sistema coletor sob nivel d'ãgua. E o meio

terapêutico mais usado e com exelentes-resultados. Este mëtodo

foi aplicado primeiro por Drouin no seculo XVII, utilizando um

trocater. Mais tarde, Boinet passou a usar um dreno de borracha

atraves do trocater e Dieulafoy, em l869, passou a utilizar o

metodo aspirativo(5). i' H

3 - DRENAGEM PLEURAL ABERTA (Pleurostomia): Consiste na co

locação de um dreno tubular na cavidade pleural ou apenas sutura

pleuro-cutânea, comunicando-a livremente com o exterior. E conhe-

cida e preconizada desde os tempos de Hipõcrates, Paul de Aegina

e Galeno(5). Foi afastado o seu uso apos os estudos . de Graham

(seculo XIX) sobre a fisiologia da dinâmica torãxica que, entre-

tanto, vieram possibilitar,omais tarde, o uso racional da Pleuros

_{_}

. 3 . .

i

. ~ z z

tomia( 3. _{Utilizada no tratamento das complicaçoes. pos-operato} -

rias de cirurgia torãxica, não encontra em nosso meio difusão que

3 - .

merece( ), _como se pode observar em varios trabalhos de autores

nacionais(2'4'7'8).

Leal e cols.(3),em _1969, estudaram oito casos de crianças

portadoras de empiema pleural que anteriormente haviam sido sub-

metidas ã DPP sem resultados satisfatõrios e nas quais foi apli-

cada, posteriormente, a _{Pleurostomia, fornecendo} os dados .que

vieram ressaltar os beneficios desta técnica na criança.

Ha, entretanto, autores que nao a utilizam, preferindo

_ _ _ . ~ _ 6

realizar uma toracotomia e decorticaçao pulmonar( ). . _

_ INDICAÇÃO: Esvaziamento de coleçao purulenta espessa da

cavidade pleural impossivel de ser eliminada atraves da DPF.

Para ser realizada, ë necessario haver a fixaçao do me-

diastino, que pode ser verificada atraves de estudo radiocõpico,

conforme preconizado por Berman. Sendo impossivel submeter a'

criança ã radioscopia, a experiência demostra que na maioria das

supuraçoes pleurais a fixaçao mediastinal ocorre apos 10 a 15

VANTÁGENSU)

z

'

- Drenagem mais ampla _{das secreções.} V

ç

- _{Deambulação da criança, facilitando a} ginãstica respiratõria _e

melhorando o seu comportamento psíquico. '

- _{E compativel com acompanhamento ambulatorial.} '

- _{Diminui o aparecimento de complicações como encarcerameno pulmo-}

nar e persistência _de fístula bronco-pleuro-cutânea. .

Neste trabalho, serão analizados os resultados da Drenagem

Pleural Aberta (Pleurostomia), aplicada em seis crianças anterior-

mente submetidas ã DPF por empiema pleural. Os foram numerados de

um a seis, conforme ordem cronolõgica de internaçao.

Os detalhes do tratamento clínico não serão considerados

cAsuIs1f1 CA ,E METODQ

Foram estudados seis pacientes internados no Hospital In-

fantil Joana de Gusmão - _{Florianõpolis, no período de janeiro de}

1980 ã setembro de 1985, e submetidos ã _{Pleurostomia. Três eram}

do sexo feminino e três do sexo masculino, todos _{de raça branca.}

A

.Q

Apenas um era procedente de Florianopolis; os demais do interior

do Estado. . .

`

.

Em todos foi realizada anteriormente a Drenagem Pleural

Fechada (DPF), por serem portadores de empiema pleural, sendo _do

is _{com aspiração continua. Em} três pacientes a DPF foi realizada

_. A

no Hospital Infantil Joana de Gusmao e em tres no interior do _Es

tado . _

'

'

Destes casos, foram analizados o quadro.clÍnico e os prin

cipais exames complementares apõs a DPF, o tempo decorrido entre

a DPF e a Pleurostomia, a tëcnica cirúrgica, as complicações e

os resultados clinico-radiolõgicos na alta. ~

A técnica cirúrgica, realizada sob anestesia geral, foi a

seguinte: '

~

l - Incisão na altura de maior declive da coleção pleural, _de

_a

cordo com a imagem radiogrãfica obtida anteriormente.

2 - Apõs divulsão das partes moles, desloca-se o periõsteo e

resseca-se 2-4 cm. da costela subjacente. O revestimento dos _co

tos de secçao costal com retalho periõstico evita ocorrência de

osteomie1ite.V

3 - Abertura do espaço pleural com exploraçao digital _da cavida-

de. ,

4 - Limpeza e debridamento pleural.

5 - Lavagem da cavidade com soro fisiolõgico. '

6 - Posicionamento da sonda _{(quando for 0 caso) ou sutura pleuro}

-cutânea sem uso de sonda.

7 - Cobertura com curativo frouxo.

RESULTADOS

apõs a DPF foram : febre, tosse produtiva, dor torãxica, dispnëia

Os sinais e sintomas mais comuns nos pacientes examinados

tiragens, macicez, diminuição do murmürio vesicular e estertores

subcreptantes.

radiolõgico, as dosagens de _{hemacrõtico, hemoglobina, leocometria}

e a cultura da secreção pleural apõs DPF, cujos resultados se _en

Dos _{principais exames complementares salienta-se o estudo}

contram nos quadros seguintes.

Quadro n? 1 : RX do tõrax apõs Drenagem Pleural Fechada

Sinais RX 1° _RX 2° _{RX 3°~RX}

Derrame Pleural casos

1 1

3,4,5 CaSOS 2 537475

`

CQSOS 4,5

Espessam. Pleural ,casos '

1,4 CQSOS CQSOS 2,6

Pneumotõrax , casos 6 CHSOS CGSOS 1,2,6

Condensação casos 1,2,4 C8SOS CaSOS 1,4

Consolidaçao CQSOS §,ó casos CQSOS 2

Atelectasia CaSOS 3 CaSOS 6

Enfisema subc Ut. C8SOS

Os sinais radiolõgicos descritos no _{quadro acima foram ob} tidos em tres oportunidades apõs a DPF (RX l°,2°,3°), onde se op

serva que todos apresentavam complicações

Quadro n9 2: Hematõcrito, Hemoglobina, leucometria _{apõs Drenagem}

Pleural Fechada( 1° e ultimo _{hemograma)._}

CASOS 1° _Hemorama 2° _Hemograma Ht Hb Leuc Ht Leuc. 1 _{44 14 .5 0400 36 4} 1 2 32 10 .5 H 12200 35 3 36 9

.9"

19600 ` 41 ₁₈₂₀₀ 4 36 11 .8 11110 28 5 18 12 .7 22200 31 ₂₃₀₀₀ 6 30 12 05 7' 11000 28 _5.000

. As unidades de hematõcrito e hemoglobina apresentadas nes

te quadro são em porcentagem (%) e gramas por deci1itro(g/dl).

Observa-se anemia em quatro casos, leucocitüria em três casos do

primeiro hemograma realizado, com recuperação de apenas um deles

e piora de outro caso, como se observa no último hemograma apõs

DPF. Em três casos foi administrado sangue ou papa de hemãcias

neste período ( casos 2,5,ó ).

A cultura do líquido pleural durante a DPF teve os rse A

guintes resultados: _

- `

Caso 2 - Estreptococos pneumonie r

Caso 3 - Proteus ` V

Caso 5 - Negativa V

Caso ó~- Klebsciela pneumonie

Casos 1,4 - _{Não referido}

'

. O tempo decorrido entre a DPF e a Pleurostomia Cutanea

foi o seguinte: Caso 1 - 5 semanas Caso 2 - 4 semanas Caso 3 - ignorado Caso 4 - ignorado- Caso 5 - 3 semanas Caso 6 - 3 semanas

Durante o ato cirúrgico _foi observado espessamento pleu -

ral e bloqueio pulmonar em todos _os casosz Realizou-se debrida-

mento em todos os pacientes e apenas no primeiro deles foi uti-

lizado dreno. C ~ V \ - ` ›

Em nenhuma das _{crianças houve complicaçoes importantes. A}

ultima, foi submetida a uma limpeza cirúrgica da cavidade pleural

apõs pleurostomia. Não houve Õbítos. “

Na alta hospitalar, dois pacientes apresentavam-se-assin-

tomãticos, três com diminuição do murmfirio vesicular, um com

estertores subcreptantes e apenas um com secreçao purulenta _na

pleurostomia._

Os dados radiolõgicos da alta achamese resumidos no -qua

dro n9 3. . ~- ¡ ' _z. C ` , * .I

Sinais Casos

Quadro n° 3 : Dados radiolõgicos na alta hospitalar

Derrame Pleoral Espessamento Pleural' Pneumotõrax 4 Hidropneumotorax Consolidação + _Septaoão

DISCUSSÃO

A drenagem pleural externa ou aberta (Pleurostomia) con

A

forme jã foi mencionado, ë um metodo terapeutico cirfirgico anti

go, adotado no tratamento dos empiemas pleurais. Apõs a utiliza-

ção da drenagem pleural fechada DPF, que se caracteriza pela _in

trodução de uma sonda na cavidade pleural sob anestesia local e

com resultados satisfatõrios na retirada da coleçao purulenta ,

a Pleurostomia passou a ocupar um plano secundãrio no tratamento

dos empiemas pleurais. Entretanto, hã pacientes em que a DPF nao

consegue evacuar todo o contüdo purulento do tõrax, seja pela es

pessura do pus, seja por aderências ãs paredes costais. Este fa

to determinarã, progressivamente, o ecarceramento pulmonar cuja

~ A A _.

soluçao, unica e exclusiva, sera, no futuro, a decorticaçao pul

monar, uma cirugia de grande porte e que determina internaçao

hospitalar prolongada. '

v

Leal e cols. ( 3), em 1969, aplicaram _a Pleurostomia em

oito pacientes pediãtricos que anteriormente haviam sido submeti

dos a DPF. Estas crianças, apos a _{Pleurostomia, apresentaram ex}

pansao pulmonar e cura do processo infeccioso.

'

'

De 1980 a 1985, no Serviço de Cirurgia Pediãtricai do

Hospital Infantil Joana de Gusmão, seis pacientes foram submeti-

dos ã Pleurostomia de acordo com a tecnica descrita. Todos ha-

viam sido submetidos ã DPF sem obterem resultados satisfatõrios,

visto que a infecçao persistia e o pulmao mostrava-se bloqueado

em todos os casos. Estas crianças, apõs a DPF, apresentavam per

A A ...

sistencia da sintomatologia ( febre, dispneia, tosse, diminuiçao

do murmfirio vesicular, submacicez, toxemia, etc. ) e o RX do tê

rax mostrava derrame e espessamento pleural. Além disso, o estu

do hematolõgico mostrava anemia e outros sinais de infecção, de

notando comprometimento do estado geral e a cultura da secreção

A

revelara a presença de microorganismos em tres pacientes, sendo

A A a

negativa em um, nao havendo referencia nas demais. Por essas ra

zoes, foi indicada a Pleurostomia, realizada num tempo variãvel

de 3 a 5 semanas depois da drenagem fechada,_tempo este que as-

segurou a fixação do mediastino, com consequente complicações

respiratõrias e circulares importantes pelo balanço mediastinal.

A tecnica da Pleurostomia ë relativamente simples, deven-

do ser sempre realizada sob anestesia geral.

No primeiro caso desta sërie foi utilizada dreno calibro-

so aberto. Nos casos subsequentes, foi abandonado o _{seu uso, por}

~ A. ' 4

apresentar maiores complicaçoes como infecçao secundaria por'

Quando se usa a sonda pleural, ela devera ser trocada a

cada 48 horas, porque sua permanência por um tempo mais prolonga

do determina a possibilidade de obstrução e perpetuação _{da infeç}

çao. - “

› -

Apõs o debridamento cirürgico.ë-importante fazer a lava -

gem da cavidade pleural com soro fisiolõgico, visando a remoçao

de uma maior quantidade de tecido fibrinopurulento.

' A 4

I

4 4

Uma medida de capital importancia no pos-operatorio e a

fisioterapia através de exercicios respiratõrios, o que pode

ser obtido somente com crianças maiores que atendam as solicita-

çoes. Em lactente, o choro continuo pode substituir a fisiotera-

pia. O fechamento do orifício da Plerostomia ocorreu geralmente

em redor de 30-40 dias, expontãneamente.

Todos os pacientes obtiveram alta hospitalar, nao tendo

havido nenhuma complicação importante e nenhum Õbito.

Apenas um paciente (caso 6) foi submetido a uma limpeza

cirürgica complementar.

A

Duas crianças obtiveram alta assintomãticas; tres_ ainda

apresentando diminuição do murmürio vesicular, uma com estertores

subcreptantes e uma com secreçao purulenta pela Pleurostomia. O

segmento ambulatorial demonstrou melhora progressiva destes sin-

tomas e sinais, até o seu desaparecimento.

Os achados radiolõgicos no momento da alta (Quadro nç 3 )

foram desaparecendo gradativamente, chegando ã normalidade. '

CONCLUSÕES

_ O estudo de seis crianças submetidas ã Plerostomia apõs o

emprego da Drenagem Pleural Fechada (DPF) por empiema pleural

permitiu-nos chegar ãs seguintes conclusoes: .

l - A Pleurostomia Cutãnea - indicada para promover o

~ `

esvasiamento completo da _{coleçao purulenta} da cavidade pleural -

trouxe bons resultados nos seis casos, nao se _{verificando compli}

caçoes e nem Õbitos. r _

1

A

2 - A Pleurostomia Cutãnea foi realizada sempre apõs tres

semanas da cirurgia inicial (DPF) ¬ tempo necessãrio para a _fixa

çao do mediastino,. p" _

^

^

3 - A Pleurostomia Cutanea, realizada através da sutura-

pleuro-cutãnea, sem o emprego de sonda, apresenta resultados bem

satisfatórios, com diminuição da incidência de infecção secundã-

ria e do periodo de internaçao.

4a- _{A fisioterapia respiratõria,} ë imprescindível como

medida pôs-cirfirgica para auxilio da expansão pulmonar;

5 - A resoluçao completa das lesoes pleurais ocorre _{a lon}

go prazo e a criança quando assintomãtica pode obter alta, sendo

acompanhada a nivel de ambulatõrio.

\

H

ABSTRACT

The present study analyses 6 cases of children submitted

to Cutaneus Pleurostomy at the Joana de Gusmão Hospital - _Floria

nõpolis, between January 1980 and September 1985. pSince all pa-

tients presented pleural empiemy, -closed pleural drainage. did

not lead _{satisfactory resultaz Pleurostomy associated with pleu-}

ro-cutaneus suture, but without using large caliber catheter was

the treatment of choice in al cases, except one. All patients we-

re _{clinically assymptomatic when discharged from hospital,} al-

though they still exhibited radiological signs of pleural thicke

ning and slight pleural effusion which subsided progressively.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ›

1 - CAMARGO, J. J. Comunicação pessoal.'

2 - GONZAGA, M. Estafilococciaš pleuropulmonares na infância. _J; Bras. Med, 6: 379, 1962. .

`

›

~z_

'

.

3 - LEAL, E.C. et al. Drenagem pleural_aberta no pneumotõrax nao

tuberculoso na criança. J. Ped.34: 194, 1969.

^

4 - LIMA FILHO, M.T. et al. Pneumonia estafilocócica na infancia.

Analise de 62 casos. J. Ped. 25:.433, 1960.

5 - MATTOS, S. Drenagem pleural _na criança. J. Bras. Med. 21: 99,

1971. ' ' `

6 - RAVITCH, M. M. et al. Pediatric sugery.- « Year Book Medical Pub. lnc,SChicago, 3 ed., vol. l, 1972.

7 - SAMPAIO, J, M. _ë DEMARTINO H. Pneumonia estafilococica e seu

tratamento mëdico cirúrgico. J. Ped. 25: 332, 1964.

8 - TRENCH, M. F. Pneumonias estafilocõcícas, pneumatoceles e em-

piema pleural na criança.zRev. Paul. Med. 58: 89, 1961.

1 › I ‹ TCC UFSC CC' 0030 EXJ. N-Charm TCC UFSC CC 0030

Autor: Silveira, RosaneI

Título: Pleurostomia Cutanea : indicaçã

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