Obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo durante ecocardiograma de estresse farmacológico - Relato de caso Left ventricle outflow tract obstruction during pharmachological stress echocardiography - Case report
Mario Celso Ranzani da SILVA(1), Paulo Henrique JORGE(2), Aloísio Muniz de ANDRADE(3), Luiz Carlos PONTES(4)
RESUMO
São descritas as histórias de 2 pacientes adultos encaminhados para ecocardiograma com estresse farmacológico para avaliação de dor precordial com teste ergométrico não conclusivo. Ambos apresentavam prolapso da valva mitral com refluxo holos-sistólico discreto no ecocardiograma. Durante o estresse, quando em dose elevada de dobutamina, apresentaram movimento anterior sistólico da valva mitral com obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo associada a dor precordial, sem alteração da contratilidade segmentar ou da função do ventrículo esquerdo. A cineangiocoronariografia dos dois pacientes demonstrou lesões coronarianas discretas, não obstrutivas.
Descritores: Ecocardiografia; Disfunção Ventricular Esquerda; Prolapso da Valva Mitral. SUMMARY
We report two cases of adult pacients submitet to dobutamine stress echocardiography for evaluation of precordial pain with non conclusive ergometric test. Both presented mitral valve prolapse with holosystolic regurgitation on echocardiography. During the stress, with hight dose of dobutamine, they showed systolic anterior motion of the mitral valve, and a dynamic left ventricular outflow tract obstruction, with precordial pain, without wall motion abnormalities or ventricular dysfunction. The coronary angiogram, of both patients, showed non-obstructive coronary artery disease.
Descriptors: Echocardiography; Left Ventricular Dysfunction; Mitral Valve Prolapse.
Instituição:
Instituto do Coração de Presidente Prudente- SP
Correspondência:
Instituto do Coração de Presidente Prudente- SP Rua Donato Armelim, 351 - CEP: 19013-810 Presidente Prudente - São Paulo - SP
e-mail: mariorzn@uol.com.br Fone(018) 3908-3524(res.) e Fone/Fax (018) 3223-1777 (Incor-PP)
Recebido em: 08/08/2005 - Aceito em: 04/04/2006
1. - Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia – Instituto do Coração de P. Prudente-SP 2. - Especialista em Hemodinâmica pela Sociedade Brasileira
de Cardiologia - Instituto do Coração de P. Prudente-SP 3. - Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira
de Cardiologia - Instituto do Coração de P. Prudente-SP 4. - Médico Clínico – Instituto do Coração de P. Prudente-SP
5. - Enfermeira, mestre em Educação – Professora da Disciplina de Metodologia da pesquisa no Curso de Enfermagem da UNOESTE
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SN
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53 Introdução
A doença coronariana tem sido foco da preocu-pação dos cardiologistas nas últimas décadas. No Brasil dados do Ministério da Saúde revelam que aproximadamente um milhão de pessoas são inter-nadas anualmente com coronariopatia e 25% des-tes indivíduos vão a óbito1. A doença coronariana causando isquemia miocárdica, acarreta alterações metabólicas e de perfusão, disfunção diastólica do ventrículo esquerdo (VE) dissinergia regional, al-terações eletrocardiográficas e precordialgia2.
O ecocardiograma é empregado na detecção de isquemia e avaliação da viabilidade miocárdica,2,3 maximizando sua utilização com indutores de estres-se, como o exercício físico, estimulação cardíaca por marcapasso atrial, e agentes farmacológicos (dobu-tamina, adenosina e dipiridamol). De acordo com a Sociedade Americana de Ecocardiografia o exercício físico é primeira escolha para induzir a isquemia no miocárdio. A segunda é o uso de fármacos4-8.
Entretanto, existe uma parcela de pacientes com dor precordial, palpitações, dispnéia, hipo-tensão ortostática, síncope, crises de pânico, fa-diga excessiva, que não são portadores de doença coronariana, mas sim de prolapso da valva mitral (PVM), com teste ergométrico (TE) positivo, duvidoso ou mesmo negativo, e apresentam co-ronárias normais à cineangiocoronariografia9-12. Nestes casos, o Ecocardiograma desempenha um papel importante no estudo desta patologia. O presente trabalho tem como objetivo relatar 2 casos de PVM que foram submetidos a
Ecocar-diograma sob Estresse pela Dobutamina-Atropina (EEDA).
Relato dos Casos
Mulher, 51 anos. fumante, e homem de 79 anos, ambos ativos, sem outros fatores de risco impor-tantes para doença coronariana, encaminhados ao nosso serviço para realizar EEDA para investigação de dor precordial. Apresentavam queixa típica ao esforço, com exame clínico normal, eletrocardio-grama (ECG) de repouso normal e TE não con-clusivo, sem alterações significativas do segmento ST, mas com presença de dor no último estágio. O ecocardiograma de repouso mostrava PVM nos 2 pacientes, caracterizados segundo critérios citados em estudo de revisão de Silva e colaboradores, sem sinais de doença mixomatosa, com refluxo holos-sistólico de grau discreto ao Doppler9. Volume, função e contração global e segmentar normal do ventrículo esquerdo (VE) (figura 1).
Os pacientes foram submetidos ao EEDA com o protocolo padrão3, evoluindo sem sintomas, alterações eletrocardiográficas e da contratilidade segmentar do VE até a freqüência cardíaca (FC) ideal (220 – idade X 85%). Como o exame se mos-trava inconclusivo, com a concordância dos pa-cientes, resolvemos avançar até a FC máxima (215 – idade). A partir deste ponto notamos progressivo movimento anterior sistólico (MAS) dos folhetos e cordoalhas da valva mitral (VM), provocando obs-trução dinâmica da via de saída do VE (OVSVE) (figura 2). Utilizando o Doppler pulsátil,
observa-Figura 1 Corte paraesternal longitudinal mostrando o prolapso da
mos gradual aumento da velocidade do fluxo san-guíneo no local, que apresentava gradiente abai-xo de 20 mmHg antes do aparecimento de MAS, evoluindo com elevação rápida ao atingir valores próximos da FC máxima. Com o Doppler contí-nuo conseguimos identificar gradiente elevado na VSVE, sendo > 150 mmHg na mulher, e de 82 mmHg no homem (figura 3). Ao mesmo tempo, os pacientes experimentaram o aparecimento de dor precordial típica, com piora progressiva acom-panhando o aumento da FC e da OVSVE, relatan-do ser idêntica aquela que os levaram a procurar o cardiologista. O ecocardiograma não mostrou durante todo o estudo alterações de movimenta-ção das paredes do VE, porém ocorreu ligeira piora do refluxo mitral. O ECG não mostrou alterações isquêmicas ou da condução ventricular. Devido ao achado e estarmos em FC ideal, suspendemos a infusão das drogas inotrópicas e cronotrópicas, revertendo a taquicardia sinusal mais rapidamente com Metoprolol 5 mg por via endovenosa. Com a diminuição da FC, o MAS da VM progressiva-mente desapareceu, assim como o gradiente de via de saída de VE (VSVE) e a sintomatologia.
Os cardiologistas assistentes dos pacientes so-licitaram a ambos a realização de cineangiocoro-nariografia, que mostraram artérias apenas com
irregularidades parietais difusas, sem lesões obs-trutivas.
Discussão
O PVM apresenta-se com incidência significa-tiva, variável de 3 a 7%, dependendo da população estudada e dos critérios adotados para seu diag-nóstico9-11. A relação PVM e sintomas precordiais como dor, desconforto, dispnéia, palpitações e ou-tros, pode ser controversa, porém vários trabalhos na literatura sugerem sua existência13-20. A sinto-matologia do PVM é citada como podendo estar relacionada com entidades não cardíacas, como a síndrome do pânico e disfunção da mobilida-de esofagiana. O aumento mobilida-de produção do fator natriurético pelo átrio esquerdo, principalmente quando o PVM é acompanhado de refluxo, além de alterações da função autonômica, elevação dos níveis plasmáticos de epinefrina e noraepinefrina e resposta alterada do sistema renina-angiotensina-aldosterona, aparecem como explicações para os sintomas. 15-18
Maghraoui et al relataram 2 casos de miocar-diopatia isquêmica aguda e severa, com impor-tante comprometimento hemodinâmico (choque cardiogênico e infarto agudo do miocárdio), em indivíduos com coronárias saudáveis e PVM.19
A ecocardiografia é metodologia importante
Figura 3 Traçado de Doppler contínuo com gradiente máximo de 80 mmHg durante o pico do estresse
farmacológico. Antes da infusão de dobutamina a velocidade do fluxo na via de saída do ventrículo esquerdo era normal.
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no estudo desta patologia e a Ecocardiografia sob Estresse provocou um avanço significativo com surgimento de novas evidências21-22. A visualização do trabalho cardíaco durante o estresse, não só da movimentação das paredes do VE, mas também da movimentação e função das valvas, mostrou detalhes ainda não conhecidos. A observação de OVSVE durante o Ecocardiograma sob estresse tem sido descrita com incidência variável de 1,8% a 17,5%23,24. Alguns relatam a ausência de signifi-cado clínico24, enquanto outros relacionam a disp-néia e dor precordial à presença de OVSVE25,26. A presença de PVM e movimento anterior sistó-lico (MAS) da valva mitral (VM), provocando gradiente dinâmico elevado na VSVE, pode ter papel relevante na sintomatologia24-27. O MAS da VM com OVSVE é algo muito interessante de se observar durante o EEDA, pois a transformação do fechamento praticamente normal do apare-lho valvar mitral em um instrumento anatômico agressivo de obstrução da saída do sangue do VE chega a ser espantoso. Em alguns casos observamos que a OVSVE é leve, provoca pouco gradiente e passa assintomático ao paciente, como relatado também por outros observadores22-24. A presença de gradiente mais elevado (acima de 60 mmHg) secundário à OVSVE pode ter papel importante no aparecimento dos sintomas, como sugere este e outros relatos.25-27
Devemos ressaltar que o Ecocardiograma sob Estresse Farmacológico permite a visualização do trabalho cardíaco durante todo o exame, mos-trando a cada instante as alterações no movimento valvar.
Estes dois relatos sugerem que em pacientes com prolapso da valva mitral, a ocorrência de obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo com gradiente de pressão elevado durante a eco-cardiografia sob estresse pode ser um mecanismo que explique a sintomatologia relatada por alguns pacientes com coronárias normais.
Referências
1. Ministério da Saúde. Datasus- Departamento de In-formática do SUS.[s.d.] [acesso em 26 maio 2005].
Disponível em http://www.datasus.gov.br
2. Oliveira J L M, Barreto M A, Silva A B A, Sousa A C S. Ecocardiografia sob estresse em coronariopatia. Braz J Cardiovasc Surg. 2004; 19: 55-63.
3. Tsutsui J M, Mathias Junior W. Ecocardiografia sob estresse pela dobutamina associada à atropina. Rev Bras Ecocardiogr. 2000; 3: 32-7.
4. Arruda A M, Doin F C, Arruda A L M, Paiva M, Mathias Junior W, Gil M A et al. Ecocardiografia sob estresse pelo esforço físico: aspectos atuais. Rev Bras Ecocardigr. 2000; 3: 23- 31.
5. Armstrong W F, Pellikka P A, Crouse L, Zoghbi W A, Stress echocardiography: recommendations for performance and interpretation of stress echocardio-graphy. Stres Echocardiography Task Force of the No-menclature and Standards Commitee of the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 1998; 11: 97-104.
6. Attenhofer Jost CH, Jenni R. Stress echocardiogra-phy-principles, methodology, results and indications. Ther Umsch. 1997; 54: 698-710.
7. Tsutsui J M, Osório A F F, Lario F C, Fernandes D R A, Sodre G, Andrade JL, et al. Segurança e eficácia da infusão precoce de atropina durante a ecocardiografia sob estresse pela dobutamina: um estudo comparativo com protocolo convencional. Rev Bras Ecocardiogr. 2004; 3: 21-30.
8. Camarozano A C, Weitzel L H, Turano M M, Nasci-mento C, Savedra M M S. Avaliação do inotropismo cardíaco ao ecocardiograma de estresse e contraste: comparação do protocolo precoce x protocolo pa-drão dobutamina-atropina. Rev Bras Ecocardiogr. 2004; 3: 31-46.
9. Silva C E S, Ferreira L D C, Mônaco C G, Gil M A, Peixoto L B, Ortiz J. Prolapso da valva mitral, quem te viu, quem te vê. Rev Bras Ecocardiogr. 2004; 1:
28-36.
10. Rossi EG, Grinberg M. Prolapso da valva mitral. Rev Bras Med. 1994; 51: 806-18.
11. Rossi EG, Grinberg, M. Prolapso de valva mitral. Rev Bras Med. 1999; 56: 625-34.
12. Moraes A G, Souza J, Eduardo M R, Thom A F, Mar-tins L R, Meneghello R S, et al. Cintigrafia do miocár-dio com tálio-201 em pacientes com prolapso da valva mitral com e sem coronariopatia. Arq Bras Cardiol. 1981; 36: 377-86
13. Oke D A, Ajuluchukwu J N, Mbakwem A, Alli O, Omoolaye O, Okolie H I et al. Clinical and echo-cardiographic assessment of Nigerian patients seen at the Lagos University Teaching Hospital with features
of mitral valve prolapse. West Afr J Med. 2000; 19:
200-5.
14. Vavuranakis M, Kolibash A J, Wooley C F, Boudoulas H. Mitral valve prolapse: left ventricular hemodina-mics in patients with chest pain, dyspnea or both. J Heart Valve Dis. 1993; 2: 544-9.
15. Friedlander A H, Marder S R, Sung E C, Child J S. Panic disorder: psychopathology, medical manange-ment and dental implicatins. J Am Dent Assoc. 2004,
135: 771-8, 796-7.
16. Hammett R J, Hansen R D, Lorang M, Kellow J E. Esophageal dysmotility and acid sensitivity in patients with mitral valve prolapse and chest pain. Dis Esopha-gus. 2003, 16: 73-6.
17. Di Salvo G, Pergola V, Ratti G, Tedesco M A, Giorda-no C, Scialdone A et al. Atrial natriuretic factor and mitral valve prolapse syndrome. Minerva Cardioan-giol. 2001; 49: 317-25.
18. Dursunoglu D, Evrengül H, Semiz E. Mitral valve prolapse syndrome: orthostatic hypotension and phy-siopathology of its clinical symptomathologies. Ana-dolu Kardiyol Derg. 2003; 3: 60-4, AXX.
19. el Maghraoui A, Alami M, Bennani R, Hajji L, el Hai-tem N, Benomar M. Mitral valve prolapse and myocar-dial ischemia: a propos of 2 cases. Ann Cardiol Angeiol (Paris). 1995; 44: 74-7
20. Tentolouris C, Petropoulakis P, Kyriakidis M, Karas S, Triposkiadis F, Gialafos J et al. Normal coronary flow reserve in patients with mitral valve prolapse, a po-sitive exercise test and normal coronary arteries. Eur
Heart J. 1995; 16: 1960-7.
21. Leung D Y, Dawson I G, Thomas J D, Marwick T H. Accuracy and cost-effectiveness of exercices echocar-diography for detection of coronary artery disease in patients with mitral valve prolapse. Am Heart J. 1997;
134: 1052-7
22. Tikiz H, Balbay Y, Kural T, Göksel S. Assessment of left ventricular systolic function in patients with idio-pathic mitral valve prolapse using dobutamine stress echocardiography. Clin Cardiol. 2000; 23: 781-5
23. Peteiro J, Montserrat L, Castro-Beiras A. Labil suba-ortic obstruction during exercise stress echocardiogra-phy. Am J Cardiol. 1999; 84: 1119-23, A10-1.
24. Luria D, Klutstein M W, Rosenmann D, Shaheen J, Sergey S, Tzivoni D. Prevalence and significance of left ventricular outflow gradient during dobutamine echocardiography. Eur Heart J. 1999; 20: 386-92.
25. Scandura S, Arcidiacono S, Felis S, Barbagallo G, Deste W, Drago A et al. Dynamic obstruction to left ventricular outflow during dobutamine stress echo-cardiography: the probable mechanisms and clinical implications. Cardiologia. 1998; 43: 1201-8.
26. Henein M Y, O’Sullivan C, Sutton G C, Gibson D G, Coats A J. Stress-induced left ventricular outflow tract obstruction: a potencial cause of dyspnea in the elderly. J Am Coll Cardiol. 1997; 30: 1301-7.
27. Lau T K, Navarijo J, Stainback R. Pseudo-false-positi-ve exercise treadmill testing caused by systolic anterior motion of the anterior mitral valve leaflet. Tex Heart Inst J. 2001; 28: 308-11.
