Brazilian Journal of Physical Therapy

Journal affiliated with the

Associação Brasileira de Editores Científicos

A B E C

Brazilian Journal of Physical Therapy

ISSN 1413-3555 Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 2, p. 91-181, mar./abr. 2010 © Revista Brasileira de Fisioterapia

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Revista Brasileira de Fisioterapia (Brazilian Journal of Physical Therapy)/Associação Brasileira de Pesquisa e Pós-Graduação em Fisioterapia. v. 1, n. 1 (1996). – São Carlos: 1996. v. 14, n. 2 (mar./abr. 2010).

Bimestral

Sumários em Inglês e Português ISSN 1413-3555

1. Fisioterapia/periódicos I. Associação Brasileira de Pesquisa e Pós-Graduação em Fisioterapia.

ISSN 1413-3555

Rev. Bras. Fisioter., São Carlos, v. 14 n. 2

INFORMAÇÕES BÁSICAS

A Revista Brasileira de Fisioterapia/ Brazilian Journal of Physical Therapy é o veículo da Associação Brasileira de Pesquisa e Pós-Graduação em Fisioterapia (ABRAPG-Ft). Publicada a partir de 1996, a Revista adota o processo de revisão por especialistas (peer review), sendo que cada artigo somente é publicado apenas após a aceitação dos revisores, mantidos no anonimato.

Os editores não assumem nenhuma responsabilidade por danos a pessoas ou propriedades que possam ser causados por uso das idéias, técnicas ou procedimentos contidos no material publicado nesta revista.

A submissão de artigos pressupõe que estes artigos, com exceção dos resumos ampliados, não tenham sido publicados anteriormente, nem submetidos a qualquer outra publicação.

O título abreviado da revista é Rev. Bras. Fisioter., forma que deve ser usada em bibliografi as, notas de rodapé, referências e legendas bibliográfi cas. Nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida ou transmitida, por qualquer meio, seja eletrônico, mecânico ou fotocópia sem expressa autorização dos editores.

MISSÃO: publicar artigos científi cos relativos ao objeto básico de estudo e campo de atuação profi ssional da Fisioterapia, veiculando estudos básicos e

aplicados sobre a prevenção e tratamento das disfunções de movimento.

BASIC INFORMATION

The Revista Brasileira de Fisioterapia/ Brazilian Journal of Physical Therapy is published by the Brazilian Association for Research and Graduate studies in Physical Therapy. Published since 1996, the Brazilian Journal of Physical Therapy adopts a peer review process. Each article is only published after it is accepted by the reviewers, who are maintained anonymous during the process.

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The submission of articles presupposes that these articles, with the exception of extended summaries, have not been previously published elsewhere, nor submitted to any other publication.

The abbreviated title of the journal is Rev. Bras. Fisioter., and this must be used in references, footnotes and bibliographic legends. No part of this publication can be reproduced or transmitted by any media, be it electronic, mechanical or photocopy, without the express authorization of the editors.

MISSION: to publish scientifi c articles related to the areas of study and professional activity in Physical Therapy, specially basic and applied research on

the prevention and treatment of movement disorders.

Indexada nos seguintes bancos de dados/ Indexed in the following databases: MEDLINE (National Library of Medicine), CINAHL, CSA, EMcare,

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Endereço para contato/ Contact adress: Revista Brasileira de Fisioterapia/ Brazilian Journal of Physical Therapy, UFSCar, Rod. Washington Luís,

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Revisão/Review

Librarian: Dormélia Pereira Cazella CRB 8/4334

Sumário / Summary

iii ISSN 1413-3555 Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 2, p. 91-181, mar./abr. 2010 © Revista Brasileira de Fisioterapia

EDITORIAL

v Enfi m, estamos no MEDLINE!

At last, we are in the MEDLINE!

Sérgio Teixeira Fonseca, Tania de Fátima Salvini

ARTIGOS ORIGINAIS/ORIGINAL ARTICLES

91 Efeitos negativos da insufi ciência renal crônica sobre a função pulmonar e a capacidade funcional

Negative effects of chronic kidney failure on lung function and functional capacity

Juliana L. Cury, Antonio F. Brunetto, Ricardo D. Aydos

99 Correlação entre classifi cação clínica CEAP e qualidade de vida na doença venosa crônica

Relationship between quality of life and the CEAP clinical classifi cation in chronic venous disease

Regina M. F. Moura, Gabriela S. Gonçalves, Túlio P. Navarro, Raquel R. Britto, Rosangela C. Dias

106 Controle autonômico da frequência cardíaca de pacientes com doenças cardiorrespiratórias crônicas e

indivíduos saudáveis em repouso e durante a manobra de acentuação da arritmia sinusal respiratória

Autonomic control of heart rate in patients with chronic cardiorespiratory disease and in healthy participants at rest and during a respiratory sinus arrhythmia maneuver

Michel S. Reis, Ana P. Deus, Rodrigo P. Simões, Isabela A. V. Aniceto, Aparecida M. Catai, Audrey Borghi-Silva

114 Análise histológica em tecido epitelial sadio de ratos Wistar (in vivo) irradiados com diferentes

intensidades do ultrassom

Histological analysis of healthy epithelium of Wistar rats in vivo irradiated with different intensities of therapeutic ultrasound

Daiane M. De Bem, Carlos D. Maciel, José A. Zuanon, Carlos B. Neto, Nivaldo A. Parizotto

121 Validade concorrente da versão brasileira do SRS-22r com o Br-SF-36

Concurrent validity of the brazilian version of SRS-22r with Br-SF-36

Giselle C. L. Rosanova, Bruna S. Gabriel, Paula M. F. Camarini, Priscila E. S. Gianini, Daniel M. Coelho, Anamaria S. Oliveira.

127 Effect of continuous positive airway pressure on fl uid absorption among patients with pleural effusion

due to tuberculosis

Efeito da pressão positiva nas vias aéreas sobre a absorção do derrame pleural em pacientes devido à tuberculose

Juliana F. Oliveira, Fernanda C. Q. Mello, Rosana S. Rodrigues, Ana L. Boechat,Marcus B. Conde, Sara L. S. Menezes

133 Análise quantitativa do tratamento da escoliose idiopática com o método Klapp por meio da

biofotogrametria computadorizada

Quantitative photogrammetric analysis of the Klapp method for treating idiopathic scoliosis

Denise H. Iunes, Maria B. B. Cecílio_, Marina A. Dozza, Polyanna R. Almeida

141 Análise comportamental de recém-nascidos pré-termos incluídos em um programa de estimulação

tátil-cinestésica durante a internação hospitalar

Behavioral analysis of preterm neonates included in a tactile and kinesthetic stimulation program during hospitalization

Andréia M. Ferreira, Niélsy H. P. Bergamasco

149 Fatores associados ao retorno ao trabalho após um trauma de mão: uma abordagem qualiquantitativa

Factors associated with return to work following a hand injury: a qualitative/quantitative approach

Lúcia H. A. Cabral, Rosana F. Sampaio, Iêda M. Figueiredo, Marisa C. Mancini

158 Análise eletromiográfi ca da pré-ativação muscular induzida por exercício monoarticular

Electromyographic analyses of muscle pre-activation induced by single joint exercise

Valdinar A. R. Júnior, Martim Bottaro,Maria C. C. Pereira, Marcelino M. Andrade, Paulo R. W. P. Júnior, Jake C. Carmo

166 Versão brasileira da Avaliação Sensorial de Nottingham: validade, concordância e confi abilidade

Brazilian version of the Nottingham Sensory Assessment: validity, agreement and reliability

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175 Concordância e confi abilidade de dois métodos não-invasivos para a avaliação da amplitude de

movimento cervical em adultos jovens

Agreement and reliability of two non-invasive methods for assessing cervical range of motion among young adults

Lidiane L. Florêncio, Patrícia A. Pereira, Elaine R. T. Silva, Kátia S. Pegoretti, Maria C. Gonçalves, Débora Bevilaqua-Grossi

ÍNDICE/INDEX

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ISSN 1413-3555 Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 2, p. v-vi, mar./abr. 2010

©_{Revista Brasileira de Fisioterapia}

Enfi m, estamos no MEDLINE!

At last, we are in the MEDLINE!

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Historicamente, a RBF veio, por meio da ação de diversos docentes do curso de Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos, preencher uma grande lacuna existente em 1996 devido à ausência de revistas científi cas de edição e circulação nacional na área de Fisioterapia. Os procedimentos criteriosos adotados para a publicação de artigos científi cos, desde a sua primeira edição, garantiram-lhe reconhecimento nacional pela comunidade científi ca. Com o crescimento da Pós-Graduação nas áreas de Fisioterapia e Ciências da Reabilitação e com o apoio de diversas instituições de ensino brasileiras, ocorreu um aumento signifi cativo da qualidade da revista, assim como dos artigos publicados. Esse processo resultou na aprovação da indexação da Revista Brasileira de Fisioterapia pela Base SciELO (02/06/2006), a qual atualmente processa os dados e artigos da RBF em sua base . A indexação na SciELO em 2006, sob a liderança da Professora Helenice Jane Cote Gil Coury, foi um dos marcos importantes da sua história .

Em 2007, fomos informados que a Elsevier Bibliographic Databases havia selecionado a RBF para ser incluída nas bases Scopus e EMCare a partir de 2008 e, ainda no fi nal de 2007, recebemos a notícia da inclusão da RBF nas bases Science Citation Expanded (Web of Science) e Journal Citation Reports/Science Edition (ISI da Th omson Scientifi c). Por meio dessas inclusões, a RBF tornou-se o primeiro periódico da área na América Latina a atingir esse nível de indexação.

Devido à sua posição estratégica para o desenvolvimento dos cursos de Pós- Graduação da área no Brasil, a RBF tem recebido apoio integral dos pesquisadores que compõem seu corpo editorial e de diversas instituições de ensino, tais como a Universidade Federal de Minas Gerais, a Universidade Federal de São Carlos, a Univer-sidade de São Paulo e a UniverUniver-sidade Nove de Julho. Além disso, a RBF tem sido apoiada fi nanceiramente por diversas agências estaduais e federais de fomento, tais como CNPq, CAPES, FAPESP e FAPEMIG. Esses apoios têm sido complementados com verbas de assinatura e pelo fi nanciamento dado pelo Conselho Regional de Fisioterapia da terceira região (CREFITO-3). Graças a isso, tem sido possível promover um crescimento expres-sivo na qualidade da RBF.

Como resultado do esforço individual de editores, membros do corpo editorial, revisores e autores e dos apoios institucionais recebidos, o número e a qualidade dos artigos enviados à RBF têm crescido enormemente nos úl-timos anos. O aumento do número de manuscritos submetidos à RBF e da qualidade dos artigos publicados vem

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contribuindo para que ela seja cada vez mais reconhecida internacionalmente. No sentido de concretizar essa projeção interna-cional, os editores da revista submeteram-na, em março de 2009, à indexação na base de dados MEDLINE/PubMed. Essa foi a nossa terceira submissão iniciada em 2004.

Há exatamente um ano após o envio de nossa última solicitação, estamos hoje honrados em informar a toda comunidade que vem nos apoiando que o Literature Selection Technical Review Committee da National Library of Medicine, formado por autoridades internacionais na área de Biomedicina, selecionou a Revista Brasileira de Fisioterapia (Brazilian Journal of Physical Th erapy) para ser indexada e incluída na base de dados MEDLINE. Assim, todos os artigos publicados pela RBF, a partir de 2010, poderão ser encontrados em buscas realizadas na base PubMed. Esse passo, essencial para a internacionalização e aumento da citação da RBF, coloca a nossa revista entre as mais importantes da área no mundo. Essa conquista não poderia ser obtida sem o envolvimento de todos aqueles que dedicaram seu tempo à revista. Dessa forma, dedicamos essa vitória à equipe da secretaria da RBF, aos autores, aos editores que nos antecederam, aos editores de área e corpo editorial, aos revisores, bem como ao CREFITO-3, às instituições de ensino e agências de fomento que acreditaram que é possível fazer uma revista de nível internacional no Brasil. Parabéns a toda área, pois essa é uma conquista para ser celebrada.

Sérgio Teixeira Fonseca Tania de Fátima Salvini

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ISSN 1413-3555 Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 2, p. 91-8, mar./abr. 2010

©_{Revista Brasileira de Fisioterapia}

Efeitos negativos da insufi ciência renal crônica

sobre a função pulmonar e a capacidade

funcional

Negative effects of chronic kidney failure on lung function and functional capacity

Juliana L. Cury1_{, Antonio F. Brunetto}2†_{, Ricardo D. Aydos}3

Resumo

Objetivo: Avaliar a função pulmonar e a capacidade funcional em pacientes com insufi ciência renal crônica (IRC) em hemodiálise e em pacientes após transplante renal. Métodos: Foram avaliados 72 indivíduos, sendo 32 pacientes com IRC em hemodiálise (GD) há mais de 6 meses, 10 pacientes transplantados renais (GT) há, pelo menos, 6 meses e 30 sujeitos saudáveis para grupo controle (GC). Todos os grupos foram avaliados utilizando espirometria, pressões inspiratória (PImax) e expiratória (PEmax) máximas e teste da caminhada em seis minutos (TC6min). Para análise estatística, foi utilizado o programa SPSS 12.0, com nível mínimo de signifi cância <0,05. Resultados: Foram encontrados resultados estatisticamente signifi cativos (p<0,01) para: diminuição da função pulmonar no GD para Capacidade vital forçada (CVF), Volume expirado forçado (VEF1), Ventilação voluntária máxima (VVM), Capacidade vital (CV), PImax, PEmax e, para o GT, diminuição do VEF1 e VVM, quando comparados ao GC (ANOVA uma via/post hoc Fischer); associação (qui-quadrado) entre diminuição da PImax e pertencer ao GD (ג=0,5, p<0,001); menor desempenho no TC6min no GD e GT (p<0,01) quando comparados ao GC (ANOVA uma via/post hoc Fischer). Encontrou-se correlação signifi cativa (coefi ciente de Pearson) entre PImax e PEmax (r=0,752, P<0,01). Conclusões: Pode-se concluir que existem alterações na capacidade funcional e na função pulmonar do paciente com IRC em hemodiálise, as quais são indicativas de prejuízos funcionais que não se apresentam completamente revertidos no paciente transplantado renal.

Palavras-chave: hemodiálise; transplante renal; espirometria; músculos respiratórios; capacidade funcional.

Abstract

Objective: To evaluate lung function and functional capacity in patients with chronic kidney failure (CKF) undergoing dialysis and in patients after kidney transplant. Methods: Seventy-two participants were evaluated: 32 patients with CKF on dialysis (DG) for at least six months, ten patients who had kidney transplants (TG) at least six months earlier, and 30 healthy subjects as a control group (CG). All groups were evaluated using spirometry, with maximum inspiratory pressure (MIP) and maximum expiratory pressure (MEP), and using the six-minute walking test (6MWT). The SPSS 12.0 software was used for statistical analysis, with a minimum signifi cance level of <0.05. Results: There was a decreased lung function in the DG for FVC, FEV1, MVV, VC, MIP and MEP, and decreased FEV1 and MVV in the TG compared to the CG (one-way ANOVA/Fisher’s post-hoc; p<0.01). There was also an association (chi-square) between decreased MIP and belonging to the DG (ג=0.5, p<0.001), between lower performance in the 6MWT for the DG and TG (p<0.01) compared to the CG (one-way ANOVA/Fisher’s post-hoc), and between MIP and MEP (Pearson’s coeffi cient; r=0.752; p<0.01). Conclusions: Patients with CKF undergoing dialysis showed impaired functional capacity and lung function that were not completely reverted in the kidney transplant patients.

Key words: dialysis; kidney transplant; spirometry; respiratory muscles; functional capacity.

Recebido: 13/03/08 – Revisado: 31/03/09 – Aceito: 18/08/09

1 _{Departamento de Fisioterapia, Centro Universitário da Grande Dourados (UNIGRAN), Dourados (MS), Brasil} 2 _{Departamento de Fisioterapia, Universidade Estadual de Londrina (UEL), Londrina ( PR), Brasil}

3 _{Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS), Campo Grande (MS), Brasil} † _{In Memorian}

Correspondência para: Juliana Loprete Cury, Rua Antônio de Carvalho, 2.535, COHAFABA 3º Plano, CEP 79826-250, Dourados (MS), Brasil, email: julianalc@gmail.com

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Introdução

A insufi ciência renal crônica (IRC) é uma condição pato-lógica irreversível caracterizada pela perda da capacidade de manutenção da homeostase pelos rins. Os rins regulam fun-ções vitais do organismo como equilíbrio hídrico, ácido-básico e eletrolítico, participando de funções hormonais e regulação da pressão arterial. O paciente com IRC necessita de terapia dialítica, como hemodiálise e diálise peritoneal para sobrevi-vência, pois elas substituem parcialmente a função dos rins comprometidos, enquanto o paciente aguarda uma solução defi nitiva mediante transplante renal, se possível1_.

O número de pacientes portadores de IRC vem crescendo nos últimos anos. Em 1994, o Brasil tinha 24.000 pacientes mantidos em programa dialítico2 _{. Em 2004, dados mundiais} mostram os Estados Unidos, o Japão e o Brasil como os três primeiros em número de pacientes com IRC; sendo que o Brasil apresentava mais de 58.000 casos. Em termos mundiais, espera-se um salto de 1.371.000 pacientes em diálise em 2004 para mais de 2.000.0000 de pacientes em 2010, evidenciando um aumento na prevalência dessa doença2,3_.

O paciente com IRC em diálise pode desenvolver disfun-ções em vários sistemas, como muscular, ósseo, cardiovascular, metabólico e respiratório. O sistema muscular é gravemente afetado, e existem diversos fatores causais inter-relacionados no desenvolvimento dos problemas musculares nos pacientes com IRC. Dentre eles, destacam-se a diminuição da ingestão protéico-calórica, atrofi a muscular por desuso e desbalanço protéico muscular, que afetam principalmente as fi bras mus-culares tipo II; redução do leito vascular e capilar; presença de calcifi cação intravascular e diminuição do fl uxo sanguíneo local. Esses resultados fazem parte da patogenia damiopatia urêmica e são comumente descritos na literatura para múscu-los esqueléticos como deltoide, quadríceps e abdominais4-9_.

Os músculos responsáveis pelo ato respiratório, como diafragma, intercostais, entre outros, são classifi cados como músculos esqueléticos e podem apresentar diminuição das propriedades de força e endurance muscular decorrente da miopatia urêmica. Alguns autores10 _{estudaram o} comprome-timento da uremia no músculo diafragma e concluíram que existe perda da força com a uremia severa. O défi cit ventilatório decorrente desse comprometimento na musculatura respira-tória, associado a outros comprometimentos teciduais pulmo-nares, compromete a função desse sistema, contribuindo para a diminuição da capacidade pulmonar11,12_.

São encontradas outras complicações do tecido pulmonar nos pacientes com IRC, tais como: edema pulmonar, derrame pleural (principalmente no paciente terminal com IRC), fi brose e calcifi cação pulmonar e pleural, hipertensão pulmonar, diminui-ção do fl uxo sanguíneo capilar pulmonar e hipoxemia13,14_{. Existem}

ainda défi cits no fornecimento de O₂ para os músculos em conse-quência da diminuição da microcirculação periférica, diminuição da síntese de ATP muscular por defi ciências na utilização de carboidratos, indícios de resistência à insulina e alterações das enzimas glicolíticas e redução da oxidação dos ácidos graxos15-17_.

Algumas alterações encontradas no paciente com IRC em diálise também são observadas em pacientes transplantados, mesmo depois de restabelecida a função renal. Essas alterações podem ser atribuídas, em parte, à terapia imunossupressora que comumente utiliza corticosteroides, sendo tal medica-mento associado com diminuição da síntese e aumedica-mento do catabolismo protéico, podendo difi cultar o retorno completo das funções do paciente transplantado renal18-20_.

Com base no exposto, as modifi cações encontradas nos siste-mas muscular, metabólico, circulatório e pulmonar podem estar envolvidas de forma direta na diminuição da função pulmonar e na capacidade funcional do paciente com IRC e aparentam não estar totalmente revertidas após o transplante renal. Não se sabe ao certo qual o fator que mais agride a capacidade funcional des-ses pacientes. Destaca-se, como hipótedes-ses deste estudo, que as complicações musculares da IRC afetam de forma signifi cativa a musculatura respiratória, prejudicando a função pulmonar e a capacidade funcional dos pacientes em hemodiálise e que as alterações pulmonares e de capacidade funcional estão presentes nos pacientes mesmo após o transplante renal. Os métodos de avaliação da função pulmonar por meio de espirometria e pres-sões respiratórias máximas e da capacidade funcional por meio de teste da caminhada em seis minutos (TC6min) possibilitam uma análise precisa e de fácil uso clínico dos componentes paren-quimatosos, de via aérea, de bomba muscular respiratória e de-sempenho funcional circulatório e metabólico desses pacientes.

O objetivo deste estudo foi avaliar a função pulmonar e a capacidade funcional do paciente com IRC em hemodiálise e em transplantados renais.

Materiais e métodos

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pes-quisa com Seres Humanos (CEP/UNIGRAN) do Centro Univer-sitário da Grande Dourados, sob parecer número 010/2006. Foi realizado um estudo observacional transversal no período de julho a novembro de 2006, no qual foram analisados todos os 72 indivíduos, entre 24 e 71 anos, que realizavam hemodiálise e os que constavam da lista de transplantados renais de uma cidade do interior do Mato Grosso do Sul (MS). Todos os ava-liados participaram voluntariamente do estudo e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, elaborado de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde.

Juliana L. Cury, Antonio F. Brunetto†_{, Ricardo D. Aydos}

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Não foram incluídos 28 sujeitos que apresentaram histó-rico de tabagismo ou ex-tabagistas há menos de 5 anos, hiper-tensão descontrolada, doença cardíaca isquêmica recente (3 meses ou menos), angina instável, arritmias cardíacas graves, doenças ortopédicas limitantes da atividade física, doenças respiratórias e neurológicas.

Os indivíduos foram divididos em 3 grupos: grupo diálise (GD), grupo transplante (GT) e grupo controle (GC). Para o GD, foram incluídos todos os 32 pacientes com IRC (27 homens e 5 mulheres) que realizavam hemodiálise regularmente há pelo menos 6 meses, estáveis clinicamente, sem anemia e sob acompanhamento médico. Esse grupo apresentou dois sujei-tos ex-tabagistas há mais de 10 anos. O GT foi composto por 10 indivíduos (9 homens e 1 mulher) que haviam se submetido ao transplante renal há pelo menos 6 meses, estáveis sob ponto de vista clínico e cirúrgico e também sob acompanhamento clí-nico regular. Para compor o GC, foram avaliados 30 indivíduos saudáveis escolhidos por conveniência, da mesma faixa etária e gênero dos outros dois grupos e obedecendo aos mesmos critérios de não inclusão.

Todos os indivíduos realizaram avaliação funcional para os seguintes parâmetros: função pulmonar (espirometria e força muscular respiratória) e capacidade funcional. Todos os testes foram realizados por avaliador devidamente treinado. Para o GD, as avaliações foram realizadas no segundo e no terceiro dia de hemodiálise na semana (quarta e sexta ou quinta e sábado)21_.

A avaliação da função pulmonar foi realizada utilizando-se a espirometria, que seguiu os critérios estabelecidos pela Ame-rican Th oracic Society22_{, com valores de referência descritos por} Knudson et al.23_{. A interpretação dos testes seguiu as orientações} das diretrizes para testes de função pulmonar publicadas pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia24_{. Para teste,} foi utilizado o espirômetro (Cosmed/PonyMicroQuark/Pavona di Albano/Rome/Italy), sendo obtidos os seguintes parâmetros: capacidade vital forçada (CVF), volume expirado forçado no primeiro segundo (VEF1), índice de Tüff enau (VEF1/CVF%), fl uxo expiratório forçado 25%-75% (FEF25%-75%), pico de fl uxo expiratório (PEF), ventilação voluntária máxima (VVM) reali-zada de maneira direta, capacidade vital (CV), volume corrente (VC) e volume minuto (VM). Foram consideradas apenas as provas reprodutíveis com variação inferior a 5%, e foi selecio-nado o maior valor para estudo.

A força muscular respiratória foi avaliada por meio do teste de pressões respiratórias máximas, seguindo protocolo de Black e Hyatt25_{. Foram avaliadas as PImax e PEmax dos sujeitos,} uti-lizando um manovacuômetro analógico (Comercial Médica/ M120/São Paulo/SP/Brasil). As mensurações foram realizadas por 3 vezes ou até que o valor se tornasse reprodutível, e foi considerado para estudo o maior valor obtido. Os valores de referência para população normal seguiram os descritos por

Neder et al.26 _{para a população brasileira. Os valores de PImax} foram classifi cados de acordo com o valor de risco para com-plicações pós-operatórias, proposto por Bellinetti e Th omson27_, como menor ou igual a 75% do previsto e maior que 75% do previsto.

Para avaliação da capacidade funcional, foi realizado o TC6min, validado por Guyatt et al.28 _{para pacientes com} in-sufi ciência cardíaca com valores de referência descritos por Troosters, Gosselink e Decramer. O teste foi realizado em um corredor de 30 metros, amplo e ventilado, sendo que os pa-cientes foram incentivados com frases padronizadas a cada minuto. Juntamente com o teste, foram realizadas as mensura-ções dos sinais vitais para acompanhamento do desempenho do paciente: frequência cardíaca (FC), pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD), frequência respiratória (FR) e o valor da dispneia referida pelo indivíduo por meio da visualização da escala de Borg no início (i) e no fi nal ( f ) do teste30_.

Os resultados estão demonstrados em média (desvio-padrão) com nível de signifi cância <0,05. Para comparação dos grupos nos parâmetros com distribuição normal, utilizou-se ANOVA de uma via com teste post hoc LSD de Fischer (Least Signifi cant Diff erence). Para os parâmetros que apresentaram distribuição não normal, utilizou-se teste de Kruskall-Wallis com post hoc Mann-Whitney (utilizado apenas no parâmetro peso). Para correlação, utilizou-se o coefi ciente de correlação de Pearson, pois as variáveis correlacionadas apresentaram distribuição normal. Utilizou-se teste do qui-quadrado para associação de grupos e variáveis. Para análise estatística, utilizou-se o programa SPSS 12.0.

Resultados

Pode-se observar na Tabela 1 que os grupos são homogê-neos, apresentando diferença apenas quanto ao parâmetro peso, no qual o GD apresentou-se inferior aos demais grupos.

Observa-se, nos resultados obtidos na espirometria (Tabela 2), que existem diferenças entre os grupos para os parâmetros avaliados. O GD apresentou menores valores para CVF, VEF1, VVM, PImax, e PEmax, e o GT, menores valores pra VEF1 e VVM, quando comparados com GC. É interessante Tabela 1. Características dos sujeitos.

* Kruskal-Wallis p<0,05 entre os grupos: X2_{=6,215, gl=2, p=0,045. GC>GD (p=0,031}

Mann-Whitney). Diálise (n=32) Transplante (n=10) Controle (n=30) p-valor Idade (anos) 43,91 (2,32) 50,4 (2,79) 48,4 (2,6) 0,26 Peso (Kg) 65,93 (2,2) 75,27 (5,18) 71,78 (2,23) 0,05* Altura (m) 1,67 (0,01) 1,71 (0,02) 1,67 (0,01) 0,4 IMC (Kg/m2) 23,67 (0,69) 25,87 (1,61) 25,68 (0,78) 0,15 Efeitos negativos da IRC na função pulmonar e na capacidade de exercício

notar que os parâmetros CVF e VVM apresentaram valores dentro da normalidade (média>80% previsto) nos três grupos.

Quando se classifi cou a espirometria dos sujeitos dos três grupos em função ventilatória normal e distúrbios obstrutivos, restritivos e mistos, observou-se apenas um caso de distúrbio misto no GD (ex-tabagista há 11 anos), sete casos de distúrbio restritivo no GD e um caso de distúrbio restritivo no GT. Os demais indivíduos apresentavam função ventilatória normal.

Na avaliação da força muscular respiratória (Tabela 2, Figuras 1 e 2), observaram-se menores valores para a PImax e PEmax no grupo GD quando comparado com o GC. O GD também apresentou menor valor para PImax quando comparado com o GT., porém esse grupo apresentou tendência de a PImax ser menor que a do GC. A PEmax apresentou menor valor apenas para o GD, quando comparado com o GC, porém com uma tendência para o GT também ser menor em relação ao GC.

A classifi cação da força muscular inspiratória em relação à porcentagem do previsto mostrou que 78,1% dos sujeitos do GD, 50% dos sujeitos do GT e 20% dos sujeitos do GC apre-sentaram valores iguais ou menores que 75% do previsto. Esse resultado apresenta signifi cância estatística no teste do qui-quadrado (X2_{=20,93, gl=2, p<0,001) e força de associação} de 50% (

ג

A capacidade funcional foi menor tanto para o GD quanto para o GT, quando comparados com o GC (Tabela 3). Quando analisados os valores da distância total percorrida em cada grupo, observou-se que, no GD, apenas 3, 15,63% caminharam mais que 500 metros, comparados com 56,67% do GC que caminharam mais que 500 metros (valor esperado como mínimo para a normalidade nos autores que citam esse teste)31_. Tais resultados não foram signifi cativos para associação no

Diálise (n=32) Transplante (n=10) Controle (n=30) p-valor CVF (%prev) 91,17 (2,88) 94,81 (4,33) 104,33 (2,17) <0,01 * VEF1(%prev) 91,13 (3,17) 97,98 (4,54) 110,03 (2,69) <0,01 * VEF1/CVF% (%prev) 100,06 (1,65) 101,57 (2,34) 104,43 (2,2) 0,26 FEF25-75% (%prev) 95,43 (5,5) 104, 19 (7,02) 109,86 (6,23) 0,2 PEF (L/s) 7,47 (0,32) 8,25 (0,44) 6,69 (0,44) 0,09 VVM (%prev) 82,05 (3,52) 93,17 (5,46) 118,37 (4,39) <0,01 * PImax (cm H2O) 67,19 (4,1) 87,0 (5,1) 94,13 (3,5) <0,01 * PEmax (cm H2O) 76,25 (5,06) 89,2 (6,1) 107,6 (4,59) <0,01 *

* ANOVA p<0,01 entre os grupos - post hoc LSD de Fischer (Least Signifi cant Difference); CVF (F_2,69=6,777, p=0,002 – LSD GC>GD p=0,001); VEF1: (F_2,69=10,592, p<0,001 – LSD GC>GD p<0,001, GC>GT p=0,046); VVM: (F_2,69= 22,613, p<0,001 - LSD GC>GD p<0,001, GC>GT p=0,002); PImax (cm H₂O): (F_2,69=13,527, p<0,001 - LSD GT>GD p=0,010, GC>GD p<0,001); PEmax (cm H₂O): (F_2,69=11,182, p<0,001 - LSD GC>GD p<0,001).

Tabela 2. Resultados da função pulmonar nos três grupos.

Diálise (n=32) Transplante (n=10) Controle (n=30) p-valor TC6min (m) 434,69 (13,25) 456,9 (18,06) 502,53 (8,01) <0,01** FCi (bpm) 81,88 (2,21) 76,9 (4,54) 74,77 (2,25) 0,09 FCf (bpm) 99,0 (3,67) 88,9 (5,1) 95,1 (2,24) 0,25 FRi (cpm) 18,44 (0,49) 17,30 (0,79) 16,4 (0,59) 0,03* FRf (cpm) 22,5 (0,71) 24,1 (0,82) 21,43 (0,73) 0,16 PASi (mm Hg) 144,38 (3,2) 132,5 (5,54) 116,5 (2,29) <0,01** PASf (mm Hg) 152,66 (4,15) 145,0 (5,22) 131,83 (2,94) <0,01** PADi (mm Hg) 92,81 (2,74) 84,5 (2,83) 75,0 (1,9) <0,01** PADf (mm Hg) 92,5 (2,91) 82,0 (3,27) 77,5 (1,71) <0,01** Borgi 1,06 (0,04) 1,1 (0,1) 1,0 (0,0) 0,3 Borgf 1,88 (0,26) 2,2 (0,36) 1,33 (0,15) 0,09 Tabela 3. Resultados do teste de caminhada em 6 minutos.

*ANOVA p<0,05, **ANOVA p<0,01 entre os grupos - post hoc LSD de Fischer (Least Signifi cant Difference); TCP6min: (F2,69=9,612, p<0,001 - LSD GC>GD p<0,001, GC>GT

p=0,045); FCi: (2,492, p=0,09); FCf: (1,402, p=0,253); FRi: (F_2,69=3,738, p=0,029 - LSD GD>GC p=0,008); FRf: (1,892, p=0,158); PASi: (F2,69=23,753, p<0,001 - LSD GD>GT p=0,043, GD>GC p<0,001); PASf: (F_2,69=8,620, p<0,001 - LSD GD>GC p<0,001); PADi: (F2,69=14,976, p<0,001 - LSD GD>GC p<0,001, GT>GC p=0,046); PADf: (F2,69=10,365, p<0,001 - LSD GD>GT p=0,031, GD>GC p<0,001); Borgi: (1,243, p=0,295); Borgf: (2,546, p=0,086).

Figura 1. Variação da PImax (%previsto) entre os 3 grupos.

GD GT GC 0 50 100 150 P Im ax ( % p revi st o)

*

Figura 2. Variação da PEmax (%previsto) entre os 3 grupos.

GD GT GC 0 30 60 90 120 150 180 P Em ax ( % p revi st o)

*

Juliana L. Cury, Antonio F. Brunetto†_{, Ricardo D. Aydos}

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teste qui-quadrado, mas pôde-se observar uma tendência de os indivíduos com IRC caminharem menos que o esperado para a população geral. Isso pode ser melhor evidenciado quando o resultado do TC6min foi comparado com os valores de referência30_{. Encontrou-se diferença signifi cativa entre os} grupos no teste ANOVA (p<0,0001), sendo as diferenças entre GC>GD (LSD p<0,001) e GC>GT (LSD p<0,05), sendo a média do TC6min no GD de 56,9% do previsto; no GT, de 62,3% do previsto e, no CG, de 70,2% do previsto.

Observou-se correlação positiva entre CVF e Pimax (r=0,310; p<0,05), CVF e PEmax (r=0,332;p<0,05), VVM e Pimax (r=0,463; p<0,001), VVM e PEmax (r=0,430; p<0,001), PImax e PEmax (r=0,752 com p<0,001) (Figura 3).

Houve correlação entre a CVF e o TC6min (r=0,355, p=0,046) e entre a CVF e a VVM (r=0,469, p=0,007) apenas no GD.

Discussão

Neste estudo, pode-se observar que o GD apresentou piores resultados para função pulmonar (CVF, VEF1, VVM, PImax e PE-max) e capacidade funcional (TC6min), quando comparado com GC. Destaca-se que o pior resultado encontrado para o GD foi a signifi cativa diminuição da força muscular inspiratória e sua correlação com a perda proporcional da força muscular expira-tória. O GT também apresentou resultados inferiores para fun-ção pulmonar (VVM e PImax) e capacidade funcional (TC6min), quando comparado com o GC. Chamam a atenção os resultados de correlação positiva entre força muscular respiratória (PImax e PEmax) e os parâmetros volumétricos (CVF) e de funciona-mento global do sistema respiratório (VVM) nos grupos estuda-dos, sugerindo que o parâmetro força muscular é o componente principal e que mais infl uenciou no prejuízo da função pulmonar dos pacientes em hemodiálise e transplantados renais.

Os mecanismos propostos para explicar os piores resulta-dos do componente volumétrico, defi nido pela diminuição da CVF e índice VEF1/CVF% dentro da normalidade24_{, com} tdência de os sujeitos apresentarem distúrbios restritivos, en-contrados neste estudo não estão totalmente esclarecidos na literatura, mas os autores propõem como principais distúrbios associados a esses resultados: edema pulmonar crônico e, mui-tas vezes, subclínico, diminuição da albumina sérica com con-sequente desequilíbrio hídrico e protéico na microcirculação, fi brose intersticial e calcifi cações do parênquima pulmonar e árvore brônquica, infecções de repetição, alveolite e fi brose por corticoterapia nos pacientes em imunossupressão em uso desse medicamento. Estudos que avaliam a função pulmonar de pacientes com IRC em diálise e após transplante renal des-crevem resultados similares aos encontrados neste estudo e auxiliam a explicar os mecanismos de lesão14,31-33_.

Um dos primeiros estudos a demonstrar o comportamento da função pulmonar no paciente com IRC em várias fases de evolução da doença foi realizado por Bush e Gabriel34_{. Esses} autores estudaram 80 pacientes, sendo 20 pacientes com IRC sob tratamento clínico apenas (pré-diálise), 20 pacientes em diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC), 20 pacientes em hemodiálise e 20 pacientes transplantados renais. Avalia-ram os parâmetros CVF, VEF1, VEF1/CVF%, PEF, CPT (capaci-dade pulmonar total) e VR (volume residual) como parâmetros espirometicos e difusão de CO (monóxido de carbono). Encon-traram valores dentro da normalidade para o grupo pré-diálise; pequena redução nos parâmetros espirometricos e grande redução na difusão de CO nos pacientes em DPAC; pequena redução nos parâmetros espirometricos, mas com aumento do VR, no grupo hemodiálise e valores espirométricos dentro da normalidade para o grupo pós-transplante, porém com dimi-nuição da CPT, difusão de CO e o menor valor do VR. Não en-contraram correlação entre os parâmetros da função pulmonar com os exames bioquímicos, duração e severidade da IRC.

Outro componente que está diminuído no GD e no GT, na avaliação espirométrica, é a VVM. Os 3 grupos encontram-se dentro do limite de normalidade (>80% do previsto), porém com menores valores quando comparados com o GC, mos-trando que o paciente com IRC em hemodiálise e o paciente transplantado renal apresentam limitação na sua capacidade ventilatória. Encontrou-se apenas um relato desse parâmetro na avaliação da função pulmonar35 _{em pacientes com IRC,} porém o autor não comparou o valor obtido com valores de normalidade. Também foi encontrada correlação entre VVM e CVF no GD, sugerindo que a redução da VVM aparece na-queles indivíduos que tem menor CVF. Isso pode ser mais um fator indicativo do efeito negativo da diminuição do volume pulmonar, mesmo ainda dentro dos limites da normalidade, podendo levar um prejuízo funcional ao indivíduo com IRC. Figura 3. Correlação entre PImax e PEmax (r=0,752; p<0,01).

= GD;  = GT; Δ = GC

Efeitos negativos da IRC na função pulmonar e na capacidade de exercício

A diminuição da força muscular tanto inspiratória quanto expiratória encontrada nos grupos GD e GT demonstra que a IRC afeta de forma signifi cativa os músculos respiratórios, tanto inspiratórios quanto expiratórios. Isso pode ser interpre-tado pela correlação positiva encontrada entre PImax e PEmax, mostrando que a força muscular respiratória está diminuída de forma global e que o paciente tem uma queda linear dos dois componentes (inspiratório e expiratório) e, mesmo após o transplante renal, o paciente não parece recuperar totalmente a força muscular respiratória, revelando que outros fatores além da uremia mantêm o défi cit muscular nessa população.

Os fatores causais relacionados com a diminuição do com-ponente força muscular respiratória são descritos na literatura como sendo decorrentes dos mecanismos causais da miopatia urêmica. Eles incluem diminuição da massa muscular (área de secção transversa, principalmente das fi bras tipo II) encon-trada em estudos em cobaias e humanos, diminuição do meta-bolismo oxidativo, diminuição da síntese protéica muscular e diminuição da concentração plasmática de cálcio6-10_.

Para os pacientes transplantados, acredita-se que o uso de corticoterapia imunossupressora difi culta a recuperação das fi bras musculares após o transplante renal por causar diminuição da síntese protéica muscular e prejudicar o me-tabolismo oxidativo18-20_{. Outros fatores, como a faixa etária da} população, o sedentarismo e a não existência de programas de reabilitação empregados de forma sistemática para o paciente transplantado renal no Brasil, podem levar o indivíduo a per-manecer com défi cits que podem ter infl uências negativas no seu prognóstico funcional.

Alguns autores relatam avaliação dos músculos respirató-rios em pacientes com IRC. Gómez-Fernández et al.36 _{foram uns} dos primeiros autores a relatar a avaliação das pressões respira-tórias máximas nessa população. Eles avaliaram pacientes com IRC que realizavam DPAC e encontraram diminuição da PImax nos pacientes com IRC (59,6% do previsto), quando compa-rados com controles (82,7% do previsto). Outros autores14,33,35 também encontraram resultados similares aos encontrados neste estudo. Todos concordam com o fato de que a diminui-ção da força muscular respiratória existe, e a patogenia dessa condição é similar à que ocorre na musculatura periférica.

Os resultados do TC6m neste estudo demonstraram que os indivíduos do GD e do GT obtiveram piores resultados, quando comparados com os do GC. Oh-Park et al.37 _{avaliaram o} TC6-min e relataram que os indivíduos com IRC andavam menos que o considerado normal, sendo a média de 405 metros para pacientes em hemodiálise, valor pouco inferior aos encontra-dos neste estudo. Becker-Cohen et al.38 _{avaliaram o TC6min em} crianças e adultos jovens com IRC que realizaram transplante renal e que ainda permaneciam em hemodiálise. Encontraram valores dentro da normalidade e, apesar de não haver valores

preditivos específi cos para crianças, eles verifi caram que elas andavam, em média, apenas 100 metros a menos que os adul-tos avaliados, considerando-se tal resultado como normal.

A diminuição da capacidade funcional é de causa multi-fatorial, incluindo problemas cardiovasculares, respiratórios e musculares, nos quais as capacidades de captar, transportar e utilizar o O₂ podem estar prejudicadas. No presente estudo, ve-rifi cou-se que o componente que apresentou maior prejuízo e, dessa forma, infl uência negativa sobre a capacidade funcional, foi o da função pulmonar, com correlação positiva entre a CVF e a capacidade funcional no GD, sugerindo que mesmo uma pe-quena redução da CVF pode infl uenciar o desempenho desses indivíduos no teste da capacidade funcional, apesar de os valo-res da CVF estarem dentro dos parâmetros de normalidade.

Outro fator não avaliado neste estudo, mas de interesse funcional, é que pacientes com IRC podem apresentar redução no consumo de O₂ (VO₂)4_{, como descrito por Sietsema et al.}39_, que demonstraram, em seu estudo, que valores de consumo de O₂ máximo maiores que 17.5 mL/min/kg são preditores fortes e importantes de sobrevida em pacientes com IRC, indicando que a avaliação da capacidade funcional é essencial no acom-panhamento de pacientes com IRC.

O TC6min fornece medidas importantes para acompanhar a evolução do paciente no decorrer da doença e também para avaliar os benefícios de programas de reabilitação desenvolvi-dos nestes indivíduos. Apesar de tal teste ainda ser pouco em-pregado na avaliação do paciente com IRC, e essa doença não constar das indicações do TC6min descritas pela American Th o-racic Society30_{, os resultados do TC6min podem ser utilizados de} maneira prática pelo fi sioterapeuta que atua em unidades de hemodiálise e centros de atendimento a pacientes transplanta-dos renais. Isso é reforçado no estudo de Reboredo et al.40_,que avaliaram a capacidade funcional pelo TC6min e correlaciona-ram com teste cardiopulmonar, concluindo que ele pode ser utilizado como forma de avaliação para pacientes com IRC.

Com relação às características antropométricas da popu-lação estudada, observou-se que a amostra é homogênea para os parâmetros idade, altura e IMC. Encontrou-se diferença signifi cativa em relação ao peso. Apesar de não ser proposta de este estudo avaliar o estado nutricional, verifi cou-se que a média dos grupos se encontra dentro da faixa de normalidade para o IMC. Esse resultado é positivo, pois o baixo peso é um fator de pior prognóstico para doenças crônicas, e o sobrepeso um fator de risco para doenças cardiovasculares41_.

Algumas difi culdades foram encontradas para a realização dos testes, pois os sujeitos com IRC (grupo GD) apresentam limitações e complicações após a sessão de hemodiálise que difi cultaram a realização de todos os testes funcionais. Não foi possível equiparar o número de sujeitos do GT com os demais grupos, pois esses indivíduos não aderiram ao projeto em sua

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Conclusões

Analisando os resultados, pode-se concluir que a força mus-cular respiratória, a função pulmonar e a capacidade funcional

para pacientes com IRC em hemodiálise e transplantados renais apresentam valores inferiores aos da população em geral; sendo que os pacientes em hemodiálise possuem um maior prometimento da função muscular e pulmonar quando com-parados aos transplantados renais. Com base nas correlações encontradas entre a força muscular respiratória e os parâme-tros CVF e VVM, infere-se que a força muscular é o componente respiratório estudado mais afetado no indivíduo com IRC.

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ISSN 1413-3555 Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 2, p. 99-105, mar./abr. 2010

©_{Revista Brasileira de Fisioterapia}

Correlação entre classifi cação clínica CEAP e

qualidade de vida na doença venosa crônica

Relationship between quality of life and the CEAP clinical classifi cation in chronic

venous disease

Regina M. F. Moura1_{, Gabriela S. Gonçalves}2_{, Túlio P. Navarro}3_{, Raquel R. Britto}4_{, Rosangela C. Dias}4

Resumo

Objetivos: Avaliar a qualidade de vida (QV) na doença venosa crônica (DVC) e analisar a relação entre QV e severidade da doença. Métodos: Trata-se de um estudo transversal com uma amostra de conveniência de 50 pacientes com DVC diagnosticada. Os pacientes foram classifi cados quanto à severidade da DVC pela classifi cação clínica da Clinical manifestations, Etiologic factors, Anatomic

distribuition of disease, Pathophysiologic fi ndings (CEAP) e agrupados em: CEAP 1, 2, 3 (menos comprometidos clinicamente) e CEAP

4, 5, 6 (mais comprometidos clinicamente). A QV foi avaliada pelo questionário SF-36. Para comparação dos escores do SF-36 entre os grupos foi utilizado o teste Mann-Whitney U e para verifi car associação entre QV e CEAP, o coefi ciente de correlação de Spearman. Foi considerada diferença estatisticamente signifi cativa p<0,05. O programa estatístico SPSS, versão 16.0 foi utilizado para as análises. Resultados: 74% da amostra eram mulheres e a média de idade foi signifi cativamente maior (p<0,001) entre os indivíduos CEAP 4, 5, 6 (56,610,3) do que entre os CEAP 1, 2, 3 (40,610,7). Todos os domínios do Componente Saúde Física (CSF) do SF-36 apresentaram escores signifi cativamente menores no grupo CEAP 4, 5, 6 (p<0,05), representando maior comprometimento físico e funcional. Apenas os domínios do CSF apresentaram correlação negativa e estatisticamente signifi cativa com a CEAP. Conclusões: Os aspectos físicos e funcionais foram mais comprometidos, sobretudo nas formas mais graves da DVC. Estes achados podem contribuir para melhor compreensão dos efeitos da DVC na QV e melhor direcionamento das intervenções terapêuticas nessa população.

Palavras-chave: qualidade de vida; insufi ciência venosa; fi sioterapia.

Abstract

Objectives: To evaluate the quality of life (QOL) of patients with chronic venous disease (CVD) and to analyze the relationship between QOL and disease severity. Methods: This was a cross-sectional study with a convenience sample of 50 participants with a diagnosis of CVD. The participants were classifi ed according to disease severity using the CEAP clinical classifi cation (Clinical manifestations, Etiological factors, Anatomical distribution of disease, Pathophysiological fi ndings). They were then divided into two groups: CEAP 1, 2 and 3 (less clinically compromised) and CEAP 4, 5 and 6 (more clinically compromised). QOL was evaluated using the SF-36 questionnaire. The Mann-Whitney U test was used to compare the SF-36 scores between the groups. The Spearman correlation was used to evaluate the association between QOL and the CEAP. Differences were considered statistically signifi cant with p < 0.05. The SPSS statistical software version 16.0 was used for the analyses. Results: Seventy-four percent of the sample was female. The mean age was signifi cantly higher (p<0.001) among participants classifi ed as CEAP 4, 5 and 6 (56.610.3) than among those classifi ed as CEAP 1, 2 and 3 (40.610.7). All the domains of the physical component of the SF-36 presented signifi cantly lower scores in the CEAP 4, 5 and 6 group (p<0.05), thus showing greater physical and functional impairment. Only the domains of the physical component presented statistically signifi cant negative correlations with the CEAP. Conclusions: The physical and functional characteristics were more impaired, especially in the more severe forms of CVD. These fi ndings may contribute to a better understanding of the effects of CVD on QOL and better management of therapeutic interventions in this population.

Key words: quality of life; venous insuffi ciency; physical therapy.

Recebido: 23/06/2008 – Revisado: 08/12/2008 – Aceito: 09/06/2009

1 _{Centro Universitário Newton Paiva, Belo Horizonte (MG), Brasil} 2 _{Fisioterapeuta}

3 _{Hospital Municipal Odilon Behrens (HOB), Belo Horizonte (MG), Brasil}

4 _{Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil}

Correspondência para: Regina Márcia Faria de Moura, Rua Nascimento Gurgel, 21/1503, Belo Horizonte (MG), Brasil, e-mail: regimarcia@yahoo.com.br

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Introdução

A Qualidade de Vida (QV) é um construto subjetivo que envolve autopercepção, composto por múltiplas dimensões positivas, negativas e bidirecionais, como função física, bem estar emocional e social1_{. A avaliação da QV tem sido} consi-derada um importante critério de avaliação do impacto das doenças crônicas no cotidiano das pessoas e da efetividade de tratamentos e intervenções na área da saúde2,3_.

A Doença Venosa Crônica de membros inferiores (DVC) é defi nida como uma disfunção no sistema venoso decorrente da hipertensão venosa, a qual é causada por incompetência valvular e/ou obstrução do fl uxo venoso. Essa anormalidade venosa pode ser congênita ou adquirida, podendo acometer tanto o sistema venoso superfi cial como o profundo4-6_.

As manifestações clínicas decorrentes da DVC podem ser classificadas com base na classificação Clinical mani-festations, Etiologic factors, Anatomic distribuition of disease, Pathophysiologic findings (CEAP). De acordo com essa sificação, os sinais clínicos são categorizados em sete clas-ses, sendo: Classe C₀ - sinais de doença venosa não visíveis e não palpáveis; Classe C₁ - telangectasias ou veias reticulares; Classe C₂ - veias varicosas; Classe C₃ - edema; Classe C₄ - al-terações da pele e tecido subcutâneo decorrentes da doença venosa (4a – pigmentação ou eczema e 4b – lipodermato-esclerose ou atrofia branca); Classe C₅ - alterações de pele com úlcera cicatrizada e Classe C₆ - alterações de pele com úlcera ativa6_.

Os sinais como veias varicosas, edema, alterações trófi cas da pele e úlcera e os sintomas como dor, câimbras, prurido e sensação de pernas pesadas, queimação e latejamento são fre-quentemente associados às limitações nas atividades de vida diária e no desempenho funcional, além de alterações psico-lógicas e mudanças na percepção do estado de saúde5,7-11_.

A DVC é uma doença que apresenta alta prevalência, morbidade e cronicidade 5,12-15_{. Em estudos epidemiológicos} brasileiros foram evidenciados dados relacionados à preva-lência da DVC em 35,5% da população, sendo 1,5% de úlcera varicosa aberta ou cicatrizada16 _{e à incidência de 50% da DVC} entre mulheres17_{. Além disso, foi observado que o} envelheci-mento, o número de gestações e o sexo feminino são impor-tantes fatores de risco para o desenvolvimento da doença e suas complicações16,17_.

O impacto negativo da DVC na QV é referido por alguns autores9,12-14_{, particularmente em relação aos domínios dor,} função física e mobilidade. A depressão e o isolamento social também são reportados como manifestações decorrentes da DVC, sobretudo no estágio mais avançado da doença, carac-terizado pela presença da úlcera varicosa não cicatrizada7,18_.

A avaliação da QV é um modo de análise de aspectos que merecem ser considerados como saúde física, estado psicológico, nível de independência, relações sociais, crenças pessoais, relação com as características do ambiente, função cognitiva, função sexual, produtividade no trabalho, percep-ção de doença, dor, autoestima, imagem corporal e sono. As informações sobre QV têm sido incluídas tanto como indicadores para avaliação da efi cácia, efi ciência e impacto de determinados tratamentos, quanto na comparação entre procedimentos para controle de problemas de saúde. A ava-liação da QV na prática clínica é, portanto, uma ferramenta importante, particularmente como uma variável de desfecho capaz de verifi car o impacto da doença e de seu tratamento na vida do indivíduo2,19-22_.

Na maioria das vezes, os efeitos de intervenções terapêu-ticas e da própria doença em pacientes com DVC têm sido baseados apenas em resultados clínicos (testes laboratoriais, sinais e sintomas, exames por imagem) e essas medidas não são capazes de mensurar a percepção que o indivíduo tem da sua doença e qual o seu impacto na QV, tornando-se neces-sária a utilização de outros instrumentos para realização de uma avaliação mais integral5,20,22_.

A etiologia, o diagnóstico e o tratamento da DVC têm sido bastante estudados, porém, a magnitude do impacto das ma-nifestações clínicas dessa doença na QV e nos aspectos fun-cionais ainda necessita de análises mais aprofundadas, visto que uma visão mais abrangente de como a doença infl uencia a vida do indivíduo permite uma abordagem terapêutica mais direcionada e consequentemente mais efi ciente4,5_{. Portanto,} o objetivo deste estudo foi avaliar a QV na DVC e analisar a correlação entre QV e severidade da doença.

Materiais e métodos

Trata-se de estudo observacional, transversal, realizado no ambulatório de angiologia e cirurgia vascular do Hospital Odilon Behrens - Belo Horizonte/ MG – Brasil, no período de agosto de 2006 a abril de 2007. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Odilon Behrens (pa-recer nº 83/2006). Todos os participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido após receberem informações sobre o estudo.

Foram avaliados pacientes com idade superior ou igual a 18 anos, sem restrições quanto ao sexo e que tinham diagnóstico de DVC. Indivíduos com insufi ciência renal crônica, insufi ci-ência cardíaca congestiva descompensada, doença pulmonar obstrutiva crônica, comprometimento de raiz nervosa lom-bar, doença arterial periférica (índice tornozelo-braço > 0,9),

Regina M. F. Moura, Gabriela S. Gonçalves, Túlio P. Navarro, Raquel R. Britto, Rosangela C. Dias

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osteoartrite de joelhos, quadris e tornozelos e linfedema em membros inferiores foram excluídos do estudo.

Inicialmente foram coletados os dados demográfi cos e, em seguida, os membros inferiores foram examinados, estando os mesmos na posição ortostática, sempre por um mesmo examinador treinado e capacitado que, por inspeção visual, classifi cou os membros inferiores de acordo com a gravidade da DVC, utilizando a classifi cação clínica da CEAP23,24_{. No caso} dos dois membros inferiores serem acometidos pela DVC, foi considerado o de maior escore da classifi cação clínica CEAP. Neste estudo, os participantes foram divididos em dois grupos de acordo com a classifi cação clínica CEAP, sendo um grupo composto por pacientes menos comprometidos clinicamente pela DVC (classes 1, 2 e 3) e outro grupo composto de pacien-tes mais comprometidos clinicamente (classes 4, que incluiu os indivíduos classifi cados como 4a e 4b, 5 e 6).

Após coleta dos dados demográfi cos e clínicos, os pacien-tes responderam ao questionário Medical Outcomes Study Short-form 36 (SF-36), versão em português25_{. Trata-se de um} questionário genérico cuja validade já foi testada na popula-ção com DVC, evidenciando bons resultados5_{. É composto de} 36 questões agrupadas em oito domínios, sendo quatro rela-cionados à saúde física (capacidade funcional, aspecto físico, dor e estado geral da saúde) e quatro relacionados à saúde mental (vitalidade, aspecto social, aspecto emocional, saúde mental). Apresenta um escore fi nal que varia de zero a 100, sendo que, quanto maior o escore obtido, melhor a percep-ção que o indivíduo tem em relapercep-ção à sua QV25_{. A média dos} escores dos domínios relacionados à saúde física representou o escore do CSF, e a média dos escores dos domínios relacio-nados à saúde mental representou o escore do Componente de Saúde Mental (CSM).

O questionário foi aplicado na forma de entrevista por dois entrevistadores devidamente treinados que tinham ciência da classifi cação clínica CEAP dos pacientes. A confi abilidade interexaminadores do SF-36 foi avaliada mediante aplicação do questionário em 12 pacientes pelos dois examinadores, em dois momentos distintos, com intervalo de tempo entre uma entrevista e outra de sete dias. O coefi ciente de correlação intraclasse (ICC) foi utilizado para avaliar a correspondência entre as medidas feitas pelos dois examinadores. O ICC obser-vado foi de 0,80 para o CSM e de 0,88 para o CSF do questioná-rio SF-36, indicando adequada concordância26_.

Análise estatística

Os dados foram expressos em média  desvio-padrão, mediana e valores mínimos e máximos. O teste de normali-dade Shapiro-Wilk foi utilizado para verifi car a distribuição dos dados. Para comparação das médias das idades entre os

pacientes CEAP 1, 2 e 3 e CEAP 4, 5 e 6, foi utilizado o teste t de Student para amostras independentes. Para comparação dos escores obtidos no questionário SF-36, foi utilizado o teste de Mann-Whitney U. Para verifi car associação entre o CSF e o CSM do questionário SF-36 e a classifi cação clínica CEAP, foi utili-zado coefi ciente de correlação de Spearman. Foi considerada diferença estatisticamente signifi cativa quando p<0,0526_{. O} programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 16.0 foi utilizado para as análises.

Resultados

Foram selecionados 50 pacientes, sendo 37 mulheres (74%) e 13 homens (26%), com idade variando entre 26 e 74 anos (52,412,5 anos). Todos os participantes eram residentes na região metropolitana de Belo Horizonte e frequentaram o serviço de Cirurgia Vascular de um hospital geral da capital para tratamento da doença venosa. Nenhum participante foi excluído do estudo. Os dados clínicos e demográfi cos estão representados na Tabela 1.

Tabela 1. Dados clínicos e demográfi cos da amostra.

Variáveis CEAP 1, 2 e 3 CEAP 4, 5 e 6 Total Sexo Masculino 5 8 13 Feminino 8 29 37 Idade (anos) médiaDP (mínimo-máximo) 40,610,7 (26-60) 56,610,3 (27-74) 52,412,5 (26-74) Escolaridade (anos) Sem escolaridade 0 4 4 1 – 7 9 21 30 8 ou + 4 12 16

Duração da doença (anos) médiaDP (mínimo-máximo) 7,87,3 (1-28) 17,011,2 (1-44) 14,611,0 (1-44) Doenças associadas HAS 1 20 21

HAS + outra doença 0 5 5

Nenhuma 12 11 13

Outras 0 1 1

Uso de meia elástica

Sim 11 17 28

Não 2 20 22

História familiar de DVC

Sim 11 26 37

Não 1 4 5

Não souberam responder 1 7 8

Cirurgia venosa prévia

Sim 4 21 25

Não 9 16 25

DP=desvio-padrão; HAS=Hipertensão arterial sistêmica.

Correlação entre DVC e QV