PROGRAMA DE MESTRADO PROFISSIONAL EM BIOENGENHARIA
TARCILA LIMA MATOS
EFEITOS AGUDOS DA CORRIDA DE MARATONA SOBRE A FUNÇÃO
PULMONAR
ACUTE EFFECTS OF THE MARATHON ON LUNG FUNCTION
São Paulo, SP 2020
TARCILA LIMA MATOS
EFEITOS AGUDOS DA CORRIDA DE MARATONA SOBRE A FUNÇÃO PULMONAR
Orientador: Prof. Dr. Rodolfo de Paula Vieira
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Bioengenharia da Universidade Brasil, como complementação de créditos necessários para à obtenção do título de Mestre em Bioengenharia.
São Paulo, SP 2020
Agradecimentos
Primeiramente a Deus, por me permitir chegar até aqui e me guiar por este caminho sinuoso, afinal foram muitos conflitos e frustrações. Todas vencidas, graças a Ele. A minha família (pai, mãe, irmã e esposo), que sem dúvida, foi e é meu pilar de sustentação e tem me apoiado no decorrer de todo o curso.
Ao meu orientador, Professor Dr. Rodolfo de Paula Vieira, por sua atenção, gentileza, e dedicação no decorrer desse trabalho.
Aos alunos do Prof. Dr. Rodolfo de Paula Vieira pelo auxílio na coleta e análise dos dados, Anamei, Helida, Maysa, Juliana, Rayssa, Renilson, Tiago, Thiago e Wilson e pela ajuda nas explicações e na flexibilidade para a realização da pesquisa.
Aos meu amigos que direta ou indireramente contribuíram com otimismo, com palavras de motivação na conclusão do mestrado.
A todos os professores e colegas do Programa de Mestrado Profissional em Bioengenharia.
À Dra Ana Paula Rennó Sieera pela parceria na execução dessa pesquisa. Aos voluntários por terem aceitado a participação nesse estudo.
EFEITOS AGUDOS DA CORRIDA DE MARATONA SOBRE A FUNÇÃO
PULMONAR
RESUMO
As alterações fisiológicas induzidas por uma corrida de maratona são extremas, tendo em vista a duração extremamente longa do esforço e dispêndio de energia exigidos. O sistema respiratório é um dos principais sistemas recrutados numa maratona, e conhecer em detalhes as possíveis alterações da função pulmonar que ocorrem em uma corrida de maratona podem ser úteis para se prevenir possíveis alterações induzidas por esse esforço extremo. Assim, o presente estudo objetivou comparar as medidas de função e mecânica pulmonar de corredores de maratona, avaliados antes e após a corrida da Maratona Internacional de São Paulo de 2019. Foram avaliados 28 voluntários não alérgicos, do sexo masculino, com idade de 25 a 55 anos de idade. A avaliação da função pulmonar foi avaliada através da espirometria, antes e imediatamente após o término da corrida de maratona. Os resultados demonstraram que a corrida de maratona diminuiu a CVF (p=0.0109) e o VEF1 (p=0.0099). Por outro lado, o PFE, o VEF1/CVF, o FEF25%, FEF50% e FEF75% não foram alterados pela corrida de maratona. A corrida de maratona leva à uma redução aguda da função pulmonar, mas não à um quadro de broncoespasmo induzido pelo exercício em maratonistas do sexo masculino não alérgicos.
Palavras-chave: maratona, função pulmonar, broncoespasmo, broncoespasmo induzido pelo exercício.
ACUTE EFFECTS OF THE MARATHON ON LUNG FUNCTION
ABSTRACT
The physiological changes induced by a marathon run are extreme, by the point of the extremely long duration of the effort and energy effort required. The respiratory system is one of the main systems used in a marathon, and knowing in details the possible changes in lung function that occur in a marathon run can be useful to prevent possible changes induced by this extreme effort. The present study aimed to compare measures of pulmonary function and mechanics of marathon runners, evaluated before and after the run of the 2019 São Paulo International Marathon. 28 non-allergic male volunteers, aged 25 to 55 years old, were evaluated. Pulmonary function was assessed by spirometry, before and immediately after the end of the marathon run. The results showed that the marathon run decreased both FVC (p = 0.0109) and FEV1 (p = 0.0099). On the other hand, PEF, FEV1 / FVC, FEF25%, FEF50% and FEF75% were not altered by the marathon run. The marathon run leads to an acute reduction in pulmonary function, but not to an induced bronchospasm by exercise in non-allergic male marathon runners.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Constituição anatômica do sistema respiratório. ... 12
Figura 2: Ilustração da árvore brônquica (vias aéreas). ... 13
Figura 3: Representação dos bronquíolos e alvéolos. ... 14
Figura 4: Músculos Respiratórios. ... 15
Figura 5: Ilustração da vasculatura pulmonar (alveolar). ... 17
Figura 6: Volumes e Capacidades Pulmonares. ... 20
Figura 7: Ilustração de brônquios normais e com diferentes graus de broncoespasmo. ... 21
Figura 8: Ilustração de um quadro de BIE. ... 22
Figura 9: Comparação dos valores de CVF pré e pós maratona (n=28). ... 31
Figura 10: Comparação dos valores de VEF1 pré e pós maratona (n=28). ... 31
Figura 11: Comparação dos valores de VEF1/CVF pré e pós maratona (n=28). ... 32
Figura 12: Comparação dos valores de PFE pré e pós maratona (n=28). ... 32
Figura 13: Comparação dos valores de FEF25% pré e pós maratona (n=28). ... 33
Figura 14: Comparação dos valores de FEF50% pré e pós maratona (n=28). ... 33
LISTA DE ABREVIATURAS
AIE Asma induzida pelo exercício
BIE Broncoespasmo induzido pelo exercício CI Capacidade inspiratória
cmH2O Centímetro de água
CPT Capacidade pulmonar total CRF Capacidade residual funcional
CV Capacidade Vital
CVF Capacidade vital forçada CysLTs Cisteinil leucotrienos
DLCO Difusão alveolar do monóxido de carbono FEF25% Fluxo expiratório forçado 25%
FEF50% Fluxo expiratório forçado 50% FEF75% Fluxo expiratório forçado 75%
IL Interleucina
MEFV Fluxo-volume expiratório máximo individual PALV Pressão alveolar
PATM Pressão atmosférica PFE Pico de fluxo expiratório
VC Volume Corrente
VEF1 Volume expiratório forçado no primeiro segundo VEF1/CVF Relação VEF1/CVF
VO2 MAX Volume máximo de oxigênio
VR Volume residual
VRE Volume de Reserva Expiratório VRI Volume de Reserva Inspiratório
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 12
1.1 Fisiologia Respiratória ... 12
1.2 Volumes e Capacidades Pulmonares... 19
1.3 Broncoespasmo ... 21
1.3.1 Broncoespasmo Induzido por Exercício (BIE) ... 22
1.3.2 Epidemiologia do Broncoespasmo Induzido pelo Exercício ... 24
1.3.3 Fisiopatologia do Broncoespasmo Induzido pelo Exercício ... 25
2 OBJETIVOS ... 28
3 MATERIAIS E MÉTODOS ... 29
3.1 Recrutamento e Seleção dos Participantes ... 29
3.2 Avaliação da Função Pulmonar por Espirometria ... 29
3.3 Análise Estatística ... 29
4 RESULTADOS ... 31
5 DISCUSSÃO ... 35
6 CONCLUSÕES ... 39
1.
INTRODUÇÃO
1.1 Fisiologia Respiratória
O sistema respiratório pode ser definido de modo geral como um sistema constituído pelas vias aéreas superiores e inferiores, unidas a um par de pulmões, revestidos pelas pleuras e contidos na caixa torácica (Figura 1).
Figura 1: Constituição anatômica do sistema respiratório. Fonte: https://www.docsity.com/pt/sistema-respiratorio-135/4762724/
A respiração é um processo constituído por quatro eventos funcionais: ventilação pulmonar, que significa a entrada e saída de ar dos pulmões; hematose, que refere-se ao movimento dos gases entre os pulmões e os capilares; transporte de gases, que refere-se a movimentação de O2 e CO2 entre os tecidos e os pulmões; e por fim a respiração interna, que refere-se ao movimento dos gases entre os tecidos e os capilares. [1]
As vias aéreas são compostas por uma série de tubos ramificados, que se tornam mais estreitos, mais curtos e mais numerosos, à medida que penetram mais
profundamente no pulmão. A traqueia divide-se em brônquios principais direito e esquerdo, os quais se dividem em brônquios lobares e segmentares. Processo que continua nos bronquíolos terminais, os quais são as menores vias aéreas sem alvéolos. São denominadas como via aérea de condução, tem a função de levar o ar inspirado até as regiões de troca gasosa do pulmão, como essas vias não têm alvéolos, não participam da troca gasosa do pulmão, elas constituem o espaço anatômico morto do pulmão [2] (Figura 2).
Figura 2: Ilustração da árvore brônquica (vias aéreas).
Fonte: https://anaesthesiaonreflection.wordpress.com/2015/03/23/bronchial-tree/
Os bronquíolos terminais se dividem em bronquíolos respiratórios, os quais apresentam alvéolos em suas paredes, finalmente chegando a seus ductos
alveolares, que são inteiramente revestidos de alvéolos. Essa é a região do pulmão onde ocorrem as trocas gasosas, conhecida como zona respiratória [2] (Figura 3).
Figura 3: Representação dos bronquíolos e alvéolos.
Fonte: http://www.ebah.com.br/content/ABAAAflsMAD/sistema-respiratorio?part=3
Durante uma respiração os pulmões podem ser expandidos e contraídos por meio de dois mecanismos: (1) movimento de subida a descida do diafragma, que alarga e encurta a cavidade torácica, e (2) pela elevação e abaixamento das costelas para aumentar e diminuir o diâmetro anteroposterior da cavidade torácica [1] (Figura 4).
Figura 4: Músculos Respiratórios.
Fonte: https://www.sobiologia.com.br/conteudos/Corpo/Respiracao2.php
Além dos pulmões o segundo componente básico do sistema respiratório são os músculos que envolvem a caixa torácica, esses que durante a inspiração produz a expansão da caixa torácica e uma pressão intratorácica negativa, gerando um gradiente de pressão que favorece o fluxo inspiratório. Já durante a expiração, a ação desses músculos por sua vez, está relacionada ao aumento da demanda ventilatória, à limitação do fluxo aéreo e ao esforço da tosse [3].
Os fluxos inspiratórios e expiratórios são determinados pelo gradiente de pressão gerado pelos músculos respiratórios. Os músculos respiratórios são músculos esqueléticos altamente adaptados para um padrão específico de atividade. Suas
fibras não são apenas especializadas para sua tarefa funcional, mas também são capazes de se adaptarem as novas necessidades de acordo com suas condições fisiológicas, como atividade física ou doença respiratória [3].
Durante a inspiração o volume da cavidade torácica aumenta e o ar é puxado para dentro do pulmão. O aumento volumétrico é realizado pela contração do diafragma, que causa sua descida, e em parte pela ação dos músculos intercostais, que levantam as costelas, aumentando assim a área transversal da caixa torácica. O ar inspirado é conduzido até os bronquíolos terminais por fluxo em volume. A difusão de gás no interior das vias aéreas passa a ser o mecanismo de ventilação dominante na zona respiratória [2].
Pelo pulmão ser elástico o retorno ao seu volume pré-inspiratório durante a fase de repouso da respiração é realizado de forma passiva, assim como sua expansão é feita facilmente.
Os vasos sanguíneos pulmonares também formam uma série de tubos ramificados, da artéria pulmonar aos capilares e de volta as veias pulmonares. Inicialmente as artérias, veias e brônquios apresentam-se juntos, mas ao aproximar-se da periferia pulmonar as veias aproximar-se afastam e passam pelos lóbulos, enquanto as artérias e brônquios se mantêm juntas em direção aos centros dos lóbulos. Os capilares formam uma rede densa nas paredes dos alvéolos, os comprimentos dos seguimentos são tão curtos que a densa malha forma uma lâmina de sangue, quase contínua, na parede alveolar, um arranjo muito eficiente para a troca gasosa (Figura 5).
Figura 5: Ilustração da vasculatura pulmonar (alveolar).
Fonte: http://www.ebah.com.br/content/ABAAAflsMAD/sistema-respiratorio?part=3
A artéria pulmonar recebe todo o débito cardíaco, mas a resistência do circuito pulmonar é muito pequena. Sendo assim a anatomia da troca gasosa é tão eficiente que, um curto espaço de tempo é suficiente para o quase completo equilíbrio de oxigênio e dióxido de carbono entre o ar alveolar e o sangue capilar. O pulmão tem um sistema sanguíneo, adicional à circulação bronquial, que supre as vias aéreas inferiores, próximos aos bronquíolos terminais, a maior parte desse sangue sai do pulmão pelas veias pulmonares [2].
O ar flui de uma região de maior pressão para outra de menor pressão. Para que isso ocorra, na inspiração é necessário que a pressão alveolar (Palv) seja inferior à pressão atmosférica (Patm), que convencionalmente é igual a zero cmH2O [3].
O pulmão é uma estrutura elástica capaz de se colapsar como um balão e expele todo seu ar pela traqueia mesmo que não exista qualquer força para mantê-lo inflado. Flutua na cavidade torácica, circundado por uma camada delgada de líquido pleural, responsável por lubrificar os movimentos dos pulmões dentro da cavidade, além disso, existe uma sucção contínua do excesso desse líquido realizada pelos
canais linfáticos que mantêm uma pressão negativa entre a superfície visceral da pleura e a superfície parietal da pleura [1].
A pressão pleural é a pressão do líquido no espaço entre a pleura visceral e a pleura parietal. No início da inspiração encontra-se em -5 cmH2O aproximadamente, durante a inspiração a expansão da caixa torácica puxa a superfície dos pulmões deixando sua pressão ainda mais negativa, em torno de -7,5 cmH2O. Em paralelo a pressão alveolar, no interior dos alvéolos pulmonares, apresenta uma pressão estimada em zero cmH2O, exatamente igual a da pressão atmosférica. Isso ocorre no momento em que a glote está aberta e não há entrada e saída de ar nos pulmões. Durante a inspiração ocorrem alterações dessas pressões, a pressão alveolar se eleva até cerca de 1 cmH2O positivo, e isso força a saída de 0,5 l do ar inspirado, dos pulmões, durante os 2 a 3 segundos de expiração. O grau de expansão pulmonar para cada unidade acrescida na pressão transpulmonar (pressão pleural menos a pressão alveolar) é denominada complacência pulmonar [1].
A complacência pulmonar é denominada pelas forças elásticas dos pulmões, é medida durante a expansão dos pulmões em uma pessoa totalmente relaxada ou paralisada. Essas forças elásticas são divididas em dois grupos: forças elásticas do tecido pulmonar e força elástica causada pela tensão superficial do líquido que reveste as paredes internas dos alvéolos. Essa tensão superficial varia de acordo com a presença do surfactante no líquido alveolar. O surfactante é um agente tensoativo superficial, quando disseminado na superfície de um líquido, reduz sensivelmente a tensão superficial deste [1].
A cada inspiração os alvéolos expandem e durante a expiração o ar é forçado para fora dos alvéolos até o exterior, essa contínua renovação do ar nos alvéolos, o que é chamado de ventilação pulmonar. Cada alvéolo possui uma rede de capilares, que leva o sangue rico em gás carbônico para realizar a troca gasosa [3].
Para que haja a troca gasosa é necessário que a dinâmica ventilatória (condução) e a perfusão estejam adequadas fisiologicamente para o ar circular do nariz até pulmões, chegar aos alvéolos, realizar a hematose e manter o ritmo respiratório [1].
A maior importância do sistema de ventilação pulmonar é a continua renovação do ar em todas as áreas pulmonares de trocas gasosas onde o ar está em estreito contato com o sangue por meio dos alvéolos. A intensidade que o ar alcança é chamada de ventilação alveolar. Esse processo ocorre através da difusão, onde o
ar se desloca em uma curta distância entre os bronquíolos terminais e os alvéolos, provocada pelo movimento cinético das moléculas [1, 2].
A principal função da circulação pulmonar é carrear o sangue desde a barreira hematogasosa, de tal forma que possa ocorrer a troca gasosa. Para que possa ocorrer à difusão dos gases através da barreira hematogasosa terá de haver uma diferença de pressão parcial entre o gás alveolar e o sangue que penetra nos capilares, quando ocorre a troca gasosa essa pressão parcial é mantida pela ventilação alveolar e um fluxo de sangue contínuo. Ocorrendo assim a difusão do oxigênio dos alvéolos para o sangue pulmonar e a difusão do dióxido de carbono na direção oposta [1, 2, 4].
A relação ventilação-perfusão é dada como a relação da ventilação para o fluxo sanguíneo para um único alvéolo, um grupo de alvéolos, ou até mesmo todo o pulmão [4].
A respiração pode ser de repouso onde há volumes e capacidades controlados pelas musculaturas inspiratórias e a expiração é praticamente passiva, e também pode ser respiração forçada, onde há maior trabalho ativo da musculatura expiratória, que se iguala ao trabalho realizado pela musculatura inspiratória [5]. 1.2 Volumes e Capacidades Pulmonares
Os volumes pulmonares são a quantidade de ar que entram, saem e permanecem nos pulmões, e as capacidades são formadas por dois ou mais volumes primários [3].
Os volumes pulmonares são subdivisões da capacidade pulmonar total (CPT): • Volume Corrente (VC) – Quantidade de ar inspirado ou expirado em uma
respiração de repouso, sem esforço, em cada ciclo respiratório.
• Volume de Reserva Inspiratório (VRI) – volume máximo de ar que pode ser inalado após uma inspiração normal.
• Volume de Reserva Expiratório (VRE) – volume máximo de ar que pode ser expirado mediante uma expiração normal.
• Volume residual: volume de ar que permanece nos pulmões após uma expiração máxima.
Já as capacidades pulmonares são dadas pela soma de dois ou mais volumes pulmonares:
• Capacidade Vital (CV) – é o máximo de ar exalado após uma inspiração máxima que corresponde a soma dos volumes de reserva inspiratório, corrente e de reserva expiratório (CV = VC + VRE + VRI).
• Capacidade Pulmonar Total (CPT) – é a quantidade de ar contida nos pulmões ao final de uma inspiração máxima. Soma dos quatro principais volumes corrente, de reserva inspiratória, de reserva expiratória e residual (CPT= VC + VRI + VRE + VR).
• Capacidade inspiratória (CI) – é a soma dos volumes corrente e de reserva inspiratório (CI = VC + VRI).
• Capacidade residual funcional (CRF) – é a soma dos volumes residual e de reserva expiratório (CRF = VR + VRE), corresponde ao volume de ar que permanece nos pulmões após uma expiração normal [3].
A figura 6 exemplifica os volumes e capacidades pulmonares.
Figura 6: Volumes e Capacidades Pulmonares.
1.3 Broncoespasmo
Broncoespasmo é o termo utilizado para se caracterizar o estreitamento dos brônquios em resposta à algum agente desencadeador, como exposição a aerodispersíveis (por exemplo, alérgenos, poluentes, vírus e bactérias), estresse psicológico e também estresse físico, causado por atividades físicas de duração muito longa ou intensidade muito alta (Figura 7).
Figura 7: Ilustração de brônquios normais e com diferentes graus de broncoespasmo. Fonte: https://drpereira.com.br/?page_id=60
1.3.1 Broncoespasmo Induzido por Exercício (BIE)
O broncoespasmo induzido pelo exercício (BIE) é definido como um estreitamento dos brônquios devido à uma condição transitória caracterizada pela hipercontratilidade da musculatura lisa brônquica a qual pode ocorrer durante, imediatamente e após a execução de exercícios físicos, quadro este que demonstra prevalência elevada em exercícios vigorosos, de alta intensidade e muito longa duração [6, 7] (Figura 8).
Figura 8: Ilustração de um quadro de BIE.
Fonte: https://viviennebalonwu.wordpress.com/2016/08/21/exercise-induced-bronchospasm/
A prevalência de BIE em asmáticos é de aproximadamente 90%, enquanto nos indivíduos com algum tipo de alergia, essa prevalência chega aos 50% [8, 9]. Já em atletas de alto rendimento, a prevalência do BIE é de aproximadamente 15-20%, mas apresenta uma alta correlação com as diferentes modalidades esportivas [10-12]. Entretanto, a prevalência do BIE é observada não somente em atletas e em indivíduos alérgicos ou com asma, sendo de aproximadamente 10-15% na população em geral [12, 13].
É importante ressaltar que quando nos referimos a broncoespasmo induzido por exercício e ou broncoconstrição induzida por exercício (BIE) estamos falando em uma resposta de estreitamento dos brônquios em indivíduos não asmáticos [12, 13]. Quando se trata de BIE em indivíduos já diagnosticados com asma, então o termo correto a ser utilizado é asma induzida por [12, 13]. Existem autores que diferenciam os dois quadros citados, sendo, portanto, BIE uma linha fisiopatológica e o segundo caso sendo classificado como asma induzida pelo exercício, a qual ocorre muito provavelmente devido à hiperreativade brônquica típica da asma [14]. Dados muito relevantes, pois no segundo caso, o indivíduo apresenta todo o estabelecimento da fisiopatologia da asma previamente, diferentemente do indivíduo saudável que desenvolve BIE.
De acordo com estudos, a prevalência de BIE é maior em atletas de modalidades que exigem alto consumo de oxigênio, tais como, ciclismo, natação e atletismo, muitos atletas desconhecem a existência do BIE, fato que acaba dificultando o diagnóstico e o tratamento clínico, sendo que muitos desses atletas atribuem a queda de rendimento causada pelo BIE a um possível quadro de fadiga e cansaço [15, 16]. Além disso, mundialmente existe um sub-diagnóstico de BIE, uma vez que a presença de BIE em grau leve (10-15%) não apresenta sintomas na maioria dos atletas. Entretanto, o BIE leva a um prejuízo no desenvolvimento esportivo desses atletas, e pouco se sabe se esse quadro pode ofertar algum risco de desenvolvimento de problemas respiratórios crônicos no futuro, uma vez que atletas de alto rendimento treinam em sua maioria de 5-7 vezes por semana, em altos volumes e intensidades, o que significa que diariamente expõe o organismo a períodos prolongados de redução do fluxo de ar e consequentemente de oxigênio. Nesse sentido, é necessária a realização de novas pesquisas e tratamentos para esses quadros de BIE e AIE [17]. O broncoespasmo induzido pelo exercício (BIE) é caracterizado como um quadro de obstrução de vias aéreas de caráter transitório, como consequência da prática de exercícios físicos intensos e vigorosos, podendo ocorrer durante ou após a prática da atividade física, tipicamente 15 minutos após [18].
Entre os principais sintomas encontrados no BIE estão desconforto respiratório, dispneia, tosse e sibilos [19].
O desencadeamento de um quadro de BIE depende da intensidade do exercício físico e da duração do mesmo, que deve se manter entre 6 a 8 minutos com
volume máximo de oxigênio (VO2 Max) entre 85% do volume previsto, ou uma intensidade de 75 a 85% da frequência cardíaca máxima [18, 20].
Após o desenvolvimento de BIE os sintomas são revertidos na maioria dos casos de maneira espontânea, dentro do período de 1 hora [18]. Após a ocorrência do BIE é observado um período refratário no indivíduo, onde mesmo com um estímulo de exercício repetido, a broncoconstrição é menos evidenciada [21].
Para se caracterizar a ocorrência de BIE deve acontecer uma queda de no mínimo 10% no parâmetro conhecido como Volume Expiratório Forçado (VEF1) no primeiro segundo após a finalização do exercício físico realizado dentro dos parâmetros de intensidade citados [11].
Com base nesse parâmetro é realizado a classificação do BIE em relação a sua gravidade, sendo que uma queda do VEF1 entre 10 a 24% é classificado como um quadro leve, 25 a 39% classificado como moderado, igual ou superior a 40% é considerado um quadro de BIE grave [22].
O BIE é mais prevalente em pessoas que apresentam asma, mas também pode ocorrer em indivíduos saudáveis e em atletas. O termo broncoespasmo induzido pelo exercício é mais recomendado do que o termo asma induzida pelo exercício (AIE), quando se refere a indivíduos saudáveis [18].
Mesmo com o aumento das evidências científicas sobre BIE em atletas, o tratamento farmacológico ainda não segue uma diretriz padronizada, sendo os broncodilatadores que apresentam efeito simpatomimético de ação curta sobre os receptores Beta 2 a primeira opção de terapia em atletas asmáticos, porém a eficácia desta classe medicamentosa na terapia de atletas não asmáticos, que desenvolvem BIE ainda não é bem estabelecida [11].
1.3.2 Epidemiologia do Broncoespasmo Induzido pelo Exercício
O Broncoespasmo induzido pelo exercício (BIE) apresenta alta prevalência em indivíduos asmáticos e atópicos, sendo que em torno de 90% desses indivíduos desenvolvem o BIE [9]. Em relação a população em geral em torno 20% dos indivíduos apresentam BIE. Os pacientes asmáticos que apresentam BIE expressos em números significam em torno de 300 milhões no mundo todo [17].
O BIE pode ocorrer em indivíduos saudáveis e em atletas, entre esta segunda classe é possível perceber uma prevalência maior da ocorrência em atletas de
modalidades esportivas que demandam alto consumo de oxigênio, entre eles corredores, principalmente de provas de longa distância, ciclistas e nadadores [11]. Estudos demonstram que entre indivíduos saudáveis a prevalência de BIE é maior em atletas que integram a elite do esporte do que na população em geral [13].
O BIE pode comprometer o rendimento desses atletas e muitos deles atribuem essa queda de rendimento a quadros de cansaço e fadiga [16].
Poucos estudos avaliam a prevalência de BIE em atletas de elite, sendo menor ainda esses números quando se refere ao Brasil, demonstrando a importância de novos projetos que contribuam com dados epidemiológicos sobre o BIE [13].
Vale ressaltar que a prática de exercícios físicos é conhecida como ferramenta para melhoria de qualidade de vida e de suma importância para a reabilitação humana diante de patologias crônicas, incluindo distúrbios respiratórios como a asma, onde o exercício físico demonstra diminuir sintomas, melhoria da capacidade pulmonar, bem como, redução do processo inflamatória de vias aéreas [23].
Porém estudos demonstram que a prevalência em praticantes de exercícios físicos pode ser muito maior, e que esse número depende de requisitos específicos de cada modalidade esportiva, como por exemplo, a umidade do ar onde a prática esportiva é realizada e a presença de alérgenos no ambiente [24].
Desta maneira o BIE em sujeitos que não apresentam asma, demonstra prevalência maior em atletas, porém crianças, indivíduos com quadros alérgicos e infecções respiratórias também elevam esse número [20].
1.3.3 Fisiopatologia do Broncoespasmo Induzido pelo Exercício
A fisiopatologia do broncoespasmo induzido pelo exercício (BIE) ainda não é totalmente esclarecida [11], porém fatores são elencados como possíveis desencadeadores do quadro, entre eles estão intensidade e volume do exercício físico realizado, presença de doenças respiratórias de base, presença de atopia, poluentes presente no ar inalado, presença de alérgenos e substâncias irritantes no ambiente [11, 25]. Muitos mecanismos podem estar envolvidos na fisiopatologia do BIE, como o processo de desidratação da mucosa brônquica, o resfriamento das vias respiratórias e lesão de células epiteliais brônquicas, induzindo assim a cascata inflamatória no local. Entre os mediadores pró-inflamatórios envolvidos estão, a histamina, neuropeptídios, leucotrienos e prostaglandinas, mediadores estes que
contribuem diretamente para broncoconstrição [26]. Muitos desses mediadores citados são liberados por mastócitos presentes na mucosa brônquica [27].
Com base na fisiopatologia da asma e avaliando a prevalência do BIE em sujeitos asmáticos é possível que um aumento de linfócitos, seguido de um aumento de eosinófilos, imunoglobulinas do tipo E e a liberação de citocinas inflamatórias se faça presente. Entre as citocinas, as que apresentam papel relevante nos quadros de inflamação das vias respiratórias estão a interleucina 4 (IL4), interleucina 5 (IL5), interleucina 13 (IL13), além da interleucina 1 (IL1), que atua amplificando a resposta inflamatória [28].
A ativação de mastócitos é um ponto muito citado na fisiopatologia do BIE, seguido da liberação de mediadores como os já citados anteriormente. Estudos demonstram o aumento de histamina, triptase, prostaglandina D2 e cisteinil leucotrienos (CysLTs), em escarro, urina e ar condensado de indivíduos com BIE, após realização de teste físico intenso [29, 30].
Eicosanoides como a prostaglandina D2 e CysLTs atuam de forma intensa na broncoconstrição, e são provenientes da cascata da inflamação, que têm seu início a partir da liberação e conversão de fosfolipídeos em ácido araquidônico, fortalecendo assim a linha de investigação sobre a relação do processo inflamatório na fisiopatologia do BIE [9].
Outro mediador que demonstra aumentar e estar relacionado com o processo de BIE, podendo ser até mesmo utilizado como um possível marcador de processo inflamatório das vias respiratórias é o óxido nítrico [25].
Os principais medicamentos disponíveis que interagem com os processos fisiopatológicos citados, são os mesmos utilizados para o tratamento agudo e controle da asma. Para o tratamento de BIE a primeira linha utilizada consiste na classe dos broncodilatadores de ação curta, que apresentam como mecanismo de ação a ativação dos receptores beta 2, porém o uso deve ser realizado quando necessário [18]. Estudos demonstraram que a utilização diária de agonistas beta 2, induz um estado de tolerância farmacológica, o que leva a redução considerável da atividade terapêutica do medicamento [20]. Alternativas disponíveis consistem na utilização de corticoides inalatórios e agonistas beta 2 de ação longa [17]. Anticolinérgicos se encontram como uma terceira linha do tratamento do BIE, pois apresentam menor eficácia quando comparado aos agonistas Beta 2 de ação curta [19].
O tratamento de BIE em atletas deve ser mais criterioso, pois além de alcançar o objetivo da terapia, o mesmo não deve interferir no desempenho esportivo do mesmo, desta forma o tratamento desses indivíduos deve levar em consideração as substâncias permitidas pelas agências anti-dopping [31].
2
OBJETIVOS
Avaliar os efeitos de uma corrida de maratona sobre a função pulmonar de corredores não alérgicos do sexo masculino.
3
MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 Recrutamento e Seleção dos Participantes
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (0788/10) da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brasil.
Estudo transversal de caráter comparativo, realizado com 28 voluntários, do sexo masculino. Os critérios de inclusão foram todos os indivíduos, com idade de 25 a 55 anos, de ambos os sexos, que aceitaram participar da pesquisa, e compareceram ao Instituto Dante Pazanesse de Cardiologia, para avaliação sob responsabilidade da médica Ana Paula Rennó Sierra, CRM 185810.
Foram excluídos da pesquisa, todos os indivíduos abaixo de 25 anos e acima de 55 anos, que se recusaram a participação da pesquisa, que não assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
O estudo foi realizado uma semana antes e imediatamente após o término da Maratona Internacional de São Paulo de 2019.
3.2 Avaliação da Função Pulmonar por Espirometria
A espirometria de repouso (após pelo menos 10 minutos de repouso) será realizada de acordo com as recomendações da ATS/ERS, pré e pós o uso de 400 microgramas (4 puffs) de broncodilatador (Salbutamol), tendo como base os valores de referência de Pereira [32]. Será utilizado o espirômetro KOKO PFT (Jaeger, Alemanha), o qual será calibrado sempre antes dos testes utlizando-se uma seringa de calibração de 3 litros. Serão avaliados os valores da capacidade vital forçada (CVF), do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), a relação CVF/VEF1, o pico de fluxo expiratório (PFE), e os fluxos expiratórios forçados a 25% (FEF25%), 50% (FEF50%) e 75% (FEF75%).
3.3 Análise Estatística
O software Graphpad Prism 5.0 (CA, EUA) foi utilizado para a realização da análise estatística e dos gráficos. Os dados foram avaliados através do teste T Student pareado para comparações entre as medidas pré e pós maratona. Os resultados
foram apresentados como média e desvio padrão. Valores de p<0.05 foram considerados como estatisticamente significantes.
4
RESULTADOS
A figura 9 apresenta os efeitos da corrida de maratona sobre a capacidade vital funcional (CVF). Os resultados demonstraram que a corrida de maratona reduziu significativamente a CVF (p=0.0109).
Figura 9: Comparação dos valores de CVF pré e pós maratona (n=28). Fonte: Dados da pesquisa.
A figura 10 apresenta os efeitos da corrida de maratona sobre o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1). Os resultados demonstraram que a corrida de maratona reduziu significativamente o VEF1 (p=0.0099).
Figura 10: Comparação dos valores de VEF1 pré e pós maratona (n=28). Fonte: Dados da pesquisa.
A figura 11 apresenta os efeitos da corrida de maratona sobre a razão entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e a capacidade vital forçada
Pré Pós 0 2 4 6 p=0.0109 C V F ( L ) Pré Pós 0 1 2 3 4 5 p=0.0099 V E F 1 ( L )
(CVF). Os resultados demonstraram que a corrida de maratona não alterou significativamente a relação VEF1/CVF (p=0.8478).
Figura 11: Comparação dos valores de VEF1/CVF pré e pós maratona (n=28). Fonte: Dados da pesquisa.
A figura 12 demonstra os efeitos da corrida de maratona sobre os valores de pico de fluxo expiratório (PFE). Os resultados demonstraram que a corrida de maratona não alterou significativamente o PFE (p=0.1680).
Figura 12: Comparação dos valores de PFE pré e pós maratona (n=28). Fonte: Dados da pesquisa.
A figura 13 demonstra os efeitos da corrida de maratona sobre os valores de fluxo expiratório forçado (FEF) a 25% da CVF (FEF25%). Os resultados demonstraram que a corrida de maratona não alterou significativamente o FEF25% (p=0.5621). Pré Pós 0 20 40 60 80 100 p=0.8478 V E F 1 /C V F ( % ) Pré Pós 0 5 10 15 p=0.1680 P F E ( L /s )
Figura 13: Comparação dos valores de FEF25% pré e pós maratona (n=28). Fonte: Dados da pesquisa.
A figura 14 demonstra os efeitos da corrida de maratona sobre os valores de fluxo expiratório forçado (FEF) a 50% da CVF (FEF50%). Os resultados demosntraram que a corrida de maratona não alterou significativamente o FEF50% (p=0.5124).
Figura 14: Comparação dos valores de FEF50% pré e pós maratona (n=28). Fonte: Dados da pesquisa.
A figura 15 demonstra os efeitos da corrida de maratona sobre os valores de fluxo expiratório forçado (FEF) a 75% da CVF (FEF75%). Os resultados demosntraram que a corrida de maratona não alterou significativamente o FEF75% (p=0.4235). Pré Pós 0 1 2 3 p=0.5621 F E F 2 5 % ( L /s ) Pré Pós 0 2 4 6 8 p=0.5124 F E F 5 0 % ( L /s )
Figura 15: Comparação dos valores de FEF75% pré e pós maratona (n=28). Fonte: Dados da pesquisa.
Pré Pós 0 5 10 15 p=0.4235 F E F 7 5 % ( L /s )
5
DISCUSSÃO
Esse estudo demonstrou que a corrida de maratona, afeta agudamente a função pulmonar, reduzindo a capacidade vital forçada (CVF) e o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1). Entretanto, cabe ressaltar que a avaliação de quanto tempo esses efeitos agudos perduram, é algo que ainda precisa ser avaliado.
O primeiro estudo da função pulmonar em resposta à corrida de maratona que avaliou a capacidade pulmonar foi realizado na Maratona de Boston de 1923, demonstrando que os valores pós-corrida foram significativamente reduzidos em 0,8 litros, correspondendo a uma redução de 17%. Vários anos depois, as avaliações espirométricas pré e pós-corrida revelaram uma queda na CVF de 0,7 e 0,9 L imediatamente após as maratonas suíças de 1927 e 1928, respectivamente [33, 34], corroborando assim as observações iniciais. Devido à ausência de padrões de referência robustos no momento da publicação, era difícil contextualizar esses dados iniciais. No presente estudo, também observamos uma redução na CVF, entretanto, somente da ordem de 2,81%. Uma hipótese para possivelmente explicar essa diferença nos achados do nosso estudo, se deve ao fato das maratonas de Boston e da Suíça terem sido realizadas sob uma temperatura bem mais baixa (em torno de 22 graus centígrados a menos) do que a temperatura na qual foi realizada a maratona de São Paulo, efeitos esses que podem levar à uma diminuição da função pulmonar [35]. Além disso, a base mecanicista para as observações nas maratonas de Boston e da Suíça permaneceu inexplorada por várias décadas até 1979, quando Maron et al. [36] testaram a espirometria e a capacidade de difusão alveolar do monóxido de carbono (DLCO) em 13 corredores, antes e imediatamente após a maratona de Wisconsin Mayfair; eles também fizeram avaliações de acompanhamento das curvas fluxo-volume expiratório máximo individual (MEFV). Dessa forma, os achados do presente estudo, uma vez que não foi possível fazer a avaliação de DLCO, não podemos afirmar que a redução de apenas 2,81% na CVF foi em decorrência da diminuição da capacidade de difusão alveolar. Nesse estudo, os autores demonstraram que a CVF foi reduzida em aproximadamente 0,5 L (8,6%), atribuída a um aumento no volume residual (VR), mas sem alteração no volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) ou na DLCO. Ao avaliar as curvas de MEFV pós-corrida, os autores identificaram um VEF diminuído em 1 a 2 segundos (VEF1 a 2), indicativo de uma redução do VEF no pequeno calibre das vias aéreas em volumes pulmonares mais
baixos, provavelmente como resultado de uma obstrução das vias aéreas. Esse efeito leva à possível hipótese de que a corrida de maratona resulte em fechamento prematuro das vias aéreas e redução da CVF. Dois anos depois, Mahler e Loke [37], estudando corredores de ultra-maratona, observaram uma queda pós-corrida semelhante na CVF (~ 0,6 L = 12,4%) com reduções congruentes no VEF1 (9,5%) e no pico de fluxo expiratório (PFE; 13,7%) imediatamente após 100 km de corrida.
Em relação ao VEF1, o presente estudo demonstrou uma redução de apenas 0,1 L = 2,73%. Esses dados, assim como os resultados obtidos em relação a CVF, demonstram somente uma pequena diminuição após a maratona. Assim, os resultados obtidos são contraditórios aos previamente encontrados por Mahler e Loke [37], os quais encontraram valores reduzidos para VEF1 da ordem de 9,5%. De qualquer forma, tanto os resultados obtidos por Mahler e Loke [37], quanto os resultados obtidos no presente estudo, demontram que os maratonistas avaliados nos respectivos estudos não apresentaram quadros de broncoespasmo induzido por exercício (BIE), o qual é considerado positivo somente a partir de uma redução de pelo menos 10% no VEF1. Além disso, é importante ressaltar que mesmo que a redução no VEF1 não tenha sido suficiente para caracterizar e diagnosticar tais maratonistas como positivos para BIE, essa redução de VEF1 resulta em diminuição do fluxo aéreo, o que pode resultar em diminuição do desempenho físico [12, 20].
Em geral a redução da CVF pode ocorrer em função da presença de tampões de muco e estreitamento bronquiolar (bronquite crônica, asma e bronquiectasia), por obstrução de vias aéreas centrais (tumores) e também pela perda do suporte elástico das pequenas vias aéreas (enfisema). Entretanto é comum observar a redução da CVF na presença de qualquer doença que afete a função de fole da parede torácica ou a distensibilidade do tecido pulmonar. Além desses fatores, a CVF também pode ser influenciada pela fraqueza dos músculos respiratórios, sendo descrito que quando há redução da força destes músculos em mais da metade do normal, a tendência é o surgimento de um padrão restritivo na espirometria [38]. Na presença do broncoespasmo induzido por exercício, pode ocorrer desequilíbrio em relação à perfusão sanguínea, o que inicia uma situação de hipoxemia, que consequentemente eleva a carga de trabalho respiratória e que pode ocasionar a fadiga dos músculos respiratórios, hipoventilação e hipercapnia [39]. Katayama et al. [40] identificaram também que a fadiga muscular inspiratória provoca aumento na resposta simpática vasomotora, e essa elevação da resposta simpática pode interferir na resposta
ventilatória pós fadiga. Sendo assim, esse conjunto de fatores podem sustentar o achado da redução da CVF após uma maratona, considerando seu caráter aeróbio e extenuante em relação ao esforço físico empregado para conclusão da corrida. Santos et al. [41] demonstraram redução da CVF de maratonistas após esforço máximo, no entanto esses resultados foram observados em atletas com diagnóstico de BIE, o grupo que não apresentava BIE não demonstrou o mesmo padrão de resposta pulmonar, no entanto as avaliações não foram realizadas após a corrida de maratona, e sim após um teste de esforço máximo. Considerando a literatura até o presente momento, a resposta de redução da CVF após a corrida de uma maratona parece ser causada pela sobrecarga da musculatura respiratória que ocorre durante a prova, nesse caso, sendo independente da presença de BIE.
Outro parâmetro da função pulmonar que apresentou alteração na comparação pré e após a corrida da maratona foi o VEF1, com significativa redução. Em geral, o VEF1 avalia distúrbios obstrutivos como asma e broncoespasmos, porém pode, secundariamente à redução da CVF, estar diminuído em distúrbios restritivos isolados. Na presença de doenças restritivas é comum a observação da redução da CVF acompanhada de redução no VEF1. A CVF é reduzida nos distúrbios restritivos proporcionalmente à queda do VEF1, mas sua redução é proporcionalmente menor nos distúrbios obstrutivos. Nos distúrbios mistos a redução nos valores do VEF1 é maior do que a esperada nos distúrbios obstrutivos, mas menor do que nos distúrbios restritivos [38]. Apesar de não terem sido observadas diferenças na razão VEF1/CVF, a demonstrada redução de VEF1 e CVF são ocasionalmente descritas quando há o diagnóstico clínico de doença obstrutiva, mas também é possível observar esta redução em achados que classificam o distúrbio como restritivo ou combinado. Em 10-15% dos casos de distúrbios restritivos, o diagnóstico clínico era de doença obstrutiva [42]. Santos et al. [41] em estudo com maratonistas, sugeriram que a redução combinada da CVF e do VEF1 pode ser em função da presença de distúrbios ventilatório misto em atletas que apresentavam BIE. No presente estudo, a presença deste mesmo padrão, após a conclusão de uma corrida de maratona sugere que o efeito do esforço pulmonar durante a prova pode levar a um padrão de distúrbio ventilatório similar ao encontrado em atletas com BIE, porém novos estudos são necessários para avaliar essa hipótese.
Os fluxos expiratórios forçados em 25%, 50% e 75% da CVF apesar de serem relacionados com a intensidade do esforço, dependem em grande parte do volume
pulmonar e do tamanho das vias aéreas. O FEF25-75% é dependente da CVF, porém grandes valores do FEF25-75% podem ser derivadas de manobras que produzem pequenas medidas de CVF, em casos em que o indivíduo termina a manobra antes de alcançar o volume residual [38]. Em geral, quando se oberva modificações na CVF, causada por broncodilatador ou doença, a medida de FEF25-75% também apresenta mudanças de volume, uma vez que o fluxo em um determinado ponto da curva expiratória é parcialmente dependente do volume pulmonar e do calibre das vias aéreas [43]. Interessantemente, no presente estudo, o FEF não foi apesar da redução na CFV, sugerindo que a possível fadiga das musculaturas respiratórias que afeta a CVF não possui o mesmo efeito que as alterações na CFV induzidas por doenças respiratórias ou broncodilatadores. Adicionalmente, é importante considerar que a medida de FEF apresenta grande alteração na doença e costuma ser isoladamente anormal nas fases iniciais de distúrbios obstrutivos [38], o que demonstra a ausência de doenças respiratórias obstrutivas nos indivíduos estudados.
Após o acima exposto e considerando que as corridas de rua, incluindo a corrida de maratona, é um esporte que se encontra em contínua expansão, o estudo de informações relevantes sobre os efeitos fisiológicos na capacidade pulmonar desses atletas se torna de grande relevância. Tendo em vista que a maratona é um esporte predominantemente aeróbio e que necessita de esforço intenso e prolongado, e é considerado exaustivo e frequentemente extenuante [44], a sobrecarga respiratória é um componente que pode influenciar a resposta pulmonar [13, 41] e, como observado neste estudo, não afeta apenas atletas que possuem diagnóstico de doenças pulmonares ou condições como o BIE, o que aumenta a importância da compreensão desses fatores. Resumidamente os achados desse estudo sugerem que a fadiga respiratória decorrente do esforço da corrida de maratona é capaz de alterar parâmetros da capacidade pulmonar de indivíduos saudáveis, levando a um quadro símile ao de doenças respiratórias mistas, com redução da CVF e do VEF1.
6
CONCLUSÕES
A corrida de maratona induz indivíduos do sexo masculino não portadores de alergias à um quadro de redução combinada da capacidade vital forçada e do volume expiratório forçado no primeiro segundo sem afetar a razão entre esses dois parâmetros e, tampouco, o fluxo expiratório em 25%, 50% e 75% da capacidade vital forçada, demonstrando a existência de um comprometimento da função pulmonar diferente do observado em quadros patológicos, e não caracterizando um quadro de broncoespasmo induzido por exercício.
REFERÊNCIAS
1. GUYTON, A. C. Tratado de Fisiologia Médica. 9ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.
2. WEST, J. B. Fisiologia Respiratória Moderna. 5ª ed. Ed. Manole, 2002, Rio de Janeiro-RJ.
3. ROCCO, C. C. M. Aspectos neurofisiológicos e sua relação com o acometimento clínico e funcional dos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. Universidade Nove de Julho, 2009.
4. LEFF, A.; SCHUMACKER, P. Mecânica Pulmonar: Estática. Fisiologia Respiratória. 1ª ed. Rio de Janeiro: Interlivros Ltda, 1996.
5. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). I Consenso Brasileiro sobre Espirometria. J Pneumol, 1996; 22(3):105-164.
6. WEILER, J. M.; ANDERSON, S. D.; RANDOLPH, C., et al. Practice parameter: Pathogenesis, prevalence, diagnosis, and management of exerciseinduced bronchoconstriction: a practice parameter. Annals of Allergy, asthma and immunology, dez, 2010.
7. RUNDELL, K.W; SMOLLIGA, J.M; BOUGAULT, V. Exercise-Induced Bronchoconstriction and the Air We Breathe. Immunol Allergy Clin N Am, v.38, p.183–204 , 2018.
8. CONSENTINO et al., Influence of polymorphisms of the beta-2 adrenergic receptor on the presence of exercise-induced bronchospasm in adolescents. Rev Paul Pediatr, v.34, n.1, p. 24-29, 2016.
9. SHIN et al. Urinary excretion of 9α,11β-prostaglandin F2 and leukotriene E4 in patients with exercise-induced bronchoconstriction. J Thorac Dis, v.7, n.7, p.1198-1204, 2015.
10. RUNDELL, K.W; JENKINSON, D.M. Exercise-induced bronchospasm in the elite athlete. Sports Med, v. 32, n.9, p.583-600, 2002.
11. TEIXEIRA, R.N, et al. Efeito do Tratamento Clínico de um Corredor de Longa Distância com Broncoespasmo Induzido Pelo Exercício: Relato de Caso. Rev Bras Med Esporte, v.15, n.2, 2008.
12. ABBASI A, VIEIRA RP, NORTHOFF H. Letter to the editor: the evidence of exercise-induced bronchoconstriction in endurance runners; genetic basis and gender differences. Exerc Immunol Rev. 2015;21:186-8.
13. TEIXEIRA, R. N, et al. Broncoespasmo induzido por exercício em corredores brasileiros de longa distância de elite. J Bras Pneumol, v.38, n.3, p.292-298, 2012.
14. BRENNAN, F.H, ALENT, J, ROSS, M.J. Evaluating the Athlete with Suspected Exercise-Induced Asthma or Bronchospasm. Current Sports Medicine Reports, v.17, n.3, 2018.
15. ANDERSON, S.D; CAILLAUD, C; BRANNAN, J.D. b2-agonists and exercise-induce asthma. Clin Rev Allergy Immunol, v.31, n. 2, p. 163-80, 2006.
16. HOLZER, K; BRUKNER, P. Screeening of athletes for exercise-induced bronchoconstriction. Clin J Sport Med, v 14, n.3, p. 134-8, 2004.
17. BACKER, V; MASTRONARDE, J. Pharmacologic Strategies for Exercise-Induced Bronchospasm with a Focus on Athletes. Immunol Allergy Clin N Am. v.38, p.231–243, 2018.
18. SMOLLIGA, J.M; WEISS, P; RUNDELL, K.W. Exercise induced bronchoconstriction in adults: evidence based diagnosis and management. BMJ, v.4, n.2, p.2-8, 2016.
19. PARSONS, J. P. et al. An official American thoracic society clinical practice guideline: Exercise-induced bronchoconstriction. Am J Respir Crit Care Med, v.187, n.9, p.1016-27, 2013.
20. BONINI, M; SILVER, W. Exercise-Induced Bronchoconstriction Background, Prevalence, and Sport Considerations. Immunol Allergy Clin N Am, v.12, n.4, 2018.
21. STICKLAND M, K, et al. Effect of Warm-Up Exercise on Exercise-Induced Bronchoconstriction. Official Journal of the American College of Sports Medicine, v.44, n.3, 2012.
22. MATTEONI, S.P.C. Efeito de um programa de condicionamento físico no broncoespasmo induzido pelo exercício em mulheres obesas Dissertação (Mestrado em Biodinâmica do Movimento Humano) - Escola de Educação Física e Esporte, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2007.
23. MOREIRA, A. et al. A World Allergy Organization international survey on physical activity as a treatment option for asthma and allergies. World Allergy Organization Journal. v.7, n.34, 2014.
24. BURNS, J. et al. Asthma prevalence in Olympic summer athletes and the general population: An analysis of three European countries. Respiratory Medicine, v.109, p. 813-820, 2015.
25. PARSONS, J. P.; MASTRONARDE, J. G. Exercise-induced bronchoconstriction. Chest Journal. Vol. 128, P3966-3974, 01 de Dezembro de 2005.
26. DICKSON, J, AMIRAV, I, MORTEN, H. Nonpharmacologic Strategies to Manage Exercise-Induced Bronchoconstriction. Immunol Allergy Clin N Am, v.38, p. 245–258, 2018.
27. SHANKAR, P.S. Airway Pathology in Bronchial Asthma. RGUHS J Med Sciences, v. 7, n.4, p.133-137, 2017.
28. CONH, L; ELIAS, J.A; CHUPP, G.L. ASTHMA: Mechanisms of Disease Persistence and Progression. Annu. Rev. Immunol, v. 22, p.789–815, 2004. 29. HALLSTRAND. T,S. et al. Inflammatory Basis of Exercise-induced
Bronchoconstriction. American Journal Of Respiratory And Critical Care Medicine, v.172, 2005.
30. BIKOV, A. et al. Exercise Increases Exhaled Breath Condensate Cysteinyl Leukotriene Concentration in Asthmatic Patients. Journal of Asthma, v.47, p. 1057–1062, 2010.
31. RIZZO, J.A. et al. Broncoespasmo induzido por exercício no atleta. Braz J Allergy Immunol. v.3, n.2, p.47-55, 2015.
32. PEREIRA, C.A.C. et al. Novos valores de referência para espirometria forçada em brasileiros adultos de raça branca. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 33, n. 4, p. 397-406, 2007.
33. HUG, O. Sportarztliche beobachtungen vom I. schweizerischen marathonlauf 1927, unter besonderer berucksichtingung des verhaltens der kreislauforgane und der atmung. Schweizerische medizinische Wochenschrift. v.58, p. 453. 1927.
34. HUG, O. Die sportarztlichen erfahrungen vom II. Schweizerischen marathonlauf 1928. Schweizerische medizinische Wochenschrift. v. 59, p. 522, 1928.
35. RUNDELL KW, ANDERSON SD, SUE-CHU M, BOUGAULT V, BOULET LP. Air quality and temperature effects on exercise-induced bronchoconstriction. Compr Physiol. v. 5, p. 579-610, 2015.
36. MARON MB, HAMILTON LH, MAKSUD MG. Alterations in pulmonary function consequent to competitive marathon running. Med Sci Sports, v.11, p. 244249, 1979.
37. MAHLER D. A., LOKE J. Pulmonary dysfunction in ultramarathon runners. Yale J Biol Med. 1981;54(4):243–8.
38. PEREIRA C.A.C. Espirometria. J Pneumol. v.28, n.3, p.S1-S82, 2002.
39. VARGAS, MHB. Physiopathology of asthma. Revista Alergia Mexico (Tecamachalco, Puebla, Mexico: 1993), v. 56, p. S24-8, 2009.
40. KATAYAMA, K. et al. Inspiratory muscle fatigue increases sympathetic vasomotor outflow and blood pressure during submaximal exercise. American Journal of Physiology-Regulatory, Integrative and Comparative Physiology, v. 302, n. 10, p. R1167-R1175, 2012.
41. SANTOS, J. M. B. et al. The relationship of IL-8 and IL-10 myokines and performance in male marathon runners presenting exercise-induced bronchoconstriction. Int. J. Environ. Res. Public Health, v. 17, n. 8, p. 2622, 2020.
42. GILBERT, R.; AUCHINCLOSS, J.H. What is a restrictive defect?. Archives of internal medicine, v. 146, n. 9, p. 1779-1781, 1986.
43. DOMPELING, E. et al. A comparison of six different ways of expressing the bronchodilating response in asthma and COPD; reproducibility and dependence of prebronchodilator FEV1. European Respiratory Journal, v. 5, n. 8, p. 975-981, 1992.
44. ESTEVE-LANAO, J. et al. How do humans control physiological strain during strenuous endurance exercise?. PloS one, v. 3, n. 8, 2008.
