Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento
Denise Stresser
“Relevância do Diagnóstico e Tratamento Precoce das Disfunções
Temporomandibulares (DTM) para o Tratamento Ortodôntico:
Análise de um caso clínico e Revisão da Literatura”
São José dos Campos 2005
“Relevância do Diagnóstico e Tratamento Precoce das Disfunções
Temporomandibulares (DTM) para o Tratamento Ortodôntico:
Análise de um caso clínico e Revisão da Literatura”
Dissertação de Mestrado apresentada no Programa de Pós- Graduação em Bioengenharia, como complementação dos créditos necessários para obtenção do título de Mestre em Engenharia Biomédica.
Orientador: Prof. Doutor Vitor Alexandre Silva
São José dos Campos 2005
Ao meu pai, Rubens, pelo exemplo e pelo apoio em todas as horas de minha vida.
Aos meus filhos, Izabel e Flávio, pelo amor, compreensão e pela força que me deram para continuar.
À Daniele, minha irmã, pela cumplicidade e ajuda nas horas mais difíceis.
À DEUS, pela vida e por ter me dado tantas pessoas a quem dedicar e a quem agradecer por este trabalho.
Ao Prof. Dr. Vitor Alexandre Silva, orientador do trabalho, pela confiança e auxílio.
A Geisa Cristina Souza que muito contribuiu para tornar realidade este trabalho.
Aos professores da pós-graduação em Bioengenharia da Univap pelos ensinamentos transmitidos.
Á secretaria do IP&D e Biblioteca Setorial;
Aos pacientes que autorizaram a utilização de suas fotos e confiaram em nosso trabalho.
ALGUNS FATORES, CADA UM DEFINIDO TÃO CLARAMENTE QUE AS ALTERNATIVAS SE TORNEM EVIDENTES”.
William R. Proffit James L. Ackerman
O Exame Clínico Ortodôntico procura detectar quaisquer condições que possam afetar a saúde do paciente, comprometendo o tratamento. Contudo, este exame não inclui, rotineiramente, procedimentos que determinem a presença de sinais e/ou sintomas relacionados com as Disfunções Temporomandibulares (DTMs).
Devido à importância do correto diagnóstico e plano de tratamento em ortodontia, e ao fato de uma grande parcela da população, em alguma fase da vida, desenvolver algum sintoma ou sinal relacionado com as DTMs e à controvérsia existente sobre a participação do tratamento ortodôntico no desenvolvimento destas disfunções, este trabalho vem ressaltar os principais aspectos relacionados aos procedimentos de diagnóstico e terapêutica precoce destas disfunções. Estes procedimentos estão baseados em conceitos inovadores de filogenia do equilíbrio muscular que vêm sugerir condutas, buscando otimização do tratamento e interação multidisciplinar, e enfatizar a importância da avaliação rotineira da Articulação Temporomandibular (ATM) e da musculatura mastigatória. Sugerem-se procedimentos que devem ser incorporados ao exame ortodôntico inicial, além do tratamento da disfunção prévio a qualquer outro tratamento clínico ou ortodôntico, dando condições para que a remodelação óssea articular ocorra como conseqüência do equilíbrio muscular, postural e oclusal.
Palavras-chaves: Disfunção Temporomandibular; Relação Cêntrica; Tratamento Ortodôntico.
The Orthodontic examination tries to detect any conditions that can affect the patient's health, committing the treatment. However, this exam doesn't include, usually, procedures that determine the presence of signs and/or symptoms related with the Temporomandibular disorders (DTMs).
Due to the importance of the correct diagnosis and treatment plan in orthodontics, to the fact of a great portion of the population, sometime in the life, develops some symptom or sign related with DTMs and to the existent controversy about the participation of the orthodontic treatment in developing these dysfunctions, this work comes to emphasize the main aspects related to the diagnosis procedures and precocious therapeutics of these dysfunctions. These procedures are based on innovative philogenetics concepts of the muscular balance and suggest procedures, looking for optimization of the treatment and multidisciplinar interaction, and emphasize the importance of the Temporomandibular Joint's and Mastigatory Muscles routine evaluation (ATM). They suggest procedures that should be incorporate to the initial orthodontic evaluation, besides the treatment of the previous dysfunction the any other clinical or orthodontic treatment, giving conditions so that the articular bone remodeling happens as a consequence of the Muscular, Postural and Oclusal Balance.
Key-Words: Temporomandibular Dysfunction; Centric Relation; Orthodontic Treatment.
ATM: ARTICULAÇÃO TÊMPORO MANDIBULAR DTM: DISFUNÇÃO TÊMPORO MANDIBULAR RC: RELAÇÃO CÊNTRICA
MIH: MÁXIMA INTERSCUPIDAÇÃO HABITUAL OC: OCLUSÃO CÊNTRICA
TENS: ELETRO ESTIMULAÇÃO TRANSCUTÂNEA
MIOTENS: APARELHO QUE PERMITE A REALIZAÇÃO DE ANÁLISE
OCLUSAL, NO PROCEDIMENTO DE AJUSTE OCLUSAL.
CT: TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
DADR: DESLOCAMENTO ANTERIOR DO DISCO COM REDUÇÃO DADSR: DESLOCAMENTO ANTERIOR DO DISCO SEM REDUÇÃO RNM: RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA
Figura 1: Achatamento da superfície ântero-superior do côndilo devido ao
remodelamento por compressão (cargas excessivas). ... 40
Figura 2: Deformação artrósica severa da cabeça condilar como conseqüência da degeneração artrósica avançada. ... 41
Figura 3: Cascata de acontecimentos que causam a remodelamento da ATM iniciada pela distrofia simpática reflexa (ARNETT et al.,1996)... 45
Figura 4: Remodelamento funcional e não funcional iniciado pelo tratamento oclusal... 46
Figura 5: Paciente manipulado para posição de relação cêntrica... 35
Figura 6: Técnica frontal de manipulação em relação cêntrica ... 36
Figura 7: Técnica bilateral de manipulação em relação cêntrica... 37
Figura 8: Radiografia panorâmica mostrando assimetria mandibular. ... 54
Figura 9: Imagens de tomografias das regiões das ATMs ... 55
Figura 10: Imagem de tomografia computadorizada ... 55
Figura 11: Ressonância nuclear magnética ... 56
Figura 12: Foto de rosto da paciente... 61
Figura 13: Foto da paciente sorrindo... 61
Figura 14: Perfil harmônico. ... 61
Figura 15: Telerradiografia Lateral ... 61
Figura 16: Foto Intrabucal ... 62
Figura 17: Foto Intrabucal Lateral Esquerda ...Erro! Indicador não definido. Figura 18: Intrabucal Lateral Direita ...Erro! Indicador não definido. Figura 19: Oclusal Superior ...61
Figura 20: Oclusal Inferior ...61
Figura 21: Radiografia panorâmica. ...Erro! Indicador não definido. Figura 22: Detalhe do ramo e côndilo mandibular esquerdoErro! Indicador não definido. Figura 23: Radiografia panorâmica realizada em 04/11/2003... 63
Figura 24: Detalhe do côndilo mandibular direito em julho de 2002... 63
Figura 25: Radiografia mostrando em detalhe do côndilo direito ... 63
mandibular ... 64
Figura 28: Radiografia frontal mostrando em detalhe do côndilo e ramo do lado esquerdo. ... 64
Figura 29: Radiografia frontal mostrando em detalhe do côndilo e ramo do lado direito ... 64
Figura 30: Foto intrabucal frontal... 66
Figura 31: Intrabucal após a manipulação mandibular... 66
Figura 32: Foto frontal vista em outro ângulo... 66
Figura 33: Foto intrabucal direita mostrando boa oclusão dentária estática em MIH ao final do tratamento ortodôntico. ... 67
Figura 34: Foto intrabucal direita... 67
Figura 35: Foto intrabucal do lado esquerdo... 67
Figura 36: Foto intrabucal do lado esquerdo... 67
Figura 37: Modelos iniciais... 67
Figura 38: Modelos iniciais... 67
QUADRO I ...48 QUADRO II ...51 QUADRO III ...52
1 INTRODUÇÃO 16
1.1 Justificativa 17
1.2 Objetivos. 19
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.. 21
2.1 Articulação Temporomandibular (ATM) 24
2.2 DTM - Disfunção Temporomandibular 25
2.2.1 Etiologia das DTM. 27
2.2.2 Alterações Estruturais 30
2.2.3 Alterações Neuromusculares: 32
2.2.4 Alterações Posturais: 32
2.3 Relações Intermaxilares Importantes.. 33
2.3.1 Relação Cêntrica (RC) 33
2.3.2 Máxima Intercuspidação Habitual (MIH). 35 2.3.3 Relação de Oclusão Cêntrica 35
2.3.4 Cêntrica Muscular 35
2.3.5 Dimensão Vertical 35
2.3.6 Técnicas de manipulação para obtenção da Relação Cêntrica 36 2.4 Remodelamento da ATM 38
2.4.1 Alterações entre Disco Articular e Côndilo 40 2.4.2 Parafunção . 42
2.4.3 Macrotrauma 42
2.4.4 Oclusão Instável 43
2.5 Diagnóstico da DTM 47
2.5.1 Diagnóstico da DTM através de exames complementares. 53
2.5.2 Importância das imagens temporomandibulares. 53 2.6 Diagnóstico diferencial das DTM. 57
2.9.1 Desordens Musculares 57
2.9.2 Desordens Internas (DI) 58
3 CASO CLÍNICO 60
4 RESULT ADOS E DISCUSSÃO . 69
REFERÊNCIAS 87
AN EXOS 99
Anexo A. 99 Anexo B 101
1 INTRODUÇÃO
Uma grande parte da população, inclusive a mais jovem, em alguma fase da vida, desenvolve algum sinal ou sintoma relacionado com as Disfunções Temporomandibulares (DTM). A avaliação inicial das DTMs deve, portanto, ser incluída no exame ortodôntico de rotina, observando-se a presença de sintomas e sinais tais como:
i) Dor;
ii) Ruídos Articulares;
iii) Sensibilidade, tanto muscular como na Articulação Temporomandibular (ATM);
iv) Amplitude dos movimentos mandibulares; e v) Qualidade dos movimentos mandibulares.
No entanto, mesmo quando não interfiram negativamente nas funções usuais, as suspeitas de uma DTM devem conduzir a uma avaliação mais profunda na história clínica médica e dentária do paciente e dos sintomas e sinais clínicos encontrados. Na presença de uma DTM, o início do tratamento ortodôntico deverá ser adiado, ou, quando já iniciado, deverá ser suspenso até que a terapêutica própria para a disfunção consiga a remissão dos sintomas e a correção da disfunção muscular, com conseqüente Remodelamento Articular. O exame ortodôntico procura detectar condições específicas que possam afetar a saúde do paciente, comprometendo o tratamento geral. Contudo, este exame não inclui, rotineiramente, procedimentos que determinem a presença de sinais e/ou sintomas relacionados às Disfunções Temporomandibulares (DTM) (MACHEN, 1989). Em alguns casos, essa omissão tem proporcionado alguns dissabores ao ortodontista, inclusive gerando ações legais causadoras de grandes danos morais e econômicos (LE TOUX, DUVAL; DARNAULT, 1989; MACHEN, 1989; HUBER, 1990). O ortodontista prudente deve identificar e documentar qualquer indicação de comprometimento da ATM e da função mandibular antes, durante e após o tratamento ortodôntico. A alta prevalência de sinais e sintomas relacionados
com as DTM, tanto em jovens como em adultos, indica que, mesmo na ausência de sintomas iniciais, há uma grande probabilidade do desenvolvimento de algum destes sintomas durante o período de tratamento, embora não seja conseqüência direta do mesmo. Esta possibilidade também deve ser discutida com o paciente antes do início do tratamento. Contudo, a presença isolada de algum sinal ou sintoma nem sempre é indicativa ou predictiva de DTM.
Mesmo sendo motivo de grande controvérsia, vários estudos enfatizam que o tratamento ortodôntico, por si só, não constitui um fator de risco no desenvolvimento das DTM, pois a terapia ortodôntica produz alterações às quais o sistema mastigatório vai se adaptando paulatina e gradativamente (SADOWSKI, 1992).
1.1 Justificativa
Observa-se que o Diagnóstico Ortodôntico sem a realização de condutas clínicas que avaliem o Remodelamento Articular e o Reposicionamento Mandibular é inadequado. Toda a investigação inicial necessita de uma visão mais apurada frente às cargas mastigatórias, e sua correta homogênea distribuição junto aos elementos dentários. Em muitos casos, este fato faz com que o procedimento corretivo fique inviabilizado pelo acometimento articular e neuromuscular, eventos que causam dores faciais, nas Articulações Temporomandibulares (ATMs), limitação funcional da abertura bucal, surgimento de ruídos articulares durante a função, entre outros sintomas e sinais indesejáveis. Como os dentes estão ocluindo em Máxima Intercuspidação Habitual (MIH), haverá dificuldade no diagnóstico e planejamento ortodôntico, e na movimentação dentária, principalmente em pacientes portadores de hipertonicidade muscular. Estes efeitos impedem ou dificultam uma abordagem ortodôntica mais apurada, finalizando os procedimentos de maneira não desejada nestas situações, por conseqüência causando recidivas do caso, assim como o aumento dos sinais e sintomas mais característicos das DTMs.
Quando se encontram alterações musculares muitas vezes são observadas sobrecargas mecânicas nas articulações dentárias e temporomandibulares, assim como nas estruturas ósseas envolvidas, podendo ocasionar uma série de problemas funcionais como:
i) Desgaste oclusal anormal;
ii) Agravamento de condições periodontais; iii) Mobilidade dental;
iv) Pulpite;
v) Recidiva no Tratamento Ortodôntico.
Nestes casos, não é incomum que a interpretação errônea do caso clínico conduza a abordagens não eficientes, que colaboram com a suspeita de que a causa do problema esteja, na realidade, diretamente relacionada com os procedimentos ortodônticos utilizados.
1.2 Objetivos
Este trabalho tem por objetivo uma abordagem revisional e conclusiva sobre os principais aspectos clínicos e práticos referentes ao tratamento das Disfunções Temporomandibulares (DTM), assim como suas relações com os procedimentos ortodônticos usuais.
A importância do reposicionamento mandibular é destacada, buscando-se o equilíbrio articular, muscular e postural, com conbuscando-seqüente remodelamento ósseo articular e distribuição homogênea de cargas, antes mesmo do tratamento ortodôntico convencional. Observa-se que, atualmente, nos procedimentos de diagnóstico e tratamento ortodôntico, a identificação das DTMs é, muitas vezes, negligenciado, e não apresenta efeito corretivo prático e eficaz frente à patologia em questão. Por outro lado, é comum o comprometimento do resultado final do tratamento ortodôntico, com recidivas e agravamento da disfunção.
Através da avaliação de um Caso Clínico pudemos comprovar os efeitos do diagnóstico e tratamento ortodôntico realizado sem os conceitos de Reposicionamento Mandibular ora reconhecidos, não alcançando a correta relação de isotonicidade muscular devido à distribuição não homogênea de cargas. Relacionamos também as dificuldades em conseguir a Correção Postural Mandibular Ideal, sugerindo novas abordagens diagnóstico-terapêuticas.
Neste trabalho, a proposição de uma nova conceituação em termos de identificação do problema e abordagens posturais, estabelece uma nova direção no conceito de diagnosticar e tratar o problema das DTMs. Essa nova conduta estabelece o Reposicionamento Postural Mandibular adequado antes da abordagem ortodôntica, mesmo não sendo a técnica convencionalmente usada.
Dessa forma, o presente trabalho tem como objetivo:
i) Revisar e discutir os estudos mais importantes que justifiquem a preocupação de se verificar se os côndilos estão em Relação Cêntrica (RC) e a neuromusculatura equilibrada ao se fazer o diagnóstico de pacientes candidatos ao tratamento ortodôntico;
ii) Apresentar, de modo sucinto, os procedimentos necessários e um protocolo de abordagem dos pacientes e de metodologias que auxiliem o trabalho do ortodontista e, de forma multidisciplinar, a interação com outros profissionais e áreas técnicas correlatas;
iii) Sugerir uma proposição de terapêutica que conduza ao remodelamento articular, pela correção funcional, antes da realização do tratamento ortodôntico convencional.
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Embora a DTM seja reconhecida como problema clínico, pouca ênfase se deu dentro da Ortodontia ao seu diagnóstico e tratamento, até que os litígios que atribuíram ao tratamento ortodôntico a causa provável das DTMs despertaram o interesse da comunidade ortodôntica dos anos 80. Após vários julgamentos de litígios (MCNAMARA JR., SELIGMAN; OKESON, 1995; POLLACK, 1988), uma série de estudos clínicos, avalizados pela Associação Americana de Ortodontia, e publicados no American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics em janeiro de 1992, consideraram que, em geral, o tratamento ortodôntico não é o principal fator da DTM.
A meta principal do Diagnóstico e Tratamento Ortodôntico é atingir a Máxima Intercuspidação (MI) em um relacionamento Oclusal Estático. O trabalho clássico de Angle (ANGLE, 1899), e “As Seis Chaves de Oclusão” de Andrews (ANDREWS, 1972), estabeleceram critérios para uma oclusão morfológica da dentição humana. Atualmente, muitos profissionais têm procurado alcançar, além desta relação estática, uma relação funcional, restaurando e mantendo a posição normal de assentamento dos côndilos em Relação Cêntrica (RC), proporcionando isometria e isotonicidade à musculatura e permitindo movimentos livres de impedimentos, com correta distribuição de cargas, prevenindo danos as ATMs. O posicionamento dentário prescrito por Andrews (1972), foi enriquecido pelos preceitos de uma oclusão funcional (ROTH, 1973, 1976, 1981a, 1981b, 1995; WOOD; ELLIOT, 1994), gerando a conceituação corrente atual.
O planejamento ortodôntico apropriado deve buscar equilíbrio muscular e harmonia no posicionamento mandibular proporcionado pelos dentes e Articulações Temporomandibulares (ATMs) (SLAVICEK, 1988). Vários autores têm recomendado que, na fase final do tratamento ortodôntico, a RC deva coincidir com a Máxima Intercuspidação Habitual (MIH). (ROTH, 1981; BARBOSA, 1994; BAPTISTA, 1996).
Para que se obtenha uma finalização em RC tem sido discutido e proposto que o diagnóstico e o tratamento ortodôntico sejam realizados com a mandíbula em RC (BARBOSA, 1994; LEARRETA, 1994; BAPTISTA, 1996; et
al), porém a coincidência ou proximidade da MIH com a RC é um fato raramente observado na clínica (ARTHUN; HOLLENDER; TRUELOVE, 1992; et al) para diagnóstico ortodôntico são normalmente tomadas em MIH (PEREIRA, 1993). Para que o diagnóstico seja preciso, a conversão do traçado cefalométrico de MIH para RC é indicada por alguns autores (BARBOSA, 1994; ROTH, 1993; SHILDKRAUT, WOOD; et al) quando a diferença entre ambas ultrapassar dois milímetros tanto no sentido antero-posterior (A-P) como no sentido súpero-inferior. Alguns autores recomendam que para a determinação da discrepância entre RC e MIH, torna-se necessária a montagem dos modelos em articulador (SHILDKRAUT, WOOD; HUNTER, 1994; SLAVICEK, 1988; BARBOSA, 1994) com o uso do indicador da posição mandibular (SHILDKRAUT, WOOD ; HUNTER, 1994; SLAVICEK, 1988) ou indicador da posição condilar (BARBOSA, 1994) para o correto diagnóstico da má oclusão.
Motivados pelos aspectos positivos descritos em vários estudos sobre diagnóstico em RC e outros sobre o uso do TENS – Estimulação Elétrica Transcutânea (JANKELSON; RADKE, 1975, 1980; JANKELSON, 1984; KONCHAK et al., 1988; LEARRETA, 1994) para obtenção de relaxamento, Silva, Telles e Moro (2001), estudaram as alterações ocorridas em grandezas cefalométricas de duas telerradiografias laterais, uma em MIH e outra em RC obtida pelo MIOTENS 14 (GIORDANI, 1994) em 71 pacientes, concluindo que existe diferença estatisticamente significante entre RC e MIH na maioria de seis medidas comparadas, e diferença antero-posterior estatisticamente significante em cinco de seis medidas para a maioria dos subgrupos estudados quando a dimensão vertical entre RC e MIH é mantida, ou seja, RC ajustada na dimensão vertical para valores existentes em MIH. Portanto, justificam o diagnóstico ortodôntico através de traçado cefalométrico corrigido a fim de conseguir um diagnóstico mais preciso da má oclusão, uma vez que a diferença significativa entre RC e MIH é um fator importante em muitos casos de disfunção.
O relacionamento entre oclusão e ATM tem sido controverso na literatura odontológica. Alguns autores (COOPER, 1996; GELB, 1988; MOLINA, 1989; et al) consideram que a oclusão tem um papel etiológico primário no desenvolvimento da DTM. Em contraste, outros autores (LASKIN,
1969; RINCHUSE, 1995; SADOWSKI, 1992) têm sugerido que a oclusão não é envolvida ou desempenha apenas um papel menor no problema.
Para Laskin (1969) a maioria das síndromes de dor-disfunção miofacial tem implicações emocionais antes que fatores mecânicos como principal agente etiológico, enquanto que para Ricketts (1953) os dentes e os músculos têm uma influência profunda sobre a ATM. Roth (1982) considerou que a dor-disfunção é um problema multifatorial no qual a oclusão pode exercer algum papel.
Segundo Ramfjord e Ash (1984) pequenas interferências oclusais em pacientes com grande estresse emocional, ou grandes interferências oclusais associadas com pequeno estresse emocional podem desencadear espasmos musculares.
A presença de uma associação entre a perda de dentes e a disfunção de ATM foi sugerida por Kirveskari e Alanen (1985) e rejeitada por Witter, Elteren e Kaiser (1988).
Para Miranda (1988) a falta de coincidência entre Relação Cêntrica e Máxima Interscupidação Habitual (MIH) aumenta o potencial para descoordenação muscular, podendo ocasionar uma disfunção ou espasmo muscular, principalmente em presença de estresse emocional, enquanto para Dawson (1988) raramente o problema é puramente psicológico; no entanto, como qualquer distúrbio dos sistemas do corpo, o estresse emocional diminui a resistência do paciente e intensifica o dano.
Molina (1989) encontrou, como fator que mais freqüentemente podia desencadear disfunção da ATM, a discrepância grande entre RC e MIH, enquanto Pullinger, Seligman e Gorbein (1993) propuseram que a oclusão não podia ser considerada como fator mais importante na definição da DTM. Por outro lado Roth (1973) considerou extremamente raro encontrar síndrome da dor-disfunção onde não existem interferências oclusais.
Para Cooper (1996), os achados de seu estudo, associando eletro estimulação transcutânea (TENS) e eletromiografia com a finalidade de obter uma posição terapêutica em 1182 pacientes com DTM, sugeriram que a oclusão tem um papel primário na etiologia e manejo da DTM, concordando com Jankelson (1984), Giordani (1994) e Learreta (1994) que acreditam que a disfunção ou um potencial pré-sintomático de disfunção pode ser detectado e
tratado pelo restabelecimento da oclusão com dimensão vertical adequada e ambiente muscular relaxado.
Atualmente tem sido dada muita importância a um exame criterioso da situação do sistema estomatognático do paciente para detectar possíveis sinais e sintomas de DTM a fim de que o tratamento possa ser bem conduzido do início ao fim. E também para que o estado da ATM do paciente, antes do início do tratamento fique bem documentado. Slavicek (1988) propôs uma análise funcional clínica do paciente que deve preceder à análise funcional instrumental, que envolve: entrevista (história médica e dentária); exame muscular (palpação); análise do movimento mandibular, teste de resistência, análise da oclusão e exame neurológico (palpação dos nervos da face), concordando com Parker (1978) que também considerou importante a história clínica do paciente como uma questão chave para tentar descobrir alguns problemas relacionados com essas articulações.
2.1 Articulação Temporomandibular (ATM)
A Articulação Temporomandibular (ATM) constitui-se numa parte do Sistema Estomatognático de muito interesse para a Odontologia em razão de sua complexidade de organização e das inúmeras patologias que nela se instalam. A mandíbula, único osso móvel da cabeça, se articula com a parte média da base do crânio por uma dupla articulação (direita e esquerda), tendo a particularidade de serem as únicas que se movem simultaneamente no organismo humano. Por outro lado, como as superfícies articulares não se adaptam, por terem, ambas, planos convexos, existe um disco fibrocartilaginoso interposto. Temos, assim, duas articulações: supra ou temporomeniscal e infra ou maxilomeniscal.
A mandíbula aloja os dentes inferiores que se articulam com os superiores. As articulações Dentárias e Temporomandibular se acham em relação de interdependência. As mudanças de posição de uma ocasionam variações na outra, afetando sua dinâmica de ação. Os movimentos condilares são controlados pelos músculos masseter, pterigóide medial e temporal (durante o fechamento), e pterigóides laterais ajudados pelo digástrico (na
abertura) que têm certa adaptabilidade às mudanças fisiológicas e patológicas da oclusão dentária, efetuando-se a compensação por mecanismos neuromusculares. Ainda que fosse possível considerar a condição anatômica das articulações separadamente, seus movimentos se tornam complicados porque as duas articulações, rigidamente conectadas pela mandíbula, devem realizar movimentos coordenados. A expressão “movimentos coordenados” não significa direção de movimentos regulados ou definidos; as trajetórias são complicadas porque estão influenciadas pelas superfícies oclusais e incisais dos dentes, quando estes se articulam.
O músculo pterigóideo lateral tem duas cabeças, superior e inferior. A cabeça superior estende-se anterior e medialmente para a superfície lateral do processo pterigóide ao osso esfenóide. A cabeça inferior do músculo encontra a superfície externa desse processo na fóvea pterigóide do côndilo. Estudos de Tanaka (1995), Bittar et al. (1994), Heiylings et al. (1995), demonstraram que uma pequena quantidade de fibras insere-se no disco, enquanto a maioria delas inserem-se no côndilo. A quantidade de fibras musculares da cabeça superior do músculo pterigóideo lateral que se inserem no disco pode variar visivelmente em indivíduos diferentes (BITTAR; WONGWATANA, et al 1994). Indivíduos com maiores quantidades de fibras inserindo-se no disco poderiam ser mais propensos ao deslocamento anterior do disco (WONGWATANA, et al 1994).
2.2 DTM - Disfunção Temporomandibular
Atualmente, muitas pessoas estão se familiarizando com o termo Síndrome da Articulação Temporomandibular. O termo síndrome é definido como um grupo de sintomas que caracterizam uma determinada doença ou problema orgânico. A Síndrome da ATM é um conjunto de sintomas conhecidos que se relacionam a problemas funcionais e algumas vezes estruturais da ATM.
A ATM representa, funcionalmente, um papel muito importante na mordida, respiração e fala. Quando a ATM se torna um problema clínico, surge o desconforto e alguns sintomas tais como: enxaquecas, dores no pescoço, mandíbula, costas, região lombar, bem como distúrbios visuais, digestivos, mudanças de personalidade, ansiedade, depressão e irritabilidade. A ATM pode também apresentar estalidos e ruídos, ou até mesmo, em casos mais graves, ficar paralisada quando da abertura e fechamento da boca.
O termo Disfunção Temporomandibular (DTM) abrange uma variedade de problemas clínicos que envolvem a musculatura mastigatória e/ou a Articulação Temporomandibular, apresentando uma série de características comuns, sendo a principal delas a dor. Esta dor geralmente localiza-se nos músculos mastigatórios, na área pré-auricular e/ou ATM, sendo agravada pela mastigação e outras funções mandibulares. Além da dor, os pacientes com estes problemas, freqüentemente, apresentam movimentos mandibulares limitados ou assimétricos e ruídos articulares. Podem ocorrer também a hipertrofia assintomática da musculatura mastigatória e o desgaste oclusal anormal, associados aos movimentos mandibulares parafuncionais, como o bruxismo (apertamento ou rangido dos dentes) (MARTINS, 2000).
Em termos gerais, as DTMs classificam-se em intracapsulares , quando envolvem diretamente as ATMs (especialmente as interferências do disco articular), e em extracapsulares, quando afetam outros componentes do sistema mastigatório (principalmente a musculatura mastigatória). Entretanto, encontram-se pacientes que apresentam características associadas a ambas as categorias, sendo difícil determinar se uma é conseqüência da outra ou se ocorreram concomitantemente. (McNEILL, et all 1990).
Segundo a sociedade a DTM está incluída no grupo de dor de cabeça do tipo tensional (Classificação das dores de “Desordens de Dor de Cabeça, Neuralgias Cranianas e Dor Facial” da Sociedade Internacional de Dor de Cabeça – IHS, 1988) como um dos seus possíveis fatores patogênicos, e é definida por alguns destes seguintes sintomas:
Ruídos da Articulação Temporomandibular durante os movimentos extremos da mandíbula;
Movimentos limitados e irregulares;
Bloqueio mandibular na abertura; Apertamento dentário ou bruxismo; e
Outras parafunções como morder ou pressionar a língua, o lábio ou a bochecha.
Em geral o critério diagnóstico para a doença da ATM é definido como dor leve à moderada e está localizada na ATM, a partir da qual pode se irradiar. Pelo menos alguns dos seguintes sintomas estão presentes:
i) Sensibilidade da cápsula da ATM;
ii) Dor na mandíbula desencadeada por movimentos, amplitude de movimento diminuída;
iii) Crepitação durante os movimentos da articulação, iv) radiografias e/ou achados cintilográficos positivos.
Dessa forma, a situação definida como DTM é considerada mais funcional, enquanto que a doença da ATM poderia ser mais orgânica. Na “Classificação de Dor Crônica” da Associação Internacional para Estudo da Dor (IASP - 1986), o termo empregado é “Síndrome da Dor-Disfunção Temporomandibular”, mas também é mencionada a “Síndrome da Dor-Disfunção Miofacial”.
Para uma definição taxonômica satisfatória deve haver uma distinção definida entre três diferentes condições:
Lesões Intracapsulares com desvio da ATM; Distúrbios de origem miogênica;
Superposição de dois distúrbios no mesmo paciente (MONGINI, 1993, 1990, 1994 et al.).
2.2.1 Etiologia das DTM
A etiologia das DTM é altamente complexa, de natureza multifatorial e sem a determinação de um agente etiológico específico (MARBACH, LENNON; DOHRENWEND, 1988; 1989; 1990; 1991 et al.). Contudo, alguns autores consideram que o principal agente causal das DTM seja a Hiperatividade
Muscular e/ou sobrecarga da ATM (PARKER, 1990; STOCKSTILL; MOHL, 1991).
Há uma série de fatores contribuintes que podem predispor, iniciar e/ou perpetuar as DTM. Qualquer fator predisponente ou iniciante pode se tornar perpetuante após o seu estabelecimento. A adaptabilidade do paciente determina o desenvolvimento ou não de uma DTM, pois a presença de fatores contribuintes não pressagia, necessariamente, a existência ou o futuro estabelecimento de uma DTM (MARBACH, LENNON ; DOHRENWEND, 1988; MCNEILL, et al.). Mesmo assim, segundo o guia da American Academy of Craniomandibular Disorders (1990), a detecção e a eliminação ou o controle destes fatores são importantes para sua prevenção e tratamento.
Considerando os fatores etiológicos em qualquer Disfunção da ATM (DTM), podemos dividi-los em três categorias:
1- Predisponentes; 2- Psicológicos;
3- Alterações teciduais;
Os fatores predisponentes podem ser Sistêmicos, Psicológicos ou Estruturais (American Academy of Craniomandibular Disorders, 1990). Com relação aos sistêmicos, Marbach et al. (1988) encontraram uma maior prevalência de enfermidades e traumas durante e após a adolescência, num grupo de pacientes com DTM, quando comparado com um grupo sem DTM. Entre os psicológicos incluem-se as características emocionais e de personalidade, assim como as atitudes que dificultam a adaptação do paciente às circunstâncias que o afetam. A depressão, a ansiedade e outras alterações relacionadas com o estresse, não só predispõem as DTM, como alteram a percepção e a tolerância aos sintomas. Dentre os fatores predisponentes estruturais, tradicionalmente, atribui-se aos oclusais um importante papel no desenvolvimento das DTM. Okeson (1996) considerou que a má oclusão morfológica desempenha apenas um papel contribuinte secundário nas DTM, embora isto continue a ser matéria de grande discussão e controvérsia.
Fatores gerais ou sistêmicos que podem agravar a situação são: Alterações Hormonais;
Alterações do Sistema Nervoso (central e/ou periférico); Distúrbios Psicológicos.
Fatores predisponentes em DTM incluem sexo, história familiar, má oclusão e hábitos parafuncionais. É bem conhecido que 80-90% dos pacientes que apresentam clinicamente DTM são do sexo feminino, razões para isto não são claras. Estudos primários têm mostrado uma incidência maior de receptores para estrógenos em tecidos de ATM das mulheres.
Hábitos parafuncionais podem estar relacionados com o
desenvolvimento e exacerbação de disfunções da ATM. Apertamento dos dentes é um procedimento anormal que pode gerar força sobre os meniscos. A média dos adultos que não têm parafunções tem seus dentes em contato entre 7 e 11 minutos por dia. O paciente com apertamento ou bruxismo, freqüentemente tem contato dos dentes por várias horas no dia. O apertamento descreve aproximação vigorosa dos dentes sem movimentos laterais. O desgaste nas superfícies dos dentes podem ou não ser significantes em termos para determinar se um paciente tem ou não hábitos parafuncionais.
Fatores psicológicos devem ser considerados nas DTM em termos de alteração do limiar de dor e parafunção. Distúrbios psicológicos comuns como depressão e ansiedade são conhecidos por diminuir o limiar doloroso. Entretanto, qualquer dor que o paciente esteja experimentando subjetivamente é mais intensa durante situação do stresse psicológico. Em adição, certamente pacientes com desordens psicológicas clinicamente significantes apertam seus dentes como uma manifestação somática de stress. Isto obviamente pode exacerbar a condição de DTM pré-existente. Nas alterações teciduais, o mecanismo de lesão pode ser trauma ou hipermobilidade de articulações. As causas de uma ruptura ligamentar podem ser: fraqueza da estrutura ligamentar, trauma facial, hiperextensão da mandíbula devido a: tratamentos dentários prolongados, extração do terceiro molar, entubação difícil, e subluxação durante amigdalectomia.
A desordem na ATM pode ser atribuída a mudanças patológicas na articulação, mas, mais freqüentemente, é devido à fadiga muscular, espasmo e dor resultante. Os pacientes com dor nos músculos quase sempre têm histórias de bruxismo, estalido ou atividades parafuncionais, provavelmente em resposta ao estresse.
Segundo OKESON (1996), algumas características oclusais aparecem freqüentemente associadas as DTM, principalmente:
i) Trespasse horizontal acentuado; ii) Mordida cruzada posterior unilateral;
iii) Diferença entre a Relação Cêntrica (RC) e a Máxima Intercuspidação Habitual (MIH) maior que 2mm;
iv) Falta de contatos oclusais posteriores.
Os fatores desencadeantes relacionam-se fundamentalmente com o trauma ou a sobrecarga do sistema mastigatório, podendo resultar de impactos, da abertura bucal prolongada ou excessiva, movimentos mandibulares parafuncionais, contatos prematuros em relação cêntrica ou interferências durante os movimentos mandibulares funcionais (OKESON, 1996; PARKER, 1990; STOCKSTILL; MOHL, 1991).
Os fatores etiológicos locais estão quase sempre presentes em pacientes com disfunção da ATM e/ou músculos crânio-cervico-faciais, porém fatores sistêmicos podem agravar a situação.
Os principais fatores etiológicos locais são: Alterações da estrutura mandibular; Alterações neuromusculares;
Alterações posturais da cabeça, do pescoço e dos ombros..
2.2.2 Alterações Estruturais:
Segundo Mongini (1994), Costen em 1934 primeiramente descreveu a síndrome da Dor-Disfunção da ATM (Síndrome de Costen), caracterizada por diversos sintomas que poderiam incluir:
i) Dor temporal; ii) Dor articular; iii) Hipoacusia; iv) Tontura;
vi) Sensação de queimação da língua; e vii) Dificuldade na mastigação.
Neste estudo fica estabelecido claramente que a perda dos dentes posteriores e a conseqüente perda da dimensão vertical, com deslocamento do côndilo mandibular para cima e para trás era provavelmente a causadora da Síndrome de Costen. Neste caso, pode-se produzir compressão contra o meato auditivo externo, o nervo Auriculotemporal, a corda do tímpano e os vasos sanguíneos relacionados, ocasionando, portanto, a disfunção.
No que diz respeito à ausência de dentes, a presença de uma associação entre a perda de dentes e a disfunção de ATM foi sugerida por Kirveskari e Alanen (1985) e rejeitada por Witter et al. (1988).
Da mesma forma, é debatida a importância de fatores oclusais em condições diferentes da máxima intercuspidação e as denominadas interferências oclusais. Vários autores (SOLBERG et al., 1979; BUSH, 1985; RIOLO et al., 1987; ACKERMAN et al., 1988; KIVERSKARI et al., 1989) mantêm que a presença de contato no lado de balanceio pode causar disfunção, enquanto que Bush et al. (1981) e Bush (1985) rejeitam esta hipótese. De acordo com Kirveskari et al. (1989), a remoção de tais interferências oclusais, com alteração no plano sagital, poderia ser benéfica no sentido de reduzir a possibilidade de disfunção adicional articular e muscular em adultos jovens.
Posteriormente, a importância dos contatos em Máxima Intercuspidação Habitual (MIH) foi considerada por vários autores como possível fator predisponente ou desencadeante da disfunção da ATM, muscular local. Assim, foi sugerida uma relação entre a disfunção da ATM e muscular e a presença de
mordida aberta (SELIGMAN; PULLINGER, SOLBERG 1988), de uma
sobressaliência excessiva (MOHLIN et al., 1980; RIOLO et al., 1987) ou mordida cruzada (MOHLIN et al., 1980). Por outro lado, Seligman e Pullinger (1991) inferiram que no caso de mordida aberta, a maloclusão poderia ser a conseqüência ao invés da causa das alterações esqueléticas articulares.
Outros pesquisadores não poderiam confirmar um causa-efeito da relação entre maloclusão e disfunção da ATM ou muscular (LIEBERMAN et al.,
1985; RUNGE et al., 1989), ou poderiam confirmar isso apenas parcialmente (SELIGMAN et al., 1988).
2.2.3 Alterações Neuromusculares:
São condições que levam à atividade quantitativa e/ou qualitativa anormal dos músculos do crânio, do pescoço e dos ombros. Vários autores apóiam que o bruxismo e a conseqüente abrasão dentária são fatores etiológicos da disfunção (LASKIN, 1969; MOSS; GARRET, 1984; LIEBERMAN et al., 1985; RUNGE et al., 1989; PARKER, 1990), enquanto outros autores colocam em dúvida acerca da existência de uma estrita relação causa-efeito entre ambos os fatores (MENG et al., 1987; ROBERTS et al., 1987; SELIGMAN et al., 1988). Pullinger e Seligman (1993) enfatizam que a abrasão dentária como uma variável isolada pode não ser necessariamente considerada como causa ou efeito da disfunção de ATM ou muscular.
2.2.4 Alterações Posturais:
No plano sagital a coluna tem normalmente uma convexidade anterior (lordose cervical fisiológica). O crânio está conectado à coluna cervical pela articulação atlanto-occipital. O baricentro do crânio está situado aproximadamente na sela túrcica, e dessa forma, à frente do fulcro craniovertebral. Dessa forma, a força da gravidade tenderá a inclinar a cabeça para frente, mas é contrabalançada pela ação dos músculos posteriores do pescoço. Quando essa ação fracassa, há perda parcial ou total da curva cervical. Em casos extremos é observada inversão da curva. No plano sagital um desnivelamento do ombro é freqüentemente observado, com escoliose compensatória da coluna cervical. Esses problemas podem induzir disfunção, seja favorecendo a fadiga dos músculos cervicais, aparecimento de áreas de disparo (“trigger points”) e indução de dores craniofaciais, seja determinando um deslocamento do osso hióide e, indiretamente uma alteração de posição postural da mandíbula (ROCABADO, 1983).
A Articulação Temporomandibular é caracterizada por movimentos eqüitativos com a do lado oposto. Esta característica é responsável pelo fato de
muitas desordens da ATM serem bilaterais. Uma alteração unilateral pode eventualmente envolver o lado oposto, visto que, dor articular resultará em padrão de movimentação diferente na tentativa de diminuir a dor, isto freqüentemente resultará em stresse do outro lado e eventual alteração do disco articular. Em pacientes com boa oclusão (oclusão cêntrica), há somente um único encaixe do côndilo dentro da fossa articular. Deste modo, qualquer maloclusão adquirida ou desenvolvida pode resultar numa relação traumática entre o disco, côndilo e fossa (MONGINI, 1994).
2.3 Relações Intermaxilares Importantes
2.3.1 Relação Cêntrica (RC)Relação Cêntrica é uma posição de referência entre os dois arcos dentais. No passado, tal posição foi definida como a posição mais retruída da mandíbula em relação à maxila, na qual os côndilos estão na posição mais retruída, sem esforço, na cavidade articular, de onde os movimentos de lateralidade podem ser realizados (Academy of Denture Prosthetics, 1960). Por muitos anos tal visão tem orientado as técnicas para reabilitação oral como: Tratamento Protético, Ortodôntico ou Desgaste Seletivo.
A ATM é caracterizada, assim como as outras articulações, por certo grau de resiliência. Em conseqüência, quando é aplicada uma força sobre as cabeças articuladoras (côndilos mandibulares), elas podem se deslocar uma em relação à outra, isto é, podem ser pressionadas uma contra a outra. Tal deslocamento pode ocorrer em qualquer direção dependendo de como a carga é aplicada. Dessa forma ele pode ocorrer também em direção posterior e ser a fonte de processos adaptativos (remodelamento) ou alterações patológicas da Articulação Temporomandibular (MONGINI, 1994). Segundo este autor, parece mais apropriado tomar como referência uma posição fisiológica dos maxilares, na qual as cabeças articulares estejam reciprocamente numa tal posição, que a resiliência fisiológica normal da articulação temporomandibular esteja presente em qualquer direção e uma função ótima do disco-côndilo esteja assegurada durante o movimento articular (MONGINI, 1994). As alterações, de qualquer
tipo, do arco dental podem ou não levar a uma perda desta posição fisiológica, dependendo se tais alterações levam ou não ao deslocamento mandibular na posição de Máxima Intercuspidação e, como conseqüência, a uma relação alterada dos componentes articulares (cabeças e disco articulares). Dessa forma, a presença de maloclusão pode ter significância diferente para uma disfunção da ATM, dependendo se isso leva ou não a um deslocamento da mandíbula em máxima intercuspidação numa posição diferente da posição
fisiológica, com a musculatura sendo encurtada ou alongada
disfuncionalmente. Somente se tal deslocamento mandibular ocorresse, a maloclusão poderia ser um fator etiológico da disfunção, pois a musculatura funcionaria de forma alterada (MONGINI, 1994).
Alterações significativas no conceito de RC estão relacionadas às teorias da posição condilar, isto é, ao posicionamento antero-posterior e súpero-inferior do côndilo na fossa mandibular, chamada de relação gnatológica, que usa movimentos manipulados da mandíbula em oposição à teoria neuromuscular, que sugere que o relaxamento muscular é pré-requisito na obtenção da posição de oclusão, que, em troca, sustentará a musculatura relaxada (JANKELSON; RADKE, 1980).
Dawson (1996) definiu RC como a posição mais superior que os côndilos podem assumir nas fossas mandibulares e argumentou ser impossível forçar os côndilos mais distalmente sem que ocorra um movimento destes para baixo.
Maciel (1996) propôs que seja a relação da mandíbula quando o conjunto côndilo-disco está em uma posição mais anterior e superior,, em relação à parede posterior da eminência articular. Esta definição leva em consideração as relações anatômicas e funcionais temporomandibulares que participam desta importante postura. Afirma que, como em qualquer outra articulação, a estabilidade posicional é determinada pelos músculos que cruzam a articulação e impedem o seu deslocamento nas superfícies articulares. Deste modo, afirmou que as relações côndilo-disco, quando estáveis, são resultado das contrações dos músculos de fechamento.
Tripodakis et al. (1995) concluíram que a posição neuromuscular é capaz de prover adequada reprodutibilidade e pode ser usada como um ponto de referência em manejo clínico oclusal.
Figura 1: Paciente manipulado para posição de relação cêntrica
2.3.2 Máxima Intercuspidação Habitual (MIH)
Posição da mandíbula na qual a relação das superfícies oclusais opostas proporcionam máxima intercuspidação. É uma posição determinada pelos músculos, pelos proprioceptores e pelos planos inclinados dos dentes. É considerada uma posição de constantes mudanças, podendo ser alterada por qualquer interferência oclusal, seja em cêntrica ou na habitual (MACIEL, 1996). Representa a posição mais fechada entre a mandíbula e a maxila quando os dentes estão presentes.
2.3.3 Relação de Oclusão Cêntrica
É a posição maxilo-mandibular em que a relação cêntrica é coincidente com a máxima intercuspidação habitual.
2.3.4 Cêntrica Muscular
É a posição na qual há isotonicidade muscular, isto é, arranjo condilar com a mandíbula na posição em que o músculo obtiver a melhor distância de trabalho e postura corrigida. Este equilíbrio de músculos, ATM e postura, deve ocorrer, obedecendo as regras de oclusão dentárias.
2.3.5 Dimensão Vertical
É a distância entre pontos anatômicos/radiográficos localizados na face, superior e inferior, (ex: da ponta do nariz à ponta do mento) quando os dentes
estão ocluídos (Dimensão Vertical de Oclusão) e quando os músculos estão em repouso (Dimensão Vertical de Repouso).
2.3.6 Técnicas de manipulação para obtenção da Relação Cêntrica
Existiam basicamente duas técnicas para manipulação da mandíbula em relação cêntrica:
a) Frontal
coloca-se o paciente na posição horizontal com a cabeça para trás, para evitar a ação muscular com a boca aberta no máximo 1 cm. O polegar direito é colocado na região cervical dos incisivos inferiores, enquanto os outros três dedos firmam o mento. No arco superior, o polegar e o indicador da mão esquerda apóiam-se na região cervical dos caninos, com leve pressão e, com movimentos oscilatórios, manipula-se delicadamente a mandíbula para RC, até a observação do primeiro contato.
b) Bilateral
A cabeça é posicionada entre os braços e o peito do operador para oferecer estabilidade, estando o paciente numa condição mais relaxada possível. Os polegares são postos sobre o queixo e os demais dedos suportam o corpo da mandíbula. Com leve pressão dos polegares para baixo e pressão dos dedos para cima, a mandíbula é delicadamente manipulada com pequenos movimentos oscilatórios, para a posição de relaxamento cêntrica. O paciente, relaxado, vai fechando a boca até que o contato oclusal seja sentido.
Figura 3: Técnica bilateral de manipulação em relação cêntrica
Celenza (1973) contestou a validade do método de se registrar a RC através de pressão posterior do mento, levando-se o côndilo para uma posição retrusiva. Para este autor, a imutabilidade da posição dos ligamentos tem sido dogmaticamente aceita pela escola gnatológica, mas de modo algum estabilizada cientificamente.
A teoria neuromuscular é relativamente nova. A estimulação elétrica transcutânea (TENS) foi usada inicialmente no controle da dor pós-operatória .
Jankelson; Radke (1978) descreveram que a TENS estimula
transcutaneamente os ramos motores do V e VII nervos cranianos, relaxa a musculatura associada e permite o registro em posição oclusal de relaxamento. Giordani (1994) desenvolveu o MIOTENS 14 que apresenta a conjugação simultânea de alta freqüência contínua, ou modulada e baixa freqüência, necessárias para a obtenção do relaxamento e desprogramação muscular. Apenas quinze minutos de aplicação simultânea da alta freqüência contínua ou modulada e baixa freqüência são necessários para obtenção do
relaxamento e desprogramação muscular pela diminuição da tensão das fibras musculares.
Para Learreta (1994), a TENS permite a recuperação do comprimento muscular, trazendo descanso mandibular que permite recria o espaço articular para recolocação normal e regeneração das estruturas articulares.
Jankelson (1984) descreveu o uso do eletromiógrafo (EM2) e cinesiógrafo (MKG), que, respectivamente, medem a atividade elétrica dos músculos e a relação esquelética da mandíbula ao crânio, uma abordagem diagnóstica tridimensional que objetiva o tratamento para uma posição de oclusão neuromuscularmente relaxada (miocêntrica). Segundo este autor, o mero ato de reposicionar verticalmente a mandíbula para uma maior abertura, na posição relaxada, pode alterar a classificação de Angle.
2.4 Remodelamento da ATM
A estrutura da ATM parece ser muito sensível à carga funcional, Mongini (1980) demonstrou tomograficamente as alterações condilares após o ajuste oclusal. Peltola (1993) encontrou uma maior variação na forma do côndilo entre pacientes tratados ortodonticamente comparado com controles. Estas alterações morfológicas representam remodelamento funcional estimulada pelas alterações nas tensões mecânicas impostas sobre a ATM após o ajuste oclusal ou tratamento ortodôntico. Qualquer fator que contribua para uma alteração na biomecânica do sistema mastigatório pode provocar uma alteração na estrutura da ATM.
É concebível que as alterações na oclusão isto é, por perda de elementos dentários, manipulações ortodônticas/ortognáticas.. Hábitos para-funcionais excessivos, e alteração prejudicial entre disco articular e côndilo, poderiam contribuir para o remodelamento das estruturas da articulação temporomandibular. A resposta tecidual a estes fatores potenciais de stresse pode ser variável e amplamente dependente dos fatores do paciente. Portanto, uma pessoa pode exibir sinais e sintomas de remodelamento não funcional invasivo, enquanto outra pessoa, dado um trauma físico semelhante na
articulação, pode ser capaz de se adaptar às mudanças da tensão mecânica com remodelamento funcional (ARNETT et al., 1996).
Os fatores mecânicos que podem causar alterações na estrutura condilar são: 1. Terapia oclusal, 2. Distúrbio interno, 3. Parafunção, 4. Macrotrauma, 5. Oclusão instável
Os fatores mecânicos podem ocorrer isolados ou inter-relacionados, interdependentes, e coexistentes. Quando dois ou mais fatores biomecânicos coexistem, é mais provável que ocorra uma alteração morfológica. Além disso, quando a capacidade adaptativa do paciente é limitada, as alterações morfológicas estão acentuadas, se os fatores mecânicos estão ativos.
Os efeitos da compressão ou estiramento mecânicos são influenciados por sua magnitude e duração e a capacidade adaptativa do paciente. A compressão da ATM é a fonte mais comum de alteração da estrutura da articulação.
A terapia oclusal pode produzir a compressão da articulação através da alteração da posição condilar durante ou após o tratamento. A compressão resulta, em certo grau, em reabsorção do côndilo. A reabsorção é funcional, mantendo a oclusão, ou não funcional, com alteração contínua na oclusão. Os estímulos do remodelamento coexistentes (distúrbio interno, parafunção, macrotrauma, oclusão instável, hormônios, doenças sistêmicas ou condições neurogênicas) podem acentuar o remodelamento condilar, produzindo disfunção. Quanto maior a magnitude e duração das tensões mecânicas, mais, prováveis e maiores as alterações da estrutura da ATM. Os cuidados no tratamento protético e ortodôntico podem também produzir alterações na posição do côndilo. A mecânica ortodôntica usada para corrigir más-oclusões esqueléticas (elásticos para Classe II e Classe III, elásticos cruzados) pode ser capaz de maiores alterações na posição do côndilo e associar compressão com reabsorção. Devido ao fato dos côndilos mandibulares fornecerem suporte posterior para a mandíbula, as forças reativas são supostamente transferidas
para estruturas articulares com as cargas sobre a articulação na remodelação observada (ARNETT et al., 1996).
Figura 4: Achatamento da superfície ântero-superior do côndilo devido ao remodelamento por compressão (cargas excessivas).
2.4.1 Alterações entre Disco Articular e Côndilo
O Distúrbio Interno é suspeito de causar reabsorção condilar e, portanto, afeta negativamente o crescimento mandibular. É possível que quando o Distúrbio Interno existe, o crescimento anterior geneticamente codificado diminui.
A relação entre o Distúrbio Interno e o Remodelamento Condilar em adultos ainda não é compreendida. A relação Causa-Efeito parece não estar esclarecida entre o Distúrbio Interno e as alterações na forma do côndilo e da fossa articular. Por exemplo, Debont e Stegenga (1993) mostraram que as alterações morfológicas do côndilo mandibular (osteoartrose) podem ocorrer em seres humanos que apresentam uma relação disco articular-côndilo normal. Além disso, 20% dos cadáveres humanos estudados com más relações entre disco articular e côndilo não apresentaram alterações condilares (osteoartrose). Com base nestas observações, concluíram que a osteoartrose (remodelamento não funcional) pode levar a um distúrbio interno da ATM. Assim, nesse caso, o deslocamento do disco articular pode ser um sinal de remodelamento não funcional, e não sua causa.
Quando o Distúrbio Interno e a alteração morfológica ocorrem, o distúrbio interno pode provocar alteração morfológica condilar por compressão. Katzberg et al. (1983) estudaram os efeitos dos deslocamentos do disco
articular sobre a mobilidade do côndilo. Quando ocorria deslocamento anterior do disco com redução, o côndilo mandibular apresentava hipermobilidade. Ao contrário, a translação condilar estava notavelmente reduzida com o deslocamento anterior do disco sem redução. Nesta condição, a translação prejudicada do côndilo mandibular pode ser atribuída a uma obstrução física do movimento condilar pelo disco articular deslocado. A obstrução produz forças compressivas que são distribuídas no contato das estruturas da articulação. Portanto o Distúrbio Interno pode produzir remodelamento condilar através da contribuição à carga compressiva dos tecidos articulares. Esta noção é apoiada por estudos (LINK; NICKERSON, 1992; NICKERSON Jr.; BOERING, 1989) que têm mostrado que o remodelamento condilar está provavelmente mais associado com a DADR (deslocamento anterior do disco com redução) do que com a DADSR (deslocamento anterior do disco sem redução)
Figura 5: Deformação artrósica severa da cabeça condilar como conseqüência da degeneração artrósica avançada.
Alternativamente, DeBont e Stegenga (1993) propuseram que os deslocamentos do disco articular resultam de, e não são as causas de alterações degenerativas que afetam a ATM. Estes pesquisadores especularam que a lubrificação reduzida da articulação leva a alterações na estrutura das superfícies articulares (irregularidades) que podem aumentar as forças friccionais entre o côndilo mandibular, osso temporal, e disco articular, portanto tracionando o disco para frente com um movimento de translação. O resultado final destas alterações adversas na biomecânica da articulação leva a um deslocamento do disco articular.
2.4.2 Parafunção
Definir parafunção
A parafunção pode produzir compressão que é capaz de iniciar a reabsorção condilar. É provável que estas forças contribuam para a reabsorção condilar pela tensão biomecânica direta que pode romper a integridade do Tecido Articular e inibir funções de síntese importantes de populações de células afetadas. A tensão biomecânica excessiva pode danificar fisicamente moléculas em tecidos afetados (GRAY, 1986).
As pressões intra-capsulares registradas em ATM submetidas a apertamento dentário, em geral, estão em torno de 200 mm Hg. Estas pressões intra-capsulares excederam a pressão de perfusão capilar estimada e podem, portanto prejudicar o fluxo sanguíneo para os tecidos intra-capsulares levando à isquemia. A parafunção pode aumentar as pressões intra-capsulares ao inibir a saída do sangue dos vasos capilares desta região e, portanto, criar uma lesão isquêmica devida ao excesso de líquidos ocasionando aumento da pressão e perda contínua de volume da ATM (ARNETT et al., 1996).
2.4.3 Macrotrauma
O macrotrauma pode também ocasionar a reabsorção condilar (SUSAMI et al., 1995; ARNETT et al., 1996). O macrotrauma consiste de episódio (compressão ou estiramento) de uma força com ampla magnitude que é transmitida para as estruturas articulares da ATM, geralmente de magnitude suficiente sendo prejudicial aos tecidos articulares afetados. A oclusão não é alterada durante o macrotrauma. As alterações da ATM ocorrem com o tempo após o macrotrauma. A reabsorção desta natureza tem sido associada com a remoção dos terceiros molares (ARNETT; TAMBORELLO, 1990.), trauma na mandíbula sem fratura (SUSAMI et al.,1992; ARNETT et al., 1996), cirurgia ortognática, cirurgia articular (ARNETT, 1993), trauma na cabeça e pescoço e tratamento comsplint protrusivo. A reabsorção condilar pode ser o resultado de dano físico ou funções celulares prejudicadas. Após o trauma acentuado do
tecido mole ocorrem numerosos sintomas, sendo os mais importantes a imobilização das articulações, vasoconstrição, disfunção muscular, atrofia muscular, e alterações osteoporóticas no osso. A imobilização da ATM provoca a diminuição da espessura da cartilagem articular, desorganização da camada da fibrocartilagem articular, adesões, e alterações generalizadas consistentes com doença degenerativa articular (GLIBER et al., 1982).
2.4.4 Oclusão Instável
A Oclusão Instável pode contribuir para a reabsorção condilar. Existem duas formas de oclusão independentes da classificação de Angle (1899): (1) estável e (2) instável. Uma oclusão estável não altera a posição do côndilo durante a intercuspidação dentária. Enquanto uma oclusão instável produz deflexão compressiva do côndilo durante a intercuspidação dentária (ARNETT et al., 1996).
Gazit et al. (1987) observaram alterações estruturais da ATM que estavam associadas com a oclusão instável, incluindo a reabsorção óssea e calcificação da fibrocartilagem.
A oclusão Classe I com compressão condilar é, por definição, uma oclusão instável. A correção ortodôntica, cirúrgica ou protética das discrepâncias oclusais para uma relação dentária Classe l, se associada com a compressão da articulação, pode resultar em uma reabsorção condilar. Arnett e Tamborello (1990) observaram reabsorção condilar quando uma oclusão Classe I era obtida com o deslocamento posterior do côndilo mandibular após cirurgia ortognática. O tratamento ortodôntico e protético pode potencialmente alterar a posição condilar, não necessariamente na mesma extensão como observada após cirurgia ortognática. Portanto esses procedimentos não cirúrgicos podem contribuir para um significante remodelamento condilar, especialmente em pacientes susceptíveis (predisposição para uma resposta tecidual mais agressiva secundária aos fatores do paciente).
A oclusão instável pode resultar de um remodelamento não funcional do côndilo mandibular. O remodelamento não funcional pode ser secundário aos
fatores mecânicos ou do paciente. Quando o suporte condilar para os dentes é alterado por qualquer razão, a posição muscular de intercuspidação dentária pode comprimir o côndilo na fossa articular, conduzindo a uma alteração condilar adicional.
Tensões mecânicas são provavelmente as fontes mais comuns de reabsorção condilar. A terapia oclusal e possível continuidade da compressão da ATM deveriam ser reconhecidas como causas de reabsorção condilar, especialmente associadas com a capacidade adaptativa do paciente diminuída. Se o tratamento com compressão é evitado, os côndilos geralmente permanecem estáveis durante o tratamento. Um Distúrbio Interno é uma fonte potencial de reabsorção condilar. Quando o Distúrbio Interno está presente, a terapia oclusal sem carga é obrigatória para evitar a reabsorção. As terapias oclusais por tratamento ortodôntico na presença de Distúrbio Interno não deveriam ser iniciadas até que as articulações estejam estáveis. A parafunção devem ser controlada quando se suspeita que possa ser um agente na reabsorção condilar. Dispositivos interoclusais, medicamentos, e biofeedback podem ser necessários quando a parafunção é a causa da reabsorção condilar. Após o macrotrauma, o paciente pode necessitar de medicamentos antiinflamatórios e possivelmente estabilização com splint para controlar as alterações na articulação. A oclusão instável que resulta de todas as fontes de reabsorção condilar deve ser estabilizada para permitir que a ATM cicatrize. Sem a estabilização o côndilo continua a modificar sua forma e alterar a oclusão.
A causa da remodelação condilar é claramente multifatorial. A remodelação é baseada na interação de dois grupos de fatores: a capacidade adaptativa do paciente e estímulo mecânico. A despeito da causa, o remodelamento funcional é caracterizado pela adaptação das estruturas articulares da ATM em resposta à tensão mecânica. O remodelamento funcional preserva as relações estruturais, permitindo a manutenção das funções biomecânicas normais dos maxilares, e é normalmente associado com altura do ramo estável, oclusão estável no adulto e crescimento mandibular normal juvenil. A despeito da causa, o remodelamento não funcional é
tipicamente diferenciado do remodelamento funcional pela significante alteração associada com a relação espacial dos maxilares. Essas alterações podem incluir a redução na altura do ramo e má-oclusão Classe II progressiva. Para evitar estas seqüelas, a estabilização das ATMs deve ser realizada antes da correção oclusal (ARNETT; TAMBORELLO, 1990).
Figura 3: Cascata de acontecimentos que causam o remodelamento da ATM iniciado pela distrofia simpática reflexa (ARNETT et al.,1996).
Trauma acentuado do tecido mole
Vasoconstrição
Disfunção muscular
Atrofia muscular
Imobilização Suprimento sanguíneo
ATM reduzido na ATM
Remodelamento da articulação Perda de tecido articular resultante
Quando fatores predisponentes do paciente não estão presentes, as terapias oclusais normalmente resultam em remodelamento funcional.
A Oclusão Instável é o final do remodelamento não funcional. Independente do estímulo original que gera a reabsorção condilar, a oclusão instável resultante estimula alterações condilares adicionais. A oclusão, portanto, necessita de estabilização para interromper uma reabsorção condilar com oclusão instável.
Figura 4: Remodelamento funcional e não funcional iniciado pelo tratamento oclusal. O remodelamento funcional ocorre rotineiramente com o tratamento da compressão e capacidade adaptativa adequada do paciente. O remodelamento não funcional ocorre quando a maior compressão acontece, a capacidade adaptativa inadequada do paciente existe, e outros estímulos de remodelamento existem ou se desenvolvem. O resultado de todo remodelamento não funcional é a oclusão instável que comprime o côndilo, resultando em remodelamento adicional (ARNETT et al.,1996).
2.5 Diagnóstico da DTM
Tradicionalmente o diagnóstico ortodôntico e o plano de tratamento do paciente são feitos utilizando o registro de mordida em máxima intercuspidação habitual, para articular manualmente os modelos de gesso, juntamente com os dados iniciais do paciente e a telerradiografia, também realizada nessa posição de MIH (máxima intercuspidação habitual). A mordida em máxima intercuspidação habitual é aquela com a qual o paciente se apresenta ao profissional, geralmente com acomodações disfuncionais por maus posicionamentos dentários, hábitos perniciosos, ou falta de elementos dentários. Entretanto, atualmente, já se reconhece que os pacientes devem ser analisados em RC para revelar as discrepâncias dentoesqueléticas reais para um correto diagnóstico e plano de tratamento. Se o paciente for tratado em mordida habitual, conseqüentemente irá continuar com a disfunção não corrigida, provocando insucessos futuros devido à função inadequada. Estes insucessos apresentam-se na forma de sobrecargas nas ATM, músculos mastigatórios e elementos dentários e manifestam-se através dores miofasciais, recidivas no tratamento ortodôntico, pulpites, etc. (JANSON et al., 2003).
Janson et al. (2003) recomendam a adoção do seguinte protocolo:
Todo paciente deve ser submetido a uma análise clínica funcional a fim de identificar aqueles que possuem sinais e sintomas de disfunção temporomandibular ou desvios significativos de RC para MIH;
Os pacientes que apresentarem sinais e sintomas de disfunção ou não permitirem uma correta manipulação mandibular devem ser submetidos ao uso de um dispositivo interoclusal a fim de se identificar a verdadeira relação interdentária e maxilomandibular quando os côndilos estão bem posicionados na fossa articular;
Nos pacientes que apresentarem discrepância entre RC e MIH maior que 2 mm, aconselha-se a montagem dos modelos em articulador e conversão do cefalograma de MIH para RC a fim de analisar a má oclusão do paciente nos três planos do espaço.
Silva, Telles e Moro (2001), comparando medidas cefalométricas obtidas em relação cêntrica utilizando a TENS, com medidas em máxima intercuspidação habitual. Concluíram que existe diferença significante entre RC e MIH para as medidas SNB, Profundidade Facial, Eixo Facial, NPerp-Pog, Plano Mandibular e Witts, medidas essenciais para o diagnóstico e correto planejamento ortodôntico.
O diagnóstico pode ser definido com a identificação de anormalidades pelo cruzamento de dados obtidos na entrevista, no exame clínico e nos recursos auxiliares. Nos problemas temporomandibulares a história clínica e o protocolo radiográfico assumem relevante importância. No exame clínico uma ênfase especial deve ser dada nos testes de reprodução dos sintomas.
História Clínica
A história clínica constitui a base não só para um direcionamento do diagnóstico, como também para o estabelecimento de uma relação favorável profissional-paciente. A tomada da história deve ser sistemática e seguir um esquema definido. O registro dos dados iniciais sugeridos na ficha do paciente foi desenvolvido com suporte na literatura (MACIEL, 1996). Nela colocou-se em destaque inicial a queixa do paciente, o que permite que ele descreva, com suas próprias palavras, as ocorrências que o trouxeram ao profissional (MACIEL, 1996).
A história dentária procura focalizar tratamentos executados anteriormente. Extrações dentárias complicadas, tratamentos reabilitadores, terapêuticas ortodônticas, podem indicar possíveis fatores iatrogênicos. São comuns relatos de que estalidos articulares, abrasão, mobilidade e diastemas foram desenvolvidos a partir de tratamentos odontológicos. Uma análise funcional da oclusão, sua relação com a condição estrutural presente, seja prótese, seja ausência de elementos dentários, inclinações etc., o confronto com os sintomas e a queixa do paciente formarão o perfil biomecânico do mesmo.
Finalmente, a história clínica médica levanta dados sistêmicos presentes e passados que possam atuar como fatores agravantes ou complicadores.
Aspectos hereditários reumáticos, distúrbios nervosos, acidentes traumáticos e tratamentos cirúrgicos são também relacionados e registrados e completam a história do paciente.
QUADRO I
Registro de Dados Nº ________ Data ________ Nome ________________________________________ Idade ____ Sexo _____ Estado Civil _______ Filhos ___ Profissão ______________________________________ End. Comercial _________________________________ End. Residencial _______________________________ Queixa ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ História ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________
As questões subseqüentes referem-se às ocorrências gerais ou locais, presentes ou passadas, que possam estar relacionadas ao quadro clínico.
O quadro II resume alguns sintomas, cuja incidência é grande na população geral e que, de fato, podem apresentar alguma relação com as disfunções do complexo mastigatório.
Quando o paciente relata presença crônica de dor ( questões 1 e 2 ), provavelmente é portador de disfunções neuromusculares, principalmente as causadas por hiperatividade muscular. Essas dores são irradiadas por regiões como frontal, lateral do crânio, occipital, na face e em geral apresentam localização constante, porém numa área maior que os limites intra-articulares. São relatadas dores fortes e podem durar horas e até dias. De modo
