UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS FISIOLÓGICA
JANE TAGARRO CORRÊA FERREIRA
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH):
Avaliação Neuropsicológica das Funções Frontais em
Crianças e Adolescentes Antes e Após Tratamento com
Metilfenidato
Tese de Doutorado em Ciências Fisiológicas
Orientadora
Profa. Dra ESTER MIYUKI NAKAMURA PALACIOS
Co-orientador
Prof. Dr. ORLANDO FRANCISCO AMODEO BUENO
VITÓRIA
2006
JANE TAGARRO CORRÊA FERREIRA
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH):
Avaliação Neuropsicológica das Funções Frontais em
Crianças e Adolescentes Antes e Após Tratamento com
Metilfenidato
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Fisiológicas do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo, como requisito parcial para a obtenção do grau de Doutor em Ciências Fisiológicas.
Orientadora: Profª. Drª. Ester Miyuki Nakamura-Palacios.
VITÓRIA
2006
JANE TAGARRO CORRÊA FERREIRA
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH):
Avaliação Neuropsicológica das Funções Frontais em
Crianças e Adolescentes Antes e Após Tratamento com
Metilfenidato
Tese submetida ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Fisiológicas do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo, como requisito parcial para a obtenção do grau de Doutora em Ciências Fisiológicas.
Aprovado em 26 de Maio de 2006.
COMISSÃO EXAMINADORA
__________________________________________________ Prof. Dr. Erasmo Barbante Casela, USP-SP
___________________________________________________ Prof. Dr. Orlando Francisco Amodeo Bueno, UNIFESP-SP (Co-orientador)
___________________________________________________ Prof. Dr. Renan Barros Domingues, EMESCAM-ES
___________________________________________________ Prof. Dr. José Guilherme Pinheiro Pires, UFES-ES
___________________________________________________ Profa. Dra. Ester Miyuki Nakamura Palacios Orientadora, UFES-ES
___________________________________________________ Prof. Dr. José Geraldo Mill Coordenador do PPGCF-CCS-UFES
Aos meus pais,
ao meu esposo, Ronaldo
e aos meus filhos, Rafael, Ranier e Ramon, que me impulsionam em vencer desafios.
AGRADECIMENTOS
A conclusão desse trabalho resultou da colaboração de várias pessoas que direta ou indiretamente contribuiram para sua realização. A todas elas os meus agradecimentos,
Mas, em especial à Profa Dra Ester Miyuki N. Palácios, pelo apoio constante, compreensão, tolerância, orientações e incentivo,
Aos professores, funcionários e alunos do Programa de pós-graduação em Ciências Fisiológicas e à equipe do laboratório de neuropsicofarmacologia pela grande amizade e apoio,
Aos colegas do departamento de Pediatria da Universidade Federal do Espírito Santo que possibilitaram o afastamento de minhas atividades,
A toda equipe do ambulatório de pediatria do HUCAM e em especial aos colegas que do Programa de atendimento a crianças com TDAH,
Aos amigos que me apoiaram,
Às minhas cunhadas, pelo apoio, confiança e equilíbrio transmitidos nos momentos difíceis,
Às crianças com TDAH e
À minha família, esposo e filhos pelo apoio constante e por compreenderem os momentos de ausência.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Critérios diagnósticos do Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade (TDAH) segundo o DSM-IV...30 Tabela 2 Síntese dos testes neuropsicológicos empregados na avaliação
das funções cognitivas...77 Tabela 3 Características sócio-demográficas dos pacientes dos grupos
controle e TDAH...85 Tabela 4 Tipos de escola e procedência dos pacientes dos grupos controle e TDAH...87 Tabela 5 Resultados dos exames laboratoriais em crianças e adolescentes controle e com diagnóstico de TDAH...88 Tabela 6 Resultados dos exames complementares em crianças e
adolescentes controle e com diagnóstico de TDAH...89 Tabela 7 Efeitos colaterais em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH submetidas ao tratamento com o metilfenidato (MFD)...91 Tabela 8 Análise comparativa do fator Hiperatividade das escalas de
Conners para pais e professores em crianças e/ou adolescentes com TDAH e controles...93 Tabela 9 Comparação dos tipos de TDAH com a freqüência de detecção ou não do distúrbio pelos pais ou professores pela aplicação das escalas de Conners...95 Tabela 10 Análise comparativa dos sintomas de hiperatividade, desatenção e transtorno opositor e desafiador das escalas SNAP IV para pais e professores nas crianças e adolescentes controle e com diagnóstico de TDAH...97 Tabela 11 Análise comparativa da Classificação obtida pela aplicação da
escala SNAP IV para pais e professores em crianças e/ou adolescentes com TDAH e controles...98 Tabela 12 Comparação dos tipos diagnósticos de TDAH com a freqüência de
detecção ou não do distúrbio pelos pais ou professores pela aplicação da escala de SNAP IV...99 Tabela 13 Comparação entre os grupos de crianças e adolescentes controle
e com diagnóstico de TDAH conforme classificação no RAVEN...102 Tabela 14 Comparação, por categoria de idade, do desempenho do subteste
de escrita do Teste de Desempenho Escolar (TDE) entre os grupos de crianças (7 a 11 anos) e adolescentes (12 a 14 anos) controle e com diagnóstico de TDAH...105
Tabela 15 Comparação, por categoria de idade, do desempenho do subteste de aritmética do Teste de Desempenho Escolar (TDE) entre os grupos de crianças (7 a 11 anos) e adolescentes (12 a 14 anos) controle e com diagnóstico de TDAH...106 Tabela 16 Comparação, por categoria de idade, do desempenho do subteste
de leitura do Teste de Desempenho Escolar (TDE) entre os grupos de crianças (7 a 14 anos) e adolescentes (12 a 14 anos) controle e com diagnóstico de TDAH...107 Tabela 17 Comparação, por categoria de idade, do desempenho total do
Teste de Desempenho Escolar (TDE) entre os grupos de crianças (7 a 14 anos) e adolescentes (12 a 14 anos) controle e com diagnóstico de TDAH...109 Tabela 18 Total de erros cometidos na repetição de pseudopalavras dos
grupos controle e TDAH...115 Tabela 19 Comparação dos erros cometidos em três segmentos de linhas do
teste d2 entre os grupos de crianças e adolescentes controle e com TDAH...135 Tabela 20 Análise comparativa do desempenho do teste de dígitos em
crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH antes e após 6 meses de tratamento com Metilfenidato...145 Tabela 21 Análise comparativa do desempenho da repetição de
pseudopalavras (BCPR) das crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH antes e após 6 meses de tratamento com Metilfenidato...148 Tabela 22 Análise comparativa do desempenho do teste de Blocos de Corsi
em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH antes e após 6 meses de tratamento com Metilfenidato...153 Tabela 23 Análise comparativa do desempenho do teste de cartões sortidos
de Wisconsin em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH antes e após 6 meses de tratamento com Metilfe-nidato...156 Tabela 24 Análise comparativa do desempenho (tempo em segundos e erros) do teste Trilhas A e B em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH antes e após 6 meses de tratamento com Metilfenidato...159 Tabela 25 Análise comparativa do total de substituições de dígitos por
símbolos e de acertos no teste de Códigos B em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH antes e após 6 meses de tratamento com Metilfenidato...162 Tabela 26 Análise comparativa do total de substituições de símbolos para
crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH antes e após 6 meses de tratamento com Metilfenidato...165 Tabela 27 Análise comparativa do desempenho do teste de atenção
visuo-espacial computadorizado (TAVIS 3 R) em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH antes e após 6 meses de tratamento com Metilfenidato...168 Tabela 28 Análise comparativa do desempenho do teste d2 em crianças e
adolescentes com diagnóstico de TDAH antes e após 6 meses de tratamento com Metilfenidato...172
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1 Modelo de memória operacional proposto por Baddeley...44 Figura 2 Porcentagem dos tipos de Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade TDAH...87 Figura 3 Classificação da inteligência global obtida pela aplicação das
Matrizes Progressivas Coloridas de RAVEN em crianças e adolescentes do grupo controle e do grupo com diagnóstico de TDAH...101 Figura 4 Teste de Desempenho Escolar (TDE), desempenho total e escores por modalidades de escrita, aritimética e leitura, em crianças e adolescentes do grupo controle e do grupo com diagnóstico de TDAH...104 Figura 5 Desempenho do teste de dígitos (Digit Span) na ordem direta e
inversa do grupo controle e do grupo com diagnóstico de
TDAH...111 Figura 6 Total de pseudopalavras pronunciadas corretamente dos grupos controle e com diagnóstico de TDAH...113 Figura 7 Acertos por quantidade de sílabas nas pseudopalavras pronunciadas
corretamente nos grupos controle e com diagnóstico de
TDAH...114 Figura 8 Total de erros cometidos na repetição de pseudopalavras dos
grupo controle e TDAH...115 Figura 9 Desempenho nos Blocos de Corsi na ordem direta e inversa dos
grupos controle e TDAH...117 Figura 10 Erros perseverativos (EP), erros não perseverativos (ENP) e total
de erros (TE) cometidos no desempenho do teste de cartões sortidos de Wisconsin dos grups controle e TDAH...118 Figura 11 Categorias atingidas e falhas de manter o “set” no desempenho do
teste de cartões sortidos de Wisconsin dos grupos controle e TDAH...119 Figura 12 Tempo gasto (em segundos) para o desempenho do Teste de
Trilhas em suas versões A e B dos grupos controle e TDAH....121 Figura 13 Erros cometidos no desempenho do Teste de Trilhas em suas
Figura 14 Total de substituições realizadas e de substituições corretas (acertos) no desempenho do Teste de Código B dos grupos controle e TDAH...124 Figura 15 Total de substituições realizadas e de substituições corretas
(acertos) no desempenho do Teste de substituição de símbolos por dígitos dos grupos controle e TDAH...125 Figura 16 Tempos Médio de Reação (TR) no teste de atenção visuo-espacial (TAVIS) dos grupos controle e TDAH...127 Figura 17 Erros de Omissão (EO) no teste de atenção visuo-espacial (TAVIS) dos grupos controle e TDAH...129 Figura 18 Erros por Ação (EA) no teste de atenção visuo-espacial (TAVIS)
dos grupos controle e TDAH...130 Figura 19 Desempenho total, Total de acertos e Amplitude no teste dos
grupos controle e TDAH...132 Figura 20 Total de erros, Erros de omissão e Erros de adição no teste D2
dos grupos controle e TDAH...134 Figura 21 Número de palavras evocadas corretamente nas listas pares do
Teste de Lista de Palavras pelos grupos controle e TDAH...138 Figura 22 Número de palavras evocadas corretamente nas listas ímpares do Teste de Lista de Palavras pelos grupos controle e TDAH...139 Figura 23 Número de palavras evocadas corretamente nas listas pares e
impares do Teste de Lista de Palavras pelos grupos controle e com diagnóstico de TDAH...140 Figura 24 Total de acertos nas listas pares e impares do Teste de Lista de
Palavras pelos grupos controle e com diagnóstico de TDAH....142 Figura 25 Tipos de erros (intrusão, repetição e perseveração) cometidos nas listas pares e impares do Teste de Lista de Palavras pelos grupos controle com diagnóstico de TDAH...143 Figura 26 Desempenho do teste de dígitos (Digit Span) na ordem direta
(esquerda) e inversa (direita) em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH, antes (0), e após 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato...146 Figura 27 Total de palavras pronunciadas corretamente e acertos por
quantidade de sílabas nas pseudopalavras pronunciadas corretamente no desempenho do teste de pseudopalavras pelas crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH, antes (0), e após 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato...150
Figura 28 Total de erros e tipos de erros cometidos no desempenho do teste de pseudopalavras pelas crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH...152 Figura 29 Desempenho do teste de Blocos de Corsi na ordem direta
(esquerda) e inversa (direita) em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH, antes (0), e após 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato...154 Figura 30 Desempenho do teste de cartões sortidos de Wisconsin em
crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH, antes (0), e após 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato...157 Figura 31 Desempenho do teste de trilhas A e B em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH, antes (0), e após 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato...160 Figura 32 Total de substituições e Número de acertos no teste de Códigos B (Substituição dígito-símbolo) em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH, antes (0), e após 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato...163
Figura 33 Total de substituições e Número de acertos no teste de Substituição de símbolo para dígito em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH, antes (0), e após 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato ...166 Figura 34 Tempo de Reação (TR) (A), Erros de Omissão (EO) (B) e Erros de
Adição (EA) (C) nas três tarefas do teste de atenção visuo-espacial (TAVIS 3 R) em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH, antes (0), e após 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato...170 Figura 35 Desempenho, Total de Acertos e Amplitude de Oscilação (A) e
Total de Erros, Erros de Omissão e de Adição (B) no teste d2 em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH, antes (0), e após 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato...173 Figura 36 Distribuição de erros, por blocos de linhas, ao longo do
desempenho no teste d2 em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH, antes (0), e após 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato...175 Figura 37 Número de palavras, em blocos de 3 seqüências, evocadas
corretamente nas listas pares e impares do teste de Lista de Palavras em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH submetidas ao tratamento com metilfenidato por 6 meses...177 Figura 38 Total de palavras recordadas corretamente nas listas pares e
adolescentes com diagnóstico de TDAH submetidas ao tratamento com metilfenidato por 6 meses...180 Figura 39 Tipos de erros (intrusão, repetição e perseveração) cometidos nas listas pares e impares do teste de Lista de Palavras em crianças ou adolescentes com diagnóstico de TDAH submetidos ao tratamento com metilfenidato por 6 meses...181 Figura 40 Número de palavras, em blocos de 3 seqüências, evocadas
corretamente nas listas pares e impares do teste de Lista de Palavras em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH avaliadas no início (0) aos 6 e 12 meses de tratamento com metilfenidato...182 Figura 41 Total de palavras recordadas corretamente nas listas pares e
impares do Teste de Lista de Palavras em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH avaliadas no início (0), aos 6 e 12 meses de tratamento com metilfenidato...184 Figura 42 Tipos de erros (intrusão, repetição e perseveração) cometidos nas listas pares e impares do teste de Lista de Palavras em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH avaliadas no início (0), aos 6 e 12 meses de tratamento com metilfenidato...184
LISTA DE ABREVIATURAS
ADHD = “Attention Deficit and Hyperactivity Disorder” ADR = Adrenalina
ANOVA = Análise de Variância
ASQ = “Abbreviated Symptom Questionaire”
BENEMED = Benefícios em Medicamentos de Vitória, ES
BCPR = Repetição de Pseudopalavras para Crianças Brasileiras CATRS-10 = “Conners Abbreviated Teacher Rating Scale” CCS = Centro de Ciências da Saúde
CID-10 = Classificação Internacional de Doenças – 10ª. Edição CTRS-R = Forma revisada da Escala de Conners
DSM II = Manual Diagnóstico e Estatístico dos Distúrbios Mentais, segunda edição DSM III= Manual Diagnóstico e Estatístico dos Distúrbios Mentais, terceira edição DSM IV = Manual Diagnóstico e Estatístico dos Distúrbios Mentais, quarta edição DA = Dopamina
DAT-1 = transportador de dopamina DRD4 = gene do receptor D4 de dopamina D2 = receptor do tipo 2 dopaminérgico D3 = receptor do tipo 3 dopaminérgico D5 = receptor do tipo 5 dopaminérgico DβH = dopamina-beta-hidroxilase EEG = Eletrocardiograma
ENT = Exame Neurológico Tradicional
FACITEC = Fundo de Apoio à Ciência e Tecnologia do Município de Vitória FAESA = Faculdade de Administração do Espírito Santo
FMUSP = Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo GAMA GT = gama glutamil-transferase
5-HT = Serotonina
HUCAM = Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes HTR2A = genes do receptor 2A de serotonina
MCP = Memória de Curto Prazo MFD = Metilfenidato
MLP = Memória de Longo Prazo NA = Noradrenalina
PET = Tomografia por Emissão de Pósitrons
RAVEN = Matrizes Progressivas Coloridas de Ravenm (Teste de Inteligência) SNAP-IV = Escala de Swanson, Nolam e Pelham, versão IV
TAVIS = Teste de Atenção Visuo-Espacial
TDAH = Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade TDE = Teste de Desempenho Escolar
TGO = transaminase glutâmico oxalacética TGP = Transaminase glutâmico pirúvida TOD = Transtorno Opositor Desafiador TSH = hormônio tireoestimulante T4 = tiroxina livre
UFES = Universidade Federal do Espírito Santo
SUMÁRIO
RESUMO... 18
ABSTRACT... 20
1. INTRODUÇÃO... 23
1.1 Histórico e Epidemiologia... 23
1.2 O que é o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade?... 25
1.3 Características Clínicas ... 26
1.4 Critérios Diagnósticos pelo DSM-V... 29
1.5 Co-morbidades... 31 1.6 Etiologia... 32 1.6.1 Fatores ambientais... 32 1.6.2 Fatores genéticos... ....33 1.7 Bases Neurobiológicas... 35 1.7.1. Visão neuroquímica... 35 1.7.2. Visão anátomo-funcional... 36 1.7.3. Visão neuromaturacional... 38
1.8. Córtex Pré-Frontal e TDAH... 38
1.9. Neuropsicologia e TDAH... 40
1.9.1. Funções Executivas e Memória Operacional... 41
1.9.2. Atenção... 44
1.10. Tratamento com Estimulantes... 45
1.10.1. Metilfenidato... 46 2. OBJETIVOS... 50 2.1 Objetivos Gerais... 50 2.2 Objetivos Específicos... 50 3. MATERIAL E MÉTODOS... 53 3.1. Delineamento da Pesquisa... 53 3.2. Amostras... 53 3.2.1. Grupos experimentais... ...53 3.2.2. Critérios de inclusão... 55 3.2.3. Critérios de exclusão... 56
3.3. Procedimentos Diagnósticos... 57
3.3.1 Na Unidade de Saúde ou no Consultório... 57
3.3.2 Na escola... 61
3.3.3 Escala de CONNERS versão para pais... 61
3.3.4. Escala de CONNERS versão para professores... 62
3.3.5. Escala SNAP- IV versão para pais e professores... 63
3.4. Avaliações Laboratoriais... 63
3.5. Tratamento Farmacológico... 64
3.6. Avaliação Neuropsicológica... 65
3.7. Testes Neuropsicológicos... 66
3.7.1. Matrizes Progressivas Coloridas de Raven, escalas geral e especial (Raven, 1999)... .... 67
3.7.2. Teste de Desempenho Escolar (TDE)... 68
3.7.3. Testes de avaliação da memória operacional,funções executivas, flexibilidade cognitiva, atenção e memória... 68
3.7.3.1. Teste de Repetição de Dígitos em ordem direta e inversa...69
3.7.3.2. Teste brasileiro de repetição de pseudopalavras para crianças – BCPR... ... . 69
3.7.3.3. Blocos de Corsi ordem direta e inversa...70
3.7.3.4. Teste de Cartões de Wisconsin (WCST)...70
3.7.3.5. Teste de Construção de Trilhas – partes A e B...71
3.7.3.6. Teste de substituição de dígitos para símbolos – CÓDIGO B... .72
3.7.3.7. Teste de substituição de símbolos para dígitos... 72
3.7.3.8. Teste de Atenção Visual – TAVIS 3 R ... 73
3.7.3.9. Teste de Cancelamento d2... 75
3.7.3.10. Teste de Recordação Livre de Palavras... 76
3.8. Protocolo Experimental... ... 78
3.9. Análise de Resultados... 79
4. RESULTADOS... 82
4.1. PARTE I – ANÁLISE ENTRE CRIANÇAS E ADOLESCENTES CONTROLE E COM DIAGNÓSTICO DE TDAH... 82
4.1.1 Constituição das amostras... 82
4.1.2 Características sócio-demográficas... 84
4.1.3. Resultados dos Exames Complementares... 88
4.1.4. Análise dos Efeitos Adversos do Metilfenidato... 90
4.1.5. Comparação das escalas de avaliação do TDAH...91
4.1.5.1. Conners... 92
4.1.5.2. Snap IV... 96
4.1.6. Avaliação de desempenho escolar e inteligência global ... 100
4.1.6.2. TDE... 103
4.1.7. Resultados da Avaliação Neuropsicológica...110
4.1.7.1.Teste de dígitos (“digit span”) ordem direta e inversa... 110
4.1.7.2. Repetição de Pseudopalavras para crianças – BCPR...112
4.1.7.3. Blocos de Corsi ordem direta e inversa...116
4.1.7.4. Teste de Cartões de Wisconsin...117
4.1.7.5. Teste de Trilhas A e B...120
4.1.7.6. Códigos B...123
4.1.7.7. Teste de substituição de símbolos para dígitos...124
4.1.7.8. TAVIS 3 R...126
4.1.7.9. Teste de Cancelamento d2...131
4.1.7.10. Teste de Recordação Livre de Palavras...136
4.2 PARTE II – AVALIAÇÂO NEUROPSICOLÓGICA DO TRATAMENTO COM O METILFENIDATO EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM DIAGNÓSTICO DE TDAH...144
4.2.1. Resultados da Avaliação Neuropsicológica...144
4.2.1.1. Teste de dígitos (“digit span”) ordem direta e inversa...145
4.2.1.1.1. Avaliação inicial e com 6 meses...145
4.2.1.1.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses...146
4.2.1.2. Repetição de Pseudopalavras para crianças – BCPR...147
4.2.1.2.1. Avaliação inicial e com 6 meses...147
4.2.1.2.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses...149
4.2.1.3. Blocos de Corsi ordem direta e inversa...153
4.2.1.3.1. Avaliação inicial e com 6 meses...153
4.2.1.3.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses...154
4.2.1.4. Teste de Cartões de Wisconsin...155
4.2.1.4.1. Avaliação inicial e com 6 meses...155
4.2.1.4.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses...156
4.2.1.5. Teste de Trilhas A e B...158
4.2.1.5.1. Avaliação inicial e com 6 meses...158
4.2.1.5.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses...160
4.2.1.6. Códigos B...162
4.2.1.6.1. Avaliação inicial e com 6 meses...162
4.2.1.6.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses...163
4.2.1.7. Teste de substituição de símbolos para dígitos...164
4.2.1.7.1. Avaliação inicial e com 6 meses...164
4.2.1.7.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses...165
4.2.1.8. TAVIS 3 R...167
4.2.1.8.1. Avaliação inicial e com 6 meses...167
4.2.1.8.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses...169
4.2.1.9. Teste de Cancelamento d2...171
4.2.1.9.1. Avaliação inicial e com 6 meses...171
4.2.1.9.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses...173
4.2.1.10. Teste de Recordação Livre de Palavras...176
4.2.1.10.1. Avaliação inicial e com 6 meses...176
5. DISCUSSÃO...186
5.1. Características Gerais dos Grupos...186
5.2. Exames Complementares... ...189
5.3. Efeitos Colaterais de Curto e Longo Prazo do MFD...190
5.4. Comparação das Escalas de Avaliação como Parte de uma Avaliação Diagnóstica... ... ...193
5.5. Avaliação Neuropsicológica no TDAH...194
5.5.1. Eficiência Intelectual...194
5.5.2. Habilidades Acadêmicas: Leitura, Escrita e Aritmética...196
5.5.3. Atenção...199
5.5.3.1. Velocidade psicomotora...200
5.5.3.2. Sustentação, Seletividade e Alternância...202
5.5.4. Funções Executivas...206
5.5.5. Memória Operacional...209
5.5.6. Memória de curto e longo prazo...213
5.6. Efeitos do Metilfenidato sobre as Funções Cognitivas...218
5.6.1. Atenção...220
5.6.2. Funções Executivas...223
5.6.3. Memória Operacional...224
5.6.4. Memória de curto e longo prazo...226
5.7. Considerações Finais...228
6. CONCLUSÕES...230
7. REFERÊNCIAS...235
RESUMO
RESUMO
Déficits neuropsicológicos já foram demonstrados no Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e usualmente estão associados a prejuízos acadêmicos e nos relacionamentos sociais. Este estudo investigou o efeito do tratamento por doze meses do metilfenidato (MFD) em crianças e adolescentes com TDAH em uma bateria neuropsicológica para avaliar o nível intelectual, desempenho escolar, e, sobretudo as funções frontais. Setenta crianças e adolescentes (7 a 14 anos), de ambos os sexos, procedentes de serviços de atendimento público ou privado e de escolas públicas ou privadas, triados através da Escala de “Swanson, Nolan and Pelham” (SNAP IV) e Escala Abreviada de Conners, e com diagnóstico de TDAH pelo DSM-IV, foram submetidos à avaliação neuropsicológica antes e após 6 e 12 meses de tratamento com MFD. Um grupo controle (n = 39) foi pareado por idade, escolaridade, classe socioeconômica e desenvolvimento puberal. A bateria neuropsicológica consistiu de: (1) Matrizes Progressivas Coloridas de Raven (eficiência intelectual); (2) Teste de Desempenho Escolar (TDE); (3) Teste de Repetição de Dígitos ordem direta e inversa;(4) Teste de Códigos B (WISC III); (5) Teste de substituição símbolo/dígitos; (6) Blocos de Corsi ordem direta e inversa; (7) Teste de Construção de Trilhas A e B; (8) Teste de Cartões de Wisconsin, (9) Teste de pseudopalavras para crianças brasileiras (BCPR); (10) Teste de Cancelamento d2; (11) TAVIS-3R; (12) Lista de Palavras. Na aplicação das escalas de Conners (fator hiperatividade) e SNAP-IV (sub-escalas desatenção e hiperatividade), foi observado que estas escalas são satisfatórias para a percepção das manifestações, especialmente pelos pais, e principalmente para os sintomas de hiperatividade e impulsividade, não sendo muito eficazes na detecção da desatenção. Houve, contudo, correlação positiva significativa entre os resultados dos pais e professores na escala de Conners, mas não para a escala SNAP-IV. Na comparação entre os grupos, o grupo TDAH apresentou déficits nas habilidades de leitura, escrita e aritmética comparado ao controle. Na avaliação neuropsicológica o grupo TDAH apresentou déficits de atenção seletiva, sustentada e alternada, déficits de funções executivas, memória operacional e comprometimento das memórias de curto e longo prazo comparado ao controle. Desta forma, o comprometimento do rendimento escolar poderia ser secundário às disfunções cognitivas observadas. No grupo TDAH o tratamento com o metilfenidato (MFD) foi iniciado após a primeira avaliação
RESUMO
neuropsicológica, sendo administrado por via oral, nas doses de 0,6 a 0,9 mg/kg/dia conforme resposta terapêutica e tolerância medicamentosa, dividida em duas tomadas, durante doze meses. O tratamento com MFD por 6 e 12 meses reverteu os déficits de funções cognitivas atencionais, executivas, de memória operacional e de memória de curto e longo prazo. Portanto, a avaliação neuropsicológica das funções frontais se mostrou extremamente útil tanto no auxílio do diagnóstico quanto na avaliação cognitiva no seguimento clínico do tratamento farmacológico.
ABSTRACT
ABSTRACT
Neuropsychological deficits in Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) have been related to impaired function in school, home and peer relationships. This study examined the effects of 12-month treatment with methylphenidate in children and adolescents with ADHD on frontal cognitive function assessed by neuropsychological tests. Seventy children and adolescents aging between 7 and 14 years old, of both sexes, coming either from public or private outpatient services or public or private schools, were selected through Swanson, Nolan and Pelham (SNAP IV) and Short version of Conners scales, and had ADHD diagnosed by DSM-IV scale. They were submitted to a neuropsychogical battery of tests at the beginning and after 6 or 12 months of methylphenidate treatment. A control group (n = 39) was paired for age, scholar degree, socioeconomic class and pubertal development. The neuropsychological battery consisted of: (1) Raven’s Colored Progressive Matrices (non verbal intelligence test); (2) Scholar Performance Test (TDE); (3) Digit Span, forward and backward order; 4) Code Test (WISC III); (5) Simbol/Digit Substitution Test; (6) Corsi Blocks, forward and backward order; (7) Trail Making A and B; (8) Wisconsin Sorting Card Test, (9) Brazilian Children’s Test of Pseudoword Repetition (BCPR); (10) d2 Canceling Test; (11) TAVIS-3R; (12) Free Recall Word List. Conners and SNAP IV scales were able to detect most of symptoms of hyperactivity or impulsivity, especially in parents scale, but they were not good in the detection of inattention manifestation. However, there was a significant positive correlation between parents and teacher’s scales for Conners but not for SNAP IV. TDAH group showed deficits in reading, writing and arithmetic skills as compared to control group. In the neuropsychological tests TDAH group showed significant deficits in attention in its selectivity, concentration and alternation, in executive functions, working memory and short- and long-term memory as compared to control group. Thus, the impaired school performance would be secondary to cognitive dysfunctions in this pathology. Treatment with methylphenidate was started in TDAH group right after the first neuropsychological evaluation. It was given orally at doses of 0.6 to 0.9 mg/kg/day, twice a day, according to the therapeutic response and tolerance. Treatment for 6 or 12 months reverted most of all deficits of cognitive functions such as attention, executive function, working memory and short- and long-term memory. Therefore, neuropsychological evaluation of frontal functions showed
ABSTRACT
to be of importance in helping to diagnose ADHD and also in the clinical and cognitive follow-up of a pharmacological treatment in this pathology.
INTRODUÇÃO
1. INTRODUÇÃO
1.1. Histórico e epidemiologia
Na literatura médica as primeiras referências aos transtornos hipercinéticos ocorreram na metade do século XIX (Barkley, 1998). É importante salientar que a primeira descrição do transtorno em um jornal médico (Lancet) foi feita por um pediatra, George Still, em 1902 (Rohde e Halpern, 2004; NIMH, 2003; Morgan, 1999), que descreveu em 43 crianças comportamentos de agressão, desobediência, emotividade, desinibição, atenção contínua limitada e deficiência do comportamento governado por regras. Ele atribuiu estes comportamentos a um “defeito do controle moral”, o que significa uma limitação da capacidade do indivíduo de regular o comportamento baseado no conhecimento do que é certo, seja por falta de compreensão, motivação ou inibição. Ele considerou que esses comportamentos estariam de algum modo relacionados com a deficiência de atenção contínua, e que teriam uma origem neurológica (Morgan, 1999).
De 1930 a 1960 esses sintomas foram relacionados a lesões cerebrais e mostravam semelhanças aos observados em animais e humanos com lesões frontais. Surgiu a designação de “lesão cerebral mínima”, modificada em 1962 para “disfunção cerebral mínima”, reconhecendo que as alterações características da síndrome relacionavam-se mais a disfunções em vias nervosas do que propriamente a lesões nas mesmas (Rohde e Halpern 2004). Desde então, vários trabalhos científicos sobre o transtorno têm sido publicados trazendo informações sobre a natureza, a etiologia, a evolução e o tratamento.
No fim dos anos de 1930, descobriu-se que os medicamentos estimulantes melhoravam os sintomas da doença, marcando o início do tratamento farmacológico para os distúrbios comportamentais. Foi documentada a eficácia das anfetaminas em reduzir os comportamentos disruptivos e aumentar o desempenho acadêmico nos distúrbios comportamentais. O uso dos estimulantes tornou-se bem mais disseminado na década de 1960 e em 1970 foi considerado o tratamento de escolha para estas condições, persistindo até os dias atuais (Barkley, 1998).
INTRODUÇÃO
A partir de 1960 os sintomas de excessiva atividade motora foram considerados primordiais e o DSM II (Manual Diagnóstico e Estatístico dos Distúrbios Mentais, Segunda Edição) utilizou o termo “Reação Hipercinética” para descrever a síndrome (Benczik, 2002). A Classificação Internacional das Doenças, CID-9, manteve uma denominação semelhante – Síndrome Hipercinética.
Em 1970 os pesquisadores Douglas et al, (apud Barkley, 1998, p. 12) consideraram o déficit na atenção como um elemento crucial, em vez de um fenômeno “associado” ao transtorno, e, foi chamado de Distúrbio de Déficit de Atenção. Posteriormente identificaram-se várias outras características, como respostas impulsivas, problemas na regulação dos impulsos, nas habilidades cognitivas, incluindo a memória e nos relacionamentos sociais (Barkley, 1998). O aumento crescente nas pesquisas continuou nos anos subseqüentes, fazendo desta patologia um dos distúrbios psiquiátricos da infância e adolescência melhor estudados.
Iniciando a década de 1980 foi publicado o DSM-III (Manual Diagnóstico e Estatístico dos Distúrbios Mentais, Terceira Edição) pela Sociedade Americana de Psiquiatria, sendo re-conceituado a partir do DSM II, e o nome Transtorno de Déficit de Atenção surgiu pela primeira vez. Essa nova definição deixava claro que o ponto central do problema era a dificuldade de manter a atenção (Phelan, 2005). Na revisão do DSM III em 1987 o transtorno foi classificado com base na presença ou ausência de impulsividade e hiperatividade (Barkley, 1997, 1998) e o nome do distúrbio foi modificado para Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH).
Os sistemas classificatórios modernos utilizados em psiquiatria, CID-10 e DSM-IV, utilizam nomenclaturas diferentes (Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade no DSM-IV e Transtornos Hipercinéticos na CID-10), entretanto, apresentam mais similaridades que diferenças nas diretrizes diagnósticas do transtorno (Rohde e Halpern, 2004).
A prevalência do transtorno varia de acordo com a metodologia empregada (tipo de amostra, fontes de informações, critérios diagnósticos utilizados, idade)
INTRODUÇÃO
(Dulcan, 1997). É o mais prevalente distúrbio comportamental da infância (Casey et al.; 1997, Paule et al., 2000), comprometendo 3 a 6% da população infantil em idade escolar (Ernst & Zametkin, 1998; Ballard et al., 1997; Wilson, 2000; Carlsson, 2001). Estudos nacionais utilizando os critérios diagnósticos do DSM-IV encontraram taxas de prevalência de 5,8% em crianças em idade escolar (Rohde et al., 2003), resultados esses compatíveis aos citados na literatura internacional.
A prevalência do TDAH varia significativamente entre meninos e meninas, de 2:1 em estudos populacionais a 10:1 em estudos clínicos, de meninos afetados em relação às meninas (Barkley, 1998). A maior prevalência nos meninos provavelmente se deve ao fato das meninas apresentarem mais o TDAH com predomínio de desatenção e menos sintomas de conduta em comorbidade, incomodando menos aos familiares e à escola, e, portanto, sendo menos encaminhada para tratamento (Breton et al., 1999; apud Golfeto & Barbosa, 2003). Apesar destas diferenças de prevalência em relação ao gênero, estudos clínicos sugerem que meninos e meninas são similares na apresentação dos sintomas, muito embora os estudos epidemiológicos refiram que nas amostras populacionais as meninas manifestam comportamentos menos agressivos (Barkley, 1998). A relação entre meninos e meninas comprometidas conforme a classificação do TDAH é de 4:1 no subtipo Hiperativo/Impulsivo e 2:1 no tipo com predomínio de desatenção (Dulcan et al., 1997).
1.2. O que é o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade?
O transtorno do déficit de atenção e hiperatividade ou TDAH é um transtorno de desenvolvimento do auto-controle que consiste em problemas com a atenção, com o controle do impulso e com o nível de atividade (Barkley, 1997; 2002). Esses problemas se refletem em prejuízos na vontade da criança em controlar seu próprio comportamento relativo à passagem do tempo, em ter em mente objetivos futuros e consequências (Barkley, 2002).
É o transtorno psiquiátrico mais comum da infância e adolescência, sendo definido no DSM-IV como um distúrbio comportamental que consiste em um padrão
INTRODUÇÃO
persistente de desatenção e/ou hiperatividade mais freqüente e grave do que aquele observado em indivíduos em nível equivalente de desenvolvimento, ocorrendo em múltiplos ambientes e causando grande comprometimento funcional, não atribuível primariamente a outros distúrbios (APA, 2000).
Inicia-se na infância, prolonga-se na adolescência e vida adulta causando sérios prejuízos no funcionamento global dessas pessoas. As manifestações dos sintomas vão mudando em qualidade e intensidade ao longo do desenvolvimento, mas a maioria dos portadores continua a apresentar alguns sintomas na idade adulta. Estudos longitudinais indicam que 30 a 70% das crianças com TDAH continuam a apresentar sintomas na fase adulta (Casey et al., 1997; Ernst e Zametkin, 1998; Wilson, 2000; Biederman, 1998, apud Andrade, 2003).
As características centrais do transtorno, desatenção, hiperatividade e impulsividade, cursam com grande heterogeneidade clínica (Roman et al., 2002) e afetam de modo adverso o desempenho acadêmico, os relacionamentos social e familiar, o ajustamento psicossocial e a vida profissional dos portadores (Phelan, 2005).
1.3. Características clínicas
Independente dos sistemas classificatórios utilizados as crianças com TDAH são facilmente reconhecidas em clínicas, escolas e em casa (Rohde et al., 2001; Dulcan, 1997). Os sintomas de desatenção, hiperativivdade e impulsividade como sintomas isolados podem resultar de muitos problemas na vida de relação das crianças (com os pais e/ou colegas e amigos), de sistemas educacionais inadequados, ou estar associados a outros transtornos comumente encontrados na infância e adolescência. Portanto, para o diagnóstico de TDAH é importante considerar estes sintomas na história de vida da criança (Phelan, 2005; Rohde e Halpern, 2004; Goldstein e Goldstein, 2004).
A apresentação clínica varia de acordo com o estágio do desenvolvimento. Em pré-escolares sintomas relacionados à hiperatividade/impulsividade são mais
INTRODUÇÃO
freqüentes do que os sintomas de desatenção. Entretanto, deve ser lembrado que uma atividade motora mais intensa é característica dessa faixa etária sendo necessário comparar a intensidade dos sintomas e o seu conseqüente prejuízo funcional com o perfil de comportamento normal do desenvolvimento.
Na adolescência os sintomas de hiperatividade tendem a diminuir, entretanto, os sintomas de desatenção e impulsividade permanecem de forma mais acentuada (Dulcan et al., 1997; Castellanos, 1997 apud Andrade, 2003). Comprometimentos nos adolescentes incluem desatenção, déficits no controle dos impulsos, desorganização, dificuldades em estabelecer prioridades e em usar estratégias na resolução de problemas, resultando em baixo rendimento escolar, baixa auto-estima, difícil relacionamento com os pares e desempenho profissional imprevisível (Phelan, 2005; Dulcan et al., 1997). Portanto, conhecimento do desenvolvimento normal da criança e o perfil de sintomas do TDAH na adolescência são essenciais no diagnóstico, uma vez que características normais do desenvolvimento podem ser interpretadas como sintomas do transtorno, exigindo cautela no diagnóstico, particularmente na idade pré-escolar.
Segundo Rohde e Halpern (2004) são indícios da presença do transtorno: 1. A duração dos sintomas de desatenção e/ou hiperatividade –
normalmente eles iniciam-se cedo, desde a idade pré-escolar, e persistem por períodos de vários meses de sintomatologia intensa;
2. Freqüência e intensidade – no diagnóstico é necessário a presença freqüente de seis ou mais sintomas de desatenção e/ou seis ou mais sintomas de hiperatividade/impulsividade (tabela 1);
3. Persistência dos sintomas em mais de um contexto ao longo do tempo – a presença dos sintomas devem ser identificadas em vários ambientes (na escola, em casa, durante as atividades de lazer), e permanecerem constantes ao longo do período avaliado (sintomas que ocorrem apenas em um ambiente e flutuações na sintomatologia com períodos assintomáticos, não são características de TDAH);
INTRODUÇÃO
4. Prejuízo clínico significativo – sintomas de hiperatividade/impulsividade sem prejuízo funcional podem significar mais estilos individuais de funcionamento e temperamento do que o transtorno propriamente dito; 5. Interpretação dos sintomas – é necessário não só a listagem dos
sintomas (tabela 1) mas também o entendimento do seu significado (p. ex: é importante verificar se a criança não segue instruções porque não consegue manter a atenção durante uma explicação ou por um comportamento de oposição e desafio a pais e professores).
Barkley em 1997 propôs um modelo de disfunções executivas para explicar o quadro clínico comportamental e os déficits cognitivos usualmente descritos no TDAH. Este modelo compreende cinco maiores funções executivas que habilitam o indivíduo no reconhecimento e controle de suas ações direcionadas a metas:
(1) controle inibitório,
(2) memória operacional não-verbal, (3) memória operacional verbal,
(4) auto-regulação da emoção e motivação, e,
(5) reconstituição (análise e síntese comportamentais)
Segundo Barkley, dessas cinco funções executivas o controle inibitório é o mais deficiente no TDAH podendo trazer mais prejuízos sociais e psicológicos que as outras quatro funções executivas (Spencer, 2002).
Crianças com TDAH apresentam uma diminuição na capacidade de inibição do comportamento e/ou do controle de impulsos, manifestados por dificuldades em conter suas respostas frente a uma situação e para pensar antes de agir. Normalmente são excessivas, falam alto, fazem comentários sem pensar e com freqüência monopolizam as conversações. A capacidade de parar, pensar, planejar e então agir, assim como a de sustentar a ação face a distrações é considerado problema crucial no TDAH. Este modelo defendido por Barkley explica os comportamentos de TDAH do tipo combinado e com predomínio de hiperatividade/impulsividade, mas não os tipos de TDAH com predomínio de desatenção.
INTRODUÇÃO
Crianças com TDAH com predomínio de desatenção, segundo Barkley, mostram uma deficiência de atenção seletiva que não está relacionada aos problemas de inibição comportamental e auto-regulação (Phelan, 2005).
1.4. Critérios diagnósticos pelo DSM-IV
Não existe um marcador biológico único e indiscutível para todos os casos de TDAH e o diagnóstico é eminentemente clínico, baseado em critérios clínicos claros e bem definidos provenientes de sistemas classificatórios como o DSM-IV (tabela 1) ou a CID-10 (Riesgo, 2004; APA, 2000).
O DSM-IV propõe a necessidade de pelo menos seis sintomas de desatenção e/ou seis sintomas de hiperatividade/impulsividade para o diagnóstico de TDAH (Phelan, 2005; Rohde e Halpern, 2004; Barkley, 2002). Entretanto, no diagnóstico de adolescentes e adultos é recomendado não se restringir exclusivamente ao número de sintomas, mas considerar o grau de prejuízo no funcionamento global, uma vez que o prejuízo pode ocorrer mesmo com um número inferior de sintomas normalmente listados no DSM-IV (Rohde e Halpern, 2004; APA, 2000).
O DSM-IV e a CID-10 incluem um critério de idade de início dos sintomas (antes de sete anos) para o diagnóstico do transtorno, entretanto sugere-se não descartar a possibilidade do diagnóstico em pacientes que apresentem sintomas causando prejuízo após os sete anos (Paule et al., 2000; Rodhe, Barbosa et al, 2000).
O DSM-IV subdivide o TDAH conforme o predomínio dos sintomas em três tipos (APA, 1994; 2000):
1. TDAH com predomínio de sintomas de desatenção;
2. TDAH com predomínio de sintomas de hiperatividade/impulsividade; 3. TDAH combinado
INTRODUÇÃO
Tabela 1 - Critérios diagnósticos do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico dos Distúrbios Mentais, Quarta Edição (DSM-IV). A. B. C. D. E. Ou (1) ou (2)
(1) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:
Desatenção:
a) freqüentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras
b) com freqüência tem dificuldades para manter atenção em tarefas ou atividades lúdicas c) com freqüência parece não escutar quando lhe dirigem a palavra
d) com freqüência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais (não devido a comportamento de oposição ou incapacidade de compreender instruções)
e) com freqüência tem dificuldade para organizar tarefas e atividades
f) com freqüência evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa)
g) com freqüência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por exemplo, brinquedos; tarefas escolares, lápis, livros ou outros materiais)
h) é facilmente distraído por estímulos alheios às tarefas
i) com freqüência apresenta esquecimento em atividades diárias
(2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:
Hiperatividade:
a) freqüentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira
b) freqüentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado
c) freqüentemente corre ou escala em demasia, em situações nas quais isso é inapropriado (em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação) d) com freqüência tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em
atividades de lazer
e) está freqüentemente “a mil” ou muitas vezes age como se estivesse “a todo vapor” f) freqüentemente fala em demasia
Impulsividade:
g) freqüentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas
h) com freqüência tem dificuldade para aguardar a sua vez
i) freqüentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por exemplo, intromete-se em conversas ou brincadeiras)
Alguns sintomas de hiperatividade/impulsividade ou desatenção que causaram prejuízo estavam presentes antes dos 7 anos de idade.
Algum prejuízo causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (por exemplo, na escola [ou trabalho] e em casa).
Deve haver claras evidências de prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.
Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um transtorno invasivo do desenvolvimento, esquizofrenia ou outro transtorno psicótico e não ser melhor explicados por outro transtorno mental (por exemplo, transtorno de humor, transtorno de ansiedade, transtorno dissociativo ou um transtorno da personalidade).
INTRODUÇÃO
O tipo com predomínio dos sintomas de desatenção é mais freqüente no sexo feminino e parece apresentar juntamente com o tipo combinado taxa mais elevada de prejuízo acadêmico, o tipo com predomínio de sintomas de hiperatividade/impulsividade apresenta taxa mais elevada de impopularidade e de rejeição pelos colegas e o tipo combinado maior prejuízo funcional quando comparado aos dois outros grupos (Rohde et Biederman, 2000).
Segundo Carlson e Mann (2000 apud Andrade et Gaião, 2003) a prevalência dos tipos de TDAH em amostras clínicas foi de 55% no tipo combinado e 27% no tipo com predomínio de desatenção.
1.5. Co-morbidades
A presença do diagnóstico de TDAH não exclui outros diagnósticos, mas, de fato, aumenta a probabilidade de que outro distúrbio esteja presente (Morgan, 1999). Assim sendo, no diagnóstico de crianças com TDAH deve-se ter cautela para não descartar a existência de outros distúrbios associados.
A prevalência elevada de co-morbidades no TDAH interfere na manifestação clínica do transtorno, dificulta o processo diagnóstico e afeta o prognóstico e o tratamento (Souza et Pinheiro, 2003).
A taxa de co-morbidade é significativa em transtorno de conduta e transtorno opositor desafiador (30 a 50%), depressão (15 a 20%), transtornos de ansiedade (25%), transtornos do aprendizado (10 a 25%) e abuso e dependência de substâncias (9 a 40%) (Souza et Pinheiro, 2003; Rohde, 2002).
A investigação de co-morbidades no TDAH pode ajudar a identificar subgrupos de pacientes que apresentem curso, prognóstico, fatores familiares e respostas diferenciadas de tratamento (Souza et al., 2001).
INTRODUÇÃO
1.6. Etiologia
Apesar dos avanços nos últimos anos nas áreas de genética e neurofisiologia no TDAH os mecanismos biológicos envolvidos nesse transtorno continuam não esclarecidos (Levy et al., 2001).
O TDAH não parece ter uma etiologia única e os estudos são consistentes com a hipótese multifatorial. Na verdade, como em outras condições psiquiátricas, parece ser causado pela combinação de fatores biológicos, genéticos e ambientais (Spencer et al., 2002). Entretanto, como estes componentes se combinam causando o TDAH ainda é desconhecido (Faraone & Biederman, 1998; Amen, 2001).
Acredita-se que vários genes de pequeno efeito sejam responsáveis por uma vulnerabilidade (ou suscetibilidade) genética ao transtorno, à qual se somam diferentes agentes ambientais. Desta forrma, os sintomas do TDAH em um indivíduo, parecem depender de quais genes de suscetibilidade estão agindo, de quanto cada um deles contribui para a doença e da interação desses genes entre si e com o ambiente (Roman et al, 2003). Muitos estudos já tentaram definir quais seriam os subfenótipos com um componente genético maior e mais homogêneo, e aqueles com um componente ambiental maior (Faraone et al., 2000a).
Nas últimas décadas, apesar do crescente reconhecimento da heterogeneidade do distúrbio e dos esforços nas pesquisas, houve poucas alterações no diagnóstico e tratamento. O clínico defronta-se com uma literatura crescente que, muitas vezes é contraditória, induzindo a uma confusão referente às melhores práticas de diagnóstico e tratamento. Cumpre lembrar, como já foi mencionado anteriormente, que ainda não existe um marcador biológico para o TDAH (Paule et al., 2000).
1.6.1. Fatores ambientais
A maioria dos estudos sobre o envolvimento de possíveis agentes ambientais e o desenvolvimento do TDAH apenas evidenciaram uma associação
INTRODUÇÃO
desses fatores, não sendo possível estabelecer uma relação direta de causa e efeito (Faraone e Biederman, 1998).
A associação entre TDAH e complicações na gestação ou no parto tem sido abordada em vários estudos com resultados às vezes divergentes, mas a tendência é de se aceitar que complicações como (toxemia, eclâmpsia, pós-maturidade fetal, duração do parto, estresse fetal, baixo peso ao nascer, prematuridade, hemorragia pré-parto e má saúde materna) predisponham ao transtorno (Faraone e Biederman, 1998).
Levy et al. (apud Roman et al., 2003) têm documentado que a exposição ao fumo e álcool na gravidez parece atuar como fator de risco para o desenvolvimento do TDAH. Segundo estes autores, outros fatores como danos cerebrais perinatais no lobo frontal podem afetar processos de atenção, motivação e planejamento, relacionando-se indiretamente com o transtorno.
1.6.2. Fatores genéticos
Os estudos genéticos clássicos, que compreendem as pesquisas com famílias, gêmeos, com crianças adotadas e as análises de segregação, trouxeram contribuições importantes no esclarecimento da existência de um componente genético influenciando no transtorno (Dulcan, 1997). É por meio desse tipo de estudo que se confirma a existência de um componente genético detereminando ou influenciando uma característica e também permite estimar o tamanho do efeito desse componente no fenótipo e como ocorre a sua transmissão.
Nos últimos anos os estudos de genética molecular no TDAH vêm despertando interesses crescentes, em que possíveis marcadores genéticos são investigados por intermédio de diferentes tipos de análises. Os principais alvos dessas pesquisas são genes que codificam componentes dos sistemas dopaminérgico, noradrenérgico e mais recentemente, serotonérgico, uma vez que estudos neurobiológicos sugerem fortemente a participação desses neurotransmissores na fisiopatologia da doença (Roman et al., 2002).
INTRODUÇÃO
O sistema dopaminérgico tem sido o mais abordado na maioria dos estudos moleculares do TDAH. Os primeiros estudos conduzidos foram com o gene do transportador de dopamina (DAT1). O primeiro relato de associação do gene (DAT1) com a doença foi feito por Cook et al, 1995, que investigaram um polimorfismo de número variável de repetições em tandem (VNTR), localizado na região 3’ do gene. Pelo método de risco relativo de haplótipos (HRR), no qual, para determinado marcador compara-se a frequência dos alelos parentais transmitidos ao filho afetado com a frequência dos alelos parentais não transmitidos, foi detectada uma associação com o alelo de 480pb (pares de base), que corresponde a 10 cópias da unidade de repetição de 40 pb (alelo 10R) (Roman et al, 2002).
Outro gene intensamente investigado no TDAH é o gene do receptor D4 de dopamina (DRD4), com resultados controversos em vários estudos. Praticamente todos os demais genes conhecidos do sistema dopaminérgico já foram objetos de estudos de associação com o TDAH, incluindo genes que codificam os receptores D2, D3 e D5, e genes de enzimas relacionadas ao metabolismo da dopamina (DA) (DiMaio et al., 2003).
Poucos estudos foram realizados com genes do sistema noradrenérgico. Os estudos atuais concentram-se principalmente no gene que codifica a enzima dopamina-beta-hidroxilase (DβH). Genes dos receptores adrenérgicos também já foram investigados no TDAH (Arnsten, 2000).
Recentemente estão sendo investigados os genes do receptor 2A de serotonina (HTR2A) e do transportador de serotonina com resultados promissores (Roman et al.; 2002).
Portanto, o esclarecimento da etiologia do TDAH ainda está no início. Talvez devido à própria heterogeneidade genética e à alta complexidade clínica da doença. Mesmo, em relação à genética os resultados são contraditórios, e nenhum dos genes investigados, nem mesmo o DRD4 ou o DAT1, pode ser considerado como necessário ou suficiente ao desenvolvimento do transtorno.
INTRODUÇÃO
1.7. Bases neurobiológicas
O TDAH atualmente é melhor compreendido com base em parâmetros comportamentais do que neurobiológicos propriamente dito. Dada a heterogeneidade de manifestações clínicas existentes é provável que o TDAH seja decorrente de mais de uma condição (Riesgo et al., 2004). Por isso é difícil determinar uma base neurobiológica única para o transtorno.
Desta forma, as bases neurobiológicas do TDAH podem ser discutidas do ponto de vista neuromaturacional, anátomo-funcional (sistemas atencionais anterior e posterior) e neuroquímico, sendo estas tentativas de compreender a neurobiologia subjacente ao TDAH derivadas de estudos neuropsicológicos, de neuroimagem e de neurotransmissores.
1.7.1. Visão neuroquímica
Os primeiros estudos sobre a neurobiologia do TDAH concentraram-se na neuroquímica. Alterações da função dopaminérgica e noradrenérgica foram consideradas centrais nos sintomas do TDAH porque (1) os sintomas de TDAH são tratados mais eficazmente por medicamentos que influenciam tais sistemas de neurotransmissores (Solanto, 1998; Greenhill et al., 1999) e (2) estudos em animais implicam o envolvimento desses neurotransmissores e as áreas cerebrais nos quais eles são fundamentais na neurobiologia do TDAH (Russel et al., 1995; Paule et al., 2000).
As primeiras teorias neuroquímicas propostas para explicar o TDAH basearam-se no metabolismo das catecolaminas, visto que as regiões implicadas em sua fisiopatologia são primariamente inervadas por esses neurotrnsmissores (Solanto, 1998; Arnsten et al., 1996).
A função dos neurotransmissores noradrenérgicos na gênese do TDAH foi amplamente revisada por Pliszka et al., 1996. Estes autores enfatizam a interação da noradrenalina (NA), adrenalina (ADR) e DA na modulação da atenção e no controle dos impulsos. Segundo eles alguns sintomas do TDAH teriam origem em
INTRODUÇÃO
um excesso de NA no locus coeruleus, que alteraria as funções cognitivas relacionadas com a atenção. Essa função pode ser comprovada pela eficiência da clonidina, α2-agonista que diminui a taxa de descarga do locus coeruleus, em diminuir comportamentos disruptivos em crianças com TDAH (Solanto, 1998; Williams et al.,1999).
A teoria dopaminérgica sugere que há uma disfunção no metabolismo da DA em algumas regiões cerebrais. Sua hipofunção (nas regiões corticais) seria responsável pelos déficits cognitivos e pelas disfunções executivas, enquanto a hiperfunção (nas áreas striatais) responderia pelos sintomas de hiperatividade e impulsividade (Castellanos, 1997 apud Szobot et al., 2003). A diminuição da desatenção com o uso do metilfenidato, o qual será abordado especificamente mais adiante, dá o suporte farmacológico para a teoria da hipofunção dopaminérgica no TDAH (Castellanos, 1997 apud Szobot et al., 2003; Solanto, 1998; Riesgo et al., 2004).
Porém, o envolvimento do sistema dopaminérgico no TDAH parece ser mais complexo. Estudos em animais mostraram que a deficiência do transportador e dos receptores D1 e D3 de DA aumenta a atividade motora, enquanto a deficiência de receptores D3 e D4 reduz esta atividade. Além disso, os efeitos pré e pós-sinápticos dos estimulantes parecem ser diferentes conforme a região dopaminérgica considerada (Swanson et al., 1998 apud Szobot et al., 2003).
Além do envolvimento da NA e DA no TDAH disfunções em outros sistemas de neurotransmissores estão sendo investigados. Estudos mais recentes dão suporte à participação da serotonina (5-HT) no TDAH (Fisher, 1998; Puumala & Sirvio, 1998).
1.7.2. Visão anátomo-funcional
Uma das primeiras teorias anátomo-funcionais para explicar a neurobiologia do TDAH descrevia disfunções nas áreas frontais e em suas conexões subcorticais no sistema límbico. O TDAH era entendido como sendo resultante de uma deficiência no controle inibitório frontal sobre as estruturas límbicas (Riesgo, 2004).
INTRODUÇÃO
No entanto, a teoria de um único sistema atencional, apesar de bem comprovada por vários estudos, pode explicar alguns, mas não todos os casos de TDAH.
Estudos com tomografia por emissão de positrons (PET) em humanos combinados com estudos em outros primatas esclareceram os circuitos neurais envolvidos na atenção (Posner e Raichle, 1994 apud Nahas et al., 2004; Posner e Dehaene, 1994).
Desta forma, o sistema visual atencional foi dividido em dois sistemas: um anterior, dopaminérgico envolvendo a região pré-frontal, cingulado anterior e ganglios da base, e outro posterior, noradrenérgico envolvendo o córtex parietal posterior, o colículo superior e o pulvinar. Os mecanismos envolvidos na atenção parecem depender do bom funcionamento dessas redes nervosas incluindo tanto as porções anteriores como as porções posteriores do sistema nervoso (Posner & Dehaene, 1990; 1994).
O sistema atencional anterior desempenha uma função mais executiva (“atenção para a ação”), envolvido no recrutamento atencional para detecção de estímulos e controle das áreas cerebrais para o desempenho de tarefas cognitivas complexas (Nahas et al., 2004; Pliszka et al., 1996; Posner, 1994). A DA é um importante ativador, que “desliga” novas informações externas e prepara para ação motora.
O sistema atencional posterior, também denominado de sistema de atenção perceptiva, é responsável por selecionar a localização de um estímulo específico entre muitos e por deslocar a atenção de um estímulo a outro (Posner e Dehaene, 1990), ou seja, está envolvido no processo de orientação da atenção (Nahas et al., 2004). O locus coeruleus, estrutura que parece estar envolvida neste sistema, também desempenha importante papel na atenção, sendo constituído basicamente de neurônios noradrenérgicos e se torna muito ativo em resposta a estímulos específicos (Pliszka et al., 1996).
INTRODUÇÃO
Apesar da importância das funções dos dois sistemas atencionais na neurobiologia do TDAH, ainda são escassas as demonstrações diretas de suas relações recíprocas no transtorno (Levy e Farrow, 2001).
1.7.3. Visão neuromaturacional
O processo neuromaturacional do encéfalo tem uma progressão póstero-anterior, ou seja, primeiro mieliniza os axônios da região da visão e por último mieliniza os das áreas anteriores. Por isso, do ponto de vista neuroevolutivo, é aceitável certo grau de hiperatividade em crianças sem distúrbios, até aproximadamente os 4 ou 5 anos, uma vez que a região pré-frontal, onde situa-se o “freio motor”, só completa seu ciclo mielinogenético nessa faixa etária (Riesgo, 2004). Concomitante ao amadurecimento observável à avaliação clínica ocorre também um amadurecimento eletrográfico.
Admite-se que alguns eventos pré e pós-natais possam interferir no amadurecimento neurológico normal. Fatores ambientais como baixo peso ao nascer, a prematuridade, a exposição pré-natal ao álcool e fumo, podem estar associados a anormalidades do desenvolvimento dos circuitos fronto-estriatais no TDAH (Barkley, 1998; Riesgo et al., 2004; Fisher, 1998).
Anormalidades do desenvolvimento foram identificadas no circuito fronto-estriatal em crianças com TDAH usando medidas volumétricas qualitativas do núcleo caudado (Castellano et al.; 1994).
1.8. Córtex Pré-Frontal e TDAH
O Córtex Pré-frontal (CPF) é crítico para o comportamento humano e animal. É uma das estruturas centrais dos circuitos frontais-subcorticais que provê uma base para se compreender as similaridades das alterações comportamentais associadas a diversas lesões anatômicas (Cummings, 1993; Tekin & Cummings, 2002).
INTRODUÇÃO
Disfunções nos circuitos frontais-subcorticais estão associadas a várias síndromes neuro-comportamentais, incluindo desordens da função executiva, tais como: as doenças de Parkinson e Hungtinton, alterações da personalidade, distúrbios do humor como a mania e depressão; o distúrbio compulsivo-obsessivo, esquizofrenia, e, disfunções da atenção, como o TDAH. (Reading, 1991; Cummings, 1993; Arnsten, 1998; Fisher, 1998).
O circuito pré-frontal dorsolateral está envolvido principalmente nas funções executivas. Disfunções neste circuito causam a síndrome disexecutiva. Evidências recentes têm considerado o TDAH como o protótipo de uma síndrome disexecutiva (Barkley, 1997). Baseados em dados clínicos e neuropsicológicos sugere-se que os circuitos órbitofrontal e o pré-frontal dorsolateral estariam comprometidos no TDAH (Tekin & Cummings, 2002; Casey et al., 1997).
O CPF desempenha papel importante na atenção, particularmente no controle dos sistemas inibitórios (Casey et al., 1997), nas respostas executivas (Smith & Jonides, 1999), na atenção seletiva (Dias et al., 1996) e dividida (Godefroy & Rousseaux, 1996), sustentação da atenção (Granon et al., 1998) e também no planejamento e autocontrole (Barkley, 1997). Desta forma, diferentes sistemas neuronais relacionados ao CPF, incluindo o sistema dopaminérgico mesolimbocortical e o nigroestriatal já foram implicados no TDAH.
O CPF também é importante no processamento de um tipo de memória transitória, a memória operacional, sendo que as bases anatômicas desta função cognitiva envolvem porções do córtex pré-frontal dorso lateral e áreas relacionadas ao córtex posterior (pós-central) no homem. A memória operacional é um tipo de memória temporária requerida na execução de tarefas rotineiras (Goldman-Rakic, 1992). É necessária em várias habilidades cognitivas, como leitura, aprendizado, compreensão e solução de problemas (Baddeley, 1983; 1997), e está ativa somente quando a ação está para ser executada, não sendo mais ativa após a conclusão da tarefa.
É consenso geral que disfunções nos circuitos do CPF e estriado são centrais nos sintomas do TDAH, (Arnsten, 1998). Estas observações baseiam-se
INTRODUÇÃO
primariamente na natureza dos sintomas no distúrbio; como o prejuízo nas funções executivas e atencionais, e a excessiva atividade motora, associados a lesões dos lobos frontais (CPF) e gânglios da base, respectivamente (Ernst e Zametkin, 1998; Russel, 2000).
Várias evidências sugerem que a disfunção primária no TDAH está mais na falência da resposta inibitória (descrita como impulsividade) (Barkley, 1994) do que em outros problemas atencionais, estando o CPF e os circuitos frontoestriatais implicados nesta disfunção (Puumala & Sirvio, 1998).
Técnicas avançadas de neuroimagem nos permitem avaliações tanto estruturais como funcionais do cérebro. Estes estudos têm demonstrado que o circuito frontoestriatal direito está particularmente envolvido na resposta inibitória, ou seja, na supressão de uma resposta atencional e comportamental a estímulos irrelevantes do ambiente interno e externo (Casey et al., 1997). Imagens por Ressonância Magnética do encéfalo evidenciaram redução anatômica do lobo frontal direito particularmente nas suas regiões superior, anterior e posterior em pacientes com TDAH (Ernst & Zmetkin, 1995; Papa et al., 1998).
Estudos em animais já evidenciaram que lesões nas projeções dopaminérgicas mesocorticais para o CPF produzem distúrbios comportamentais similares aos observados no TDAH, como hiperatividade e prejuízo no desempenho em testes de alternância com retardo, podendo resultar de hiper-reação aos estímulos ambientais (déficit de atenção) ou de uma inabilidade em suprimir um comportamento motor (desinibição comportamental) (Russel et al., 1995; Smith & Jonides, 1999; Pliszka et al.;1996).
1.9. Neuropsicologia e TDAH
O TDAH está associado a vários déficits neuropsicológicos, demonstrados em crianças, adolescentes e adultos que interferem com o seu adequado funcionamento e com sua adaptação às demandas sociais (Seidman et al., 1997; Schmitz et al., 2002). A presença de comorbidades com outros transtornos
INTRODUÇÃO
neuropsiquiátricos, frequentemente associados ao TDAH, não parece ser determinante de tais déficits (Souza et al., 2001). Entretanto, segundo Lezak 1995, em indivíduos hígidos, esses fatores são considerados modificadores de desempenho em testes neuropsicológicos.
Apesar das controvérsias existentes sobre a habilidade das medidas neuropsicológicas em prover a melhor compreensão dos mecanismos cerebrais envolvidos no TDAH, estas medidas possibilitam documentar diferenças clínicas encontradas entre pacientes com TDAH e normais no âmbito neuropsicológico.
O exame neuropsicológico (ENP) do paciente com TDAH nos permite traçar o seu perfil cognitivo, identificando assim as funções cerebrais comprometidas e as preservadas, promover estratégias eficazes de intervenção terapêutica, estabelecer uma base para o seguimento clínico do caso e verificar a eficácia do tratamento farmacológico. Ele é essencial no TDAH em co-morbidade com transtorno de aprendizagem, pois, identifica eventuais dificuldades cognitivas que podem estar diretamente influenciando o desempenho acadêmico, como por exemplo, a dislexia.
Na avaliação neuropsicológica do TDAH é importante a seleção de testes que além de abranger diferentes domínios cognitivos (eficiência intelectual, linguagem, memória, etc) contemplem mais minuciosamente as funções executivas e atencionais, sabidamente disfuncionais neste transtorno.
1.9.1. Funções Executivas e Memória Operacional
As funções executivas compreendem uma classe de atividades que capacitam o indivíduo no desempenho de ações voluntárias orientadas para metas específicas (Fuster, 2000). Englobam processos responsáveis por focalizar, direcionar, regular, gerenciar e integrar funções cognitivas, emoções e comportamentos, visando à realização de tarefas simples e à solução ativa de problemas (Saboya et al., 2002).
