1. RESUMO:
O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é uma síndrome genética que causa a diminuição de dopamina e noradrenalina no córtex pré-frontal causando sintomas como dificuldade de atenção, hiperatividade e impulsividade, podendo também ser hereditária. Os portadores deste transtorno apresentam dificuldade de prestar a atenção em atividades escolares ou no trabalho causando depressão, insônia, ansiedade e desvio no comportamento social. Desde o início das pesquisas sobre o TDAH, esta doença é tida como uma alteração neuropsiquiátrica com origem na infância persistindo até a fase adulta, até hoje o seu diagnóstico é feito de forma superficial considerando apenas variáveis contidas no Manual Diagnóstico e Estatístico de transtornos mentais (DSM) desconsiderando toda a parte genética e metabólica para possíveis diagnósticos, como Ressonância Magnética, Neurofeedback e Sequenciamento de DNA. O TDAH é uma das patologias que mais levam ao consumo de medicamentos como o Metilfenidato, comercializado como Ritalina®, com efeitos psicoativos, uma das suas principais funções é elevação do nível de atividade dopaminérgica, por conta deste mecanismo de ação há uma frequente utilização em indivíduos com TDAH, para conseguir agir nos sintomas de desatenção e hiperatividade. O consumo deste tipo de medicamento no Brasil é crescente e seu uso indiscriminado se torna um grave problema de saúde pública. Assim, a presente revisão bibliográfica tem como objetivo discorrer sobre o uso indiscriminado de terapias medicamentosas, como o metilfenidato, para pacientes com TDAH. Foram indexados artigos dos bancos de dados PubMed, Google Acadêmico, Scielo a partir de 2005, além dos dados da Associação Brasileira de Déficit de Atenção (ABDA). O consenso entre os autores é que o uso medicamentoso e indiscriminado para o TDAH precisa ser mais exploradas junto a busca por diagnósticos mais precisos evitando o uso sem necessidade do Metilfenidato e seus efeitos colaterais.
Palavras-chave: transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, Ritalina®, Metilfenidato, polimorfismo, dopamina e noradrenalina.
O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é uma síndrome genética hereditária1,2 que afeta de 8% a 12% das crianças no mundo, desse percentual, até 70% dos casos persistem na vida adulta2. O TDAH tem como características comportamentos de desatenção, hiperatividade e impulsividade, ainda os principais sintomas identificados são: dificuldade de prestar a atenção em atividades escolares ou no trabalho, mexer os membros com frequência, interromper os outros ou não esperar sua vez para falar. Geralmente esses sintomas são notados na fase escolar3,4, além disso, estudos mostram que há uma alta taxa de comorbidades relacionadas ao TDAH, cerca de 50% das crianças com a síndrome apresentam também sintomas de transtorno de conduta5.
Alguns estudos mostram que a origem da alteração pode ser correspondente ao cromossomo 22, onde ocorre o polimorfismo Val158Met do gene Catecol-o-Metiltransferase (COMT) que atua na degradação dos neurotransmissores como a dopamina e a noradrenalina na fenda sináptica6 no córtex pré-frontal. Relacionada também com o gene receptor de dopamina (DRD4) onde ocorre o polimorfismo1,4, nota-se ainda que esse gene é localizado em áreas do cérebro relacionados com o transtorno26.
A identificação do TDHA é feita normalmente pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de transtornos mentais (DSM) na versão IV ou V7,2. A Imageologia por Ressonância Magnética (IRM)1, a Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET)20, Neurofeedback e Sequenciamento de DNA estão sendo estudados para esse diagnóstico8.
Segundo Rohde et al 3 o TDAH é a principal patologia que leva ao consumo de Cloridrato de Metilfenidato, comercializado como Ritalina®. Esse medicamento é uma droga psicoativa que tem como mecanismo de ação inibir a recaptação da dopamina, permanecendo ativas por mais tempo e aumentando sua concentração nas sinapses.9,10,11 Por conta dos efeitos dessa substância no organismo, o uso indiscriminado por indivíduos que não portam a síndrome de TDAH é crescente, para Godfrey12 em média 54% do consumo de Metilfenidato é originado desses grupos. Para os usuários que não portam TDAH, os efeitos do metilfenidato assemelham-se ao das drogas ilícitas (e.g. cocaína e anfetaminas) fundamentado na elevação do nível de atividade dopaminérgica13. Segundo o U.S. Drug Enforcement Administration (DEA)15 indicou que o tráfico de metilfenidato já se comparava ao de
drogas de grande porte com grande potencial de dependência13. Além disso, o uso indiscriminado podem ser prejudiciais em longo prazo como: taquicardia, boca seca, tremores, anorexia e ansiedade14, episódios psicóticos, complicações cardiovasculares e dependência psicológica grave15. Podem ainda causar problemas na função hepatica e elevar os níveis de corticoesteróides ou intoxicação16.
3. OBJETIVO
O objetivo deste trabalho foi discorrer sobre o uso indiscriminado de terapias medicamentosas, como o metilfenidato, para pacientes com TDAH e ainda relatar o diagnóstico indiscriminado desta patologia.
4. METODOLOGIA
Foi realizada revisão da bibliografia de artigos nos bancos de dados PubMed, Google Acadêmico, Scielo e Dados epidemiológicos oficiais da Associação Brasileira de Déficit de Atenção e Hiperatividade (ABDA). Para a referida busca foram utilizados os seguintes descritores no idioma português: Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade “TDAH”, Ritalina, Metilfenidato, noradrenalina e dopamina; e no idioma inglês: Attention Deficit Hyperactivity Disorder “ADHD”, Ritalin, methylphenidate, noradrenaline e dopamine. Os critérios utilizados para seleção dos artigos são: idioma português e inglês; sem um limite temporal, mas priorizando-se estudos a partir de 2005.
5. DESENVOLVIMENTO
Como dito anteriormente, o TDAH é uma patologia comumente diagnosticado quando a criança ingressa na escola e percebe-se a dificuldade de aprendizagem, apresentando dislexia e desatenção7. Apesar de ser considerada uma doença tipicamente infantil, mais de 50% dos portadores podem progredir com os transtornos até a vida adulta9. A importância do diagnóstico dessa patologia são os possíveis danos na vida acadêmica e social do individuo que sofre com TDAH.
5.1 Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH)
Diante dos contextos históricos, há indícios que o TDAH teve ínicio em meados de 1957, segundo Caliman23, o TDAH era visto na época como um
comportamento não convencional e por muitas vezes era visto como uma questão de maus hábitos como a síndrome do impulso hipercinético. Anos mais tarde, o neurologista George Still descreve que todos os sintomas dos indivíduos com TDAH eram expressão de uma neuropatologia inibitória, foi quando o diagnóstico passou a ser baseado pelo comportamento do paciente.3,4,17,18
Atualmente o diagnóstico continua sendo comportamental, realizado por psicólogos e neurologistas através do Manual Diagnóstico e Estatístico de transtornos mentais (DSM) na versão IV ou V2,3,4,7 entretanto, estudos atuais mostraram que o TDAH, além dos fatores ambientais e sociais21, é uma doença genética comportamental caracterizada por polimorfismo do gene Val158Met6, que onde altera a transmissão dopaminérgica e noradrenérgica dos neurotransmissores 1,4,6,7
. Assim, os métodos diagnósticos para esta síndrome, forma ampliados e passa=se utilizar de exames de imagem e quantificação de neurotransmissores (imagem e dosagem) 1,19,20, mas ainda assim esses diagnósticos não são tão precisos gerando ainda diagnósticos errôneos, levando assim ao uso indiscriminado de terapias medicamentosas.
5.2 Diagnóstico
O diagnóstico do TDAH normalmente é feito por psicólogos, neurologistas e psiquiatras com um questionário DSM-IV, onde há a necessidade de 6 ou mais sintomas para completar o diagnóstico17. Essas avaliações psicológicas fornecem resultados pouco palpáveis necessitando de mais estudos para alcançar um índice mais assertivo para o diagnóstico de TDAH18.
O TDAH parece ser uma combinação de fatores genéticos, biológicos, ambientais e sociais21, que é subdividido em três tipos:
Desatenção: o paciente com essa classificação da síndrome apresenta características como não se organizar em tarefas ou atividades, perder coisas, se distrair facilmente e esquecer atividades diárias.
Hiperatividade e impulsividade: esse paciente apresenta características de estar sempre “ligada no motor”, dificuldade para brincar calmamente, falar muito e subir nas coisas ou correr excessivamente.
Combinado: as características da hiperatividade e impulsividade juntas com a desatenção4.
É importante ressaltar que esses sintomas isolados podem trazer muitos problemas de relação tanto para a vida do adulto quanto da criança com colegas, escola e trabalho. Portanto é sempre importante relacionar o comportamento e o diagnóstico com a vida e história do paciente3. Segundo Kroes et al4 (in Pereira 2005) esses sintomas são decorrentes da disfunção de neurotransmissores no córtex pré-frontal gerando um desequilíbrio funcional da noradrenalina e dopamina, onde os baixos níveis de dopamina e noradrenalina se associam as alterações de comportamento dos pacientes que portam a síndrome, porém ainda não é possível a dosagem dos níveis destes neurotransmissores.
Desta forma, estudos para diagnóstico com maior precisão, estão sendo utilizados a fim de evitar falsos resultados. Um dos exames é o IRM (Imageologia por Ressonância Magnética) que mostra algumas diferenças morfológicas principalmente no hemisfério cerebral direito relacionado com a parte de organização e movimentos. Também é observado uma diminuição na extensão do sistema límbico e tálamo, observando uma hipoatividade frontal afetando várias áreas do córtex.1,24
Outro diagnóstico estudado é a Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) onde consiste em um exame funcional que mostra o funcionamento do corpo a nível molecular dos neurotransmissores. É injetado no paciente um isótopo radioativo (radiofármaco) e após algum tempo, eles reagem rapidamente com as substancias marcadas do corpo e emitem radiação onde são detectadas pelo aparelho de tomografia19. No caso do TDAH, o radioisótopo utilizado é o F-18 DOPA, onde tem ligantes na fenda sináptica do córtex pré-frontal e a PET mede a atividade da dopamina, os exames mostram um acúmulo no tronco cerebral de acordo com a proporção do aumento dos sintomas20. Normalmente a PET é usada para avaliações juntamente com a IRM, pois uma mostra características de espaço do córtex e a outra completa mostrando o metabolismo presente na área25.
Ainda, a utilização do sequenciamento de DNA, técnica onde está sendo estudada a localização dessa síndrome nos genes. Um deles é a DRD4 que é responsável pela expressão de uma proteína receptora de dopamina onde estão
localizados no neurônio pós-sináptico9. Outro gene estudado é o Catecol-O-Metiltransferase (COMT) localizado no cromossomo 22, com atuação na fenda sináptica degradando as catecolaminas e controlando a quantidade dopaminérgica e noradrenérgica8. No TDAH ocorre um polimorfismo conhecido como Val158Met, que é a substituição do aminoácido valina pela metionina. O gene COMT é um gene que tem um polimorfismo funcional permitindo varias avaliações devido as diferentes funções, principalmente as do córtex pré-frontal8,6.
5.3 Terapias medicamentosas
O metilfenidato com o nome comercial de Ritalina® é um dos principais tratamentos para pessoas diagnosticadas com TDAH, ele é um psicoestimulante da família das anfetaminas10. Seu mecanismo de ação é estimular os receptores alfa e beta-adrenérgicos ou liberar os neurotransmissores dopamina e noradrenalina nos terminais sinápticos21. Inibindo, ainda, recaptação destes neurotransmissores para prolongar seu efeito nas fendas sináptica 22. Com rápida ação, cerca de 15 a 30 minutos após a ingestão, atingindo um pico em 2 horas e meia vida de duas a três horas.21,22 Apresenta algumas contraindicações como: estados de ansiedade, agitação, hipertireoidismo, arritmia cardíaca, hipertensão grave, psicose.22
O maior número de sintomas que podem ser relacionados ao TDAH no momento do diagnóstico tem origem regulatória, além disso, Silva et al.10 discorre sobre a abrangência desses sintomas, deixando claro que o uso da Ritalina® pode ser aplicado tanto para apatia quanto hiperatividade, portanto parte do uso indiscriminado surge do diagnóstico incerto da medicina atual.
O outro público com índices elevados de consumo indiscriminado de Metilfenidato são estudantes universitários, de acordo com o artigo publicado pela Universidade Federal da Bahia, Cruz et al.13 a pesquisa amostral indica que o principal motivo para o uso da Ritalina® entre os estudantes é para aumentar o rendimento escolar. Isso ocorre por conta do efeito de aumento na concentração, além disso, a pesquisa mostra que a compra do medicamento pode ser feita sem prescrição médica o que pode agravar o uso indiscriminado da substância, segundo Pastura e Mattos21 os principais sintomas do uso desse medicamento a longo prazo, por indivíduos que não portam essa síndrome, são: dependência, efeitos cardiovasculares, possível redução da estatura, insônia e psicose.
6. RESULTADOS:
Foram selecionados 26 artigos e 1 livro, no idioma português e inglês que descrevem o principal tema sendo o TDAH, destacando ainda origem, diagnóstico e terapias medicamentosas.
Os autores revisados têm o consenso de que a frequência do TDAH é mais evidente e tende a ser mais diagnosticada na fase infantil, a maioria na fase escolar. Esses pacientes têm maior chance de ter interferências nas atividades diárias e escolares impactando assim na qualidade de vida, gerando sintomas de depressão, insônia e ansiedade.
O primeiro diagnóstico normalmente é feito por psicólogo ou neurologista através do DSM, pois os pais ou escola procuram um método de deixar a criança mais “calma” para que possa seguir com as suas atividades, e já iniciam uso do Metilfenidato para amenizar os sintomas de desatenção e impulsividade, sem mesmo ter alguma confirmação ou outra opinião.
Atualmente o DSM continua sendo o principal diagnóstico para o TDAH, mais estudos precisam ser realizados para que o uso do Metilfenidato não seja indiscriminado e também para que mais pessoas possam ser diagnosticadas e tratadas corretamente. A Associação Brasileira de Psiquiatria (2014) mostra que menos de 20% das pessoas com TDAH são tratadas no Brasil, apesar do Metilfenidato ser uma das drogas mais conhecidas, muitas pessoas continuam sem tratamento. Existem muitos estudos sobre os possíveis genes envolvidos no TDAH para ser uma doença além de comportamental, mas o principal método estudado atualmente a nível molecular é referente ao gene DRD4 que é o gene receptor D4 da dopamina o qual tem em maior quantidade no córtex pré-frontal ligando então para o foco dos principais estudos.
Além dos estudos com neurotransmissores, existem poucos estudos que mostram que o diagnóstico pode ser feito por imagem (como IRM), mas um dos estudos em imagem que ainda está em andamento é o PET (Tomografia por Emissão de Pósitrons) onde se marca a dopamina e dosa-se quantidade de neurotransmissores, apesar da forte resistência econômica e pouco investimento em pesquisas a utilização do método diagnóstico através do PET mostra-se uma solução altamente eficaz com retorno de falso positivo de em cerca de 0,05%.
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS:
No presente trabalho demonstra que a quantidade de estudos relacionados com o TDAH no uso indiscriminado de medicamentos ainda é baixo quando comparado ao que e as referências de diagnósticos não laboratoriais, métodos que detectem o polimorfismo que ocorre a alteração dopaminérgica e adrenérgica precisam ser melhor pesquisados para maior eficácia. Além disso, a mobilização para complementar o diagnóstico e descobrir maneiras alternativas e acessíveis para identificar a patologia ainda é escasso. Desta forma, o diagnóstico do TDAH continua sendo comportamental, realizado por psicólogos e neurologistas através do DSM IV ou V e fica claro a necessidade da elaboração de pesquisas mais avançadas a cerca deste tema dado que o diagnóstico mais preciso para os pacientes tende a levar uma redução do uso indiscriminado deste medicamento para indivíduos que não possuem essa patologia.
Por fim, espera-se que a abordagem sobre o tema proposto neste estudo estimule novas pesquisas provendo resultados relevantes visto que conforme foi mostrado nesta revisão existem suposições de estruturas atuantes junto a neurotransmissores que ainda devem ser validadas com maior profundidade para que seja possível chegar a uma melhor compreensão evitando o uso sem necessidade do Metilfenidato e seus efeitos colaterais.
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