CIRURGIA É O TRATAMENTO DE ESCOLHA PARA PACIENTES COM CARINOMA NÃO PEQUENAS CÉLULAS EM ESTÁGIO I.

IUNIS SUZUKI

ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA – UNIFESP HOSPITAL A.C.CAMARGO

INTRODUÇÃO:

OS AVANÇOS EM MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO PRECOCE TEM PERMITIDO IDENTIFICAR LESÕES PRECOCES, AINDA MINIMAMENTE INVASIVAS.

OQUE FAZER DIANTE DESTAS LESÕES? POR QUE BUSCAR ALTERNATIVAS NÃO

CIRÚRGICAS ?

C

U

MORBIDADE E MORTALIDADE relacionada à cirurgia e a presença de comorbidades. LIMITAÇÃO FUNCIONAL PULMONAR que

impede ressecção curativa.

INCIDÊNCIA ELEVADA DE SEGUNDO TUMOR PRIMÁRIO, que impede tratamento cirúrgico em paciente já operado.

PACIENTE IDOSO

RECUSA DE CIRURGIA pelo paciente.

NBI ( narrow band imaging)

EBUS

AVALIAÇÃO BRONCOSCÓPICA:

O TAMANHO DA LESÃO ESTÁ RELACIONADO COM A PROFUNDIDADE DA INVASÃO DA PAREDE, MENORES INDICES DE CURA E MAIOR ENVOLVIMENTO LINFONODAL.

Nakamura h, Kawasaki N, Hagiwara M, et al. Endoscopic evaluation of centrally located early squamous cell carcinoma of the lung. Cancer 2001; 91:1142-1147

AVALIAÇÃO BRONCOSCÓPICA NA SELEÇÃO DO TRATAMENTO:

LESÕES MENORES QUE 10mm COM LEVE

ESPESSAMENTO DE MUCOSA, APRESENTARAM MENOS DE 5% DE INVASÃO ALÉM DA CARTILAGEM BRÔNQUICA.

LESÕES DE ASPECTO NODULAR OU POLIPOIDE

APRESENTARAM INVASÃO EM 18 E 27%

RESPECTIVAMENTE.

Konaka C, Hirano T, Kato H et al. Comparison of endoscopic features of early-stage squamous cell lung cancer and histological findings. Br J Cancer 1999; 80;1435-1439.

AVALIAÇÃO BRONCOSCÓPICA NA SELEÇÃO DO TRATAMENTO:

EBUS É UMA IMPORTANTE FERRAMENTA NA AVALIAÇÃO DAS LESÕES ANTES DO TRATAMENTO E EM SEU SEGUIMENTO. Miyazu Y, Miyazawa T, Kurimoto N, et al. Endobronchial ultrasonography in the assesment of centrally located early-stage lung cancer before photodynamic therapy. Am J Resp Crit Care Med 2002; 165:832-837.

Bronchial Intraepithelial Neoplasia / Early Central Airways Lung Cancer: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.

Kennedy T C, McWilliams A, Edell E, Sutedja T, Downie G, Yung R, Gazdar A, Mathur P N.

Chest 2007; 132; 221-233.

Recomenda autofluorescencia para dirigir o tratamento para pacientes com carcinoma in situ se disponível. (grau de recomendação 2C)

Broncoscopia a intervalos de 3 a 6 meses para portadores de displasia grave e carcinoma in situ.

(grau de recomendação 2C)

Opções de tratamento para pacientes que não são candidatos à cirurgia são PDT,

eletrocautério, crioterapia, braquiterapia. O uso de YAG-laser não é recomendado pelo risco de perfuração. (grau de recomendação 1C)

MODALIDADES DE TRATAMENTO:

ELETROCAUTÉRIO e COAGULAÇÃO COM PLASMA

DE ARGÔNIO

LASER DE ALTA POTÊNCIA

 Papel bem estabelecido em desobstrução com intenções

paliativas.

 100% de resposta completa em 22 pacientes, seguimento a longo

prazo não relatado.

Cavaliere S, Foccoli P, Toninelli C, et al. Nd:Yag Laser therapy in lung cancer: a 11 year experience with 2,253 applications in 1585 patients. J Bronchol 1994; 1: 105-111.

PDT (FOTODINAMICOTERAPIA)

RADIOTERAPIA :

 BRAQUITERAPIA  3DRT e 4DRT

ELETROCAUTÉRIO

COAGULAÇÃO COM PLASMA DE ARGÔNIO

COAGULAÇÃO COM PLASMA DE ARGÔNIO

PDT- FOTODINAMICOTERAPIA

1978, DOUGHERTY RELATOU O PRIMEIRO CASO DE TRATAMENTO DE METASTASE CUTÂNEA DE TUMOR DE MAMA

1980, KATO REALIZOU O PRIMEIRO TRATAMENTO DE TUMOR PRECOCE CENTRAL, COM CURA COMPLETA SEM RECIDIVA APÓS MAIS DE 5 ANOS DE SEGUIMENTO.

FOTODINAMICOTERAPIA

EXPOSIÇÃO DAS CÉLULAS A UMA DROGA FOTOSENSIBILIZADORA, QUE À IRRADIAÇÃO LUMINOSA DE DETERMINADO COMPRIMENTO DE ONDA, NA PRESENÇA DE OXIGÊNIO, CAUSA UMA REAÇÃO INTRACELULAR TÓXICA AO PRODUZIR RADICAIS LIVRES.

PHOTOFRIN, LASERPHYRIN, FOSCAN, ETC. TOXICIDADE, CUSTO

FOTODINAMICOTERAPIA

Usuda J, Kato H, et al. Photodynamic Therapy (PDT) for Lung Cancers. J Thor Oncol (1) 5: 489-493, June 2006

FONTE DE ILUMINAÇÃO TRANSMITIDA POR UMA FIBRA DE QUARTZO , EXCIMER DYE LASER, DIODE LASER.

TEMPO DE ILUMINAÇÃO DE 10 A 40 MINUTOS, ENERGIA DE 100 A 800 J/cm2.

FOTODINAMICOTERAPIA (PDT) RESULTADOS

Resposta completa de mais de 90% em lesões menores que 1cm de diâmetro, superficiais cujas margens são visíveis.

Resposta completa para todos os casos de tumores precoces de 75% com recurrencia de 30% aproximadamente.

O QUE ESCOLHER ?

Maior formação de fibrose subepitelial e cicatriz após PDT e laser do que comparado ao eletrocautério. Photodynamic therapy, Nd-YAG laser and electrocautery for treating early-stage intraluminal cancer: which to choose? Van Boxem AJ, Westerga J, Venmans BJ, Postmus PF, Sutedja G. Lung

Cancer. 2001 Jan;31(1):31-6.

Recidiva local depende da profundidade da lesão e da eficiência em atingir estas células.

Preservar a possibilidade de cirurgia nos casos de recusa à cirurgia.

RADIOTERAPIA  BRAQUITERAPIA

 RADIOTERAPIA EXTERNA

CONVENCIONAL

Recurrencia local elevada por dose insuficiente e

mobilidade da lesão que dificulta atingir o alvo.

3DRT
4DRT (“IGRT”)

BRAQUITERAPIA TÉCNICA

CATETER É INSERIDO POR BRONCOSCOPIA.

INFORMAÇÕES DA BRONCOSCOPIA SÃO FUNDAMENTAIS PARA O

PLANEJAMENTO. POSIÇÃO DO CATETER EM RELAÇÃO AO CENTRO DA LESÃO.

BRAQUITERAPIA

BRAQUITERAPIA

BRAQUITERAPIA RESULTADOS

Marsiglia et al : 34 pacientes com cancer de pulmão em estágio precoce, com resposta completa de 85%, em dois anos de seguimento.

Perol et al: 19 pacientes, com resposta completa de 75% em um ano de acompanhamento.

RADIOTERAPIA EXTERNA 3DRT - TRIDIMENSIONAL

4DRT – IMAGE-GUIDED RADIOTHERAPY Permite aumentar a dose especificamente no alvo,

evitando toxicidade para as estruturas vizinhas. Reduzindo o fator de erro pelo movimento da lesão

durante a aplicação do tratamento, pode-se obter melhores resultados.

RADIOTERAPIA EXTERNA 3DRT – TRIDIMENSIONAL Three-dimensional Conformal

Radiation Therapy for In Situ or Early Invasive Central Airways Lung Cancer. Nishino K, Imamura F, Ueno K, Uchida J, Imai A, Nakamura S, Suzuki O, Akazawa Y, Nishiyama K. J Bronchol (15) 3: 146-151. July 2008

RADIOTERAPIA EXTERNA

4DRT – IMAGE GUIDED RADIATION THERAPY

Organ motion in image-guided radiotherapy: lessons from real-time tumor tracking radiotherapy. Shirato H, Shimizu S, Kitamura K, Onimaru R. Int J Oncol (2007) 12: 8-16

RADIOTERAPIA EXTERNA

4DRT – IMAGE GUIDED RADIATION THERAPY

Organ motion in image-guided radiotherapy: lessons from real-time tumor tracking radiotherapy. Shirato H, Shimizu S, Kitamura K, Onimaru R. Int J Oncol (2007) 12: 8-16

CONCLUSÕES:

O tratamento endoscópico de lesões pulmonares de vias aéreas centrais é recomendado para pacientes não candidatos a cirurgia.

Dentre as diversas modalidades terapêuticas recomendadas estão: PDT, braquiterapia, eletrocautério, entre outras.

O seguimento periódico destes pacientes com broncoscopia é de fundamental importância. O uso de EBUS tem se mostrado útil na avaliação

inicial e seguimento, bem como a autofluorescência. O uso de OCT é uma ferramenta potencialmente valiosa nessa avaliação.