Chuyên đề thận tiết niệu

BiÕn chøng chÝnh cña sái tiÕt niÖu

I. §¹i c¬ng

1. Sái tiÕt niÖu lµ mét bÖnh lý ngo¹i khoa thêng gÆp, hay t¸i ph¸t trong ®ã sái niÖu qu¶n chiÕm tØ lÖ 20 – 25% sái tiÕt niÖu nãi chung. §©y lµ mét cÊp cøu cã tr× ho·n (®øng vÒ gãc ®é ®iÒu trÞ sái niÖu qu¶n) v× sái rÊt dÔ g©y ra c¸c biÕn chøng trong ®ã cã c¸c biÕn chøng dÉn ®Õn tö vong nÕu kh«ng ®îc xö trÝ kÞp thêi. §©y lµ mét lo¹i sái nguy hiÓm nhÊt trong c¸c lo¹i sái ®êng tiÕt niÖu do ¶nh hëng ®Õn niÖu qu¶n, chøc n¨ng thËn vµ toµn th©n.

2. Sái niÖu qu¶n phÇn lín do sái thËn di chuyÓn xuèng (80%). Do qu¸ tr×nh di chuyÓn, sái cã thÓ r¬i xuèng bµng quang vµ tù ®¸i ra ngoµi hoÆc cã thÓ dõng l¹i ë c¸c ®o¹n hÑp sinh lÝ cña niÖu qu¶n nh ®o¹n bÓ thËn – niÖu qu¶n, ®o¹n niÖu qu¶n b¾t chÐo ®éng m¹ch chËu, ®o¹n niÖu qu¶n trong thµnh bµng quang. 20% sái niÖu qu¶n cßn l¹i h×nh thµnh t¹i chç do c¸c nguyªn nh©n kh¸c nhau g©y chÝt hÑp niÖu qu¶n: Viªm nhiÔm(lao), dÞ d¹ng niÖu qu¶n (niÖu qu¶n ph×nh to, t¸ch ®«i).

3. VÒ vÞ trÝ cña sái thêng gÆp ë ®o¹n 1/3 díi (70 – 75%), cßn l¹i (25 – 30%) gÆp ë 1/3 trªn hoÆc 1/3 gi÷a.

4. Sái niÖu qu¶n thêng g©y biÕn chøng sím víi ®êng tiÕt niÖu trªn. Khi sái tiÕt niÖu ë 1 bªn vµ chøc n¨ng thËn bªn ®èi diÖn cã thÓ bï trõ ®îc th× Ýt khi x¶y ra biÕn chøng. Nh-ng khi chøc n¨Nh-ng thËn bªn ®èi diÖn kh«Nh-ng cßn bï ®îc hoÆc sái niÖu qu¶n c¶ 2 bªn th× cã thÓ dÉn ®Õn nh÷ng biÕn chøng nguy hiÓm.

5. Cã nhiÒu biÖn ph¸p ®Ó ®iÒu trÞ sái niÖu qu¶n nhng khi ®· cã biÕn chøng th× b¾t buéc ph¶i t×m mäi c¸ch ®Ó lÊy sái ra.

II. CÊu t¹o niÖu qu¶n:

1) Líp c¬ däc ë ngoµi. 2) Líp c¬ vßng ë trong.

2. Sù co gi·n c¬ lµ t¸c dông chÝnh cña nhu ®éng thuËn chiÒu cña niÖu qu¶n tõ bÓ thËn xuèng bµng quang.

3. ¸p lùc cña niÖu qu¶n t¨ng dÇn tõ 1/3 trªn (12 mmHg) ®Õn 1/3 díi (40mmHg) cã t¸c dông ®Èy dßng níc tiÓu xuèng, chèng hiÖn tîng trµo ngîc níc tiÓu tõ bµng quang, niÖu qu¶n ®o¹n thÊp ngîc dßng lªn thËn.

III. Sinh lý vµ gi¶i phÉu bÖnh sái niÖu qu¶n.

1. Sái niÖu qu¶n c¶n trë ®êng dÉn lu níc tiÓu, dï t¾c hoµn toµn hay kh«ng hoµn toµn vÉn g©y hiÖn tîng ø ®äng níc tiÓu trªn sái.

2. Hinmann 1934 theo dâi thÝ nghiÖm thÊy:

1) G©y t¾c niÖu qu¶n b»ng c¸ch buéc niÖu qu¶n 1 bªn, sau 2 tuÇn c¾t thËn bªn ®èi diÖn, th¸o gì niÖu qu¶n buéc th× thËn phôc håi, vËt thÝ nghiÖm vÉn sèng.

2) G©y t¾c niÖu qu¶n, 3 tuÇn sau c¾t thËn bªn ®èi diÖn, th¸o gì niÖu qu¶n buéc, chøc n¨ng thËn phôc håi 50%.

3) G©y t¾c niÖu qu¶n, 4 tuÇn sau c¾t bá thËn bªn ®èi diÖn, th¸o gì niÖu qu¶n buéc th× thËn kh«ng phôc håi, vËt thÝ nghiÖm kh«ng sèng sãt.

4) Nh÷ng th¬ng tæn gi¶i phÉu bÖnh t¾c niÖu qu¶n xuÊt hiÖn rÊt sím:

- 7 ngµy: ø níc t¹i thËn, gi·n c¸c èng gãp, cã chç ho¹i tö. - 14 ngµy: c¸c èng lîn xa, lîn gÇn ®Òu cã ph¶n øng t¨ng x¬ collagen lµm rèi lo¹n nhu ®éng bÓ thËn niÖu qu¶n. - 28 ngµy: 50% vïng tuû thËn bÞ tho¸i ho¸, cÇu thËn qu¸ s¶n, kÏ tuû thËn chøa c¸c fibroblast, tÕ bµo ®¬n nh©n, ®¹i thùc bµo. C¸c mao m¹ch vïng tuû th× co th¾t, ®ång thêi c¸c mao m¹ch cÇu thËn bÞ xÑp l¹i.

- 8 tuÇn: nhu m« thËn bÞ d·n máng 1 cm.

4. C¸c biÕn chøng chÝnh cña sái niÖu qu¶n: - Viªm nhiÔm: viªm ®µi bÓ thËn, viªm thËn kÏ.

- ø ®äng níc tiÓu-nhiÔm khuÈn: thËn ø níc, thËn ø mñ. - ThiÓu niÖu, v« niÖu.

IV. ChÈn ®o¸n sái niÖu qu¶n: 1. DÞch tÔ:

0) Tuæi: thêng gÆp ë ®é tuæi 30 – 50. 1) Giíi:

- Nam/n÷ = 2/1.

- Cã sù liªn quan gi÷a giíi vµ tÝnh chÊt sái (ë nam hay gÆp sái canxiphosphat, canxi oxalat, ë n÷ hay gÆp sái phosphat – amoniaco – magnesi)

2) §iÒu kiÖn sinh ho¹t:

- ChÕ ®é ¨n nhiÒu canxi, phosphat, oxalat dÔ h×nh thµnh sái.

- KhÝ hËu nãng, kh«, h¹n chÕ lîng níc tiÓu bµi tiÕt còng dÔ h×nh thµnh sái.

3) YÕu tè di truyÒn còng ®îc nh¾c tíi trong 1 sè bÖnh c¶nh vÒ sái cystin, sái canxi…

4) Nh÷ng bÖnh m¹n tÝnh n»m l©u vµ biÕn chøng cña n»m l©u còng dÔ h×nh thµnh sái.

2. L©m sµng 1) C¬ n¨ng:

- C¬n ®au sái niÖu qu¶n:

+ §au quÆn th¾t lng tõng c¬n d÷ déi kÐo dµi vµi phót tíi hµng giê, khã c¾t c¬n ®au nÕu kh«ng ®îc ®iÒu trÞ thuèc gi¶m ®au.

+ C¬n ®au xuÊt hiÖn sau khi bÖnh nh©n ®i l¹i, vËn ®éng nhiÒu, lao ®éng nÆng. C¬n ®au dÞu ®i khi ®îc nghØ ng¬i.

+ VÞ trÝ: Vïng hè th¾t lng, lan xuèng díi theo ®êng ®i cña niÖu qu¶n tËn hÕt ë nhiÒu vÞ trÝ kh¸c nhau tuú vµo vÞ trÝ

sái: Sái 1/3 díi niÖu qu¶n: lan xuèng b×u. Sái 1/3 gi÷a niÖu qu¶n: lan xuèng hè chËu. Sái 1/3 trªn: lan däc xuèng tinh hoµn cïng bªn.

+ Nguyªn nh©n: Do co th¾t viªm phï nÒ niÖu qu¶n.

+ §au ©m Ø c¨ng tøc ë vïng th¾t lng khi cã ø ®äng ë niÖu qu¶n – bÓ thËn.

- §¸i m¸u: ®¸i níc tiÓu hång hay ®á (Ýt gÆp), cã thÓ ®¸i m¸u vi thÓ (< 100000 hång cÇu/ml níc tiÓu).

- §¸i r¾t, ®¸i buèt: khi sái niÖu qu¶n ë vÞ trÝ s¸t bµng quang g©y kÝch thÝch bµng quang.

- Héi chøng sau phóc m¹c: Trong c¬n ®au bÖnh nh©n cã thÓ cã n«n, bông chíng.

2) Toµn th©n: Khi cha cã biÕn chøng th× cha cã biÓu hiÖn g× ®Æc biÖt.

3) Thùc thÓ :

- Khi cã c¬n ®au cña sái niÖu qu¶n, cã thÓ thÊy ®au co cøng c¬ th¾t lng, co cøng nöa bông, bông chíng.

- Cã thÓ ch¹m thËn, bËp bÒnh thËn (+). - Vç vïng hè th¾t lng ®au t¨ng.

3. CËn l©m sµng: - XÐt nghiÖm m¸u:

+ C«ng thøc m¸u: hång cÇu b×nh thêng, b¹ch cÇu t¨ng cao, ®a nh©n trung tÝnh t¨ng cao (>75%). Tèc ®é l¾ng m¸u t¨ng: Khi cã nhiÔm khuÈn.

+ Ho¸ sinh m¸u: cã thÓ thÊy c¸c nguyªn nh©n g©y ra sái: Ca t¨ng, oxalat t¨ng….

+ NÕu nhiÔm khuÈn huyÕt: xÐt nghiÖm cã vi khuÈn trong m¸u.

+ Ure, creatinin t¨ng cao: cã suy thËn cÊp/®ît cÊp cña suy thËn m¹n.

+ TÕ bµo: Hång cÇu (+++), b¹ch cÇu (+++), tÕ bµo biÓu m« ®êng niÖu (+++)

+ Protein vÕt (<1g/24h).

+ Vi khuÈn níc tiÓu(+) (> 10000/ml): thêng gÆp E.Coli 60 – 80%, liªn cÇu, tô cÇu vµng Proteus c¸c chñng. §¸ng sî nhÊt lµ trùc khuÈn mñ xanh.

- Xquang hÖ tiÕt niÖu kh«ng chuÈn bÞ th¼ng nghiªng: + Ph¸t hiÖn sái niÖu qu¶n trõ c¸c trêng hîp sái urat, acid uric. H×nh ¶nh c¶n quang cña sái n»m trªn ®êng ®i cña niÖu qu¶n, h×nh thoi 2 ®Çu híng lªn trªn vµ xuèng díi. + Trªn phim nghiªng thÊy sái n»m sau cét sèng vµ chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi sái tói mËt v«i ho¸, h¹ch v«i ho¸…

+ Bãng thËn to.

- Siªu ©m: KÝch thíc thËn to h¬n b×nh thêng, bao thËn dµy. §µi bÓ thËn gi·n nhÑ, niÖu qu¶n trªn sái gi·n, vïng vá tuûcßn ph©n biÖt râ vµ ©m ®ång ®Òu, kh«ng chç ho¹i tö. Siªu ©m ph¸t hiÖn sái niÖu qu¶n lµ h×nh t¨ng ©m cã bãng c¶n ngay c¶ sái urat, acid uric, nhng siªu ©m khã ph¸t hiÖn sái niÖu qu¶n 1/3 gi÷a v× h¬i c¸c quai ruét vµ x¬ng chËu.

- Chôp niÖu ®å tÜnh m¹ch:

+ X¸c ®Þnh vÞ trÝ sái trªn ®êng ®i cña niÖu qu¶n, kh«ng bá sãt sái kh«ng c¶n quang.

+ §¸nh gi¸ chøc n¨ng thËn th«ng qua møc ®é bµi tiÕt cña thËn theo thêi gian

+ H×nh th¸i ®µi bÓ thËn, thËn.

+ Møc ®é gi·n cña niÖu qu¶n, ®µi bÓ thËn trªn vÞ trÝ cña sái.

+ Ph¸t hiÖn c¸c dÞ d¹ng cña sái.

- Chôp niÖu qu¶n – bÓ thËn ngîc dßng: còng cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n sái, t¾c niÖu qu¶n… nhng Ýt dïng do cã thÓ g©y biÕn chøng nhiÔm khuÈn.

* Nh vËy qua c¸c bíc th¨m kh¸m trªn ta cã thÓ s¬ bé chÈn ®o¸n ®îc sái niÖu qu¶n vµ vÞ trÝ cña nã trªn niÖu qu¶n. §iÒu quan träng lµ ph¸t hiÖn ra nã cã biÕn chøng hay cha ®Ó cã th¸i ®é xö trÝ phï hîp.

V. C¸c biÕn chøng chÝnh cña sái niÖu qu¶n: A. C¸c biÕn chøng tríc mæ:

1) BiÕn chøng do nguyªn nh©n ø trÖ: 1) NhiÔm khuÈn níc tiÓu:

- Khi ø trÖ, níc tiÓu rÊt dÔ nhiÔm khuÈn, vi khuÈn hay gÆp lµ vi khuÈn ®êng ruét vµ ®¸ng sî nhÊt lµ trùc khuÈn mñ xanh.

- C¸c triÖu chøng kÌm theo triÖu chøng cña sái niÖu qu¶n:

+ §¸i ®ôc, møc ®é phô thuéc vµo møc ®é nhiÔm khuÈn. + Toµn th©n cã thÓ cã sèt, kh«ng sèt.

+ XÐt nghiÖm thÊy cã trô b¹ch cÇu, tÕ bµo mñ trong níc tiÓu, vi khuÈn.

2) Viªm thËn - bÓ thËn: bµi riªng. 3) Ap xe thËn.

- C¸c triÖu chøng cña viªm thËn – bÓ thËn nhng nÆng h¬n nhiÒu.

- Siªu ©m: h×nh ¶nh c¸c æ ap xe li ti kh¾p thËn hoÆc cã thÓ gÆp 1 vµi æ to

- §iÒu trÞ nh víi viªm thËn, bÓ thËn.

4) NhiÔm khuÈn huyÕt: lµ mét biÕn chøng nÆng.

- Toµn th©n cã héi chøng nhiÔm khuÈn – nhiÔm ®éc nÆng. Trong m¸u cã vi khuÈn khi nu«i cÊy.

- §iÒu trÞ:

+ Håi søc thËn: TruyÒn Lasix, huyÕt thanh ngät. Theo dâi lîng níc tiÓu khi truyÒn.

+ Håi søc toµn th©n : C¶i thiÖn t×nh tr¹ng huyÕt ®éng, theo dâi CVP.

+ Kh¸ng sinh m¹nh diÖt vi khuÈn G(-). + Mæ cÊp cøu lÊy sái.(?)

5) Viªm thËn kÏ, x¬ teo thËn. - HuyÕt ¸p cao.

- Siªu ©m: thËn teo nhá h¬n b×nh thêng.

- Doppler mµu, chôp ®éng m¹ch thËn chän läc: gi¶m m¹ch m¸u trong thËn.

- Xö trÝ : NÕu thËn bªn ®èi diÖn tèt: c¾t bá thËn vµ niÖu qu¶n bªn tæn th¬ng.

6) Viªm nhiÔm thµnh niÖu qu¶n: niÖu qu¶n viªm nhiÔm lµm tæ chøc niÖu qu¶n dµy lªn, x¬ ho¸, chÝt hÑp niÖu qu¶n.

7) Thñng thµnh niÖu qu¶n: g©y dß níc tiÓu. - Dß ra ngoµi: viªm tÊy sau phóc m¹c.

- Dß vµo trong: g©y viªm phóc m¹c níc tiÓu.

- Xö trÝ: phÉu thuËt lÊy sái, kh©u phôc håi hay c¾t ®o¹n, nèi tËn tËn niÖu qu¶n.

8) Viªm quanh thËn.

9) Ap xe quanh thËn: HËu qu¶ nÆng, dÔ ®Ó l¹i æ mñ : phÉu thuËt dÉn lu ap xe quanh thËn hoÆc c¾t thËn nÕu kh«ng cßn kh¶ n¨ng b¶o tån.

2. BiÕn chøng do chÝt t¾c 1) ThËn ø níc: bµi riªng. 2) ThËn ø níc nhiÔm khuÈn. 3) ThËn ø mñ: bµi riªng.

4) Suy thËn cÊp v« niÖu: bµi riªng. 5) Suy thËn m¹n tÝnh c¶ 2 bªn.

6) T¨ng huyÕt ¸p: Sái niÖu qu¶n viªm thËn cÊp/m¹n, ø n-íc bÓ thËn t¨ng huyÕt ¸p (?). §iÒu trÞ : ®iÒu trÞ t¨ng huyÕt ¸p vµ lÊy sái niÖu qu¶n.

1) Lµm r¸ch phóc m¹c t¹o 1 lç th«ng tõ ngoµi vµo trong æ bông.

2) Lµm thñng c¸c t¹ng trong æ bông: t¸ trµng, ®¹i trµng. 3) Ch¶y m¸u: Do lµm r¸ch c¸c m¹ch m¸u nhá quanh niÖu qu¶n vµ tiÓu khung.

4) C¾t ®øt ®éng m¹ch vµ tÜnh m¹ch thËn. 5) R¸ch tÜnh m¹ch chñ.

C. C¸c biÕn chøng l©u dµi:

1) ChÝt hÑp niÖu qu¶n do kh©u qu¸ kÜ, lßng èng niÖu qu¶n bÞ hÑp l¹i

2) Rß níc tiÓu tõ niÖu qu¶n do ®o¹n chÝt hÑp niÖu qu¶n phÝa díi hßn sái cha gi¶i quyÕt triÖt ®Ó.

3) Suy thËn kh«ng bï trõ. Tuy ®· gi¶i quyÕt nguyªn nh©n nhng thËn kh«ng phôc håi ®îc.

Viªm thËn, viªm ®µi bÓ thËn, viªm thËn kÏ

I. §¹i c¬ng

1. Sái niÖu qu¶n lµm c¶n trë lu th«ng, ø ®äng níc tiÓu, nhiÔm khuÈn ®êng tiÕt niÖu cã thÓ ngîc dßng lªn nhu m« thËn (m« liªn kÕt kÏ thËn – èng thËn g©y viªm cÊp hay m¹n tÝnh).

2. Viªm ®µi bÓ thËn cÊp tÝnh víi bÖnh c¶nh l©m sµng rÇm ré ¶nh hëng ®Õn chøc n¨ng bµi tiÕt cña thËn, nhÊt lµ sái niÖu qu¶n 2 bªn hay sái niÖu qu¶n 1 bªn vµ sái thËn 1 bªn. 3. NÕu bÖnh ®îc ph¸t hiÖn sím ngay tõ ®ît cÊp tÝnh ®Çu tiªn, ®iÒu trÞ nguyªn nh©n kÞp thêi (lÊy sái niÖu qu¶n) tæn th¬ng viªm ®µi bÓ thËn sÏ khái, chøc n¨ng, h×nh thÓ thËn cã thÓ håi phôc hoµn toµn.

4. NÕu bÖnh kÐo dµi kh«ng ph¸t hiÖn ra nguyªn nh©n sái niÖu qu¶n, sau nhiÒu ®ît viªm ®µi bÓ thËn cÊp tÝnh, ph¶n øng viªm x¬ t¨ng lªn sÏ trë thµnh viªm ®µi bÓ thËn m¹n

tÝnh, chøc n¨ng vµ h×nh thÓ thËn Ýt cã kh¶ n¨ng phôc håi tèt cho dï lÊy ®îc sái niÖu qu¶n.

5. C¸c vi khuÈn g©y bÖnh thêng lµ vi khuÈn G(-) nh E.Coli, Klebsiella, Proteus theo níc tiÓu ngîc dßng lan lªn thËn. C¸c vi khuÈn G(+) nh liªn cÇu khuÈn, tô cÇu cã thÓ g©y viªm ®µi bÓ thËn theo ®êng m¸u hay ®êng kÕ cËn Ýt gÆp h¬n. II. Gi¶i phÉu bÖnh viªm ®µi bÓ thËn – viªm thËn cÊp:

1. Niªm m¹c ®µi bÓ thËn viªm phï xung huyÕt, r¶i r¸c cã chç loÐt ch¶y m¸u. §µi bÓ thËn d·n nhÑ mÊt tr¬ng lùc g©y ø ®äng, níc tiÓu ®ôc (nhiÒu hång cÇu, b¹ch cÇu, tÕ bµo biÓu m« ®µi bÓ thËn, vi khuÈn). Vïng vá thËn ph¶n øng viªm phï cÊp, c¸c gai thËn, th¸p thËn c¸c m« kÏ èng thËn , th©m nhiÔm nhiÒu b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh, lympho, ®¹i thùc bµo. Vïng tuû thËn còng cã th¬ng tæn nh vá thËn.

2. ThËn phï nÒ sng to, bao thËn nguyªn vÑn nhng dÔ mñn n¸t.

3. ThËn tr¾ng bÖch mÊt bãng nh½n, kh«ng hång c¨ng mµ gièng nh m« tuyÕn gi¸p. PhÇn nhu m« thËn x¬ ho¸ chñ yÕu tõ kÏ thËn víi sù th©m nhiÔm c¸c tÕ bµo lympho b¹ch cÇu ®a nh©n. Viªm ®µi bÓ thËn – thËn m¹n tÝnh do sái niÖu qu¶n nãi riªng hay sái tiÕt niÖu nãi chung ®Òu cã møc ®é gi·n ®µi bÓ thËn, niªm m¹c ®µi bÓ thËn x¬ dµy cïng c¸c gai thËn teo máng. C¸c èng thËn còng gi·n hay xen kÏ nh÷ng chç th¾t hÑp x¬ ho¸ niªm m¹c èng thËn , trong lßng èng thËn chøa c¸c thÓ cast d¹ng keo. Nhu m« thËn máng kh«ng ph©n biÖt vïng vá vµ tuû thËn. X¬ ho¸ cã thÓ tiÕn triÓn tíi quanh cÇu thËn vµ c¸c tiÓu ®éng m¹ch.

4. Viªm thËn kÏ m¹n tÝnh lµ hËu qu¶ cña qu¸ tr×nh viªm ®-êng tiÕt niÖu do sái.

III. TriÖu chøng: 1. C¬ n¨ng:

- §au quÆn th¾t lng tõng c¬n d÷ déi kÐo dµi vµi phót tíi hµng giê, khã c¾t c¬n ®au nÕu kh«ng ®îc ®iÒu trÞ thuèc gi¶m ®au.

- C¬n ®au xuÊt hiÖn sau khi bÖnh nh©n ®i l¹i, vËn ®éng nhiÒu, lao ®éng nÆng. C¬n ®au dÞu ®i khi ®îc nghØ ng¬i.

- VÞ trÝ: Vïng hè th¾t lng, lan xuèng díi theo ®êng ®i cña niÖu qu¶n tËn hÕt ë nhiÒu vÞ trÝ kh¸c nhau tuú vµo vÞ trÝ sái:

+ Sái 1/3 díi niÖu qu¶n: lan xuèng b×u.

+ Sái 1/3 gi÷a niÖu qu¶n: lan xuèng hè chËu. + Sái 1/3 trªn: lan däc xuèng tinh hoµn cïng bªn. - Nguyªn nh©n: Do co th¾t viªm phï nÒ niÖu qu¶n.

- §au ©m Ø c¨ng tøc ë vïng th¾t lng khi cã ø ®äng ë niÖu qu¶n – bÓ thËn.

2) §¸i m¸u: ®¸i níc tiÓu hång hay ®á (Ýt gÆp), cã thÓ ®¸i m¸u vi thÓ (< 100000 hång cÇu/ml níc tiÓu).

3) §¸i ®ôc: níc tiÓu sÉm mµu do c¸c tÕ bµo niªm m¹c ®µi bÓ thËn viªm long th¶i theo níc tiÓu, do nhiÔm khuÈn. Møc ®é phô thuéc nhiÒu vµo møc ®é nhiÔm khuÈn, vi khuÈn. 4) §¸i r¾t, ®¸i buèt: khi sái niÖu qu¶n ë vÞ trÝ s¸t bµng quang g©y kÝch thÝch bµng quang.

5) Trong c¬n ®au bÖnh nh©n cã thÓ cã n«n, bông chíng. 2. Toµn th©n: BiÓu hiÖn t×nh tr¹ng nhiÔm khuÈn nhiÔm ®éc rÇm ré:

- Sèt cao dao ®éng 38,5 - 39°C ©m Ø kh«ng thµnh c¬n vµ kÐo dµi trong nhiÒu ngµy.

- Toµn th©n suy sót nhanh, m«i kh«, lìi bÈn, ch¸n ¨n mÖt mái (®au sèt kh«ng døt).

- NÕu bÖnh tiÕn triÓn nhanh chãng cã thÓ g©y ure m¸u cao, thiÓu niÖu, v« niÖu, phï do suy thËn.

- Khi cã c¬n ®au cña sái niÖu qu¶n, cã thÓ thÊy ®au co cøng c¬ th¾t lng, co cøng nöa bông, bông chíng.

- Cã thÓ ch¹m thËn, bËp bÒnh thËn (+) nÕu kÌm theo ø n-íc, ø mñ thËn.

- Vç vïng hè th¾t lng ®au t¨ng.

*C¸c triÖu chøng trªn thêng hay gÆp t¸i diÔn, nh÷ng lÇn sau nÆng h¬n.

4. CËn l©m sµng: - XÐt nghiÖm m¸u:

+ C«ng thøc m¸u: hång cÇu b×nh thêng, b¹ch cÇu t¨ng cao, ®a nh©n trung tÝnh t¨ng cao (>75%).

+ Tèc ®é l¾ng m¸u t¨ng.

+ Ho¸ sinh m¸u: cã thÓ thÊy c¸c nguyªn nh©n g©y ra sái: Ca t¨ng, oxalat t¨ng…

+ NÕu nhiÔm khuÈn huyÕt: xÐt nghiÖm cã vi khuÈn trong m¸u.

+ Ure, creatinin t¨ng cao: cã suy thËn cÊp/®ît cÊp cña suy thËn m¹n.

- XÐt nghiÖm níc tiÓu :

+ TÕ bµo: Hång cÇu (+++), b¹ch cÇu (+++), tÕ bµo biÓu m« ®êng niÖu (+++)

+ Protein vÕt (<1g/24h).

+ Vi khuÈn níc tiÓu(+) (> 10000/ml) : thêng gÆp E.Coli 60 – 80%, liªn cÇu,tô cÇu vµng Proteus c¸c chñng. §¸ng sî nhÊt lµ trùc khuÈn mñ xanh.

- Xquang hÖ tiÕt niÖu:

+ Ph¸t hiÖn sái niÖu qu¶n trõ c¸c trêng hîp sái urat, acid uric. H×nh ¶nh c¶n quang cña sái n»m trªm ®êng ®i cña niÖu qu¶n, h×nh thoi 2 ®Çu híng lªn trªn vµ xuèng díi. + Bãng thËn to.

- Siªu ©m: KÝch thíc thËn to h¬n b×nh thêng, bao thËn dµy. §µi bÓ thËn gi·n nhÑ, niÖu qu¶n trªn sái gi·n, vïng vá

vµ tuû cßn ph©n biÖt râ vµ ©m ®ång ®Òu, kh«ng chç ho¹i tö. Siªu ©m ph¸t hiÖn sái niÖu qu¶n lµ h×nh t¨ng ©m cã bãng c¶n ngay c¶ sái urat, acid uric, nhng siªu ©m khã ph¸t hiÖn sái niÖu qu¶n 1/3 gi÷a v× h¬i c¸c quai ruét vµ x¬ng chËu.

- Chôp niÖu ®å tÜnh m¹ch khi hÕt ®ît viªm cÊp tÝnh: + X¸c ®Þnh vÞ trÝ sái trªn ®êng ®i cña niÖu qu¶n, kh«ng bá sãt sái kh«ng c¶n quang.

+ §¸nh gi¸ chøc n¨ng thËn th«ng qua møc ®é bµi tiÕt cña thËn theo thêi gian

+ H×nh th¸i ®µi bÓ thËn, thËn.

+ Møc ®é gi·n cña niÖu qu¶n, ®µi bÓ thËn trªn vÞ trÝ cña sái.

+ Ph¸t hiÖn c¸c dÞ d¹ng cña sái.

- Chôp niÖu qu¶n – bÓ thËn ngîc dßng: còng cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n sái, t¾c niÖu qu¶n… nhng Ýt dïng.

IV. DiÔn biÕn:

1. §ît viªm ®µi bÓ thËn cÊp: nÕu chän ®îc kh¸ng sinh nh¹y c¶m ®ñ hiÖu lùc tèt cã thÓ tiÕn triÓn 5 – 7 ngµy: hiÖn tîng viªm phï nÒ ®êng tiÕt niÖu gi¶m, nÕu sái niÖu qu¶n kh«ng g©y t¾c hoµn toµn, niÖu qu¶n ®îc lu th«ng cã møc ®é víi lu lîng níc tiÓu t¨ng dÇn bÖnh nh©n sÏ gi¶m dÇn ®au, h¹ sèt vµ sÏ qua ®ît nhiÔm khuÈn cÊp tÝnh.

2. T×nh tr¹ng viªm ®µi bÓ thËn m¹n tÝnh víi sái niÖu qu¶n lµ hËu qu¶ cña bÖnh lý sái kh«ng ®îc ®iÒu trÞ ®óng, sù coi nhÑ bÖnh nh©n cã sái, khi dÞu c¬n ®au råi bá qua, ngay c¶ c¸c trêng hîp sau khi ®· ®iÒu trÞ sái niÖu qu¶n ë giai ®o¹n muén cã biÕn chøng. Viªm ®µi bÓ thËn – thËn m¹n tÝnh vÉn cã thÓ nh÷ng ®ît bïng ph¸t cÊp tÝnh khi béi nhiÔm t¨ng thªm, lµm suy gi¶m dÇn chøc n¨ng thËn vµ gi·n ®µi bÓ thËn. V. Viªm ®µi bÓ thËn 2 bªn.

1. Viªm ®µi bÓ thËn cÊp 2 bªn: §Òu do sái hay viªm ®µi bÓ thËn cÊp 1 bªn vµ thËn ®èi diÖn lµ thËn bÖnh lý (mæ sái tiÕt niÖu cò, viªm thËn , teo thËn ..) c¸c triÖu chøng biÓu hiÖn b»ng c¬n ®au sái niÖu qu¶n, sèt cao, ®ång thêi thiÓu niÖu, v« niÖu, ure, creatinin t¨ng.

2. Viªm ®µi bÓ thËn m¹n tÝnh 2 bªn: do sái niÖu qu¶n hai bªn hay 1 bªn sái, 1 bªn nhiÔm khuÈn ngîc dßng ®µi bÓ thËn kh«ng cã sái.

- BiÓu hiÖn t×nh tr¹ng viªm ®êng tiÕt niÖu trªn vµ suy thËn m¹n tÝnh víi møc ®é kh¸c nhau.

- Toµn tr¹ng chung suy gi¶m, niªm m¹c nhît, cã thÓ phï kÝn ®¸o hay râ rÖt, mÖt mái, ch¸n ¨n, ®¾ng miÖng do ure, creatinin t¨ng.

- C¸c xÐt nghiÖm sinh ho¸ thay ®æi nhiÒu: ure, creatinin c¸c chÊt ®iÖn gi¶i m¸u Na+, K+ t¨ng vµ toan ho¸. Møc läc cÇu thËn gi¶m, hÖ sè thanh th¶i ure, creatinin ®Òu gi¶m. - XÐt nghiÖm m¸u hång cÇu gi¶m < 3000000 hay thÊp h¬n n÷a thiÕu m¸u nhîc s¾c , b¹ch cÇu t¨ng, ®a nh©n trung tÝnh vµ lympho t¨ng.

- XÐt nghiÖm níc tiÓu cã ®Çy ®ñ dÊu hiÖu viªm ®êng tiÕt niÖu.

VI. §iÒu trÞ

1. Nguyªn t¾c lµ ®iÒu trÞ t×nh tr¹ng viªm ®µi bÓ thËn cÊp do sái niÖu qu¶n tríc vµ gi¶i phãng sím niÖu qu¶n khái bÞ t¾c sái.

2. Cô thÓ:

1) Gi¶m ®au :

- Atropin, papaverin, morphin, dolargan.

- Lîi tiÓu nhÑ (kh«ng dïng Lasix lµ thuèc lîi tiÓu m¹nh). 2) Kh¸ng sinh:

- Chê xÐt nghiÖm vi khuÈn vµ kh¸ng sinh ®å th× mÊt tÝnh cÊp cøu cña viªm ®µi bÓ thËn cÊp cã thÓ tiÕn hµnh ®iÒu trÞ (thuèc diÖt vi khuÈn G(-)):

+ Víi viªm ®µi bÓ thËn nhÑ vµ trung b×nh cã thÓ dïng: Cephlosporin uèng (Cefalexin), Augmentin.

+ Víi viªm ®µi bÓ thËn nÆng cã thÓ dïng: Cefotaxim

+ Cã thÓ ®iÒu trÞ: Erythromycin vµ Biseptol 0,48gx 2viªn/24h.

- §iÒu chØnh kh¸ng sinh sau khi cã xÐt nghiÖm vi khuÈn vµ kh¸ng sing ®å. Lu ý dïng c¸c kh¸ng sinh Ýt ®éc víi thËn trong trêng hîp cã suy thËn (tr¸nh dïng gentamycin, streptomycin).

- §ît ®iÒu trÞ 5 – 7 ngµy ph¶i døt ®iÓm: C¾t c¬n ®au quÆn thËn, hÕt sèt, hÕt nhiÔm khuÈn tiÕt niÖu, lîng níc tiÓu t¨ng, toµn tr¹ng æn ®Þnh, nÕu kh«ng æn ®Þnh nhng ngõng kh¸ng sinh ®Ó tiÕn hµnh c¸c chÈn ®o¸n bæ sung ( chôp UIV) bÖnh c¶nh l©m sµng l¹i t¸i diÔn ph¶i tÝnh ®Õn viÖc can thiÖp phÉu thuËt sím: mæ niÖu qu¶n lÊy sái vµ ®Æt th«ng niÖu qu¶n tèt h¬n c¸c biÖn ph¸p can thiÖp kh¸c.

3) T×m vµ lo¹i bá sái niÖu qu¶n vµ c¸c nguyªn nh©n kh¸c g©y ra sái niÖu qu¶n: Khi t×nh tr¹ng viªm ®µi bÓ thËn cÊp æn ®Þnh: chôp UIV ®Ó ®¸nh gi¸ sái niÖu qu¶n, sái tiÕt niÖu vµ ¶nh hëng chøc n¨ng thËn.

- Sái nhá < 1cm, trßn nh½n:

+ 1/3 trªn, gi÷a niÖu qu¶n: ®Æt th«ng niÖu qu¶n ®Èy sái lªn thËn, t¸n sái thËn ngoµi c¬ thÓ (t¸n sái qua da).

+ 1/3 díi niÖu qu¶n: néi soi sái niÖu qu¶n lÊy sái hay t¸n sái ngoµi c¬ thÓ.

+ NÕu c¬ së kh«ng cã trang bÞ chuyÓn bÖnh nh©n vÒ c¸c trung t©m tiÕt niÖu. BÖnh nh©n kh«ng cã ®iÒu kiÖn chuyÓn viÖn, mæ niÖu qu¶n lÊy sái sím.

- Sái > 1cm xï x× cã d¹ng niÖu qu¶n: nªn phÉu thuËt lÊy sái lËp l¹i lu th«ng niÖu qu¶n/mæ néi soi.

- Lµm cho sái tôt xuèng bµng quang. 4) ChÕ ®é dinh dìng hîp lÝ:

- ¡n nhÑ, uèng nhiÒu níc läc, níc hoa qu¶ (nÕu cã v« niÖu th× kiªng rau qu¶ vµ h¹n chÕ níc).

- Bï níc, ®iÖn gi¶i b»ng ®êng tÜnh m¹ch nÕu cã mÊt nhiÒu níc.

- NÕu cã suy thËn: chÕ ®é ¨n nh¹t, gi¶m ®¹m.

3. KÕt qu¶ ®iÒu trÞ viªm ®µi bÓ thËn – thËn cÊp tèt lµ: sau mæ hay can thiÖp sím sái niÖu qu¶n vµ ®êng tiÕt niÖu ®îc lÊy hÕt, c¸c xÐt nghiÖm tÕ bµo hång cÇu (-), b¹ch cÇu (-). 4. §iÒu trÞ viªm ®µi bÓ thËn – thËn m¹n ®èi víi 1 thËn niÖu qu¶n cã sái: kh¶ n¨ng håi phôc chøc n¨ng thËn lµ rÊt h¹n chÕ, nhng chøc n¨ng thËn ®èi diÖn sÏ bï trõ hoµn toµn nªn thÓ tr¹ng chung vµ chÊt lîng cuéc sèng vÉn ®¶m b¶o.

5. Viªm ®µi bÓ thËn m¹n tÝnh 2 bªn sau khi can thiÖp sái niÖu qu¶n tiÕt niÖu 2 bªn kh«ng lµm viªm ®µi bÓ thËn – thËn nÆng thªm nhng t×nh tr¹ng suy thËn Ýt cã kh¶ n¨ng håi phôc (nhÊt lµ c¸c trêng hîp suy thËn giai ®o¹n III – IV) tiªn lîng xÊu ph¶i ®iÒu trÞ b»ng läc m¸u chu kú.

ThËn ø níc

I. §¹i c¬ng

1. ThËn ø níc lµ hËu qu¶ cña rÊt nhiÒu nguyªn nh©n g©y t¾c ®êng dÉn niÖu, trong ®ã do sái niÖu qu¶n lµ mét trong nh÷ng nguyªn nh©n phæ biÕn, bÖnh cã thÓ cÊp hay m¹n tÝnh.

2. Sái niÖu qu¶n lµ 1 c¶n trë dßng níc tiÓu dï t¾c hoµn toµn hay kh«ng hoµn toµn g©y ø ®äng níc tiÓu vµ nhiÔm khuÈn ®êng tiÕt niÖu do chÝt hÑp.

3. VÞ trÝ chÝt hÑp: Thêng gÆp ë 1/3 gi÷a (ngay s¸t trªn ®éng m¹ch chËu), 1/3 díi (s¸t bµng quang).Trong qu¸ tr×nh viªm nhiÔm c¸c th¬ng tæn viªm x¬ viªm m¹c, díi niªm m¹c ®Õn c¬ thµnh niÖu qu¶n sÏ g©y chÝt hÑp ngay t¹i chç sái niÖu qu¶n.

4. Khi sái t¾c kh«ng hoµn toµn: níc tiÓu ®ôc, thËn to Ýt. Khi sái t¾c hoµn toµn: thËn to c¨ng, nhu m« thËn gi·n máng cã khi nh mµng nilon thµnh 1 bäc chøa ®ùng níc tiÓu (500 – 530 ml).

5. ThËn c¨ng to ø níc dÉn ®Õn sù huû ho¹i vÒ cÊu tróc lµm suy chøc n¨ng thËn. NÕu gi¶i phãng t¾c nghÏn sím th× chøc n¨ng thËn ®îc håi phôc 1 phÇn hay hoµn toµn. NÕu lµ t¾c hoµn toµn trong vßng 1 tuÇn lÔ th× thËn bÞ suy khã håi phôc. Do vËy trªn l©m sµng cÇn ph¸t hiÖn sím vµ xö trÝ sím biÕn chøng nµy cña sái niÖu qu¶n.

6. ThËn ø níc ®¬n thuÇn theo logic kh«ng thÓ cã, nhng trªn l©m sµng c¸c trêng hîp “thËn ø níc tiÓu trong”, xÐt nghiÖm kh«ng cã vi khuÈn nªn danh tõ thËn ø níc vÉn cã gi¸ trÞ thùc tÕ.

7. Trêng hîp thËn ø níc kÌm theo nhiÔm khuÈn sÏ dÉn ®Õn ø mñ thËn.

8. Trong ®iÒu trÞ thËn ø níc ph¶i quan t©m b¶o tån thËn ngay c¶ giai ®o¹n 3, 4.

II. TriÖu chøng l©m sµng: tuú thuéc vµo tÝnh chÊt t¾c nghÏn (cÊp hay m¹n), vÞ trÝ t¾c (thÊp hay cao, 1 hay c¶ 2 bªn, cã kÌm nhiÔm khuÈn hay kh«ng).

1. BÖnh nh©n cã bÖnh sö sái niÖu qu¶n (cã c¸c triÖu chøng cña sái niÖu qu¶n trong tiÒn sö … hoÆc ®ång thêi víi c¸c triÖu chøng cña ø níc thËn nÕu cÊp tÝnh).

1) Héi chøng t¾c nghÏn ®êng tiÕt niÖu trªn do sái niÖu qu¶n: ®au vïng th¾t lng do thËn ø níc cã ®Æc ®iÓm kh¸c víi ®au vïng th¾t lng do sái niÖu qu¶n ®¬n thuÇn:

- §au ©m Ø liªn tôc, ®au nhiÒu vÒ ®ªm.

- C¨ng tøc nhøc nhèi rÊt khã chÞu, ch¸n ¨n, uèng nhiÒu. - §au lµm mÊt kh¶ n¨ng vËn ®éng vµ lao ®éng.

Mét sè trêng hîp chØ ®au th¾t lng ©m Ø, thËm chÝ kh«ng ®au do sái niÖu qu¶n nhá, tr¬n, cã thÓ lu th«ng níc tiÓu tõng ®ît råi l¹i viªm t¾c niÖu qu¶n, niÖu qu¶n vµ thËn gi·n to dÇn. Còng cã khi ®au xuÊt hiÖn khi rÆn ®¸i biÓu hiÖn sù phôt ngîc dßng bµng quang-niÖu qu¶n.

2) §¸i nhiÒu, hay ®¸i vÒ ®ªm, tØ träng níc tiÓu thÊp (nÕu ø níc dµi ngµy).

3) C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng kh¸c cña sái niÖu qu¶n… 3. Toµn th©n:

- Toµn tr¹ng vÉn b×nh thêng, cã thÓ gai sèt 37 – 38°C do béi nhiÔm (thËn ø níc nhiÔm khuÈn). NÕu c¸c trêng hîp thËn ø níc 2 bªn, toµn tr¹ng suy sôp h¬n: gÇy, da kh«, phï, thiÕu m¸u, ch¸n ¨n, mÖt mái, kh«ng muèn vËn ®éng ®i l¹i v× ®au c¨ng tøc c¶ 2 bªn th¾t lng. §¸i Ýt

- T¨ng huyÕt ¸p: t¨ng nhÑ hoÆc trung b×nh do thËn t¨ng tiÕt Renin hoÆc do gi÷ níc, gi÷ muèi. §a phÇn khi lo¹i bá sái niÖu qu¶n th× huyÕt ¸p trë l¹i b×nh thêng, 1 sè trêng hîp t¨ng cao ph¶i c¾t bá thËn míi ®iÒu chØnh ®îc.

- Suy thËn cÊp.

- Suy thËn m¹n tÝnh c¶ 2 bªn: trêng hîp thËn ø níc c¶ 2 bªn kÐo dµi.

+ Héi chøng ure m¸u cao:

+ Héi chøng thiÕu m¸u: da xanh, niªm m¹c nhît, m¹ch nhanh.

+ Phï. + §¸i Ýt.

+ Trêng hîp nÆng (suy thËn giai ®o¹n cuèi kh«ng håi phôc): khã thë toan huyÕt, xuÊt huyÕt, ®i láng, chíng bông, v« niÖu: h«n mª, tö vong.

4. Thùc thÓ:

- C¬ ë th¾t lng phï nÒ, tÊy ®á sê vµo rÊt ®au.

- ThËn to nh khèi u vïng th¾t lng, Ýt ®au cã khi bÖnh nh©n tù sê thÊy, thµy thuèc ph¸t hiÖn: ThËn to c¨ng, mÒm cßn ®µn håi, Ên vµo khèi thËn bÖnh nh©n ®au tøc: ch¹m thËn(+), bËp bÒnh thËn(+).

- Cã ph¶n øng thµnh bông t¹i chç th¾t lng thµnh bông. §«i khi cã nh÷ng trêng hîp viªm t¾c niÖu qu¶n gi¶m ®i, sái di chuyÓn ®îc, níc tiÓu lu th«ng ®îc, thËn l¹i bÐ ®i.

III. TriÖu chøng cËn l©m sµng 1. XÐt nghiÖm níc tiÓu:

- §¸i m¸u ®¹i thÓ hay vi thÓ.

- NhiÒu b¹ch cÇu, b¹ch cÇu ®a nh©n tho¸i ho¸: nÕu cã nhiÔm khuÈn níc tiÓu.

- LÊy níc tiÓu ®em cÊy t×m vi khuÈn (níc tiÓu gi÷a dßng/chäc hót bµng quang, th«ng ®¸i): > 100000 vi khuÈn /ml:nÕu nhiÔm khuÈn níc tiÓu. Lµm kh¸ng sinh ®å.

- Protein niÖu(+): cã viªm thËn, bÓ thËn kÌm theo. 2. XÐt nghiÖm m¸u:

- Hång cÇu b×nh thêng, trong nh÷ng trêng hîp ®a hång cÇu do thËn ø níc s¶n xuÊt nhiÒu erythropoietin th× hång cÇu m¸u t¨ng, b¹ch cÇu h¬i t¨ng.

- Tèc ®é m¸u l¾ng t¨ng nhÑ.

- C¸c xÐt nghiÖm sinh ho¸ ë giíi h¹n b×nh thêng nÕu lµ sái niÖu qu¶n 1 bªn thËn bªn ®èi diÖn bï trõ. XÐt nghiÖm sinh ho¸ cã nhiÒu biÕn ®æi tuú møc ®é thËn ø níc vµ suy thËn: ure, creatinin t¨ng, rèi lo¹n níc ®iÖn gi¶i Na+, K+ t¨ng, toan ho¸ m¸u, dù tr÷ kiÒm gi¶m, pH m¸u thÊp.

1. Chôp hÖ tiÕt niÖu kh«ng chuÈn bÞ: - Bãng thËn to.

- Ph¸t hiÖn sái niÖu qu¶n 1 bªn hay 2 bªn (93 - 95%) trõ trêng hîp sái urat. Khi thËn to qu¸ cã thÓ ®Èy niÖu qu¶n, sái vÒ phÝa ®èi diÖn trïng víi cét sèng khã nh×n thÊy sái, hoÆc nhÇm chÈn ®o¸n sái niÖu qu¶n bªn kh«ng cã thËn to.

2. Siªu ©m:

- §¸nh gi¸ t×nh tr¹ng nhu m« thËn, niÖu qu¶n, møc ®é ø níc.

- Lµ ph¬ng tiÖn chÈn ®o¸n tèt sái niÖu qu¶n ngay c¶ sái urat, nhng khã ph¸t hiÖn sái 1/3 gi÷a v× víng ruét vµ khung chËu.

- Ph©n biÖt víi bÖnh thËn cã nang. 3. Chôp UIV:

- ThÊy chøc n¨ng thËn bªn cã sái bÞ gi¶m, mÊt: + Bãng thËn bªn t¾c thêng ®Ëm nÐt h¬n.

+ §µi bÓ thËn gi·n réng.

+ NiÖu qu¶n ph×nh, gi·n ngo»n ngoÌo.

- §¸nh gi¸ chøc n¨ng thËn thËn bªn ®èi diÖn.

Khi cã sái niÖu qu¶n 1 bªn thËn bªn ®èi diÖn sÏ bï trõ. Trong c¸c trêng hîp nµy thËn bªn cã sái ngÊm thuèc kÐm hay kh«ng ngÊm thuèc cha h¼n lµ thËn mÊt chøc n¨ng. CÇn theo dâi nh÷ng phim chôp chËm sau 60 – 90 – 120 phót ®Ó ®¸nh gi¸ ®îc chøc n¨ng vµ h×nh thÓ ®µi bÓ thËn ø níc. C¸c trêng hîp sái niÖu qu¶n 2 bªn còng ph¶i chôp UIV chËm ®Ó ®¸nh gi¸ ®îc ®óng chøc n¨ng vµ h×nh thÓ thËn. NÕu 2 thËn kh«ng ngÊm thuèc trong c¸c phim chôp chËm 120 – 180 phót sÏ khã kh¨n cho th¸i ®é xö trÝ. Chôp ®ång vÞ phãng x¹ víi 99mTcDTPA cho phÐp ®¸nh gi¸ ®óng chøc n¨ng thËn tõng bªn khi UIV kh«ng ngÊm thuèc.

NÕu chøc n¨ng thËn < 5% th× chøc n¨ng läc cña thËn kh«ng cßn.

4. CTscanner: c¸c trêng hîp cha râ rµng.

V. ChÈn ®o¸n møc ®é thËn ø níc: Dùa trªn l©m sµng vµ chÈn ®o¸n h×nh ¶nh chñ yÕu lµ siªu ©m vµ UIV, chia 4 ®é:

1. §é 1: thËn to h¬n b×nh thêng, thËn gi¶m tiÕt thuèc (chËm sau 15 phót), ®µi bÓ thËn gi·n râ h×nh chuú, nhu m« thËn dµy h¬n 10mm.

2. §é 2 : thËn to râ rÖt 12x10cm, thËn gi¶m tiÕt thuèc ( chËm sau 30 phót), ®µi bÓ thËn mê gi·n h×nh chïm nho (®êng kÝnh 2cm), nhu m« thËn 10 – 5mm.

3. §é 3: thËn to râ rÖt 15x12 cm, thËn gi¶m tiÕt nhiÒu ( chËm sau 45 phót) ®µi bÓ thËn mê h×nh qu¶ bãng bµn (>2cm) nhu m« thËn 5 – 3 mm.

4. §é 4: thËn to râ rÖt, chøc n¨ng thËn gi¶m nhiÒu, kh«ng tiÕt thuèc (chËm sau 60 phót), kh«ng thÊy h×nh ®µi bÓ thËn, nhu m« thËn díi 3mm hoÆc kh«ng ®o ®îc.

VI. Xö trÝ : 1. Nguyªn t¾c:

1) Nhanh chãng chÈn ®o¸n vµ xö trÝ khÈn tr¬ng thËn ø n-íc.

2) Lo¹i bá yÕu tè g©y t¾c: lÊy sái niÖu qu¶n.

3) Chèng nhiÔm khuÈn sím, chÝnh x¸c vµ tÝch cùc nÕu kh«ng thËn ø níc sÏ chuyÓn sang thËn ø mñ g©y huû ho¹i nhu m« thËn, huû ho¹i toµn bé thËn.

4) Chèng rèi lo¹n c©n b»ng níc, diÖn gi¶i: chèng mÊt níc, truþ m¹ch trong trêng hîp cã ®¸i nhiÒu trªn 2,5l/24h b»ng cho uèng vµ truyÒn tÜnh m¹ch b»ng dung dÞch thÝch hîp. 5) Ch÷a suy thËn b»ng chÕ ®é ¨n gi¶m ®¹m hoÆc läc m¸u ngoµi thËn.

2. §iÒu trÞ ngo¹i khoa: Chó ý kh¶ n¨ng b¶o tån, hÕt søc h¹n chÕ c¾t bá thËn.

a. PhÉu thuËt b¶o tån thËn: khi chøc n¨ng thËn cha bÞ mÊt hoµn toµn (bao gåm c¶ trêng hîp UIV bµi tiÕt chËm 60 – 120 phót), nhu m« thËn cßn dµy 3 – 5 mm, níc tiÓu ®ôc vi khuÈn N < 104_/ml.

- ThËn ø níc ®é 1 – 2: t¸n sái ngoµi c¬ thÓ, néi soi niÖu qu¶n, mæ lÊy sái, phôc håi lu th«ng niÖu qu¶n ®¬n thuÇn hay ®Æt th«ng niÖu qu¶n.

- ThËn ø níc ®é 3 – 4: mæ lÊy sái niÖu qu¶n, phôc håi lu th«ng víi èng th«ng niÖu qu¶n hay dÉn lu thËn ®¶m b¶o an toµn cho phÉu thuËt.

- Trêng hîp cã chÝt hÑp niÖu qu¶n thùc sù (khi phÉu thuËt th¨m dß niÖu qu¶n èng th«ng 8 Ch kh«ng th«ng) cã thÓ c¾t ®o¹n hÑp niÖu qu¶n nèi tËn tËn trªn èng th«ng niÖu qu¶n, hay dÉn lu t¹m thêi vµ chuyÓn bÖnh nh©n ®Õn c¸c trung t©m ngo¹i khoa tiÕt niÖu.

- Sái niÖu qu¶n hai bªn cÇn ®¸nh gi¸ toµn tr¹ng, c©n nh¾c can thiÖp c¶ 2 bªn trong 1 lÇn mæ.

b. C¾t thËn chØ ®îc chØ ®Þnh trong c¸c trêng hîp thËn ø níc ®é 4 (20 – 25%) vµ khi thËn ®· mÊt hÕt chøc n¨ng chØ cßn lµ tói chøa níc tiÓu, thËn bªn ®èi diÖn bï trõ hoµn toµn.

ThËn ø mñ

I. §¹i c¬ng:

1) Sái niÖu qu¶n lµ 1 c¶n trë dßng níc tiÓu dï t¾c hoµn toµn hay kh«ng hoµn toµn g©y ø ®äng níc tiÓu vµ nhiÔm khuÈn ®êng tiÕt niÖu do chÝt hÑp.

2) VÞ trÝ chÝt hÑp: Thêng gÆp ë 1/3 gi÷a ngay s¸t trªn ®éng m¹ch chËu, 1/3 díi s¸t bµng quang. Trong qu¸ tr×nh viªm nhiÔm c¸c th¬ng tæn viªm x¬ viªm m¹c, díi niªm m¹c

®Õn c¬ thµnh niÖu qu¶n sÏ g©y chÝt hÑp ngay t¹i chç sái niÖu qu¶n.

3) Khi sái t¾c kh«ng hoµn toµn: níc tiÓu ®ôc, thËn to Ýt. Khi sái t¾c hoµn toµn: thËn to c¨ng, nhu m« thËn gi·n máng cã khi nh mµng nilon thµnh 1 bäc chøa ®ùng níc tiÓu (500 – 530 ml).

4) ThËn ø mñ lµ t×nh tr¹ng sái niÖu qu¶n t¾c g©y ø ®äng vµ nhiÔm khuÈn níc tiÓu do ®Ó qu¸ muén kh«ng ®iÒu trÞ. II. Gi¶i phÉu bÖnh: ThËn ø mñ thêng to ch¾c, Ýt khi teo

nhá. Khi mæ cã thÓ thÊy ®µi bÓ thËn gi·n réng chøa ®Çy mñ tr¾ng, ®Æc nh níc vo g¹o, nh s÷a, ®«i khi cã mµu n©u nh s÷a chocolate do ho¹i tö ch¶y m¸u lÉn mñ. Nhu m« thËn bÞ ph¸ huû, c¸c èng thËn còng gi·n máng thµnh nh÷ng hèc chøa ®Çy mñ. Líp vá thËn dµy x¬ ho¸ bao bäc nh÷ng æ mñ to nhá kh¸c nhau, vµ c¸c líp mì xung quanh dÝnh vµo vá thËn. Ho¹i tö nhu m« thËn cã thÓ kh«ng hoµn toµn nhng do æ apxe r¶i r¸c nªn lµm háng thËn, bÖnh nh©n sèng chñ yÕu víi thËn bªn ®èi diÖn.

III. TriÖu chøng l©m sµng:

1. BÖnh nh©n cã bÖnh sö sái niÖu qu¶n víi nh÷ng c¬n ®au quÆn th¾t lng vµ nhiÔm khuÈn nhiÒu ®ît.

2. C¬ n¨ng:

- §au th¾t lng tréi lªn c¨ng tøc, kh«ng ¨n ngñ ®îc. - §¸i níc tiÓu ®ôc nh níc vo g¹o hay nh s÷a.

- C¸c triÖu chøng cña sái niÖu qu¶n kÌm theo. 3. Toµn th©n:

- ThÓ tr¹ng gµy sót, da xanh, thiÕu m¸u sèt cao rÐt run 39 - 40°C khã ®iÒu trÞ.

- T¨ng huyÕt ¸p: t¨ng nhÑ hoÆc trung b×nh do thËn t¨ng tiÕt Renin hoÆc do gi÷ níc, gi÷ muèi. §a phÇn khi lo¹i bá sái niÖu qu¶n th× huyÕt ¸p trë l¹i b×nh thêng, 1 sè trêng hîp t¨ng cao ph¶i c¾t bá thËn míi ®iÒu chØnh ®îc.

- Suy thËn cÊp.

- Suy thËn m¹n tÝnh c¶ 2 bªn: trêng hîp thËn ø níc c¶ 2 bªn kÐo dµi.

+ Héi chøng ure m¸u cao.

+ Héi chøng thiÕu m¸u: da xanh, niªm m¹c nhît, m¹ch nhanh.

+ Phï.

+ Trêng hîp nÆng (suy thËn giai ®o¹n cuèi kh«ng håi phôc): tiÕng cä mµng tim, khã thë toan huyÕt, xuÊt huyÕt, ®i láng, chíng bông: h«n mª, tö vong. 4. Thùc thÓ: - Kh¸m thÊy thËn to c¨ng, ch¾c, rÊt ®au Ýt di ®éng (nh 1 u thËn) kh¸c víi thËn ø níc (thËn c¨ng mÒm, cã thÓ di ®éng ®îc). - C¬ ë th¾t lng phï nÒ tÊy ®á do thÊm níc tiÓu, mñ ra quanh thËn. - Ph¶n øng thµnh bông vïng th¾t lng. 5. CËn l©m sµng: - XÐt nghiÖm m¸u:

+ Hång cÇu gi¶m, b¹ch cÇu t¨ng chñ yÕu lµ ®a nh©n trung tÝnh vµ lympho.

+ Tèc ®é l¾ng m¸u cao.

+ Ure m¸u, creatinin m¸u b×nh thêng hay t¨ng nhÑ (do thËn bªn ®èi diÖn bï trõ), cã thÓ t¨ng cao nÕu cã suy thËn. - XÐt nghiÖm níc tiÓu:

+ B¹ch cÇu tho¸i ho¸ nhiÒu, hång cÇu (+++)

+ Vi khuÈn: E. coli hoÆc Proteus … sè lîng N >104 _/ml. - Xquang hÖ tiÕt niÖu kh«ng chuÈn bÞ: c¶ vïng th¾t lng mê, bãng thËn to vµ sái niÖu qu¶n.

- Siªu ©m: niÖu qu¶n ®µi bÓ thËn gi·n to, chøa dÞch ®Ëm ©m kh«ng ®ång ®Òu, nhu m« thËn máng. Ph¸t hiÖn

sái niÖu qu¶n. §¸nh gi¸ møc ®é thËn ø mñ: nh víi thËn ø n-íc: 4 ®é.

- Chôp UIV:

+ §¸nh gi¸ chøc n¨ng thËn bªn cã sái: gi¶m hoÆc mÊt: bãng thËn bªn t¾c thêng ®Ëm nÐt h¬n, ®µi bÓ thËn gi·n réng, niÖu qu¶n ph×nh gi·n ngo»n ngoÌo.

+ §¸nh gi¸ chøc n¨ng cña thËn bªn ®èi diÖn. IV. ThÓ l©m sµng:

1. ThÓ b¸n cÊp hay m¹n tÝnh: t×nh tr¹ng nhiÔm khuÈn kh«ng nÆng (nh sèt cao), ®i tiÓu ®ôc tõng ®ît nhng toµn th©n suy sôp, gµy, da xanh thiÕu m¸u. Hång cÇu, hematocrite thÊp, b¹ch cÇu t¨ng cao, tèc ®é l¾ng m¸u cao. 2. ThÓ cã khèi vïng th¾t lng to, ch¾c, ®au cÇn ph©n biÖt víi khèi ung th thËn.

3. ThÓ suy thËn ure huyÕt cao: thËn ø mñ ø níc 2 bªn. V. Th¸i ®é xö trÝ:

1. Nguyªn t¾c:

2) Nhanh chãng chÈn ®o¸n vµ xö trÝ thËn ø níc. 3) Lo¹i bá yÕu tè g©y t¾c: lÊy sái niÖu qu¶n.

4) Chèng nhiÔm khuÈn sím, chÝnh x¸c vµ tÝch cùc nÕu kh«ng thËn ø níc sÏ chuyÓn sang thËn ø mñ g©y huû ho¹i nhu m« thËn, huû ho¹i toµn bé thËn.

5) Chèng rèi lo¹n c©n b»ng níc, ®iÖn gi¶i: chèng mÊt níc, truþ m¹ch trong trêng hîp cã ®¸i nhiÒu trªn 2,5l/24h b»ng cho uèng vµ truyÒn tÜnh m¹ch b»ng dung dÞch thÝch hîp. 6) Ch÷a suy thËn b»ng chÕ ®é ¨n gi¶m ®¹m hoÆc läc m¸u ngoµi thËn.

2. §iÒu trÞ phÉu thuËt: a. Nguyªn t¾c:

- ThËn ø mñ lµ t×nh tr¹ng nhiÔm khuÈn ®êng tiÕt niÖu trªn rÊt nÆng.

- Cã khi ph¶i b¶o tån v× thËn bªn ®èi diÖn lµ thËn bÖnh lý, chØ lÊy sái niÖu qu¶n vµ dÉn lu thËn mñ.

b. PhÉu thuËt b¶o tån thËn: khi chøc n¨ng thËn cha bÞ mÊt hoµn toµn (bao gåm c¶ trêng hîp UIV bµi tiÕt chËm 60 – 120 phót), nhu m« thËn cßn dµy 3 – 5 mm, níc tiÓu ®ôc vi khuÈn N < 104_/ml.

- C¸c trêng hîp thËn ø mñ nhiÔm khuÈn cÊp hay nhiÔm khuÈn huyÕt, ®¸i th¸o ®êng, suy thËn, thÓ tr¹ng bÖnh nh©n suy sôp ®e do¹ tÝnh m¹ng trong cÊp cøu th× chØ dÉn lu thËn ®iÒu trÞ néi khoa råi ®¸nh gi¸ l¹i t×nh tr¹ng toµn th©n, chøc n¨ng 2 thËn, sÏ can thiÖp triÖt ®Ó sau.

a. C¾t thËn ø mñ lµ 1 phÉu thuËt khã, cÇn chuÈn bÞ bÖnh khi mæ tr¸nh c¸c tai biÕn lµm th¬ng tæn c¸c t¹ng hay m¹ch m¸u. Suy thËn cÊp I. §¹i c¬ng

1. Sái niÖu qu¶n lµ 1 trong nh÷ng nguyªn nh©n g©y thiÓu niÖu, v« niÖu – suy thËn cÊp sau thËn.

2. ThiÓu niÖu khi lîng níc tiÓu < 400ml/24h, v« niÖu khi < 100ml/24h.

3. Suy thËn cÊp sau thËn do sái niÖu qu¶n hay gÆp sái niÖu qu¶n 2 bªn (hoÆc sái thËn 1 bªn, 1 bªn lµ sái niÖu qu¶n). 4. Sái niÖu qu¶n 1 bªn nÕu v« niÖu thêng lµ thËn bªn ®èi diÖn bÖnh lý, tuy nhiªn sái niÖu qu¶n 1 bªn g©y v« niÖu còng cã gÆp trong y v¨n gäi lµ v« niÖu ph¶n x¹.

II. Sinh bÖnh häc:

1. Sái g©y viªm t¾c niÖu qu¶n cÊp tÝnh ø ®äng qu¸ møc ë thËn, trong t×nh tr¹ng gi·n ®µi bÓ thËn ®· cã tríc, t¹o ph¶n x¹ ngõng bµi tiÕt cña thËn. Thùc chÊt suy thËn cÊp do sái

niÖu qu¶n (sái tiÕt niÖu) lµ suy thËn cÊp sau thËn nhng chÝnh t¹i thËn còng ®· cã sù th¬ng tæn.

2. NhiÔm khuÈn t¸c ®éng lªn tÝnh chÊt bÖnh lý cña sái niÖu qu¶n lµm t¨ng nguy c¬ suy thËn cÊp.

3. Rèi lo¹n níc ®iÖn gi¶i: Na+ t¨ng, K+ t¨ng.

4. Rèi lo¹n toan kiÒm: ure m¸u t¨ng, creatinin m¸u t¨ng, dù tr÷ kiÒm gi¶m, pH m¸u gi¶m.

III. TriÖu chøng:

1. Nhãm c¸c triÖu chøng cña sái niÖu qu¶n:

1) BÖnh nh©n cã bÖnh sö sái niÖu qu¶n (thËn), c¬n ®au th¾t lng nhiÒu lÇn… nhng bÖnh nh©n cã diÔn biÕn bÊt thêng: nhiÔm khuÈn tiÕt niÖu, hay sau khi ®i xa, lao ®éng mÖt mái g©y suy thËn cÊp.

2) §au vïng th¾t lng d÷ déi h¬n kÌm theo ®au bông, bông chíng, buån n«n, n«n nhiÒu.

3) §¸i Ýt dÉn ®Õn møc chØ ®îc 200ml/ngµy, hay kh«ng cã níc tiÓu.

4) ThËn to. 2. Toµn th©n:

- Suy sôp nhanh, mÖt mái, ch¸n ¨n, ®¾ng miÖng, bÖnh nh©n kh«ng muèn ¨n, sî uèng níc, da kh« mÊt níc.

- Niªm m¹c nhît thiÕu m¸u.

- TuÇn hoµn rèi lo¹n: nhÞp tim t¨ng, huyÕt ¸p cao. - Thë nhanh n«ng.

- C¸c triÖu chøng diÔn ra rÇm ré tiÕn triÓn nhanh trong 2 –3 ngµy: l¬ m¬, h«n mª, vËt v·.

- Cã thÓ phï phæi cÊp. 3. CËn l©m sµng:

1) XÐt nghiÖm m¸u:

- Hång cÇu< 3 triÖu, b¹ch cÇu t¨ng cao, m¸u l¾ng t¨ng cao.

- Trong c¸c trêng hîp thiÓu niÖu, v« niÖu do sái niÖu qu¶n thêng ure m¸u ®· cao gÊp 2 – 3 lÇn b×nh thêng (> 30mol/l).

- Rèi lo¹n níc ®iÖn gi¶i nhÊt lµ K+ >5mEq vµ trªn ®iÖn t©m ®å cã ST chªnh, kÌm rèi lo¹n toan chuyÓn ho¸.

2) Xquang hÖ tiÕt niÖu: sái niÖu qu¶n 1 bªn hoÆc 2 bªn hoÆc 1 bªn sái niÖu qu¶n 1 bªn sái thËn. Bãng thËn to. 3) Siªu ©m: thËn to ®µi bÓ thËn gi·n, ph¸t hiÖn sái niÖu qu¶n vµ bÊt thêng cña thËn bªn ®èi diÖn.

IV. TiÕn triÓn vµ tiªn lîng:

1. V« niÖu 5 – 7 ngµy: ®iÒu trÞ cã kh¶ n¨ng phôc håi tuy nhiªn phô thuéc theo t×nh tr¹ng nhu m« thËn dµy hay máng, sái niÖu qu¶n t¾c hoµn toµn hay kh«ng hoµn toµn.

2. Ngoµi 7 – 12 ngµy: ®iÒu trÞ Ýt cã kh¶ n¨ng håi phôc, tØ lÖ tö vong cao, v× nhiÔm khuÈn vµ ho¹i tö nhu m« thËn, x¬ ho¸ tiÕn triÓn sau khi ®· ®iÒu trÞ lÊy sái.

V. §iÒu trÞ: 1. Nguyªn t¾c:

1) Båi phô th¨ng b»ng níc, ®iÖn gi¶i, kiÒm toan. 2) Lîi niÖu.

3) H¹ huyÕt ¸p: thuèc chÑn beta, thuèc øc chÕ men chuyÓn.

4) Kh¸ng sinh: Dïng kh¸ng sinh phæ réng kh«ng ®éc víi thËn: cephalosporin 3, metrronidazole, fluoroquinolon – perflacin tiªm tÜnh m¹ch.

5) PhÉu thuËt gi¶i quyÕt nguyªn nh©n do sái. 6) Ch¹y thËn nh©n t¹o nÕu cÇn.

7) ChÕ ®é ¨n uèng, sinh ho¹t hîp lÝ. 2. PhÉu thuËt:

1) Can thiÖp sím nÕu ure, creatinin cha qu¸ cao, ®iÖn gi¶i m¸u b×nh thêng: §Æt èng th«ng JJ, ®iÒu trÞ néi khoa æn ®Þnh, can thiÖp sái niÖu qu¶n sau.

2) NÕu ure qu¸ cao (>30mmol/l), K > 5mEq/l, bÖnh nh©n phï: läc m¸u cÊp cøu vµ can thiÖp sau khi h¹ K, ure, creatinin m¸u.

3) PhÉu thuËt:

- G©y tª t¹i chç hoÆc g©y tª tuû sèng lµ tèt nhÊt. LÊy sái dÉn lu thËn lµ chñ yÕu hoÆc kÕt hîp lÊy sái niÖu qu¶n mét hoÆc c¶ 2 bªn, chó ý ®¶m b¶o lu th«ng niÖu qu¶n.

- Sau mæ båi phô th¨ng b»ng níc, kiÒm toan. - Theo dâi héi chøng sau mæ sái ngµy thø 5 – 7: + T×nh tr¹ng mÊt níc vµ ®iÖn gi¶i nÆng

+ T×nh tr¹ng nhiÔm khuÈn sau mæ: nhu m« thËn tiÕp tôc ho¹i tö nªn chøc n¨ng thËn kh«ng håi phôc.

+ Båi phô khèi lîng tuÇn hoµn nhng bÖnh nh©n vÉn ®¸i Ýt, phï t¨ng lªn, sau 2 tuÇn míi tiªn lîng ®îc.

- KÕt hîp ch¹y thËn nh©n t¹o trong c¸c trêng hîp ure m¸u > 30mmol/l, K > 5mEq/l, phï: 1 – 2lÇn/tuÇn.

- Theo dâi c¸c chØ sè ®Ó ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ vµ tiªn lîng: ure, creatinin m¸u, ure, creatinin níc tiÓu, c¸c th«ng sè kiÒm, pH m¸u, ®iÖn gi¶i m¸u, níc tiÓu.

C¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ sái tiÕt niÖu

I. Néi khoa:

1. §iÒu trÞ triÖu chøng:

1) Gi¶m ®au: Atropin, papaverin. visceralgine… 2) Chèng nhiÔm khuÈn: theo kh¸ng sinh ®å 2. §iÒu trÞ thùc thô.

1) Nguyªn t¾c: môc ®Ých lµ gióp hßn sái niÖu qu¶n di chuyÓn xuèng bµng quang råi ra ngoµi.

- Uèng nhiÒu níc. - TruyÒn huyÕt thanh.

- Lîi tiÓu nhÑ (kh«ng dïng Lasix lµ mét lîi niÖu m¹nh cã thÓ g©y vì thËn).

- Chèng viªm.

II. §iÒu trÞ b»ng thñ thuËt: ®Ó øng dông chØ ®Þnh trªn l©m sµng thêng chia ®êng tiÕt niÖu thµnh 2 khu vùc chñ yÕu:

1. §êng tiÕt niÖu trªn:1/3 trªn niÖu qu¶n+ ®µi bÓ thËn: bµi sái thËn.

1) T¸n sái ngoµi c¬ thÓ: - ChØ ®Þnh:

+ Sái cã ®êng kÝnh < 2cm.

+ H¹n chÕ víi sái cã ®êng kÝnh > 2cm: ph¶i t¸n 2 – 3 lÇn, kÕt qu¶ thÊp h¬n.

+ RÊt h¹n chÕ víi sái san h«, sái qu¸ lín: rÊt Ýt kÕt qu¶. - Chèng chØ ®Þnh:

+ Sái qu¸ r¾n: sái cystin, sái acid uric.

2) LÊy sái thËn qua da: Cã thÓ ¸p dông cho mäi lo¹i sái nh-ng hay g©y biÕn chønh-ng: ch¶y m¸u, nhiÔm khuÈn…

3) PhÉu thuËt: a. ChØ ®Þnh:

- Sái g©y biÕn chøng:

+ ø níc, ø mñ thËn, ch¶y m¸u thËn.

- Sái trªn thËn hoÆc ®êng tiÕt niÖu dÞ d¹ng. - Sái trªn thËn bÖnh lÝ: u thËn, lao thËn.

- Sái trªn bÖnh lÝ toµn th©n: t¨ng huyÕt ¸p, bÖnh m¸u… - Xö trÝ c¸c biÕn chøng hay c¸c trêng hîp kh«ng xö lÝ ®îc cña c¸c ph¬ng ph¸p trªn.

b. Ph¬ng ph¸p:

- Mæ lÊy sái + kiÓm tra lu th«ng ®êng tiÕt niÖu.

- Mæ lÊy sái + ®Æt èng th«ng dÉn lu thËn khi cã nguy c¬ t¾c, hÑp ®êng niÖu.

- Mæ c¾t thËn khi thËn bÞ huû ho¹i hÕt chøc n¨ng. - Mæ vµ t¹o h×nh ®êng niÖu (c¾t, nèi…).

- Sái 2 bªn: ®¸nh gi¸ chøc n¨ng thËn 2 bªn råi phÉu thuËt mét bªn tríc hay phÉu thuËt cïng lóc c¶ 2 bªn.

2. §êng tiÕt niÖu díi: 1/3 díi niÖu qu¶n+ bµng quang + niÖu ®¹o.

1) LÊy sái qua èng soi niÖu qu¶n: Dïng m¸y soi niÖu qu¶n ®Æt tõ ngoµi vµo niÖu ®¹o, vµo bµng quang råi ®a lªn niÖu qu¶n cho tíi vÞ trÝ hßn sái. Lóc ®ã cã thÓ lÊy hßn sái c¸c c¸ch:

- KÑp g¾p sái.

- Luån sái vµo rä Dormia råi kÐo ra ngoµi. 2) T¸n sái:

- T¸n sái c¬ häc: Chñ yÕu ¸p dông cho sái bµng quang kh«ng qu¸ lín (4 – 5cm) b»ng m¸y t¸n sái c¬ häc hay bãp tay.

- T¸n sái b»ng sãng xung ®éng thuû ®iÖn: ®iÖn cùc ®Æt trùc tiÕp vµo sái, lµm sái vì thµnh m¶nh nhá vµ lÊy ra ngoµi.

- T¸n sái b»ng sãng siªu ©m, laser lµm sái nhá vµ lÊy ra ngoµi.

- §èi víi sái niÖu ®¹o, cÇn ®Èy sái vµo bµng quang b»ng c¸c ph¬ng ph¸p t¸n sái lÊy sái ra lµ chñ yÕu. ®Æt èng soi lªn niÖu qu¶n tíi vÞ trÝ cã sái. §Æt ®iÖn cùc Laser s¸t hßn sái. M¸y ho¹t ®éng ®ång thêi cho dßng níc ch¶y vµo liªn tôc ®Ó röa cho c¸c m¶nh vôn sái r¬i xuèng.

3) PhÉu thuËt: chØ ®Þnh:

- Sái g©y biÕn chøng: nhiÔm khuÈn ®êng niÖu nhiÒu, ø níc, ø mñ thËn

- Sái trªn bÖnh nh©n bÞ hÑp ®êng tiÕt niÖu ë díi, kh«ng ®Æt ®îc m¸y, x¬ cæ bµng quang, hÑp niÖu qu¶n.

- Sái trªn bÖnh nh©n cã bÖnh lÝ ®êng tiÕt niÖu ë díi nh bÖnh u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn, u bµng quang, tói thõa bµng quang, u niÖu qu¶n.

3. Sái niÖu qu¶n ë 1/3 gi÷a ngêi ta hoÆc ®Èy sái vµo vµo thËn ®Ó t¸n nÕu gÇn ®o¹n 1/3 trªn hoÆc gÇn ®o¹n 1/3 díi sÏ ®îc lÊy ra ngoµi qua èng soi niÖu qu¶n.

Sái thËn

I. §¹i c¬ng

1. ë viÖt nam sái tiÕt niÖu lµ mét bÖnh phæ biÕn ®øng hµng ®Çu trong c¸c bÖnh lÝ hÖ tiÕt niÖu, trong ®ã sái thËn còng chiÕm mét tØ lÖ kh¸ cao (42%). Trªn thÕ giíi còng rÊt phæ biÕn, nhÊt lµ ë ch©u ¢u, ch©u ¸, Ýt h¬n ë ch©u Phi. 2. VÒ dÞch tÔ:

1) Tuæi: thêng gÆp ë ®é tuæi 30 – 50. 2) Giíi:

- Nam/n÷ = 2/1.

- Cã sù liªn quan gi÷a giíi vµ tÝnh chÊt sái (ë nam hay gÆp sái canxiphosphat, canxi oxalat, ë n÷ hay gÆp sái phosphat – amoniaco – magnesi)

3) §iÒu kiÖn sinh ho¹t:

- ChÕ ®é ¨n nhiÒu canxi, phosphat, oxalat dÔ h×nh thµnh sái.

- KhÝ hËu nãng, kh«, h¹n chÕ lîng níc tiÓu bµi tiÕt còng dÔ h×nh thµnh sái.

4) YÕu tè di truyÒn còng ®îc nh¾c tíi trong 1 sè bÖnh c¶nh vÒ sái cystin, sái canxi…

3. Nguyªn nh©n h×nh thµnh sái.

1) Sái thø ph¸t: ®îc h×nh thµnh do nguyªn nh©n níc tiÓu bÞ ø trÖ, lµ hËu qu¶ cña sù chÝt hÑp cña ®µi thËn hoÆc chç nèi bÓ thËn-niÖu qu¶n do bÈm sinh hay sau c¸c nhiÔm khuÈn (lao, giang mai).

2) Sái nguyªn ph¸t: phøc t¹p. Hay gÆp nhÊt lµ do rèi lo¹n chuyÓn ho¸ (nguyªn nh©n toµn th©n) vµ do viªm nhiÔm

t¹i thËn (nguyªn nh©n t¹i chç). VÝ dô: rèi lo¹n hÊp thô ë ruét, cêng gi¸p, cêng cËn gi¸p, ung th di c¨n…

3) Viªn sái:

- Sè lîng, h×nh d¹ng, kÝch thíc ®a d¹ng.

- CÊu t¹o: Sái canxi (oxalat, phosphat), sái phosphat-amonico-magnesi. (trªn thùc tÕ c¸c thµnh phÇn thêng cÊu t¹o víi nhau ®Ó t¹o thµnh sái)

- VÞ trÝ: hay gÆp ë bÓ thËn vµ dÔ tæn th¬ng nªn nguy hiÓm.

4. Sái thËn g©y ra nhiÒu biÕn chøng: ø níc, ø mñ thËn, viªm thËn, x¬ ho¸ thËn … vµ cã thÓ dÉn ®Õn tö vong.

5. ChÈn ®o¸n chñ yÕu dùa vµo l©m sµng – cËn l©m sµng (siªu ©m, UIV, c¸c xÐt nghiÖm ph¸t hiÖn biÕn chøng).

6. Trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y ®· cã nhiÒu tiÕn bé trong hiÓu biÕt míi vÒ bÖnh lÝ cña sái, ®ång thêi ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ sái tiÕt niÖu cã nhiÒu biÕn ®æi to lín, nhê cã tiÕn bé trong lÜnh vùc quang häc, siªu ©m vµ laser, c¸c ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ néi khoa vµ ngo¹i khoa cã hiÖu lùc vµ ®Çy høa hÑn, ph¬ng ph¸p phÉu thuËt kinh ®iÓn thu hÑp dÇn ph¹m vi chØ ®Þnh mµ thay thÕ dÇn b»ng 1 sè ph¬ng ph¸p hiÖn ®¹i nh t¸n sái ngoµi c¬ thÓ, lÊy sái thËn qua da, t¸n sái vµ lÊy sái qua èng soi niÖu qu¶n.

II. L©m sµng

Mét sè bÖnh nh©n cã sái thËn kh«ng cã biÓu hiÖn l©m sµng mµ chØ t×nh cê ph¸t hiÖn lµ sái thËn khi ®i kh¸m 1 bÖnh kh¸c.

ë bÖnh nh©n sái thËn cã biÓu hiÖn l©m sµng thêng cã tiÒn sö ®¸i ra sái.

1. C¬ n¨ng:

1) C¬n ®au quÆn thËn: - VÞ trÝ:

+ §au ë vïng thËn bªn bÖnh lan xuèng däc theo ®êng ®i cña niÖu qu¶n xuèng bµng quang vµ ra tËn ®Çu ngoµi cña bé phËn sinh dôc.

+ §«i khi sái ë mét bªn l¹i kÝch thÝch g©y ®au c¶ 2 bªn hoÆc g©y ®au bªn ®èi diÖn.

- TÝnh chÊt:

+ Thêng x¶y ra sau khi: lao ®éng, cö ®éng qu¸ m¹nh, qu¸ søc, ®i l¹i nhiÒu, sö dông thuèc lîi tiÓu qu¸ m¹nh.

+ §au d÷ déi nh dao ®©m, l¨n lén. 3. §¸i m¸u toµn b·i.

4. §¸i mñ toµn b·i.

5. Héi chøng sau phóc m¹c: Bông chíng, n«n, bÝ trung ®¹i tiÖn (dÔ nhÇm víi t¾c ruét)

2. Thùc thÓ:

- Vïng th¾t lng Ên ®au.

- ThËn to: ch¹m thËn, bËp bÒnh thËn (+) 3. Toµn th©n:

2. Khi cã nhiÔm khuÈn: sèt cao, m«i kh«, lìi bÈn, h¬i thë h«i. 3. Khi cã suy thËn:phï, cæ tríng…

IV. CËn l©m sµng: 1. XÐt nghiÖm:

1) XÐt nghiÖm m¸u: - Nhãm m¸u.

- M¸u ch¶y m¸u ®«ng

- Tèc ®é l¾ng m¸u: t¨ng khi cã nhiÔm khuÈn. - Ure, creatinin t¨ng trong trêng hîp cã suy thËn.

- Nång ®é Ca m¸u t¨ng trong trêng hîp sái thËn Canxi. 2) XÐt nghiÖm níc tiÓu:

- Cã thÓ thÊy trô hång cÇu, b¹ch cÇu trong níc tiÓu. - C¸c tinh thÓ, ®é pH níc tiÓu.

- Vi khuÈn niÖu: x¸c ®Þnh cã biÕn chøng nhiÔm khuÈn kh«ng.

3. Siªu ©m: nh»m x¸c ®Þnh:

- H×nh ¶nh c¶n ©m cña sái (kÓ c¶ sái kh«ng c¶n quang). - §é dÇy nhu m« thËn.

- §é gi·n ®µi bÓ thËn.

- §îc chØ ®Þnh réng r·i trong trêng hîp bÖnh nh©n cã thai, hoÆc khi thËn kh«ng ngÊm thuèc c¶n quang.

4. Xquang hÖ tiÕt niÖu kh«ng chuÈn bÞ:

- Thêng chôp phim th¼ng thÊy c¸c h×nh ¶nh c¶n quang cña sái: c¸c møc ®é c¶n quang gi¶m dÇn tuú thuéc thµnh phÇn cña sái: sái canxi phosphat> sái oxalat > sái phosphat amoniac magnesi… Riªng sái uric vµ sái xanthin kh«ng c¶n quang.

- §Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt gi÷a sái thËn c¶n quang víi c¸c h×nh ¶nh v«i ho¸ kh«ng thuéc sái thËn nh: sái mËt, sái tuþ, tho¸i ho¸ cét sèng, h¹ch v«i ho¸..

5. UIV:

- Môc ®Ých: ®¸nh gi¸ h×nh th¸i vµ chøc n¨ng thËn.

- Chôp phim chËm 3 – 6 – 12h hoÆc chôp nhá giät víi liÒu thuèc c¶n quang nhiÒu gÊp 2 lÇn th«ng thêng.

6. CTscanner hÖ tiÕt niÖu.

- Trong trêng hîp khã chÈn ®o¸n.

- Ph¸t hiÖn nh÷ng tæn th¬ng phèi hîp nh u … 7. Chôp niÖu qu¶n – bÓ thËn ngîc dßng: Ýt ®îc dïng

V. C¸c biÕn chøng cña sái thËn: Sái thËn g©y ø trÖ níc tiÓu ë phÝa trªn g©y ra:

1. NhiÔm khuÈn tiÕt niÖu. 2. ø níc thËn.

3. ø mñ thËn.

4. ¸p xe quanh thËn

5. Suy thËn: suy thËn cßn kh¶ n¨ng håi phôc, suy thËn kh«ng cßn kh¶ n¨ng håi phôc.

VI. §iÒu trÞ: phèi hîp gi÷a ®iÒu trÞ néi khoa vµ ngo¹i khoa: 1. §iÒu trÞ néi:

- §iÒu trÞ triÖu chøng:

+ Gi¶m ®au: visceralgine, atropin…1 èng tiªm b¾p s©u. + Chèng nhiÔm khuÈn: sö dông kh¸ng sinh thÝch hîp theo kh¸ng sinh ®å.

- §iÒu trÞ thùc thô: cã vai trß quan träng trong phßng bÖnh vµ phßng t¸i ph¸t bÖnh. Nguyªn t¾c:

+ Uèng nhiÒu níc, sö dông thuèc lîi niÖu nhÑ, chèng viªm nh»m môc ®Ých c¸c hßn sái nhá cã thÓ r¬i xuèng vµ ®¸i ra ngoµi.

+ H¹n chÕ t¨ng tiÕt tinh thÓ g©y ra do nguån thøc ¨n hoÆc rèi lo¹n chuyÓn ho¸ (thøc ¨n gi¶m lîng Ca, purin …) + Chèng nhiÔm khuÈn, ®Æc biÖt lµ nh÷ng lo¹i vi khuÈn t¸c ®éng lªn ure niÖu (vÝ dô: proteus)

+ Gi¶i quyÕt pH: toan ho¸ ®èi víi sái nhiÔm khuÈn, kiÒm ho¸ ®èi víi sái acid vµ sái cystin.

+ Gi¶i quyÕt nguyªn nh©n: C¾t bá u tuyÕn cËn gi¸p.

Lo¹i bá c¸c nguyªn nh©n g©y ø ®äng vµ nhiÔm khuÈn (di tËt bÈm sinh, bµng quang thÇn kinh).

+ Sö dông c¸c lo¹i thuèc lµm tan sái (cßn nhiÒu tranh luËn).

2. §iÒu trÞ ngo¹i khoa:

Nhê cã tiÕn bé trong lÜnh vùc quang häc, siªu ©m vµ lazer, ph¬ng ph¸p phÉu thuËt kinh ®iÓn thu hÑp dÇn ph¹m vi chØ ®Þnh mµ thay thÕ dÇn b»ng 1 sè ph¬ng ph¸p hiÖn ®¹i nh t¸n sái ngoµi c¬ thÓ, lÊy sái thËn qua da, t¸n sái vµ lÊy sái qua èng soi niÖu qu¶n.

- Nguyªn t¾c: sãng xung ®éng tËp trung vµo 1 tiªu ®iÓm (sái thËn) víi ¸p lùc cao ®Ó lµm vì sái, sau ®ã c¸c m¶nh nµy ®îc bµi tiÕt ra ngoµi.

- ChØ ®Þnh:

+ Tèt nhÊt sái < 2cm ®µi bÓ thËn hoÆc niÖu qu¶n trªn. + Sái > 2cm: t¸n 2 – 3 phót, kÕt qu¶ thÊp h¬n.

+ Ýt kÕt qu¶ víi sái lín, sái san h«, sái qu¸ r¾n (cystin, acid urric)

3. LÊy sái thËn qua da:

- ChØ ®Þnh: cã thÓ lÊy hÇu hÕt c¸c lo¹i sái.

- Yªu cÇu: kÜ thuËt thµnh th¹o do dÔ biÕn chøng: ch¶y m¸u, nhiÔm khuÈn. thñng ®¹i trµng…

4. PhÉu thuËt kinh ®iÓn: - ChØ ®Þnh: + §êng bµi xuÊt bÞ t¾c. + NhiÔm khuÈn nÆng. + Suy thËn v« niÖu. + §e do¹ tÝnh m¹ng bÖnh nh©n. - Ph¬ng ph¸p:

+ Më bÓ thËn lÊy sái ë bê díi hay mÆt sau bÓ thËn (®èi víi sái bÓ thËn th«ng thêng).

+ Më bÓ thËn trong xoang hay më réng ®êng r¹ch bê díi vµo nhu m« thËn (sái san h«/ sái bÓ thËn trong xoang). + R¹ch nhu m« thËn lÊy sái ë c¸c ®µi thËn (®èi víi sái san h«: r¹ch nhu m« thËn më réng theo däc bê ngoµi thËn) cã thÓ kÕt hîp víi h¹ nhiÖt t¹i chç.

+ C¾t thËn b¸n phÇn ®Ó lÊy ®îc sái ë ®µi bÓ thËn vµ lo¹i bá nhu m« bÖnh lÝ.

+ C¾t thËn toµn bé nÕu thËn c©m.

Sái hÖ tiÕt niÖu

1. Sái hÖ tiÕt niÖu lµ mét bÖnh lÝ ngo¹i khoa thêng gÆp, hay t¸i ph¸t. Nam giíi gÆp gÊp 3 lÇn n÷ giíi. ë ViÖt nam: sái thËn ~ 40%, sái niÖu qu¶n ~ 28%, sái bµng quang ~ 28%, sái niÖu ®¹o ~ 5,43%.

2. Thµnh phÇn cña sái.

1) Hay gÆp lµ canxi oxalat (70 – 80%) > canxi phosphat > amoni magne phosphat > acid uric…

2) Cã liªn quan víi giíi:

- Nam: hay gÆp lµ sái canxi

- N÷: hay gÆp lµ sái amoni magne phosphat (do nhiÔm khuÈn).

3. Nguyªn nh©n h×nh thµnh sái

1) Sái cã 2 nhãm : nguyªn ph¸t vµ thø ph¸t - Nguyªn ph¸t: r¬i tõ thËn xuèng.

- Thø ph¸t:

2) YÕu tè di truyÒn:

- Do gen: hay gÆp ë sái cystin, acid uric.

- Do dÞ d¹ng ®êng tiÕt niÖu, rèi lo¹n chuyÓn ho¸, ø ®äng, nhiÔm khuÈn.

3) §Þa d, khÝ hËu: Nãng, nhiÖt ®íi (hay gÆp sái tiÕt niÖu h¬n vïng «n ®íi).

4) ChÕ ®é ¨n: nhiÒu purin, oxalat, canxi. 5) nhiÔm khuÈn, n»m bÊt ®éng l©u ngµy. 4. Sinh lÝ bÖnh:

1) ThuyÕt qu¸ møc b·o hoµ:

2) ThuyÕt vÒ yÕu tè øc chÕ sù kÕt tinh 3) ThuyÕt vÒ cÊu tróc cèt h÷u c¬. 4) nhiÔm khuÈn.

5) ThuyÕt hÊp thu c¸c chÊt sinh sái. 5. diÔn biÕn cña sái:

1) Sái nhá nh½n (d < 4mm) cã thÓ tho¸t ra ngoµi ®îc qua ®êng tiÓu.

2) Sái thËn:

- di ®éng/ kh«ng di ®éng - kh«ng di ®éng:

+ Cè ®Þnh ë ®µi thËn  gi·n t¬ng ng 1 nhãm nhu m« thËn.

+ Cè ®Þnh ë bÓ thËn, g©y t¾c nghÏn chç nèi bÓ thËn – niÖu qu¶n  ®µi bÓ nhu m« thËn gi·n.

NÕu trêng hîp cã nhiÔm khuÈn rÊt dÔ ho¹i tö nhu m« thËn, nhiÔm khuÈn huyÕt.

2) Sái niÖu qu¶n: hay gÆp nhÊt ë ®o¹n 1/3 díi niÖu qu¶n, nÕu t¾c 2 bªn  nhiÔm khuÈn.

3) Sái bµng quang:

- Thêng lµ thø ph¸t sau u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn, hÑp niÖu ®¹o, hÑp bao qui ®Çu.

- Tiªn ph¸t: gÆp trong thÓ bµng quang – thÇn kinh. 4) Sái niÖu ®¹o: Ýt gÆp, trõ trêng hîp cã hÑp niÖu ®¹o. II. ChÈn ®o¸n:

1. Môc ®Ých:

- §¸nh gi¸ tæn th¬ng gi¶i phÉu, vÞ trÝ, kÝch thíc, sè lîng sái.

- §¸nh gi¸ biÕn chøng (®¸nh gi¸ chøc n¨ng thËn, møc ®é suy thËn (UIV, sinh ho¸), ®¸nh gi¸ møc ®é nhiÔm khuÈn…) - §¸nh gi¸ møc ®é rèi lo¹n chuyÓn ho¸, nguy c¬…  phßng vµ ®iÒu trÞ.

2. L©m sµng:

1) TiÒn sö gîi ý: nhiÒu lÇn ®¸i ra sái. 2) C¬ n¨ng:

- C¬n ®au quÆn thËn:

+ VÞ trÝ: Vïng th¾t lng, ®Æc biÖt khi sái di chuyÓn g©y t¾c.

+ TÝnh chÊt: ®au d÷ déi vïng th¾t lng, lan xuèng díi theo ®êng ®i cña niÖu qu¶n vµ lan ra bé phËn sinh dôc ngoµi

(®au cã tÝnh chÊt tõng c¬n). §au t¨ng khi vËn ®éng, lao ®éng nÆng nhäc, gi¶m khi nghØ ng¬i.

- §i tiÓu:

+ V« niÖu gÆp trong trêng hîp sái niÖu qu¶n 2 bªn/ sái niÖu qu¶n g©y t¾c ë bÖnh nh©n cã 1 thËn.

+ §¸i buèt:

+ §¸i m¸u toµn b·i : t¨ng khi vËn ®éng, gi¶m khi nghØ ng¬i.

+ §¸i ®ôc (mñ): trêng hîp cã kÌm nhiÔm khuÈn tiÕt niÖu. - Bông chíng, n«n möa, ch¸n ¨n, bÝ trung ®¹i tiÖn (héi chøng sau phóc m¹c: gi¶ t¾c ruét).

3) Toµn th©n: Trong giai ®o¹n ®Çu kh«ng cã biÓu hiÖn g× ®Æc biÖt

- Sèt: sèt cao rÐt run gÆp trong trêng hîp nhiÔm khuÈn, viªm thËn bÓ thËn. §«i khi cã nhiÔm khuÈn tiÕt niÖu nhng kh«ng cã sèt. - Phï: GÆp trong trêng hîp suy th©n: phï tr¾ng, mÒm, Ên lâm. 4) Thùc thÓ : - Níc tiÓu ®á hång hay ®ôc. - Hai hè th¾t lng c¨ng tøc, Ên ®au. - Ch¹m thËn, bËp bÒnh thËn cã thÓ (+). - Ên ®iÓm niÖu qu¶n ®au…

3. CËn l©m sµng:

1) Xquang hÖ tiÕt niÖu kh«ng chuÈn bÞ ( th¼ng, nghiªng): - Nh»m ph¸t hiÖn sái tiÕt niÖu cã c¶n quang (90% c¸c tr-êng hîp).

- Ph¸t hiÖn h¹ch v«i ho¸, côc v«i ho¸ tiªu ho¸, sái mËt, sái tuþ c¶n quang (chôp phim nghiªng).

H×nh ¶nh sái tiÕt niÖu n»m trªn ®êng ®i cña hÖ tiÕt niÖu, sau cét sèng.

- Ph¸t hiÖn sái c¶ c¶n quang vµ kh«ng c¶n quang.

- §¸nh gi¸ chøc n¨ng thËn bªn cã sái vµ thËn bªn ®èi diÖn.

- §¸nh gi¸ c¸c tæn th¬ng phèi hîp.

- Trêng hîp thËn ngÊm thuèc chËm, ph¶i chôp phim chËm 60 – 120 – 180 phót.

3) CTscanner hÖ tiÕt niÖu.

- §¸nh gi¸, ph¸t hiÖn sái nhá, sái kh«ng c¶n quang.

- Ph¸t hiÖn u ®êng tiÕt niÖu: u nhó bÓ thËn, niÖu qu¶n… - U cËn gi¸p.

4) Chôp hÖ tiÕt niÖu ngîc dßng: nay Ýt dïng do dÔ nhiÔm khuÈn.

5) Chôp ®éng m¹ch thËn: ®¸nh gi¸ sù ph©n bè cña ®éng m¹ch thËn, ph¸t hiÖn dÞ d¹ng (Ýt dïng).

6) Siªu ©m:

- chØ ®Þnh trong trêng hîp bæ trî cho Xquang hoÆc khi chèng chØ ®Þnh chôp Xquang vµ UIV: cã thai, v« niÖu, suy thËn. Cho h×nh ¶nh sái c¶n ©m, h×nh ¶nh ®êng tiÕt niÖu.

7) XÐt nghiÖm:

- xÐt nghiÖm c¬ b¶n: nhãm m¸u, m¸u ch¶y m¸u ®«ng… - xÐt nghiÖm chÈn ®o¸n:trô hång cÇu, trô b¹ch cÇu trong níc tiÓu.

- xÐt nghiÖm t×m biÕn chøng:

+ ®¸nh gi¸ chøc n¨ng thËn: ure, creatinin.

+ rèi lo¹n chuyÓn ho¸ níc, ®iÖn gi¶i: ph©n tÝch thµnh phÇn canxi, phospho, oxalat, pH níc tiÓu, ®Þnh lîng hormon tuyÕn cËn gi¸p.

+ nhiÔm khuÈn: b¹ch cÇu, m¸u l¾ng. III. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt:

1. C¬n ®au quÆn thËn: 1) T¾c ruét

2) Viªm ruét thõa 3) Viªm phÇn phô 4) Viªm ®¹i trµng. 2. Trêng hîp Xquang cã c¶n quang: 1) H¹ch v«i ho¸ 2) U ngoai æ bông. 3) Sái tói mËt. 4) Sái tuþ. 3. Trêng hîp kh«ng cã h×nh ¶nh c¶n quang: 1) U bÓ thËn vµ niÖu qu¶n. 2) sái nhu m«.

IV. TiÕn triÓn: sái hÖ tiÕt niÖu nÕu kh«ng ®îc ®iÒu trÞ sÏ cã rÊt nhiÒu biÕn chøng:

1. Viªm ®µi bÓ thËn. 2. Viªm thËn kÏ. 3. ø níc ø mñ thËn. 4. ThiÓu niÖu, v« niÖu,

5. T¨ng huyÕt ¸p, nhiÔm khuÈn huyÕt. V. Phßng bÖnh:

1. §iÒu chØnh chÕ ®é ¨n uèng, uèng nhiÒu níc > 1,5 l/ngµy. 2. Tr¸nh nhiÔm khuÈn tiÕt niÖu.

3. §iÒu chØnh pH tuú lo¹i sái.

4. phÉu thuËt, ®iÒu chØnh dÞ d¹ng bÈm sinh, m¾c ph¶i, phÉu thuËt c¾t bá u tuyÕn gi¸p, yÕu tè ø ®äng.

VI. §iÒu trÞ: phÇn ®iÒu trÞ sái thËn, sái niÖu qu¶n vµ suy thËn cÊp

ChÊn th¬ng thËn

I. §¹i c¬ng:

1. ChÊn th¬ng thËn trªn thÕ giíi vµ ViÖt nam do tai n¹n giao th«ng vµ sinh ho¹t cã xu híng gia t¨ng.

2. ChÊn th¬ng thËn cã bÖnh c¶nh l©m sµng thêng rÊt phøc t¹p do chÊn th¬ng thËn thêng n»m trong bÖnh c¶nh ®a chÊn th ¬ng (chÊn th¬ng bông, ngùc, vì x¬ng chËu). Mét chÊn th¬ng bông cã thÓ cã c¸c triÖu chøng che lÊp triÖu chøng cña chÊn th¬ng thËn hoÆc ngîc l¹i mét chÊn th¬ng thËn nÆng cã thÓ bá sãt chÊn th¬ng bông kÌm theo.

3. Nh÷ng chÊn th ¬ng trùc tiÕp vïng th¾t l ng (85 – 90%) (tai n¹n giao th«ng « t«, xe m¸y (65 – 70%), cµng xe th« s¬ ®Ëp vµo vïng th¾t lng, ng· tõ trªn cao, ng· cÇu thang vïng th¾t l-ng ®Ëp vµo vËt cøl-ng) lµ c¸c chÊn th¬l-ng m¹nh g©y chÊn th-¬ng thËn.

4. Nguyªn nh©n gi¸n tiÕp (5 – 10%) nh ng· cao, c¸c ®éng t¸c thÓ thao m¹nh lµm c¸c t¹ng trong æ bông vµ thËn bÞ dån m¹nh còng cã thÓ g©y chÊn th¬ng thËn.

5. ChÊn th¬ng thËn gÆp ë nam nhiÒu h¬n n÷ tØ lÖ 3/1, gÆp ë mäi løa tuæi tuy nhiªn 16 – 45 tuæi chiÕm tØ lÖ cao 75 – 80%, trÎ em díi 16 tuæi 12 – 14%

6. ViÖc chÈn ®o¸n vµ th¸i ®é xö trÝ chÊn th¬ng thËn th× ngoµi viÖc dùa trªn l©m sµng th× chñ yÕu lµ dùa trªn chôp UIV nhá giät, chôp ®éng m¹ch thËn chän läc, chôp CTscanner hoÆc siªu ©m. §«i khi trong cÊp cøu viÖc ®Æt sode bµng quang còng cã ý nghÜa rÊt lín trong chÈn ®o¸n. 7. Th¸i ®é ®iÒu trÞ chÊn th¬ng thËn trªn thÕ giíi ®· cã nhiÒu quan ®iÓm chung, trong ®ã cã phÉu thuËt b¶o tån. II. Gi¶i phÉu bÖnh.

1. Chatelain (1975 – 1982) chia thµnh 4 lo¹i:

1) §é 1: §ông dËp thËn: Lµ møc ®é chÊn th¬ng thËn nhÑ, dËp nhu m« thËn díi bao, kh«ng r¸ch bao thËn, kh«ng cã tô m¸u quanh thËn, cã thÓ tô m¸u díi bao thËn. GÆp 70 – 75% c¸c trêng hîp chÊn th¬ng thËn vµ tiÕn triÓn thêng tù khái.

2) §é 2: DËp thËn: DËp nhu m« thËn chñ yÕu vïng vá kÌm theo r¸ch bao thËn, cã thÓ lan tíi tuû thËn th«ng víi ®µi bÓ thËn g©y tô m¸u nhu m« quanh thËn vµ ®¸i m¸u. GÆp tõ 15 –20%. Lµ vì thËn ë møc ®é trung b×nh , m¶nh vì kh«ng bÞ t¸ch rêi vµ kh«ng mÊt nu«i dìng. G©y tô m¸u quanh thËn vµ ®¸i m¸u ë møc ®é võa, cã thÓ ®iÒu trÞ néi khoa cã kÕt qu¶.

3) §é 3: Vì thËn: Vì thËn thµnh 2 hay nhiÒu m¶nh, g©y tô m¸u lín quanh thËn sau phóc m¹c, cùc thËn vì cã thÓ t¸ch rêi khèi thËn vµ kh«ng cßn ®îc tíi m¸u, c¸c m¶nh xa víi nhau vµ mÊt cÊp m¸u. Lo¹i ht¬ng tæn nµy nÆng, g©y tô m¸u quanh thËn lín vµ ®¸i m¸u nhiÒu (7- 10%).

4) §é 4: §øt cuèng thËn mét phÇn hay toµn bé liªn quan ®Õn ®Õn m¹ch m¸u, bÓ thËn, niÖu qu¶n (3- 5 %). Lo¹i nµy cÇn ph¸t hiÖn sím vµ mæ v× nã nguy hiÓm tíi tÝnh m¹ng bÖnh nh©n vµ m¹ch m¸u nu«i dìng thËn. 2. Moore 1989 ph©n 4 møc ®é: 1) §ông dËp thËn. 2) DËp thËn nhÑ. 3) DËp thËn nÆng. 4) Tæn th¬ng m¹ch m¸u cuèng thËn.

3. Mc Aninch , Caroll 1989, AASTRIS 1999 chia chÊn th¬ng thËn thµnh 5 ®é:

1) §é 1: §ông dËp thËn: chÊn th¬ng thËn g©y ®ông dËp tô m¸u n«ng vïng vá díi bao thËn.

2) §é 2: DËp thËn nhÑ: chÊn th¬ng thËn vïng vá cha lan s©u tíi vïng tuû thËn.

3) §é 3: DËp thËn nÆng: ChÊn th¬ng thËn vïng vá lan s©u tíi vïng tñy thËn kÌm theo r¸ch ®µi bÓ thËn.

4) §é 4: Vì thËn: thËn vì thµnh 2 hay nhiÒu m¶nh, phÇn thËn bÞ vì mÊt sù nu«i dìng cña c¸c m¹ch m¸u chÝnh cña thËn.

5) §é 5: Tæn th¬ng cuèng thËn, c¸c ®éng tÜnh m¹ch vïng rèn thËn. 4. C¸c c¸ch ph©n lo¹i kh¸c: 1) ChÊn th¬ng thËn thêng gÆp 1 bªn, thËn tr¸i vµ thËn ph¶i cã tØ lÖ gÇn nh nhau, th¬ng tæn c¶ 2 bªn thËn rÊt Ýt gÆp. 2) Cã thÓ gÆp chÊn th¬ng thËn bÖnh lý m¾c ph¶i hay bÈm sinh nh sái thËn niÖu qu¶n, thËn ø níc do héi chøng khóc nèi bÓ thËn niÖu qu¶n, thËn ®a nang, thËn mãng ngùa, ®Æc biÖt trªn 1 thËn duy nhÊt còng cã tØ lÖ 1 – 1,5%.

3) Tæn th¬ng trong c¸c trêng hîp ®a chÊn th ¬ng : chÊn th-¬ng thËn phèi hîp víi c¸c chÊn thth-¬ng kh¸c (chÊn thth-¬ng bông, g·y x¬ng…) 45 – 60%, ®Æc biÖt lµ chÊn th ¬ng bông: l¸ch, gan, m¹c treo, thñng ®¹i trµng, ruét non 20 – 25%.

III. L©m sµng :

1. C¬ n¨ng: Sau mét chÊn th¬ng vµo vïng th¾t lng hay bông:

1) §au vïng th¾t l ng :

- Trong ®a sè trêng hîp chÊn th¬ng thËn ®Òu biÓu hiÖn ®au tøc vµ co cøng c¬ vïng th¾t lng.

- §au t¨ng theo tiÕn triÓn tæn th¬ng thËn do khèi m¸u tô to, níc tiÓu thÊm ra vïng quanh thËn th¾t lng.

- §au lan lªn gãc sên hoµnh, lan xuèng hè chËu (do níc tiÓu trµn ra khoang sau mµng bông).

2) Héi chøng sau phóc m¹c : bông ch íng , n«n lµ dÊu hiÖu thêng gÆp trong chÊn th¬ng thËn, chøng tá dËp thËn g©y tô m¸u, níc tiÓu sau phóc m¹c. Bông chíng cßn kÐo dµi trong tiÕn triÓn cña chÊn th¬ng thËn vµ còng lµ triÖu chøng lµm nhÇm lÉn khã kh¨n cho sù ph¸t hiÖn tæn th¬ng c¸c t¹ng trong æ bông.