Unidades de Saúde Familiar
Princípios, regras e critérios para transição entre modelos
organizativos e manutenção das respetivas situações
Versão de 2011.04.27 Documento de trabalho em debate público até 09 Maio de 2011
Membros do Grupo Carlos Nunes; Cristina Correia; Cristina Ribeiro; Cristina Santos; Luís Marquês; Maciel Barbosa; Maria da Luz Pereira; Pedro Pardal; Teresa Seixas; Vítor Ramos (coordenador)
2 A experiência recolhida, entre 2006 e 2011, com mais de duas centenas e meia de unidades de saúde familiar (USF), no contexto da reforma dos cuidados de saúdes primários (CSP) iniciada em 2005, trouxe, a todos os intervenientes, conhecimentos e mais saber para aperfeiçoar os caminhos futuros.
O Decreto-lei n.º 298/2007, de 22 de Agosto, que estabelece o regime jurídico da organização e do funcionamento das USF, dispõe no número 3 do Artigo 3.º que a lista de critérios e a metodologia, que permitem classificar as USF em três modelos de desenvolvimento, são elaboradas pela Missão para os Cuidados de Saúde Primários (MCSP), em articulação com as administrações regionais de saúde (ARS) e a Administração Central do Sistema de Saúde, I.P., e aprovadas por despacho do Ministro da Saúde. Estes primeiros critérios estão definidos no Anexo ao Despacho n.º 24101/2007, publicado no DR, 2.ª série, de 22 de Outubro. O ponto 3 do referido Anexo dispõe que “é permitida a transição de um modelo para outro em qualquer
momento desde que observados os termos de acesso e a metodologia, definidos pela MCSP, bem como o número de USF estabelecido, anualmente, por despacho conjunto dos membros do Governo responsáveis pelas áreas das finanças e da saúde, de acordo com o n.º 2 do artigo 7.º do Decreto-Lei n.º 298/2007, de 22 de Agosto.
Quase quatro anos decorridos após a publicação do Despacho n.º 24101/2007, verifica-se a necessidade de colmatar insuficiências normativas detetadas, designadamente quanto aos critérios de acesso, manutenção e transição entre os modelos organizativos A e B. Quanto às USF em modelo C, dado que a sua natureza jurídica é distinta da das restantes, sem dependência hierárquica dos órgãos da administração pública, estas serão alvo de regulamentação própria. Porém, as passagens de USF modelo A ou B a USF modelo C ou vice-versa carecem de qualquer sentido e fundamento jurídico-legal, não sendo, portanto, possíveis.
Extinta a MCSP, cabe ao Secretário de Estado Adjunto e da Saúde, por delegação da Ministra da Saúde, e por proposta dos órgãos de aconselhamento técnico atualmente em funcionamento em apoio da reforma dos CSP, aprovar os princípios, as regras e os critérios para transição entre modelos organizativos de USF e manutenção das respetivas situações, os quais adiante se enunciam.
3 1. Princípios
1.1. A qualificação de uma unidade funcional como USF e a manutenção do respetivo modelo organizacional A ou B pressupõem o cumprimento e manutenção de um conjunto mínimo de requisitos estruturais, de funcionamento e de níveis de desempenho nas dimensões:
acessibilidade; adequação de cuidados; efetividade ou resultados de saúde; eficiência e qualidade, quer a qualidade técnica dos processos assistenciais, quer a qualidade percebida,
avaliada através a satisfação dos utentes.
1.2. A contratualização, cujos processos têm vindo a ser melhorados, permite concretizar de modo responsável a autonomia organizativa, funcional e técnica das USF. Caracteriza-se pela negociação e acordo quanto a compromissos de objetivos e níveis de desempenho assumidos bilateralmente pela administração e pela unidade. Permite chegar a decisões equilibradas e justas, balizadas por referências tecnicamente fundamentadas. Estas decisões têm em conta o Plano de Ação de cada unidade e ficam explicitadas em cartas de compromisso anualmente acordadas e aceites pelo órgão de gestão competente e pela USF.
1.3. A transparência tem nas auditorias um dos seus instrumentos operativos. As auditorias são, também, um direito das USF a verem confirmados os seus desempenhos e identificadas áreas de melhoria. Podem ser internas, quando realizadas pela própria USF ou por órgãos ou equipas do respetivo ACES, ou externas, quando realizadas pelas ARS ou outras entidades. 1.4. O sistema de indicadores de desempenho deve evoluir dinamicamente em abrangência e em áreas em foco, variando cada dois a três anos de modo a privilegiar a medição de resultados em saúde, a incluir as áreas relevantes para a saúde individual, familiar e da comunidade e a evitar focalizações restritivas, empobrecedoras da atividade das equipas e do alcance da sua ação.
1.5. A comparação dos desempenhos das USF, sendo desejável e importante, deve ser feita por clusters de unidades comparáveis, que tenham em conta a multivariação das características geodemográficas, sócio-económicas e epidemiológicas das respetivas comunidades e, as diferentes condições internas das USF.
1.6.Os melhores níveis de desempenho das unidades mais avançadas devem constituir referência e estímulo para manterem esses níveis e para que as restantes unidades, com características idênticas, deles se aproximem.
2. Regras
2.1. Para cada indicador de desempenho em cada cluster de USF são estabelecidos três níveis:
suficiente, bom e muito bom. Cada um destes níveis é balizado por um intervalo de valores
com limites superior e inferior, devendo a Administração Central do Sistema de Saúde, I.P. operacionalizar estes intervalos e respetivos valores de referência, para cada cluster de USF.
4 2.2. Para além dos três níveis definidos para cada indicador, é ainda considerado um score global, já em utilização para a atribuição de incentivos, que passará a ter também os níveis
suficiente, bom e muito bom, correspondendo o limiar inferior do nível suficiente ao valor
correspondente a 60% da pontuação máxima prevista para o score em causa.
2.3. A operacionalização referida no ponto anterior guiará a atribuição de incentivos institucionais a 100% e a 50%, respetivamente, para desempenhos de nível muito bom ou de nível bom.
2.4. A negociação e o acordo de objetivos e de metas para cada USF respeitarão, no que se refere a cada indicador, os limites superior e inferior do nível muito bom, estabelecidos e regularmente atualizados, com fundamento técnico, para o respetivo cluster de USF. O facto de uma USF conseguir atingir valores acima do referido limite superior e, portanto, da meta máxima, traduz desempenho excelente e constitui um estímulo e fator de reforço da confiança da equipa quanto à capacidade de manter esses níveis superiores de desempenho.
2.5. Desempenhos globais que se situem repetidamente abaixo do limite inferior do nível
suficiente levarão a acionar o disposto no n.º 3 do Artigo 19.º do Decreto-lei n.º 298/2007, de
22 de Agosto, de extinção da USF “com fundamento em incumprimento sucessivo e reiterado
da carta de compromisso, salvaguardando o respeito pelo princípio do contraditório”.
2.6. Estabelece-se o período de três anos, após o início de atividade de uma USF, como o necessário para a construção, consolidação e estabilização de dinâmicas numa equipa multiprofissional de saúde familiar e dos processos internos organizacionais e assistenciais. Assim, salvo graves anomalias de funcionamento, de desempenho e da qualidade dos cuidados ou de constituição da equipa, só serão acionadas consequências quanto à extinção de USF ou transição de modelo organizacional após completado este período.
2.7.A transição de uma USF em modelo organizativo A para modelo organizativo B ou a manutenção em modelo organizativo B requerem a existência de uma equipa estável e a demonstração de níveis de desenvolvimento organizacional e de desempenho de acordo com os critérios adiante enunciados.
3. Critérios
3.1. Os critérios para uma USF aceder ao modelo B são os seguintes:
a) Manter, na totalidade, pelo menos 80% dos profissionais da equipa e, pelo menos, 70% em cada um dos seus subgrupos profissionais, nos últimos 6 meses;
b) Ter sido contemplada, no último ano, com incentivos institucionais de, pelo menos, 50%; c) Apresentar um plano de ação para três anos, com metas anuais, e um regulamento interno adequado às novas exigências, tanto organizativas como operacionais;
5 d) Aceitar um processo de avaliação com base no DiOr-USF, no qual se verifique cumulativamente: a) cumprimento de todos os critérios “tipo A”; b) cumprimento de, pelo menos, 70 % dos restantes critérios, em cada área, excetuando-se os que dependam da responsabilidade da administração.
A formalização da candidatura efetua-se através do preenchimento online do formulário disponível na página eletrónica “Cuidados de Saúde Primários – Portugal” http://www.csp.min-saude.pt
3.2. Os critérios para uma USF permanecer em modelo B são os seguintes: a) Manter, anualmente, desempenho de nível suficiente ou superior;
b) Apresentar na avaliação DiOr-USF, cumulativamente: a) cumprimento de todos os critérios
“tipo A”; b) cumprimento de, pelo menos, 75% dos restantes critérios, em cada área,
excetuando-se os que dependam da responsabilidade da administração;
c) Obter resultado positivo no processo de acreditação ou reacreditação os quais deverão ocorrer, idealmente, uma vez em cada período de cinco anos, sendo que o resultado final deste processo prevalece sobre o critério b).
A não verificação do critério a); ou o incumprimento do critério b), após concessão de um período de seis meses para eventuais correções que dependam da USF e que possam ser realizadas nesse prazo; ou o insucesso no final de todo o processo de acreditação ou de reacreditação, terá como consequência a passagem a modelo A, com as inerentes repercussões organizacionais e remuneratórias.
6 A estabilidade da equipa é, igualmente, condição para manutenção em modelo B, designadamente quanto ao número dos seus elementos. Assim, sem prejuízo de uma análise caso a caso, quando o total de saídas de qualquer um dos subgrupos profissionais ultrapassar os 40% ou quando o total de saídas dos elementos de toda a equipa ultrapassar os 30%, sem que a sua substituição esteja assegurada em tempo que não comprometa a dinâmica assistencial e o desempenho global da USF, terá como consequência a extinção desta USF. Nesta situação, os profissionais serão reorganizados no quadro das unidades funcionais e das necessidades da população do respetivo ACES, podendo haver lugar a constituição de nova equipa e candidatura a USF, nos termos da legislação em vigor.
3.3. Os critérios para extinção de uma USF são os seguintes:
a) Ter em três anos consecutivos um desempenho abaixo do nível suficiente; ou
b) Reduzir o número de profissionais para além do limite já referido para manutenção em modelo B, mas que se aplica a qualquer modelo organizativo; ou
c) Ter falsificado, comprovadamente, registos no sistema de informação, salvaguardando o respeito pelo princípio do contraditório.
Compete às equipas regionais de apoio e aos órgãos de governação dos ACES, em especial aos seus conselhos clínicos, fazer o acompanhamento preventivo e corretivo de eventuais dificuldades e disfunções das equipas das USF, promovendo a aprendizagem organizacional e evitando, assim, a chegada a situações críticas.
4. Disposições transitórias e finais
4.1. Os anos de 2011 e 2012 serão considerados anos de transição:
a) Às USF que, em 1 de Janeiro de 2011, estejam no seu quarto ano de atividade, serão aplicados os critérios de manutenção em modelo B. Se alguma, concluído esse ano, não tiver cumprido os referidos critérios, será objeto de acompanhamento especial em 2012. Se, ainda assim, não cumprir os critérios em 2012, passará a modelo A. Esta decisão será proposta conjuntamente pelo departamento regional de contratualização e pelo diretor executivo do ACES, após apuramento dos resultados do desempenho de 2012. Será homologada pelo conselho diretivo da respetiva ARS, I.P., para ter efeitos práticos a partir de Maio de 2013. Situações excecionais serão avaliadas e fundamentadamente decididas pelo CD da ARS;
7 b) As USF que, em 1 de Janeiro de 2012, estejam no seu quarto ano de atividade serão alvo de processo idêntico ao descrito anteriormente, com efeitos práticos a partir de Maio de 2014.
4.2. A partir de 1 Janeiro de 2013, aplicam-se estritamente os critérios definidos no ponto 3.2. As decisões de manutenção em modelo B ocorrerão sempre até final do mês de Abril de cada ano, expeto no caso de saída de profissionais além do limite acima definido.
4.3. Para operacionalizar e melhorar continuamente os processos de contratualização, de acompanhamento e de apoio às USF, deverão as administrações regionais de saúde (ARS) e os agrupamentos de centros de saúde (ACES) reforçar, desenvolver e qualificar os seus dispositivos de contratualização e de apoio, os quais deverão ser distintos, embora cooperantes entre si.
4.4. Os processos de auto-monitorização, de monitorização e avaliação externa, de auditoria, de contratualização e de acompanhamento, requerem o funcionamento adequado dos sistemas de informação das USF e dos CSP, incumbindo à ACSS, às ARS e aos ACES, em co-responsabilização e de modo articulado entre si, assegurar até final de 2011 as condições suficientes para que tais processos decorram de modo preciso e célere.
