PSIQUIATRIA
PSIQUIATRIA
Giovanni Abrahão Salum JúniorGiovanni Abrahão Salum Júnior
1. EXAME DO ESTADO MENTAL
1. EXAME DO ESTADO MENTAL
O exame do
O exame do estado mental é a estado mental é a descriçdescrição de ão de todas as áreas de todas as áreas de funcionfuncionamento mentalamento mental do paciente. Consiste no
do paciente. Consiste noexame físicoexame físicodos psiquiatras.dos psiquiatras.
São doze as principais funções do psiquismo humano. Elas podem ser divididas São doze as principais funções do psiquismo humano. Elas podem ser divididas grosseiramente em dois grupos:
grosseiramente em dois grupos: C
Consciênciaonsciência AAfetividadefetividade A
Atençãotenção HHumor umor S
Sensopercepçãoensopercepção PePensamentonsamento O
Orientaçãorientação JuJuízo Críticoízo Crítico M
Memóriaemória CoCondutanduta I
Inteligêncianteligência LiLinguagemnguagem CASOMI
CASOMI: : sínsíndromdromes es cercerebraebrais is orgorgâniânicas cas –– deliriumdelirium (e.(e.g., g., absabstinêtinêncincia a alcalcoóloólica ica ee
encefalopatia hepática)
encefalopatia hepática) e a demência (e.g., Alzheimer e aterosclerose cerebral)e a demência (e.g., Alzheimer e aterosclerose cerebral) AHPeJuCoLi
AHPeJuCoLi: síndromes psicóticas, do humor, da ansiedade e de conduta (e.g.,: síndromes psicóticas, do humor, da ansiedade e de conduta (e.g., transtornos esquizofrênicos, bipolares, personalidade)
transtornos esquizofrênicos, bipolares, personalidade) 1.
1. CConsciênciaonsciência
Grau de vigília.Classificada em: Grau de vigília.Classificada em:
Coma Coma
Não responde aos Não responde aos estímulos; estímulos; Estupor Estupor Resposta com Resposta com
estímulos intensos; sem estímulos intensos; sem resposta verbal; resposta verbal; Confusão Confusão (Obnubilação) (Obnubilação) Com resposta verbal; Com resposta verbal; pobreza de idéias; pobreza de idéias; Sonolência Sonolência (Letargia) (Letargia) “Cochilando”
“Cochilando”; ; responderesponde e volta a dormir; e volta a dormir; Alerta Alerta 2. 2. AAtençãotenção Capacidade de focalização. Capacidade de focalização.
VIGILÂNCIA:VIGILÂNCIA: estímulos externos (hipovigil, normovigil e hipervigil);estímulos externos (hipovigil, normovigil e hipervigil);
TENACIDADE:TENACIDADE: estímulos determinados (hipotenaz, normotenaz e hipertenaz).estímulos determinados (hipotenaz, normotenaz e hipertenaz).
3.
3. SSensopercepçãoensopercepção
Ineterpretação dos estímulos e percepções sensoriais. Ineterpretação dos estímulos e percepções sensoriais.
ILUSÕES:ILUSÕES: interpretação de estímulos reais de forma errônea;interpretação de estímulos reais de forma errônea;
ALUCINAÇÕES:ALUCINAÇÕES: pepercrcepçepções ões sesensnsorioriais ais na na auausêsêncincia a de de esestítímumulolos. s. AsAs
alucinações auditivas são as mais freqüentes. alucinações auditivas são as mais freqüentes. 4.
4. OOrientaçãorientação
Capacidade de situar-se em relação ao: Capacidade de situar-se em relação ao:
TEMPOTEMPO ESPAÇOESPAÇO SI MESMOSI MESMO OUTROSOUTROS 5. 5. MMemóriaemória
Capacidade de registrar, reter, evocar, reconhecer objetos, pessoas e experiências Capacidade de registrar, reter, evocar, reconhecer objetos, pessoas e experiências passadas ou estímulos sensoriais. Pode ser:
passadas ou estímulos sensoriais. Pode ser:
IMEDIATA –IMEDIATA – 15 a 30 segundos;15 a 30 segundos;
RECENTE –RECENTE – 5 a 30 minutos;5 a 30 minutos;
REMREMOTA OTA –– infinformormaçõeações s armarmazeazenadanadas s por por seu seu sigsignifnificaicado do emoemociocional nal ouou
funcional de fatos que ocorreram há muito tempo (intervalo de anos); funcional de fatos que ocorreram há muito tempo (intervalo de anos); Obs.
Obs.: Classificações bastante diferentes na literatura.: Classificações bastante diferentes na literatura. 6.
Capacidade de assimilar conhecimento, compreendê-lo, integrá-lo, raciocinar logicamente, manipular conceitos, transformar do abstrato para o concreto, capacidade de análise e síntese.
7. Afeto
Estado transitório de humor associado a uma idéia. Pode ser, de uma maneira geral:
a)eutímico, adequado ao conteúdo ou normal; b)inadequado; c)embotado ao aplainado; d)lábil; 8. Humor
Estado emocional mantido. Pode ser, de u ma maneira geral:
a)afastado ou indiferente; b) ansioso e preocupado; c) triste e melancólico; d) alegre; e)eufórico; f )raivoso e irado
9. Pensamento
PRODUÇÃO: lógica, ilógica e mágica;
CURSO: rápido e lentificado; Outras alterações no curso do pensamento:
circunstancialidade: detalhamento excessivo (obsessivos) tangencialidade: superficialidade, “falando em rodeios”
indefinição das associações: desvia de um assunto para outro (esquizofrenia) fuga de idéias: fluxo contínuo de fala acelerada, mudando bruscamente de um
assunto para outro (episódios maníacos);
neologismos: invenção de palavras ou distorções (esquizofrenia, afasia )
incoerência: conecções ilógicas, incompreensível, mudanças (pessoa
gravemente perturbada e psicótica);
bloqueio: interrupção brusca da fala, “perder o fio da meada” (acentuado na
esquizofrenia);
confabulação: invenção de fatos ou acontecimentos para preencher lacunas da
memória (esquizofrenia);
perseveração: repetição persistente de palavras e idéias (esquizofrenia);
ressonância: pessoa escolhe as palavras da frase primando pela harmonia dos
sons (esquizofrenia e episódios maníacos); CONTEÚDO:
compulsões: comportamentos ou atos repetitivos, que a pessoa se sente
obrigada a realizar;
obsessões: pensamentos, imagens ou impulsos recorrentes e incontroláveis,
que a própria pessoa considera inaceitáveis;
fobias: temores persistentes e irracionais, desejo incontrolável de evitar os
estímulos;
ansiedade(preocupações): apreensões, temores, tensões e inquietações desrealização: ambiente está estranho, irreal ou afastado;
despersonalização: própria individualidade está diferente, mudada ou irreal;
afastamento do corpo da mente;
idéias delirantes: crenças fixas, falsas e peculiares – perseguição, grandeza,
ciúme, referência (referências a si próprio nos jornais), controlado por forças externas, somáticos, sistematizados (único episódio, com muitas elaborações;
ou vários centrados em um único tema),culpaetc.
10. Juízo Crítico
Capacidade de auto-avaliação e de ter uma visão realista de si mesmo. Capacidade de distinção entre realidade interna e externa.
INSIGHT: percepção de que existe um problema físico ou mental 11. Conduta
Alterações na conduta:uso de drogas, roubo, tentativa de suicídio, gastos excessivos,
hiper-sexualidade, agressividade, recusa à alimentar-se, indução de vômito, maneirismos, diminuição de habilidade sociais etc.
12. Linguagem
Quanto à articulação(disartria, disgrafia e afasias)
Quanto à velocidade(taquilalia, bradilalia, hesitante e monótona) Quanto à qualidade(gagueira, ecolalia, mutismo, logorréia, coprolalia) Quanto ao volume
2. PRINCIPAIS SÍNDROMES PSIQUIÁTRICAS
2.1. TRANSTORNOS DE HUMOR
Transtorno depressivo maior (EDM): um ou mais episódios de depressão maior; Transtorno bipolar do tipo I: um ou mais episódios maníacos (EM) ou mistos;
Transtorno bipolar do tipo II: inclui um ou mais EDM, acompanhados de, no mínimo, um episódio hipomaníaco;
Transtorno Distímico: humor depressivo ou sintomas de depressão durante a maior parte do dia, presente na maioria dos dias, durante, pelo menos, 2 anos (fase assintomática não é maior do que 2 meses);
Episódio Ciclotímico: Numerosos períodos com sintomas hipomaníacos e depressivos com duração mínima de 2 anos (período assintomático não maior do que 2 meses); Episódio Depressivo Maior Episódio Maníaco
humor deprimido;
redução acentuada do interesse ou prazer; alteração de peso e apetite;
insônia ou hipersonia;
agitação ou retardo psicomotores;
cansaço ou falta de energia;
autodepreciação e culpa
incapacidade de concentração e indecisão; pensamentos recorrentes de morte ou suicídio;
Graves: alucinaçõe e delírios
Critérios Diagnósticos: humor deprimido e redução do interesse mais 3 dos outros sintomas, durante duas semanas no mínimo
auto-estima exacerbada ou grandiosidade; diminuição da necessidade de sono; mais falante do que habitualmente;
fuga de idéias ou pensamentos muito rápidos; facilidade para se distrair;
fixação em atividade específicas ou agitação
psicomotora;
envolvimento excessivo em atividade
prazerosas de alto risco (surtos de consumismo, indiscrições sexuais etc.)
Graves: alucinações e delírios
Critérios Diagnósticos: Humor anormal ou persistentemente exaltado, expansível ou irritável, durante, pelo menos, 1 semana e pelo menos 3 dos sintomas acima.
Episódio Misto Episódio Hipomaníaco
Ter no mínimo uma semana de duração e preencher
critérios para EDM e EM EM, menos incapacitante, não exige hospitalização etem duração mínima menor (4 dias)
2.2. TRANSTORNOS DE ANSIEDADE Transtorno de Pânico
Ataques de pânico repetidos e inesperados Um ataque de pânico envolve:
período isolado de medo ou desconforto intenso, súbito e com pico de 10 minutos envolvendo um ou
mais dos seguintes sintomas: palpitações, taquicardia, sudorese, tremor, dispnéia, sensação de asfixia, dor torácica ou abdominal, tonteira, desequilíbrio, síncope, desrealização, despersonalização, medo de perder o controle e ficar louco, medo da morte, parestesias, calafrios e fogachos;
Agorafobia
Ansiedade em ir e permanecer em lugares ou em situações onde a fuga possa ser difícil ou constrangedora;
Fobia Específica Fobia Social
Medo acentuado, persistente, excessivo ou irracional, desencadeado pela presença ou antecipação de um objeto ou situação específicos;
Medo acentuado ou persistente de uma ou mais situações sociais ou de desempenho que envolvem exposição a pessoas desconhecidas ou situações de ser examinado por outras pessoas;
Transtorno de Ansiedade Generalizada Transtorno Obsessivo Compulsivo
Ansiedade e preocupação excessivos com acontecimentos ou atividades diversos; associados à: sensação de inquietação, facilidade de cansar-se, “brancos” mentais, irritabilidade, tensão muscular e dificuldade com o sono.
Obsessões são pensamentos; compulsões são comportamentos repetitivos. Os pacientes tendem a supervalorizar a importância dos pensamentos, como se pensar fosse o mesmo que agir ou desejar. Ocorre preocupações exageradas com exatidão, simetria, limpeza e comportamentos repetitivos de forma a livrar-se da ansiedade associada às obsessões.
Transtorno de Estresse Agudo (TEA) e Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT)
(1) Exposição a um evento traumático que envolva ameaça de morte, morte ou lesões graves para si mesmo ou para outros, respondendo com medo intenso, sensação de desamparo ou horror. A diferenciação entre TEA e TEPT é o tempo e a ocorrência de sintomas dissociativos (e.g., despersonalização, desrealização, amnésia dissociativa etc.)no primeiro. Basicamente o que ocorre são: (1) Re-experienciação do evento traumático; (2) Evitação de locais ou situações que relembrem o trauma; (3) Hiperexcitabilidade, um aumento no nível de alerta.
2.3. TRANSTORNOS PSICÓTICOS -ESQUIZOFRENIA
Envolvem disfunção importante nos testes de realidade. Ezquizofrenia
Redução no desempenho e dois dos seguintes sintoma por no mínimo 1 mês: (1)delírios; (2) alucinações; (3) desorganização da fala; (4) desorganização grosseira do comportamento ou catatonia (torpor, mutismo, resistência negativista a instruções ou tentativas de mexer a pessoa, posturas rígidas ou bizarras e atividade excitada, aparentemente sem propósito); (5) avolição (ausência de interesse). Sinais contínuos por um mínimo de 6 meses
Freqüência de sintomas em pacientes com Esquizofrenia
SINTOMAS NEGATIVOS SINTOMAS POSITIVOS
EMBOTAMENTO AFETIVO ALUCINAÇÕES
expressão facial imutável; 96 auditivas; 75
diminuição dos movimentos
expontâneos;
66 vozes que fazem comentários; 58
pobreza de gestos expressivos; 81 vozes que conversam; 57
pouco contato visual; 71 somáticas-táteis; 20
ausência de resposta afetiva; 64 olfativas; 6
afeto inadequado; 63 visuais; 49
falta de inflexões vocais; 73 DELÍRIOS
ALOGIA persecutórios; 81
pobreza da fala; 53 ciúme; 4
carência de conteúdo da fala; 51 culpa ou pecado; 26
bloqueio; 23 grandeza; 39
maior latência na resposta; 31 religiosos; 31
ABULIA/APATIA somáticos; 28
comprometimento dos cuidados pessoais;
87 de referência; 49
falta de persistência no trabalho ou nos estudos;
95 de ser controlado; 46
anergia física; 82 de leitura da mente; 48
ANEDONIA-ASSOCIALIDADE transmissão de pensamentos; 23
poucos interesses em atividades recreativas;
95 inserção de pensamentos; 31
pouco interesse em atividade sexuais; 69 roubo de pensamentos; 27 comprometimento da intimidade e
proximidade;
84 COMPORTAMENTOS BIZARRO
poucos relacionamentos com amigos e pares;
96 roupas e aparência; 20
ATENÇÃO comportamento sexual e social; 33
desatenção social; 78 agressivo-agitado; 27
desatenção durante testagem 64 repetitivo-estereotipado; 28
TRANSTORNO POSITIVO DO PENSAMENTO FORMAL descarrilamento; 45 tangencialidade; 50 incoerência; 23 ilogicidade; 23 circunstancialidade; 35 premência da fala; 24 fala distraída; 23 neologismos 3 2.4.DELIRIUM e DEMÊNCIA
Delirium: agudo, intervalos de nitidez e piora noturna, dura de horas a semanas,
desestrutura ciclo sono/vigília, envolve perturbação, diminuição na capacidade de concentrar-se, sonolência ou hipervigilância, processo ideativo incoerente, são comuns delírios, ilusões e
alucinações, prejuízo da memória. Causas: delirium tremens (abstinência do álcool), uremia,
insuficiência hepática aguda, vasculite cerebral aguda e intoxicação por atropina.
Demência: insidiosa, lentamente progressiva, dura meses a anos, sono fragmenta-se,
consciência normal até as fases tardias da doença, comportamento lento e pode ser inadequado, afasia, humor embotado, deprimido, discurso pobre, podem ocorrer delírios, podem ocorrer alucinações, orientação prejudicada nas fases tardias da doença. Formas reversíveis: deficiência de vitamina B12 e distúrbios da tireóide; irreversíveis – Doença de Alzheimer, demência vascular (por múltiplos infartos), demência por traumatismo craniano.
Fatores de risco para suicídio Diferenças entre depressões unipolar e bipolar
Fatores Demográficos
sexo masculino; perda recente; nunca ter se casado; idade mais avançada;
Sintomas
depressão grave; ansiedade; desesperança;
psicose, “voz de comando”;
História
tentativas prévias de suicídio; ocorrência familiar;
abuso ativo de substância;
Pensamento suicida
presença de plano específico; meios disponíveis para concretizar
o plano;
ausência de fatores impeditivos; ensaio do plano;
UNIPOLAR
início mais tardio; menos episódios; início mais gradual; mulheres>homens; mais agitação psicomotora; sintomais típicos; insônia; menor risco de suicídio; sintomas psicóticos menos freqüentes em jovens; antidepressivos mais eficazes;
lítio menos eficaz; história familiar de
depressão; Ca2+intracelular
normal;
BIPOLAR
início mais precoce; mais episódios; início agudo; mulheres=homens; mais retardo psicomotor e letargia; sintomais atípicos; hipersonia
mais risco de suicídio; maior propabilidade de sintomais psicóticos em pacientes mais jovens; antidepressivos menos eficazes;
lítio mais eficaz; história familiar de
mania ou depressão; Ca2+intracelular
aumentado;
3. CONCEITOS PSICODINÂMICOS IMPORTANTES
TRANSFERÊNCIA: é o processo pelo qual o paciente inconscientemente projeta suas emoções, pensamentos e desejos relacionados a uma pessoa específica de seu passado em pessoas da sua vida atual, no contexto da relação médico-paciente, no médico.
CONTRATRANSFERÊNCIA: é o processo pelo qual o psiquiatra inconscientemente projeta emoções, pensamentos e desejos de seu passado na personalidade do paciente ou no conteúdo que ele está apresentando.
As escolas psicodinâmicas atuais encaram os processos transferênciais e contratranferenciais como instrumentos indispensáveis de trabalho para entender a relação médico-paciente como binomial.
RESISTÊNCIA: entende-se como sendo os processos que o paciente apresenta de oposição ao tratamento.
MECANISMOS DE DEFESA: são processos inconscientes do Ego, que visam conter os impulsos internos e adversidade do meio externo. Basicamente, podem ser encarados como uma importante dimensão da personalidade do indivíduo, oferecendo derivativos da vida inconsciente e demonstrando uma parcela importante do funcionamento do indivíduo, i.e., de como reage às adversidade e às situações do ciclo vital. Podem ser agrupados de forma hierárquica: mecanismos adaptativos e não adaptativos. (ou ainda: imaturos, neuróticos e maduros).
4. REFERÊNCIAS
1. VALENTI, Michele Dorneles. Exame do Estado Mental. (Polígrafo à disposição na
página do departamento de psiquiatria e medicina legal da UFRGS);
2. BICKLEY, Lynn S. Bates: propedêutica médica. Rio de Janeiro, Ed. Guanabara
Koogan S.A., 2005, 8ª edição.
3. HALES, Robert E.; YUDOFSKY, Stuart C.Tratado de Psiquiatria Clínica.Porto Alegre,
Ed Artmed, 2006, 4ª edição.
4. BARROS, Elvino.Exame Clínico.Porto Alegre, Ed. Artmed, 2004, 2ª edição.
5. DUNCAN, Bruce B.Medicina Ambulatorial.Porto Alegre, Ed. Artmed, 2004, 3ª edição.
6. ZIMERMAN, David E. Fundamentos Psicanalíticos. Porto Alegre: Artmed, 1999. p.
128-30, cap. 10
7. KAPLAN & Sadock’s. Comprehensive Textbook of Psychiatry . Seventh Edition on
8. American Psychiatry Association, 2002.Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders. Fourth Edition (DSM-IV), revised . Washington, DC: American Psychiatric
