Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa Lato Sensu em Fisioterapia Trabalho de Conclusão de Curso

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Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa Lato Sensu em Fisioterapia

Trabalho de Conclusão de Curso

A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA MOTORA EM PACIENTES CRÍTICOS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA.

Autora: Pollyana Gonçalves Maciel Orientadora: Professora Mestre Tatiana

Ferreira Nunes de Oliveira Félix

Brasília – DF

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POLLYANA GONÇALVES MACIEL

A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA MOTORA EM PACIENTES CRÍTICOS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA.

BRASÍLIA 2012

Monografia apresentada ao Programa de Pós-Graduação Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva na Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção do certificado de Especialista em Terapia Intensiva.

Orientadora: Professora Mestre Tatiana Ferreira Nunes de Oliveira Félix

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Monografia de autoria de Pollyana Gonçalves Maciel, intitulada “A importância da fisioterapia motora em pacientes-críticos na Unidade de Terapia Intensiva”, apresentada como requisito parcial para obtenção do certificado de Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva da Universidade Católica de Brasília, em (data de aprovação), defendida e/ou aprovada pela banca examinadora abaixo assinada:

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Profª. Mestre Tatiana Ferreira Nunes de Oliveira Félix Orientadora

(Curso/Programa) – UCB

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Professor (titulação) – nome do membro da banca (Curso/Programa) – (sigla da Instituição)

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Professor (titulação) – nome do membro da banca (Curso/Programa) - (sigla da Instituição)

BRASÍLIA 2012

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RESUMO

O repouso no leito era visto, antigamente, como fator benéfico no tratamento de pacientes críticos internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Nas ultimas décadas, a comunidade cientifica maioritária tem defendendo que essa conduta acarreta uma série de complicações, dentre elas a Síndrome do Imobilismo. O trabalho teve como objetivo realizar uma revisão bibliográfica sobre a importância da fisioterapia motora dentro de uma Unidade de Terapia Intensiva em pacientes críticos usando as bases de dados PubMed e Scielo, buscando os resultados: de acordo com Pinheiro a mobilização precoce não traz só benefícios funcionais no quadro motor do paciente, mas também benefícios psicológicos e a maior parte dos artigos selecionados tratavam a cinesioterapia precoce como um meio de evitar a incapacidade funcional e promover a alta hospitalar. Mesmo havendo poucos estudos referentes a esse assunto, conclui-se que há uma melhora significativa nos pacientes críticos internados dentro da Unidade de Terapia Intensiva.

Palavras-chave: fisioterapia motora, cinesioterapia, unidade de terapia intensiva e paciente crítico.

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ABSTRACT

Bed rest was seen once as a factor beneficial in the treatment of critically ill patients admitted to the Intensive Care Unit (ICU). In recent decades, the scientific community has majority arguing that such conduct carries a number of complications and the syndrome of immobility. The study aimed to review literature on the importance of physical therapy in an intensive care unit in critical patients using the databases PubMed and SciELO, seeking the results: according to Pinheiro early mobilization brings not only functional benefits engine within the patient, but also psychological benefits and most of the selected articles dealt kinesiotherapy early as a means of preventing disability and promoting the hospital. Although there are few studies on this subject, it is concluded that there is a significant improvement in critically ill patients hospitalized in the Intensive Care Unit.

Keywords: physical therapy, exercise, intensive care unit and intensive critical patient.

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INTRODUÇÃO

Acreditava-se que o repouso no leito trazia benefícios para a estabilização do paciente crítico, porém acarretava uma série de complicações como a inatividade, imobilidade e disfunção grave do sistema osteomioarticular ocasionando alterações que atuam como fatores que predispõe a polineuropatia e/ou a miopatia no paciente, aumentando de duas a cinco vezes o tempo de internação de permanência da ventilação mecânica e consequentemente, o desmame ^(1,2).

A mobilização precoce em pacientes críticos tem um forte precedente histórico, existindo relatos de sua utilização como um recurso terapêutico no restabelecimento funcional de soldados feridos em batalhas durante a II Guerra Mundial. Nos dias atuais, a sedação profunda e o repouso no leito são práticas comuns na rotina médica de cuidados para a maioria dos pacientes ventilados mecanicamente (14, 23,24).

No entanto nas últimas décadas, com os avanços tanto na área tecnológica quanta na científica está havendo um aumento na sobrevivência dos pacientes gravemente doentes, e os efeitos nocivos da imobilidade e os benefícios da mobilização precoce (MP) tem sido reconhecido para pacientes hospitalizados ⁽²⁾.

Estudos recentes têm mostrado que a mobilização precoce está relacionada a um aumento na sobrevida, redução das sequelas e também à redução dos custos relacionados ao paciente grave em unidade de terapia intensiva (UTI), além de melhorar a qualidade de vida destes pacientes ⁽²⁾.

Dados epidemiológicos demonstram que existem mais de 5 milhões de pessoas sendo internadas em UTI’s por ano, proporcionando complicações associadas ao repouso prolongado, o que afeta significativamente a morbimortalidade com elevação dos custos durante o internamento hospitalar⁽¹¹⁾.

De acordo com Borges et. al a área de mobilização precoce na UTI é muito recente com poucos estudos publicados ⁽³⁾. Porém se mostra promissora, pois tem mostrado resultados importantes no que diz respeito à redução de custos hospitalares, redução do tempo de internação e de VM. Além disso, a mobilização precoce fortalece a figura do fisioterapeuta, que é responsável por gerenciar as condutas relativas à mobilidade do paciente.

A mobilização precoce inclui atividades progressivas como exercícios de mobilidade no leito, ortostase, sedestação à beira leito, transferência, mudanças de decúbito, mobilização passiva, exercícios ativo-assistidos e ativo livres, marcha estática,

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uso de cicloergômetro, treino de atividades de vida diária e funcionalidade, eletroestimulação e deambulação devendo ser iniciada logo após a estabilização das alterações fisiológicas e não somente após a liberação da ventilação mecânica ou da alta na UTI ^(1,2,8).

O termo imobilidade é definido como a qualidade ou estado do que não se move.

No entanto este conceito pode ser ampliado e definido como restrição prescrita ou inevitável de movimento em qualquer momento da vida do indivíduo. Isto é, a imobilidade pode ocorrer em vários níveis como físico, emocional, intelectual e social, podendo ainda ser provocado por doença, tratamento ou por fatores próprios do indivíduo ou do seu meio ⁽⁵⁾.

O imobilismo pode ser classificado em três níveis: o repouso que tem duração de 7 a 10 dias; imobilização de 12 a 15 dias e o decúbito prolongado com tempo superior a 15 dias. Já na primeira semana de imobilização há uma perda de 10 a 20% da força muscular e essa perda aumenta para 50% a partir da quarta semana de imobilização ⁽⁴⁾.

A síndrome do imobilismo (SI) é um conjunto de alterações resultante da diminuição de todos os movimentos articulares gerando assim uma incapacidade de mudança postural. Para se caracterizar a SI é necessário usa-se pontos de critérios, sendo os maiores: o déficit cognitivo de médio a grave e múltiplas contraturas e os critérios menores que são: sofrimento cutâneo (úlceras de pressão), disfagia (leve a grave), dupla incontinência (urinária e fecal) e afasia, e o diagnóstico se dá pelo somatório de um critério maior com dois critérios menores ⁽⁴⁾.

O imobilismo acomete os sistemas musculoesquelético, gastrointestinal, urinário, cardiovascular, respiratório e cutâneo. O desuso, como no repouso, inatividade ou imobilização de membros ou corpo e a perda de inervação nas doenças ou injúrias promovem um declínio na massa muscular, força e endurance. Com a total imobilidade, a massa muscular pode reduzir pela metade em menos de duas semanas, e associada à sepse, declinar até 1,5 kg ao dia. Estudos experimentais com indivíduos saudáveis demonstraram uma perda de 4% a 5% da força muscular por semana. Nos casos em que a conexão neural para o músculo é destruída, a atrofia muscular ocorrerá mais rapidamente ⁽²⁷⁾.

A polineuropatia do paciente-crítico é uma lesão ligada ao dano microcirculatório causando prejuízo funcional com predominância motora, simétrica e aguda. Foi inicialmente diagnosticada em pacientes internados na UTI com quadro e

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que apresentavam dificuldade no desmame ventilatório mecânico com associação à tetraparesia e abolição dos reflexos profundos ⁽⁶⁾.

Vários são os fatores que podem contribuir para a ocorrência de neuropatias no paciente-crítico, sendo os principais: idade avançada gênero feminino, diabetes mellitus, anormalidades metabólicas, hiponatremia, hiperuremia, hiperglicemia, uso prolongado de medicações (como corticoides, sedativos e bloqueadores neuromusculares), disfunção em dois ou mais órgãos, VM, elevado tempo de permanência na UTI e imobilismo ⁽¹⁰⁾.

De acordo com Deem, Lee e Curtis (2003), a incidência e prevalência do imobilismo ocorre em mais de 50% dos pacientes na ventilação mecânica por mais de sete dias. E em 20-33% destes desencadeiam debilidade clinicamente manifestada ⁽⁷⁾.

Os benefícios da fisioterapia motora no paciente crítico são: promover a atividade quando e onde seja possível minimizar os efeitos da inatividade, corrigir a ineficiência de músculos específicos ou grupo musculares e reconquistar a amplitude normal do movimento da articulação sem perturbar a obtenção do movimento funcional eficiente e encorajar o paciente a usar a habilidade que ele reconquistou no desempenho de atividades funcionais normais, e assim acelerar sua reabilitação ⁽⁵⁾.

A fisioterapia motora tem então como objetivo principal minimizar as complicações decorrentes da internação Prolongada na UTI, tais como:

descondicionamento físico, fraqueza muscular, déficit funcional, sensação aumentada de dispneia, ansiedade e depressão ⁽²⁾. O que faz esta mobilização precoce diminuir a permanência do paciente na ventilação mecânica e auxilia na recuperação funcional ⁽⁸⁾.

Para realizar a fisioterapia motora o paciente deve estar hemodinâmicamente estável, cardiomonitorizado e sob o olhar vigilante do fisioterapeuta. Isso inclui uma avaliação acurada de seu estado clínico bem comoantecedentes médicos do paciente, hemoglobinas e plaquetas adequadas; reservas cardiovascular adequada (Frequência Cardíaca (FC) em repouso <50% da FC máxima, PA <20% da variabilidade, ECG normal e sem arritmia) e reserva respiratória adequada (SaO2 >90% e PAO2/ FiO2 >200); acesso vascular no paciente, ambiente e equipe ⁽⁹⁾.

Contra-indicações da fisioterapia motora estão relacionados à instabilidade do paciente como por exemplo a hipertensão intracraniana, hipotensão severa ou arritimias cardíacas sem controle. Algumas manobras articulares de tronco e posicionamento inadequado cervical em decúbito lateral, evitar a mobilização durante a hemodiálise.

Durante a sua conduta, o Fisioterapeuta deve estar atento às condições clínicas do

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paciente e sua resposta diante ao tratamento, isto exige a elaboração de um plano de tratamento individualizado e com maior flexibilidade possível, baseado no estado fisiológico que o paciente apresentar na hora da atividade. Sabe-se dos riscos e limitações dos pacientes-críticos na UTI, e as condições clínicas são fundamentais para orientação das condutas a serem traçadas⁽⁵⁾.

Atualmente o fisioterapeuta intensivista tem visado às abordagens somente na recuperação respiratória prévia, atuando na remoção das secreções, manuseio da ventilação mecânica e na reexpansão pulmonar deixando em segundo plano a abordagem motora e funcional ⁽²⁾.

A Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR) e o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) se posicionaram quanto ao emprego da cinesioterapia nos mais diversos campos de atuação do fisioterapeuta esclarecendo a reserva deste profissional dentro do conceito de multidisciplinaridade na unidade de terapia intensiva (UTI) de acordo com uma resolução normativa da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), a RDC Nº 07 de 24 de fevereiro de 2010 ⁽⁵⁾. A presença do fisioterapeuta na UTI por mais tempo proporciona a possibilidade de um acompanhamento mais global e pode contribuir para a melhoria da qualidade de vida, melhores resultados e qualidade de vida para os sobreviventes da UTI.

Dessa forma surgiu o interesse em contribuir através de revisão bibliográfica de artigos de relevância científica para investigar a importância da fisioterapia motora em pacientes-críticos na unidade de terapia intensiva.

METODOLOGIA

Foi realizada uma revisão bibliográfica da literatura objetivando identificar a importância da fisioterapia motora nos pacientes críticos internados em uma unidade de terapia intensiva. Foi realizado um levantamento da literatura científica existentes sobre o tema publicado no período de 1999 a 2012 com os artigos selecionados conforme o objetivo proposto neste estudo. Foram incluídos artigos de revisão, estudos clínicos, estudos de caso, livros-texto e demais publicações de interesse científico que abordavam o tema proposto. Foram excluídos os trabalhos metodologia duvidosa, os trabalhos que não tivessem relação direta com o tema ou que apresentassem conflitos de interesse. As

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palavras-chaves utilizadas na busca foram fisioterapia motora, cinesioterapia, unidade de terapia intensiva e pacientes-críticos e em inglês foi utilizado às palavras-chaves:

physiotherapy, exercise, intensive care unit and intensive critical patient.

Na busca inicial, selecionaram-se 30 artigos, e após a busca detalhada, com enfoque nas complicações e atuação da fisioterapia restaram 27 artigos.

RESULTADOS/DISCUSSÃO

A imobilidade, comum nos pacientes críticos, pode comprometer diversos órgãos e sistemas causando uma limitação importante com consequente perda de massa muscular e também de inervação ⁽¹²⁾.

Estudos com indivíduos saudáveis confirmaram que por semana durante um período de inatividade obtiveram uma perda de 4-5% da força muscular periférica ⁽¹⁷⁾.

Segundo Latronico et al. distúrbios emocionais como ansiedade e depressão também favorecem para aumentar o tempo de internação interferindo na qualidade de vida destes pacientes por um período de até sete anos após a sua alta hospitalar ⁽¹⁸⁾. E neste contexto a mobilização precoce é uma terapia que traz não só benefícios funcionais, mas também psicológicos assim tendo um papel importante na recuperação clínica do paciente evitando os riscos comuns da hospitalização prolongada ^(8,10).

A melhora funcional com a saída do leito e a deambulação são indicadores positivos causados pela abordagem motora precoce ⁽¹⁰⁾.

Gosselink et al. destaca a importância da mobilização como intervenção de primeira linha para pacientes com problemas no sistema cardiovascular ⁽¹²⁾.

A monitorização durante e após o exercício é mandatória e recomenda-se a avaliação das variáveis cardiovasculares e respiratórias, além de observar o nível de consciência ⁽²³⁾.

O paciente-crítico internado em UTI apresenta restrições motoras graves. O posicionamento adequado no leito e a mobilização precoce do paciente podem significar as únicas possibilidades de interação do indivíduo com o ambiente e devem ser considerados como fonte de estimulação sensóriomotora e de prevenção de complicações secundárias ao imobilismo ^{(12 27,28)}.

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O Quadro (Adaptado de Feliciano, 2012) resume algumas abordagens da fisioterapia motora em pacientes graves internados em UTI. As intervenções são escalonadas de acordo com a gravidade do quadro, o nível de consciência e a conduta fisioterapêutica possível de ser utilizada em cada situação.

Quadro 1: Recomendações para mobilização precoce no paciente crítico.

ESTÁGIO ESTADO DO PACIENTE CONDUTA FISIOTERAPEUTICA

Estágio 1

Inconsciente

 Mobilização passiva (3xdia)

 Considerar o uso de esti- mulação elétrica (MMII)

 Responsividade aos co- mandos  Estágio 2

Estágio 2 Consciente

 Mobilização passiva (3 x dia): se indicada

 Mobilização ativo-assistida

 Considerar o uso de esti- mulação elétrica (MMII)

 Sedestação (mínimo 20 minutos – 3 x dia)

 Movim. MMSS contra gravidade  Estágio 3

 Mobilização ativo-assistida / resistida

 Sedestação beira leito

 Movim. MMII contra gravidade  Estágio 4

 Mobilização ativo-assistida / resistida

 Sedestação beira leito

 Sedestação em poltrona mínimo 20 minutos/dia FONTE: Adaptado de FELICIANO (2012).

Alguns estudos apresentaram que há discrepâncias na literatura cientifica quanto ao melhor tipo de atividade durante a hospitalização do paciente crítico, assim como a duração e a frequência desta atividade ⁽¹⁰⁾.

Durante as pesquisas foram achados três artigos que avaliaram o tempo de internação do paciente, duração da VM e do desmame, ambos obtiveram resultados

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diferentes. Burtin et al. Relatou não ter achado diferenças no tempo do desmame e do tempo de internaçõa na UTI. No estudo feito por Schweickert et al. houve achado na diminuição significativa da duração da VM no grupo que realizou fisioterapia motora (p<0,05) mas, sem diferenças nas demais variáveis avaliadas.

Bailey et al. Relataram que mobilização precoce em paciente de UTI ventilados mecanicamente, procurando mostrar que este é um procedimento seguro e viável, segundo ele, a atividade precoce em pacientes com insuficiência respiratória é viável e não apresentou a necessidade de aumentar a equipe da UTI para a sua realização.

Apenas exigiu-se a elaboração de uma equipe multidisciplinar. (13,14, 22).

Um foco multidisciplinar na mobilização precoce é necessário como parte das rotinas clínicas diárias na UTI. A estrutura da equipe multidisciplinar e a inclusão de fisiatras, médicos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, enfermeiros, nutricionistas, fisiologista e assistentes sociais pode servir como um excelente modelo para a construção de uma equipe de mobilidade precoce na UTI. Isto pode ser útil para avaliar os diferentes componentes de um programa de treinamento próprio, incluindo o tipo, frequência, intensidade e exercícios específicos, além do tipo de programas e intervenções psicossocial ou comportamental utilizados. ^(20,21)

Em um estudo realizado por Burtin et al. (2009), feito com cicloergômetro em membros inferiores, em pacientes sedados, ciclismo foi realizado em forma passiva por 20 minutos. Quando pacientes eram capazes realizar o exercício ativamente, o ciclismo foi dividido em duas sessões, em dois episódios de 10 minutos. Em cada sessão, a intensidade do treinamento foi avaliada e feita uma tentativa para aumentar a resistência a um determinado nível, conforme a tolerância do paciente. Frequência cardíaca (FC), pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica, saturação de oxigênio do sangue (SpO2) e frequência respiratória (FR) foram monitorados continuamente durante o exercício. O exercício foi interrompido quando os pacientes mostraram uma resposta fisiológica anormal: FR de 70% do máximo previsto, a diminuição de 20% na FC, PAS 180mm Hg, diminuição20% na PAS ou diastólica pressão arterial, SpO2 90%, sinais clínicos e sintomas de angústia cardiorrespiratória. Arritmias malignas, sintomas de miocárdio isquemia e desconforto respiratório e sintomas de dispneia intolerável foram definidos como eventos adversos graves. Durante o estudo, foi observado um aumento significativo da autopercepção do estado funcional e força do quadríceps quando comparados aos grupos controle ⁽¹³⁾.

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Para Porta et al. através dos exercícios de membros superiores no cicloergômetro em pacientes sob VM prolongada foi demonstrado os benefícios da intervenção precoce obtendo como resultados o aumento da capacidade de exercícios físicos, redução da sensação de fadiga muscular e também, redução da percepção da dispneia ⁽¹⁶⁾.

Contudo com a comparação destes dois artigos, foram aplicados cinesioterapia em membros inferiores ou superiores, onde promoveram melhoras na força muscular e na capacidade de realizar o exercício, ressaltando que foram realizados associados à fisioterapia motora em pacientes críticos na UTI.

A atividade muscular em pacientes críticos produz melhoras na força muscular respiratória bem como aumenta o tempo fora e a diminuição da duração da VM ⁽¹⁶⁾.

Vários estudos apontam que a fisioterapia motora tem sido cada vez mais reconhecida como um importante componente no cuidado de pacientes críticos que requerem ventilação mecânica prolongada, ao proporcionar melhora na função pulmonar, muscular e na independência funcional, acelerando o processo de recuperação e diminuindo assim o tempo de ventilação mecânica e de permanência na UTI (23, 24, 25,26).

Através deste estudo foi observado que mesmo que existam poucos estudos sobre a mobilização em pacientes internados na UTI, a melhora terapêutica vem comprovando a real utilidade de uma intervenção cinesioterápica precoce, a fim de evitar a incapacidade e observar rapidez na a alta hospitalar ⁽⁸⁾.

CONCLUSÃO

Com esta revisão bibliográfica, é possível observar que embora os estudos que abordam este tema sejam poucos, os desfechos se referem quase sempre pela melhora dos indivíduos com as intervenções fisioterapêuticas. A fisioterapia motora, inclusive com início precoce em pacientes-críticos na UTI, parece trazer resultados favoráveis para reversão da fraqueza muscular, com retorno mais rápido à funcionalidade e diminuição do tempo de desmame.

Contudo, não existe ainda um consenso no que diz respeito à intensidade, periodicidade e protocolos de exercícios mais eficazes, o que torna necessários mais estudos para que se possa posteriormente definir diretrizes para a realização da fisioterapia motora seguramente na UTI.

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