RICARDO DE MATTOS RUSSO RAFAEL
Barreiras na prevenção do câncer do colo uterino: uma análise mediada pelo Modelo de Crenças em Saúde e sob a perspectiva da
Estratégia de Saúde da Família
Rio de Janeiro 2009
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UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
RICARDO DE MATTOS RUSSO RAFAEL
Barreiras na prevenção do câncer do colo uterino: uma análise mediada pelo Modelo de Crenças em Saúde e sob a perspectiva da
Estratégia de Saúde da Família
Dissertação apresentada à Universidade Estácio de Sá como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Saúde da Família.
Orientadora: Profª Drª Anna Tereza Miranda Soares de Moura
Rio de Janeiro 2009
Aos meus pais, Alberto Carlos Rafael de Oliveira e Maria Angélica de Mattos Rafael, pelo amor incondicional a mim dedicado todos esses anos;
À minha avó e segunda mãe, Marly Tupacinunga de Mattos (em memória), por sua presença, mesmo que não física, em todos os momentos da minha vida;
À Maria Clenice de Mattos Carvalho, tia, madrinha e amiga, por acreditar no meu potencial e me cobrir de carinho desde as épocas da infância;
À Aline Pereira Ribeiro, namorada e futura esposa, por sua dedicação e companheirismo;
Aos meus amigos e família, por constituírem minha base social e fazerem parte do meu cotidiano.
AGRADECIMENTOS
À minha querida orientadora, professora Anna Tereza Miranda Soares de Moura, por seu compromisso e dedicação com o processo ensino-aprendizagem, tornando os conceitos e métodos científicos o mais simples possível; por seu carinho, vibração e amizade que tanto me auxiliaram nesta caminhada.
Às professoras Claudia Leite Moraes e Adriana Cavalcanti de Aguiar, por seus sábios ensinamentos metodológicos que tanto me ajudaram na elaboração deste trabalho de pesquisa.
À Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e ao Centro de Estudos e Pesquisas em Saúde Coletiva (CEPESC) por apoiarem financeiramente a realização deste Mestrado.
Aos meus amigos-irmãos, Ana Patricia Martire, Caroline Moraes, Crissia Soares, Daniele Marinho, Ian Garcez, Janilson Pereira Torres Junior e Pedro Paulo Simões Salles, que muito me ajudaram tanto na construção e elaboração deste estudo, quanto me fazendo acreditar que existia vida após o mestrado.
Aos meus amigos do mestrado, Ana Tereza Derraik Barbosa, Andrea Augusta de Castro, Dilma Cupti de Medeiros, Mônica Alegre de Lima Pinho, Sabrina Aquino e Tatiane Caldeira, pela oportunidade de convívio e pela troca de experiências. Vocês já fazem parte da minha história.
À Professora Rogéria Maria Silva do Nascimento, coordenadora do curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Iguaçu, pela amizade e incentivo na realização deste mestrado.
À minha grande amiga e ex-coordenadora da Estratégia de Saúde da Família do município de Nova Iguaçu, Flavia Resende Marques, pelas várias vivências teóricas e práticas compartilhadas ao longo destes anos; e por compartilhar ao meu lado momentos de luta pelos ideais da Saúde Família neste município.
Aos colegas, Acirléia Cortês, Amanda Lorena, Debora Mascarenhas, Fabíola Zumpiachi, Fernanda Pelegrini, Márcio Giammattey, Marisa Pimentel, Martha da Silva, Priscila Vicente e Viviane Teixeira, que dividiram grandes momentos na Coordenação da Atenção Básica de Nova Iguaçu e que sempre acolheram com muito carinho minha célebre frase: “Gente... tenho que ir! Preciso fazer minha dissertação!”
A todos os colegas da minha eterna Unidade de Saúde da Família de Vila Tânia por serem incansáveis e partícipes nos principais momentos de realização deste trabalho e pelo companheirismo. Especial agradecimento aos Agentes Comunitários de Saúde Alexandre Caetano de Souza, Daiane dos Santos Duarte, Eliane da Silva Alexandrino, Francilei Rodrigues de Souza, Luisa Helena Carneiro Ribeiro, Monique Souza Moraes, Patricia Carvalho Sanches, Rosana da Silva Santos, Rosangela Aparecida de Souza; a Enfermeira Adriana Laporte e demais componentes da equipe pelo apoio incondicional na coleta de dados deste estudo.
Aos meus caríssimos alunos pela compreensão e carinho mesmos nos dias de maior estresse por conta dos inúmeros afazeres da rotina de uma Pós-Graduação.
Aos demais amigos e familiares que colaboraram direta ou indiretamente para a conclusão deste trabalho.
[...] Ser feliz é deixar de ser vítima dos problemas e se tornar o autor da própria história. É atravessar desertos fora de si, mas ser capaz encontrar um oásis no recôndito da sua alma [...]
Fernando Pessoa
RESUMO
O objetivo deste estudo foi analisar os fatores impeditivos do acesso às práticas preventivas do câncer do colo uterino em mulheres residentes na área de cobertura da Estratégia de Saúde da Família (ESF) do município de Nova Iguaçu, RJ. Foi realizado um inquérito domiciliar com uma amostra de 281 mulheres com idade entre 20 e 59 anos residentes em área de cobertura da ESF. Para a avaliação do perfil de utilização dos serviços de rastreio do câncer do colo uterino foi utilizado o módulo de “Exames para detecção de câncer de colo de útero e mama e uso de hormônios” do Instituto Nacional do Câncer. Para avaliação das barreiras de acesso ao exame utilizou-se a versão em português do instrumento Champion´s Health Belief Model Scale. Observou- se que 95,37% (IC 95%: 92,90 / 97,84) das entrevistadas já haviam realizado o exame alguma vez na vida. Apenas 33,80% (IC 95%: 28,24 / 39.37%) das mulheres não realizaram a colpocitologia no último ano. Medo com relação ao resultado (39,85%; IC 95%: 34,09 / 45,61) e ao profissional examinador (31,31%; IC 95%: 25,86 / 36,77), vergonha (39,85%; IC 95%: 34,09 / 45,61) e esquecimento (32,02%; IC95%: 26,53 / 37,51), foram as principais barreiras de acesso referidas pelas mulheres. A Saúde da Família de alguma forma já contempla a participação social nas abordagens preventivas, haja vista o perfil de utilização dos serviços de rastreio da doença na amostra estudada.
Porém, ainda existe um grande percurso para o reconhecimento dos fatores impeditivos do acesso às práticas preventivas deste câncer. Acredita-se que através do entendimento destes fatores e da reordenação dos serviços pela Saúde da Família pode-se contribuir muito para modificar o atual panorama do câncer do colo do útero.
Palavras-chave: Neoplasias do colo uterino, Prevenção, Saúde da Família
ABSTRACT
The aim of this study was to analyze the factors impeding access to preventive practices of cervical cancer in women living in the area of coverage of the ESF from Nova Iguaçu, RJ. We conducted a household survey with a sample of 281 women aged between 20 and 59 years residing in the coverage area of the Family Health Strategy.
For the evaluation of the profile of use of services from screening of cervical cancer has used the module "exams to detect cancer of the uterine cervix and breast and use of hormones" the National Cancer Institute. To evaluate the barriers to using the test version of the instrument in Portuguese Champion's Health Belief Model Scale. It was observed that 95.37% (CI 95%: 92.90 / 97.84) of respondents had performed the test ever in life. Only 33.80% (CI 95%: 28.24 / 39.37%) women did not have a Pap smear in the last year. Fear related to the result (39.85%; CI 95%: 34.09 / 45.61) and the professional examiner (31.31%; CI 95%: 25.86 / 36.77), shame (39.85%; CI 95%: 34.09 / 45.61) and forgetting (32.02%; CI 95%: 26.53 / 37.51) were the main barriers to access by those women. The Family Health somehow now includes social participation in preventive approaches, given the profile of use of the screening of the disease in the sample. However, there is still a great way to recognize the factors impeding the access of cancer preventive practices. It is believed that understanding these factors and reorganization of services for Family Health, can contribute much to change the current landscape of cancer of the cervix.
Key words: Uterine cervical neoplasm, Prevention, Family Health.
LISTA DE TABELAS E FIGURAS
Páginas Capítulo 2
Tabela 2.1: Descrição das perdas amostrais 64 Capítulo 3
Tabela 3.1: Correspondência entre os objetivos da pesquisa
e os artigos científicos 70
Artigo 1
Tabela 1: Perfil sócio-demográfico da amostra de mulheres residentes na área de cobertura da Estratégia de Saúde da Família, Nova Iguaçu, 2009
82 Tabela 2: Perfil ginecológico e obstétrico das mulheres
residentes na área de cobertura da Estratégia de Saúde da Família, Nova Iguaçu, 2009
83 Tabela 3: Perfil de utilização da colpocitologia oncótica em
mulheres residentes na área de cobertura da Estratégia de Saúde da Família, Nova Iguaçu, 2009
84 Figura 1: Descrição dos problemas pré-existentes que
motivaram a busca pela colpocitologia oncótica em mulheres residentes na área de cobertura da Estratégia de Saúde da Família, Nova Iguaçu, 2009
85
Artigo 2
Tabela 1: Perfil sócio-demográfico da amostra de mulheres residentes na área de cobertura da Estratégia de Saúde da Família, Nova Iguaçu, 2009
108 Tabela 2: Fatores que dificultam o acesso a colpocitologia
oncótica em mulheres residentes na área de cobertura da ESF, Nova Iguaçu, 2009
109 Tabela 3: Fatores relacionados ao procedimento e as
características dos serviços de saúde que dificultam o acesso a colpocitologia oncótica distribuídos nos diferentes subgrupos de mulheres residentes na área de cobertura da ESF, Nova Iguaçu, 2009
110
Tabela 4: Barreiras de acesso à colpocitologia oncótica relacionadas à dinâmica de vida das mulheres residentes na área de cobertura da ESF de Nova Iguaçu (2009) nos diferentes subgrupos estudados.
111
Capítulo 4
Tabela 4.1: Prevalência (%) dos resultados obtidos na escala de susceptibilidade do CHBMS em mulheres residentes na área de cobertura da ESF de Nova Iguaçu, 2009.
131 Tabela 4.2: Prevalência (%) dos resultados obtidos na escala
de benefícios do CHBMS em mulheres residentes na área de cobertura da ESF de Nova Iguaçu, 2009.
132 Tabela 4.3: Prevalência (%) dos resultados obtidos na escala
de gravidade do CHBMS em mulheres residentes na área de cobertura da ESF de Nova Iguaçu, 2009.
133 Tabela 4.4: Média dos resultados obtidos nas escalas do
CHBMS nos diferentes subgrupos de mulheres residentes na área de cobertura da ESF de Nova Iguaçu, 2009.
134 Tabela 4.5: Média dos resultados obtidos nas escalas do
CHBMS nos diferentes subgrupos de mulheres residentes na área de cobertura da ESF de Nova Iguaçu, 2009.
135
LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES ACS: Agente Comunitário de Saúde APS: Atenção Primária à Saúde
CHBMS: Champion´s Health Belief Model Scale CPS: Comportamento Preventivo de Saúde DAB: Departamento de Atenção Básica
DATASUS: Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde EqSF: Equipes de Saúde da Família
ESF: Estratégia de Saúde da Família HIV: Vírus da Imunodeficiência Humana HPV: Papiloma Vírus Humano
IDH: Índice de Desenvolvimento Humano IMIP: Instituto Materno Infantil de Pernambuco INCA: Instituto Nacional do Câncer
MCS: Modelo de Crenças em Saúde MS: Ministério da Saúde
NOAS: Norma Operacional da Assistência à Saúde NOB: Norma Operacional Básica
OMS: Organização Mundial da Saúde
OPAS: Organização Pan-Americana de Saúde PAB: Piso de Atenção Básica
PACS: Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PAISM: Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher PNAB: Política Nacional de Atenção Básica
PNCCU: Programa Nacional de Combate ao Câncer do Colo Uterino
PROESF: Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família PS: Promoção da Saúde
SIAB: Sistema de Informação em Atenção Básica
SISCOLO: Sistema de Informações do Câncer do Colo do Útero SUS: Sistema Único de Saúde
UBS: Unidades Básicas de Saúde URG: Unidades Regionais de Governo USF: Unidades de Saúde da Família
SUMÁRIO
RESUMO ... 8
ABSTRACT ... 9
LISTA DE TABELAS E FIGURAS ... 10
LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES ... 12
APRESENTAÇÃO ... 17
1 INTRODUÇÃO ... 22
1.1 O câncer do colo do útero: definições e magnitude ... 22
1.2 A promoção da saúde e a prevenção do câncer de colo do útero ... 25
1.2.1. A promoção da saúde e sua influência nos comportamentos preventivos ... 25
1.2.2. Prevenção primária do câncer do colo uterino ... 28
1.2.3 Prevenção secundária do câncer de cérvice-uterina ... 32
1.3 Comportamentos Preventivos de Saúde ... 34
1.3.1 O Modelo de Crenças em Saúde (MCS) e suas influências na prevenção do câncer.. ... 34
1.3.2 O comportamento preventivo versus o acesso às práticas preventivas ... 37
1.4 A ESF e a Política de Saúde da Mulher ... 44
1.4.1 Saúde da Família: um breve histórico e sua dinâmica de funcionamento ... 44
1.4.2 A saúde da mulher como tema de interesse para a saúde pública no Brasil... 50
1.5 Justificativa ... 57
1.6 Objetivos da pesquisa ... 60
1.6.1 Objetivo geral ... 60
1.6.2 Objetivos específicos ... 60
2 PROCEDIMENTOS E MÉTODOS ... 62
2.1 Tipo de estudo ... 62
2.3 Tamanho e seleção da amostra ... 63
2.4 Trabalho de campo ... 64
2.5 Instrumentos de coleta de dados ... 66
2.6 Análise dos dados ... 67
2.7 Aspectos éticos ... 68
3 RESULTADOS ... 70
3.1 Artigo 1: “Perfil de utilização dos serviços de rastreio do câncer do colo do útero na Estratégia de Saúde da Família de Nova Iguaçu (RJ)” ... 71
3.2 Artigo 2: “Barreiras na realização da colpocitologia oncótica: um inquérito domiciliar na área de abrangência da Estratégia de Saúde da Família de Nova Iguaçu, RJ” ... 95
4 CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS ... 123
4.1 A situação do rastreio do câncer do colo uterino na saúde pública de Nova Iguaçu ... 123
4.2 Resultados adicionais referentes ao inquérito domiciliar ... 125
4.2.1 Modelo de crenças: a susceptibilidade, a gravidade e os benefícios percebidos ... 125
4.2.2 Média dos resultados obtidos nas escalas do CHBMS por subgrupos estudados ... 126
4.3 Considerações finais e desdobramentos futuros ... 128
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 136
ANEXO 1: CADERNO DOS ENTREVISTADORES ... 144
ANEXO 2: INSTRUMENTO DA PESQUISA ... 157
ANEXO 3: QUESTIONÁRIO INDIVIDUAL TIPO A (INCA) ... 165
ANEXO 4: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ... 170
ANEXO 5: ESTUDO ECOLÓGICO DA PREVENÇÃO SECUNDÁRIA DO CÂNCER DE COLO DO ÚTERO NA SAÚDE PÚBLICA DE NOVA IGUAÇU, RJ. ... 171
APRESENTAÇÃO
O câncer de colo uterino corresponde a cerca de 15% de todos os tipos de neoplasias femininas, sendo o segundo câncer de maior freqüência em mulheres no mundo (MARTINS et al., 2005). Pode-se observar que a freqüência desta neoplasia está associada à forma de implantação e operacionalização dos programas de assistência e controle, evidenciando uma relação de redução da doença de acordo com o grau de desenvolvimento do local e a forma de implantação dos serviços de saúde.
Comparada aos outros cânceres genitais, a neoplasia de colo uterino possui uma alta prevalência e uma considerável taxa bruta de mortalidade, mesmo existindo métodos capazes de reduzir a incidência e realizar captação precoce dos casos. Destaca- se que quanto mais longo for o período pré-clínico de uma neoplasia e mais elevada a taxa de prevalência, maiores serão as possibilidades de realização do rastreio precoce e controle da doença (SILVA et al., 2004).
O Ministério da Saúde recomenda realização da colpocitologia oncótica como método de screening da doença (BRASIL, 2002d). O exame é considerado a medida mais adequada para rastreamento do câncer, sendo prático e de baixo custo. O mesmo consiste na coleta de amostras celulares do epitélio cervical e vaginal, possibilitando a identificação de lesões pré-neoplásicas (DAVIM et al., 2005). Por sua vez, a Estratégia de Saúde da Família (ESF) como modelo de reorganização da Atenção Primária a Saúde (APS) no Brasil, facilita a oferta e a captação das mulheres para o exame (OLIVEIRA et al., 2007). Neste contexto, o presente estudo tem como questão norteadora a seguunte:
Por que algumas mulheres residentes em áreas cobertas pela ESF, não adotam práticas preventivas para o câncer do colo do útero?
Este questionamento surgiu durante alguns anos de atuação no campo da assistência em Saúde da Família e na coordenação da Atenção Básica do município de Nova Iguaçu. Durante este período, foi possível perceber que ações de captação das mulheres para a realização dos métodos de rastreio e prevenção do câncer do colo uterino não contemplavam em sua totalidade as questões de âmbito social e individual destas pacientes. Foi possível perceber que havia a necessidade de investigar algo além de questões biomédicas referentes ao câncer do colo uterino, algo que contemplasse os fatores motivacionais e impeditivos de realização do exame. Com o ingresso no Mestrado em Saúde da Família e o contato com os professores, foi possível perceber a necessidade de aprofundamento teórico em questões que iam além da prática clínica, surgindo então o recorte deste trabalho.
Visando estruturar uma pesquisa que contemplasse colaborações e possíveis respostas para a indagação citada, este estudo integrou-se a linha de pesquisa de
“Diagnósticos Locais e Cuidados Básicos em Saúde da Família”. Esta linha tem como objetivos diagnosticar as necessidades, demandas, utilização e satisfação da população em uso de cuidados básicos de saúde, a resolubilidade destas práticas e a multicausalidade do processo saúde e doença. Em conformidade com a linha de pesquisa descrita, este estudo, em particular, teve como finalidade analisar os fatores impeditivos do acesso às práticas preventivas do câncer do colo uterino em mulheres residentes na área de cobertura da ESF do município de Nova Iguaçu, RJ.
A dissertação está dividida em cinco capítulos. O primeiro capítulo aborda a introdução, objetivos e justificativa do estudo, sendo subdivido em seis seções. A primeira seção discute a magnitude e a relevância do problema, apresentando as
definições do Ministério da Saúde para este câncer, os dados epidemiológicos e o impacto financeiro ocasionado pela doença.
A segunda seção descreve a influência da promoção da saúde e dos comportamentos preventivos sobre o rastreio do câncer de colo uterino. São abordados os aspectos de prevenção primária, possíveis intervenções inespecíficas ao câncer do colo uterino e discutidos os fatores de risco. Destaca-se que o presente estudo não aborda a prevenção terciária do câncer do colo do útero, uma vez que este nível de intervenção não está inserido no escopo da Atenção Primária à Saúde e, em decorrência, desta pesquisa.
A terceira seção destina-se a discussão sobre os Comportamentos Preventivos em Saúde, o Modelo de Crenças em Saúde e suas influências sobre a adoção de métodos preventivos. Pretende-se neste momento estabelecer momentos de discussão que vislumbrem alguns dos motivos que impedem as mulheres em realizar os exames de screening para o câncer do colo uterino.
A quarta seção apresenta um breve histórico do desenvolvimento da Estratégia de Saúde da Família, elegendo como balizadoras a Constituição Federal de 1988 e a publicação da Política Nacional de Atenção Básica em 2006. Nesta seção realiza-se também uma breve discussão sobre o desenvolvimento da saúde da mulher sob o prisma das políticas públicas e as várias formas de abordagem deste grupo. Por fim, as duas últimas seções do capítulo introdutório são destinadas à apresentação dos objetivos e da justificativa do estudo.
O segundo e terceiro capítulo da dissertação destinam-se a apresentar a metodologia e os resultados obtidos na realização deste estudo. Os resultados são apresentados em forma de dois artigos científicos. O primeiro artigo trata do perfil de
utilização dos serviços de rastreio do câncer do colo do útero em mulheres entre 20 e 59 anos de idade, residentes na área de adscrição da Estratégia de Saúde da Família. O segundo artigo contempla questões referentes aos motivos que impediam ou dificultavam estas mulheres de realizarem o exame colpocitológico. Outras informações relevantes estão dispostas no quarto capítulo da dissertação em forma de
“Considerações Adicionais”.
Por fim, o último capítulo trata das referências bibliográficas relacionadas ao corpo do trabalho. Destaca-se que ao término de cada artigo científico também consta sua própria lista de referências bibliográficas, porém formatadas segundo os requisitos de cada periódico ao qual serão submetidos.
CAPÍTULO 1: INTRODUÇÃO
1 INTRODUÇÃO
1.1 O câncer do colo do útero: definições e magnitude
Segundo o Ministério da Saúde (MS), tumor maligno ou câncer é a denominação utilizada para um grupo de mais de 100 doenças que possuem em comum o crescimento desordenado de células, com poder infiltrativo e capacidade de produzir metástases (BRASIL, 2008c). Este grupo heterogêneo de patologias é decorrente de alterações na função dos genes que efetuam a regulação dos atos de proliferação e diferenciação (SCHWARTSMANN e MARTELETE, 2006).
Atualmente, os cânceres integram as principais causas de mortalidade em adultos jovens no Brasil, configurando um importante problema de saúde pública (RAMOS et al., 2007). Acredita-se que 15 milhões de novos casos de neoplasia serão detectados ao ano, a partir de 2020, onde apenas 30% destas regiões possuem um sistema de saúde estruturado para o controle da doença (ROBERTO NETO et al., 2001).
Em relação à população feminina, destacam-se os cânceres de colo uterino por suas elevadas taxas de incidência em várias regiões do país (BRASIL, 2002a; 2002b;
KRIVAK et al., 2005; BRITO et al., 2007). Segundo estimativas do Instituto Nacional do Câncer – INCA (BRASIL, 2007c) para o ano de 2008, a taxa de incidência do câncer de colo uterino foi de 19,18/100.000 mulheres, sendo maior na região Sul (24/100.000), seguido das regiões Norte (22/100.000), Centro-Oeste (19/100.000), Nordeste e Sudeste (18/100.000). Uma das explicações para esta distribuição das taxas é o perfil sócio- demográfico das regiões. Acredita-se que áreas mais carentes possuam maior incidência da doença, devido a problemas referentes à estruturação da rede de serviços de saúde e,
conseqüentemente, da captação e tratamento precoce dos casos suspeitos da doença. Em contrapartida, as elevadas taxas na região Sul do país sugerem uma melhor captação e notificação dos casos da doença (NOVAES et al., 2006; PESSINI e SILVEIRA, 2006).
Dentre as neoplasias malignas, o câncer de colo de útero representa a segunda mais importante causa de morte por câncer em mulheres brasileiras, superado apenas por neoplasias mamárias, com o coeficiente de mortalidade, em 2005, de 4,8 casos / 100.000 mulheres (BRASIL, 2007a). Esta patologia é considerada evitável devido ao seu longo período pré-clínico e as altas possibilidades de detecção precoce (BRASIL, 2000 ; ROBERTO NETO et al., 2001; KRIVAK et al., 2005; BRITO et al., 2007).
No Brasil, observa-se um crescimento das taxas de mortalidade, como evidenciado por estudos do INCA: [...] Em 1979, a taxa [de mortalidade] era de 3,44/100.000, enquanto em 1998 era de 4,45/100.000, correspondendo a uma variação percentual relativa de 29% [...] (BRASIL, 2002b, p.10). Já para alguns autores, a mortalidade proporcional, no período de 2002 a 2004, foi de 4,71%, superada apenas nos estados das regiões nordeste, com 5,68%, e Sul, com 5,47%. Destaca-se, ainda, que a região sudeste possui uma mortalidade abaixo da média brasileira, porém ainda considerada alta, com 4,45%. Já, em relação à taxa de mortalidade segundo à localização primária do tumor, observa-se que o câncer de colo uterino ocupa o terceiro lugar em mortalidade por neoplasias na região Norte, devido à baixa razão do exame de detecção precoce em mulheres de 25 a 59 anos (BOING et al., 2007)
A ocorrência desta patologia dificilmente é alta em mulheres com idade menor do que 30 anos, tendo pico geralmente entre 40 e 60 anos de idade (BRASIL, 2002b). A faixa etária com maior proporção de casos está entre 40 e 49 anos. Contudo, também existe grande distribuição nas faixas de 30 a 39 e 60 a 69 anos, sendo a idade média a de
52,2 anos (KRIVAK et al., 2005; PESSINI e SILVEIRA, 2006). Observa-se porém que a maioria dos exames de detecção são realizados em mulheres com faixa etária inferior a 35 anos. Assim, os grupos mais vulneráveis não se beneficiam com esta prática de detecção, corroborando para a detecção tardia do agravo e com a demora no início do tratamento adequado (INCA. 2002).
Segundo o INCA, 70% das pacientes internadas estão em estágios avançados da doença, limitando as possibilidades terapêuticas e de cura (BRASIL, 2002f). No Brasil, no período de 2002 a 2004, foi observado que o tempo médio de permanência hospitalar devido ao câncer do colo uterino foi em torno de 4,7 dias, sendo este superior às internações por câncer de mama. Em relação ao valor gasto por internação, observa-se que o gasto com câncer de colo uterino também foi superior ao custeio com o câncer de mama (BOING et al., 2007).
No entanto, os dados epidemiológicos referentes aos cânceres genitais na população feminina podem não estar corretos no Brasil devido a dois fatores principais:
existência de sub-notificação e problemas de interpretação da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas de Saúde – CID-10. Apesar de ter sido estabelecido, em 1988, o sistema de Bethesda, versando sobre a classificação das alterações citológicas da cérvice-uterina, o Brasil durante muito tempo utilizou diversos sistemas para estas classificações, dificultando a realização de um diagnóstico sistematizado desta patologia (PESSINI e SILVEIRA, 2006).
Somente em 2006 o Programa Nacional de Combate ao Câncer do Colo Uterino (PNCCU) estabeleceu critérios diagnósticos e de rastreio citológico, elegendo o exame de Papanicolaou como técnica única de rastreio, estando indicado de forma anual para as mulheres de 25 a 60 anos. Após dois resultados negativos, o exame precisa ser
realizado apenas a cada três anos (BRASIL, 2006b). Desta forma, com base em experiências exitosas dos programas de rastreio do câncer do colo uterino de países desenvolvidos, em que a doença chega a ocupar o sexto lugar em cânceres femininos (BRASIL, 2002b), evidencia-se a necessidade de maior investimento preventivo (BOING et al., 2007).
1.2 Promoção da saúde e prevenção do câncer de colo do útero
1.2.1. A promoção da saúde e sua influência nos comportamentos preventivos
Segundo a Organização Pan-Americana de Saúde – OPAS (OPAS, 2008a, p. 2), na produção da Carta de Ottawa, durante a I Conferência Internacional, em 1986, a Promoção da Saúde (PS) pode ser conceituada como um:
[...] processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle deste processo. Para atingir um estado de completo bem-estar físico, mental e social os indivíduos e grupos devem saber identificar aspirações, satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente. A saúde deve ser vista como um recurso para a vida, e não como objetivo de viver. Nesse sentido, a saúde é um conceito positivo, que enfatiza os recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades físicas. Assim, a promoção da saúde não é responsabilidade exclusiva do setor saúde, e vai para além de um estilo de vida saudável, na direção de um bem-estar global.
Neste contexto, entende-se PS como uma forma permanente de transformação na vida dos indivíduos, através de mudanças na maneira de articular e utilizar os conhecimentos na construção de práticas que visem ampliar o bem-estar, individualmente ou de forma coletiva, e sem se ater a uma patologia específica. O usuário do serviço passa a incorporar os conceitos e ações de saúde no em sua vida, adequando os seus hábitos diários e em co-responsabilidade aos profissionais do setor
saúde. Com isso, ao invés de realizar ações específicas de prevenção de uma única patologia, o indivíduo é conduzido à reflexão de sua práxis diária, colaborando para adoção de hábitos que levariam a melhoria de suas condições de vida e do meio que o cerca (CZERESNIA, 2003).
Um dos focos para a PS é a equidade em saúde, através da adoção de ações e políticas que proporcionem a saúde da população de forma mais equânime. Os profissionais e demais grupos sociais deveriam atuar como mediadores entre os diferentes indivíduos e instituições partícipes do processo a fim de adequar os serviços de saúde para as necessidades e realidades locais (OPAS, 2008a).
Na II Conferência Internacional sobre PS realizada em 1988 na Austrália, ocorreu à elaboração da Declaração de Adelaide e, por sua vez, a saúde é reafirmada como um direito social. Neste contexto, a participação comunitária e as práticas intersetoriais são eleitas como fundamentais para o desenvolvimento de ações em saúde.
Dentre as áreas prioritárias deste documento, destaca-se a atenção à saúde da mulher, por entender que as mesmas participam ativamente da formulação e implementação da promoção da saúde de cada núcleo familiar em que se inserem. A referida declaração ainda recomenda acesso diferenciado e ampliado às informações e aos recursos do setor saúde para este gênero (OPAS, 2008b).
Nas conferências subseqüentes sobre PS, este conceito foi sendo ampliado com novas propostas a fim de aumentar, cada vez mais, a resolutividade dos problemas de saúde da população. Dentre as estratégias sugeridas destacam-se as ações intersetoriais e integrais, de base territorial e com enfoque nas necessidades da população (TEIXEIRA, 2006).
Considerando que a saúde é um resultado da organização do trabalho, da produção e da sociedade inserida em um contexto histórico e cultural, as práticas direcionadas à prevenção são mais periféricas e pontuais do que as ações de promoção.
A prevenção visa evitar alguma doença ou situação específica e, por isso, age sob um determinado foco, tendo dificuldade para conseguir modificar os determinantes mais amplos do processo saúde-doença (BRASIL, 2006d). A PS, por esta análise, já permeia as limitações sociais e extrapola a assistência à saúde sob o modelo biomédico, através de ações intersetoriais e de empoderamento da população. Com a disseminação e incorporação de práticas voltadas à PS, seria possível atingir um melhor desempenho no âmbito da atenção à saúde, principalmente no seu nível primário de assistência (FREITAS, 2003).
Em paralelo ao modelo de PS, porém ainda necessários, estão os métodos de prevenção. Esta palavra tem origem no latim e denota sentido de vir antes e premeditar (BUENO, 2000). Por este prisma, prevenção pode ser conceituada como ações de caráter primário, secundário e terciário, que objetivam a redução da suscetibilidade de adoecimento e de seu aparecimento, detecção precoce das patologias, instituição de terapêutica adequada e redução da morbidade nos portadores da doença (SILVEIRA, 2003).
Assim, as práticas preventivas necessitam ser constantemente estimuladas para que possam ser incorporadas pelos usuários. Para que estes processos transformadores idealizados e implementados na lógica da PS ocorram, faz-se necessária a adoção de práticas que levem a reflexão dos modelos comportamentais e que considerem a cultura e a realidade populacional, como no caso do câncer de colo uterino (PINHO e FRANÇA-JUNIOR, 2003).
1.2.2. Prevenção primária do câncer do colo uterino
A prevenção primária engloba ações voltadas à redução de fatores de risco na população e, por sua vez, a incidência de câncer. Cerca de 80% dos casos de câncer podem ser relacionados a fatores ambientais, aumentando assim as possibilidades de prevenção, principalmente através da conscientização, mudança nos hábitos de vida e co-responsabilização da população. Para isso é necessário que ocorra uma mobilização e articulação dos profissionais que compõem as equipes de saúde e demais setores sociais envolvidos nestas ações, para que o conhecimento destas mudanças possa ser disseminado principalmente para os grupos de maior vulnerabilidade (BRASIL, 2002a;
2002b; FIGUEIREDO, 2005).
As ações de prevenção primária consideradas inespecíficas para o câncer do colo uterino versam sobre o envolvimento de situações de risco presentes em diversas outras neoplasias e, por isso, são de extrema relevância para a prática em saúde pública. Dentre elas se destacam as ações para o controle do tabagismo, dietas hipolipídicas, uso racional de medicamentos, proteção da exposição a agentes carcinogênicos e agentes infecciosos e parasitários (BRASIL, 2002a).
Já as ações de prevenção específica são aquelas que visam intervir diretamente nos fatores de risco envolvidos em determinada doença (BRASIL, 2002a;
FIGUEIREDO, 2005). Muitos autores afirmam que em 80 a 90% dos casos os fatores de risco envolvidos no câncer do colo uterino são externos aos aspectos genéticos, tais como: a vulnerabilidade social, a pluralidade de parceiros sexuais, as doenças sexualmente transmissíveis, a precocidade do início da atividade sexual, a multiparidade, o tabagismo, algumas carências nutricionais e o uso de anticoncepcionais (DAVIM et al., 2005; KRIVAK et al., 2005; GREENWOOD et al., 2006; BRITO et al.,
2007). Por isso, tais aspectos são merecedores de maiores estudos e propostas de intervenção a fim de reduzir a morbimortalidade da patologia.
Neste contexto, os aspectos de vulnerabilidade social continuam sendo fatores de risco importantes para a incidência e a mortalidade por este tipo de câncer, devido a questões tais como: a dificuldade de acesso as técnicas de rastreio e detecção precoce, as mazelas econômicas e os aspectos culturais, como medo e preconceito em relação às abordagens ginecológicas. Os autores também apontam para a existência de maior incidência em zonas urbanas do que nas rurais, bem como é evidente a maior freqüência nos países em desenvolvimento do que em regiões mais desenvolvidas (PESSINI e SILVEIRA, 2006).
Em um estudo transversal realizado com 1.482 mulheres de 20 a 59 anos de idade, residentes na cidade de Pelotas, no Rio Grande do Sul, observa-se que o exame de rastreio de câncer de cérvice uterina é menos realizado em mulheres com baixo nível socioeconômico e pouca escolaridade, bem como naquelas sem companheiro (HACKENHAAR et al., 2006). Os autores ainda afirmam que:
[...] O percentual de usuárias que não sabia o resultado de seus exames aumentava conforme diminuía a escolaridade: a proporção foi cerca de três vezes maior entre aquelas com até quatro anos de escolaridade em relação a mulheres com doze anos ou mais de escolaridade [...] (HACKENHAAR et al., 2006, p. 107 - 108)
Sugere-se que mulheres entre 40 e 60 anos, negras, de pouca escolaridade e baixo nível socioeconômico tenham maiores chances de desenvolver a doença, denotando a dificuldade de acesso ao exame e a deficiência nas estratégias de captação desta população (MARTINS et al., 2005).
Fatores como o início precoce das atividades sexuais e da primeira gravidez, bem como a pluralidade de parceiros sexuais estão intimamente relacionados ao aumento de risco para infecções como a do Herpes Vírus e do Papiloma Vírus Humano (HPV), elevando as possibilidades de desenvolvimento do câncer do colo uterino. O início precoce das atividades sexuais e da gravidez podem ser considerados fatores de risco devido à intensificação da metaplasia, que ocorre na adolescência. A multiplicidade de parceiros aumenta a possibilidade de infecção por doenças de transmissibilidade sexual, em especial a infecção pelo HPV, considerado co-fator na gênese dos cânceres cervicais, em especial o escamoso e sendo identificado em 99% dos casos câncer do colo uterino (KRIVAK et al., 2005; PESSINI e SILVEIRA, 2006). A prevalência do vírus na população feminina, em geral, é alta e a elevação coincide com a disseminação da contracepção por hormônios orais e redução dos métodos contraceptivos de barreira, ocorrida a partir de 1960 (BRASIL, 2002d). Um estudo realizado na década de oitenta revelou que jovens antes dos 17 anos com apenas um parceiro sexual apresentaram risco relativo para esta neoplasia de apenas 1,55, crescendo para 7,53 se tivesse seis ou mais parceiros (ALEIXO NETO, 1991).
A associação da infecção do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) com lesões pré-neoplásicas e co-infecção com HPV também vem aumentando as possibilidades de neoplasias malignas neste grupo de pacientes. Nas pacientes HIV soropositivas, as alterações pré-neoplásicas são mais freqüentes e recorrentes, bem como possuem evolução mais rápida e com pior resposta ao tratamento padrão. Essa agressividade da doença se dá pela maior possibilidade de infecção de genótipos de alto risco do HPV (MELO et al., 2003).
Os anticoncepcionais hormonais orais também podem ser considerados como um fator de risco para o câncer do colo uterino, pois ocasionam deficiência de folato no colo uterino (PESSINI e SILVEIRA, 2006) e para a infecção por HPV (MURTA et al., 1997), devido à tendência a não utilização de preservativos. Contudo, salienta-se que não existe comprovação desta afirmação, havendo necessidade de aprofundamento das pesquisas (KRIVAK et al., 2005).
Outro fator que vem sendo apontado como de alta relevância para o desenvolvimento deste câncer é o tabagismo. O fumo aumenta a possibilidade de secreção de substâncias mutagênicas no muco cervical, ocasionando alterações no DNA deste epitélio. Neste estudo, os autores demonstram um risco relativo no desenvolvimento de neoplasias de colo uterino maior para as mulheres fumantes (PESSINI e SILVEIRA, 2006).
Alguns autores ainda apontam que o comportamento em relação à dieta pode estar associado à redução do câncer, principalmente alimentos ricos em vitamina A e C, podendo reduzir os riscos de lesão intra-epitelial e câncer de colo uterino (BRASIL, 2002b; ROSS, 2003). Segundo Ross (2003), inúmeras pesquisas apontaram os fatores benéficos da vitamina A e retinóides para a redução dos riscos do câncer. Porém, a intolerância a longo prazo deste macromineral acaba por dificultar a análise e comprovação desta hipótese, sendo necessária a intensificação de pesquisas que comprovem estas afirmativas. O uso de outras vitaminas e minerais estudados não se mostrou significativo no controle desta patologia (BRASIL, 2002b).
1.2.3 Prevenção secundária do câncer de cérvice-uterina
A prevenção secundária é entendida como sendo toda e qualquer ação que abranja práticas de diagnóstico precoce e instituição de terapêutica imediata a fim de aumentar a possibilidade de cura, reduzir a mortalidade e aumentar a qualidade de vida e sobrevida das mulheres portadoras da patologia. Dentre os meios utilizados para este tipo de prevenção destacam-se as técnicas de rastreio e detecção precoce das neoplasias (BRASIL, 2002a; 2002b; FIGUEIREDO, 2005)
O rastreamento ou screening é definido por um exame cuja finalidade é a detecção precoce dos casos de uma dada doença, ofertado a todos os indivíduos vulneráveis a ela (BRASIL, 2002a; 2002b; SALUD), 2007). No tocante a prevenção do câncer de colo uterino, o exame eleito para realização do rastreio da doença é a colpocitologia oncótica, que consiste [...] na análise das células oriundas da ectocérvice e que são extraídas com raspagem do colo de útero (BRITO et al., 2007, p. 388). Este método, apesar dos avanços tecnológicos na área, continua sendo considerado o mais eficaz, como destacados em alguns estudos temporais que demonstram a redução da doença após a introdução dos programas de rastreio, bem como em estudos, que evidenciam risco aumentado em mulheres que nunca realizaram o exame (MARTINS et al., 2005).
As altas taxas de prevalência e a lenta evolução da doença justificam os gastos com técnicas de detecção precoce, como nos casos de neoplasias de cérvice uterina, ou seja, como a doença possui um longo período pré-clínico, o que facilita a captação das mulheres para o exame, e uma alta possibilidade de cura, justifica-se o custo-benefício- efetividade destes procedimentos (MARTINS et al., 2005). A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que os programas de controle do câncer do colo uterino
objetivem a coleta de amostras de células cervicais na faixa etária de 25 a 49 anos, com ênfase no período de 35 a 49 anos, por ser a fase de maior risco da neoplasia (SALUD), 2007). No entanto, o que tem se observado é que as mulheres, principalmente na faixa etária acima de 35 anos, não realizam o exame com regularidade, estando a procura pelo serviço geralmente relacionada à existência de queixas ginecológicas (SILVA et al., 2004).
Para Brito (2007):
A realização da citologia oncótica nas unidades de saúde tem mostrado que a mulher como sujeito social, com valores próprios e sentimentos singulares, ainda tem sido vista pelo sistema de saúde como um ser passivo, com pouco poder de decisão sobre seu corpo, sadio ou doente. O abandono ao tratamento do câncer do colo de útero é significativo e pode ser uma das respostas que as mulheres têm dado ao mau atendimento, tanto por precariedade técnica e de competência, como por relações extremamente autoritárias exercidas sobre elas (BRITO et al., 2007, p. 388).
A percepção e a consideração dos valores e crenças das mulheres que serão submetidas a estas práticas também permitem favorecer o rastreio, uma vez que tornam estas usuárias partícipes do seu processo saúde-doença (MINAYO, 1993; SILVEIRA, 2003). Por esta perspectiva, a detecção precoce dos casos de câncer do colo uterino deve ser realizada conjugando a captação oportunística e a programada. Entende-se por captação oportunística a identificação das usuárias que se enquadrem nos critérios de elegibilidade do exame de rastreio, porém que estejam na unidade de saúde para qualquer outro fim, visando o aumento da sensibilização e da captação das pacientes que por ventura não estejam realizando a prática (BRASIL, 2002c; 2002d). Por outro lado, o rastreamento organizado ou sistematizado, utilizado em países desenvolvidos, é mais eficaz do que o oportunístico/espontâneo, disseminados em países em desenvolvimento. Destaca-se que a política desenvolvida pelo INCA contempla o rastreio sistematizado, porém em algumas regiões do país a captação oportunística ainda
prevalece como método de escolha, provocando uma dissociação entre o planejamento do nível central e a prática cotidiana. (SILVA et al., 2004; SALUD), 2007).
A OMS ainda recomenda que os programas de rastreio e detecção precoce das neoplasias do colo uterino não devem desperdiçar nenhuma oportunidade de realização do exame. Os programas devem ser providos de mecanismos de captação e busca ativa nos casos em que as mulheres não acessarem o serviço (SALUD), 2007). Com isso, acredita-se que a o monitoramento das famílias através de práticas de vigilância em saúde e a promoção do vínculo entre a comunidade e as unidades de saúde possibilite melhores resultados no controle da doença. É de suma importância destacar que esta estratégia somente trará resultados efetivos caso os sistemas de referência e contra- referência dos municípios também estejam definidos e articulados, visto que, no que tange a práticas de prevenção, a Atenção Primária à Saúde (APS) se propõe somente atividades de prevenção primária e secundária (SILVA et al., 2004; BRASIL, 2006c).
1.3 Comportamentos Preventivos de Saúde
1.3.1 O Modelo de Crenças em Saúde (MCS) e suas influências na prevenção do câncer
O Comportamento de Saúde pode ser definido como o conjunto de atividades e hábitos adotados por indivíduo que visem a cura, a melhoria ou a manutenção da saúde (RODRIGUES et al., 2005). Nesta perspectiva, o Comportamento Preventivo de Saúde (CPS) é entendido como uma ação realizada por um indivíduo com o objetivo de evitar ou detectar uma doença em período assintomático (SANTOS, 2008).
As teorias que versam sobre estes comportamentos podem ser classificadas de acordo com o nível de influência, a saber: comunitário, interpessoal e individual. As teorias de âmbito comunitário são aquelas tratam de questões coletivas e institucionais, considerando os aspectos históricos e culturais de uma determinada comunidade. As teorias de nível interpessoal versam sobre as relações existentes entre os núcleos sociais e que podem influenciar no CPS. Já as teorias de nível individual estudam os fatores intrapessoais e pré-existentes que influenciam no comportamento de um indivíduo, tais como suas crenças, atitudes, motivação, personalidade e experiências passadas (NATIONAL_CANCER_INSTITUTE, 2005; SANTOS, 2008).
Dentre as teorias de âmbito individual destaca-se o MCS, originalmente denominado de Health Belief Model, por ter sido uma das primeiras teorias que versam sobre os comportamentos de saúde. Este modelo foi desenvolvido por uma equipe de psicólogos norte-americanos, no início da década de 50, com o intuito de estudar os motivos que levavam certos grupos populacionais a não adotarem comportamentos preventivos para doenças cuja prevenção já havia sido estudada e que, em certos casos, era amplamente oferecida à população. O MCS desenvolvido por Rosenstock é baseado na percepção do paciente sob quatro variáveis capazes de influenciar sobre a escolha de comportamentos preventivos: a suscetibilidade, a gravidade, os benefícios e as barreiras (CARVALHO, 1996; COLETA, 2003; NATIONAL_CANCER_INSTITUTE, 2005;
FUGITA e GUALDA, 2006; SANTOS, 2008).
A suscetibilidade refere-se à percepção que o indivíduo possui em relação ao risco ou sua vulnerabilidade para contrair uma determinada doença. Esta forma de perceber-se em risco pode influenciar a adoção de comportamentos preventivos de forma positiva ou não. Além disso, a suscetibilidade pode intervir diretamente na
capacidade do paciente em aceitar um diagnóstico, já que o mesmo pode ou não perceber-se doente, ou ainda em sua re-suscetibilidade, em caso de já ter adquirido a patologia alguma vez (CARVALHO, 1996; FUGITA e GUALDA, 2006; SANTOS, 2008). Alguns fatores podem interferir nesta sensação do paciente em estar doente, tais como as atitudes, idéias e falsas crenças a respeito do câncer, bem como a falta de conscientização da comunidade a cerca da doença. Em muitos lugares a doença é ignorada pelo poder público e, por sua vez, pela população (SALUD), 2007)
Outra variável percebida pelo paciente é a gravidade atribuída à doença, uma vez que permite avaliar o grau de perturbação emocional, familiar ou social que determinada doença pode ocasionar no indivíduo (CARVALHO, 1996; COLETA, 2003; SANTOS, 2008). Os sentimentos produzidos pela gravidade de uma doença permitem que o paciente avalie as conseqüências de adotar ou não um comportamento preventivo ou uma terapêutica curativa. Por fim, a partir destas sensações o usuário pode fazer a opção de participar ativamente ou não do seu processo de saúde-doença (FUGITA e GUALDA, 2006).
A associação da suscetibilidade e da gravidade percebidas pelo paciente gera ameaças que irão determinar o grau de atenção que será adotado à doença, auxiliando a determinar a adesão de tratamentos preventivos ou, até mesmo, curativos. Quanto ao câncer, a possibilidade de cura ou complicações decorrentes do tratamento pode influenciar de maneira positiva ou não no momento de adotar uma prática de prevenção.
Destaca-se que o conhecimento o qual o indivíduo possui sobre um determinado agravo exercerá influência direta na percepção da sua suscetibilidade e da severidade da doença (FUGITA e GUALDA, 2006).
Os benefícios percebidos pelos indivíduos são relativos às crenças na eficiência e eficácia do método em questão, seja ele preventivo ou curativo/reabilitador. A suscetibilidade e severidade percebidas podem atuar como motivadores da busca pela prevenção ou cura, porém o que determina esta ação é a percepção dos benefícios que serão ocasionados por ela. Já as barreiras percebidas referem-se aos aspectos que impedem ou dificultam a adoção de determinada prática de saúde. Destaca-se que estas barreiras vão além de questões físicas e estruturais, como agenda do profissional, distância dos serviços, fila de espera, etc. Somam-se a estas questões relacionadas aos serviços e sistemas de saúde características próprias do paciente e do profissional. Neste aspecto, o indivíduo avalia o custo-benefício da ação antes de adotá-la (CARVALHO, 1996; COLETA, 2003; FUGITA e GUALDA, 2006; SANTOS, 2008).
A forma que as equipes de saúde irão programar suas ações deverá levar em consideração as crenças e percepções dos indivíduos sobre o ato pretendido. Com isso, os planejamentos dos serviços de saúde deverão considerar a percepção sobre a suscetibilidade e severidade de uma determinada doença, bem como os aspectos facilitadores e impeditivos da ação (FUGITA e GUALDA, 2006).
1.3.2 O comportamento preventivo versus o acesso às práticas preventivas
A forma que um indivíduo ou uma comunidade percebe o significado de sua saúde varia de acordo com a época e a cultura vivenciada pela sociedade, já que esta percepção é influenciada pelas relações sociais e pelo meio que cerca cada indivíduo (OLIVEIRA e PINTO, 2007). Já a forma que um indivíduo vivencia o seu processo saúde-doença influencia diretamente em sua qualidade de vida, interferindo em todos os
aspectos de sua vida pessoal, incluindo seu estado de saúde e os comportamentos e métodos preventivos que irá aderir (PINHO e FRANÇA-JUNIOR, 2003; BRITO et al., 2008)
Em um estudo de abordagem qualitativa em quatro Unidades de Saúde da Família (USF) de Ribeirão Preto, Oliveira e Pinto (2007) destacam que as usuárias do serviço apresentaram um conceito de saúde abrangente e explicativo, em concordância ao conceito de saúde proposto na Conferência de Ottawa, em 1986. As entrevistadas extrapolaram o conceito biomédico, arraigado na sociedade, discursando sobre aspectos sociais, econômicos e comportamentais e sua influência no processo saúde-doença.
Estas mulheres citaram ainda as relações diretas do núcleo familiar a que pertencem para estabelecer suas condições de saúde e doença, bem como as dos outros entes partícipes destes núcleos. A forma que as mulheres compreendem o seu processo saúde- doença advém da necessidade de entendimento acerca das influências em suas decisões sobre a adoção de práticas preventivas e de promoção da saúde (OLIVEIRA e PINTO, 2007).
Soares et al (2000) relatam que a compreensão sobre a doença é um fator que também está diretamente associado ao modo pelo qual o indivíduo irá conduzir o seu tratamento, seja ele preventivo ou curativo. O autor destaca este tipo de conduta frente às patologias de foro oncológico (SOARES et al., 2000). Neste caso, as práticas de diagnóstico e terapêutica do câncer associam-se muitas vezes a importantes repercussões emocionais, podendo contribuir negativamente para a qualidade de vida dos pacientes e, por vezes, funcionando como barreira para a descoberta da doença por meio de práticas de rastreio (CONDE et al., 2006).
Quanto à percepção da mulher sobre o exame de rastreio de neoplasias malignas do colo uterino, Duavy (2007) afirmou que o entendimento das entrevistadas sobre o exame versa com uma forma de manter sua vida saudável. Entretanto, segundo o mesmo autor, algumas mulheres somente buscam assistência com o aparecimento de sintomas e pelo julgamento de que o câncer ginecológico é algo temível do qual ela pode ser vitimada. A motivação para a realização do exame também esta pautada na presença de supostos fatores de risco percebidos pelas pacientes, como a hereditariedade do câncer e relações extraconjugais, sendo este último visto como um aspecto implícito na falta de segurança da fidelidade do companheiro (DUAVY et al., 2007).
Ressalta-se que como muitas mulheres demonstram desinformação sobre a prática do rastreio colpocitológico, uma vez que a exposição de sua genitália ao exame remete a questões referentes à sexualidade, gerando ansiedade e sentimentos de desconforto, medo e vergonha (DUAVY et al., 2007). Embora as mulheres tenham acesso a conteúdos disponibilizados em campanhas de informação e presentes com certa regularidade em campanhas desenvolvidas pelo Ministério da Saúde e instituições afins, ainda existe uma dissociação entre a informação e a apropriação de conhecimento sobre o câncer (OLIVEIRA et al., 2005).
O desconhecimento sobre a patologia e as práticas preventivas pode estar relacionado a um dos aspectos do modelo de crença em saúde, no qual predomina a preferência do indivíduo em desconhecer a existência da doença. Este desconhecimento pode estar relacionado à não exposição à prática preventiva prévia ou ao não acesso a informações corretas ou completas acerca da doença. Desta forma, os sentimentos de resistência relacionados ao exame de rastreio, aliados ao desconhecimento sobre a doença, podem despertar resistência aos métodos de rastreio colpocitológico,
colaborando negativamente para a qualidade de vida e continuidade do exercício e adoção de comportamentos preventivos (OLIVEIRA et al., 2005).
Em relação aos sentimentos como fatores impeditivos à realização do exame, destacam-se a vergonha e o pudor devido à exposição do corpo. Pelo fato de a sexualidade ainda ser uma temática discutida superficialmente, e por vezes não ser debatida nas diversas fases do ciclo vital, constitui-se como uma forma de bloqueio e conflito, principalmente para a mulher. A forma como algumas usuárias manifestam seus sentimentos de resistência no momento do exame, pode estar associada a vergonha relatada ao procedimento. Desta forma, trabalhar a sexualidade do outro envolve aspectos de sua liberdade, bem como questões comumente não abordadas durante a prática da saúde (DUAVY et al., 2007).
O medo e a ansiedade também são apontados como barreiras freqüentes na realização da colpocitologia oncótica. O medo é freqüentemente relacionado pelas mulheres diante do procedimento e da expectativa do resultado, estando também associado à forma pela qual elas percebem a saúde (BRITO et al., 2007; DUAVY et al., 2007). O diagnóstico do câncer possui um efeito quase devastador sobre a paciente, trazendo a idéia de aproximação da morte, mutilações e dor, proveniente dos tratamentos. Por isso, o enfrentamento de um possível diagnóstico da doença pode proporcionar incontáveis problemas emocionais (OLIVEIRA et al., 2005).
A percepção com relação à idade avançada e a estabilidade no relacionamento intra-familiar podem exercer influência negativa nas práticas preventivas e, por isso, algumas mulheres julgam não ser necessário o rastreamento citológico. Estes aspectos somados a desorganização dos serviços corroboram, em várias regiões do país, para o
adiamento e, por sua vez, para a procura tardia por métodos assistenciais do câncer de colo uterino (OLIVEIRA et al., 2005).
No que tange aos exames preventivos da mulher, os fatores associados à renda, escolaridade, planos de saúde e região de moradia, estão intimamente ligados à adesão aos programas de saúde pública e práticas de rastreio do câncer de colo uterino.
Salienta-se ainda que a percepção da mulher sobre sua saúde e o acesso a profissionais de referência também são aspectos determinantes à utilização regular deste setor (NOVAES et al., 2006). Algumas mulheres não acessam os métodos devido à dificuldade de agendamento do serviço, a barreiras financeiras para custear consultas pelo sistema privado de saúde, à ausência/descumprimento de dispositivos legais de dispensa do emprego para adoção de medidas preventivas e a violência intra-familiar.
Os cuidados com a família também atuam de forma determinante na adesão a estas práticas preventivas. Muitas usuárias comparecem às consultas com seus filhos menores, dificultando, inclusive, uma abordagem mais aprofundada e de qualidade nas consultas. (OLIVEIRA et al., 2005; DUAVY et al., 2007).
Outro fator de extrema relevância e diretamente ligado às dificuldades de acesso aos serviços de rastreio do câncer é a cor da mulher. As mulheres de cor negra ou parda apresentam menor freqüência na realização do exame Papanicolaou. As desigualdades de gênero também podem ser consideradas como fator de influência sobre o acesso aos serviços de saúde. Pressupõe-se que algumas mulheres ainda não compartilham suas necessidades ou não são ouvidas por seus parceiros no que tange à adoção de práticas de rastreio oncológico. (AMORIM et al., 2006; DUAVY et al., 2007; BAIRROS et al., 2008).
Inúmeros outros fatores podem atuar como barreiras a prevenção, tais como: a baixa prioridade dos profissionais no que tange à assistência integral à mulher, falta de humanização da assistência, falta de organização da rede, dentre outros. O INCA recomenda a criação de mecanismos que facilitem o acesso, com a formação de um ambiente favorável às práticas educativas, à captação oportunística e sistemática e a adoção de um profissional de referência à escolha da mulher. Além disso, o gestor municipal deve prever e prover os recursos humanos e materiais para que seja realizada uma média de quatro exames/hora para os profissionais médicos e três exames/hora para os enfermeiros, conforme a necessidade do território de adscrição. Estas medidas contribuem para a garantia do atendimento de qualidade tanto em relação à freqüência do exame quanto ao acolhimento da usuária (BRASIL, 2002c).
Ainda neste contexto, a periodicidade com que as usuárias realizam os exames pode ser afeta pela falta de regulação dos serviços. Enquanto algumas mulheres nunca realizaram o exame, por dificuldades de agendamento, pelos fatores impeditivos supracitados ou pelo simples desconhecimento da importância da técnica, outras exageram nas práticas, por medo do adoecimento ou por indicações dos próprios profissionais de saúde (DUAVY et al., 2007).
Como fatores importantes para a garantia do acesso e continuidade do tratamento, também podem ser citados o estabelecimento do sistema de referência e contra-referência e a busca ativa das mulheres faltosas. Com isso, o INCA ainda recomenda que sejam formalizadas, de acordo com os planos municipais, as unidades ou centros de especialidade que receberão as mulheres referenciadas pela Atenção Primária, com posterior retorno a e contra-referência da unidade de origem. O ideal é que no momento em que a usuária seja encaminhada ela saiba o local, a data e horário
do novo atendimento, a fim de evitar abandono do tratamento e, por sua vez, atraso na assistência terapêutica (BRASIL, 2002c; 2002d; , 2006c).
Nos casos de mulheres faltosas ao retorno, na consulta de referência ou ainda em casos de abandono do tratamento, faz-se necessário a busca ativa da usuária e sensibilização para o comparecimento na unidade (BRASIL, 2002c; 2002d). De acordo com a Política Nacional de Atenção Básica, são atribuições das Equipes de Saúde da Família (EqSF) a busca ativa de usuárias do serviço que por ventura tenham abandonado o tratamento ou meramente faltado a uma consulta (BRASIL, 2006c).
Outro aspecto de extrema relevância para garantia de acesso e otimização nas medidas de rastreio e prevenção primária é o contingente adequado de recursos humanos para atendimento da clientela, bem como a educação permanente destes profissionais (TUCUNDUVA et al., 2004). O autor em um estudo quantitativo observou que muitos profissionais não questionam regularmente suas pacientes sobre a realização do exame colpocitológico, enquanto outros adotam medidas excessivas de prevenção, reduzindo as possibilidades de acesso a outras usuárias.
A necessidade de vínculo da população com a unidade de saúde pode estar presente de forma facilitadora ao processo, uma vez que a interação entre o profissional e a usuária tende a criar um ambiente mais propício para as práticas de saúde, como no caso da Estratégia de Saúde da Família (ESF). Porém, a escolha da mulher pela unidade e/ou profissional deve ser flexível, a fim de que o profissional de referência não atue como barreira ao processo de captação da mulher. A falta de afinidade e confiança na relação entre o profissional de saúde e a usuária pode inviabilizar a adesão aos métodos de prevenção (GREENWOOD et al., 2006; BRITO et al., 2007; DUAVY et al., 2007).
Enfim, observa-se que a estruturação das práticas de prevenção e rastreio do câncer do colo uterino devem ser pautadas pelo reconhecimento da realidade do território e de sua comunidade, uma vez que a distribuição iníqua dos aparelhos sociais e de saúde também auxiliam a desestimular a mulher procurar os serviços. Desta forma, estabelecer parceria direta dos serviços de saúde com a população e fomentar o reconhecimento da cultura e suas influências sobre as práticas de detecção da doença são ferramentas que podem contribuir para facilitar o acesso destas mulheres (DUAVY et al., 2007).
1.4 A ESF e a Política de Saúde da Mulher
1.4.1 Saúde da Família: um breve histórico e sua dinâmica de funcionamento
Com a elaboração da Constituição Federal, em 1988, e a implementação do Sistema Único de Saúde (SUS) em 1990, houve uma difusão dos serviços de saúde para todas as camadas da sociedade, pautadas nos princípios e diretrizes de universalização, descentralização, integralidade e hierarquização. Este novo sistema previa, em todo o país, a articulação de redes e serviços, a fim de resolver os problemas de saúde e atender às necessidades da população por meio de ferramentas epidemiológicas e pela participação popular. Porém, desde sua implementação na década de 90, o SUS passou por vários problemas de operacionalização, a saber: o financiamento das ações de saúde não estava claro aos municípios, dificultando a adesão da proposta; a articulação entre o sistema público e o privado também não possuía clareza e definições, dificultando a diretriz de integralidade; o modelo biomédico, presente nas ações de saúde, ocasionava resistência à proposta e à mudança substancial para as “novas” práticas, pautada
