Relato de caso / Case report Como citar este artigo:
Santos VL, Lacerda EJR, Lacerda HM, Batista CHT, Pereira RP. Estabilidade dos tecidos em implantes carregados imediatamente após exodontia de dentes contíguos em região estética. Full Dent. Sci. 2015; 7(25):18-26.
Estabilidade dos tecidos em implantes carregados imediatamente após exodontia de dentes contíguos em região estética
Stability of tissues in implants loaded immediately after extraction of adjacent teeth in aesthetic region
Evelyn Juri Rezende Lacerda1 Viviane Lúcia dos Santos2 Hésio Magri de Lacerda3 Carlos Henrique Theodoro Batista4 Rodrigo Pires Pereira5
Resumo
O objetivo desse relato de caso clínico foi ilustrar a estabilidade dos tecidos em implantes instalados e carregados imediatamente à exodontia de dentes contíguos em região estética.
Apesar da remodelação óssea, pôde-se notar a manutenção dos picos ósseos entre implantes e papilas, e contorno vestibular adequado, o que sugeriu que o implante imediato com provi- sório foi uma alternativa viável.
Descritores: Gengiva, carga imediata em implante dentário, estética.
Abstract
The purpose of this case report was to illustrate the stability of tissue in implants placed and loaded immediately after the extraction of adjacent teeth in aesthetic region. Despite bone remodeling, presence o bone peaks between the papillae and implants, and proper ves- tibular contour were observed, suggesting that immediate implant with provisional protocol was a viable alternative.
Descriptors: Gingiva, immediate loading, dental implant, aesthetics.
1 Me. em Implantodontia – SLMandic, Coord. do Curso e Especialização em Implantodontia Funorte – Filial/Ubá.
2 CD, Especializando em Implantodontia Funorte – Filial/Ubá.
3 CD, Me. em Implantodontia – SLMandic, Coord. do Curso de Especialização Funorte – Filial/Ubá.
4 CD, Me. em Clínica Odontológica – UFJF.
5 Técnico em Prótese Dentária – Arte do dente/RJ.
E-mail do autor: evelynlacerda@uol.com.br Recebido para publicação: 27/07/2015 Aprovado para publicação: 13/10/2015
Santos VL, Lacerda EJR, Lacerda HM, Batista CHT, Pereira RP.
Introdução
A reabsorção óssea alveolar após a extração de um dente é uma condição inerente ao processo de cicatri- zação. Tal evento ocorre de maneira mais acentuada nos primeiros seis meses após a extração, mostrando uma remodelação óssea gradual que inclui mudanças no tamanho e na forma, variando de 40% a 60% da largura do osso1,4,5.
A redução das dimensões do rebordo alveolar é progressiva e irreversível, e este fato pode impossi- bilitar a colocação de implantes na região desdenta- da, especialmente quando se trata da região anterior da maxila, na qual o volume ósseo é importante por razões estéticas e funcionais. Na fase inicial da cica- trização após extração, a perda óssea pode variar de 2 a 4 mm no sentido vertical (coronoapical), e até 7 mm no sentido horizontal (vestíbulo-palatino)3,21. Esta mudança é tempo-dependente e, ao final do primeiro ano pós-extração, cerca de até 6 mm de perda óssea no sentido vestibular pode ser espera- do3,20,21.
A crescente solução de casos clínicos de edentulis- mo parcial múltiplo e unitário, associada às mudanças comportamentais da sociedade, tornou o grau de exi- gência estética um fator determinante na avaliação do sucesso da técnica.
Para carga imediata em elementos unitários, de- vem-se respeitar alguns critérios já propostos na litera- tura, entre os quais o controle da quantidade de carga, a densidade óssea, a superfície do implante, bem como a própria técnica cirúrgica2,15,23.
Uma das modificações propostas foi o conceito de provisionalização imediata, caracterizado pela insta- lação de implantes imediatamente pós-exodontia em que o contorno cervical da restauração provisória é o grande responsável pela estabilidade dos tecidos na in- terface gengiva-dente-implante16,27,28.
A seleção cuidadosa do paciente que será subme- tido ao tratamento possibilita resultados de sobrevi- vência das reabilitações unitárias com implantes pós- -exodontia carregados imediatamente semelhantes aos implantes instalados em alvéolos cicatrizados e com carga imediata6,12,14,17. Tal seleção deve considerar elegíveis pacientes que não apresentem parafunção, pacientes não fumantes10,18, sendo essencial a presen- ça de dentes posteriores para promover a estabilidade oclusal, sob pena de sobrecarregar a região do implan- te na função mastigatória ou até mesmo na oclusão, e que apresentem no mínimo 5 mm de osso além do ápice dental e todas as paredes ósseas íntegras após extração.
O objetivo desse relato de caso foi ilustrar a esta- bilidade dos tecidos em implantes instalados e carrega- dos imediatamente à exodontia de dentes contíguos em região estética.
Relato de caso
A paciente WR, sexo feminino, 58 anos de idade, melanoderma, ASA I, compareceu ao Curso de Espe- cialização em Implantodontia da Exímia/Funorte – uni- dade Ubá/MG, queixando-se do surgimento de dias- temas entre os dentes anteriores superiores (Figura 1).
Ao exame clínico e radiográfico foi possível diag- nosticar uma perda óssea horizontal generalizada e mais acentuada na região anterossuperior, associada à mobilidade grau 2 dos elementos 22 (incisivo lateral esquerdo), 21 (incisivo central esquerdo) e 11 (incisivo central direito). O biótipo gengival era espesso, condi- ção essa que favorecia a estabilidade dos tecidos peri- -implantares.
Diante do quadro optou-se pela exodontia de tais elementos e substituição dos mesmos por próteses so- bre implantes.
Após obtidos os modelos de gesso das arcadas dentárias, eles foram montados em articulador semia- justável para planejamento reverso e confecção do guia cirúrgico.
O plano de tratamento incluiu a exodontia dos ele- mentos dentais com a instalação imediata de implantes osseointegráveis e a provisionalização do mesmo para carga imediata para preservação da arquitetura do ar- cabouço gengival.
A exodontia foi realizada com auxílio de um pe- riótomo sem descolamento mucoperiosteal. Tão logo ocorreu a remoção dos dentes, as paredes foram ins- pecionadas e confirmada a integridade das mesmas em sua totalidade (Figura 2A-C). Os alvéolos foram lavados com soro fisiológico e o ligamento periodontal rema- nescente foi removido com curetas de Lucas.
A adaptação do guia cirúrgico foi confirmada e então foram feitas as perfurações iniciais na parede palatina em alta rotação e broca tronco cônica carbide 701XXL (Dentsply®, São Paulo/SP, Brasil) (Figura 3A- B). Seguiu-se então a sequência de fresagem com a sequência de brocas do kit cirúrgico, durante a qual, em cada nova fresa, o guia cirúrgico foi adaptado para garantir o posicionamento ideal das lojas cirúrgicas (Fi- guras 4 e 5A-B). Os implantes Dentoflex Cone Morse Supreme 3,5 mm x 13 mm (Dentoflex®, São Paulo/SP, Brasil) foram instalados 3 a 4 mm abaixo do osso cor- tical vestibular com travamento em torno de 60 N. O correto posicionamento tridimensional dos mesmos foi fortemente observado, já que é um fator determinante para a manutenção da estética gengival (Figura 6).
Optou-se por componente minipilares cônicos (Dentoflex®, São Paulo/SP, Brasil) 1 mm subgengival para a confecção dos provisórios aparafusados feruli- zados (Figuras 7 e 8).
Antes do torque final, os gaps dos alvéolos foram preenchidos com duas camadas de membrana de osso Genderm (Baumer®, São Paulo/SP, Brasil) (Figuras 9).
Finalmente procedeu-se o ajuste oclusal em RC, MIH e lateralidade (Figuras 10-12).
Na Figura 13A-B é possível conferir o exame radio- gráfico inicial e após a instalação dos implantes.
Quatro meses foram aguardados para o período de osseointegração e acomodação dos tecidos e, con- forme as Figuras 14 e 15, a estabilidade cicatricial foi favorável. Neste momento, foram planejadas coroas definitivas individualizadas, optou-se por substituir os minipilares por munhões universais Dentoflex (Den- toflex®, São Paulo/SP, Brasil), os quais ficaram com a plataforma protética 1,5 mm abaixo do nível gengival vestibular (Figuras 16 e 17A-C). Novo jogo de provisó- rios foi confeccionado (Figuras 18 e 19A-B).
Procedeu-se à transferência dos munhões, toman- do-se a precaução de uni-los e personalizando o perfil
de emergência gengival com resina acrílica fotopolime- rizável Duolay Gel (Vipi®, São Paulo/SP, Brasil) (Figuras 20 e 21). Foi realizado o molde com moldeira fechada.
Unir os análogos é importante porque no movimento de vibração do gesso corre o risco de análogo sair de posição (Figuras 22 e 23).
As coroas foram confeccionadas em metalocerâ- mica e cimentadas com fosfato de zinco (SS White®, Rio de Janeiro/RJ, Brasil) após os ajustes oclusais neces- sários (Figuras 24 e 25). Nota-se a acomodação gengi- val após seis meses e um sugestivo aumento de papila (Figura 26).
No instante da alta, a paciente foi instruída quanto aos cuidados de higiene e com a manutenção das pró- teses, bem como da importância dos retornos semes- trais para revisões.
Figura 1 – Paciente queixava-se de diastemas entre os dentes anteriores superiores.
Figura 2 (A-C) – Realização da exodontia com auxílio de um periótomo sem descolamento mucoperiosteal.
A B C
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Figura 3 (A-B) – Adaptação do guia cirúrgico.
A B
Figura 4 – Início da fresagem com broca carbide nº 701XXL, seguida pela broca lança na parede palatina onde os implantes serão ancorados.
Figuras 5 (A-B) – Confirmação das inclinações com o guia.
A B
Santos VL, Lacerda EJR, Lacerda HM, Batista CHT, Pereira RP.
Figura 6 – Instalação dos implantes com catraca e travamento
acima de 60 N. Figura 7 – Minipilares 1 mm infragengival.
Figura 12 – Resultado final com os provisórios.
Figura 8 – Adaptação das luvas. Figura 9 – Preenchimento dos gaps com duas camadas de membrana de osso Genderm.
Figura 10 – Colocação dos provisórios aparafusados. Figura 11 – Ajuste oclusal em RC, MIH e lateralidade.
Figura 13 (A-B) – Exame radiográfico inicial e após a instalação dos implantes.
A B
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Figura 17 (A-C) – A plataforma protética deverá estar 1,5 abaixo do nível gengival.
Figura 14 – Nota-se a partir de 4 meses a acomodação gengival do lateral.
Figura 15 – Estabilidade cicatricial favorável. Figura 16 – Substituição dos minipilares por munhões univer- sais Dentoflex.
A B C
Santos VL, Lacerda EJR, Lacerda HM, Batista CHT, Pereira RP.
Figura 18 – Colocação das coifas temporárias para confecção dos provisórios.
Figura 19 (A-B) – Novo jogo de provisórios foi confeccionado.
Figura 20 – Instalação dos transferentes dos munhões uni-
versais. Figura 21 – Personalização do perfil de emergência gengival
com resina acrílica fotopolimerizável Duolay Gel. No entanto, se houver preferência pela resina Pattern não há problemas.
A B
Figura 22 – O munhão universal só tem a opção de moldeira
fechada. Figura 23 – Unir os análogos é importante porque no movimento
de vibração do gesso corre-se o risco do análogo sair de posição.
Figura 24 – Aspecto gengival previamente à cimentação. Figura 25 – Aspecto clínico no momento da cimentação.
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Figura 26 – Aspecto clínico seis meses depois.
Discussão
A cicatrização pós-extração em dentes contíguos, quando não se utiliza do implante imediato, pode pro- mover uma reabsorção horizontal de forma plana, o que não favorece a manutenção de papilas. Em oposi- ção a esse efeito, foram instalados implantes imediato à exodontia, vislumbrando a manutenção do contorno preexistente nos dentes.
No estudo apresentado, determinados critérios foram seguidos com a finalidade de proporcionar su- porte para as forças incidentes sobre a restauração im- plantossuportada e harmonia dos tecidos moles, tais como perfil protético adequado, baixo estresse oclusal, cirurgia de extração minimamente invasiva e instalação do implante em posição adequada. Parâmetros funda- mentais de investigação foram a estabilidade primária e qualidade óssea. Não utilizava-se o termo “carga ime- diata” para elementos individuais por considerar que a coroa provisória deve ficar em infra-oclusão durante o período de osseointegração.
Não há consenso na literatura quanto ao melhor momento de carregamento do implante para ser de- signado como carga imediata.
Algumas publicações7,10,12 propõem como melhor opção a instalação de uma prótese no mesmo tempo cirúrgico de instalação do implante, ou em até 48 horas.
Para a indicação da técnica de carga imediata sobre implantes unitários pós-exodontia em região estética8,13,19,25 são imprescindíveis a observação da qualidade óssea, relacionada à densidade óssea cor- tical e trabecular, estando ligada à estabilidade inicial do implante e tendo relação direta com o sucesso da osseointegração11,17. Este critério tem sido aceito pelos
clínicos e confirmado pela literatura26.
Em geral, os implantes instalados em osso de bai- xa densidade, tipo III ou IV, podem ser menos estáveis àqueles colocados em osso denso9. Em análises retros- pectivas, taxas de sucesso de até 97% para implantes instalados em osso tipo I ou II podem cair para 65%
quando a qualidade óssea for tipo IV24. A técnica de carga imediata pós-exodontia é, portanto, mais previ- sível se usada em áreas com osso denso, onde há mais estabilidade primária. Apesar disso, é amplamente uti- lizada na região anterior da maxila, que é uma região normalmente associada à quantidade óssea tipo III22.
Inicialmente os implantes mantiveram-se unidos por meio de uma prótese parafusada cujo componente de escolha foi o minipilar. Passados quatro meses foi ques- tionada a possibilidade de realizar coroas unitárias, para isso o componente foi removido e um munhão universal foi instalado respeitando a indicação de que a platafor- ma protética fique um milímetro abaixo do zênite gen- gival, conferindo estética nas coroas. Esse procedimento é questionado, pois sugere-se que, uma vez um com- ponente morse instalado, ele não deve ser removido.
Contradizendo esse protocolo, não foi notado prejuízo nesse procedimento após um ano de acompanhamento.
A cicatrização após a exodontia em dentes con- tíguos, quando não se utiliza do implante imediato, pode promover uma reabsorção horizontal de forma plana, o que não favorece a manutenção de papilas.
Em oposição a esse efeito, foram instalados implantes imediato à exodontia, vislumbrando a manutenção do contorno preexistente nos dentes.
Nenhum condicionamento gengival foi realizado, Santos VL, Lacerda EJR, Lacerda HM, Batista CHT, Pereira RP.
o que sugere que a manutenção dos tecidos quando realizam-se provisórios capazes de manter o arcabouço gengival é um procedimento efetivo.
Conclusão
Apesar da remodelação óssea pós-exodontia, no- tou-se a manutenção dos picos ósseos entre os implan- tes e papilas, e contorno vestibular adequado, mesmo tratando-se de implantes contíguos em região estética, o que sugeriu que o implante imediato com provisório foi uma alternativa viável.
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