Braz. j. . vol.83 número1

(1)

www.bjorl.org

Brazilian

Journal

of

OTORHINOLARYNGOLOGY

ARTIGO

ORIGINAL

Effectiveness

of

caudal

septal

extension

graft

application

in

endonasal

septoplasty

夽

Yunus

Karadavut

a

,

Ilker

Akyıldız

a,∗

,

Hatice

Karadas

¸

a

,

Aykut

Erdem

Dinc

¸

b

,

Gökc

¸e

Tulacı

a

_e

_Eren

_Tastan

a

a_Ankara_Training_and_Research_Hospital_ENT_Clinic,_Ankara,_Turquia b_Bulent_Ecevit_University,_ENT_Clinic,_Zonguldak,_Turquia

Recebidoem8deoutubrode2015;aceitoem18dejaneirode2016 DisponívelnaInternetem29dedezembrode2016

KEYWORDS

Nasalseptum; Nasalcartilage; Nasalobstruction; Intranasalsurgery; Grafting

Abstract

Introduction:Septaldeviationisacommondiseaseseenindailyotorhinolaryngologypractice andseptoplastyisacommonlyperformedsurgicalprocedure.Caudalseptumdeviationisalso achallengingpathologyforear,nose,andthroatspecialists.Manytechniquesaredefinedfor caudalseptaldeviation.

Objective: Toevaluatetheeffectivenessofcaudalseptalextensiongraft(CSEG)applicationin patientswhounderwentendonasalseptoplastyforashortanddeviatednasalseptum.

Methods:Fortypatientswithnasalseptaldeviation,shortnasalseptum,andweaknasaltip sup-portwhounderwentendonasalseptoplastywithorwithoutCSEGplacementbetweenAugust 2012andJune2013wereenrolledinthisstudy.Twentypatientsunderwentendonasal septo-plastywithCSEGplacement.Therestofthegroup,whorejectedauricularorcostalcartilage harvest for CSEG placement, underwent onlyendonasal septoplasty withoutany additional intervention.UsingtheNasalObstructionSymptomEvaluation(NOSE)andRhinoplastyOutcome Evaluation (ROE)questionnaires,pre-andpost-operativeacousticrhinometermeasurements wereevaluatedtoassesstheeffectofCESGplacementonnasalobstruction.

Results:In thecontrolgroup,preoperative andpostoperative minimalcross-sectionalareas (MCA1)were0.44±0.10cm2_and_0.60

±0.11cm2_,_respectively₍_p_<_0.001)._In_the_study_group,

pre- andpostoperative MCA1values were0.45±0.16cm2 _and_0.67_±_0.16_cm2_,_respectively

(p<0.01). In the control group, the nasal cavity volume (VOL1) value was 1.71±0.21mL preoperativelyand1.94±0.17mLpostoperatively(p<0.001).Inthestudygroup,pre-and pos-toperativeVOL1swere1.72±0.15mLand1.97±0.12mL,respectively(p<0.001).Statistical analysisofpostoperativeMCA1andVOL1valuesinthestudyandthecontrolgroupscouldnot detect anysignificantintergroupdifference(p=0.093and0.432,respectively).In thestudy group,meannasolabialangleswere78.15±4.26◦_and_90.70_±_2.38◦_,_respectively₍_p_<_0.001).

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.01.014

夽

Comocitaresteartigo:KaradavutY,AkyıldızI,Karadas¸H,Dinc¸AE,TulacıG,TastanE.Effectivenessofcaudalseptalextensiongraft applicationinendonasalseptoplasty.BrazJOtorhinolaryngol.2017;83:59---65.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:ilkerakyildiz@yahoo.com(I.Akyıldız).

ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.

(2)

Conclusion:EndonasalseptoplastywithCESGplacementisaneffectivesurgicalprocedurewith minimalcomplicationrateforsubjectswhohaveadeviated,shortnasalseptumandweaknasal tipsupport.

© 2016 Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY license (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

PALAVRAS-CHAVE

Septonasal; Cartilagemnasal; Obstruc¸ãonasal; Cirurgiaintranasal; Aplicac¸ãodeenxerto

Eficáciadaaplicac¸ãodeenxertodeextensãoseptalcaudalemseptoplastiaendonasal

Resumo

Introdução:Desvioseptalédoençacomumnocotidianodapráticaotorrinolaringológicaea sep-toplastia é procedimento cirúrgico comum. Desvio caudal do septo nasal é também uma condição desafiadora para os otorrinolaringologistas. Sãomuitas as técnicas definidas para desviocaudaldoseptonasal.

Objetivo:Avaliar a eficácia da aplicac¸ão de enxerto de extensão septalcaudal (EESC) em pacientesquepassaramporseptoplastiaendonasaldevidoaseptonasalcurtoecomdesvio.

Método: Foramrecrutadosparaoestudo40pacientescomdesviodeseptonasal,septonasal curtoefracasustentaçãodapontadonariz,tratadoscomseptoplastiaendonasalcomousema aplicaçãodeEESC,entreagostode2012ejunhode2013.Aotodo,20pacientesforamtratados comseptoplastiaendonasalcomaplicaçãodeEESC.Orestantedogrupo,querejeitoucoleta decartilagemauricularoucostalparaaaplicaçãodeEESC,foitratadoapenascomseptoplastia endonasal.ComaaplicaçãodosquestionáriosNose(NasalObstructionSymptomEvaluation, AvaliaçãodosSintomasdeObstruçãoNasal)eROE(RhinoplastyOutcomeEvaluation,Avaliação dosDesfechosdaRinoplastia),asmensuraçõespréepós-operatóriascomorinômetroacústico foramobtidascomoobjetivodeavaliaroefeitodaaplicaçãodeEESCnaobstruçãonasal.

Resultados: No grupo controle, as áreas de secc¸ão transversal mínima (ASTM1) antes e depoisdaoperac¸ãoforam0,44±0,10cm2_e_0,60_±_0,11_cm2_,_{respectivamente}₍_p_<_0,001)._No

grupodeestudo,osvaloresantesedepoisdaoperac¸ãoparaASTM1foram0,45±0,16cm2_e

0,67±0,16cm2_,_{respectivamente} ₍_p_<_0,01)._No _grupo_controle, _o _valor _para _os_volumes _da

cavidadenasal(VOL1)foi1,71±0,21mLnopré-operatórioe1,94±0,17mLnopós-operatório (p<0,001).Nogrupodeestudo,osVOL1antesedepoisdaoperaçãoforam1,72±0,15mLe 1,97±0,12mL,respectivamente(p<0,001).Aanáliseestatísticadosvalorespós-operatórios para ASTM1e VOL1 nosgrupos de estudo econtrolenão permitiuadetecção de qualquer diferença intergrupos(p=0,093 e 0,432,respectivamente).No grupode estudoe nogrupo controle,osângulosnasolabiaismédiosforam78,15±4,26◦ _e_90,70_±_2,38◦_,_{respectivamente}

(p<0,001).

Conclusão:AseptoplastiaendonasalcomaplicaçãodeEESCéumprocedimentocirúrgico efe-tivo,commínimopercentualdecomplicações parapacientesquese apresentamcomsepto nasalcurtoecomdesvioecomfracasustentaçãodapontadonariz.

© 2016 Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introduc

¸ão

O desvio de septo é um dos transtornos mais comuns observados no cotidiano da prática otorrinolaringológica e septoplastia é um procedimento cirúrgico frequen-temente feito por especialistas.1 _Apesar _dos _muitos métodos cirúrgicos descritos, como morselizac¸ão, incisão por cross-hatching, incisão de espessura parcial, retalho swinging-dooretécnica decorte-sutura,nenhum procedi-mento cirúrgico isoladamente definido pode ser aplicado comsucessoemtodasascondic¸ões.1,2

Cartilagem septal curta e enfraquecimento da

sustentação da ponta do nariz são condições frequen-tementeobservadasempacientescomobstruçãonasal.As

técnicasconvencionaisdeseptoplastianãosãotãoefetivas em decorrência da memória da cartilagem e as técnicas

abertas são invasivas e consomem tempo. Tendo em

(3)

O objetivo do presente estudo foi avaliar a eficiência do EESC em pacientes que sesubmeteram à septoplastia endonasalem decorrência deumseptonasalcurtoe com desvio.

Método

Modelodoestudo

O estudo foi feito em conformidade com os princípios daDeclarac¸ão de Helsinquee aprovado pela Comissão de Revisão Institucional local (n◦ _0542, _em _26/03/2014). _Os registrosclínicos de40pacientes tratadoscom septoplas-tiaendonasal eaplicac¸ão deEESCentreagostode2012e junhode2013foramretrospectivamenterevisados.

Ao todo,20 pacientesforamtratadoscom septoplastia endonasalcomaplicaçãodeEESC(grupodeestudo).O res-tantedogrupo,querejeitouacoletadecartilagemauricular oucostalparaaaplicaçãodeEESC,foitratadoapenascom septoplastia endonasal, sem qualquer outra intervenção, como,porexemplo,turbinectomiaouturbinoplastia(grupo controle).

Todosospacientesforamexaminadosporummédicoe porumespecialistaantesdoprocessodetomada de deci-sãocirúrgica.Asustentaçãodapontadonarizfoiexaminada pelamanobraderecuo(fig.1).Todososparticipantesforam avaliadosportomografiacomputadorizadaparanasal,para quefosseverificadaaexistênciadequalquerdoençanasal ou paranasal coexistente. Pacientes com retardo mental, anomaliacraniofacial,doençasinonasalinflamatória ativa (rinite alérgica, sinusite aguda oucrônica), asma, desvio

Figura1 Manobraderecuo.

dorsaldesepto,ângulonasolabialagudodecorrentedeuma cruralaterallongaerobusta,conchabolhosaeperfurac¸ão deseptoforamexcluídosdoestudo.

Parâmetrosdedesfecho

Todos os pacientes foram avaliados antes e depois da operação com umrinômetro acústico, com e sem uso de umdescongestionantetópiconasal(RhinoMetricsSRE2000, Interacoustics AS, DK.5610, Assens, Dinamarca) e foram solicitados a preencher os questionários Nasal Obstruc-tion Symptom Evaluation (Nose) (tabela 1) e Rhinoplasty Outcome Evaluation (ROE) (tabela 2), antes e depois da operação. Antes da operação e oito meses no pré--operatório,medimosasáreasdesecçãotransversalmínima

(ASTM1) e volumes da cavidade nasal (VOL1) com um

rinômetroacústicoantesedepoisdaaplicaçãodeum des-congestionante nasal tópico (cloridrato de oximetazolina 0,05%),comoobjetivodeminimizarociclonasal.Emambos osgrupos, foram analisados osvalores de ASTM1 antes e depoisdaoperaçãonoladododesvio(i.é.,ladoconvexo). Nosdoisgrupos,antesedepoisdaoperação,também ava-liamososvolumesnasais(VOL1)noladododesvioenolado contralateral,antesedepoisdaaplicaçãodo descongestio-nantenasaltópico.

Procedimentocirúrgico

Osprocedimentoscirúrgicosforamfeitospelomesmo cirur-gião com anestesia local ou geral, por meio de uma incisãodehemitransfixanteeabordagemendonasal.Todos osquatroretalhosmucopericondriais/mucoperiosteaisque revestemosquatrotúneisforamelevadosparaqueo cirur-giãoobtivessemelhor visãocirúrgica.Apósaressecc¸ãoda parte desviada da cartilagem septal e do septo ósseo, o cirurgiãoaplicouo EESCcoletado dacartilagem septalna extremidadecaudaldosepto,entreacruramedialda car-tilagem lateralinferior, e o fixoucom pontos dematerial monofilamentarabsorvíveldelongadurac¸ão4/0(Monocryl) (figs. 2---4). Para o tamponamento nasal, foram aplicados splintsdesilicone.

O mesmo cirurgião foi responsável pelas septoplastias endonasais.Depoisdaelevac¸ãodosquatroretalhos muco-pericondriais/mucoperiosteais, a parte desviada do septo nasal(ósseoecartilaginoso)foiressecada.Concluídaa sep-toplastia, os retalhos mucopericondriais foram suturados commaterialmonofilamentar absorvíveldecurtadurac¸ão 4/0(RapideVicryl)e,comoocorreunogrupoEESC,foram aplicadossplintsdesiliconeparaotamponamentonasal.

Análiseestatística

(4)

Tabela1 QuestionárioNose

Sem problema

Leve problema

Problema moderado

Grande problema

Problema grave

Congestãoouentupimentonasal 0 1 2 3 4

Frequênciadacongestãonasal 0 1 2 3 4

Problemaspararespirarpelonariz 0 1 2 3 4

Problemacomosono 0 1 2 3 4

Dificuldadeparaobterarsuficientepelonariz duranteoexercícioouesforc¸o

0 1 2 3 4

Tabela2 QuestionárioROE

Vocêgostadaaparênciaexternadoseunariz? 0 (Não)

1 2 3 4

(Sim) Vocêrespirabempelonariz? 0

(Absolutamentenão)

1 2 3 4

(Muitobem) Vocêachaqueseusamigosgostamdeseunariz? 0

(Absolutamentenão)

1 2 3 4

(Sim) Aaparênciadoseunarizatrapalhasuasatividades

sociaisouprofissionais?

0 (Sempre)

1 2 3 4

(Nunca) Vocêachaqueaaparênciadoseunarizéamelhorque

poderiaser?

0

(Absolutamentenão)

1 2 3 4

(Sim) Vocêfariaumacirurgiaparaalteraraaparênciadoseu

narizouparamelhorararespirac¸ão?

0

(Comcerteza)

1 2 3 4

(Não)

NoseeROE)foifeitacomotestedeWilcoxon.Osvalores médiosdeASTM1e VOL1depoisdaoperac¸ão nos diferen-tesgruposforamanalisadospelotesteUdeMann-Whitney. As mudanc¸as nos ângulos nasolabiais dos pacientes foram

Figura2 Aplicac¸ãodeEESC.

medidascombaseemfotografiaslateraisnosdiferentes gru-pos,foramanalisadascomotestetemgruposdependentes. Todasasdiferenc¸asassociadasaumaprobabilidadeigualou inferior a0,05 foram consideradascomo estatisticamente significantes.

(5)

Figura4 Aplicac¸ãodeEESC.

Resultados

Ogrupo deestudoconsistiu em 20pacientes(15 homens, 5 mulheres), com média de 31,7±8,8 (variação, 23-40) anos; o grupo controle também consistiu em 20 pacien-tes (12 homens, 8 mulheres), com média de 34,7±8,3 (variação, 26-43) anos. Os dois grupos não apresentaram diferençaemtermosdeidadeegênero(p=0,500ep=0,281, respectivamente).

Nos doisgrupos,osvalorespós-operatóriosparaASTM1 forammelhoresdoqueosvalorespré-operatóriosparaessa variávelnoladododesvio(convexo)(p<0,001),sem qual-querdiferenc¸aestatisticamentesignificanteentreosgrupos de estudo e controle (p=0,093) (fig. 5). Nos dois grupos, osvaloresparaVOL1forammelhoresnoladododesvioem seguidaadescongestãoecirurgia(p<0,001),massem qual-querdiferenc¸aestatisticamentesignificanteentreosgrupos (p=0,432)(fig.6).

Nos dois grupos, os escores pós-operatórios da escala Nose foram melhores do que os escores pré-operatórios (p<0,001). Os resultados pós-operatórios foram melhores nogrupodeestudovs.grupocontrole(p<0,001)(tabela3). Naprimeira,quarta,quintaesextaperguntas,osresultados pós-operatóriosforamestatisticamentemelhores, compara-tivamentecomosresultadospré-operatórios,tantonogrupo de estudo como no grupo controle (p=0,049, p=0,001, p=0,001ep=0,038,respectivamente)(tabela4).

Depois da operac¸ão, no grupo de estudo, os valores dos ângulos nasolabiais foram melhores (com significado

Grupo controle Grupo EESC

I - lado côncavo, pré-operatório, pré-descongestionante tópico.

I - lado côncavo, pré-operatório, pós-descongestionante tópico.

I - lado côncavo, pós-operatório, pré-descongestionante tópico.

I - lado côncavo, pós-operatório, pós-descongestionante tópico.

I - lado convexo, pré-operatório, pré-descongestionante tópico.

I -lado convexo, pré-operatório, pós-descongestionante tópico.

I - lado convexo, pós-operatório, pré-descongestionante tópico.

I - lado convexo, pós-operatório, pós-descongestionante tópico.

1,2

1,0

0,8

MCA (Or

t.

±

SS

)

0,6

0,4

0,2

Figura5 ValoresmédiosdeASTM1paraosgruposdeestudo econtrole.

estatístico)doqueosresultadospré-operatórios(p<0,001) (tabela5).

Nosdoisgrupos, osvalorespós-operatóriosparaASTM1 foram melhores do que os valores pré-operatórios para essa variável no lado do desvio (convexo) (p<0,001), massem qualquer diferenc¸a estatisticamente significante entreosgruposdeestudoecontrole(p=0,093)(fig.5).Nos doisgrupos,osvaloresparaVOL1forammelhoresnoladodo desvioemseguidaadescongestãoecirurgia(p<0,001),mas semqualquerdiferenc¸aestatisticamentesignificanteentre grupos(p=0,432)(fig.6).

Discussão

Osdesvios caudais de septo nasal são condições conside-radasdesafiadoras. Pacientescom desvio caudaldesepto nasal,com septo nasal curtoe com fraca sustentação da pontadonarizsofremobstruçãonasaldevidoàdeterioração do fluxo de ar nasal causada por um ângulo nasolabial agudo.

Pacientes que apresentam umângulo nasolabial agudo

também padecem de uma forma nasal anormal, em

decorrência de uma projec¸ão insatisfatória da ponta do nariz.1,2,4

(6)

Tabela3 ResultadosdoquestionárioNoseparaosgruposdeestudoecontrole

Controle EESC Comparac¸ãoControle

vs.EESC

Pré-op. Pós-op. p Pré-op. Pós-op. p Pré-op. Pós-op.

Pergunta1 3 2 <0,001 3 0(0-1) <0,001 0,799 <0,001 Pergunta2 3 2 <0,001 3 1(0-1) <0,001 0,289 <0,001 Pergunta3 3 2 <0,001 4 0(0-1) <0,001 0,183 <0,001 Pergunta4 3 2 <0,001 3 1(0-2) <0,001 0,035 <0,001 Pergunta5 3 2 <0,001 3 1(0-2) <0,001 0,289 <0,001

Tabela4 ResultadosdoquestionárioROEparaosgruposdeestudoecontrole

Controle EESC Comparac¸ãoControle

vs.EESC

Pré-op. Pós-op. p Pré-op. Pós-op. p Pré-op. Pós-op.

Pergunta1 2 2 0,046 1(0-2) 3(1-3) <0,001 0,026 0,049 Pergunta2 1 3 <0,001 0(0-2) 4(3-4) <0,001 0,165 0,602 Pergunta3 2 2 0,046 1(0-3) 3(0-3) <0,001 0,007 0,253 Pergunta4 1 2 0,001 2(0-4) 3(2-4) <0,001 0,063 <0,001 Pergunta5 1 1 0,083 2(0-3) 3(1-4) <0,001 0,265 <0,001 Pergunta6 1 2 <0,001 2(0-3) 3(2-4) <0,001 0,799 0,038

de um enxerto estrutural pode não ser suficiente. Pode--seaplicarEESCparaofortalecimentodapontadonarize correc¸ãododesviocaudaldoseptopormeiodeumaincisão endonasal.

AcartilagemseptaléumaboafontedeEESC,masa car-tilagem auricular,ou costal,também podeser umafonte opcionalnoscasosem queacartilagem septalfor insufici-enteedesdequeopacienteconsintanessaincisãoadicional paraa coleta.Considerando que a cartilagem auricular é elástica,considera-sequeascartilagensseptalecostalsão superioresparaapreparac¸ãodoEESC.Nopresenteestudo, foidadapreferênciaàcartilagemseptalcomofontede pri-meiraescolha,porsuafacilidadedecoleta.

Tambémé possívelrecorrera umaabordagemexterna, pormeiodeumaincisãotranscolumelar,paraaplicaçãode EESC.Nopresenteestudo,optamosporumaincisão hemi-transfixante endonasal, pelo seu menor tempo cirúrgico, menorquantidadedetecidocicatricialexterno,percentuais menoresdecomplicaçõesligadasaosretalhoseprocessode cicatrizaçãomaisrápido.Preferimosusarmaterialdesutura absorvíveldelongapermanência,em vezdematerial não absorvível,paraquenãoocorresseextrusãodomaterialde suturaparafora dapeledovestíbulonasal.Foram aplica-dospontosdecolchoeiroparaobtençãodeumapontanasal

maisestáveletambémparacorrec¸ãododesviocaudaldo septonasal.

Os valores pós-operatórios para ASTM1 e VOL1 foram melhores (com significado estatístico) do que os valores pré-operatórios,tanto nogrupode estudocomo nogrupo controle (p<0,05).Embora osvalores paraASTM1e VOL1 depoisdaoperac¸ãotivessemsidosignificantemente melho-res nosgrupos deestudo e controle,nãohouve diferenc¸a estatisticamentesignificanteentregrupos(p>0,05).

Os escores das escalas Nose e ROE foram melho-res no período pós-operatório, tanto no grupo de estudo comonocontrole(p<0,05).

Desfechossignificantementemelhoresforamalcançados nos dois grupos, não apenas na avaliação laboratorial (determinaçãodeASTM1eVOL1),mastambémnaavaliação clínica(questionáriosNoseeROE)---resultadosindicativos dequeaseptoplastiaclássicatambémpodeserum procedi-mentocirúrgicoefetivoemcasosdeseptocurtoededesvio deseptonasal.

Contudo,deacordo comos nossosresultados, os paci-entescomseptocurtoecomdesviocaudaldeseptoeque, alémdisso,buscamobterumapontanasalmaisprojetada são bons candidatos para a implantac¸ão endoscópica do EESC.

Tabela5 ÂngulosnasolabiaisdosgruposEESCecontrole

Pré-op. Pós-op. p

(7)

Grupo controle Grupo EESC

I - lado côncavo, pré-operatório, pré-descongestionante tópico.

I - lado côncavo, pré-operatório, pós-descongestionante tópico.

I - lado côncavo, pós-operatório, pré-descongestionante tópico.

I - lado côncavo, pós-operatório, pós-descongestionante tópico.

I - lado convexo, pré-operatório, pré-descongestionante tópico.

I - lado convexo, pré-operatório, pós-descongestionante tópico.

I - lado convexo, pós-operatório, pré-descongestionante tópico.

I - lado convexo, pós-operatório, pós-descongestionante tópico.

Vol1(ort.

±

SS)

2,50

2,25

2,00

1,75

1,50

Figura6 ValoresmédiosdeVOL1paraosgruposdeestudoe controle.

Conclusão

EESC é procedimento cirúrgico efetivo e simples para correçãodedesvioscaudaisdeseptoeparafortalecimento dasustentaçãodapontadonariz.Noentanto,seum deter-minado paciente com desvio caudalde septo desejar ter projeçãomelhordapontadonariz,EESCpodeserumaboa opção.Ousoexclusivodaseptoplastiaendonasalresultaem desfechosfuncionaissimilares e umimplanteendoscópico adicional deEESCnão melhora ASTM1,VOL1e os escores Nose.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimento

Aversãoinglesadoartigofoirevisadaporpelomenosdois editoresprofissionais,cujoidiomanativoéoinglês.

Referências

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3.Byrd HS, Andochick S, Copit S. Septal extension grafts: amethodofcontrollingtipprojectionshape.PlastReconstrSurg. 1997;100:999---1010.