Braz. j. . vol.83 número3

(1)

www.bjorl.org

Brazilian

Journal

of

OTORHINOLARYNGOLOGY

ARTIGO

ORIGINAL

Difficult

septal

deviation

cases:

open

or

closed

technique?

夽

Sultan

S

¸evik

Elic

¸ora

∗

_,

_Duygu

_Erdem,

_Hüseyin

_Is

_¸ık,

_Murat

_Damar

_e

_Aykut

_Erdem

_Dinc

_¸

ZonguldakBülentEcevitUniversity,FacultyofMedicine,DepartmentofOtorhinolaryngology,Zonguldak,Turquia

Recebidoem16dedezembrode2015;aceitoem18demarçode2016 DisponívelnaInternetem21demarçode2017

KEYWORDS

Nasalseptum; Nasalsurgical procedures; Intranasalsurgery

Abstract

Introduction:Theaimofthisstudy istocomparethefunctionalaspects ofopentechnique (OTS)andendonasalseptoplasty(ENS)in‘‘difficultseptaldeviationcases’’.

Methods:60patientswithseverenasalobstructionfromS-shapeddeformities,multiple defor-mities,highdeviationsetc.wereincludedinthestudy.TheOTSwasusedin30patientsandthe ENSwasperformedin30patients.TheNasalObstructionSymptomEvaluation(NOSE)scalewas administeredpreoperativelyandatfirstmonthfollowingsurgery.Patientswerealsoevaluated forpainpostoperativelywithVisualAnalogScale(VAS).

Results:ThemeanNOSEscorewasdecreased62.5---11.0intheOTSgroupand61.3---21.33in theENSgroup.Improvementofthesymptomsfollowingthetwosurgicaltechniquesissimilar andnostatisticallysignificantdifferencewasfoundbetweenbothtechniques.Alsotherewas nostatisticallysignificantdifferenceinpostoperativepainbetweentheOTSandENSgroups evaluatedbyVAS.

Conclusion:ENS isassuccessfulas theOTSinmanagementdifficultseptaldeviationcases. Inpatients withsevereseptaldeformities typeofthesurgicaltechniqueshouldbeselected accordingtothesurgeon’sexperienceandthepatient’spreference.

©2017PublishedbyElsevierEditoraLtda.onbehalfofAssociaçãoBrasileirade Otorrinolarin-gologiaeCirurgiaCérvico-Facial.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBYlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.03.015

夽 _Como_citar_este_artigo:_S¸evik_Elic_¸ora_S,_Erdem_D,_Is¸ık_H,_Damar_M,_Dinc_¸_AE._Difficult_septal_deviation_cases:_open_or_closed_technique?

BrazJOtorhinolaryngol.2017;83:256---60. ∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](S.S¸evikElic¸ora).

ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.

(2)

PALAVRAS-CHAVE

Septonasal; Procedimentos cirúrgicosnasais; Cirurgiaendoscópica

Casosdifíceisdedesvioseptal:técnicaabertaoufechada?

Resumo

Introduc¸ão: Oobjetivodesteestudoécompararosaspectosfuncionaisdaseptoplastiaentrea técnicaaberta(STA)eaendonasal(SEN)em‘‘casosdifíceisdedesviodeseptonasal’’.

Método: Foramincluídos60pacientescomobstruçãonasaldevidoadeformidadesemformade S,múltiplasdeformidades,desviosaltos,etc.ASTAfoiusadaem30pacienteseaSENem30. Aescaladeavaliaçãodosintomadeobstruçãonasal(NOSE)foiadministradanopré-operatório enoprimeiro mêsapósacirurgia. OspacientestambémforamavaliadoscomEscalaVisual Analógica(EVA)paradornopós-operatório.

Resultados: Oescoremédio deNOSEfoireduzido de62,5-11,0 nogrupodaSTAe de 61,3-21,33nogrupodaSEN.Houvemelhoradossintomascomasduastécnicascirúrgicasenãofoi encontradadiferenc¸aestatisticamentesignificativaentreelas.Tambémnãohouvediferenc¸a estatisticamentesignificativanosgrausdedornopós-operatórioquetenhasidoavaliadapela EVAentreogrupodeSTAeodeSEN.

Conclusão:Deacordocomnossosdados,aSENétãobem-sucedidaquantoaSTAnotratamento de casosdifíceis dedesviode septonasal. Empacientescomdeformidadesseptaisgraves, otipodetécnicacirúrgicadeveserescolhidodeacordocomaexperiênciadocirurgiãoea preferênciadopaciente.

©2017PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeAssociaçãoBrasileirade Otorrinolarin-gologiaeCirurgiaCérvico-Facial.Este éumartigoOpenAccesssobumalicençaCCBY(http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introduc

¸ão

Aseptoplastiaéumprocedimentocomumnaprática

otor-rinolaringológica. Váriastécnicas de tratamento cirúrgico

sãousadasem deformidadesnasaisque causamobstruc¸ão

nasal:septoplastiaendoscópicaparaaobstruc¸ãonasal

pos-terior;septoplastiadeCottleparaluxac¸ãodoseptoedesvios

na área da pré-maxila; septoplastia com enxertos

expan-sorespara desvios de cartilagem nodorso; e septoplastia

extracorpórea com uma nova estrutura de cartilagem do

septo para os desvios complexos.1 _A _técnica _mais _usada

aindaéadefinidaporCottle,em1958.2

Os desvios septaisgraves, as deformidadescaudais, os

desvios anteriores, desvios em forma de S, desvios altos

e asanomalias dorsaismédias sãoaquelesdefinidoscomo

‘‘desvios septais difíceis’’. Nesses casos, a septoplastia

endonasal podeser usadapor algunscirurgiões,mas

tam-bémaseptoplastiacomtécnicaabertapodeserpreferida

para aumentaro ângulo devisão. Ambas astécnicas têm

diferenteslimitac¸õesqueafetamoseu sucesso.Na

septo-plastiaaberta,amaiorduraçãodaoperaçãoeaformação

de cicatriz deincisão columelarpós-operatória limitam a

técnica.3_Por_outro_lado,_na_septoplastia_endonasal,_o_ângulo

devisãoéestreitoe,porisso,aáreadeintervenc¸ãomais

limitadaemergecomoumadesvantagem.Nesteestudo

pre-tendemoscompararosresultadosfuncionaisdastécnicasde

septoplastiaabertaeendonasalemcasosdedesviodesepto

difíceis.

Método

Esteestudofoiprojetadocomoumestudolongitudinal

pros-pectivo,nãorandomizadoeaprovadopelacomissãodeética

Tabela 1 Classificac¸ão de Mladina de desvios de septos nasais

TipoI Presenc¸adeumacristaunilateralque nãoperturbaafunc¸ãodaválvulanasal. Situa-senaáreadaválvula.

TipoII Distúrbiodafunc¸ãovalvularécausado porcristaunilateral.Osintomade Cottlepositivopodeserobservadoapós elevac¸ãodanarina,oqueconfere melhoriassubjetivaeobjetivada patênciadonariz.

TipoIII Cristaunilateralnoníveldacabec¸ada conchanasalmédia.

TipoIV Defineduascristas---umanonívelda cabec¸adaconchanasalmédiaeoutra noladoopostonaáreavalvular---que perturbamasfunc¸õesvalvulares. TipoV Cristaunilateralnabasedosepto,

enquantonooutroladooseptoéreto. TipoVI Umsulcounilateralquecorrepelaparte

caudal-ventraldosepto,enquantono outroladoháumacristaeassimetria acompanhantedacavidadenasal. TipoVII MistodostiposIaVI.

(3)

Tabela2 Escaladeavaliac¸ãodesintomadeobstruc¸ãonasal(NOSE)

Duranteoúltimomês,qualoníveldeproblemaparavocê,nasseguintescondic¸ões?Circulearespostamaiscorreta

Nãoé pro-blema

Problema muito leve

Problema mode-rado

Problema bemruim

Problema grave

1 Congestãoouentupimentonasal 0 1 2 3 4

2 Bloqueioouobstruc¸ãonasal 0 1 2 3 4

3 Respirac¸ãoproblemáticapelonariz 0 1 2 3 4

4 Problemaparadormir 0 1 2 3 4

5 Incapazdeconseguirarsuficiente pelonarizduranteexercícioou esforc¸ofísico

0 1 2 3 4

pacientes que tinham desvios de Mladina do tipo 4, 6 e 7foramincluídos.Ospacientescominsuficiênciadesuporte na ponta nasalforamexcluídos. Antes dacirurgia,o con-sentimentoinformadofoiobtidode todosospacientes.A incisão columelar foi particularmente explicada. Os paci-entes que necessitavam de uma cirurgia adicional, como adenoidectomia,cirurgiasinusalendoscópicaoucirurgiados cornetos,nãoforamincluídos. Casosde revisãoe pacien-tescomidade<16anostambémforamexcluídos.Atécnica abertafoipropostaatodosospacienteseaquelesque con-cordaramforamatribuídosaogrupodeseptoplastiaaberta. Jáosquerejeitaramatécnicaaberta,geralmenteporcausa dacicatrizdaincisão,foramincluídosnogrupode septoplas-tiaendonasal.Oestudofoiconcluídoquandoonúmerode pacientesatingiu30emcadagrupo.

Todasascirurgiasforamfeitaspelamesmaequipe.Para avaliar os resultados funcionais das operac¸ões, a escala NOSE (tabela 2) foi administrada no pré-operatório e no

primeiromêsapósa cirurgia.AescalaNOSE éumaescala

específicadossintomas,desenvolvidaporStewartetal.,na

qual ospacientes foram solicitados a marcar cinco

ques-tões específicas diferentes sobre sintomas, 0 significava

‘‘nãoé umproblema’’e 4significava ‘‘problemagrave’’.

No fim, essas respostas foram calculadas com uma

pontuac¸ão total, sempre entre 0 e 20. Em seguida,

multiplicou-seessa pontuac¸ãopor 5 e ela foicompletada

até 100. Valores mais altos significavam que a gravidade

dossintomaseramaior.Aescalafoitraduzidaparaoturco;

suavalidadenapopulac¸ãoturcatinhasidodemonstradapor

Kahvecietal.,emestudoanterior.Paraobterosescoresde

momentobasal daNOSE, ospacientes foramperguntados

sobresintomasdeobstruc¸ãonasalantesdaoperac¸ão.

Omidazolamfoiadministradocomopré-medicac¸ãoeas

cirurgiasforamfeitassobanestesiageralcomremifentanil

eanestésicoinalatórioparatodosospacientes.

Para desvios de Mladina tipo 4, enxertos expansores

foramcolocadosapósaseparac¸ãodacartilagemdovômer

eacristanasalnatécnicaaberta.Natécnicafechada,uma

excisão em forma de V invertido e escores de espessura

parcialforamfeitosnoladocôncavoposteriordosepto

car-tilaginosodesviado;aexcisãofoifeitaatéodesvioinferior

erelaxamentoeexcisãomínimadacartilagemforam

apli-cadosnodesvioanterior.

Para osdesviosdeMladina tipo6 apóso descolamento

dosretalhosmucopericondriais bilaterais,acristamaxilar

eumapequenaporc¸ãodacartilagemforamressecadas.Em

seguida,acartilagemfoifixadanalinhamédiaesuturadaao

tecidomoleemtornodacristadamaxila,quandoadequado.

Acombinac¸ãodessesmétodosfoiusadaparadesviosde

Mladinatipo7.

Não foi necessário tamponamento nasal. Stents de

siliconebilateraisforamusadosemtodosospacientes.Para

a dor pós-operatória, foi usado diclofenaco de sódio.

Para analisar essa dor, foi usada uma escala analógica

visual (EAV) no primeiro dia de pós-operatório. A EAV foi

a ferramenta com qual os pacientes manifestaram a sua

satisfac¸ãogeralcomaoperac¸ão,1significavaomínimoe10

significavaomáximodesatisfac¸ão,emumalinhade10cm.

Os primeiros exames de acompanhamento foram feitos

com rinoscopiaanteriore exameendoscópicona primeira

e terceirasemanasdepós-operatório.Ospacientesforam

chamados para exame de acompanhamento para uma

pesquisa sobre sintomas de obstruc¸ão nasal no primeiro

mêsdepós-operatório.Ospacientesforamacompanhados

por,pelomenos,seismesesdepós-operatório.

Asanálisesestatísticasforamfeitascomsoftware

comer-cial(IBMSPSSStatistics20,SPSSInc.,umIBMCo.,Somers,

NY).Testetpareadoparaduasamostrasfoiusadopara

com-pararosescoresdeNOSEentreperíodosdemomentobasal

e pós-operatório. As variáveis contínuasforam

apresenta-dascomoodesviopadrãodamédia.Umvalordep<0,05foi

consideradoestatisticamentesignificativo.

Resultados

Foramincluídosnoestudo60pacientes.Entreeles,30foram

tratados com septoplastia com técnica aberta e 30 com

septoplastiaendonasal.Havia23(76,6%)pacientesdosexo

masculino e sete (23,3%) do feminino, com idade média

de 35,2±12,6 no grupo daseptoplastia endonasal. Havia

23 (76,6%)pacientes dosexomasculino e sete (23,3%)do

sexofeminino,comidade médiade38,77±15,8nogrupo

da técnica aberta. A distribuic¸ão dos desvios segundo a

classificac¸ão de Mladina entre os dois grupos é mostrada

natabela3.Nãohouvediferenc¸aestatisticamente

significa-tivanaclassificac¸ãodeMladinaentreogrupodeseptoplastia

abertaeogrupodeseptoplastiafechada(p=0,688).

Nogruposeptoplastiaaberta,osescoresmédiosdoNOSE

(4)

Tabela 3 Distribuic¸ão dos desvios de acordo com a classificac¸ãodeMladinaentredoisgrupos

Septoplastia comtécnica aberta

Septoplastiacom técnicafechada

Total

Tipo4 5 3 8

Tipo6 4 5 9

Tipo7 21 22 43

Total 30 30 60

62,5±22,2e11,0±13,2enogrupodeseptoplastia endo-nasal de 61,33±20,38 e 21,33±25,4, respectivamente. A diferença entre o momento basal e os escores pós--operatórios foi altamente significativa (p<0,001), mas a diferençaentreosdoisgruposnãofoiestatisticamente rele-vante.EmescoresEAVparaavaliaradorpós-operatória,não houvediferençaentreosdoisgrupos (p=0,106).Nenhuma grande complicação pós-operatória (p.ex., narizem sela, recorrência,infecção daferidae perfuração dosepto)foi observadanospacientes.Sangramentoleveocorreuemum pacientenogrupoendonasal.Sinéquiasmínimasocorreram emumpacientenogrupodetécnicaaberta.Nãofoi necessá-riacirurgiaderevisãodeseptoplastiaemqualquerpaciente.

Discussão

Adificuldadederespirac¸ãonasalé,provavelmente,aqueixa maiscomumnapráticadarinologia.Entreasprincipais cau-sasestãodesviodoseptonasalerinitealérgica.5_O_desvio

do septonasal pode resultarem obstruc¸ão nasal, doenc¸a

sinusal,deformidadenasaleoutrosproblemasestruturais.

Desviossubstanciais doseptonasaltambémpodemafetar

a umidificac¸ão, o olfato,a filtragemdo ar e a regulac¸ão

datemperaturadonarize,finalmente,reduzir

significati-vamenteaqualidadedevida.6,7

Omelhortratamentodospacientescomdesviodesepto

nasalaindaestáemdebate.Nãohádiretrizesbaseadasem

evidênciasparadecidirquaispacientessãoadequadospara

acirurgia,quetipodeoperac¸ãodeveserfeitaeque

paci-entesirãobeneficiar-semais.8_{Especialmente} _em_casos_de

desvio de septo difícil, a selec¸ão da técnica cirúrgica se

torna mais complicada.Neste estudo, foram avaliados os

resultadosdatécnica abertae daseptoplastiaendonasal,

emparticularemcasosdedesviodoseptodifíceis.

Étarefaárduaescolheratécnicacirúrgicaexatanestes

casos,maséaindamaisdifícilavaliarosucessodessa

téc-nica.Emgeral,asferramentasdeavaliac¸ãoparamediros

resultados deseptoplastia podem ser categorizadascomo

objetivas,comoarinomanometria,arinometriaacústica,a

tomografiacomputadorizadae opico defluxo inspiratório

nasal;esubjetivas,comoohistóricodopaciente,aescala

NOSE, osquestionáriosque incorporama escalaanalógica

visual, o escorede sintomasnasais de Fairlay,o perfil de

NottinghamHealth e oquestionário geralde saúde.5,7,9---12

Embora nenhum método objetivo tenha sido validado, a

escalaNOSE desenvolvidaporStewartetal.éummétodo

promissor e confiável parauso em obstruc¸ão nasal.13,14 _A

confiabilidadedessaescalanapopulac¸ãoturcafoi

demons-trada por Kahveci et al.9 _Nós _também _usamos _o _escore

NOSE para avaliac¸ão. Cada parâmetro foi avaliado

indivi-dualmentee nenhumadiferenc¸afoi determinadaentreos

doisgrupos. Observamos que ospacientes com obstruc¸ão

nasaledeformidadedoseptoquesesubmeterama

septo-plastianasalapresentarammelhoriamuitosignificativada

obstruc¸ãonoprimeiromês.

Emnossoestudo,tambémavaliamosograudedor

pós--operatória pela EAV entre as duas técnicas cirúrgicas.

Normalmente,na septoplastia aberta, como grande parte

dadissecc¸ãoéfeitaemtecidosmoles,espera-semuitador

nopós-operatório.15 _Mas _não_houve _diferenc_¸a

estatistica-mentesignificativanosgrausdedornopós-operatórioentre

osdoisgrupos.

O presente estudo tem limitac¸ões claras. Entre as

principais delas estão o pequeno número de pacientes

entrevistadoseafaltaderandomizac¸ão.Afaltade

mascara-mentopodeserexplicada,evidentemente,devidoàcicatriz

externanogrupodeseptoplastiacomtécnicaaberta.

O uso de um método de avaliac¸ão subjetivo para a

comparac¸ão dediferentestécnicasdeseptoplastiafoi um

fator de limitac¸ão em nosso estudo. Há muitos deles na

literaturaqueavaliamaeficáciadoprocedimentode

septo-plastiapormétodosmaisobjetivos,comorinomanometria,

rinometriaacústicaoufluxoinspiratórionasaldepico.Mas,

emestudosanteriores,observou-sequeaescalaNOSE,

iso-ladamente,étãoeficazquantoessesmétodos.9

Outralimitac¸ãodonossoestudofoique,natécnica

endo-nasal,asdeformidadesexternasqueacompanhamodesvio

septalnãopoderiamser reparadas comprecisão. Mas, no

iníciodoestudo,informamosaospacientessobreos

desfe-chosecomplicac¸õesdeambasastécnicasecadaumfeza

suaopc¸ão. E, tambémnesseestudo, avaliamos apenasos

resultadosfuncionais,enãoosestéticos.

Conclusão

Paraumresultadofuncional,podemosdizerqueasduas

téc-nicaspodemserfeitasadequadamente,em‘‘casosdedesvio

deseptodifíceis’’.Emmãosexperientes,atécnicade

sep-toplastiafechada é pelo menostão bem-sucedidaquanto

atécnicaaberta.Atécnicacirúrgicadeveserescolhidade

acordocomascondic¸õesespecíficaseapreferênciado

paci-enteouaexperiênciadocirurgião.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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