Braz. j. . vol.83 número6

(1)

www.bjorl.org

Brazilian

Journal

of

OTORHINOLARYNGOLOGY

ARTIGO

ORIGINAL

Tracheostomy

in

children:

a

ten-year

experience

from

a

tertiary

center

in

southern

Brazil

夽

,

夽夽

Cláudia

Schweiger

a,∗

,

Denise

Manica

a

,

Carolina

Fischer

Becker

a

,

Larissa

Santos

Perez

Abreu

a

_,

_Michelle

_Manzini

a

_,

_Leo

_Sekine

b

_e

_Gabriel

_Kuhl

a,c

a_Hospital_de_Clínicas_de_Porto_Alegre,_Servic_¸o_de_{Otorrinolaringologia,}_Porto_Alegre,_RS,_Brasil

b_Universidade_Federal_do_Rio_Grande_do_Sul_(UFRGS),_Programa_de_Pós-Graduac_¸ão_em_{Epidemiologia,}_Porto_Alegre,_RS,_Brasil c_Universidade_Federal_do_Rio_Grande_do_Sul_(UFRGS),_Departamento_de_Oftalmologia_e_{Otorrinolaringologia,}_Porto_Alegre,_RS,

Brasil

Recebidoem27demaiode2016;aceitoem10deagostode2016 DisponívelnaInternetem10dejunhode2017

KEYWORDS

Tracheostomy; Child;

Epidemiology

Abstract

Introduction:Childrenmayrequiretracheostomyduetomanydifferenthealthconditions.Over thelast40years,indicationsoftracheostomyhaveendorsedsubstantialmodifications.

Objective: ToevaluatepediatricpatientswarrantedtracheostomyatourHospital,inregardto theirindications,associatedcomorbidities,complicationsanddecannulationrates.

Methods:Retrospectivestudyconcerningpatientsunder18yearsofageundergoing tracheos-tomyinatertiaryhealthcarecenter,fromJanuary2006toNovember2015.

Results:123childrenrequiredatracheostomyafterENTevaluationduringthestudyperiod. Aproportionof63%wasmale,and56%wasunderoneyearofage.Glossoptosiswasthemost commonindication(30%),followedbysubglotticstenosis(16%)andpharyngomalacia(11%).The mortalityratewas31%.Bytheendofthisreview,35children(28.4%)hadbeendecannulated, andthefewerthenumberofcomorbidities,thegreaterthedecannulationrate(0.77±0.84vs. 1.7±1.00comorbidities;p<0.001).

Conclusion: Tracheostomyinchildrenisarelativelyfrequent procedureatourhospital.The mostcommonindicationsareglossoptosisandsubglotticstenosis.A highmortalityratewas found,potentiallysubstantiatedbythehighnumberofcriticalcarepatientswithchronic neu-rologicalconditionsinthiscohort.Ourdecannulationrateisslightlybelowotherseries,probably becauseofthegreateramountofpatientswithcomorbidities.

© 2016 Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY license (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.08.002 夽

Comocitaresteartigo:SchweigerC,ManicaD,BeckerCF,AbreuLS,ManziniM,SekineL,etal.Tracheostomyinchildren:aten-year experiencefromatertiarycenterinsouthernBrazil.BrazJOtorhinolaryngol.2017;83:627---32.

夽夽_Este_estudo_foi_feito_na_Unidade_de_{Otorrinolaringologia}_do_Hospital_de_Clínicas_de_Porto_Alegre.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:causch@hotmail.com(C.Schweiger).

ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.

(2)

PALAVRAS-CHAVE

Traqueostomia; Crianc¸a; Epidemiologia

Traqueostomiaemcrianc¸as:umaexperiênciadedezanosemumcentroterciário

dosuldoBrasil

Resumo

Introdução:Ascriançaspodemnecessitardetraqueostomiadevidoadiferentesproblemasde saúde.Aolongodosúltimos40anos,asindicaçõesdetraqueostomiapassarampormudanças substanciais.

Objetivo:Avaliarpacientespediátricoscomtraqueostomianonossohospital,noquediz res-peitoàssuasindicações,comorbidadesassociadas,complicaçõesetaxasdedecanulação.

Método: Estudoretrospectivodepacientescommenosde18anossubmetidosatraqueostomia emumcentrodesaúdeterciário,dejaneirode2006anovembrode2015.

Resultados: 123criançasprecisaramdeumatraqueostomiaapósavaliação otorrinolaringoló-gicaduranteoperíododoestudo.Dototal,63%eram dosexomasculinoe56%menoresde umano.Glossoptosefoiaindicaçãomaiscomum(30%),seguidaporestenosesubglótica(16%) efaringomalácia(11%).Ataxademortalidadefoide31%.Atéofimdesteartigo,35crianças (28,4%)haviamsidodecanuladasequantomenoronúmerodecomorbidades,maiorfoiataxa dedecanulação(0,77±0,84vs.1,7±1,00comorbidades;p<0,001).

Conclusão:Atraqueostomiaemcriançaséumprocedimentorelativamentefrequenteemnosso hospital.Asindicaçõesmaiscomunssãoglossoptoseeestenosesubglótica.Umaaltataxade mortalidadefoiencontrada,potencialmente comprovadapeloelevadonúmerodepacientes críticoscomcondiçõesneurológicascrônicasnessacoorte.Nossataxadedecanulaçãoestá ligei-ramenteabaixodeoutrasséries,provavelmenteporcausadamaiorquantidadedepacientes comcomorbidades.

© 2016 Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introduc

¸ão

A traqueostomia é um dos procedimentos cirúrgicos mais antigosemaiscomumentefeitosempacientescríticos.As crianc¸asnecessitam detraqueostomia por diversas razões eaquelas comumatraqueostomia crônicaconstituem um importantesubgrupoqueseencontraemriscode compro-metimentodasviasrespiratórias.

Emborasejaumacirurgiasalvadoradavida,a traqueos-tomiaem crianc¸as é mais desafiadora quando comparada com aquelas feitas em adultos e está associada a mai-ores taxas de morbidade e mortalidade. Além disso, o riscodecomplicac¸õesaumentacomaidade nospacientes pediátricos.1,2

Aolongodosúltimos40 anos,houveumatransiçãonas indicaçõesdetraqueostomia.Duranteadécadade1970,a principalindicação de traqueostomia eraa obstrução das viasrespiratóriassuperioressecundáriaaumadoença infla-matóriaaguda,comoepiglotite,crupeoularingotraqueíte.2 Com aintrodução devacinas contrao Haemophilus influ-enzae e Corynebacterium diphteriae e a adoção de uso rotineirodeintubaçãoendotraquealcomoopçãoà traque-ostomia,houveumdeclínionessasindicações.

Por outro lado,a melhorianos cuidadosdeapoio e da terapêuticaembebêsprematurosecriançascomanomalias congênitasaumentouastaxasdesobrevidadessascrianças, que muitas vezes requerem períodos prolongados de intubaçãoendotraquealeventilaçãomecânica.Ascrianças comintubaçãoendotraquealpodemprecisardeventilação mecânicaparaproblemascomomalformaçõespulmonarese

cardíacas,insuficiênciapulmonarcrônica,doenças neuroló-gicas e trauma cervical. Por outro lado, asmalformações craniofaciais e as alterações anatômicas/funcionais da laringe, como a estenose subglótica, traqueomalácia e tumores,estãoentreascausasobstrutivas.3

Umestudorecentedeumcentroterciárioescocês3 apon-touaventilaçãodelongoprazocomoaprincipalindicação detraqueostomianasuasériede111criançasecitoualguns artigos de hospitais do Reino Unido com achados seme-lhantes.Noentanto, umestudo naNova Zelândia4_incluiu 122pacientessubmetidosatraqueostomiaentre1987e2003 everificouqueaobstruçãodavia respiratóriasuperiorfoi aindicaçãoem 70%dospacientes.Maisrecentemente,um estudoamericanopublicadoem marçode20135_,_que ana-lisoudados de158 pacientes,levantou ahipótese de que asindicaçõesdetraqueostomiamudariamnovamente,com redução de indicações para intubação endotraqueal pro-longada e aumento da indicação no grupo de anomalias craniofaciaiseobstruçãodasviasrespiratóriassuperiores.

Assim,onossoobjetivofoiavaliarascriançasque justifi-cavamtraqueostomianonossohospital,noquedizrespeito asuasindicações,comorbidadesassociadas,complicaçõese taxasdedecanulação.

Método

(3)

0 0-2 meses

2-4 meses

4-6 meses

6-8 meses

8-10 meses

10-12 meses

12-24 meses

24-36 meses

36-48 meses

48-60 meses

5-8 anos

8-12 anos

12-15 anos

15-18 anos 5

10 12

33

14

3

5 5

2 9

7 8

8

6 15

20 25

Número de pacientes

30 35

Figura1 Distribuic¸ãodepacientesemrelac¸ãoàsuaidade.

hospitaléumcentrodereferênciaterciárionoSuldoBrasil, querecebepacientesdealtacomplexidade,comoaqueles comdistúrbiospediátricosdotratorespiratório.Os prontuá-riosdospacientesforamrevisadosemrelaçãoàsseguintes variáveis:dadosdemográficos,comorbidades,indicaçãodo procedimento,complicaçõesrelacionadascoma traqueos-tomiaedecanulação.

As cirurgias foram feitas por médicos residentes sob supervisãodeumconsultor.Todosospacientesforam sub-metidos ao procedimento sob anestesia geral e foram internadosnaunidadedeterapiaintensivapediátricaapós a cirurgia.Uma técnica de procedimentopadrão foi apli-cada, comincisão horizontalna pelee incisão verticalna traqueia.Duassuturasparalelasforamfeitasemcadalado daincisãotraqueal.Assuturasnatraqueiaforamremovidas umasemanadepois.

OprotocolodoestudofoiaprovadopeloComitêdeÉtica ePesquisadonossohospital(n◦_14-0650).

Osdadossãoapresentadosemmediana(intervalo inter-quartil) ou média±desvio padrão. O teste U de Mann Whitneyfoiusadoparaaanáliseestatística,quando apro-priado.

Resultados

Dadosdemográficosdopaciente

Entre janeiro de2006 e novembro de 2015, 146 crianc¸as avaliadaspelaUnidadedeOtorrinolaringologianecessitaram detraqueostomia.Havia dadosdisponíveisde123 pacien-tese 78(63%)eramdosexomasculino.Emquasemetade delesa traqueostomia foifeita commenos deseis meses (48%) e 69 pacientes (56%) tinham menos de um ano no momentodoprocedimento.A idademédiada traqueosto-miafoidesete meses,comaidadedeoitodiasa17anos (fig.1).

Uma mediana de 12 (intervalo interquartil: 10-14,25) traqueostomiasfoi feitaa cada ano.O númerode proce-dimentosporanomanteve-seestável aolongodoperíodo deestudo(fig.2).

0

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2015 (jan-nov) 2014 2013 2

4 6 8 10 12

Número de traqueostomias

14 16

18 18

7 13

11 11

14 14

15

10 10

Figura2 Númerodetraqueostomiasfeitasporano.

Indicac¸ões

Glossoptosefoiaindicaçãomaiscomum(30%),seguidapor estenose subglótica (16%) e faringomalácia (11%). Outras causasforamlaringomalácia,intubaçãoprolongada,lesões agudasdalaringequecausamfalha deextubação, parali-sia das pregas vocais e papilomatose laríngea (tabela 1). Algumascriançasapresentavammaisdeumaindicaçãopara traqueostomia.

A obstrução das vias respiratórias superiores foi a indicaçãodetraqueostomiaem 102pacientes(83%), rela-tivaadistúrbioscomo glossoptose,estenosessubglótica e glótica,faringomalácia, laringomalácia,paralisiadeprega vocal, lesões agudas da laringe que causam falha de extubação(laringitepós-intubação), anomalias craniofaci-aisetumoresdasviasrespiratórias.Higienepulmonar,falha naintubaçãoeventilaçãodelongoprazoforamcausasnão obstrutivasdetraqueostomia.

(4)

Tabela1 Indicac¸õesparatraqueostomia

Indicac¸ões N◦_de_pacientes_(%)

Glossoptose 37(30)

Estenosesubglótica 20(16)

Faringomalácia 14(11)

Ventilac¸ãoprolongada 13(10)

Laringomalácia 13(10)

Lesõesagudasdalaringeque provocamfalhadaextubac¸ão

10(8)

Paralisiadapregavocal 5(4)

Falhadeintubac¸ão 5(4)

Papilomatoselaríngea 4(3)

Estenoseglótica 4(3)

Hipoplasiamaxilar 4(3)

Linfangioma 2(1)

Mucopolissacaridose 1(0,8)

Hemangioma 1(0,8)

Fendalaríngea 1(0,8)

Laringite 1(0,8)

Higienepulmonar 1(0,8)

Tabela2 Traqueostomiaapósfalhacirúrgica

Procedimentocirúrgico Númerodepacientes(%)

Supraglotoplastia 5(4)

Distrac¸ãoosteomandibular 4(3) Excisãodepapilomatose 4(3) Dilatac¸ãocombalãoparaESG 4(3) Laringotraqueoplastia 1(0,8) Uvulopalatoplastia 1(0,8) ProcedimentoalaserparaESG 1(0,8) Tratamentodelesõesagudasdas

viasrespiratórias

1(0,8)

Comorbidades

A maioria das crianc¸as (84%) apresentou comorbidades; 55 tinham pelomenos umacomorbidade, correspondente a45%destasérie,eaproximadamente40%tinhamduasou maiscomorbidades.Apenas20pacientesnãoapresentavam condic¸õesdesaúdeparalelas.

Quase 41% dospacientes apresentavam condições neu-rológicas (paralisia cerebral, encefalopatia, epilepsia, doenças neuromusculares) e 27 pacientes apresentavam algum distúrbio sindrômico, inclusive as síndromes de Treacher-Collins e de Down. As principais comorbidades apresentadaspelas 103crianças nasérie estãolistadasna tabela 3. Além de condições neurológicas e sindrômicas, ascomorbidadestambémincluíramprematuridade,doença congênitacardíacaedoençapulmonar.

Complicac¸ões

Ascomplicac¸õesforamdivididasemperioperatóriase pós--operatóriasprecocesetardias(tabela4).Ascomplicac¸ões perioperatórias foram definidas como aquelas que ocor-rem durante o procedimento cirúrgico ou imediatamente após. As que ocorreram durante a primeira semana de

Tabela3 Comorbidadesencontradasnestasérie

Comorbidades Númerodepacientes(%)

Epilepsia 30(24)

Paralisiacerebral 26(21)

Prematuridade 16(13)

Pneumopatia 16(13)

Encefalopatia 13(11)

SequênciadeRobin 12(10) Doenc¸acardíacacongênita 9(7) Alterac¸õescromossômicas 8(6)

SíndromedeWest 5(4)

Distúrbioneuromuscular 4(3)

Hidrocefalia 4(3)

Tabela4 Complicac¸ões

Complicac¸ões N◦_de_pacientes_(%)a

Perioperatórias 10(8) Pneumotórax 6 Enfisemasubcutâneo 3 Pneumomediastino 2

Morte 1

Pós-operatóriaprecoce 7(6) Falsotratodacânula 4 Decanulac¸ãoacidental 3 Infecc¸ãodaferida 2 Pós-operatóriatardia 38(31) Granulomasestomaise/ou

suprastomais

23

Decanulac¸ãoacidental 7 Obstruc¸ãodacânula 5 Extensãodapapilomatoseparaa

traqueia

2

Estenosetraqueal 2

a _Porcentagem_de_todas_as_crianc_¸as_{traqueostomizadas.}

pós-operatório foram consideradascomplicac¸õesprecoces e astardias foram definidascomo aquelas queocorreram apósaprimeirasemana.

Nototal,11crianças(8,1%)apresentaramcomplicações perioperatórias: seis casos de pneumotórax, três de enfi-semasubcutâneoedoisdepneumomediastino.Nãohouve episódiodesangramentosignificativo.Umamorte ocorreu durante o procedimento, em uma criança com síndrome otopalatodigital.Acausadamortefoiaimpossibilidadede ventilaçãodevidoaproblemaspulmonares.

Sangramentopós-operatórioimediato,decanulac¸ão aci-dental, infecc¸ão da ferida e falso trajeto da cânula ocorreramemsetepacientes.

(5)

45

40

35

75%

25%

Sem comorbidade Uma comorbidade Duas comorbidades Três ou mais comorbidades 27%

73%

11% 89%

10% 90% 30

25

Número de pacientes

20

15

10

5

0

Decanulado Não decanulado

Figura3 Associac¸ãoentrenúmerodecomorbidadesetaxas dedecanulac¸ão.

Durac¸ãodatraqueostomiaedecanulac¸ão

O tempo entre traqueostomia e decanulac¸ão variou de menosdeummêsa sete anos(mediana decincomeses). Seispacientesnecessitaramdefechamentocirúrgicoda tra-queostomia.Atéofimdarevisão,35crianc¸asdessacoorte tinhamsidodecanuladas(28%).

O protocolode decanulação danossa instituição inclui redução progressiva do tamanho da cânula e sua oclusão apósotratamentoespecíficodasdoençasdasvias respira-tórias.Umalaringoscopiaé semprefeitaantesdaredução dotamanhodacânula, a fimdeconfirmara patência das viasrespiratórias.

A maioria das crianças decanuladas não apresentava comorbidadesouapenasumacomorbidade,correspondeua 86%doscasos.Aestenosesubglóticafoiaprincipalindicação detraqueostomiaemcriançasdecanuladas(15pacientes).

Ao analisar a associação entre comorbidades e taxas de decanulação, nota-se que quanto menor o número de comorbidades,maioresastaxasdedecanulação(0,77±0,84 comorbidades vs. 1,7±1,00 comorbidades em pacientes decanulados vs. não decanulados, respectivamente;

p<0,001).Osdadossãomostradosnafigura3.

Mortalidade

Trintaeoito(31%)criançasmorreramduranteoperíododo estudo esepse foi acausaem 14. Ainsuficiência respira-tória aguda causou a morte de oito crianças; pneumonia e complicações clínicas em outros 11 pacientes. Aparen-temente, não houve mortes causadas por decanulação acidental ouobstruçãoda cânula.No entanto,não fomos capazesdeidentificaracausademorteemseiscrianças.

Discussão

Em comparação com a população adulta, na qual as indicaçõesparecemserasmesmascomopassardosanos, estudos recentes têm mostrado uma transição histórica em indicações de traqueostomia em crianças. Nos países desenvolvidos, epiglotite agudae laringotraqueobronquite

não representam mais uma indicação de traqueostomia, devidoaousodaintubaçãoendotraquealnessescasos,além davacina Haemophilus influenza tipo B para epiglotite.3 Nessacoorte,apenasumacriançaaindateveindicaçãode traqueostomiaporinflamação agudadasviasrespiratórias superiores(laringiteporlúpus).

Asindicaçõesmaiscomunsparaatraqueostomia pediá-trica são ventilação prolongada e obstrução das vias respiratórias superiores. Em um estudo recente com 111crianças, publicado em umcentro terciário escocês,3 32% dos pacientes tiveram a traqueostomia indicada por ventilação de longo prazo, seguida por anomalia cranio-facialque causa obstrução das vias respiratórias em 18% dascriançaseestenosesubglóticaem14%.Osnúmerossão semelhantes aos dos hospitais do Reino Unido.6,7 _Douglas etal.atribuíramessefatoaoelevadonúmerodepacientes comproblemasclinicamentesignificativos,mas sobreviven-tesporprazomaislongo,como resultadodamelhoriados cuidadosintensivosneonatais.

Em nossa série depacientes, a indicac¸ão mais comum de traqueostomia foi a obstruc¸ão das vias respiratórias superiores,causadaporanomaliascraniofaciaiseestenose subglótica.Amaioriadascausasobstrutivasfoiglossoptose, a sequência de Robin figurou em primeiro lugar entreos nossospacientes.

Owzen et al.1 _da _Turquia _e _Mahadevan _et _al.4 _da Nova Zelândia também relataram que a obstrução das viasrespiratóriasrepresenta amaiorparte dasindicações de traqueostomia. Na série de 282 pacientes de Owzen, a obstrução das vias respiratórias consistiu em 72% das indicações.Mahadevanapresentouumasériemaiore tam-bémmostrouque70%dastraqueostomiasocorreramdevido àobstruçãodasviasrespiratórias.

Os pacientes sindrômicos representavam um grande númerodenossascriançastraqueostomizadas.Aobstrução geralmenteencontradanessascondiçõespodeserassociada aanomaliascraniofaciaisque provocamobstruções anatô-micasou funcionais,bem como umestado hipotônico. As obstruçõesanatômicaspodemservistasnoexamede ima-gemounaavaliaçãoendoscópicalaringotraquealrígida,mas distúrbiosfuncionais sãomaisbemavaliadospor endosco-piaflexíveldasviasrespiratórias.Emnossohospital,todos ospacientespediátricoscomsuspeitadeobstruçãodasvias respiratóriassãoavaliadosporendoscopiarespiratóriarígida eflexível,oquenospossibilitadiagnosticardoençascomo glossoptose,faringomaláciaetraqueomalácia.

Nossohospitaléumcentrodereferêncianotratamento depacientescomsíndromedePierreRobin eisso poderia explicaroaumentodonúmerodeglossoptosesencontrado emnossapopulac¸ão.

Em relação aos 16% de estenose subglótica como indicaçãoparaatraqueostomia,temostestemunhadouma mudançanosúltimosanos,apósaimplantaçãodadilatação combalãoparalesões subglóticasagudas.Recentemente, amaioriadascriançasavaliadasporlesõesobstrutivas sub-glóticasagudas é submetida adilatação endoscópicacom balão,comexcelentesresultados,evita-seassima traque-ostomia.Desde 2009, coma introduçãode dilatação com balão,apenasquatrotraqueostomiasforamfeitaspor este-nosesubglótica.

(6)

neurológicos.Além dalaringomalácia, todos ospacientes tiveramindicac¸õesparalelasdetraqueostomia,como glos-soptoseefaringomalácia.

Quatro pacientes precisaram de traqueostomia devido a lesõesobstrutivas recorrentes depapilomatose, mesmo depois de tratamento com cidofovir e bevacizumabe, e dois apresentaram extensão traqueal da doença como complicação da traqueostomia. Supõe-se que essa reali-dade mude após aimplantação davacina contrao HPV e aeducaçãocontinuadasobrecuidadospré-natais.

Umamédiade13,6traqueostomiasfoifeitaacadaano. Emnossasérie,onúmeromédiodeprocedimentos manteve--seestávelaolongodosanos,aocontráriodeoutrosestudos, quecomunicaramumadiminuic¸ãodonúmerode traqueos-tomiaspediátricas.3---6

A análise das características demográficas dos pacien-tesnaliteraturarevelouqueamaioriadastraqueostomias foifeitaem crianc¸as menoresde umano.2,8,9 _Nossa_série apresentou a mesma tendência. Isso provavelmente pode serexplicadopelastaxasdesobrevidacrescentesentreos pacientesprematurosesindrômicoseamaiorgravidadedos problemasobstrutivosnessafaixaetária.10

Astaxasdecomplicaçõesrelacionadascoma traqueos-tomiana literaturaestão em torno de 40%, comnúmeros que variam de 18 a 56%.3,5,11,12 _As _complicac_¸ões _mais comunssãopneumotórax, pneumomediastino, granulomas estomaisesuprastomais,obstruçãodacânula,falsotrajeto edecanulaçãoacidental.

Emnossasérie,astaxasdecomplicac¸õesperioperatórias epós-operatóriasprecoces forambaixas,masaindaassim significativas(8 e 6%, respectivamente). Essastaxas mos-tram que a traqueostomia não é um procedimento cujos riscosecomplicac¸õesdevamsersubestimados.

Pneumotórax foi a complicação perioperatória mais comum e falso trajeto foi a complicação pós-operatória precocemaisfrequente.Poroutrolado,complicações pós--operatórias tardias foram maiores do que o relatado na literatura,comodesenvolvimentodegranulomasestomais e/ousuprastomaisem23crianças.Provavelmente,podeser explicadapelavariedadedemarcasdecânulasusadas.Além disso,algumascomplicaçõessãosecundáriasàmáeducação sobre os cuidados de traqueostomia e condições socioe-conômicasbaixas,o queleva adecanulaçõesacidentais e obstruçãodacânula.

A decanulação é sempre o objetivo dos cirurgiões e parentes,masissonemsempreépossível.Estudosmostram queastaxasdedecanulaçãovariamemtornode35-75%1---6 eastaxasmaiselevadassãoencontradasem estudoscom maiorprevalênciade obstruçãodas vias respiratóriasque justificarama traqueostomia. Estudos com menores taxas dedecanulaçãosãogeralmenteaquelescommaiornúmero depacientescomcomprometimentoneurológico,comoem nossasérie.

Dosnossospacientesdecanulados,41%tinhamestenose subglóticae44%nãoapresentavamcomorbidades.Essataxa elevadadedecanulaçãoemcriançascomestenose subgló-ticapodeser explicadapelo usode dilatações combalão emlesõessubglóticasagudasecirurgiascomtécnicaaberta bem-sucedidasnosúltimosanos.Apenas16%dospacientes traqueostomizadoseram saudáveis(sem comorbidades ou malformaçõescraniofaciais) e amaioria delesfoi decanu-lada.Asequência deRobin, com glossoptoseobstrutiva e

pacientescomdistúrbioneurológico,representaumaparte relevantedospacientesaindanãodecanulados.

Ataxademortalidadedepacientestraqueostomizadosé relativamentealta,entre14-19%.Emnossasérie,ela repre-sentou32%dascriançastraqueostomizadas.Noentanto,a maioria dessas mortes foi relacionada com comorbidades subjacentesaessespacientes,enãodiretamenteàpresença da traqueostomia.2,4,11,13,14 _O _elevado _número _de pacien-tes críticos com condições neurológicas crônicas também pode explicar o aumento de nossa taxa de mortalidade. Ocorreramalgunsóbitosemdomicílio,semqualquercausa identificável.

Conclusão

A traqueostomia em crianças é um procedimento relati-vamente frequenteem nosso hospital.As indicaçõesmais comunssãoglossoptoseeestenosesubglótica.Nossataxade decanulaçãoestáligeiramenteabaixodeoutrasséries, pro-vavelmenteemdecorrênciadograndenúmerodepacientes comcomorbidades.Ataxadecomplicaçãoperioperatóriaé baixaquandocomparadacomaliteratura.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

1.Özmen S, Özmen Ö. Pediatric tracheostomies: a 37-year experience in 282 children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009;73:959---61.

2.Annette HC. Pediatric tracheostomies in an Asian Popula-tion:theSingaporeexperience.OtolaryngolHeadNeckSurg. 2005;133:246---50.

3.DouglasCM, Poole-CowleyJ, MorrisseyS, KubbaH, Clement WA,WynneD.Paediatrictracheostomy---a11yearexperience ataScottishpaediatrictertiaryreferralcentre.IntJPediatr Otorhinolaryngol.2015;79:1673---6.

4.MahadevanM,BarberC.Pediatrictracheotomy:17yearreview. IntJPediatrOtorhinolaryngol.2007;71:1829---35.

5.LawrasonA,KavanaghK.Pediatrictracheotomy:areindications changing.IntJPediatrOtorhinolaryngol.2013;77:922---5. 6.CorberttHJ,MannKS,MitraI,JesudasonEC,LostyPD,Clarke

RW.Tracheostomy---ayearexperiencefromaUKpediatric sur-gicalcenter.JPedSurg.2007;42:1251---4.

7.HadfieldPJ,Lloyd-FaulconbridgeRV,AlmeydaJ,AlbertDM, Bai-leyCM.Thechangingindicationsforpaediatrictracheostomy. IntJPediatrOtorhinolaryngol.2003;67:7---10.

8.ButnaruCS,ColreavyMP.Tracheostomyinchildren:evolution inindications.IntJPediatrOtorhinolaryngol.2006;70:115---9. 9.LewisCW,CarronJD.Tracheotomyinpediatricpatients.Arch

OtolaryngolHeadNeckSurg.2003;129:523---9.

10.LiuC,HeffernanC.Indications,hospitalcourse,andcomplexity ofpatientsundergoingtracheostomyatatertiarycarepediatric hospital.OtolaryngolHeadNeckSurg.2014;151:232---9. 11.CarronJD,DerkayCS.Pediatrictracheostomies:changing

indi-cationsandoutcomes.Laryngoscope.2000;110:1099---104. 12.KremerB,Botos-KremerAI.Indications,complications,and

sur-gicaltechniquesfor pediatrictracheostomies---anupdate.J PediatrSurg.2002;37:1556---62.

13.ItamotoCH,LimaBT.Indicationsandcomplicationsof trache-ostomyinchildren.BrazJOtorhinolaryngol.2010;76:326---31. 14.MyerC,Cotton R. Thepediatric airway:an interdisciplinary