Rev. Bras. Anestesiol. vol.64 número6

RevBrasAnestesiol.2014;64(6):391---394

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

ARTÍCULO

CIENTÍFICO

Comparación

de

diferentes

test

para

determinar

la

intubación

difícil

en

pacientes

pediátricos

Mehmet

Turan

Inal

_,

_Dilek

_Memis

_¸,

_Sevtap

_Hekimoglu

_Sahin

_e

_Isıl

_Gunday

DepartamentodeAnestesiologíayReanimación,TrakyaUniversityFacultyofMedicine,Edirne,Turquía

Recibidoel4denoviembrede2013;aceptadoel5defebrerode2014 DisponibleenInternetel4deseptiembrede2014

PALABRASCLAVE

Intubacióndifícil;

Pediatría;

Testpredictivos

Resumen

Introducción: Lasdificultadesenelmanejodelasvíasaéreassonlaprincipalcausade morbi-mortalidadrelacionadaconlaanestesiapediátrica.

Objetivo: Evaluar elvalor del test modificado deMallampati, testde la mordida dellabio superior, distanciatiromentoniana y relaciónaltura-distanciatiromentoniana para preverla intubacióndifícilenpacientespediátricos.

Proyecto:Análisisprospectivo.

Medidasyresultados:Datos recopilados de 250pacientespediátricos con edadesentre 5y 11a˜nossometidosalaintubacióntraqueal.LaclasificacióndeCormackyLehanefueusadapara calcularlaringoscopiadifícil.Seregistraronlosvaloresdesensibilidad,especificidad,predictivo positivoyAUCparacadatest.

Resultados: La sensibilidady la especificidad deltest modificado deMallampati fueron del 76,92ydel95,54%,mientrasqueparaelULBTfuerondel69,23ydel97,32%.Elpuntodecorte idealparalarelaciónaltura-distanciatiromentonianaydistanciatiromentonianaparapreverla laringoscopiadifícilfue23,5(sensibilidad,57,69%;especificidad,86,61%)y5,5cm(sensibilidad, 61,54%;especificidad,99,11%).EltestdeMallampatimodificadofueelmássensibledelostest. Larelaciónentrealtura-distanciatiromentonianafueeltestmenossensible.

Conclusión: EsosresultadosindicanquelostestdeMallampatimodificadoydelamordidadel labio superior puedenserútiles enpacientespediátricos para laprevisión de laintubación difícil.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos derechosreservados.

KEYWORDS

Difficultintubation;

Pediatrics;

Predictivetests

Comparisonofdifferentteststodeterminedifficultintubationinpediatricpatients

Abstract

Background: The difficulties with airway management is the main reason for pediatric anesthesia-relatedmorbidityandmortality.

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoselectrónicos:[email protected],[email protected](M.T.Inal).

392 M.T.Inaletal

Objective:To assessthe value ofmodified Mallampati test,Upper-Lip-Bite test, thyromen-taldistanceandtheratioofheighttothyromentaldistancetopredictdifficultintubationin pediatricpatients.

Design:Prospectiveanalysis.

Measurementsandresults:Datawerecollectedfrom5to11yearsold250pediatricpatients requiring tracheal intubation. The Cormack andLehane classification was usedto evaluate difficultlaryngoscopy.Sensitivity,specificity,positivepredictivevalueandAUCvaluesforeach testweremeasured.

Results:ThesensitivityandspecificityofmodifiedMallampatitestwere76.92%and95.54%, whilethoseforULBTwere69.23%and97.32%.Theoptimalcutoffpointfortheratioofheightto thyromentaldistanceandthyromentaldistanceforpredictingdifficultlaryngoscopywas23.5 (sensitivity, 57.69%;specificity,86.61%)and5.5cm (sensitivity, 61.54%;specificity,99.11%). ThemodifiedMallampatiwasthemostsensitiveofthetests.Theratioofheighttothyromental distancewastheleastsensitivetest.

Conclusion:TheseresultssuggestedthatthemodifiedMallampatiandUpper-Lip-Bitetestsmay beusefulinpediatricpatientsforpredictingdifficultintubation.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights reserved.

Introducción

Lasdificultadesenelmanejodelasvíasaéreasen

pacien-tespediátricossonunodelosprincipalesmotivosdeparada

cardíaca,lesióncerebralymuerte1-4_.Portanto,la

evalua-ciónpreoperatoriadelasdificultadesdelaintubaciónesun puntoimportante.

Diferentestestpredictivosparalaringoscopiadifícil fue-ronusadosenpacientesadultos5-11_{,perohubocontroversia}

sobreelusodeesostestenpacientespediátricos.

EltestdeMallampatimodificado(TMM)esunmétodo sen-cilloyextensamenteusadodeevaluacióndelasvíasaéreas5_.

El test de la mordida del labio superior (TMLS), descrito porKhan etal.6_{,es otrotest predictivo.Lamedida dela}

distanciatiromentoniana(DTM)esmuyusada7_.Larelación

altura-DTM(RADTM)8_{esotrométodoparalaprevisióndela}

víaaéreadifícil.

Elobjetivodeesteestudiofueevaluarelvalorde dife-rentestestpredictivosdelaringoscopiadifícilenpacientes pediátricos.

Materiales

y

métodos

DespuésdeobtenerlaaprobacióndelComitédeÉticapara elestudio,lafirmadeldocumentodeconsentimiento infor-madoseobtuvodelospadresdecada ni˜no.Pacientescon edades entre 5-11 a˜nos que se someterían a intubación traquealfueronincluidosenelestudio.Pacientescon limita-cióndemovimientocervicalodeaberturadelabocafueron excluidosdelestudio.

Enelperíodopreoperatorio,lasmedidasdelTMM,TMLS, DTMyRADTM fueronregistradas porunanestesiólogoque noconocíaelobjetivodelestudio.

El TMM se clasificó así: clase i: paladar blando,

man-díbula, úvula y pilares pueden ser vistos; clase ii:paladar

blando,mandíbula,úvulaypilarespuedenservistos;clase

iii:paladarblandoybasedelaúvulapuedenservistos;clase iv:paladar blandonopuede servisto5. Las clasesiii yiv se

aceptancomosignosdeintubacióndifícil.

El TMLS fue realizado usando los siguientes criterios: clasei,incisivosinferiorespuedenmorderellabiosuperior

porencimadelalíneadebermellón;claseii,incisivos

infe-riorespuedenmorderellabiosuperiorpordebajodelalínea debermellón;claseiii,incisivosinferioresnopueden

mor-derellabiosuperior.Lasclasesiyiifueronaceptadascomo

intubaciónfácil,ylaclaseiiicomointubacióndifícil6,7,9.

Seregistró laDTM,descrita como ladistancia entrela prominencialaríngeadelatiroidesylaprotuberancia men-tonianadelamandíbula.SecalculólaRADTM.

La monitorización estándar fue usada para cada paciente. Se realizó la administración i.v. de tiopen-tal (3mg/kg), citrato de fentanilo (1␮g/kg) y atracurio (0,5mg/kg).Laanestesiasemantuvoconelsevofluranoal 2,0%y1:1O2/N2O(2lmin---1).

Anestesiólogos «ciegos» para el estudio calcularon las vías aéreas usando la clasificación de Cormack-Lehane12_.

Losgradosi(glotistotalmenteexpuesta)yii(glotis

parcial-menteexpuestaconlacomisuraanteriornovisible)fueron aceptadoscomo intubación fácil.Los grados iii(solamente

epiglotisvisible)yiv(epiglotisnovisible)fueronaceptados

comointubacióndifícil.

Análisisestadístico

Testdiferenteseintubacióndifícil 393

Tabla1 Datosdemográficos

Sexo(M/F) 131/119 Edad(a˜nos) 9,34±1,59 Peso(kg) 33,4±6,76 Altura(cm) 134,42±7,11

Tabla2 Distribucióndelavisualizaciónlaringoscópica

ClasedeMallampati(n)

1 133

2 87

3 29

4 1

GradodeCormackparalavisualización(n)

1 153

2 71

3 18

4 8

RADTM 22,12±1,39

DTM(cm) 6,10±0,28

Resultados

Entotal, 250pacientes fueron inscritos enel estudio. De

ellos,131(52,4%)erandelsexomasculinoy119(47,6%)del

sexofemenino. Lamediadeedaddelospacienteserade

9,34±1,59a˜nos, la mediadepeso de 33,40±6,76kgy la

mediadealturade134,42±7,11cm(tabla1).

Entotal,220pacientesteníanclaseioiiy30pacientes

teníanclaseiiioivenelTMM;226pacientesteníanclasei

oii y24pacientesteníanclase iiienelTMLS(tabla1).En

26pacientes(10,4%)seobservarongradosiiiyivdelaescala

deCormack-Lehane(tabla2).

Latabla3muestrapuntosdecorte,sensibilidad, espe-cificidad,valorespredictivospositivosynegativosyASCde losparámetrosparaTMM,TMLS,DTMyRADTM.La sensibili-dadylaespecificidaddelostestdeMallampatimodificado ydelamordidadellabiosuperiorfueron76,92%,95,54%y 69,23%,97,32%,respectivamente.

El punto de corte ideal para la RADTM y DTM fue de 23,5(sensibilidad, 57,69%;especificidad,86,61%) y5,5cm (sensibilidad,61,54%;especificidad,99,11%).

LasASCfueron0,894paraTMM;0,914paraTMLS;0,794 paraDTM,y0,748paraRADTM.Hubodiferenciasignificativa entrelasASCdeTMM/RADTMyTMLS/RADTM(p<0,05).

Discusión

Nuestroobjetivofuecomprenderelvalordediferentestest para la laringoscopia difícil en pacientes pediátricos. Los resultadossugierenquehubodiferenciassignificativasentre lasASCdelTMMvs.RADTMyTMLSvs.RADTM.ElTMMfue elmássensible ylaRADTM fuelamenossensible.LaDTM tuvo una mayor especificidad, valor predictivo positivo y exactitud.

Laincidenciademanejodifícildelasvíasaéreasenni˜nos esrara.EseneryUstün13_{relataronunaincidenciadel1,3%}

ensuestudio.EnotroestudiohechoporGencorellietal.14_,

laincidenciademanejodifícildelasvíasaéreasfuede1,7%. LosvalorespredictivosdeTMLS,TMM,DTMyRADTM fue-rondescritosparapacientesadultos6-11_.Khanetal.6_hicieron

unestudio prospectivo para comparar los test de intuba-cióndifícilTMLSyTMM.Los investigadoresrelataronque, demodo significativo, el TMLS presentó unamayor espe-cificidadyprecisión que el TMM. También dijeron que no hubo diferencia significativaentre lostest con relacióna lasensibilidad,el valor predictivopositivo yel valor pre-dictivonegativo. Llegarona laconclusión deque el TMLS esunaopciónaceptableparalaprevisióndelaintubación difícil.OtroestudiollevadoacaboporSalimietal.7

com-paróelTMLSconlaDTM.Losautoresrelataronunamayor especificidadyunvalorpredictivopositivoparaelTMLSque paralaDTM.ConcluyeronquelassensibilidadesdelTMLSy delaDTMnofueronsignificativamentediferentes. Krobbua-banetal.8_{descubrieronquelaRADTMpresentóunamayor}

sensibilidadyunvalorpredictivopositivo.Concluyeronque laRADTMpuede seruntestútil paralaringoscopia difícil. Otro estudio9 _{comparó las puntuaciones de TMLSy TMM,}

ylosautoresdescubrieron queambos testson predictivos débiles.Losautoresconcluyeronqueeseresultadofue cau-sadoprincipalmenteporlagranproporcióndeevaluaciones falso-negativasensuestudio.Enunestudiosimilar condu-cido por Hester et al.10_{, los autores descubrieron que el}

TMLSpresentóunamayorsensibilidad,especificidadyvalor predictivopositivoqueelTMM.HonarmandySafavi11

con-cluyeronquelaRADTMpuedeseruntestdeselecciónútil parapredecirlaringoscopiadifícilenpacientesobstétricas. Hastaahorasoloestándisponiblesunospocosdatossobre elusodeesostestpredictivosenpacientespediátricos. Bau-douinetal.15 _{hicieronunestudioparacalcularelvalorde}

TMMyDTMen347pacientespediátricos.Losautores descu-brieronqueelusodelTMMeraimposibleenpacientescon menosde18mesesdeedadydifícilenpacientesconmenos de5a˜nos.Losautorestambiénrelataronqueunapuntuación

Tabla3 Puntosdecorte,sensibilidad,especificidadyvalorespredictivospositivosydelaASC Verdadero

positivo

Falso positivo

Verdadero negativo

Falso negativo

Exactitud Sensibilidad Especificidad +VP −VP ASC

RADTM 19(7,6) 87(34,8) 137(54,8) 7(2,8) 62,4 57,69 86,61 48,6 90,3 0,748a,b

DTM 16(6,4) 2(0,8) 222(88,8) 10(4,0) 95,2 61,54 99,11 93,8 92,1 0,794 TMM 20(8,0) 10(4,0) 214(85,6) 6(2,4) 93,6 76,92 95,54 66,7 97,3 0,894b

TMLS 18(7,2) 6(2,4) 218(87,2) 8(3,2) 94,4 69,23 97,32 75,0 96,5 0,914a

394 M.T.Inaletal

altaenelTMMnotuvorelaciónsignificativaconelgradode Cormack-Lehane.También relataron que el TMMnoes un buentestparapreverlaintubacióndifícilenni˜nos.LaDTM pareciósermásconfiable.Enadultos,laDTMmínimaesde 6cm,ymenor enlactantesyni˜nos16_{.Enni˜nos chinoscon}

edadesentrelos4ylos12a˜nos,laDTMfuerelatadacomo 4,1-5,8cm17_{.Descubrimosqueelpuntodecorteidealdela}

DTMparapreverlaringoscopiadifícilesde5,5cm.Aggarwal etal.18 _{llevaronacabo unestudioparadescubrirlos}

pre-dictivos deintubación difícilenpacientes pediátricoscon edadesentre1y5a˜nos.Losautorescalcularonlautilidad deladistanciainterincisivos,TMM,DTM,distancia mentoes-ternal,circunferenciadelcuelloyRADTM.Concluyeronque la DTM fueel test más valioso para prever la intubación difícil.

Laposiblelimitacióndeesteestudioeselhechodeque losni˜nosnoentiendencompletamentelasinstrucciones.

Como colofón, podemos decir que el TMM y el TMLS sonútiles,yquelosvaloresdelaASC deesostest fueron máselevados que los delos otros test. Por tanto, TMM y TMLSpuedenserusadosparapreverlaringoscopiadifícilen pacientespediátricos.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclaranquenoexistenconflictosdeintereses.

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