Rev. Bras. Anestesiol. vol.65 número3

RevBrasAnestesiol.2015;65(3):235---236

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

CARTA

AL

EDITOR

¿Qué

es

lo

que

falta

para

el

manejo

de

vía

aérea

difícil

en

el

siglo

xxi

?

What

is

missing

for

difficult

airway

management

in

the

21st

century

EstimadoEditor:

El algoritmo de la Sociedad Norteamericana de Aneste-siología para el manejo de vía aérea difícil ha reducido significativamente la morbimortalidad relacionada con el manejo de las vías aéreas1_{. Tal algoritmo, bastante}

difundido en diferentes países, suministra una estructura racional y efectiva para el enfoque del anestesista en eseescenario clínico. Sepresentala nuevaversión desta-cando la utilización de dispositivos supraglóticos y de la videolaringoscopia2_.

Los algoritmos de «vía aérea difícil» sehanconvertido

en un pilar de los programas de entrenamiento en anes-tesia ypráctica clínica.Su eficacia dependede lapericia desus usuarios, yel entrenamientoen varias técnicasde manejo de víasaéreas esun imperativo. A pesarde eso, no todos los usuarios en entrenamiento, o incluso médi-cosconexperiencia,poseenunacompletacompetenciaen losactuales algoritmos o técnicasde vía aérea difícil.En un reciente estudio en el Reino Unido, la incidencia de complicaciones alcanzael umbral delos1:5000 casos. La principalcausaeslahipoxemia,quetraeconsigosecuelas desastrosas, como la parada cardíaca, el da˜no cerebral y eldeceso3_{.Desdichadamente,notenemoselementos}

com-parativosconlaactualrealidadbrasile˜na.Entrelascausas indicadas para esos resultados, podemos citar la falta de habilidadenlaevaluacióndelasvíasaéreasdemanera pre-dictiva,ylaausencia deunentrenamientoadecuadoyde equiposesenciales3_.

Paragarantizareléxitodelasdiferentespresentaciones devíasaéreas,elmédicodebeposeerhabilidades psicomo-torasquesolosepuedenlograratravésdeunentrenamiento yexperiencia.Enesesentido,pormediodelAdvanced Air-wayManagementProgram,delaUniversidad deStanford, dirigidopor el Dr.Vladimir Nekhendzy,fueron entrenados másde1.000anestesistasbrasile˜nosenlasdistintastécnicas

demanejodelasvíasaéreas.Esteeselfrutodeuntrabajo realizado en conjunto con varias sociedades provinciales deanestesiología desde 2007 (comunicación personal). El hecho de vivir y de conocer las 2 realidades (Brasil y EE. UU.), nos permitelanzar un reto a todos los colegas paradisminuirestadiferenciaencontrada,principalmente, conrelaciónaladisposicióndelosequiposesenciales.

El «bougie»4 y la mascarilla laríngea5 han demostrado

sereficacesenel manejodela mayoríadelosescenarios devía aéreadifícilnoprevista; sinembargo,hoy porhoy, losdispositivosópticoshansidousadosamenudo. Lamenta-blemente,muchosprogramasdeentrenamiento notienen accesoaesosdispositivos.

Nosotrosproponemosunnuevoysimplificadoalgoritmo de manejo de vía aérea difícil. Nuestro objetivo es pro-porcionarunabordajeestándarenelmanejodevíaaérea difícildirigido a los problemas institucionales (por ejem-plo,accesibilidad,materialesyentrenamiento)yquepueda serampliamenteaplicado.Conbaseenlaestrategia orga-nizacionalrecomendada por Schmidt y Eikermann, hemos propuestounmodelodemanejodevíaaéreadifícilquenos conduzcaal aprendizaje y que unavez ya dominado,nos lleveaaplicarlodeporvida.Simplificamoselorganigrama de decisión a 3 situaciones: (1) ventilación con mascari-lla difícil,fig. 1); (2) laringoscopia directa fracasada con Cormack-Lehane/Yentis6,7 _{gradoioii(fig.2);y(3)}

laringo-scopiadirectafracasadaconCormack-Lehane/Yentisgrado

iiioiv(fig.3).Enunesfuerzoporsimplificaresteabordaje,y

mientrassemaximizalacompetenciatécnica,nuestro abor-dajeincluye solo 5 equipos de vía aérea: el «bougie», la

mascarillalaríngea(quepuedeservirparalaventilacióno conductoparalaintubación),elvideolaringoscopio,el bron-cofibroscopioyel aparato modulador de flujode oxígeno (Enk®_).

Enel período de septiembre de2012 aseptiembre de 2013serealizóenRecife,Pernambuco,nestudiopilotoque incluyóa preceptores yresidentes de anestesiología en2 institucionesacadémicas.Cadasitiorecibióundía de ins-truccióncomopartedelprograma,elcualincluyeunmódulo didácticoyotroconestacionesdehabilidades.Despuésde eseentrenamiento,tambiénhubounseguimientodentrodel bloquequirúrgico.Sabemosqueparavalidarunalgoritmo, sonnecesarioscentenasoinclusomilesdepacientes8_.Esta

propuestaincluyeherramientasqueestánadisposicióndel anestesistayqueyafueronvalidadasenlaliteratura.

Resal-http://dx.doi.org/10.1016/j.bjanes.2013.11.005

236 CARTAALEDITOR

DVM Difícil ventilación bajo

mascarilla

Mascarilla laríngea

Fallo - revertir para mascarilla facial Difícil ventilación bajo

mascarilla Cricotireoidotomía

Éxito proseguir cirugía bajo ML Intubar por Fibroscopia

Figura1 Difícilventilaciónbajomascarillafacial(DVM).

LD

Éxito

Fallo

-Éxito -Fallo (considerar como clase 3 y 4) GEB

C-L/Y 1 y 2a, 2B

C-L/Y 3 y 4

LD-fallo C-L/Y 1 ó 2a, 2b

Figura2 Falloenlalaringoscopiadirecta(LD)convisión

gra-dosi y iide acuerdo conla clasificación de Cormack-Lehane

modificadaporYentis(C-L/Y1y2).

LD fallo C-L/Y 3 ó 4

Broncofibroscopia Videolaringoscopia Mascarilla laríngea

Figura3 Falloenlalaringoscopiadirecta(LD)convisón

gra-dosiiiyivdeacuerdoconlaclasificación deCormack-Lehane

modificadaporYentis(C-L/Y3y4).

tamosquecadadispositivopresentaindicacionesúnicasque pueden ser ventajosas en ciertas situaciones y limitantes enotras.Noexisteunasoluciónoundispositivoúnicoque permitalasolucióndefinitivaparaelmanejodevíaaérea difícil.Lalecciónqueaprendimosesqueconunainversión relativamentebaja parala administración delos hospita-les,se puede capacitar a nuestros anestesistas y centros

quirúrgicosdeunamaneraadecuada.Estamosanalizandola viabilidaddelarealizacióndeunvastoestudioprospectivo enelfuturo.

Iniciativascomo podránayudaraidentificarlas necesi-dadeslocalesespecialesysuviabilidaddeimplementación, y también a suministrar una variedad de soluciones para esosproblemasencontradosenlaprácticaclínicadiariaen comunidadesconunbajopodersocioeconómico.No pode-mospermitirquenuestrospacientescontinúensufriendopor lafalta básicadeequipos. Dejamosaquínuestrallamada: ¡complicaciónCEROporlafaltadematerialesencialenel manejodevíasaéreas!

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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PedroPauloTanakaa,∗,RafaelaPessoab,

RaphaellaFernandesb_{y JayBrodsky}b

a_{StanfordUniversitySchoolofMedicine,Stanford,CA,}

EstadosUnidos

b_{HospitaldasClínicas,UniversidadeFederal}

dePernambuco(UFPE),Recife,PE,Brasil

∗_{Autorparacorrespondencia.}