1 1 2 3
REZENDE, Carlos Eduardo Edwards ; ALBARRACÍN, Max Laurent ; RUBO, José Henrique ; PEGORARO, Luiz Fernando
RESUMO
O sucesso das reabilitações implanto-suportadas depende, entre outros fatores, da conguração da conexão entre o pilar e a plataforma do implante, uma vez que esta exerce inuência na estabilidade da prótese, na resistência mecânica do implante e dos componentes e, na manutenção dos tecidos peri-implantares. Diante de tais considerações, este trabalho de revisão da literatura cientíca tem como proposta apresentar e discutir as características e aplicações das diferentes conexões entre implante e pilar. Como considerações nais,não há um consenso claro na literatura cientíca sobre a conexão protética ideal, cabendo ao clínico conhecer os diferentes sistemas disponíveis e, avaliando as vantagens e limitações de cada tipo de conexão implante/pilar, deve basear-se em evidências cientícas e experiências clínicas, visando a indicação do implante adequado para cada caso.
Palavras-chave: Implantes dentários. Prótese dentária xada por implante. Falha de restauração dentária.
ABSTRACT
The success of implant supported rehabilitation depends, among other factors, on the configuration of the implant/abutment joint, since this influences the stability of the prosthesis, the mechanical strength of the implant system and the maintenance of peri-implant tissues. Given these considerations, this literature review has the purpose to present and discuss the characteristics and applications of different connections between implant and abutment. As conclusion, there is no clear consensus in the literature on optimal prosthetic connection, leaving the clinician to know the different systems available and evaluating the advantages and limitations of each type of implant/abutment joint, which must be based on scientific evidence and clinical experience, aiming the indication of the proper implant for each case.
Keywords: Dental implants. Dental prosthesis, implant-supported. Dental restorationfailure.
Endereço para correspondência: Carlos Eduardo Edwards Rezende
Faculdade de Odontologia de Bauru – USP Departamento de Prótese
Alameda Octávio Pinheiro Brisola, 9-75 Vila Universitária
17012-901 – Bauru – São Paulo – Brasil E-mail: caerezende@gmail.com Recebido: 18/02/2015
Aceito: 30/04/2015
1. Doutorando em Reabilitação Oral, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.
INTRODUÇÃO
O sucesso clínico das próteses totais xas implanto-suportadas, conhecidas como Protocolo de Brånemark, impulsionou o uso dos implantes osseointegráveis nas reabilitações orais, abrangendo outros tipos de prótese, como asPPFs, coroas unitárias e as overdentures sobre
3
implantes . Com a utilização desses tipos de próteses sobre os implantes ad modum Brånemark, algumas complicações clínicas passaram a ser percebidas, sendo as principais delas relacionadas com o afrouxamento do parafuso do pilar e do parafuso de ouro, a fratura do parafuso do pilar e a
14,29,50
inamação dos tecidos peri-implantares .
O afrouxamento do parafuso do pilar é o problema mais frequente entre estes, com incidência que varia de 5.7% a
19
27% em coroas unitárias implanto-suportadas . Essa alta incidência deste problema mecânico é atribuída, principalmente, a falta de estabilidade da junção implante/pilar, que por sua vez, depende da geometria da
29,50
conexão protética dos implantes .
Inicialmente, os implantes de hexágono externo, desenvolvidos por Brånemark foram e ainda são utilizados na resolução de casos de edentulismo total, nos quais os implantes sãoesplintados por uma estrutura metálica que suporta a prótese. Dessa maneira, não há a necessidade de o hexágono presente na plataforma do implante ser utilizado como um dispositivo anti-rotacional, tendo apenas a função de estabilizar o montador no momento da aplicação do
3
torque de instalação do implante no sítio ósseo .
Conforme os implantes passaram a ser utilizados como suporte para restaurações unitárias, houve o surgimento de complicações mecânicas que levaram os clínicos a dar maior atenção à ação anti-rotacional do hexágono externo do implante, bem como à estabilidade da junção
4,20,50
pilar/implante . Tal fato induziu os pesquisadores a desenvolverem novas conexões protéticas, bem como novos materiais e técnicas aplicados às próteses sobre implantes, visando não só a melhoria do desempenho mecânico, mas também considerando os aspectos biológicos e estéticos que envolvem as reabilitações com implantes. Assim surgiram as conexões internas, com diferentes tamanhos e conformações das plataformas protéticas, bem como o
3
conceito da platform switch .
Uma conexão protética eciente deve manter-se estável, evitando o afrouxamento ou fratura dos parafusos
3
dos pilares , além de permitir uma distribuição de cargas compatível com a siologia dos tecidos de suporte,
8
preservando-os . A mecânica das conexões deve reduzir o estresse nos componentes protéticos, evitando a fadiga dos
21
mesmos e permitindo maior estabilidade da prótese . A estabilidade da conexão protética depende da adaptação entre pilar e implante, a qual pode ser considerada no plano vertical, em que uma desadaptação é responsável pela formação de um gap; no plano horizontalpode haver um alívio muito acentuado entre o encaixe macho e fêmea
ou uma falta do alívioque diculta o assentamento do pilar. Outro fator que deve ser considerado para a estabilidade das
4,20
juntas é a liberdade rotacional do pilar sobre o implante . A principal responsável pela estabilidade da junção pilar/implante é uma força denominada de pré-carga, que é a força de união entre as duas partes, decorrente do torque
17,21
aplicado no parafuso do pilar . Quando o torque é aplicado no parafuso, este se alonga e, devido à elasticidade do material do qual é confeccionado, tende a voltar a sua dimensão original, aplicando uma força de união entre as
17
partes que compõe a junta . A estabilidade da junta parafusada, por sua vez, pode ser inuenciada pela geometria da plataforma do implante e da conexão
18
protética .
Um gap entre o pilar e o implante decorrente da perda de pré-carga ou de uma adaptação deciente entre as duas partes, permite o acúmulo de placa bacteriana no local e possibilita a entrada de material microbiano para o interior do implante. Tal fato pode causar a inamação dos tecidos peri-implantares que pode favorecer a reabsorção da crista
5
óssea marginal , além de favorecer a ocorrência de gosto
26
ruim e mau odor .
Outro fator que pode favorecer a perda óssea marginal é a concentração deestresse no terço cervical do implante quando submetido às forças oblíquas. As cargas mastigatórias concentradas na região cervical podem induzir o tecido ósseo asofrer micro trincas devido à sua localização próxima ao fulcro nesta região, podendo causar
30
a remodelação óssea .
Buscando minimizar as limitações clínicas relacionadas às próteses sobre implantes, os fabricantes de implantes vêm promovendo alterações nas conexões implante/pilar. Dessa maneira, nos últimos anos, diferentes desenhos de conexões foram desenvolvidos, sendo que atualmente existe uma
3
grande variedade disponível no mercado . Diante de tantas possibilidades, é importante que o clínico conheça os princípios fundamentais que regem a seleção dessas conexões. Assim, este trabalho de revisão da literatura cientíca tem como proposta apresentar as características das diferentes conexões entre implante e pilar, suas vantagens e desvantagens, nos aspectos mecânicos, biológicos e estéticos.
REVISÃO DE LITERATURA
C L A S S I F I C A Ç Ã O D A S C O N E X Õ E S IMPLANTE/PILAR
As conexões entre implante/pilar podem ser classicadas em externas ou internas. A diferença entre essas duas conexões é a presença ou ausência de uma estrutura
1
utilizado até os dias atuais. Já entre as conexões internas mais conhecidas, estão os implantes de hexágono interno e
3,38
os de cone Morse (Figuras 1 e 2).
Figura 1 - Implante de hexágono externo. Aspecto clínico do
implante pela vista oclusal (A); conexão do pilar com a porção “macho” presente no implante (B) e; aspecto radiográco (C).
Figura 2 - Implante de hexágono interno. Aspecto clínico do
implante pela vista oclusal (A); conexão do pilar com a porção “macho” presente no pilar aspecto clínico do implante pela vista oclusal (B) e; aspecto radiográco (C).
A busca pelo aprimoramento das conexões protéticas levou o surgimento do conceito da platform switch, o qual se caracteriza pela utilização de um pilar protético com plataforma de assentamento mais estreita que a plataforma do implante. Dessa maneira, a interface entre implante e pilar ca mais afastada da crista óssea marginal, reduzindo a r e a b s o r ç ã o ó s s e a n e s t a á r e a , c o n h e c i d a c o m o
31
“saucerização” (Figuras 3 e 4).
Figura 3 - Corte coronal da conexão de hexágono externo; uma
pequena concavidade do tecido ósseo ao redor da plataforma caracteriza a perda óssea conhecida como “saucerização”.
Figura 4 - Corte coronal de conexão interna do tipo cone
Morse; a plataforma de assentamento do pilar, menor que a do implante, caracteriza o conceito de platform swicth que pode reduzir a perda óssea ao redor do implante.
As conexões entre implante e pilar também podem ser classicadas quanto ao sistema de encaixe dos componentes, podendo ser denominada junta deslizante ou junta friccional.Na primeira, o pilar é assentado passivamente sobre a plataforma do implante, de modo que haja um pequeno “alívio” entre tais componentes da junta. Já na segunda,asduas superfícies anguladas ou biseladas (superfície interna da plataforma do implante e a superfície externa do encaixe presente no pilar) entram em contato entre si, permanecendo estável por meio da fricção entre tais
3
partes .
As diferentes conexões protéticas existentes podem interferir de diferentes formas nos fatores mecânicos e biológicos que regem o sucesso clínico das próteses sobre
38
implantes , como será visto a seguir.
FATORES MECÂNICOS
O comportamento mecânico das próteses sobre implantes sofre inuência das diferentes geometrias das conexões protéticas e, desta maneira, pode inuir na incidência de complicações relacionadas aos sistemas de
41
próteses sobre implantes . Do ponto de vista mecânico, as principais complicações existentes nas próteses sobre implantes, associadas às conexões protéticas,são o afrouxamento do parafuso do pilar, a fratura do parafuso do
14
pilar e a fratura do implante .
A geometria da conexão protéticaexerce inuência direta no afrouxamento do parafuso do pilar, o qual é considerado a complicação de maior incidência nas próteses
20-21
PPF sobre implantes . Quando as forças mastigatórias incididas sobre a prótese são maiores do que a força de pré-carga que mantém a junta parafusada estável, há uma tendência de a junta se abrir e o torque do parafuso ser
51
manutenção da pré-carga e, consequentemente, menor risco
31
de afrouxamento do parafuso . Em um estudo clínico retrospectivo multicêntrico relatouuma taxa de incidência do parafuso do pilar de 5.3%em implantes de conexão i n t e r n a C o n e M o r s e , a p ó s d o i s a n o s d e
25
acompanhamento .Por outro lado, implantes de hexágono externo apresentam incidência de até 27% para o afrouxamento de parafuso. Devido à redução das cargas oblíquas nos parafusos e a menor tendência ao afrouxamento dos mesmos, as conexões internas
9,38
apresentam menor risco a fratura do parafuso do pilar . Apesar de muitos autores concordarem que existe uma correlação entre a geometria das juntas parafusadas e a
10,18,43
incidência de afrouxamento do parafuso do pilar ,
37,49
existem trabalhos demonstrando o contrário . Por exemplo, em um ensaio laboratorial em que aplicava cargas cíclicas em próteses unitárias parafusadas, não encontraram inuência do design das conexões no afrouxamento do
37
parafuso . Tal fato pode ser devido à ausência de cargas oblíquas durante os ensaios cíclicos, uma vez que apenas cargas axiais foram aplicadas aos espécimes. Cabe ressaltar, que a geometria da conexão protética é apenas um dos vários fatores que exercem inuência na estabilidade da junta parafusada, entre eles: o design da prótese, o design e o material do parafuso do pilar, a adaptação entre pilar e implante, adaptação da prótese, sobrecarga oclusal,
4,21
intensidade do torque e pré-carga .
Considerando a resistência estrutural das conexões protéticas, ainda não há um consenso na literatura cientíca. Buscando avaliar a resistência estrutural em conexões externas e internas,estudou-se a resistência mecânica da interface pilar/implante em conexões externas e internas,
29
após ensaios de fadiga . Os autores encontraram maior deformação e maior índice de fratura para os implantes de hexágono interno e isso pode ser atribuído às paredes mais delgadas na região cervical dos implantes de conexão
28
interna .
No entanto, outros estudos armam haver maior
1,13
resistência estrutural nos sistemas de conexão interna . Em estudos avaliando a conabilidade de diferentes conexões protéticas após ensaios de fadiga, foi percebido que a carga necessária para a falha das conexões externas era menor do que a apresentada pelas conexões internas. Entretanto, o modo de falha das conexões diferiu, sendo que no hexágono externo houvea predominância do afrouxamento, deformação e fratura do parafuso do pilar, enquanto nas conexões internas havia a deformação ou fratura do pilar ou do implante. Os autores ressaltaram que as fraturas dos implantes ocorreram devido àmaior estabilidade das conexões internas, as quais dicultam a ocorrência de sobrecarga nos parafusos, sendo necessária a ocorrência de cargas consideravelmente altas para que ocorram falhas
1,13
desse tipo .
Considerando a distribuição de cargas ao redor do implante, muitos autores armam que este quesito depende
8
da geometria do implante, incluindo a conexão protética . A forma como o estresse é dissipado no tecido ósseo
peri-implantar é um dos fatores que ditam a perda óssea ao redor do terço cervical dos implantes. Sendo assim, a redução das cargas no terço cervical do implante pode minimizar a
45
reabsorção do tecido ósseo .
Alguns estudos que utilizaram análise de elementos
8,28,48 2
nitos (AEF) e análise fotoelástica têm demonstrado melhor distribuição de estresse para os implantes de conexão interna, uma vez que estes reduzem a carga dissipada na região cervical, quando comparado aos de hexágono externo. Tal achado pode ser atribuído à redução do efeito de alavanca decorrente de forças oblíquas, uma vez que as conexões internas distribuem tais forças para o
8
interior do implante .Esta menor concentração de estresse leva a um menor risco de saucerização, uma vez que evita as microfraturas no osso peri-implantar na região cervical,
52
amenizando a reabsorção óssea . Entretanto, em um estudo laboratorial utilizando o método da extensometria, demonstraram que a concentração de estresse no tecido ósseo ao redor da região cervical dos implantes é semelhante
32
para os diferentes tipos de conexão protética . Já um trabalho avaliou o estresse ao redor de implantes de conexão
16
interna e externa por análise com elemento nito (AEF) . Os autores encontraram menor distribuição de estresse para os implantes de hexágono externo. Neste mesmo trabalho, foi encontrada menor concentração de estresseno tecido ósseo peri-implantar em conexões de platform switch, para todas as conexões testadas, no caso hexágono externo, hexágono interno e cone Morse; concordando com outros estudos que avaliaram pilares em platform switch com elemento
27,41
nito . Tal achado pode ser atribuído a maior distância entre a junção pilar/implante e a crista óssea para os casos de
24,27
platform switch . Entretanto, há maior concentração de
27
estresses no parafuso do pilar .Quando consideradas apenas as conexões internas, há uma tendência das conexões tipo cone Morse apresentarem melhor dissipação das forças
41,48
quando comparado com hexágono interno .
FATORES BIOLÓGICOS
A inltração bacteriana na interface pilar/implante pode causar mucosite eperi-implantite bacteriana, podendo
34
favorecer a perda óssea peri-implantar . Dessa maneira, uma perfeita vedação entre o pilar e o implante pode evitar a perda óssea decorrente do acúmulo de material microbiano. Por apresentarem maior instabilidade da junção implante/pilar, as conexões de hexágono externo apresentam maior tendência à abertura do gap na interface,
15,42
causando assim maior inltração bacteriana . As conexões internas por apresentarem maior estabilidade demonstram menor inltração. Há menor tendência por parte das conexões cone Morse em sofrer inltração, uma vez que por ser uma junta friccional, apresenta redução do espaçamento
47
entreo pilar e o implante .
A análise clínica da perda óssea ao redor de implantes com diferentes tipos de conexão protética tem sido alvo de
7,11-12,23,36,44
as forças são dissipadas, uma vez que este tipo de implanteapresenta maior concentração deestresse ao redor
8,48
da região cervical do implante .
Estudos clínicos têm demonstrado melhor desempenho das conexões protéticas tipo platform switch na manutenção
1,12
do nível ósseo peri-implantar .Em um ensaio clínico randomizado, avaliaram radiogracamente a perda óssea ao redor de implantes, utilizando platform switch por um período de 1 ano, após a instalação da prótese, e concluíram que tal conguração limitou a reabsorção óssea ao redor dos
12
implantes . Tal resultado está em concordância com outros
23,36
estudos clínicos .No entanto, há estudos clínicos armando que a conexão de platform switch apresenta remodelação óssea semelhante à utilização de plataformas
7,11
regulares .
CONSIDERANDO A APLICAÇÃO CLÍNICA
Alguns aspectos relacionados à aplicação clínica das diferentes conexões devem ser considerados para a seleção do implante mais adequado para cada situação clínica. Em casos de PPFs múltiplas, nas quais os implantes serão esplintados, uma ligeira divergência entre os mesmos pode impossibilitar o correto assentamento da estrutura metálica da prótese quando é apoiado diretamente sobre a plataforma de implantes de conexão interna, o que pode causar maior tensão nos componentes do sistema, ou seja, no osso
peri-38,46
implantar, no pilar, no parafuso do pilar e no implante . Assim,quando implantes de conexão interna são utilizados p a r a c a s o s d e p r ó t e s e s m ú l t i p l a s , q u a s e q u e obrigatoriamente será necessário utilizar pilares intermediários, oque pode aumentar o custo da prótese e é crítico em casos onde a altura do espaço protético é restrita.
Os implantes de hexágono externo, normalmente, apresentam menor custo, tanto do implante como dos componentes protéticos. Outra vantagem deste tipo de implantes é a compatibilidade entre os diferentes sistemas para a plataforma regular (4.1 mm). Isso signica que ao utilizar um implante com esta plataforma, o clínico pode optar por diferentes marcas comerciais na seleçãodos componentes protéticos, não se restringindo apenas ao fabricante do implante, como ocorre com a maioria dos
38
sistemas de conexão interna .
Os implantes de hexágono interno apresentam maior
38
facilidade de assentamento do pilar sobre o implante . Além disso, apresentam altura vertical reduzida da plataforma, ou seja, não apresentam uma porção que se estende superiormente em relação à plataforma de assentamento, como ocorre nas conexões externas. Este fato permite ligeira vantagem do ponto de vista estético, pois permite a redução
3
da altura mínima da cinta do pilar .
Ainda considerando a estética, implantes de conexão cone Morse utlilizando platform switch, têm demonstrado ótimos resultados, provavelmente, devido à estabilidade da
possibilita o condicionamento do tecido mole para obter um adequado perl de emergência, oque é importante em casos de implantes adjacentes, onde a formação do contorno das
6,40
papilas gengivais é crítica .
Analisando as taxas de sobrevivência e sucesso dos diferentes sistemas de conexão, pode-se concluir baseado em estudos clínicos que variam de 1 a 8 anos de avaliação, que todos os principais tipos utilizados apresentam conabilidade clínica, uma vez que apresentam índices de sobrevivência acima de 95%, além de apresentarem baixas
22,35,39
taxas de complicações .
CONCLUSÃO
Uma grande variedade de conexões protéticas vem sendo disponibilizada na área de implantodontia. Para muitos quesitos avaliados nos diferentes estudos não há um consenso, estando ainda em aberto a questão sobre qual seria a conexão protética ideal. A seleção entre um sistema ou outro depende das limitações de cada caso e da familiaridade do clínico com tais sistemas. Assim, cabe ao clínico conhecer os diferentes sistemas disponíveis e, baseando-se em evidências cientícas e experiências clínicas, saber indicar o implante certo para cada caso.
Almeida EO, Freitas AC JR, Bonfante EA, Marotta L, Silva NR, Coelho PG. Mechanical testing of implant-supported anterior crowns with different implant/abutment connections. Int J Oral Maxillofac Implants. 2013;28(1):103-8.
Asvanund P, Morgano SM. Photoelastic stress analysis of external versus internal implant-abutment connections. J Prosthet Dent. 2011;106(4):266-71.
Binon PP. Implants and components: entering the new millennium. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000;15(1):76-95.
Binon PP, McHugh MJ. The effect of eliminating implant/abutment rotational mist on screw joint stability. Int J Prosthodont. 1996;9(6):511-9.
Broggini N, McManus LM, Hermann JS, Medina RU, Oates TW, Schenk RK, et al. Persistent acute inammation at the implant-abutment interface.J Dent Res. 2003;82(3):232-7.
Chou CT, Morris HF, Ochi S, Walker L, DesRosiers D. AICRG, Part II: crestal bone loss associated with the Ankylos implant: loading to 36 months. J Oral Implantol. 2004;30(3):134-43.
Chun HJ, Shin HS, Han CH, Lee SH. Inuence of implant abutment type on stress distribution in bone under various loading conditions using nite element analysis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2006;21(2):195-202.
Cibirka RM, Nelson SK, Lang BR, Rueggeberg FA. Examination of the implant-abutment interface after fatigue testing. J Prosthet Dent. 2001;85(3):268-75.
Dixon DL, Breeding LC, Sadler JP, McKay ML. Comparison of screw loosening, rotation, and deection among three implant designs. J Prosthet Dent. 1995;74(3):270-8.
Enkling N, Jöhren P, Klimberg V, Bayer S, Mericske-Stern R, Jepsen S. Effect of platform switching on peri-implant bone levels: a randomized clinical trial. Clin.Oral Implants Res. 2011;22(10):1185-92.
Fickl S, Zuhr O, Stein JM, Hürzeler MB. Peri-implant bone level around implants with platform-switched abutments. Int J Oral Maxillofac Implants. 2010;25(3):577-81.
Freitas AC Jr, Rocha EP, Bonfante EA, Almeida EO, Anchieta RB, Martini AP, et al. Biomechanical evaluation of internal and external hexagon platform switched implant-abutment connections: an in vitro laboratory and three-dimensional nite element analysis. Dent Mat. 2012;28(10):e218–28.
Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassaeng K, Kan JY. Clinical complications with implants and implant prostheses. J Prosthet Dent. 2003;90(2):121-32.
Gross M, Abramovich I, Weiss EI. Microleakage at the abutment-implant interface of osseointegrated abutment-implants: a comparative study. Int J Oral Maxillofac Implants. 1999;14(1):94-100.
Gurgel-Juarez NC, Almeida EO, Rocha EP, Freitas AC Jr, Anchieta RB, Vargas LC, et al. Regular and platform switching: bone stress analysis varying implant type. J Prosthodont. 2012; 21(3):160-6. Haack JE, Sakaguchi RL, Sun T, Coffey JP. Elongation and preload s t r e s s i n d e n t a l i m p l a n t a b u t m e n t s c r e w s . I n t J O r a l MaxillofacImplants. 1995;10(5):529-36.
Jorge JRP, Barão VAR, Delben JA, Assunção WG. The role of implant/abutment system on torque maintenance of retention screws and vertical mist of implant-supported crowns before and after mechanical cycling. Int J Oral Maxillofac Implants. 2013;28(2):415-22. Jung RE, Pjetursson BE, Glauser R, Zembic A, Zwahlen M, Lang NP. A systematic review of the 5-year survival and complication rates of implant-supported single crowns. Clin Oral Implants Res. 2008;19(2):119-30.
Kano SC, Binon P, BonfanteG, Curtis DA. Effect of casting procedures on screw loosening in Ucla-type abutments. J Prosthodont. 2006;15(2):77-81.
Khraisat A, Abu-Hammad O, Al-Kayed AM, Dar-Odeh N. Stability of the implant/abutment joint in a single-tooth external-hexagon implant system: clinical and mechanical review. Clin Implant Dent Relat Res. 2004;6(4):222-9.
Kielbassa AM, Martinez-de Fuentes R, Goldstein M, Arnhart C, Barlattani A, Jackowski J, et al. Randomized controlled trial comparing a variable-thread novel tapered and a standard tapered implant: interim one-year results. J Prosthet Dent. 2009;101(5):293-305.
Koo KT, Lee EJ, Kim JY, Seol YJ, Han JS, Kin TI, et al. The effect of internal versus external abutment connection modes on crestal bone
changes around dental implants: a radiographic analysis. J Periodontol. 2012; 83(9):1104-9.
Lazzara RJ, Porter SS: Platform switching: a new concept in implant dentistry for controlling postrestorativecrestal bone levels. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006;26(1):9-17.
Levine RA, Clem DS 3rd, Wilson TG Jr, Higginbottom F, Saunders SL. A multicenter retrospective analysis of the ITI implant system used for single-tooth replacements: preliminary results at 6 or more months of loading. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997;12(2):237-42. Lopes AC, Rezende CEE, Fernandes MS, Weinfeld I. Inltração bacteriana na interface implante/pilar: considerações ao implantodontista. RGO. 2010; 58(2):239-42.
Maeda Y, Miura J, Taki I, Sogo M. Biomechanical analysis on platform switching: is there any biomechanical rationale? Clin Oral Implants Res. 2007;18(5) 581-4.
Maeda Y, Satoh T, Sogo M. In vitro differences of stress concentrations for internal and external hex implant-abutment connections: a short communication. J Oral Rehabil. 2006; 33(1):75-8.
Michalakis K, Calvani P, Muftu S, Pissiotis A, Hirayama H. The effect of different implant-abutment connection on screw joint stability. J Oral Implantol. 2014;40(2):146-52.
Misch CE, Bidez MW, Sharawy M. A bioengineered implant for a predetermined bone cellular response to loading forces. A literature review and case report. J Periodontol. 2001;72(9):1276-86.
Nentwig GH. Ankylos implant system: concept and clinical application. J Oral Implantol. 2004;30(3):171-7.
Nishioka RS, Vasconcellos LG, Nishioka GNM. Comparative strain gauge analysis of external and internal hexagon, morse taper, and inuence of straight and offset implant conguration. ImplantDent. 2011;20(2):e24–e32.
Norton MR. An in vitro evaluation of the strength of an internal conical interface compared to a butt joint interface in implant design. Clin Oral Implants Res.1997;8(4):290-8.
O'Mahony A, MacNeill SR, Cobb CM. Design features that may inuence bacterial plaque retention: a retrospective analysis of failed implants. Quintessence Int. 2000;31(4):249-56.
Ormianer Z, Palti A. Retrospective clinical evaluation of tapered screw-vent implants: results after up to eight years of clinical function.J Oral Implantol. 2008;34(3):150-60.
Pieri F, Aldini NN, Marchetti C, Corinaldesi G. Inuence of implant-abutment interface design on bone and soft tissue levels around immediately placed and restored single-tooth implants: a randomized controlled clinical trial. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011;26(1):169-78.
Piermatti J, Yousef H, Luke A, Mahevich R, Weiner S. An in vitro analysis of implant screwtorquelosswith external hex and internal connection implant systems. Implant Dent. 2006;15(4):427-35. Pita MS, Anchieta RB, Barão VA, Garcia IR Jr, Pedrazzi V, Assunção WG. Prosthetic platforms in implant dentistry. J Craniofac Surg. 2011;22(6):2327-31.
Pozzi A, Agliardi E, Tallarico M, Barlattani A. Clinical and radiological outcomes of two implants with different prosthetic interfaces and neck congurations: randomized, controlled, split-mouth clinical trial. Clin Implant Dent Relat Res. 2014;16(1):96-106. Priest GF. The esthetic challenge of adjacent implants. J Oral Maxillofac Surg. 2007; 65(7 Suppl 1):2-12.
7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40.
42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 2008;34(1):1-6.
Ramos MB, Pegoraro LF, Takamori E, Coelho PG, Silva TL, Bonfante EA. Evaluation of UCLA implant-abutment sealing. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014; 29(1):113-20.
Schmitt CM, Nogueira G Filho, Tenenbaum HC, Lai JY, Brito C, Doring H, et al. Performance of conical abutment (Morse Taper) connection implants: a systematic review. J Biomed Mater Res A. 2014;102(2):552-74.
Schwarz F, Hegewald A, Becker J. Impact of implant–abutment connection and positioning of the machined collar/microgap on crestal bone level changes: a systematic review. Clin Oral Implants Res. 2014;25(4):417-25.
Segundo RM, Oshima HM, Silva IN, Burnett LH Jr, Mota EG, et al. Stress distribution of an internal connection implant prostheses set: a 3D nite element analysis. Stomatologija. 2009;11(2):55-9. Soares MAD, Pereira VA, Santos AZ, Lenharo A, Luiz NE. Estudo comparativo entre diferentes conexões para implantes dentários. ImplantNews. 2009;6(6):685-91.
Steinnebruner L, Wolfart S, Bössmann K, Kern M. In vitro evaluation of bacterial leakage along the implant-abutment interface of different implant systems. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005;20(6):875-81. Takahashi JMF, Dayrell AC, Consani RL, Nóbilo MAA, Henriques GE, Mesquita MF. Stress evaluation of implant-abutment connections under different loading conditions: a 3D nite element study. J Oral Implantol. 2015;41(2):133-7.
Tsuge T, Hagiwara Y. Inuence of lateral-oblique cyclic loading on abutment screw loosening of internal and external hexagon implants. Dent Mater J. 2009;28(4):373-81.
