LETICIA MARIA CORREIA KATZ CONCORDÂNCIA ENTRE TESTES DIAGNÓSTICOS PARA CÂNCER CERVICAL: CITOLOGIA, COLPOSCOPIA E HISTOPATOLOGIA

LETICIA MARIA CORREIA KATZ

CONCORDÂNCIA ENTRE TESTES DIAGNÓSTICOS PARA CÂNCER CERVICAL: CITOLOGIA, COLPOSCOPIA E HISTOPATOLOGIA

2009

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LETICIA MARIA CORREIA KATZ

CONCORDÂNCIA ENTRE TESTES DIAGNÓSTICOS PARA CÂNCER CERVICAL: CITOLOGIA, COLPOSCOPIA E HISTOPATOLOGIA

Dissertação apresentada à Pós-graduação do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira como parte dos requisitos para obtenção do grau de Mestre em Saúde Materno Infantil.

LINHA DE PESQUISA: CÂNCER GINECOLÓGICO

ORIENTADORA: MELANIA MARIA RAMOS DE AMORIM CO-ORIENTADOR: ALEX SANDRO ROLLAND SOUZA

2009

INSTITUTO DE MEDICINA INTEGRAL PROF. FERNANDO FIGUEIRA

MESTRADO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL

CONCORDÂNCIA ENTRE TESTES DIAGNÓSTICOS PARA CÂNCER CERVICAL: CITOLOGIA, COLPOSCOPIA E HISTOPATOLOGIA

Artigo 1: Concordância da citologia inicial e repetida no momento da colposcopia com a histopatologia

Submetido a Revista Acta Cytologica (Qualis Internacional B)

Artigo 2: Concordância entre a citologia, a colposcopia e a histopatologia

2009

F i c h a c a t a l o g r á f i c a

Preparada pela Biblioteca do Instituto de Medicina Integral Profº Fernando Figueira - IMIP

Katz, Letícia Maria Correia

Concordância entre testes diagnósticos para câncer cervical: citologia, colposcopia e histopatologia / Letícia Maria Correia Katz. Recife: a autora,

2009. . --

71 f.

Dissertação (mestrado) – Programa de pós-graduação em saúde materno infantil. Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira – IMIP, 2009.

Linha de pesquisa: Câncer ginecológico Orientadora: Melania Maria Ramos de Amorim Co-orientador: Alex Sandro Rolland Souza

1. Neoplasias do colo do útero. 2. Esfregaço vaginal. 3. Colposcopia. I.

Amorim, Melania Maria Ramos de, orientadora. II. Souza, Alex Sandro Rolland, co-orientador. III. Título. IV. Instituto de Medicina Integral Prof.

Fernando Figueira - IMIP.

NLM W4

LETICIA MARIA CORREIA KATZ

CONCORDÂNCIA ENTRE TESTES DIAGNÓSTICOS PARA CÂNCER CERVICAL: CITOLOGIA, COLPOSCOPIA E HISTOPATOLOGIA

Dissertação submetida ao corpo docente do Mestrado em Saúde Materno Infantil do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira, defendida perante a banca examinadora em 02 de março de 2009.

Orientadora:

__________________________

Melania Maria Ramos de Amorim Examinadores:

__________________________

José Eulálio Cabral Filho

__________________________

Isabela Cristina Coutinho de A. N. Coêlho

__________________________

Petrus Augusto Dornelas Câmara

2009

Dedico este trabalho às mulheres que, por falta de

assistência médico-hospitalar, foram acometidas pelo câncer de colo do útero, na esperança de que este fato, o mais breve

possível, faça parte do passado.

AGRADECIMENTOS

Antigamente, era comum se perguntar as crianças:

-O que você quer ser quando crescer?

-E eu, aos 6 anos, já respondia:

-Médica e professora.

A 1ª etapa foi concluída em 1987 e agora com a ajuda de todos abaixo, realizo um sonho e um objetivo de vida, obrigada!.

Inicio agradecendo a minha orientadora Melania Maria Ramos de Amorim que brilhantemente nos ensina que podemos mais do que temos consciência de que somos capazes.

Ao meu co-orientador Alex Sandro Rolland Souza que se fez presente sempre com muita presteza.

À diretoria do LACEN/PE na pessoa de Dra. Terezinha Tabosa que deu condições de conciliar o meu trabalho de citopatologista da Secretaria Estadual de Saúde com o mestrado.

Aos funcionários do LACEN, do Laboratório Municipal do Recife, aos meus colegas médicos e às citotécnicas que muito me incentivaram para a concretização deste trabalho.

Às médicas Simone Fittipaldi, Gisele Santos e à estudante do PIBIC Juliana Guerra que contribuíram diretamente na coleta dos dados e do material utilizado.

Aos meus mestres que me fizeram crer na ética, na justiça, na persistência e no conhecimento.

À pós-graduação do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira, pela eficiência e contribuição para que os objetivos do mestrado fossem alcançados e aos meus colegas de turma que me fizeram desfrutar de momentos agradáveis e divertidos no decorrer desses 24 meses de convivência.

A Deus pela minha existência, aos meus pais José de Barros Correia e Maria Leticia de Almeida Correia por terem permitido o meu nascimento e a Maria Marinete da Silva que ajudou na minha educação.

Aos meus irmãos, cunhados, em especial Júlia Mello, a quem tanto cientificamente recorri, aos meus sobrinhos, ressaltando Tatiana Coutinho que me deu suporte nos momentos profissionais mais difíceis e a minha sogra Bella Rushansky que como médica e professora valorizou e aplaudiu todo o meu esforço na obtenção deste título.

Às minhas colegas de infância Ana Teresa de Almeida Silva, Cássia Costa, Cláudia Torban, Cynthia Rosário, Francine Barbalho, Patricia Markman e Solange Cunha pelo ensinamento de companheirismo que elas me dão até os dias de hoje.

E, finalmente, aos meus maravilhosos e abençoados filhos Luiza e Vitor e a Jackson meu esposo e companheiro há 26 anos, que, apesar de todas as dificuldades advindas do mestrado, sempre me apoiaram, respeitaram e compreenderam os meus anseios e desejos do saber.

SUMÁRIO

Página

I. INTRODUÇÃO ... 14

II. OBJETIVOS ... 18

III. MÉTODOS ... 19

IV. PUBLICAÇÕES ... 32

1. ARTIGO 1 ... 33

2. ARTIGO 2 ... 53

V. CONCLUSÕES ... 64

VI. REFERÊNCIAS ... 65

VII. APÊNDICES... 68

1.APÊNDICE 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido... 68

2. APÊNDICE 2 - Instrumento para a coleta de dados e resultados dos exames... 69

3. APÊNDICE 3 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido... 71

VIII. ANEXOS 1. Anexo 1 - Requisição de Exame Citopatológico – Colo do Útero INCA / MS ... 72

2. Anexo 2 - Aprovação do Comitê de Ética ... 73

LISTA DE SIGLAS, ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

AIS Adenocarcinoma endocervical in situ AGC Células Glandulares Atípicas

ALTS ASCUS - LSIL Triage Study ASC Células Escamosas Atípicas

ASC-US Células Escamosas Atípicas de Significado Indeterminado, possivelmente não neoplásica

ASC-H Células Escamosas Atípicas, não se pode afastar lesão Intraepitelial de Alto Grau DNA Ácido Desoxirribonucleico

HPV Papilomavírus Humano

HSIL High-grade squamous intraepithelial lesion IC Intervalo de confiança

INCA Instituto Nacional de Câncer

IMIP Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira JEC Junção escamo-colunar

K Kappa

LACEN/PE Laboratório Central de Saúde Pública do Estado de Pernambuco LIEAG Lesão Intraepitelial Escamosa de Alto Grau

LIEBG Lesão Intraepitelial Escamosa de Baixo Grau LSIL Low-grade squamous intraepithelial lesion MS Ministério da Saúde

NIC Neoplasia Intraepitelial Cervical

NILM Negativo para lesão intraepitelial ou malignidade NOS Não especificado

OMS Organização Mundial de Saúde Pap Papanicolaou

SISCOLO Sistema de Informação de Controle do Câncer do Colo do Útero SUS Sistema Único de Saúde

p valor de p

vs versus

χ² Qui-quadrado

% Percentual

LISTA DE TABELAS

Artigo 1 21

Tabela 1 Resultado da citologia inicial e da citologia no momento da

colposcopia realizada no LACEN/Laboratório da Mulher, Pernambuco no período de janeiro a julho de 2008.

Tabela 2 Resultado histopatológico das biópsias cervicais realizada no

LACEN/Laboratório da Mulher, Pernambuco no período de janeiro a julho de 2008.

Tabela 3 Análise da concordância global entre os métodos diagnósticos do câncer do colo do útero.

Artigo 2 47

Tabela 1 Concordância entre citologia no momento da colposcopia e a colposcopia satisfatória (JEC visível) e resultado da histopatologia.

Tabela 2 Concordância entre presença e ausência de achados colposcópicos anormais e os resultados da citologia no momento da colposcopia.

RESUMO

Objetivo: avaliar se a repetição do Papanicolaou no momento da colposcopia melhora a concordância entre os métodos diagnósticos (citologia e histopatologia) do câncer do colo do útero e avaliar a concordância entre citologia, colposcopia e histopatologia. Métodos: o estudo foi realizado no Laboratório Central de Saúde Pública do Estado de Pernambuco (LACEN/PE), de janeiro a julho de 2008, em 397 mulheres com exame citopatológico alterado, encaminhadas para avaliação colposcópica. No momento da colposcopia, repetiu-se a citologia em meio convencional e valorizou-se a presença de achados colposcópicos anormais. As duas citologias foram comparadas entre si e com o resultado do histopatológico obtido por biópsia dirigida pela colposcopia. Observou-se ainda a concordância da citologia com a colposcopia e da colposcopia com a histopatologia. A nomenclatura citológica utilizada foi a de Bethesda (2001) e a histopatológica a da Organização Mundial de Saúde (1994). A concordância entre os métodos foi avaliada pelo Kappa, a um nível de significância de 5%.

Resultados: comparando-se a citologia inicial com a citologia no momento da colposcopia, encontrou-se um Kappa de 0,297 (IC95% 0,235-0,359), considerado fraco. Com relação à concordância citológica-histopatológica observou-se, em relação à primeira citologia, um Kappa de 0,261 (IC95% 0,181-0,340) considerado fraco e em relação à segunda, um Kappa de 0,408 (IC95% 0,332-0,485), este último considerado moderado. A concordância entre citologia realizada no momento da colposcopia e colposcopia (K=0,33; IC95% 0,21-0,45) e entre colposcopia e histopatologia (K=0,35; IC95% 0,39-0,51) foi considerada fraca.

Conclusões: houve melhora da concordância cito-histológica quando se repetiu a citologia no momento da colposcopia, depois de um primeiro exame alterado. Houve também melhor concordância da citologia com a histopatologia do que entre colposcopia e histopatologia.

Palavras-chave: Câncer do colo do útero, Esfregaço vaginal, Colposcopia, Neoplasias do colo do útero, Patologia

Abstract

Objective: To evaluate whether repeating Papanicolaou smear testing at the time of colposcopy improves agreement between the methods used for the diagnosis of cervical cancer (cytology and histopathology) and to assess the agreement between cytology, colposcopy and histopathology. Methods: The study was carried out in the central public health laboratory of the state of Pernambuco, Brazil between January and July 2008 in 397 women referred for colposcopic evaluation following an abnormal cervical smear test. At the time of colposcopy, cytology was repeated using conventional medium, with particular attention being paid to the presence of abnormal colposcopic findings. The two cervical smears were compared with each other and with the histopathological findings of colposcopy- directed biopsy. The agreement between cytology and colposcopy and between colposcopy and histopathology was also evaluated. The nomenclature used for cytology was the 2001 Bethesda system terminology, while that used for histology was the World Health Organization 1994 classification. Kappa coefficient was used to evaluate the agreement between methods, and significance level was established at 5%. Results: Comparison between initial cytology findings and cytology performed at the time of colposcopy revealed poor agreement, with a kappa of 0.297 (95%CI: 0.235-0.359). When the results of cytology and histopathology were compared, a kappa of 0.261 was found when the initial cytology findings were compared with histopathology (95%CI: 0.181-0.340), which was considered to represent poor agreement, whereas a kappa of 0.408 was found when the second cytology findings were compared with histopathology (95%CI: 0.332-0.485), which was considered to represent moderate agreement. The agreement between cytology carried out at the time of colposcopy and colposcopic findings (k=0.33; 95%CI: 0.21-0.45) and between colposcopy and histopathology (k=0.35; 95%CI: 0.39-0.51) was considered poor. Conclusions: There was an improvement in cytohistologic agreement when cytology was repeated at the time of colposcopy following an abnormal initial test. Agreement was also better between cytology and histopathology than between colposcopy and histopathology.

Key words: cervical cancer; vaginal smear; colposcopy; cervical neoplasias; pathology.

I - INTRODUÇÃO

O câncer do colo do útero constitui grave problema de saúde pública no mundo¹. Estima-se que, para 2008, foram 500.000 casos novos, responsáveis pelo óbito de aproximadamente 230.000 mulheres¹. Mais da metade dos novos casos ocorre em países em desenvolvimento, nos quais um terço destes são passíveis de prevenção².

Segundo a estimativa de incidência de câncer no Brasil para o ano de 2008, são esperados 18.680 casos novos (19/100.000 mulheres), correspondendo à terceira neoplasia mais comum¹. No estado de Pernambuco, nordeste do Brasil, a incidência é ainda maior do que a estimativa nacional, aproximadamente 22,73/100.000 mulheres¹.

No mundo, o exame de Papanicolaou tem sido amplamente utilizado como método de rastreamento do câncer cervical desde 1943. Evidências mostram que um programa organizado que utiliza o Papanicolaou como método de rastreio reduz a mortalidade por câncer cervical em até 80%^4,5,6.

No Brasil, o projeto Viva Mulher, do Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama foi criado com o objetivo de reduzir a mortalidade e as repercussões físicas, psíquicas e sociais desses cânceres nas mulheres brasileiras, por meio da oferta de serviços para prevenção e detecção em estágios iniciais, tratamento e reabilitação⁷. As principais estratégias utilizadas pelo programa para o controle da doença são a oferta do exame Papanicolaou para as mulheres na faixa etária de 25 a 59 anos de idade, o tratamento adequado da doença e de suas lesões precursoras e o monitoramento da qualidade do atendimento à mulher nas suas diferentes etapas⁷.

Em um estudo realizado no Brasil, comparando as estratégias de rastreamento do câncer cervical, citologia convencional, citologia em meio líquido e DNA do HPV (captura híbrida para HPV), a citologia convencional de Papanicolaou apresentou a melhor relação de custo-efetividade⁸.

Algumas sociedades médicas, como a American Câncer Society⁹ e o American College of Obstetricians and Gynecologists¹⁰ sugerem o teste DNA-HPV para o rastreamento do câncer cervical. No entanto, a Preventive Services Task Force considera as evidências desse teste insuficientes para fazer tal recomendação¹¹. No Brasil, o teste DNA-HPV não é ofertado pelo Sistema Único de Saúde (SUS), sendo o rastreamento realizado pelo exame de Papanicolaou⁷.

De acordo com o consenso 2006 da American Society for Colposcopy and Cervical Pathology–sponsored, são aceitas como estratégias adequadas para o manejo de lesões

atípicas de significado indeterminado e das lesões intraepiteliais de baixo grau, em mulheres acima de 20 anos, tanto a repetição da citologia com 6 meses, como a colposcopia ou o teste DNA-HPV para os tipos virais oncogêncos¹².

Segundo as condutas clínicas preconizadas pelo Ministério da Saúde (MS)/Instituto Nacional do Câncer (INCA), quando o exame de Papanicolaou apresenta células escamosas atípicas de significado indeterminado ou lesão intraepitelial de baixo grau, é necessário repeti-lo com seis meses e, caso as alterações permaneçam ou o grau da lesão aumente, a colposcopia está indicada². Nos demais diagnósticos citopatológicos apresentando alterações em células epiteliais, a colposcopia está indicada imediatamente².

Em Pernambuco, Brasil, diante de um Papanicolaou alterado, as pacientes são encaminhadas para a realização de uma colposcopia¹³. Este exame permite que o observador localize as alterações do epitélio (atipias), orientando a realização da biópsia¹⁴. A citologia, a colposcopia e a histopatologia são as principais técnicas usadas na detecção do pré-câncer escamoso cervical. Infelizmente, cada uma delas envolve certa margem de erro¹⁴.

Em uma revisão sistemática com metanálise, que incluiu 94 estudos observacionais, com a citologia convencional e três estudos em meio líquido, envolvendo 73 até 8.000 mulheres e avaliando a acurácia do teste de Papanicolaou para o rastreamento e seguimento

das anormalidades citológicas, concluiu-se que os estudos de acurácia para teste de Papanicolaou têm muitos vieses e que os melhores estudos selecionados evidenciam apenas uma acurácia moderada, sem atingir alta concordância para sensibilidade e especificidade.

Descreveu-se uma sensibilidade variando entre 30% e 70% e uma especificidade de 86 a 100%^15.

Em outra revisão sistemática com metanálise, a qual incluiu nove estudos, comparando a citologia convencional com a citologia em meio líquido, com tamanhos de estudos que variaram de 151 a 3.000 amostras citológicas, foram encontradas sensibilidade e especificidade, respectivamente, da citologia convencional para as lesões de alto grau de, 55,2% e 75,6% e para as lesões de baixo grau de 96,7% e 81,2%¹⁶.

Dentre os diversos métodos disponíveis para mensurar e garantir a qualidade dos diagnósticos citológicos, como o reescrutínio retrospectivo, o reescrutínio imediato e o acompanhamento de mulheres com citologia alterada, incluem-se ainda os indicadores obtidos pela concordância cito-histológica por biópsia dirigida pela colposcopia, que também permitem avaliar diferenças na gradação das lesões intraepiteliais observadas^17,18,19.

A técnica de colposcopia foi primeiramente descrita por Hans Hinselmann em 1925¹⁴. Considerando os pontos importantes evidenciados pela colposcopia, sugere-se que a definição da indicação de biópsia e do local onde ela deve ser realizada é mais importante que a impressão das imagens colposcópicas encontradas. No entanto, a reprodutibilidade e a acurácia desses julgamentos são de difícil avaliação²⁰. Há estudos que mostram diagnósticos de neoplasia intraepitelial de alto grau em biópsias realizadas aleatoriamente nos quatro quadrantes, quando anormalidades colposcópicas não eram observadas²⁰. A confiança e a acurácia da colposcopia, a determinação do melhor local para realização da biópsia e a histopatologia têm sido questionadas no diagnóstico das neoplasias intraepiteliais cervicais²⁰.

Em uma metanálise que avaliou a colposcopia no diagnóstico das lesões intraepiteliais escamosas, foram selecionados nove estudos que utilizaram a histopatologia da biópsia dirigida como padrão-ouro e a sub-divisão da colposcopia em normal e alterada. Encontrou-se para a colposcopia uma sensibilidade de 96% e uma especificidade de 48%²¹.

Neste contexto, insere-se o presente estudo, com o objetivo de avaliar se a repetição do teste de Papanicolaou no momento da colposcopia melhora a concordância entre a citologia e o padrão-ouro representado pela histopatologia. Também é avaliada a concordância dos demais métodos de diagnóstico do câncer cervical utilizados no SUS/MS/INCA, comparando- se os resultados da segunda citologia, da colposcopia (presença ou ausência de achados colposcópicos anormais) e do exame histopatológico do material obtido por biópsia dirigida.

II - OBJETIVOS

2.1. Objetivo geral

• Avaliar se a repetição do Papanicolaou no momento da colposcopia melhora a concordância entre os métodos diagnósticos do câncer do colo do útero (citologia, colposcopia e histopatologia).

2.2. Objetivos específicos

Em mulheres encaminhadas ao LACEN/Laboratório da Mulher para realização da colposcopia por citologia alterada, e submetidas à repetição da citologia no momento da colposcopia:

2.2.1 Objetivos do Artigo 1

• Descrever as características biológicas (idade) e sócio-demográficas (procedência);

• Descrever o diagnóstico citológico inicial motivando o encaminhamento para colposcopia;

• Determinar a concordância entre o diagnóstico da primeira citologia e o diagnóstico da segunda citologia;

• Determinar a concordância cito-histológica considerando a primeira e a segunda amostra da citologia.

2.2.2 Objetivo do Artigo 2

• Determinar a concordância dos achados colposcópicos (presença ou ausência de achados colposcópicos anormais) com os achados da citologia e com a histopatologia.

III - MÉTODOS

3.1 Desenho do estudo: foi realizado um estudo descritivo do tipo corte transversal, para avaliação de técnica diagnóstica.

3.2. Local do estudo:

O estudo foi realizado no LACEN/Laboratório da Mulher, que é o Laboratório de referência em Citopatologia e Histopatologia do estado de Pernambuco.

Este laboratório se destina a realizar a leitura de exames citopatológicos do colo do útero (Papanicolaou), histopatologia, citopatologia geral e o Monitoramento Externo dos Laboratórios credenciados em citopatologia. Realiza, ainda, colposcopia nas pacientes encaminhadas com exames alterados, em especial naquelas residentes em municípios que não dispõem deste exame.

3.3. Período do estudo:

A coleta de dados foi realizada entre janeiro e julho de 2008.

3.4. População do estudo:

Mulheres encaminhadas para avaliação colposcópica no LACEN/Laboratório da Mulher por resultado citológico alterado.

3.5. Amostra

3.5.1. Amostragem:

Obteve-se uma amostra de conveniência, correspondendo às pacientes que foram realizar colposcopia no Laboratório da Mulher por um exame citológico alterado.

3.5.2. Tamanho amostral:

O cálculo do tamanho da amostra foi realizado no programa de domínio público OpenEpi, versão 2, considerando os dados obtidos em um estudo piloto realizado com as primeiras 100 participantes. O parâmetro utilizado para o cálculo do tamanho da amostra foi a frequência de células escamosa atípicas (ASC)¹⁴que, de acordo com a literatura, é o achado citopatológico com maior discordância entre observadores. Considerando-se uma frequência de ASCUS na primeira citologia de 12% e na segunda citologia de 1%, para um nível de confiança de 99% e um poder de 90%, seriam necessárias 326 mulheres para se encontrar essa diferença. O número foi aumentado em aproximadamente 20%, chegando-se ao número final de 397 mulheres.

A fórmula empregada para cálculo do tamanho da amostra foi a de Fleiss com correção contínua, para diferença de duas proporções:

n = n'/4 * [1+¹1+2(c+1)/(n'c│p2-p1)│))]² com

_____________ __________________________

[ Z(1-Ó/2) ¹(c+1) p (1-p) + Z(1-ß) ¹c* p1 (1-p1) + p2 (1-p2)]² n'= ───────────────────────────────────

c * (p2-p1)²

Onde:

p = (p1 + cp2)/(1 + c)

p1: prevalência no grupo 1 p2: prevalência no grupo 2 c: razão grupo 1: grupo 2 Zα: risco alfa

Z(1-ß): poder desejado

3.6. Critérios de elegibilidade

Foram incluídas todas as pacientes encaminhadas para avaliação colposcópica por citologia alterada, desde que preenchessem os critérios de inclusão e exclusão durante o período do estudo.

3.6.1. Critérios de Inclusão

Mulheres com exame citopatológico do colo do útero alterado que procuraram o LACEN/Laboratório da Mulher para se submeter à colposcopia, quer por orientação do próprio Laboratório da Mulher, quer por orientação da assistência à saúde da mulher do seu município. Entende-se por exame citopatológico alterado os resultados que vão desde as células atípicas de significado indeterminado até o carcinoma invasor.

3.6.2. Critérios de Exclusão

Foram excluídas as mulheres em controle pós-tratamento de lesões intraepiteliais e aquelas necessitando de controle citológico e colposcópico.

3.6.3. Procedimentos para seleção das participantes

As pacientes que fizeram parte do estudo foram aquelas que compareceram ao LACEN/Laboratório da Mulher, encaminhadas para colposcopia em decorrência de um exame citológico alterado. Uma vez identificadas as mulheres preenchendo os critérios de elegibilidade para o estudo, essas foram indagadas da possibilidade de sua participação. Após

explicação sobre os objetivos do estudo, aquelas que concordaram em participar assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndices 1 e 3 ).

O fluxograma de captação e acompanhamento das participantes é apresentado na Figura 1.

Figura 1. Fluxograma de captação e acompanhamento das participantes Critérios de elegibilidade n = 397

Explicação sobre os objetivos do estudo

Aceitaram participar do estudo

SIM = 397 NÃO = 0

Exclusão da pesquisa

Pacientes do ambulatório de colposcopia do Laboratório da Mulher/LACEN janeiro a julho 2008 n = 616

Assinatura do Termo de Consentimento

Achados colposcópicos normais n = 50 (12,6%)

Achados colposcópicos anormais n = 347 (87,4%)

Biópsia não realizada

• Gestantes (n =11)

• Processo inflamatório intenso (n = 02) Realização de biópsia

n = 334

Resultado histopatológico normal

n = 75 (22,5%) Resultado histopatológico

alterado n = 259 (77,5%)

Coleta da citologia e realização da colposcopia n = 397

JEC visível (n = 257) JEC não visível (n = 90)

JEC visível (n = 20) JEC não visível (n = 30)

3.7. Definição e operacionalização de variáveis

• Idade: variável numérica contínua expressa em anos completos, correspondendo à idade da paciente no dia da coleta do Papanicolaou alterado que motivou a colposcopia.

• Escolaridade: variável categórica, policotômica, classificada em: analfabeta, 1º grau incompleto, 1º grau completo, 2º grau completo e 3º grau completo, conforme registrado na requisição do exame citopatológico do colo do útero, obedecendo a critérios pré-definidos pelo Ministério da Saúde (ANEXO 1).

• Procedência: variável nominal, policotômica, referente ao município de residência da paciente (interior de Pernambuco, Recife, Região Metropolitana do Recife), conforme registrado na requisição do exame citopatológico do colo do útero (ANEXO 1).

• Local de realização da citologia inicial: variável categórica que indica se o exame citológico inicial foi realizado no LACEN ou em outro laboratório da rede credenciada pelo SUS.

• Resultado citopatológico do Papanicolaou: variável categórica que representa o diagnóstico citopatológico. O resultado do exame citopatológico foi dado de acordo com a Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais² (oficializada no XVII Congresso Brasileiro de Citopatologia Foz do Iguaçu – PR, setembro 2002, que apresenta similaridades com a de Bethesda, 2001) (Anexo 1). Para fins da realização dos artigos, a nomenclatura utilizada foi Bethesda 2001. Esta nomenclatura classifica o diagnóstico citológico em:

− Dentro dos limites da normalidade, incluindo as alterações celulares benignas reativas ou reparativas.

− Atipias (alterações) em células epiteliais escamosas e glandulares. Dentre as atipias incluem-se as: células atípicas de significado indeterminado (escamosas

e glandulares), atipias em células escamosas (lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau, alto grau e carcinoma invasor) e atipias em células glandulares (adenocarcinoma in situ e adenocarcinoma invasor). Realizou-se reclassificação das lesões intraepiteliais de baixo grau em alterações celulares compreendendo efeito citopático pelo HPV e neoplasia intraepitelial cervical leve (NIC I) e das lesões intraepiteliais de alto grau em neoplasia intraepitelial cervical moderada (NIC II) e neoplasia intraepitelial cervical acentuada (NIC III /Carcinoma in situ), a fim de permitir a comparação com a classificação histológica da OMS (1994).

• Alterações celulares citológicas: as alterações celulares citológicas são caracterizadas por alterações nucleares e citoplasmáticas. As nucleares estão relacionadas com a malignidade e as citoplasmáticas com a diferenciação celular (escamosa ou glandular).

As nucleares (núcleo atípico) são: aumento nuclear, hipercromasia, irregularidade da cromatina, alterações da membrana nuclear e presença de nucléolo. Nas citoplasmáticas, temos a escassez, as variações nas formas e na coloração do citoplasma. Outra característica importante é a relação núcleo - citoplasma, quanto maior essa relação, maior a gravidade da lesão.

• Achados citopatológicos compatíveis com o efeito citopático pelo HPV: coilocitose, disceratose e binucleação. A coilocitose é representada por uma cavitação perinuclear onde o núcleo apresenta-se atípico. A disceratose corresponde a células escamosas anormais queratinizadas, podendo ocorrer em grupos ou isoladamente e a binucleação está presente quando uma célula apresenta dois núcleos.

• Achados citopatológicos de células atípicas de significado indeterminado em epitélio escamoso ou glandular: correspondem às alterações celulares consideradas maiores que as alterações ocorridas nas alterações reativas e menores que as alterações

ocorridas nas lesões intraepiteliais, quer seja no epitélio escamoso, quer seja no epitélio glandular.

• Achados citopatológicos de lesão intraepitelial de baixo grau (HPV / NIC I), alto grau (NIC II / NIC III) e carcinoma Invasor (escamoso e glandular). Na NIC I, as atipias celulares ocupam o terço do epitélio escamoso próximo ao estroma e à expressão citológica dessas alterações se apresentam nas células superficiais e intermediárias. Na NIC II, as atipias ocupariam os dois terços do epitélio e, na NIC III, todo o epitélio escamoso estaria comprometido pelas alterações celulares sem haver, no entanto, invasão estromal. As expressões citológicas das atipias de alto grau comprometem as células intermediárias e parabasais, correspondendo respectivamente a NIC II e NIC III/ Ca in situ. No adenocarcinoma in situ as alterações celulares ocorrem no epitélio glandular limitando-se à glândula. Semelhante ao epitélio escamoso, quando ocorre invasão estromal estamos diante do adenocarcinoma invasor.

• Resultado Histopatológico: variável categórica que representa o diagnóstico histopatológico. O resultado do exame citopatológico foi dado de acordo com a Classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS) de 1994. Esta nomenclatura classifica as alterações histopatológicas em Neoplasias Intraepitelias Cervicais (NIC) nos graus leve (NICI), moderado (NICII), acentuado (NICIII) e carcinoma invasor.

3.8. Procedimentos, testes, técnicas e exames

• Citologia oncótica cérvico-vaginal

Foram realizadas em todas as mulheres elegíveis as coletas duplas do exame

citopatológico do colo do útero utilizando a espátula de Ayre para a coleta ectocervical e a escova cytobrush ® para a coleta endocervical. O material coletado para exame citopatológico

foi colocado em lâmina fosca devidamente identificada com as iniciais da paciente, número do prontuário e o número correspondente da pesquisa. A fixação foi feita com o polietilenoglicol e a técnica de coloração a de Papanicolaou (método convencional). Os critérios citomorfológicos a serem utilizados estão descritos acima no item das variáveis e tanto o processamento técnico como o diagnóstico citológico, foram de responsabilidade da pesquisadora.

• Colposcopia

A Colposcopia é o exame no qual se utiliza o colposcópio (microscópio com magnificação iluminada para se examinar o colo, vagina e vulva com aumento de 6 a 40 vezes). Este exame capacita o observador a localizar as alterações do epitélio (achados colposcópicos anormais) e a determinar a junção dos epitélios escamoso e glandular da cérvice uterina (JEC). É na JEC em que encontramos as atipias colposcópicas mais importantes. Na avaliação colposcópica, utilizou-se um colposcópio com aumento de 13 vezes e dicotomizou-se a terminologia utilizada pela Federação Internacional de Patologia Cervical em presença ou ausência de achados colposcópicos anormais, independentemente da subclassificação ou da graduação existente nesses achados, sendo considerado colposcopia alterada, a presença de achados colposcópicos anormais. A junção escamo-colunar foi classificada como visível e não visível.

• Exame Histopatológico

Nos casos em que atipias colposcópicas estiveram presentes, a biópsia do colo do útero guiada pela colposcopia esteve indicada, salvo nas pacientes gestantes em que a biópsia só estaria indicada em suspeita de microinvasão e nos processos inflamatórios intensos. O

produto da biópsia foi submetido a exame histopatológico com preparação de rotina (Hematoxilina/Eosina) e a nomenclatura adotada será a da OMS 1994.

3.9. Coleta dos Dados

3.9.1. Instrumento de Coleta

Os dados foram coletados utilizando-se um formulário padrão, pré-codificado para entrada de dados em computador (Apêndice 2).

3.9.2. Procedimentos para Coleta dos dados

A seleção das mulheres foi feita a partir da demanda de mulheres ao ambulatório de colposcopia do Laboratório da Mulher / LACEN que apresentaram exame citológico alterado Esse ambulatório destina-se, a priori, a realizar colposcopia nas mulheres que têm um laudo citológico alterado ou que estejam sob controle pós-tratamento de lesões intraepiteliais. Qualquer mulher que tem um exame citológico alterado pode realizar a colposcopia neste ambulatório, mas em geral, ele se reserva aos municípios que não dispõem deste serviço.

A colposcopia foi realizada por duas profissionais médicas e o ambulatório tem funcionamento diário. A demanda dependia da procura das pacientes diante de um exame alterado constando à orientação de que deviam se submeter a colposcopia ou através dos serviços de saúde da mulher dos municípios envolvidos. A consulta era previamente marcada, com as orientações necessárias para uma eventual indicação de biópsia dirigida pela colposcopia, nesta mesma ocasião.

No momento do exame, a paciente foi previamente convidada a participar da pesquisa e, caso concordasse, deveria assinar o termo de consentimento, colhendo-se uma citologia antes da realização da colposcopia. Juntamente com a requisição da citologia, vieram os dados da

colposcopia e a informação sobre a realização da biópsia. A citologia foi processada e lida pela pesquisadora, que também preencheu o formulário padrão pré-codificado (Apêndice 2). Todas as citologias foram lidas com o conhecimento prévio do diagnóstico inicial e sem o conhecimento do diagnóstico histopatológico, nos casos em que houve a realização de biópsia.

Posteriormente, foi realizada a busca do resultado histopatológico no SISCOLO (Sistema de Informação de Controle do Câncer do Colo do Útero) do próprio Laboratório da Mulher, sendo este resultado anotado no formulário padrão pré-codificado. Os formulários foram revisados pela pesquisadora logo depois de terminado o seu preenchimento, sendo após eventuais correções, arquivados em pastas específicas.

3.10. Processamento e análise dos dados

3.10.1. Processamento dos Dados

Foi criado um banco de dados no programa Epi-Info versão 3.5. A digitação foi dupla, realizada em épocas diferentes a cada bloco de dez. Duas pessoas digitaram o banco de dados:

a pesquisadora e a estudante do PIBIC que participava do projeto. Compôs-se o banco de dados comparando-se as duas versões e corrigindo-se as inconsistências acaso existentes, recorrendo-se aos formulários sempre que se fez necessário para a correção das informações.

3.10.2. Análise dos Dados

Os dados foram analisados pela própria pesquisadora e sua orientadora, usando o programa estatístico Epi-Info versão 3.5 para Windows. Foram construídas tabelas de distribuição de frequência para as variáveis categóricas.

O cálculo dos coeficientes Kappa e seus respectivos intervalos de confiança foi realizado no Graphpad Software. Consideramos a concordância entre as duas citologias e

entre cada citologia e o resultado do histopatológico, a concordância entre a citologia e a colposcopia e entre a colposcopia e a histopatologia. Para análise de concordância cito- histológica, as variáveis foram recodificadas de forma a agrupar as mesmas categorias em cada exame. O Kappa é um índice de concordância variando de 0 a 1, em que o valor 1 expressa a máxima concordância e 0 a ausência completa de concordância. De acordo com os valores obtidos, a concordância é classificada em: pobre (abaixo de 0), discreta (0-0,2), fraca (0,21-0,4), moderada (de 0,41-0,6), substancial (0,61-0,8) e quase perfeita (0,81-1)²². Foi considerado significativo um erro alfa menor que 5%.

3.11. Aspectos éticos

Este projeto de pesquisa foi submetido à análise do Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos do IMIP, de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e aprovado em 19 de dezembro de 2007 sob o nº 1104/2007 (Anexo 2).

Todas as pacientes envolvidas foram devidamente esclarecidas sobre os objetivos da pesquisa, e somente incluídas quando concordaram em participar, assinando assim, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice 1 e 3).

O projeto não envolveu danos físicos ou agravos para as pacientes, e a nova lâmina foi coletada no momento da colposcopia, procedimento realizado rapidamente sem acréscimo considerável de tempo ao exame. Não houve interferência na conduta a ser adotada.

3.11.1. Consentimento livre e esclarecido

No momento da consulta para realização da colposcopia, foi obtida anuência das pacientes e/ou de seu representante legal, livre de vícios (simulação, fraude ou erro), dependência, subordinação ou intimidação, após explicação completa e pormenorizada sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos, métodos, benefícios previstos, potenciais riscos e o

incômodo que esta poderia acarretar, formulada em um termo de consentimento. Depois da leitura do termo, cada voluntária assinava-o, autorizando sua participação na pesquisa. O documento do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido encontra-se nos Apêndices 1 e 3.

3.11.2.Conflito de interesses

Esteve assegurada a inexistência de conflito de interesses entre o pesquisador e os sujeitos da pesquisa, visto que todas as condutas seguiram sem interferência alguma da pesquisa. Os artigos resultantes serão encaminhados para revistas de circulação internacional.

IV - PUBLICAÇÕES

Artigo 1: Concordância da citologia inicial e repetida no momento da colposcopia com a histopatologia

Submetido a Revista Acta Cytologica (Qualis Internacional B)

Artigo 2: Concordância entre a citologia, a colposcopia e a histopatologia Submetido a Revista da Associação Médica Brasileira (Qualis Internacional B)

ARTIGO 1

Concordância da citologia inicial e repetida no momento da colposcopia com a histopatologia

Agreement between initial cytology and cytology repeated at the time of colposcopy and histopathology

Agreement between initial cytology, cytology repeated at the time of colposcopy and histopathology

Leticia Maria Correia Katz, MD ^1,2 Melania Maria Ramos Amorim, MD, PhD¹

Alex Sandro Rolland Souza, MD, MSc¹ Juliana Melo de Moraes Guerra³

1Women’s Healthcare Center, Professor Fernando Figueira Institute for Maternal and Child Healthcare.

2Central Public Health Laboratory for the State of Pernambuco (LACEN/PE).

3Medical student, Federal University of Pernambuco

Corresponding author:

Melania Maria Ramos de Amorim

Rua Neuza Borborema nº 300, Santo Antonio 58103-313 - Campina Grande, PB, Brazil.

Telephone: +55 (83) 3321-2695 Fax: +55 (81) 3221-5596 E-mail: melamorim.@uol.com.br

Abstract

Objective: To evaluate whether repeating Papanicolaou smear testing at the time of colposcopy improves agreement between cytology and histopathology in the diagnosis of cervical cancer. Study Design: This cross-sectional study included 397 women referred for colposcopic evaluation following an abnormal cervical smear test.

Cytology was repeated at the time of colposcopy using conventional medium. The two cytology tests were compared with each other and with the histopathological findings obtained by colposcopy-directed biopsy. The 2001 Bethesda system and the WHO 1994 classification were used for reporting cytology and histology results.

Kappa coefficient was used to determine the agreement between methods, and significance level was established at 5%. Results: Comparison between the initial cytology findings and cytology performed at the time of colposcopy revealed a kappa of 0.297 (95%CI: 0.235-0.359), indicating fair agreement. When the results of the initial cytology were compared with histopathology, a kappa of 0.261, considered to represent fair agreement, was obtained (95%CI: 0.181-0.340). A kappa of 0.408, considered to represent moderate agreement, was found when the second cytology findings were compared with histopathology (95%CI: 0.332-0.485). Conclusions:

The agreement between cytology and histology improved when, following an initial abnormal test, cytology was repeated at the time of colposcopy.

Key words: cervical cancer; vaginal smear; colposcopy.

Introduction

Cervical cancer represents a serious public health problem worldwide ¹. Half a million new cases are estimated to have occurred in 2008 and 230,000 women are believed to have died of the disease ¹. More than half the new cases occur in developing countries and one-third of these are preventable ².

According to predictions of the incidence of cervical cancer in Brazil for the year 2008, 18,680 new cases were expected (19/100,000 women), making this neoplasia the third most common in the country ¹. In the state of Pernambuco in the northeast of the country, the incidence of 22.73 cases/100,000 women is even higher than the figure for the country as a whole ¹. The Papanicolaou test has been widely used around the world since 1943 as a cervical cancer screening method ³. Evidence shows that a well-organized program using the Papanicolaou (Pap) smear as a screening method is capable of reducing cervical cancer-related mortality by as much as 80% ^4-6. This is the method recommended by the US Preventive Services Task Force (USPSTF) ⁷.

Among the strategies used in Brazil to screen for cervical cancer, which consist of conventional cytology, liquid-based cytology and HPV DNA testing (hybrid capture for HPV), conventional cytology using the Pap smear method has been found to offer the best cost-benefit ratio ⁸.

According to the 2006 consensus guidelines of the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, repetition of the Pap smear after six months, colposcopy and HPV-DNA testing for oncogenic viruses are all accepted procedures for the adequate follow-up of atypical squamous cells of undetermined significance and low-grade squamous intraepithelial lesions in women over 20 years of age ⁹.

In Pernambuco, Brazil, patients with an abnormal Pap smear result are referred for colposcopy ¹⁰. This test allows the observer to locate epithelial abnormalities (atypia) and to guide the biopsy ¹¹.

The accuracy of the Pap smear as evaluated in the best-designed studies following selection in a systematic review was considered moderate, sensitivity ranging from 30 to 70%¹². When conventional cytology was compared with liquid-based cytology, the sensitivity of conventional cytology found in a metaanalysis was 55.2% for lowgrade lesions and 75.6% for high-grade lesions ¹³.

Therefore, the objective of the present study was to evaluate whether repeating Pap smear testing at the time of colposcopy improves agreement between diagnostic methods (cytology and histopathology) in cases of cervical cancer.

Materials and Methods

This cross-sectional study was carried out between January and July 2008 at the Women’s Laboratory of the Central Public Health Laboratory for the State of Pernambuco (LACEN/PE), which is the reference laboratory for cytopathology and histopathology in the state of Pernambuco and is situated in the city of Recife, Brazil.

The women included in the study had been referred for colposcopy at LACEN/PE following a previous abnormal cytology result (cytology in conventional medium), defined as atypical squamous or glandular epithelial cells including invasive carcinoma. None of the women included in this study had undergone any prior treatment.

Sample size was calculated using the generally available OpenEpi software program, version 2, and was based on data obtained in a pilot study carried out in the first 100 participants. The parameter used for calculating sample size was the frequency of atypical squamous cells (ASC) found in this sample population ¹⁴. Considering a frequency of ASC of 12% in the initial cytology and 1% in the second cytology, for a confidence level of 99% and power of 90%, 326 women would be required to detect this difference. The number was increased by approximately 20% to reach the final sample size of 397 women.

At the time patients were submitted to colposcopy, samples were obtained for a second cytology in conventional medium. These tests were all performed by the same investigator. Samples were collected from the ectocervix using an Ayres spatula and from the endocervix using a cytobrush (double sampling). The material was fixed with polyethylene glycol and stained using the Papanicolaou technique¹⁵. The nomenclature used was that defined in the 2001 Bethesda system terminology ¹⁶.

The initial cytology, which was the reason for later performing colposcopy, was carried out either at LACEN/PE or at another laboratory accredited by the state healthcare system. In the case of cytology carried out at the time of colposcopy, all samples were collected at LACEN/PE. The results from the two cytology tests were compared with each other and with the results of histopathology, which was carried out at LACEN/PE in all cases.

In the cases in which atypia were found at colposcopy, a colposcopy-guided biopsy of the cervix was performed except in those patients who were pregnant, in which case biopsy would only have been performed if microinvasion was suspected, and in situations of intense inflammatory processes, in which case biopsy was scheduled to be performed following appropriate treatment.

The biopsy samples were submitted to histopathological examination using hematoxylin and eosin staining. The nomenclature used to report findings was that defined by the World Health Organization (WHO) in 1994, which classifies the histopathological grading of abnormalities found in the spectrum known as cervical intraepithelial neoplasia (CIN) into mild (CIN I), moderate (CIN II), severe (CIN III) or invasive carcinoma.

The Epi Info software program, version 3.5.1 and the Graphpad program were used in the statistical analysis. The chi-square test of association and Fisher’s exact test were used, as appropriate, to compare the frequencies of findings in the first and second cytology tests. Kappa values and their 95% confidence intervals (95%CI) were used to analyze agreement between the two cytology tests and between each cytology test and histopathological findings. For analysis of the agreement between cytology and histopathology, the variables were re-coded and grouped into similar

categories in each test. A significance level of 5% was adopted in all steps of the analysis.

The kappa coefficient is an index of agreement that varies from 0 to 1 in which 1 represents maximum agreement and 0 complete lack of agreement. In accordance with the values obtained, agreement was classified as poor (values below 0), slight (0 – 0.2), fair (0.21 – 0.4), moderate (0.41 – 0.6), substantial (0.61 – 0.8) and almost perfect agreement (0.81 – 1) ¹⁷.

This project was approved by the internal review board of the Professor Fernando Figueira Institute of Integrated Medicine (IMIP). All patients involved were duly informed with respect to the objectives of the study and were only admitted after agreeing to participate and signing an informed consent form.

Results

A total of 397 women of 15 to 80 years of age were enrolled in the study. The mean age of these patients was 33 years and 63.7% were in the 20-39 year age-group.

The majority of the women (78.8%) came from other municipalities of the state of Pernambuco, only 84 participants (21.2%) being from the capital city of Recife or its surrounding metropolitan area.

The time lapse between the two cytology tests varied from 21 to 465 days, with a median time interval of 75 days (or 3 months, when calculated in months rather than days) between them. In 66.9% of cases, the second cytology test was performed within 2-3 months of initial testing.

Of the total number of 397 patients, samples for the initial cytology test were taken at LACEN/PE in 305 cases (76.8%), while 92 patients (23.2%) underwent the sampling procedure in another reference laboratory. With respect to the second cytology tests, performed at the time of colposcopy, abnormalities were found in 214 of the tests (71.16%) that had originally been performed at LACEN/PE and in 63 (68.48%) of the tests that had been performed elsewhere. There was no statistically significant

difference in the rate of abnormal findings as a function of where the initial cytology had been performed (p=0.758).

A higher percentage (48.4%) of low-grade squamous intraepithelial lesions (LSIL) was found in the initial cytology tests compared to the repeat tests. At the second cytology performed at the time of colposcopy, a higher frequency (31.7%) of highgrade squamous intraepithelial lesions (HSIL) was found (Table I).

Regarding the lesions detected at cytology, there was no statistically significant difference between the initial and repeat cytology tests with respect to atypical glandular cells (AGC; AGC not otherwise specified and AGC favor neoplastic), adenocarcinoma in situ (AIS) or invasive lesions (squamous and glandular) (Table I).

At the initial cytology, the frequency of atypia in squamous cells, either atypical squamous cells of undetermined significance (ASCUS) (initial cytology 13.3% versus repeat cytology 1.0%) or atypical squamous cells, cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion (ASC-H) (initial cytology 4.8% versus repeat cytology 0.5%) was significantly higher compared to repeat cytology (p<0.001).

Cases of LSIL were less frequent (initial cytology 48.4% versus repeat cytology 25.5%; p<0.001), whereas cases of HSIL were significantly more frequent in the repeat cytology compared to the initial test (initial cytology 25.4% versus repeat cytology 31.7%; p=0.049). In the cytology performed at the time of colposcopy, 30.3% of cases were considered negative for intraepithelial lesion or malignancy (NILM) (Table I).

When initial cytology was compared with cytology performed at the time of colposcopy in the 192 women diagnosed with LSIL at initial cytology, repeat cytology resulted in a diagnosis of HSIL in 34 cases and invasive carcinoma in one case, signifying that lesions were found to be more severe than indicated at initial cytology in 18.2% of cases. Of the 109 cases of HSIL and HSIL with features suspicious for invasion, 85 10 cases (78%) were found to correspond exactly to the initial diagnosis, while 4 were diagnosed as invasive, 2 as AIS and only two as LSIL.

Of the 397 women, atypia was detected at colposcopy in 347 (87.4%), 334 of whom were submitted to biopsy. Biopsy was not performed in 11 women who were pregnant or in another 2 women who had intense inflammatory processes at the time of colposcopy and who failed to return after treatment. Of the 334 women in whom biopsy was performed, histopathology findings were abnormal in 259 (77.5%) (Figure 1).

Of the 334 patients who were submitted to colposcopy-directed biopsy, 22.5% of the biopsies were found to be normal, while HPV-related atypia were found in 13.8% and 60.6% were classified as having some grade of cervical intraepithelial neoplasia (CIN I: 21%, CIN II: 21.3% and CIN III: 18.3%). Invasive squamous cell carcinoma was the most frequent form of cancer diagnosed (1.5%), followed by microinvasive squamous cell carcinoma (0.9%) and invasive cervical adenocarcinoma (0.6%) (Table II).

Of the 72 women who were found to have atypical squamous cells at initial cytology, 21 were not submitted to biopsy because there was no clinical indication, while 18 were considered NILM and 14 LSIL, making a total of 53 cases (73.6%).

Nevertheless, in the remaining 19 cases (26.4%), histopathology classified 18 as HSIL and one as having an invasive lesion. At cytology performed at the time of colposcopy, a diagnosis of ASC was found in six cases, two of whom were not submitted to biopsy, while two received a negative histopathological result and two were considered LSIL.

With respect to a diagnosis of LSIL at initial cytology, 33 patients (17.2%) were not submitted to biopsy and of the 159 who underwent biopsy, 39 (20.3%) were considered NILM and 80 (41.7%) LSIL (complete agreement between cytology and histopathology), while 39 (20.3%) were diagnosed as HSIL and 1 (0.5%) as having a microinvasive lesion. In 20.8% of cases, histopathology revealed a more severe diagnosis than that indicated by cytology. When cytology was repeated at the time of colposcopy, of the 102 women with LSIL, 10 (9.8%) failed to undergo biopsy, 15 (14.7%) had histopathological findings compatible with NILM, and 55 (53.9%) had LSIL (complete agreement between cytology and histopathology); however, in 21.6%

of cases, diagnosis was more severe than that indicated by cytology.

Of the cases of HSIL diagnosed at the second cytology, 97.8% (n=135) were submitted to biopsy, resulting in the following diagnoses: 15 cases of NILM (11.1%), 27 of LSIL (20.0%), 91 HSIL (67.4%) (reflecting complete agreement between cytology and histopathology) and 2 cases (1.5%) of microinvasive carcinomas.

Comparing the two cytology tests, a kappa coefficient of 0.297 was found (95%CI:

0.235-0.359), which was considered fair. With respect to the agreement between cytology and histopathology, when the initial cytology results were compared with histopathology, kappa was considered fair (0.261; 95%CI: 0.181-0.340), while a kappa of 0.408 was found for the second cytology (95%CI: 0.332 – 0.485), which was considered moderate (Table III).

Discussion

The present study compared the results of cytology tests performed in women at two different moments: an initial test that consisted of a routine screening test and a second at the time of colposcopy. When the results of the first and second cytology tests were compared, no statistically significant difference was found between the two as a function of where the initial cytology test was performed. This finding suggests that a similar level of diagnostic quality is maintained throughout the state healthcare network.

In view of the differences in the forms of management in cases of atypical squamous cells and LSIL, and the uniformity in dealing with cases of HSIL in which treatment by conization is mandatory, this discussion will focus on the first two epithelial abnormalities since they represent situations in which differences in cytological and histopathological findings may lead to a change in conduct.

Data from the initial cytology tests showed a rate of ASC of 18.2%, considerably higher than the 5% accepted in the literature as the maximum rate ¹⁸. In a Brazilian study carried out in cytopathology laboratories belonging to the Brazilian National Health Service (2007), this rate was 1.4% ¹⁴. In the present study, when cytology was

repeated at the time of colposcopy only in cases in which the results at initial cytology were abnormal, the rate of ASC fell to 2.2%, a figure that is considered acceptable in the literature ^14,18. The same occurred with LSIL, reported in 48.4% of initial tests and decreasing to 25.7% in the second analysis, which may suggest that repeating the test clarifies diagnosis in the case of squamous atypias and/or may indicate a change in cases of LSIL. The fact that at the time of colposcopy the samples were collected by a trained physician, that this physician was aware of the previous abnormal diagnosis and that diagnosis was made by the same investigator in all cases, thereby permitting greater standardization of morphological criteria, should be taken into consideration since these facts may have favorably contributed towards clarifying diagnoses.

Repeating cytology at the time of colposcopy remains a controversial issue. Some studies show no advantages in this practice, which would result in a change of conduct in only 2% of lesions originally classified as LSIL and reclassified as HSIL at second cytology ¹⁹. Nevertheless, in the present study, 18.2% of cases diagnosed as LSIL at initial cytology were reclassified as HSIL or as an invasive lesion at the second cytology. The rates of LSIL diagnosed at cytology and later found to correspond to HSIL at histopathology were similar (around 21%) for the two tests (initial cytology and cytology performed at the time of colposcopy). The literature reports rates of up to 20% ²⁰.

Another study carried out a review of the medical charts of 2,830 women who were submitted to repeat cytology at the time of colposcopy to determine whether repeating the Pap smear would offer any clinical benefits that justified the clinical and financial costs. These investigators concluded that in 1,347 cases (47.6%), diagnosis remained the same while clinical management changed in 2.7% of cases. Indication for conization was evident in only 1.1% of patients, which raises questions with respect to whether the cost-benefit ratio of repeating the test is advantageous ²¹. However, using the same comparisons, although the present findings show that diagnosis remained the same in 190 cases (47.86%), changes in clinical management occurred in 21.27% of cases and in 19.03% of cases conization would be indicated. Therefore, even without taking into consideration the financial costs, repeat cytology is beneficial in cases of ASC and LSIL.

According to conclusions reached by other authors, when initial cytology results in a lowgrade lesion, it is clinically justifiable to repeat cytology at the time of colposcopy, since new cases of high-grade lesions were detected in that study when a repeat smear was performed ²².

Based on the assumption that a reduction in low-grade lesions between an initial and repeat cytology smear may occur as a function of the time interval between the two tests, a study demonstrated that repeating the Pap smear resulted in no changes in cytological interpretation in cases of ASC and HSIL. On the other hand, in cases of LSIL, regression of the lesions was found, leading to an increase in the number of tests with results that were considered normal, from 28.3% in the initial cytology to 41.6% in the repeat test (p<0.0001) when the interval between the first and second test was at least 184 days ²³. With respect to the interval of time between the two cytology tests in the present study, in cases of LSIL 70.2% of repeat smear tests were performed within a maximum limit of 90 days, which favors the hypothesis that the better sampling conditions at the time of colposcopy rather than spontaneous regression would be the reason for the more accurate diagnoses.

Better agreement would be expected for high-grade lesions; however, that this was not found in the present study may be justified by the fact that an association should also be made between high-grade lesions and the results of conization, which was not performed in the present study. Corroborating this theory, a study that compared histopathological results of colposcopy-directed biopsy with the results of excisional methods (conization or hysterectomy) concluded that in 26.2% of cases the lesion consisted of a grade II or higher intraepithelial neoplasia ²⁴. Although data in the literature suggest that the collection of samples for cytology at the time of colposcopy may affect the quality of the colposcopic examination, to repeat cytology in women with a high-grade lesion may indeed be beneficial ²⁵(2005).

In the present study in which colposcopy was performed in all cases in which cytological abnormalities were found, followed by biopsy whenever atypia were present at colposcopy, repeating cytology at the time of colposcopy would have been important in 10.6% of the cases. This percentage corresponds to those women who were found to have HSIL at the second cytology and in whom histopathology resulted

in normal findings (n=15) or LSIL (n=27), reflecting disagreement between cytology and histology. In these cases of abnormal cytology at two different moments and disagreement between cytology and histology, conization would be indicated for further clarification. In situations in which colposcopy cannot be performed immediately and standard management would consist of repeating cytology after six months, repeating cytology immediately when initial results were indicative of ASC or LSIL would probably be beneficial and would offer greater consistency in the referral of women for colposcopy.

Conclusions

There was an improvement in the agreement between cytology and histopathology when cytology was repeated at the time of colposcopy following an abnormal initial test. In the state of Pernambuco, where morbidity and mortality rates for cervical cancer remain high and rates of ASC are above acceptable levels but return to acceptable levels when cytology is repeated at the time of colposcopy (initial cytology: 18.1%; second cytology: 1.5%), we recommend that cytology be repeated at the time of colposcopy in cases of ASC and LSIL.

Further studies are required to evaluate the benefits of repeating cytology immediately following a single abnormal finding or at the time of colposcopy, principally when bearing in mind that cytology diagnoses vary from place to place and from laboratory to laboratory. It would appear reasonable to repeat cytology immediately after an initial abnormal finding of ASC or LSIL in situations in which standard conduct consists of repeating cytology within a six month period.

References

1. Instituto Nacional de Câncer (INCA), Ministério da Saúde: Estimativas 2008:

incidência de câncer no Brasil. 2008. Available at:

http://www.inca.gov.br/estimativa/2008/ [Accessed on September 28, 2008]