3.1 Desenho do estudo: foi realizado um estudo descritivo do tipo corte transversal, para
avaliação de técnica diagnóstica.
3.2. Local do estudo:
O estudo foi realizado no LACEN/Laboratório da Mulher, que é o Laboratório de referência em Citopatologia e Histopatologia do estado de Pernambuco.
Este laboratório se destina a realizar a leitura de exames citopatológicos do colo do útero (Papanicolaou), histopatologia, citopatologia geral e o Monitoramento Externo dos Laboratórios credenciados em citopatologia. Realiza, ainda, colposcopia nas pacientes encaminhadas com exames alterados, em especial naquelas residentes em municípios que não dispõem deste exame.
3.3. Período do estudo:
A coleta de dados foi realizada entre janeiro e julho de 2008.
3.4. População do estudo:
Mulheres encaminhadas para avaliação colposcópica no LACEN/Laboratório da Mulher por resultado citológico alterado.
3.5. Amostra
3.5.1. Amostragem:
Obteve-se uma amostra de conveniência, correspondendo às pacientes que foram realizar colposcopia no Laboratório da Mulher por um exame citológico alterado.
3.5.2. Tamanho amostral:
O cálculo do tamanho da amostra foi realizado no programa de domínio público OpenEpi, versão 2, considerando os dados obtidos em um estudo piloto realizado com as primeiras 100 participantes. O parâmetro utilizado para o cálculo do tamanho da amostra foi a frequência de células escamosa atípicas (ASC)14que, de acordo com a literatura, é o achado citopatológico com maior discordância entre observadores. Considerando-se uma frequência de ASCUS na primeira citologia de 12% e na segunda citologia de 1%, para um nível de confiança de 99% e um poder de 90%, seriam necessárias 326 mulheres para se encontrar essa diferença. O número foi aumentado em aproximadamente 20%, chegando-se ao número final de 397 mulheres.
A fórmula empregada para cálculo do tamanho da amostra foi a de Fleiss com correção contínua, para diferença de duas proporções:
n = n'/4 * [1+¹1+2(c+1)/(n'c│p2-p1)│))]² com _____________ __________________________ [ Z(1-Ó/2) ¹(c+1) p (1-p) + Z(1-ß) ¹c* p1 (1-p1) + p2 (1-p2)]² n'= ─────────────────────────────────── c * (p2-p1)² Onde: p = (p1 + cp2)/(1 + c)
p1: prevalência no grupo 1 p2: prevalência no grupo 2 c: razão grupo 1: grupo 2 Zα: risco alfa
Z(1-ß): poder desejado
3.6. Critérios de elegibilidade
Foram incluídas todas as pacientes encaminhadas para avaliação colposcópica por citologia alterada, desde que preenchessem os critérios de inclusão e exclusão durante o período do estudo.
3.6.1. Critérios de Inclusão
Mulheres com exame citopatológico do colo do útero alterado que procuraram o LACEN/Laboratório da Mulher para se submeter à colposcopia, quer por orientação do próprio Laboratório da Mulher, quer por orientação da assistência à saúde da mulher do seu município. Entende-se por exame citopatológico alterado os resultados que vão desde as células atípicas de significado indeterminado até o carcinoma invasor.
3.6.2. Critérios de Exclusão
Foram excluídas as mulheres em controle pós-tratamento de lesões intraepiteliais e aquelas necessitando de controle citológico e colposcópico.
3.6.3. Procedimentos para seleção das participantes
As pacientes que fizeram parte do estudo foram aquelas que compareceram ao LACEN/Laboratório da Mulher, encaminhadas para colposcopia em decorrência de um exame citológico alterado. Uma vez identificadas as mulheres preenchendo os critérios de elegibilidade para o estudo, essas foram indagadas da possibilidade de sua participação. Após
explicação sobre os objetivos do estudo, aquelas que concordaram em participar assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndices 1 e 3 ).
O fluxograma de captação e acompanhamento das participantes é apresentado na Figura 1.
Figura 1. Fluxograma de captação e acompanhamento das participantes Critérios de elegibilidade n = 397
Explicação sobre os objetivos do estudo
Aceitaram participar do estudo
SIM = 397 NÃO = 0
Exclusão da pesquisa
Pacientes do ambulatório de colposcopia do Laboratório da Mulher/LACEN janeiro a julho 2008 n = 616
Assinatura do Termo de Consentimento
Achados colposcópicos normais n = 50 (12,6%)
Achados colposcópicos anormais n = 347 (87,4%)
Biópsia não realizada
• Gestantes (n =11)
• Processo inflamatório intenso (n = 02) Realização de biópsia n = 334 Resultado histopatológico normal n = 75 (22,5%) Resultado histopatológico alterado n = 259 (77,5%)
Coleta da citologia e realização da colposcopia n = 397
JEC visível (n = 257) JEC não visível (n = 90)
JEC visível (n = 20) JEC não visível (n = 30)
3.7. Definição e operacionalização de variáveis
• Idade: variável numérica contínua expressa em anos completos, correspondendo à idade da paciente no dia da coleta do Papanicolaou alterado que motivou a colposcopia.
• Escolaridade: variável categórica, policotômica, classificada em: analfabeta, 1º grau incompleto, 1º grau completo, 2º grau completo e 3º grau completo, conforme registrado na requisição do exame citopatológico do colo do útero, obedecendo a critérios pré-definidos pelo Ministério da Saúde (ANEXO 1).
• Procedência: variável nominal, policotômica, referente ao município de residência da paciente (interior de Pernambuco, Recife, Região Metropolitana do Recife), conforme registrado na requisição do exame citopatológico do colo do útero (ANEXO 1).
• Local de realização da citologia inicial: variável categórica que indica se o exame citológico inicial foi realizado no LACEN ou em outro laboratório da rede credenciada pelo SUS.
• Resultado citopatológico do Papanicolaou: variável categórica que representa o diagnóstico citopatológico. O resultado do exame citopatológico foi dado de acordo com a Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais2 (oficializada no XVII Congresso Brasileiro de Citopatologia Foz do Iguaçu – PR, setembro 2002, que apresenta similaridades com a de Bethesda, 2001) (Anexo 1). Para fins da realização dos artigos, a nomenclatura utilizada foi Bethesda 2001. Esta nomenclatura classifica o diagnóstico citológico em:
− Dentro dos limites da normalidade, incluindo as alterações celulares benignas reativas ou reparativas.
− Atipias (alterações) em células epiteliais escamosas e glandulares. Dentre as atipias incluem-se as: células atípicas de significado indeterminado (escamosas
e glandulares), atipias em células escamosas (lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau, alto grau e carcinoma invasor) e atipias em células glandulares (adenocarcinoma in situ e adenocarcinoma invasor). Realizou-se reclassificação das lesões intraepiteliais de baixo grau em alterações celulares compreendendo efeito citopático pelo HPV e neoplasia intraepitelial cervical leve (NIC I) e daslesões intraepiteliais de alto grau em neoplasia intraepitelial cervical moderada (NIC II) e neoplasia intraepitelial cervical acentuada (NIC III /Carcinoma in situ), a fim de permitir a comparação com a classificação histológica da OMS (1994).
• Alterações celulares citológicas: as alterações celulares citológicas são caracterizadas por alterações nucleares e citoplasmáticas. As nucleares estão relacionadas com a malignidade e as citoplasmáticas com a diferenciação celular (escamosa ou glandular). As nucleares (núcleo atípico) são: aumento nuclear, hipercromasia, irregularidade da cromatina, alterações da membrana nuclear e presença de nucléolo. Nas citoplasmáticas, temos a escassez, as variações nas formas e na coloração do citoplasma. Outra característica importante é a relação núcleo - citoplasma, quanto maior essa relação, maior a gravidade da lesão.
• Achados citopatológicos compatíveis com o efeito citopático pelo HPV: coilocitose, disceratose e binucleação. A coilocitose é representada por uma cavitação perinuclear onde o núcleo apresenta-se atípico. A disceratose corresponde a células escamosas anormais queratinizadas, podendo ocorrer em grupos ou isoladamente e a binucleação está presente quando uma célula apresenta dois núcleos.
• Achados citopatológicos de células atípicas de significado indeterminado em epitélio escamoso ou glandular: correspondem às alterações celulares consideradas maiores que as alterações ocorridas nas alterações reativas e menores que as alterações
ocorridas nas lesões intraepiteliais, quer seja no epitélio escamoso, quer seja no epitélio glandular.
• Achados citopatológicos de lesão intraepitelial de baixo grau (HPV / NIC I), alto grau (NIC II / NIC III) e carcinoma Invasor (escamoso e glandular). Na NIC I, as atipias celulares ocupam o terço do epitélio escamoso próximo ao estroma e à expressão citológica dessas alterações se apresentam nas células superficiais e intermediárias. Na NIC II, as atipias ocupariam os dois terços do epitélio e, na NIC III, todo o epitélio escamoso estaria comprometido pelas alterações celulares sem haver, no entanto, invasão estromal. As expressões citológicas das atipias de alto grau comprometem as células intermediárias e parabasais, correspondendo respectivamente a NIC II e NIC III/ Ca in situ. No adenocarcinoma in situ as alterações celulares ocorrem no epitélio glandular limitando-se à glândula. Semelhante ao epitélio escamoso, quando ocorre invasão estromal estamos diante do adenocarcinoma invasor.
• Resultado Histopatológico: variável categórica que representa o diagnóstico histopatológico. O resultado do exame citopatológico foi dado de acordo com a Classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS) de 1994. Esta nomenclatura classifica as alterações histopatológicas em Neoplasias Intraepitelias Cervicais (NIC) nos graus leve (NICI), moderado (NICII), acentuado (NICIII) e carcinoma invasor.
3.8. Procedimentos, testes, técnicas e exames
• Citologia oncótica cérvico-vaginal
Foram realizadas em todas as mulheres elegíveis as coletas duplas do exame
citopatológico do colo do útero utilizando a espátula de Ayre para a coleta ectocervical e a escova cytobrush ® para a coleta endocervical. O material coletado para exame citopatológico
foi colocado em lâmina fosca devidamente identificada com as iniciais da paciente, número do prontuário e o número correspondente da pesquisa. A fixação foi feita com o polietilenoglicol e a técnica de coloração a de Papanicolaou (método convencional). Os critérios citomorfológicos a serem utilizados estão descritos acima no item das variáveis e tanto o processamento técnico como o diagnóstico citológico, foram de responsabilidade da pesquisadora.
• Colposcopia
A Colposcopia é o exame no qual se utiliza o colposcópio (microscópio com magnificação iluminada para se examinar o colo, vagina e vulva com aumento de 6 a 40 vezes). Este exame capacita o observador a localizar as alterações do epitélio (achados colposcópicos anormais) e a determinar a junção dos epitélios escamoso e glandular da cérvice uterina (JEC). É na JEC em que encontramos as atipias colposcópicas mais importantes. Na avaliação colposcópica, utilizou-se um colposcópio com aumento de 13 vezes e dicotomizou-se a terminologia utilizada pela Federação Internacional de Patologia Cervical em presença ou ausência de achados colposcópicos anormais, independentemente da subclassificação ou da graduação existente nesses achados, sendo considerado colposcopia alterada, a presença de achados colposcópicos anormais. A junção escamo-colunar foi classificada como visível e não visível.
• Exame Histopatológico
Nos casos em que atipias colposcópicas estiveram presentes, a biópsia do colo do
útero guiada pela colposcopia esteve indicada, salvo nas pacientes gestantes em que a biópsia só estaria indicada em suspeita de microinvasão e nos processos inflamatórios intensos. O
produto da biópsia foi submetido a exame histopatológico com preparação de rotina (Hematoxilina/Eosina) e a nomenclatura adotada será a da OMS 1994.
3.9. Coleta dos Dados
3.9.1. Instrumento de Coleta
Os dados foram coletados utilizando-se um formulário padrão, pré-codificado para entrada de dados em computador (Apêndice 2).
3.9.2. Procedimentos para Coleta dos dados
A seleção das mulheres foi feita a partir da demanda de mulheres ao ambulatório de colposcopia do Laboratório da Mulher / LACEN que apresentaram exame citológico alterado Esse ambulatório destina-se, a priori, a realizar colposcopia nas mulheres que têm um laudo citológico alterado ou que estejam sob controle pós-tratamento de lesões intraepiteliais. Qualquer mulher que tem um exame citológico alterado pode realizar a colposcopia neste ambulatório, mas em geral, ele se reserva aos municípios que não dispõem deste serviço.
A colposcopia foi realizada por duas profissionais médicas e o ambulatório tem funcionamento diário. A demanda dependia da procura das pacientes diante de um exame alterado constando à orientação de que deviam se submeter a colposcopia ou através dos serviços de saúde da mulher dos municípios envolvidos. A consulta era previamente marcada, com as orientações necessárias para uma eventual indicação de biópsia dirigida pela colposcopia, nesta mesma ocasião.
No momento do exame, a paciente foi previamente convidada a participar da pesquisa e, caso concordasse, deveria assinar o termo de consentimento, colhendo-se uma citologia antes da realização da colposcopia. Juntamente com a requisição da citologia, vieram os dados da
colposcopia e a informação sobre a realização da biópsia. A citologia foi processada e lida pela pesquisadora, que também preencheu o formulário padrão pré-codificado (Apêndice 2). Todas as citologias foram lidas com o conhecimento prévio do diagnóstico inicial e sem o conhecimento do diagnóstico histopatológico, nos casos em que houve a realização de biópsia.
Posteriormente, foi realizada a busca do resultado histopatológico no SISCOLO (Sistema de Informação de Controle do Câncer do Colo do Útero) do próprio Laboratório da Mulher, sendo este resultado anotado no formulário padrão pré-codificado. Os formulários foram revisados pela pesquisadora logo depois de terminado o seu preenchimento, sendo após eventuais correções, arquivados em pastas específicas.
3.10. Processamento e análise dos dados
3.10.1. Processamento dos Dados
Foi criado um banco de dados no programa Epi-Info versão 3.5. A digitação foi dupla, realizada em épocas diferentes a cada bloco de dez. Duas pessoas digitaram o banco de dados: a pesquisadora e a estudante do PIBIC que participava do projeto. Compôs-se o banco de dados comparando-se as duas versões e corrigindo-se as inconsistências acaso existentes, recorrendo-se aos formulários sempre que se fez necessário para a correção das informações.
3.10.2. Análise dos Dados
Os dados foram analisados pela própria pesquisadora e sua orientadora, usando o programa estatístico Epi-Info versão 3.5 para Windows. Foram construídas tabelas de distribuição de frequência para as variáveis categóricas.
O cálculo dos coeficientes Kappa e seus respectivos intervalos de confiança foi realizado no Graphpad Software. Consideramos a concordância entre as duas citologias e
entre cada citologia e o resultado do histopatológico, a concordância entre a citologia e a colposcopia e entre a colposcopia e a histopatologia. Para análise de concordância cito-histológica, as variáveis foram recodificadas de forma a agrupar as mesmas categorias em cada exame. O Kappa é um índice de concordância variando de 0 a 1, em que o valor 1 expressa a máxima concordância e 0 a ausência completa de concordância. De acordo com os valores obtidos, a concordância é classificada em: pobre (abaixo de 0), discreta (0-0,2), fraca (0,21-0,4), moderada (de 0,41-0,6), substancial (0,61-0,8) e quase perfeita (0,81-1)22. Foi considerado significativo um erro alfa menor que 5%.
3.11. Aspectos éticos
Este projeto de pesquisa foi submetido à análise do Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos do IMIP, de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e aprovado em 19 de dezembro de 2007 sob o nº 1104/2007 (Anexo 2).
Todas as pacientes envolvidas foram devidamente esclarecidas sobre os objetivos da pesquisa, e somente incluídas quando concordaram em participar, assinando assim, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice 1 e 3).
O projeto não envolveu danos físicos ou agravos para as pacientes, e a nova lâmina foi coletada no momento da colposcopia, procedimento realizado rapidamente sem acréscimo considerável de tempo ao exame. Não houve interferência na conduta a ser adotada.
3.11.1. Consentimento livre e esclarecido
No momento da consulta para realização da colposcopia, foi obtida anuência das pacientes e/ou de seu representante legal, livre de vícios (simulação, fraude ou erro), dependência, subordinação ou intimidação, após explicação completa e pormenorizada sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos, métodos, benefícios previstos, potenciais riscos e o
incômodo que esta poderia acarretar, formulada em um termo de consentimento. Depois da leitura do termo, cada voluntária assinava-o, autorizando sua participação na pesquisa. O documento do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido encontra-se nos Apêndices 1 e 3.
3.11.2.Conflito de interesses
Esteve assegurada a inexistência de conflito de interesses entre o pesquisador e os sujeitos da pesquisa, visto que todas as condutas seguiram sem interferência alguma da pesquisa. Os artigos resultantes serão encaminhados para revistas de circulação internacional.