ARTIGO ORIGINAL. Resumo

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. 1, de 2008 43 43 43 43 43

ARTIGO ORIGINAL

Cateteres totalmente implantáveis em pacientes oncológicos:

Análise de 178 casos

Saint Clair Vieira de Oliveira

¹

, Juliana Stradiotto Steckert

²

, Ricardo Fantazzini Russi

³

, Alvaro Steckert Filho

⁴

1806-4280/08/37 - 01/43 Arquivos Catarinenses de Medicina

1

Cirurgião do Aparelho Digestivo do Hospital Governador Celso Ramos

2

Cirurgiã Geral do Hospital Florianópolis

3

Mestre em Ciências Médicas pela Universidade Federal de Santa Catarina.

Cirurgião do Aparelho Digestivo do Hospital Florianópolis

4

Acadêmico de Medicina da Universidade do Extremo Sul Catarinense Resumo

Introdução: A utilização de cateteres para acessos venosos ampliou a segurança e qualidade de vida dos pacientes com câncer que se submetem à terapia antineoplásica endovenosa prolongada. A busca do cateter ideal é contínua; este deve prover longa permanência, baixa complicação, acesso a circulação com mínimo risco durante inserção e remoção, fácil manutenção, baixo custo e aceitação do paciente.

Objetivo: Relatar a experiência com a colocação de cateteres totalmente implantáveis em pacientes oncológicos no Hospital Governador Celso Ramos no período entre junho de 2003 e junho de 2006.

Método: Caracteriza-se por uma pesquisa clínica, com desenho descritivo e prospectivo.

Resultados: Foram implantados 178 cateteres em 174 pacientes. A média de idade foi de 45,2 anos; o sexo feminino representou 78,2% (136 pacientes). As punções corresponderam à maioria dos acessos (94,4%), sendo a veia jugular interna o principal sítio de implante (69,1%).

Tempo de permanência: 402 dias em média. Foram relatadas 29 complicações, sendo 13 delas de origem infecciosa (7,3% - 0,18/1000 dias de cateter). A infecção diminuiu o tempo de vida útil do cateter (média de 166 dias/p=0,03). Não apresentaram qualquer tipo de complicação 83,7% dos pacientes. Foram retirados 23 cateteres: 19 por complicações e 4 por término do tratamento.

Conclusão: Os cateteres totalmente implantáveis proporcionaram acesso vascular prolongado, baixo risco durante inserção e remoção, fácil manutenção, baixo índice de complicações, bem como conforto e segurança para o paciente oncológico.

Descritores: Cateteres implantáveis; cateteres de demora; cateterismo venoso central.

Descritores: 1. Cateteres implantáveis;

2. Cateteres de demora;

3. Cateterismo venoso central.

Abstract

Background: The use of catheters for venous access has increased the safety and quality of life of patients with cancer who undergo extended endovenous antineoplastic therapy. The search for the ideal catheter is ongoing; this should offer extended in situ life, minimal complications, access to the circulation with minimal risk during insertion and removal, easy maintenance, low cost and acceptance by the patient.

Objective: Report on experience with the insertion of totally implantable catheters in oncology patients at Hospital Governador Celso Ramos between June 2003 and June 2006.

Method: This study involved clinical research, with a descriptive and prospective design.

Results: During the period described 178 catheters

were implanted in 174 patients. The average age was

45.2 years; 78.2% of subjects were female (136

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patients). Punctures represented the majority of accesses (94.4%), with the internal jugular vein being the main implantation site (69.1%). Average time in situ was 402 days. A total of 29 cases of complications were reported, with 13 of these infectious in origin (7.3%; 0.18/1000 catheter days). Infection reduced the useful lifetime of the catheter (average of 166 days/p=0.03). No complications whatsoever were found in 83.7% of the patients. Twenty-three catheters were removed, 19 as a result of complications and 4 due to completion of the treatment.

Conclusion: Totally implantable catheters provide extended vascular access, low risk during insertion and removal, easy maintenance, a low index of complications, as well as comfort and safety for the oncology patient.

Key Words: 1. Infusion therapy;

2. Catheterization;

3. Central venous catheterization.

Introdução

A utilização de cateteres para acessos venosos ampliou a segurança e qualidade de vida dos pacientes que se submetem à terapia antineoplásica endovenosa prolongada

^(1,2)

. Apesar dos cuidados técnicos de rotina, os acessos periféricos apresentam danos variáveis no decurso de tratamentos oncológicos; por ação direta vesicante da medicação antineoplásica que, somado a estado de fragilidade vascular e carências nutricionais, determinam um potencial risco de complicações vasculares locais e sistêmicas

^(1,3,4)

. A busca do cateter ideal é contínua; este deve prover longa permanência, baixa complicação, acesso a circulação com mínimo risco durante inserção e remoção, fácil manutenção, baixo custo e aceitação do paciente

^(3,6)

.

O cateter totalmente implantável apresenta as seguintes vantagens: o sistema é totalmente subcutâneo, reduzindo o risco de infecções; preserva o sistema periférico; minimiza o risco de trombose; fácil punção;

permite o tratamento ambulatorial; não altera as imagens radiológicas; é radiopaco; não interfere nas atividades diárias do paciente e é estético

⁽³⁾

. Em 6 meses de uso, seus custos se equivalem aos outros tipos de cateteres e após o mesmo período é mais eficaz. É uma via de acesso vascular segura e permanente por anos, quando manipulado por profissionais treinados

^(1,3,7)

.

As possíveis complicações relatadas incluem arritmias cardíacas, embolia, sangramento, hematoma, lesão nervosa, punção arterial, oclusão do cateter, infecção/

sepse, migração do cateter, tromboflebite, entre outras

^(6,8)

. As potenciais complicações relacionadas têm se mostrado infreqüentes, atingindo cerca de 3-11% em algumas séries

^(4,9)

; e em sua maioria são evitáveis. Por outro lado, as complicações infecciosas se apresentam como o mais importante fator limitante do seu uso. Em algumas séries, as taxas de complicações infecciosas em acessos com reservatórios chegam a 13%

^(10,11)

.

Tão importante é o papel do cateter totalmente implantável na rotina da oncologia clínica que se torna necessária a análise de resultados para avaliar possíveis complicações, a fim de aperfeiçoar tal estratégia, na conduta recomendada para pacientes oncológicos em tratamento quimioterápico a longo prazo.

Método

Neste trabalho descritivo, randomizado e prospectivo,

foram analisados os implantes de cateteres venosos de

longa permanência, realizados no Hospital Governador

Celso Ramos (HGCR) durante o período de junho de

2003 a junho de 2006. Os pacientes foram avaliados

quanto a sexo, idade, diagnóstico, tipo de cateter utilizado,

modelo e tamanho, local de acesso, tipo de acesso

(punção ou dissecção), complicações e tratamentos

realizados, conforme protocolo de coleta de dados pré-

estabelecido. A ordem da preferência para a escolha do

local do implante foi: veia jugular interna, veia subclávia,

veia femoral e dissecção venosa (veia cefálica),

conforme protocolo pré-determinado

(3,9,12-14)

. A amostra

foi retirada de uma população de pacientes oncológicos

em tratamento quimioterápico nas unidades tanto

ambulatorial quanto de internação do Centro de Pesquisas

Oncológicas (CEPON), bem como na unidade de

internação do HGCR. Instituiu-se como critério de

exclusão os pacientes que não possuíam o diagnóstico

de neoplasia como doença de base, os que colocaram

cateteres semi-implantáveis, assim como aqueles que

abandonaram acompanhamento ambulatorial. O projeto

foi submetido à análise e aprovado pelo Comitê de Ética

em Pesquisa com Seres Humanos do Hospital

Governador Celso Ramos. Os dados foram organizados

no EPIDATA, analisados no EPI INFO e comparados

com a literatura médica. Variáveis categóricas foram

comparadas usando o teste do Qui-quadrado. Se os

valores esperados de qualquer célula fossem menores

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. 1, de 2008 45 45 45 45 45

que 5, então o teste de Fisher (Fisher’s Exact Test) era utilizado. Foi admitida significância estatística para valores de p < ou = 0,05.

Resultados

Foram realizados 186 implantes de acessos venosos de longa permanência em 182 pacientes. Destes, somente 178 acessos foram analisados. Em 6 pacientes foram colocados cateteres semi-implantáveis, e outros 2 não tinham a neoplasia como doença de base. Totalizaram 174 pacientes; 4 deles necessitaram colocar um segundo cateter: devido à infecção (n=2), deiscência da sutura cutânea (n=1), ou devido ao cateter mal posicionado (n=1).

A idade dos pacientes variou entre 16 e 78 anos (média de 45,2 anos). O sexo feminino representou 78,2

% (n=136), e o masculino, 21,8% (n=38).

As punções significaram 94,4% dos acessos. A punção da veia jugular foi a mais freqüente com 123 procedimentos (69,1%), seguida da veia subclávia (14,1%), da veia femoral (11,25%), e das dissecções (5,6%). O tipo de anestesia foi local em 160 (89,9%) pacientes, local-assistida em 16 (8,9%) e geral em 2 (1,2%).

Dos 29 casos de complicações relatadas (Tabelas 1 e 2), a infecção representou quase a metade dos casos (44,8%). O cateter foi retirado nos casos de infecção, exceto em 2 pacientes que apresentavam somente hiperemia no local da loja subcutânea. A densidade de infecção nesta amostra foi de 0,18/1000 dias de cateter.

A trombose ocorreu em 6 pacientes, 4 (66,33%, *p=0,032) em punções da veia femoral e 2 (33,66%) em acessos da jugular . O critério para a retirada consistiu na obstrução do cateter. A densidade de trombose na amostra foi de 0,08/1000 dias de cateter.

O número de dias de cateter variou entre 1 e 1.096 dias, com uma média de 402,9 dias (desvio padrão = 283,0). O tempo médio de permanência do cateter (em dias) nos casos com infecção (n=13) foi de 166 dias.

Sem infecção, a média de dias aumentou para 419 dias (n=165, *p=0,039).

Discussão

A amostra avaliada no presente estudo (178 implantes em 3 anos) é numericamente próxima às presentes em artigos relativos ao mesmo tema

^(7,12-17)

. Em 1988, Brothers et al publicaram sua experiência com 300

pacientes entre 1981 e 1986, trabalho este que demonstrou bons resultados com cateteres a longo prazo

⁽¹⁸⁾

. Povoski, já em 2000, relatou 100 implantes num período de 1 ano

⁽¹⁹⁾

. A literatura nacional também contribuiu: Brandão et al descreveram a colocação de 278 cateteres num período de 8 anos

⁽³⁾

; Moreira e colaboradores apresentaram 500 casos em 8 anos

⁽⁹⁾

.

O tempo médio de duração para compensar os custos com o material seria de aproximadamente seis meses (180 dias em média)

^(3,14)

. A média de dias de uso do cateter neste trabalho foi de 402,9 (1-1096 dias), com um desvio padrão de 283 dias, 71.732 dias no total. A média encontrada foi maior que a relatada pela literatura consultada (aproximadamente 280 dias)

(3,14,20-22)

.

Apesar dos cateteres totalmente implantáveis consistirem num grande avanço em termos de qualidade no tratamento oncológico, eles não estão livres de complicações, nem mesmo em mãos especializadas. A quantidade de complicações está diretamente relacionada à experiência do cirurgião e dos profissionais que os manipularão

^(21,23)

.

As complicações imediatas relacionadas ao procedimento ocorreram em 3,3% dos implantes. Em três casos o cateter ficou mal posicionado; um ficou no tecido subcutâneo e os outros dois migraram para a veia axilar. Em todos os eventos o cateter foi retirado.

Também houve duas lesões de artéria braquial durante a dissecção da veia cefálica que foram corrigidas com sutura de fio inabsorvível, permitindo ainda o implante do cateter. Em uma punção de veia jugular interna direita ocorreu um pneumotórax, tratado imediatamente com drenagem torácica. A literatura descreve como as principais complicações imediatas associadas ao procedimento: sangramento, lesão arterial, pneumotórax e erro no posicionamento do cateter

^(9,20,24)

. A taxa de complicações imediatas deste trabalho é semelhante à relatada (3,2% em média)

^(14,24)

.

As complicações tardias, não relacionadas ao procedimento cirúrgico, ocorreram em 12,9% dos implantes. As encontradas neste trabalho foram:

infecção (n=13 / 7,3%), trombose venosa profunda (n=6 / 3,4%), deiscência de sutura cutânea (n=3 / 1,7%) e obstrução do cateter (n=1 / 0,6%). A média destas complicações relatadas pela literatura é em torno de 27,6%

^(3,6,9,20)

. A infecção continua sendo a mais freqüente das complicações encontradas

(17,22,25,26)

.

A infecção é o problema mais grave associado aos

cateteres de longa permanência

(3,6,15,16,20,24)

. Os efeitos

imunossupressores de muitas drogas antineoplásicas

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tornam esses pacientes susceptíveis à infecção.Nas grandes séries da literatura, as taxas de infecção variam de 10 a 45%

(3,5,10,12,24)

. As taxas variam em função dos critérios usados no diagnóstico da infecção e da diligência com que se investiga uma febre ou outros sinais de sepse em pacientes com cateteres de longa permanência

⁽⁹⁾

. Na presente série a taxa de infecção correspondeu a 7,3%, bem abaixo dos valores encontrados na literatura.

A identificação de infecção neste trabalho foi clínico, com a presença de sinais flogísticos localizados como edema, hiperemia, rubor, calor e secreção purulenta. Dos 13 casos relatados, foram realizadas culturas em apenas 3 (estafilococos coagulase positivo em um caso e cândida em dois). Nestes casos, o tratamento foi clínico e retirado o cateter. Em dois episódios em que havia somente hiperemia localizada sobre a loja, não houve retirada do cateter. Como a maioria dos pacientes é de nível ambulatorial, acaba por dificultar a realização de culturas dos processos infecciosos.

Já é relatado na literatura que pacientes com tumores hematológicos têm maiores chances de desenvolver infecção se comparados com pacientes que tenham tumores sólidos como doença de base

^(21,22)

. Neste trabalho, foram encontrados 7 episódios de infecção em pacientes com tumores sólidos e 6 em pacientes com tumores hematológicos (p=0,1). Também foi associado o fator infecção ao sítio de implante do cateter: 11 casos (84,6%) ocorreram na veia jugular interna, 7,7% na veia femoral e 7,7% na dissecção de veia cefálica (p=0,56).

Alguns estudos relatam maiores chances de infecção quando o acesso é a veia subclávia e a veia femoral em relação à veia jugular interna

^(19,27)

.

A infecção diminui o tempo de vida útil do cateter

(1,3,4,9,18,25)

. Nesta casuística, a média de dias de cateter sem infecção foi de 419 dias, totalizando 69.574 dias; com infecção, a média caiu para 166 dias, somando 2158 dias (*p=0,039). A densidade de infecção encontrada neste trabalho foi de 0,18/1000 dias de cateter. Gonçalves

⁽²⁸⁾

relatou 0,15/1000 dias de cateter em sua casuística; Brandão

⁽³⁾

= 0,19/1000; Mangini

⁽⁶⁾

= 0,02/1000; Povoski

⁽²⁰⁾

= 0,41/1000. Os valores deste trabalho, portanto, coincidem com o encontrado na literatura mundial.

Outras complicações observadas na presente série e relatadas na literatura são devidas à presença de um corpo estranho dentro do sistema venoso, por tempo prolongado. Trombose tardia da veia por onde é introduzido o cateter é bastante freqüente com taxas de 5-75% relatada pela literatura

(3,20,28,29)

. Existem riscos

associados tanto ao cateter quanto ao paciente. A mera presença da neoplasia parece ser o fator de risco mais importante relacionado ao paciente; alguns estudos sugerem que determinados tipos de neoplasia tem maior relação com a ativação da cascata de coagulação, como o adenocarcinoma de pulmão

⁽⁵⁾

. O tipo de quimioterapia também influencia nos episódios de trombose: quanto mais vesicantes forem as drogas, maiores as chances de lesão do vaso e de estase, dois componentes da tríade de Virchow

^(5,30)

. Dentre os fatores associados ao cateter, os componentes como o silicone e o poliuretano têm diminuído as taxas de trombose; quanto menos lumens o cateter tiver, menores são as chances

⁽⁵⁾

. Cateteres inseridos do lado esquerdo têm maior probabilidade de desenvolver trombose em relação ao lado direito

⁽⁵⁾

, além do acesso pela veia subclávia e inserção por punção

⁽²¹⁾

. Os valores encontrados neste trabalho ficaram bem abaixo da média relatada pela literatura (3,4%). A relação de casos de trombose por mil dias de cateteres desta casuística foi de 0,08/1000. O valor coincide com o relatado por Schwarz

⁽²²⁾

(0,081/1000), mas fica além do encontrado por Brandão

⁽³⁾

(0,03/1000 dias de cateter).

Não houve nenhum caso de trombose em punção de veia subclávia; a veia femoral foi responsável por 4 dos 6 casos de trombose (66,7%), com significância estatística (*p=0,032). Dos casos relatados, metade foi resolvida com tratamento clínico, e a outra metade evoluiu com obstrução do cateter, levando a retirada do mesmo.

A obstrução do cateter pode ser provocada por trombo, pelo mau posicionamento de sua extremidade distal contra a parede da veia, ou pelo acotovelamento ou pinçamento de estruturas anatômicas

^(9,10)

. A mais freqüente é a trombose do cateter, muitas vezes após a coleta de amostras de sangue ou transfusões

^(9,20)

. Estas manipulações devem sempre ser seguidas por irrigação copiosa com solução salina e preencher o sistema com solução de heparina

^(6,9,20)

. Neste trabalho houve apenas um caso de obstrução (0,6%), identificado com ausência de fluxo e refluxo, no qual foi retirado o cateter.

A obstrução de “mão única”, em que apenas a infusão é possível, provavelmente se deve à posição da extremidade distal do cateter contra a parede da veia.

Quando se aspira o cateter, a extremidade distal funciona como uma ventosa na parede da veia, o que impede a saída de sangue pelo cateter. Este tipo de obstrução pode ser corrigida pelo reposicionamento do cateter ou do próprio paciente, com mudança de decúbito. Nessas circunstâncias o cateter continua a ser usado para as infusões

⁽⁹⁾

.

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O desenvolvimento tecnológico deve inovar em materiais para confecção de novos cateteres e avançar no tratamento oncológico, a fim de minimizar a neutropenia e o estado de hipercoagulabilidade, para melhorar ainda mais o desempenho dos cateteres totalmente implantáveis.

Conclusão

Os cateteres totalmente implantáveis proporcionaram acesso vascular prolongado, baixo risco durante inserção e remoção, fácil manutenção, baixo índice de complicações, bem como conforto e segurança para o paciente oncológico.

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