UNIVERSIDADE SAGRADO CORAÇÃO

UNIVERSIDADE SAGRADO CORAÇÃO

ELSON SIMÕES REIS

ANÁLISE DOS COMPOSTOS SULFURADOS VOLÁTEIS EM PACIENTES DENTADOS, REABILITADOS COM PRÓTESE REMOVÍVEL E REABILITADOS COM IMPLANTES DENTÁRIOS

- ESTUDO COMPARATIVO MULTICÊNTRICO –

BAURU

2010

ELSON SIMÕES REIS

ANÁLISE DOS COMPOSTOS SULFURADOS VOLÁTEIS EM PACIENTES DENTADOS, REABILITADOS COM PRÓTESE REMOVÍVEL E REABILITADOS COM IMPLANTES DENTÁRIOS

- ESTUDO COMPARATIVO MULTICÊNTRICO –

Tese apresentada à Pro-reitoria de Pesquisa e Pós-graduação como parte integrante dos requisitos para obtenção do título de Doutor em Biologia Oral, área de concentração Implantologia, sob orientação da Prof.ª Dr.ª Leda Aparecida Francischone.

BAURU

2010

Reis, Elson Simões R3751a

Análise dos compostos sulfurados voláteis em pacientes dentados, reabilitados com prótese parcial removível e reabilitados com implantes dentários: estudo comparativo multicêntrico / Élson Simões Reis -- 2011.

122f. : il.

Orientadora: Profa. Dra. Leda Aparecida Francischone.

Co-orientadora: Profa. Dra. Olinda Tárzia.

Tese (Doutorado em Biologia Oral - Implantologia) - Universidade Sagrado Coração - Bauru - SP.

1. Halitose. 2. Implante dentário. 3. Peri-implantes. 4. Mau

ELSON SIMÕES REIS

ANÁLISE DOS COMPOSTOS SULFURADOS VOLÁTEIS EM PACIENTES DENTADOS, REABILITADOS COM PRÓTESE REMOVÍVEL E REABILITADOS COM IMPLANTES DENTÁRIOS

- ESTUDO COMPARATIVO MULTICÊNTRICO –

Tese apresentada à Pro-reitoria de Pesquisa e Pós-graduação como parte integrante dos requisitos para obtenção do título de Doutor em Biologia Oral, área de concentração Implantologia, sob orientação da Prof.ª Dr.ª Leda Aparecida Francischone.

Banca examinadora

____________________________

Prof.ª Dr.ª Leda Aparecida Francischone Universidade Sagrado Coração

_____________________________

Prof. Dr. Renato Savi de Carvalho Universidade do Sagrado Coração

__________________________

Prof.ª Dr.ª Roberta Okamoto Universidade do Sagrado Coração

_____________________________

Prof. Dr. Paulo Afonso da Silveira Francisconi Universidade de São Paulo – FOB/USP

_____________________________

Prof.ª Dr.ª Olinda Tárzia

Universidade de São Paulo – FOB/USP Bauru, 7 de dezembro de 2010

AGRADECIMENTOS

Agradeço ao meu pai Elson, pela dedicação e entrega;

À minha querida mãe Mariangela, pelo amor;

Ao meu irmão Esdras, pelas gentilezas;

À Rachelle, pelas compreensões;

À Lívia pela dedicação e fidelidade

Aos meus futuros filhos pela realização completa

Ao meu amigo Wagner, pela fiel companheiro;

Ao meu amigo Jonas, pelas dedicações e parcerias;

Ao meu amigo Carlos Villaça, o companheirismo e conselhos;

Ao meu amigo Dalton Marinho, por essa parceria ;

À Dra. Olinda pela maternidade e os ensinamentos em halitose

Aos meus amigos de mestrado e doutorado, sinceros agradecimentos pela enriquecedora convivência.

RESUMO

É alta a prevalência de halitose e acomete ambos os gêneros, idade, etnia e classe econômica. Mesmo assim, dados epidemiológicos de halitose crônica são escassos.

A American Dental Association considera que cerca de 50% da população adulta já teve pelo menos uma queixa ocasional de halitose, enquanto 25% parecem ter um problema grave e crônico. Existem várias citações na literatura que, de alguma forma, sugerem ou confirmam a presença de halitose. Consideram apenas três verdadeiramente relevantes: o exame organoléptico, cromatografia gasosa e monitores CSVs. O presente estudo utilizou o método de cromatografia gasosa para comparar a presença dos compostos sulfurados voláteis em pacientes desdentados, reabilitados com prótese removível e com implantes dentários.

Palavras-chave: Halitose. Mau hálito. Implante dentário. Prótese removível.

Compostos sulfurados voláteis.

ABSTRACT

The prevalence of halitosis is high and affects both genders, age, ethnicity.

Nevertheless, epidemiological data on chronic halitosis are scarce. The American Dental Association estimates that approximately 50% of adults have had at least an occasional complaint of halitosis, while 25% seem to have a serious and chronic.

There are several ways in the literature that in any way suggest or confirm the presence of halitosis. Consider only three truly important: the sensory analysis, gas chromatography and VSC monitors. This study used the method of gas chromatography to compare the presence of volatile sulfur compounds in edentulous patients, rehabilitated with removable prosthesis and dental implants.

Key-words: Bad breath. Dental implants. Oral malodor. Prosthesis.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Tabela 1 – Termos relacionados com a halitose ... 10

Tabela 2 – Estudos sobre prevalência de halitose ... 13

Tabela 3 – Estudos de prevalência de halitose baseados na autopercepção e informado por terceiros... 16

Tabela 4 – Estudos de prevalência de halitose baseados em exames organolépticos .. 18

Tabela 5 – Estudos de prevalência de halitose baseados na medição de compostos sulfurados voláteis (CSV) ... 20

Tabela 6 – Compostos orgânicos voláteis de origem fisiológica ... 23

Tabela 7 – Marcadores voláteis do hálito em pacientes com doenças sistêmicas ... 24

Tabela 8 – Compostos voláteis produzidos na saliva e na língua in vitro... 26

Tabela 9 – Bactérias associadas com a produção de compostos sulfurados voláteis.... 29

Tabela 10 – Doenças relacionadas à halitose... 31

Tabela 11 – Halitose induzida diretamente por medicamentos ... 44

Figura 1 – Produção de compostos sulfurados voláteis de origem bucal ... 27

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ... 8

2 REVISÃO DE LITERATURA ... 9

2.1 CONCEITO... 9

2.2 IMPORTÂNCIA... 10

2.3 HISTÓRICO... 11

2.4 EPIDEMIOLOGIA ... 13

2.4.1 Autopercepção e informado por terceiros... 15

2.4.2 Escalas organolépticas ... 16

2.4.3 Monitores de compostos sulfurados voláteis (CSV)... 19

2.5 ETIOLOGIA ... 21

2.5.1 Substâncias odorantes ... 21

2.5.1.1 Compostos orgânicos voláteis (COVs) de origem sistêmica... 22

2.5.1.2 Compostos orgânicos voláteis (COVs) de origem extrassistêmica ... 24

2.5.1.3 COVs sulfurados (CSVs) ... 26

2.6 FISIOPATOLOGIA ASSOCIADA ... 30

2.6.1 Origem bucal... 32

2.6.2 Origem no trato respiratório superior ... 36

2.6.3 Origem do trato respiratório inferior ... 38

2.6.4 Origem no tubo digestivo ... 38

2.6.5 Origem sistêmica... 40

2.6.6 Origem psicológica ... 44

2.7 DIAGNÓSTICO... 46

2.7.1 Autopercepção ... 46

2.7.2 Exame organoléptico... 47

2.7.3 Cromatografia gasosa... 48

2.7.4 Monitores de sulfurados ... 49

2.7.5 Teste BANA... 50

2.7.6 Outros... 51

3 PROPOSIÇÃO ... 54

4 ARTIGO 1... 55

5 ARTIGO 2... 843

CONSIDERAÇÕES FINAIS... 1032

REFERÊNCIAS ... 1043

ANEXO A – PROTOCOLO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA... 1221

ANEXO B – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ... 1232

1 INTRODUÇÃO

A halitose possui prevalência elevada. Afeta as pessoas em qualquer idade, nível socioeconômico, gênero e religião. Raramente é um sinal de enfermidade grave, no entanto, desencadeia um impacto grande na qualidade de vida.

Protocolos de abordagem científica sobre halitose são relativamente escassos se considerar a preocupação que muitas pessoas têm com o hálito. A partir da década de 90, houve um aumento significativo de trabalhos na comunidade científica e de profissionais de saúde sobre o assunto que pode se visto em publicações de artigos em diversas revistas odontológicas e médicas.

Este trabalho contém a revisão da literatura científica. O modelo de avaliação utilizado foi o Evidence-Based Medicine. As fontes de informação consultadas foram:

The Cochrane Library, The Best Evidence CD-ROM, Bandolier, Medline e Web of Science (Institute of Scientific Information – ISI).

A partir dessas fontes, foram utilizadas as palavras-chave “halitose”, “mau hálito”, “odor da boca”, sendo encontrados 1.231 artigos que continham pelo menos uma das palavras-chave no texto.

Também foram consultadas outras fontes, como livros e resumos das conferências internacionais da Internacional Society for Breath and Odor Research (ISBOR) e as obras científicas: Bad Breath – A multidisciplinary approach e Halitose – Perspectiva em pesquisa, editados por antigos presidentes daInternational Society for Breath Odor Research(ISBOR).

Este trabalho contou com a participação de pacientes das cidades brasileiras Bauru-SP; Belém-PA, Manaus-AM; Rio de Janeiro-RJ; Salvador-BA; São Luís-MA e Vitória-ES; e das cidades europeias Sevillha-Espanha; Lisboa e Porto-Portugal.

A partir dos exames realizados com a máquina japonesa OralChroma fez-se o estudo comparativo multicêntrico dos compostos sulfurados voláteis.

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 CONCEITO

A halitose é o termo utilizado para descrever odores desagradáveis e ofensivos exalados pela boca. Outros termos utilizados são: mau hálito bucal, foetor oris, foetor ex ore ou mais comumente “mau hálito” ^1,2. Deriva do latim halitus (ar expirado) e osis (alteração patológica) ³.

No entanto, não está perfeitamente clara a definição da halitose. Alguns autores mais modernos referem-se a “mau hálito” ou “mau odor bucal” como um odor desagradável do ar expirado pela boca (de causas bucais ou não) e de

“halitose”, que consistiria em uma alteração do hálito expirado pela boca ou pelo nariz, independentemente da sua origem^4-6.

Existem outros termos mais recentes presentes na literatura⁷ associados a esse conceito. Alguns são frequentemente usados até mesmo para classificar os diferentes tipos de halitose e estão apresentados na Tabela 1.

Tabela 1 – Termos relacionados com a halitose

Termo Significado

Halitose genuína

Há halitose, ou seja, um mau cheiro superior ao socialmente aceitável e é muitas vezes detectado pelo exame organoléptico e pelos monitores sulfurados.

Pseudohalitose ou halitose imaginária

Não há halitose percebida, mas o paciente persistentemente reclama de sua existência pela autopercepção.

Halitofobia

Ainda pensa ter mau hálito mesmo após o sucesso do tratamento da halitose genuína ou derivação do pseudohalitose.

Halitose fisiológica, transitória, esporádica ou matinal

Halitose genuína originada da porção posterior da língua; é autolimitada, não precisa de terapia.

Presença de corpos cetônicos voláteis exalados pelo ar dos pulmões originados da queima de gordura (ácidos graxos).

Halitose patológica, crônica ou persistente

Halitose genuína permanente que se soluciona com os métodos usuais de higiene e que dificulta ao paciente manter uma vida “normal”.

Halitose oral Halitose genuína e patológica, possui origem na boca ou no dorso posterior da língua.

Halitose extra-oral

Halitose patológica em que a origem está fora da boca (trato respiratório, sistema digestivo, desordens sistêmicas...).

2.2 IMPORTÂNCIA

Na sociedade de hoje há uma crescente importância na imagem pessoal nas relações interpessoais. Nesse contexto, quando um estímulo olfativo é desagradável, gera um bloqueio nas relações sociais.

O mau hálito pode representar um fator de perturbação substancial. Embora possa haver preocupação com sua saúde física, a maioria das pessoas afetadas está mais preocupada com suas implicações sociais e, portanto, muitas vezes produzem efeitos psicológicos significativos.

É do conhecimento comum que as pessoas que sofrem desse problema, consciente das suas implicações, passam a ter atitudes desesperadas de mascarar

o seu odor com pastilhas, gomas de menta, compulsivamente escovar os dentes e gargarejos com colutórios comerciais⁸.

Também são frequentes os hábitos de cobrir a boca, manter uma distância maior com as pessoas ou mesmo evitar qualquer relacionamento social. Associadas à halitose também são observados distúrbios psicológicos. Há ainda alguns relatos anedóticos de pacientes que cometeram suicídio^9,10. Nos Estados Unidos, é a terceira queixa mais frequente na consulta odontológica, depois de cárie dental e doença periodontal.¹¹

Em uma pesquisa telefônica sobre os hábitos de higiene bucal, 60% das mulheres e 50% dos homens afirmaram usar produtos que melhoram o hálito¹².

Em uma pesquisa da Clínica Odontológica de Honda, Japão, de 3.290 pessoas, 20% relataram que sempre se sentem inseguros sobre o seu próprio hálito e 60% ficam esporadicamente inseguros¹³.

Evidentemente, é algo que a população em geral se preocupa e valoriza bastante, atribuindo cada vez mais importância. Isso requer dos profissionais de saúde, atenção e esforço significativo na gestão dessa condição.

2.3 HISTÓRICO

Nos registros mais antigos, raramente fazem referência às causas, diagnóstico e tratamento do mau hálito, sendo o mais comum encontrar relações com outros aspectos sociológicos como alguns tabus sociais, cultura, vínculos afetivos, gênero e religião. Esses registros são representativos das mais diversas culturas.

No Oriente Médio, nos tempos bíblicos, Jó (19:17) lamentou: “O meu hálito é insuportável para a minha esposa.”¹⁴

O Talmud tem registros de mais de dois mil anos que se relacionam ao contrato matrimonial tradicional do casamento judaico (Ketuba), relata que o casamento poderia ser legalmente anulado se o cônjuge tivesse mau hálito².

Na Grécia, Hipócrates (460-377 a.C.) disse que todos os jovens deveriam ter hálito agradável⁸.

O filósofo Plutarco (6-120 d.C.), em seu livro Escrevendo sobre moralidade, diz que foi informado por seu médico sobre o seu hálito. O tirano repreendeu à sua esposa, dizendo: – Por que não me advertistes do meu mau hálito que fere cada vez que você me beija? A sua esposa respondeu: – Eu pensei que o hálito de todos os homens tinham esse cheiro....”¹⁴.

Durante o período pré-imperial da República Romana, o dramaturgo Maccius Tito Plauto (254-184 a.C.), classificou o “fedor da boca”, como causa de infidelidade conjugal, porque “... o hálito de minha esposa tem um cheiro horrível seria melhor que beijar um sapo.”¹⁴ Os romanos utilizaram mecanismos para mascarar o problema como pastilhas perfumadas e outros¹⁵. No início da era cristã, pensava-se que o odor emitido pelo diabo possuía enxofre¹⁵.

Um tratado da literatura islâmica no ano 850 d.C. se refere ao uso de uma ferramenta de higiene – o siwak como uma maneira de tratar a halitose¹⁵.

Durante o século 17, Shakespeare mencionou em sua obra Muito barulho por nada, no Ato V, jantar 2: “Palavras fétidas são apenas vento fétido, e vento fétido é apenas hálito fétido e hálito fétido é nauseante e, portanto, partirei sem ser beijado.”¹⁴

Na Ásia, é costume na Índia para os hindus e os monges budistas do Japão limpar a língua antes de suas orações¹⁵.

Durante o século 19, no Ocidente, os odores corporais resultantes da atividade no interior do corpo, que eram relativamente tolerados até então, tinham-se tornado insuportáveis ¹⁵.

Em 1874, Howe escreveu o primeiro tratado sobre a halitose, que passou a ser considerada uma entidade clínica¹⁴.

Em 1934, Feira e Wells criou um instrumento, o osmoscópio, que foi utilizado para medir a intensidade do odor de uma forma subjetiva e semiquantitativa¹⁶.

Na década de 40 e 50, Fosdick e seus associados usaram o osmoscópio para vários estudos. Eles concluíram que a principal causa é fisiológica e está relacionada à cavidade oral¹⁶.

Nos anos 60 e 70 foram publicados os primeiros trabalhos que identificaram os compostos associados com a halitose. Joe Tonzetich, considerado por muitos autores como o pai da halitose moderna, desenvolveu diferentes métodos de identificação e medição dos compostos gasosos, tanto na saliva com no ar expirado.

Uma delas foi a medição direta de compostos sulfurados voláteis (CSVS), utilizando cromatografia gasosa^17-19.

Durante as últimas três décadas, testemunhou-se um enorme crescimento na publicação de trabalhos científicos e as causas do mau hálito tornaram-se cada vez mais claras. Como um sinal do crescente interesse e importância atribuída pela comunidade científica, foram criadas a Internacional Society for Breath Odor Research (ISBOR) e a Internacional Association for Breath Research (IABR), em 1995 e 2005, respectivamente. Em 2007, conjuntamente, criou-se uma revista científica dedicada especificamente a halitose, o Journal of Breath Research.

2.4 EPIDEMIOLOGIA

É alta a prevalência de halitose e acomete ambos os gêneros, idade, etnia e classe econômica2,4,13,20-26

. Mesmo assim, dados epidemiológicos de halitose crônica são escassos. Foram considerados 12 estudos que relacionam, de alguma forma, a prevalência do mau hálito de uma população e estão resumidos na Tabela 2.

Tabela 2 – Estudos sobre prevalência de halitose

Método de mensuração Prevalência (%)

Autopercepção 19,4 – 65,1

Informado por terceiros 9,0 – 24,0

Exames organolépticos 14,5 – 43,8

Monitores de Compostos Sulfurados Voláteis (CSVs) 0,9 – 42,6

A American Dental Association considera que cerca de 50% da população adulta já teve pelo menos uma queixa ocasional de halitose, enquanto 25% parecem

ter um problema grave e crônico¹¹. Em 1995, durante sua sessão anual, 92% dos dentistas relataram ter pacientes com queixas de halitose crônica e cerca de 50%

afirmou que toda semana vê seis ou mais pacientes com odor desagradável²⁷. Em relação ao sexo, não parece haver diferença significativa na prevalência ou na severidade da halitose20,22,25,28

. Apenas um estudo relata prevalência no Brasil de 21% em homens e apenas 9% em mulheres²⁴. Um estudo realizado na China encontrou correlação entre gênero e presença de compostos de enxofre voláteis (CSVs), com valores maiores nas mulheres²³. Paradoxalmente, outro estudo no Japão não obteve correlação significativa²⁹. Alguns estudos sugerem que as mulheres buscam mais ajuda e tratamento^22,30, pois possuem maior autopercepção do hálito²⁰.

Quanto à idade, a grande maioria dos estudos que comparou diferentes faixas etárias não alcançou significância estatística^23,28,29.

Um estudo no Brasil mostra uma prevalência de três vezes maior em indivíduos com mais de 20 anos, em comparação com indivíduos mais jovens. Em estudo no Japão, relatos de maior prevalência em indivíduos com idade entre 35-64 anos, quando comparado com aqueles com 15-34 anos. Ainda assim, ambos os estudos não obtiveram significância estatística^24-29.

Em outro estudo realizado no Kuwait, foram encontradas diferenças significativas na percepção de uma faixa etária acima de 30 anos, quando foi comparado com outro de menor idade²⁰. A idade não é ainda muito estudada como um fator de risco e todos são estudos transversais. Possivelmente, estudos longitudinais seriam mais adequados para avaliar esta questão, ou seja, para avaliar a halitose da mesma amostra ao longo do tempo.

Apesar de haver outros métodos descritos para avaliar a halitose, estudos encontrados relativos à prevalência têm usado os seguintes métodos:

 Entrevistas, indagando sobre a autopercepção do sujeito e/ou informações por terceiros em um período recente;

 A avaliação sensorial, ou seja, a utilização do cheiro de um ou mais observadores para medir o odor oral ou nasal de um sujeito;

 Usando monitores portáteis compostos sulfurados voláteis (CSVs).

2.4.1 Autopercepção e informado por terceiros

Dos estudos encontrados, seis recorreram a autopercepção de um sujeito e/ou informações por terceiros como um método de avaliação da halitose (Tabela 3). Os resultados obtidos com base em qualquer informação fornecida por terceiros em um período recente à entrevista foram avaliados em dois estudos, um no Kuwait e outro em uma clínica nos EUA: 9% e 24%, respectivamente^20,32.

Um dos estudos de maior evidência científica é do Kuwait. Em três locais diferentes: uma escola, um escritório do governo e uma clínica dentária foram distribuídos um total de 1.800 questionários (100 por localidade). A taxa de resposta foi de 86,2%. A prevalência de pacientes que pensam ter halitose foi de 23,3%.

Neste grupo, 57,3% dizem que sentem o seu próprio hálito; 23,6% foram informados por um parente; 9,1% pelo seu dentista; 5,8% por um amigo, e 4,2% não explicaram.

As mulheres com idade entre 30 anos e com menor escolaridade a apresentaram em maior número e estatisticamente significativa²⁰.

Tabela 3 – Estudos de prevalência de halitose baseados na autopercepção e informado por terceiros

Ano e Autor Local Amostra Pergunta Resultados

2009,

Bornstein et al.⁴ Suíça, Thun

626 soldados 18-25 anos

Tem tido problema com

mau hálito?

Frequência?

Frequente 1,5%

Às vezes 17,9 % Raro 63,3%

Nunca 17,4 % 2006,

Al-Ansari et al.²⁰ Kuwait

1551 pessoas 14-74 anos

Pensa que tem halitose? Como

sabe?

23,3% informado por terceiros 9%

2005, Iwanicka- Grzegorek et al.²¹

Polônia, Varsóvia

295 pacientes de uma clínica universitária 18-74 anos

Tem tido problema com

mau hálito?

Frequência?

Frequente 25,4%

Às vezes 39,7 % Raro 23,0%

Nunca 11,9 % 1999,

Lee et al.²²

Coreia do Norte, Zona urbana

174 homens 194 mulheres

Pensa que tem halitose?

Homens 57,5%

Mulheres 58,5%

1998,

Frexinos et al.³¹ França

4815 pessoas

>15 anos

Desconfia que

tem mau hálito? 22,0%

1996,

Loesche et al.³² EUA, Ann Arbour

270 pacientes de uma clínica

>60 anos

Tem tido problema com mau hálito? Como

sabe?

43,0%

Informado por terceiros 24,0%

O viés de informação é um problema a considerar quando se usa esse método de avaliação. Pessoas que sofrem de mau hálito muitas vezes não sabem que o tem. Outros pensam que têm mau hálito quando isso não é realidade. Entre outros fatores, a fadiga olfatória atrapalha nossa capacidade de avaliar o próprio hálito. Também é comum para muitas pessoas, mesmo os mais próximos, não alertar sobre a presença do problema por vários fatores éticos e sociais. Mau hálito é ainda tabu na sociedade moderna e, portanto, a última estratégia tende a subestimar a real prevalência dele³³.

2.4.2 Escalas organolépticas

Foram encontrados sete estudos que avaliaram a halitose usando exames organolépticos (Tabela 4), ou seja, a medida do odor bucal foi mensurada por juízes humanos. Atualmente, esse método é considerado o padrão-ouro de

diagnóstico^2,26,34. Geralmente é usada uma escala de valores para reduzir a subjetividade.

Os resultados sobre a prevalência, com base nos exames organolépticos, são muito amplos: 14,5% – 43,8%. Utilizando a escala de 0-5, mais conhecido por escala de Rosenberg: 0 (sem odor) – 5 (extremamente fétido)³⁵, definida halitose por valores igual ou maior que 2³⁶.

Um estudo recente na Suíça usa uma escala diferente, conhecida como escala de Seemann. Esta é apresentada a partir de zero: nenhum odor detectável a curta distância; com o valor três, caracterizado por um odor detectável quando o sujeito fala para mais de um metro. Os dados deste estudo mostram que não há correlação significativa entre os resultados das medições organolépticas e aqueles obtidos pela medição da CSVs, o que levou o autor a concluir que essa escala não seria adequada⁴.

Em outro estudo, na Suécia, utilizou-se outro critério: a presença de um cheiro muito ruim e insuportável. A prevalência foi de 2,4%³⁷, mas Loesche e Kazor²⁶ consideram que esse critério seria comparável apenas a 5 na escala de Rosenberg.

Esses estudos têm algumas lacunas no que diz respeito ao viés de informação. Os juízes devem ser pré-testados (a confirmação da sua capacidade de sentir odores), treinados (uso correto da escala) e calibrados (valores semelhantes entre os juízes diferentes). As avaliações devem ser feitas com um intervalo mínimo de 5 minutos entre os testes e juízes diferentes. Um estudo estatístico a posteriori deve verificar a relação (ex: Spearman) e a concordância (Ex: Kappa) entre as medidas de vários juízes. É também necessário que os sujeitos sejam instruídos a não comer, beber, fumar, usar escova ou bochecho nas duas horas antes do exame, para controlar os fatores de confusão. Nenhum dos estudos cumpriu todos esses requisitos.

Tabela 4 – Estudos de prevalência de halitose baseados em exames organolépticos

Ano e Autor Local Amostra Observador Critério Resultados

2009,

Bornstein et al.⁴ Suíça Thun 626 militares

18-25 anos 1 juiz calibrado Escala 0-3

“0” 14,6%

“1” 58,4%

“2” 25,5%

“3” 1,4%

2008, Nalçaci et al.³⁸

Turquia, Kirikkale

628 crianças

7-11 anos 1 juiz calibrado Escala 0-5

≥2 14,5%

2007, Nadanovsky et al.²⁴

Brasil, Rio de Janeiro

118 alunos universitários

Alunos não testados

Pessoas que compartilham a mesma casa e que tem mau

hálito persistente

15%

21% (M) 9% (F)

2006, Liu et al.²³

China, Distrito de Pequin

2000 pessoas

15-64 anos 1 juiz calibrado Escala 0-5

≥2 27,5%

2005, Iwanicka- Grzegorek et al.²¹

Polonia, Varsóvia

295 pacientes

18-74 anos Não informa Escala 0-5

≥2 43,8%

2005,

Knaan y col.(39) Israel 88 pacientes

37± 9 años Não informa Escala 0-5

≥2 29,8%

2000,

Söder et al.³⁷ Suécia

1681 pacientes 30-40 anos

Juízes calibrados

“Odor muito forte e insuportável”

2,4%

Além disso, alguns fatores psicológicos e fisiológicos parecem influenciar Medições organolépticas (por exemplo, o jejum, o ciclo menstrual, a posição da cabeça, o grau de atenção e de expectativas). O ato de cheirar a respiração é muito difícil de reproduzir com alta confiabilidade, que apenas é observado em um curto espaço de tempo⁴⁰.

O estudo com a maior evidência científica é da China. Foi utilizada uma amostragem estratificada selecionando duas mil pessoas (mil homens e mil mulheres) entre 15-64 anos. Metade residindo nas áreas urbanas e metade em

zonas rurais. Os indivíduos foram previamente orientados a não comer, beber, fumar, usar escova ou bochecho nas duas horas antes do exame.

Os examinadores foram previamente calibrados com o uso do T & T olfactometer, ou seja, um sistema que utiliza uma escala com cinco tipos de odores diferentes para examinar o sentido do olfato do examinador. Mesmo assim, cada sujeito foi avaliado somente por um juiz. Foram orientados a expirar pela boca a uma distância de cerca de dez centímetros do nariz do examinador, tendo sido colocada uma barreira de privacidade entre os dois. Os dados foram gravados usando uma escala de 0-5 e considerando os resultados maiores ou iguais a dois a presença da halitose. Esse estudo obteve correlação significante entre os resultados obtidos utilizando o teste organoléptico e os monitores CSVs para todas as faixas etárias²³.

2.4.3 Monitores de compostos sulfurados voláteis (CSV)

Em seis dos estudos se utilizou a medição de compostos sulfurados voláteis (CSVs) como uma forma de medir a halitose (Tabela 5). Os resultados obtidos são muito variáveis: 6,0-42,6%, quando considerados como valores limite ≥75ppb de halitose, e de 0,9 a 29,7%, se se considerar ≥110ppb o limite. Não foram levados em conta os dados do estudo polonês.

Os CSVs são os principais compostos associados ao mau cheiro²⁶. Todavia, não há um valor limite de CSVs consensual que determine a halitose. As propostas variam de valores acima de 75, 110, 125, 150, 170 e 200 (em ppb). Contudo, os valores são mais aceitáveis são ≥75ppb e ≥110ppb. Esta última é a referência mais recente da empresa que vende o aparelho Halimeter® (Interscan Corp, Chartsworth, Califórnia).

Tabela 5 – Estudos de prevalência de halitose baseados na medição de compostos sulfurados voláteis (CSV)

Ano e Autor Local Amostra Instrumento

de medida Critério Resultados

2009, Bornstein

et al.⁴ Suíça, Thun 626 militares

18-25 anos Halimeter® ≥75ppb

≥110ppb

42,6%

0,9%

2006, Liu et al.²³ China, Distrito de Pequim

2.000 pessoas

15-64 anos Halimeter® ≥75ppb

≥110ppb

35,4%

20,3%

2005, Iwanicka- Grzegorek et

al.²¹

Polônia, Varsóvia

295 pacientes de clínica universitária

18-74 anos

Halimeter® ≥75ppb

≥110ppb

29,7%

27%

1995, Miyazaki et al.²⁹

Japão, Fukuoka

2.672 trabalhadores

de uma prefeitura 18-

64 anos

Halimeter® ≥75ppb 6-23%

Outro problema bem documentado na literatura é que embora a maioria dos estudos possua uma correlação significativa entre os testes organolépticos e a leitura de CSV (geralmente cerca de 0,60), paradoxalmente, pode aparecer positivos exames organolépticos e leituras abaixo do limite de CSV.

Ainda assim, o Halimeter® aparenta ter vantagem sobre os testes organolépticos na reprodutibilidade dos resultados. Valores semelhantes foram obtidos quando as mesmas pessoas que foram examinadas em duas ocasiões, tendo uma semana de intervalo³⁵. As medições não podem ser efetuadas na presença de altos níveis de etanol e óleos essenciais, por isso é necessário que os pacientes sejam instruídos a não usarem enxaguatório bucal nas duas horas antes do exame.

Um dos estudos de maior evidência científica foi o realizado na China (descrito anteriormente por ter usado testes organolépticos). Foi utilizada uma amostragem representativa das diferentes faixas etárias. Os pacientes foram instruídos a não comer, beber, fumar, usar escova ou bochecho duas horas antes do teste. Os

resultados foram 35,4% de indivíduos com halitose, considerando o limite igual ou superior a 75 ppb, e 20,3%, no limite é definido a menos de 125 ppb. Encontrou-se uma correlação significativa entre os resultados obtidos por meio do teste organoléptico e àqueles medidos com monitores de CSVs para todas as faixas etárias²³.

2.5 ETIOLOGIA

2.5.1 Substâncias odorantes

O odor é produzido por substâncias químicas dispersas no ar com a capacidade para estimular as células receptoras do bulbo olfatório. Estas têm uma composição variável, mas têm duas propriedades comuns: volatilidade e solubilidade. No entanto, há uma equação química para determinar se a substância tem odor agradável ou desagradável⁴¹.

Os médicos antigos acreditavam que as mudanças no hálito podiam estar associadas a algumas doenças, e tentaram reconhecer o odor específico do hálito do paciente. A análise moderna do hálito começou na década de 70, quando Linus Pauling detectou, embora não identificados, mais de 200 compostos orgânicos voláteis (VOCs) separados por cromatografia gasosa. Mostrou que o hálito humano, considerado normal, é um gás com uma composição complexa^42,43.

Existem várias ferramentas modernas de análise que permitam identificação e mensuração dos vários compostos exalados. Ainda hoje são poucos os profissionais que utilizam esses exames de forma rotineira na clínica. Os mais conhecidos são o teste que identifica a presença da bactéria Helicobacter pylori e a medição de etanol e acetaldeído após o consumo de álcool e a detecção do óxido nítrico na asma. Uma área que ainda é de grande interesse em estudos recentes é o diagnóstico precoce do câncer de pulmão.

Nos últimos 30 anos, muitos compostos foram identificados e se observa na maioria das amostras de ar exalado ter mais de duas centenas de COVs. Até agora, mais de três mil diferentes compostos foram detectados na respiração humana, quando adicionado aos encontrados em pessoas diferentes⁴².

Temos também de referir que, em 2005, a International Association of Breath Research (IABR) iniciou um projeto global para criar um banco de dados de gases voláteis do homem e animal. Alguns fatores tendem a afetar a grande variedade na composição de a respiração incluir a condição humana e física, patologias, estado geral de saúde do sujeito, ingestão de alimentos e medicamentos, influências ambientais e estilo de vida⁴⁴.

As substâncias relacionadas com halitose são descritas de uma forma muito esparsa na literatura e apresentam uma grande variedade e diferentes origens.

Como matéria de ensino e para melhor compreensão, serão divididos em três grupos (embora os limites não sejam totalmente claros):

a. Compostos orgânicos voláteis (COVs) de origem sistêmica b. COVs de origem extrassistêmica

c. Compostos sulfurados voláteis (CSVs)

Foi considerada, por razões didáticas, a fonte primária a região em que os compostos são produzidos e a origem secundária, a região onde eles são liberados.

2.5.1.1 Compostos orgânicos voláteis (COVs) de origem sistêmica

Numerosos COVs que circulam no sangue têm a capacidade de se espalhar pelo ar exterior. Podem passar através dos alvéolos pulmonares ou serem liberados pelas glândulas salivares. A ureia em pacientes em hemodiálise é bem documentada⁴⁵. O ar que é exalado dos alvéolos pulmonares muitas vezes contém compostos quimicamente muito diferentes:

 Compostos orgânicos voláteis (COVs), como hidrocarbonetos, álcoois, cetonas, aldeídos, ésteres, alcanos (Tabela 6);

 Compostos inorgânicos voláteis como o óxido nítrico, oxigênio molecular, o dióxido de carbono, sulfeto de carbonila;

 Compostos não voláteis como isoprostanos, citocinas, leucotrienos, e peróxido de hidrogênio, que podem ser encontrados no ar exalado.

Tabela 6 – Compostos orgânicos voláteis de origem fisiológica

Composto Origem fisiológica

Acetaldeído Metabolismo do etanol

Acetona Descarboxilação da acetil-CoA

Etano Perixidação lipídica

Etileno Peroxidação lipídica

Hidrogênico Bactérias intestinais

Isopropeno Biossíntese do colesterol

Metano Bactérias intestinais

Metilamina Metabolismo protéico

Pentano Peroxidação lipídica

Fonte: Buszewski et al.⁴²

Ainda não se sabe a origem, a função e os mecanismos metabólicos da grande maioria dos COVs de origem pulmonar. Os processos metabólicos normais do organismo e da absorção de COVs provenientes da atividade bacteriana intestinal desempenham um papel importante.

Considera-se também que possam surgir indiretamente, de fontes exteriores, absorvidos através da pele, pela alimentação, pela ingestão de medicamentos, dentre outros. Sugere-se que esses compostos, depois de metabolizados no organismo, são excretados pela expiração.

O ar dos pulmões também pode ter compostos metabólicos relacionados a algumas patologias. A literatura científica apresenta algumas teorias sobre a origem dos compostos orgânicos, sistêmicos, mais abundante durante os anos 70 e 80.

Há demonstrações de que, sob determinadas condições, o hálito pode conter excesso de amônia ou outros compostos nitrogenados, cetonas, ácidos graxos e outros derivados do metabolismo de lipídios e proteínas, que podem induzir ao odor desagradável⁴¹.

Portanto, há um grande potencial para o diagnóstico de doenças através de medição de substâncias marcadoras no hálito (Tabela 7), embora ainda não seja utilizado como uma ferramenta de rotina. A razão principal parece ser a falta de

técnicas simples, apropriadas e econômicas para a separação e identificação desses compostos^42-44.

Tabela 7 – Marcadores voláteis do hálito em pacientes com doenças sistêmicas

Patologia Compostos voláteis

Diabetes melitos, acetonemia Acetona e outras cetonas

Apnéia do sono Interleucina IL-6,

8-isoprostane

Infeção por H. pylori Nitratos, cianuro, dióxido de carbono

Anemia falciforme Monóxido de carbono

Deficiência de metionina adenosil-transferase Dimetil sulfuro

Asma Leocotrienos

Câncer de mama 2-propanol, 2,3-dihidro-1-fenil-4 (1H) –

quinazolinona, 1-fenil-etanona, heptanal Carcinoma pulmonar

Acetona, metiletilcetona, n-propanol, anilina, o- toluidina, alcanos, alcanos monometilados, alquenos

Enfermidade pulmonar obstrutiva crônica (EPOC) Peróxido de hidrogênio, nitrosothiols, óxido nítrico Fibrose cística 8-isoprostano, leucotrieno B4, interleucina-8

Estresse Etano e pentano

Enfermidade hepática

Cirrose biliar primária Ácidos alifáticos C2-C5, metilmercaptana Uremia, Insuficiencia renal Dimetilamina, trimetilamina

Trimetilaminuria Trimetilamina

Fonte: Adaptação de Whittle et al.⁴⁶ e Amann et al.⁴⁴

2.5.1.2 Compostos orgânicos voláteis (COVs) de origem extrassistêmica

O hálito de origem sistêmica (provenientes dos alvéolos pulmonares) costuma receber contribuições de outras fontes de compostos voláteis com origem na boca ou nariz. Estes últimos denominam compostos de origem extrassistêmicos, podendo apresentar atividade bacteriana ou não.

De modo geral, estão mais relacionadas com necrose ou putrefação.

Normalmente, surgem em vários órgãos ou regiões e se comunicam de alguma

forma com o curso da expiração, como o trato respiratório superior, boca e trato digestivo.

Compostos sulfurados voláteis (de origem extrassistêmica), por sua grande significância, prevalência e fisiopatologia conhecida, são descritos como um grupo distinto. Alguns dos COVs extrassistêmicos mais comuns e relacionados à halitose são os fenóis, indol e escatol; as proteínas putrescina e cadaverina e o hidrocarboneto metano. Nas últimas três décadas, inicialmente, foram identificados por cromatografia gasosa usando diferentes modelos da boca in vitro e depois in vivo⁴⁷.

Compostos orgânicos voláteis são produtos comuns da ação, por bactérias putrefativas, compostos protéicos do próprio corpo humano, seja por desaminação processos de redução, ou descarboxilação. Em estudos epidemiológicos, da cadaverina proveniente da descarboxilação da lisina, além dos CSVs, parece até agora o único significativamente associado a exames organolépticos⁴⁸.

Com relação à cavidade bucal, saliva e língua também são duas fontes COVs importantes. Muitos compostos odoríferos são produzidos por bactérias orais. Além de compostos de enxofre e a cadaverina, ainda é difícil mensurar o papel de outros compostos orgânicos voláteis bucais⁴⁷.

Foram identificados mais de 85 compostos orgânicos voláteis, representando sete grupos químicos, quando foram incubadas por 24 horas, seis amostras de saburra lingual e cinco de saliva. Após a incubação com caseína, os níveis de alguns compostos aumentaram e novos surgiram, incluindo nove CSVs⁴⁹. Entretanto, esse estudo não detectou alguns dos compostos de degradação microbiana mais frequentemente relacionados com a saliva e saburra lingual, incluindo o ácido isobutírico, valérico e propiônico.

Loesche e Kazor²⁶ resumem alguns compostos importantes relatado por diversos estudos. São apresentados na Tabela 8^49-51.

Tabela 8 – Compostos voláteis produzidos na saliva e na língua in vitro Compostos sulfurados: H2S, CH3SH

Ácidos graxos de cadeia leve: propiónico, butírico, valérico

Poliaminas: cadaverina (derivado da lisina) e putrescina (derivado da ornitina) Álcoois: 1-propoxy-2-propanol

Compostos fenólicos: indol, escatol (derivados do triptofano) e piridina Alcaninas: 2-metil-propano

Cetonas

Compuestos nitrogenados: ureia, amônia Outros desconhecidos: n=34

Fonte: Adaptado de Loesche e Kazor²⁶.

Ainda assim, também ficou claro que a adição de determinados substratos bacterianos em amostras in vitro, tais como ornitina ou triptofano, ou aminoácidos contendo enxofre, gerou mau odor de forma significativa^49,52.

2.5.1.3 COVs sulfurados (CSVs)

Compostos sulfurados voláteis são aqueles que têm em sua composição o enxofre. São descritos separadamente devido à sua alta predominância e porque suas origens são mais conhecidas. Parecem ser os contribuintes mais significativos quando existe mau hálito.

Figura 1 – Produção de compostos sulfurados voláteis de origem bucal Fonte: Adaptado de Sanz, Roldan e Herrera².

Podem ter origem sistêmica e extrassistêmicas. Os mais comuns são sulfeto de hidrogênio (H2S), metilmercaptana (CH3SH) e dimetilsulfeto (CH3)2S. Essas substâncias são formadas a partir do metabolismo dos aminoácidos, metionina e cistina, provenientes da putrefação da matéria orgânica ou a degradação de compostos proteicos^18,53,54. A análise do ar pela boca por cromatografia gasosa mostrou que o sulfeto de hidrogênio e metilmercaptana são as substâncias voláteis responsáveis por 90% do odor da boca^40,55.

A origem primária desses compostos muitas vezes é proveniente da atividade putrefativa das bactérias na saliva, no fluido crevicular, na superfície lingual e nas mucosas. Estudos mais recentes apontam a língua como fonte primária de produção de CSVs, tanto em indivíduos periodontalmente saudáveis como doentes^26,56,57. A metilmercaptana é o composto mais associado com a doença periodontal^56,58. Os principais substratos são os aminoácidos que contêm enxofre, cisteína, cistina e metionina. Estes são encontrados na forma livre nas secreções salivares, fluido crevicular, ou como resultado da proteólise de substratos protéicos da saliva^59,60. Alguns estudos sugerem as células epiteliais de diferentes localizações da cavidade oral^47,61 e os leucócitos como a principal fonte desses substratos⁶¹.

Segundo McNamara, Alexander e Lee⁶², os microorganismos orais são essenciais para a geração de mau odor bucal. Vários autores identificaram diferentes gêneros e espécies de bactérias com capacidade de produzirem CSVs.

Estão resumidas na Tabela 918,54,63-75

.

Tabela 9 – Bactérias associadas com a produção de compostos sulfurados voláteis Actinomyces (gênero)

Aggregatibacter actinomycetemcomitans (antigua Actinobacillus actinomycetemcomitans)

Atopobium parvulum Campylobacter rectus Desulfovibrio (gênero) Eikenella corrodens

Eubacterium sulci Fusobacterium (gênero) Peptostreptococcus micro Porphyromonas endodontalis

Porphyromonas gingivalis especies Prevotella Solobacterium moorei

Tannerella forsythia (antigua Bacteroides forsythus o Tannerella forsythensis)

Treponema denticola Veillonella (género)

Vibrio (género) un filotipo de Dialister un filotipo de un filum incultivable

un filotipo de Streptococcus

Certas condições físico-químicas são também relevantes para a produção de compostos odoríferos. Entre elas se destacam o pH, pO2 (nível de oxigênio) e Eh (pontencial de oxirredução). Estes são em grande parte influenciada pelo metabolismo bacteriano^47,76.

Em estudos in vitro mostraram que a produção de compostos orgânicos voláteis e CSVs é inibida por ambientes ácidos (que ocorre quando a glicose é adicionada à mistura). A explicação é que a glicose é um substrato de bactérias sacarolíticas, estes sendo predominante em número na saliva. Estas tornam o pH

ácido. Por outro lado, existem outras bactérias que são sacarolíticas facultativas, na presença de glicose deixam de metabolizar aminoácidos³².

Quando o substrato principal é uma proteína, seus produtos metabólicos, tais como os compostos nitrogenados da ureia e aminoácidos livres aumentam o pH.

Este pH neutro ou alcalino favorece o crescimento de bactérias e da produção de CSVs, aumentando o mau odor⁷⁶.

Vários autores têm tentado reproduzir a formação do mau hálito em laboratório incubando saliva em diferentes condições, supondo que a saliva não é somente a mistura complexa de secreções das glândulas salivares, mas também muitas espécies de bactérias, células de descamação, leucócitos e restos de alimentos.

Como resultado, demonstraram que, em condições normais, a saliva tem nenhum odor, mas quando o pH aumenta, aumenta também o odor putrefático⁴⁸.

A saliva normal é rica em proteínas e ureia. Por outro lado, é muito baixa em glicose e carboidratos livres. Esses compostos proteicos são acrescidos de proteínas de diversas partes provenientes da mucosa e do fluido crevicular gengival.

Essas condições levam à putrefação da saliva, especialmente em pacientes que tenham comprometimento periodontal². Outro fator importante é o fluxo de saliva.

Independentemente da condição de saúde bucal, a halitose é mais intensa na parte da manhã, uma vez que, após um período de sono durante a noite, sua produção se torna mínima, favorecendo a estagnação e o processo de putrefação².

2.6 FISIOPATOLOGIA ASSOCIADA

Os compostos voláteis que podem causar mau hálito muitas vezes estão relacionados a uma série de doenças ou entidades clínicas. Algumas delas são mais estudadas do que outras. A população em geral e um grande número de médicos e dentistas são muito mal informados sobre as causas da halitose, muitos ainda acreditam que o estômago é uma origem primária frequente⁷⁹.

Existem associações estabelecidas de diversas condições ou doenças com halitose (principalmente aquelas que têm sua origem primária na boca). No entanto, há grande escassez de estudos com alto nível de evidência para muitas outras

condições. A grande maioria são relatos baseados em pareceres de autores, casos isolados, ou um pequeno grupo de pacientes.

Ao longo dos anos, vários autores têm tentado descrever e agrupar diferentes condições clínicas ou doenças associadas com a halitose. É uma tarefa muito difícil pela falta de conhecimento sobre muitos dos mecanismos fisiopatológicos associados a diferentes causas da halitose. Em grande parte ainda se baseia na suposição ou opinião de alguns autores. Outro problema está relacionado às causas ou origens primárias, que manifestam a halitose em outros locais do organismo, em que irão manifestar o mau hálito (causas ou fontes secundárias). A imprecisão da origem de grande parte dos compostos voláteis é outro problema.

Pesquisou-se em todas as doenças ou condições clínicas na revisão da literatura que de alguma forma seja relacionada à halitose. Embora com diferentes níveis de evidência, estão resumidas na Tabela 10.

Tabela 10 – Doenças relacionadas à halitose

Origem Enfermidade / condição

Boca

Falta de higiene, saburra lingual, doença periodontal; hipossalivação, cáries extensas, abcesso, alveolites, pericoronarite, impacções alimentares, sangramento gengival, a exposição da polpa; restaurações desbordantes, estomatites, feridas cirúrgicas, próteses porosas, piercings linguais, cisto dentígero; miiase; histiocitose, escorbuto e neoplasias

Trato respiratório

superior

Rinossinusite, respiração bucal, obstrução nasal, rinorreia posterior, desvio de septo nasal; adenoides, amigdalites caseosas, presença de corpo estranho, ozena, abcessos nasofaríngeo e retrofaríngeo, carcinoma da laringe.

Trato respiratório

inferior

Bronquite, pneumonia, abscesso pulmonar, carcinoma do pulmão.

Tubo digestivo

Divertículo faringeoesofágico ou de Zenker, refluxo gastroesofágico, tumores, gastrite, úlceras, presença de Helicobacter pylori, hérnia de hiato, vômitos, presença de corpo estranho na faringe, arrotos, doença inflamatória intestinal.

Sistêmico

Alimentos odorantes (alho, dentre outros); tabaco; medicamentos odorantes, desidratação, estados febris, absorção através da pele ou mucosas, hipoglicemia (jejum prolongado, dietas pobres em carboidratos), alterações intestinais, alterações hepáticas e renais, leucemia, diabetes, trimetilaminúria.

Psicológico Halitofobia, estresse, síndrome de referência olfativa.

2.6.1 Origem bucal

Existem três tipos de evidência fundamentando que as bactérias da cavidade oral são muitas vezes os agentes mais prováveis de halitose. Em primeiro lugar, um estudo, in vitro, mostrou que, através da adição de substratos orgânicos para as bactérias orais, estas produziram compostos odoríferos⁴⁷ e in vivo, a produção CSVs foi induzida por peptídeos e aminoácidos fornecidos na boca^52,80. Em segundo lugar, o mau hálito pode ser imediatamente reduzido pela diminuição de substratos orgânicos e microorganismos. Exemplos incluem a escovação dos dentes e a limpeza da língua. Seus resultados benéficos não poderiam ser obtidos se o mau hálito tivesse origem em regiões extraorais, incluindo nariz, tonsilas, pulmão ou estômago⁷⁹. Terceiro, o uso de agentes antibacterianos de ação oral tópica reduz a halitose⁸¹.

A inspeção da boca por um dentista é fundamental porque permite que se observem algumas possíveis causas. Comparado às causas extraorais, as bucais são as mais simples de se explorar. Um exame clássico requer um pouco mais do que uma sonda periodontal, espelho, pinças e uma proveta calibrada para medir a saliva.

As causas orais são quase todas relacionadas à ação de bactérias em substratos orgânicos e que muitas vezes causam odor. Um fator contribuinte é a presença de sangue, que muitas vezes promove o desenvolvimento de Porphyromonas gingivalis. Depreende-se que as causas de sangramento, do ponto de vista teórico, podem causar halitose, uma vez que a ação de bactérias proteolíticas no sangue tende a gerar muitos compostos voláteis⁸². A decomposição do sangue fornece peptídeos contém enxofre e aminoácidos, que são fonte de CSVs^56,63.

As condições / doenças relatadas na literatura são:

a) Má higiene oral

É evidente que uma higiene oral pobre está associada à halitose. Tem sido demonstrado através de uma variedade de estudos epidemiológicos.

Um estudo da Turquia com 1.510 participantes obteve resultados compatíveis com o nível de higiene oral e a produção de CSVs (p <01)⁸³.

Seemann et al.⁸⁴ mostraram que, mesmo em pacientes sem halitose, um programa capacitação de higiene bucal, incluindo a profilaxia profissional, motivação e instrução para uma melhor higiene oral, reduziu os níveis de sangramento papilar e níveis orais de CSVs, medido pelo Halimeter®, em 34% durante um período de quatro semanas.

Em estudos epidemiológicos mais recentes²⁰, a utilização do fio dental e a limpeza regular da língua parecem ser muito mais decisivos no controle da halitose que o uso regular de enxaguatórios bucais (não especificado) ou da frequência de escovação. Um estudo da China obteve associação significativa entre o teste organoléptico e índice de placa²³.

b) Saburra lingual

A morfologia do dorso da língua permite armazenar bactérias, células mortas, saliva estagnada e restos alimentares. Há evidências de que a língua é o maior nicho de microorganismos na cavidade oral e a causa mais comum de halitose²⁶.

Tem sido demonstrado que a camada de matéria orgânica e bactérias no dorso lingual é significativamente maior em pacientes com queixa de halitose. Entre os indivíduos saudáveis, sem histórico de halitose, e sem doença periodontal, a língua é o principal local de produção de compostos voláteis de enxofre⁸⁰. Corrimento nasal posterior e refluxo gastroesofágico podem contribuir também para o substrato na parte posterior da língua³⁴. A escovação da língua de forma regular, especialmente com o objetivo de eliminar o acúmulo na parte posterior, foi eficaz na redução do odor oral⁸⁵.

Estudos epidemiológicos confirmam a associação entre os testes organolépticos e as medições de CSVs e saburra lingual^4,23,29.

c) Enfermidades periodontais

Há também um elevado nível de evidência científica associando a halitose com doenças periodontais^23,29,37.

Entre os diversos estudos que ligam a doença periodontal e mau hálito, destaca-se um estudo publicado em Taiwan, que avaliou 74 pacientes com periodontite crônica. Obteve-se correlação estatisticamente significativa entre o exame organoléptico, o sulfeto de hidrogênio, a metilmercaptana, a saburra lingual e o índice de sangramento gengival. Após abaixar o nível de CSVs com a raspagem da língua, uma nova redução foi obtida após tratamento periodontal⁸⁶.

Outro estudo, na Turquia, investigou, mediante ensaios clínicos aleatórios controlados, 60 pacientes com periodontite crônica, comparou os resultados de diferentes formas de tratamento periodontal (raspagem radicular, laser, entre outros).

Os parâmetros medidos foram: pontuação organoléptica, níveis de CSVs, índice gengival, índice de placa, profundidade de bolsa antes e após os procedimentos de tratamento (instruções de higiene oral, o alisamento radicular subgengival e irradiação do laser). Houve associações significativas entre halitose e os parâmetros periodontais estudados. Verificou-se o declínio na taxa de valores de CSVs após todos os tratamentos⁸⁷.

Um estudo mais recente da China também confirmou associações anteriores e encontrou correlação da profundidade das bolsas, sangramento à sondagem e presença de cálculos²³.

Outras doenças periodontais, como peri-implantite⁸⁸, gengivite ulcerosa necrosante (GUN), periodontite ulcerativa necrosante (PUN) também têm sido associadas com halitose⁶⁰.

d) Hipossalivação

Várias situações interferem com a função salivar e parecem induzir a halitose. Na literatura são referidos jejum prolongado (sem atividade oral), do sono, medicamentos que afetam o fluxo salivar, falar continuamente, exercício físicos. No entanto, há estudos com resultados conflitantes. Em três estudos com desenhos

transversais e pequeno número de participantes não encontraram nenhuma associação significativa^28,32,89.

Por outro lado, Kleinberg e Westbay⁴⁷ utilizando modelos de sedimentação salivar constataram que o pH (mais alcalino), o menor aporte de oxigênio e composição salivar (maior presença de células epiteliais e restos celulares) influenciaram na produção de CSVs. No entanto, verificou-se que a formação do mau hálito depende necessariamente da capacidade dos produtos odoríferos (por exemplo CSVs, indol, escatol, putrescina cadaverina, e outros) de volatilizar dos tecidos moles e duros da boca. Para esse efeito, a espessura da película salivar (resíduos de saliva) parece ser crucial. Quando reduzida, facilita a volatilização desses compostos. Houve associação significativa entre os resultados sensoriais e espessuras diferentes de saliva^47,51.

Outro estudo confirma esses dados. Relaciona a hipossalivação com a produção de CSVs. Usando amostras de hálito por meio de estudo cromatografia gasosa de 174 pacientes, descobriu-se que uma redução extrema de descanso do fluxo salivar influencia a geração de sulfeto de hidrogênio e metilmercaptano no ar pela boca⁹⁰. Medicamentos que diminuem o fluxo salivar, como antidepressivos, antipsicóticos, e drogas, também são alvos como potenciais causas da halitose.^47,76,90.

e) Outras causas frequentes

Há outras doenças bucais descritas em artigos de revisão diversas. No entanto, estudos que lhes dão suporte são escassos ou inexistentes^{2, 60}. Contudo, são muitas vezes identificadas pelo dentista na prática clínica de rotina.

Essas situações estão relacionadas sobretudo com a atividade bacteriana, focos de infecção e suas ações em diferentes substratos orgânicos, que geralmente são restos de alimentos, sangue e necrose do tecido do próprio organismo, putrefação, com ou sem produção de secreção purulenta. Entre eles estão pericoronarite, alveolite, abcessos, infecções ou úlceras orais^60,91. Também são descritas as impacções alimentares, exposição pulpar com necrose, restaurações desbordantes, estomatites, feridas cirúrgicas^34,82 e cárie avançada³⁸.