MANUAL BÁSICO DE MEDICINA NUCLEAR EM ORTOPEDIA E REUMATOLOGIA

(1)

(2)

MANUAL BÁSICO DE MEDICINA NUCLEAR EM

ORTOPEDIA E REUMATOLOGIA

(3)

INTRODUÇÃO

A Medicina Nuclear oferece várias novas aplicações em Ortopedia e Reumatologia, decorrente da introdução de traçadores com aﬁnidade para diversos �pos de patologias ósteo-ar�culares.

Acresce a este fato o advento da Tomografia Computadorizada Nuclear ou SPECT (“Single Photon Emission Computed Tomography”) e da Tomografia por Emissores de Pósitrons ou PET (“Positron Emission Tomography”), este úl�mo devendo estar acoplado a equipamento de Tomografia Computadorizada Mul�slice (PET-CT).

Estes procedimentos permitem o acesso ao corpo humano, total ou segmentado, nos planos transversal, coronal e sagital, possibilitando uma melhor localização anatômica e caracterização detalhada das lesões iden�ﬁcadas durante a realização dos exames.

MANUAL BÁSICO DE MEDICINA NUCLEAR EM ORTOPEDIA E REUMATOLOGIA

(4)

ÍNDICE

FISIOLOGIA DA DINÂMICA ÓSSEA... 9

CORRELAÇÃO ENTRE AS ATIVIDADES DESPORTIVAS OU FÍSICAS E A LESÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO. ... 10

CINTILOGRAFIA ÓSSEA NORMAL ... 13

FRATURA POR ESTRESSE ... 15

CINTILOGRAFIA ÓSSEA TRIFÁSICA ... 16

SPECT ... 19

OUTRAS LESÕES DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR ATIVIDADES FÍSICAS. ... 20

SÍNDROME DO ESTRESSE TIBIAL MEDIAL ... 21

SÍNDROME COMPARTIMENTAL ... 22

ENTESOPATIA... 24

RABDOMIÓLISE ... 25

NECROSE AVASCULAR DA CABEÇA FEMORAL ... 27

FRATURA DE ARCOS COSTAIS ... 30

DOENÇA DE PAGET ... 31

LEGG-CALVÉ-PERTHES ... 33

INFARTO ÓSSEO NA ANEMIA FALCIFORME ... 34

OSTEOMIELITE ... 35

INFECÇÃO DE PRÓTESE ... 38

DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA (DSR) OU ATROFIA DE SUDECK. ... 39

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 41 MANUAL BÁSICO DE MEDICINA NUCLEAR EM ORTOPEDIA E REUMATOLOGIA

(5)

3 SPECT SYMBIA™ Siemens

PET-CT BYOGRAPH™ Siemens

(6)

FISIOLOGIA DA DINÂMICA ÓSSEA

O esqueleto é um compar�mento dinâmico, mantendo o equilíbrio entre a lise gerada pelos osteoclastos e a reposição do tecido ósseo pelos osteoblastos.

Esta remodelação permanente é es�mulada pela

solicitação das estruturas do sistema músculo-esquelé�co durante as a�vidades co�dianas.

Cada vez que se aplica uma carga “suportável” à uma estrutura óssea há uma deformação elás�ca da mesma, mas, tão logo cesse a carga, o osso volta à sua consistência original.

Sempre que o paciente se apresenta ao Serviço de

Medicina Nuclear, encaminhado para inves�gação diagnós�ca, a nossa equipe levanta a história clínica, esporte ou a�vidade �sica que o mesmo pra�ca mais frequentemente, pois sabe-se que existe estreita correlação entre possíveis fraturas por estresse ou outros �pos de lesão do sistema músculo-esquelé�co e a a�vidade espor�va exercida pelo paciente.

4

(7)

CORRELAÇÃO ENTRE AS ATIVIDADES DESPORTIVAS OU FÍSICAS E A LESÃO DO

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO

Apresenta-se, a seguir, imagens esquema�zadas e um quadro onde destacam-se várias a�vidades despor�vas ou

�sicas, correlacionando-as ao segmento mais solicitado do esqueleto.

Atividade física Fratura por estresse

• Patela • Correr

• Platô �bial • Correr; balé

• Diáﬁse �bial • Correr; balé

• Fíbula • Correr; ginás�ca aeróbica;

• Maléolo medial marcha; balé

• Basquete; correr

• Calcâneo • Marcha de longa distância

• Osso navicular (militares)

• Pular; futebol; marcha de

• Metatarsos em geral curta distância

• Correr; marcha forçada; balé

• 2º metatarso • Balé

• 5º metatarso • Tênis; balé

• Ossos sesamóide • Correr; balé; basquete; skate

5

(8)

PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA CINTILOGRAFIA Inves�gação da higidez óssea no estresse �sico repe��vo.

A) Inves�gação da reserva coronariana do atleta para avaliar sua capacidade de resis�r ao esforço �sico prolongado e repe��vo.

B) Cin�lograﬁa do sistema simpá�co que encontra aplicação na triagem de atletas que, eventualmente, possuem fatores de risco para morte súbita.

C) Estudo tomográﬁco da perfusão cerebral (SPECT), para elucidar alterações cogni�vas pós-trauma�smo craniano moderado, sem tradução radiológica, causados por colisão.

CINTILOGRAFIA ÓSSEA

O principal radiofármaco empregado é o me�lenodifosfonato marcado com o isótopo tecnécio-99m (MDP-^99mTc), emissor gama de baixa energia (140 keV) e meia- vida curta (6 horas).

A par�cipação dos fosfonatos no metabolismo ósseo leva à ﬁxação do traçador aos cristais de hidroxiapa�ta, de forma homogênea e simétrica.

Assim, a cin�lograﬁa normal do esqueleto apresenta-se uniformemente radioa�va.

Os principais fatores que levam à maior ou menor ﬁxação do radiofármaco nos ossos são a integridade da vascularização e a reação osteoblás�ca à lise óssea.

Assim, as imagens patológicas apresentam-se, geralmente, como áreas de hiperﬁxação anormal do traçador na estrutura lesada.

6

(9)

A lesão óssea lí�ca, sem reação osteogênica e/ou hipoperfundida e sem a presença de hiperemia adjacente, apresenta-se como zona de hiporradioa�vidade, também chamada de área fotopênica.

A cin�lograﬁa do esqueleto é um exame planar do corpo inteiro que pode ser complementado pelo estudo tomográﬁco (SPECT) do segmento ósseo inves�gado.

O exame dura em torno de 30 minutos, o paciente permanecendo em decúbito dorsal durante toda a realização do estudo.

Cin�lograﬁa do esqueleto revelando acúmulo homogêneo e simétrico do traçador MDP-^99mTc nas estruturas ósseas.

A eliminação do radiofármaco se faz pelas vias urinárias, por isso os estudos cin�lográﬁcos delineiam as silhuetas renais e vesical.

ANTERIOR POSTERIOR

7

(10)

CINTILOGRAFIA ÓSSEA NORMAL

(A)Paciente portador de gra-nuloma eosino�lico. Observar o halo de hiperradioa�vidade circu-lar, caracterizando a presença de reação osteoblás�ca, circundando área fotopênica, compa�vel com lesão lí�ca.

(B) Metástases ósseas acometendo clavículas, ar�culações escápulo-umerais, esterno e arcos costais, caracterizadas pela intensa hiperradioa�vidade decorrente da hiperﬁxação do traçador MDP- -99mTc.

Cin�lograﬁa do corpo inteiro

8

(11)

Cin�lograﬁa tomográﬁca (SPECT) do quadril: planos coronal, sagital e transversal

9

(12)

FRATURA POR ESTRESSE

FISIOPATOLOGIA

A aplicação de cargas ao sistema músculo-esquelé�co, ultrapassando a capacidade elás�ca da estrutura óssea, leva à resposta plás�ca, isto é, após a interrupção da solicitação a microestrutura óssea se mantém modiﬁcada.

No desempenho de a�vidades despor�vas ou �sicas, as exigências do esforço �sico con�nuo aplicadas ao esqueleto podem agravar a reação plás�ca, instalando-se a microfratura.

A con�nuidade da solicitação termina envolvendo não só o segmento ósseo sob exigências �sicas, mas também seu sustentáculo muscular, causando a fratura por estresse, a perios�te e, eventualmente, a rabdomiólise.

10

(13)

CINTILOGRAFIA ÓSSEA TRIFÁSICA

A pesquisa de fratura por estresse ou outros �pos de lesão por esforço �sico que afetam o sistema músculo- esquelé�co pode ser realizada através da cin�lografia óssea trifásica, a qual verifica, na fase inicial, o aporte arterial do segmento analisado e a perfusão de equilíbrio e, na fase tardia de 2-3 horas, a fixação óssea do radiofármaco.

(A) Fluxo arterial dos joelhos revelando maior radioa�vidade e aporte vascular no côndilo lateral do fêmur esquerdo, região que sofreu o trauma (seta).

(B) Fase de perfusão de equilíbrio mostrando as condições de irrigação dos joelhos, caracterizada pela hiperradioa�vidade (hipervascularização) do côndilo lateral do fêmur esquerdo (seta).

(C) Fase tardia (óssea) revelando intenso acúmulo do radiotraçador no côndilo lateral do fêmur esquerdo (seta).

A B C

11

(14)

Cintilografia de paciente que praticava corrida de longa distância.

Observar a fratura por estresse na �bia direita (seta vermelha).

A lesão atravessa a diáﬁse da �bia e, por isso, é importante obter imagens nas incidências lateral e medial (setas verdes).

LAT ANT

MED

12

(15)

Fratura em articulações sacro-ilíacas (seta).

Paciente pra�cante de balé.

13

(16)

SPECT

IMAGEM ESTÁTICA

Paciente que pra�cava caminhadas prolongadas relatou dor em região púbica.

Notar a hipercaptação intensa nos ramos ísquio- pubianos na imagem está�ca e no estudo SPECT, sugerindo fratura de púbis.

14

(17)

OUTRAS LESÕES DO SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO POR ATIVIDADES FÍSICAS

SÍNDROME DO ESTRESSE TIBIAL MEDIAL ENTESOPATIA

SÍNDROME COMPARTIMENTAL RABDOMIÓLISE

SÍNDROME DO ESTRESSE TIBIAL MEDIAL “SHIN SPLINT”

A síndrome do estresse �bial medial (“shin splint”) é uma inflamação nas áreas de inserção muscular (fibras de Sharpey) ao longo do córtex �bial que, provocando reação osteoblás�ca, traduz-se, cin�lograficamente, por hiperradioa�vidade e hiperemia local.

As caracterís�cas pictoriais, decorrentes da conﬁguração das lesões, permitem o diagnós�co diferencial entre fratura por estresse e “shin splint”.

Na primeira, a reação osteoblás�ca (hiperradioa�vidade) é focal, deﬁnindo a área como trauma.

15

(18)

SÍNDROME DO ESTRESSE TIBIAL MEDIAL

Por envolver as inserções musculares, a área acome�da se apresenta de forma linear, acompanhando o bordo do osso.

16

(19)

SÍNDROME COMPARTIMENTAL

As a�vidades �sicas que exigem maior envolvimento dos membros inferiores, levam à elevação da pressão no compar�mento muscular da perna durante a solicitação, e ao seu retorno ao normal certo tempo após cessar a a�vidade muscular.

Ocasionalmente, a pressão compar�mental não volta aos níveis normais, causando dor e sensação de constrição muscular.

A dor em membros inferiores também é observada em casos de perios�te �bial, fratura por estresse, insuﬁciência venosa, obstrução arterial e “shin splint”.

A cin�lograﬁa óssea trifásica possibilita analisar o ﬂuxo arterial e a perfusão regional, permi�ndo afastar possível envolvimento de origem vascular.

Nos demais �pos de comprome�mento ósseo, a apresentação cin�lográﬁca permite dis�nguí-los da síndrome compar�mental.

Esse �po de lesão afeta sobretudo jogadores de futebol e corredores.

A ﬁsiopatologia básica é a interrupção do aporte sanguíneo capilar, comprometendo a função neuromuscular.

17

(20)

Nas áreas onde a irrigação está alterada, a imagem cin�lográﬁca se apresenta como zona de hiporradioa�vidade.

18

(21)

ENTESOPATIA

A inﬂamação dos locais de inserção dos tendões e ligamentos denomina-se entesopa�a.

Todavia, existe uma corrente que não considera esta en�dade como inﬂamação, mas, sim, como reação periosteal.

As áreas mais frequentemente afetadas são o calcâneo, o trocânter femural, a tuberosidade do ísquio, o maléolo, o olécrano, a patela e o côndilo femural.

Na eventual diﬁculdade de visualização da região comprome�da, recorre-se à tomograﬁa nuclear (SPECT) da área inves�gada.

As imagens cin�lográﬁcas revelam hiperradioa�vidade linear, acompanhando a borda da estrutura óssea comprome�da.

SÍNDROME COMPARTIMENTAL Observar a intensa

hiperradioa�vidade acompanhando a borda do calcâneo.

19

(22)

RABDOMIÓLISE

O aparecimento de dor localizada implica, na maioria das vezes, em inves�gar fratura por estresse ou “shin splint”.

Em certas ocasiões, porém, o comprome�mento é muscular, decorrente da intensa a�vidade.

A instalação do infarto muscular ou a presença de calciﬁcações decorrentes da perturbação do binômio cálcio- fósforo leva à intensa concentração do traçador fosfonato no músculo comprome�do.

É preciso mencionar que a rabdomiólise pode ser consequente a trauma muscular (�po queda ou espancamento), reações adversas a medicamentos (esta�nas) ou pelo uso de drogas ilícitas (cocaína), sendo a história clínica fundamental para deﬁnir a causa da lesão.

20

(23)

SÍNDROME COMPARTIMENTAL

Paciente masculino, jovem, militar, com quadro de dores após treinamento �sico excessivo.

Notar a intensa concentração do traçador nos músculos dos membros superiores e do tórax posterior. Presença de fratura por estresse no terço médio de ambas as �bias.

21

(24)

NECROSE AVASCULAR DA CABEÇA FEMURAL

Paciente masculino, com quadro de dores no quadril após uso prolongado de corticóide.

Fluxo sanguíneo ósseo (A) na projeção do quadril anterior mostrando aporte arterial uniforme e simétrico.

Fase de permeabilidade capilar (B) evidenciando área focal hiporradioa�va na projeção da cabeça do fêmur direito e hiperperfusão difusa no terço proximal do fêmur esquerdo (setas).

A

B

22

(25)

As imagens tardias demonstram área fotopênica central circundada por halo de hiperﬁxação do radiotraçador na cabeça do fêmur direito, aspecto cin�lográﬁco associado à necrose avascular (seta vermelha).

Observa-se ainda hiperconcentração do radiofármaco no colo e trocânter menor do fêmur esquerdo e pequena área focal no ramo ísquio-pubiano homolateral (setas pretas).

23

(26)

Paciente masculino, com quadro de dores no quadril após uso prolongado de corticóide.

As imagens tomográﬁcas (SPECT), corroboram os achados associados à necrose avascular da cabeça do fêmur direito (setas).

24

(27)

FRATURA DE ARCOS COSTAIS

As imagens cin�lográficas tardias mostram duas áreas focais de hiperfixação do radiofosfonato na porção ântero- lateral dos 4º e 5º arcos costais direitos, alinhadas ver�calmente. Aspecto cin�lográfico associado à remodelação óssea pós-trauma (setas).

25

(28)

DOENÇA DE PAGET

Paciente com câncer de mama, encaminhada para pesquisa de metástase óssea.

Notar a intensa concentração do traçador, de aspecto difuso e irregular, na calota craniana, assim como duas áreas focais de hiperﬁxação no terço médio do fêmur direito.

26

(29)

RX de coluna torácica evidenciando corpo vertebral de T11 es- cleró�co, com trabéculas grossei- ramente espessadas, aumento das dimensões da vértebra e espaço dis- cal preservado.

Esses achados são compa�veis com doença de Paget, entretanto, também podem ser encontrados na metástase de câncer de prósta-ta, no hemangioma e na doença de Hodgkin.

A cin�lograﬁa óssea de- monstrou intensa captação do radiotraçador na topograﬁa de T11.

Embora este padrão seja comum em áreas radiologica- mente afetadas, a visualização cin�lográﬁca da doença inicial (osteoporose circunscrita) é in- frequente, uma vez que essas lesões são assintomá�cas. Os achados cin�lográﬁcos são evi- dentes nas fases mais tardias da doença.

27

(30)

LEGG-CALVÉ-PERTHES

Este aspecto cin�lográﬁco, em pacientes pediátricos, pode estar relacionado à presença de efusão ar�cular (o aumento da pressão ar�cular gera menor aporte sanguíneo) ou Legg-Calvé-Perthes, que é uma forma de necrose avascular da cabeça femoral que acomete crianças de 5 a 10 anos.

Notar a hiporradioa�vidade em barra ocupando os dois terços laterais da cabeça do fêmur direito (setas).

28

(31)

INFARTO ÓSSEO NA ANEMIA FALCIFORME

Notar o aspecto heterogêneo, com áreas de maior e menor intensidade de concentração do radiotraçador na calota craniana, úmero esquerdo, arcos costais, vértebras lombares, ar�culação sacro-ilíaca esquerda, fêmures e �bias.

O aumento da captação esplênica (setas) corresponde à infarto esplênico com calciﬁcação.

O acúmulo aumentado do radiofármaco em regiões peri- ar�culares é decorrente da expansão da medula óssea em resposta à anemia.

29

(32)

OSTEOMIELITE

Paciente masculino, jovem, com fratura do terço distal da tíbia esquerda após acidente e posterior correção cirúrgica, evoluindo com quadro

sugestivo de processo infeccioso local.

A cin�lograﬁa óssea com fosfonato radioa�vo (A) mostra área de hiperﬁxação no terço distal da �bia esquerda, estendendo-se à partes moles da perna, lateralmente (seta), o que sugere pertuito de �stula cutânea.

A A

30

(33)

Este achado, na cin�lograﬁa óssea com fosfonato pode estar relacionado tanto à presença de processo inﬂamatório/

infeccioso em a�vidade quanto à manipulação cirúrgica recente.

A cin�lograﬁa de corpo inteiro com gálio-67 (B) demonstra a intensa concentração do radiotraçador na mesma topograﬁa (seta), caracterizando a presença de processo infeccioso em a�vidade na �bia esquerda.

B B

A cin�lograﬁa óssea com MDP-99mTc é o procedimento de escolha no diagnós�co de osteomielite pré-manipulação cirúrgica, uma vez que os achados cin�lográﬁcos são muito mais precoces em relação às alterações radiológicas.

31

(34)

No diagnós�co pós-manipulação cirúrgica, o procedimento de escolha é a cin�lograﬁa com gálio-67, radioisótopo especíﬁco para processos infecciosos em a�vidade.

A cin�lograﬁa com gálio-67 também é o procedimento de escolha na avaliação do paciente durante o período de tratamento e como controle de cura após a alta clínica.

Isto se deve ao fato de que na cin�lograﬁa óssea com fosfonato radioa�vo a área de lesão pode permanecer hipercap- tante por até mais de 1 ano após a alta clínica, em virtude do processo de remodelação óssea local.

32

(35)

INFECÇÃO DE PRÓTESE

CINTILOGRAFIA COM GÁLIO-67

Notar a intensa concentração do traçador na região peri- prótese do joelho direito, caracterizando processo infeccioso em a�vidade.

33

(36)

DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA (DSR) OU ATROFIA DE SUDECK

Desordem do sistema nervoso simpá�co acometendo as extremidades e caracterizada por dor, rigidez, edema, fraqueza, alterações cutâneas e instabilidade vasomotora.

Diagnós�co diferencial: doenças de e�ologia infecciosa (como osteomielite), artrite reumatóide e variantes, queimaduras por frio intenso ou eletricidade.

Paciente feminina, 74 anos, com dor crônica no tornozelo esquerdo, sem história de

trauma conhecido.

O estudo radiológico demonstra edema importante de partes moles de tornozelo e pé esquerdos, além de osteopenia difusa.

34

(37)

A cin�lografia óssea trifásica mostra aumento do aporte sanguíneo (fluxo), aumento da permeabilidade capilar (imediata) e hipercaptação tardia do radiotraçador na topografia do tornozelo e pé esquerdos, especificamente nos ossos do tarso, calcâneo e nas 1ª e 4ª ar�culações metatarso-falangeanas.

FLUXO IMEDIATA

TARDIAS

ANTERIOR LATERAL ESQUERDA

35

(38)

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Minoves M. La gammagra�a ósea en el diagnós�co y valoración de las lesiones depor�vas. Rev Esp Med Nucl 20:

132-155, 2001

2. Murray IPC: Bone scin�graphy in trauma. In: Murray IPC, Ell PJ. Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment.

Edinburgh: Churchill-Livingstone; p 1013-33, 1994

3. Moraes L. Fratura por estresse em atletas. Rev Med HSE 35:

07-11, 2001

Disponível em: h�p://www.hse.rj.saude.gov.br/proﬁssional/

revista/35/fratu.asp

4.Lassus J, Tulikoura I, Kon�nen YT, Salo J, Santavirta S. Bone stress injuries of the lower extremity –

A review. Acta Orthop Scand 73: 359–368, 2003 Disponível em: h�p://www.informaworld.com/smpp/

�tle~content=t713400243

5.KempferI G, Figueiredo AB, Macedo ST, da Rocha AFG. Stress fracture and nuclear medicine. Rev Bras Med Esporte 10, 2004 6. Common Stress Fractures

BRENT W. SANDERLIN, LCDR, , USNR, Naval Branch Medical Clinic, Fort Worth, Texas.

ROBERT F. RASPA, CAPT, MC, USN, Naval Hospital Jacksonville, Jacksonville, Florida.

Disponível em: h�p://www.aafp.org/afp/20031015/1527.html 7. Raju KS et al. An epidemiological study of stress fractures

36

(39)

among Flight cadets at Air Force Academy. IJASM 49: 48-53, 2005.

Disponível em: h�p://medind.nic.in/iab/t05/i1/iabt05i1p48.

pdf

8.Bradley N et al. Stress Fractures in the Female Athlete [The Female Athlete] M2002: 10: 1

Sports Medicine and Arthroscopy Review 10(1): 83-90, 2002 9. Gaeta M et al. CT and MRI Imaging Findings in Athletes with Early Tibial Stress Injuries: Comparison with Bone Scin�graphy Findings and Emphasis on Cor�cal Abnormali�es. Radiology 235: 553-561, 2005

10.Hendler A et al. When to use bone scin�graphy: It can reveal things other studies cannot.

POSTGRADUATE Medicine 104, 1998. Disponível em:

h t t p : / / w w w. s p o r t s m e d a r t h r o . c o m / p t / r e / s m a r / fulltext.00132585-200210010-00012.htm;jsessionid 11. Sreekumar A et al. Shin Splints – A case report and review of literature. Indian Journal of Nuclear Medicine 18: 44-45, 2005 Disponível em: h�p://medind.nic.in/iaw/t03/i1/iawt03i1p44.

pdf

Responsável Técnico DR. ANTÔNIO FIEL CRUZ JÚNIOR

CRM-PR 14.467 RQE: 7.062