UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO
RIO GRANDE DO SUL
DEPARTAMENTO DE ESTUDOS AGRÁRIOS
CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA
Bruna Marciele Krüger Serves
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR
SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
Ijuí, RS, Brasil
2017
Bruna Marciele Krüger Serves
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
Relatório de Estágio Curricular Supervisionado na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUÍ, RS), como requisito parcial para obtenção do grau de
Médica Veterinária.
Orientadora: Prof.ª MV. MSc. Cristiane Elise Teichmann Supervisor: MV. Angélica Nascimento dos Santos
Ijuí, RS, Brasil
2017
Bruna Marciele Krüger Serves
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
Relatório de Estágio Curricular Supervisionado na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUÍ, RS), como requisito parcial para obtenção do grau de
Médica Veterinária.
Aprovado em 10 de junho de 2017:
_______________________________________________ Cristiane Elise Teichmann MV. Msc. (UNIJUÍ)
(Orientadora)
_______________________________________________ Cristiane Beck MV. Drª. (UNIJUÍ)
(Banca)
Ijuí, RS 2017
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Eroni e Márcia, pois o apoio e amor deles tornaram este trabalho mais fácil.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente, agradeço aos meus pais, Eroni e Márcia, que me ensinaram os caminhos da vida e me mostraram que é necessário vitórias e derrotas para conquistar nossos sonhos. Por todo o apoio, compreensão e esforços que fizeram para me verem chegar até aqui e pelo amor verdadeiro que vocês me proporcionam. Muito obrigada e eu amo vocês!
Agradeço aos professores, por todo o conhecimento adquirido neste período da graduação, pelo incentivo, pela ética, por momentos difíceis e de descontração. Em especial à minha orientadora, Cristiane Elise Teichmann, pela compreensão e auxílio; à professora Cristiane Beck e Luciana Mori Viero, pela oportunidade de estágio extracurricular no Hospital Veterinário da Unijuí, que me agregou imenso conhecimento e prática. Muito obrigada! Vocês foram essenciais para minha formação!
Agradeço a todos os profissionais em Medicina Veterinária que pude acompanhar nos estágios realizados durante o curso, em especial aos médicos veterinários Andressa Moneiro Gressler Stumm, Angélica Nascimento dos Santos, Rafael Lukarserwski, Raquel Baumhardt, Maurício Borges da Rosa, Hellen Fialho Hartmann e à toda equipe de funcionários do Hospital Veterinário da Unijuí, cujo amizade de vocês levarei para sempre. O conhecimento e a prática adquirida com todos vocês foram fundamentais na minha formação, sem essas experiências posso dizer que não estaria preparada para dar o próximo passo! Muito obrigada, de coração!
Agradeço aos meus amigos, que me deram forças para lutar nesta longa jornada, cheia de altos e baixos, e estiveram comigo nos momentos bons, para comemorar cada pequena conquista, e nos momentos ruins e difíceis, me dando apoio e me ajudando a seguir em frente. E, por fim, mas não menos importante, sou agradecida a todos os animais que cruzaram em minha vida, pois cada um contribuiu para formação do meu respeito e ética.
RESUMO
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
AUTORA: Bruna Marciele Krüger Serves ORIENTADORA: Cristiane Elise Teichmann
O estágio final supervisionado em Medicina Veterinária é o momento do curso em que colocamos em prática todo o conhecimento e experiência adquirido durante a graduação. Nele é possível acompanhar a rotina clínica e cirúrgica, auxiliando na formação da ética e conduta profissional. O Estágio Final em Medicina Veterinária foi realizado no Hospital Veterinário da Unijuí (HV-UNIJUI), em Ijuí - RS, na área de clínica médica e cirurgia de pequenos animais, no período de 24 de janeiro de 2017 à 02 de março de 2017, totalizando 150 horas, sob orientação da Prof.ª MSc. Cristiane Elise Teichmann e supervisão interna da MV. Angélica Nascimento dos Santos. O estágio no Hospital Veterinário da Unijuí proporcionou acompanhar e auxiliar na rotina de animais de companhia: atendimentos clínicos e ambulatoriais, preparação dos pacientes para procedimentos cirúrgicos e cuidados pós-operatórios, internação, exames diagnósticos de imagem e exames laboratoriais. Dois casos foram selecionados para compor o relatório de conclusão de curso, sendo o primeiro um relato de caso de “Esofagotomia torácica em um canino para remoção de corpo estranho esofágico”, e o segundo de “Mucocele da vesícula biliar em um canino”. O estágio proporciona uma visão da rotina clínica e cirúrgica, é fundamental para aplicar todo o conhecimento adquirido durante o curso e construir a conduta e ética profissional e pessoal.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Procedimentos ambulatoriais específicos realizados e/ou acompanhados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de 24 de janeiro 02 de março de 2017... 14
Tabela 2 - Diagnósticos clínicos estabelecidos de acordo com os diferentes sistemas orgânicos e doenças infectocontagiosas durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de 24 de janeiro a 02 de março de 2017 ... 14 Tabela 3 - Diagnósticos clínicos estabelecidos envolvendo afecções do sistema
digestório e doenças infectocontagiosas durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de 24 de janeiro a 02 de março de 2017... 15
Tabela 4 - Diagnósticos clínicos estabelecidos envolvendo afecções dos sistemas reprodutivo e urinário durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de 24 de janeiro a 02 de março de 2017... 15
Tabela 5 - Diagnósticos clínicos estabelecidos envolvendo afecções do sistema musculoesquelético durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de 24 de janeiro a 02 de março de 2017 ... 16
Tabela 6 - Diagnósticos clínicos estabelecidos envolvendo afecções do sistema tegumentar e seus anexos durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de 24 de janeiro a 02 de março de 2017... 16
Tabela 7 – Diagnósticos clínicos estabelecidos envolvendo afecções oftálmicas e do sistema respiratório durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de 24 de janeiro a 02 de março de 2017... 16
Tabela 8 - Cirurgias acompanhadas durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de 24 de janeiro a 02 de março de 2017... 17
Tabela 9 - Exames complementares solicitados durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de 24 de janeiro a 02 de março de 2017 ... 18
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
% Porcentagem
ALT Alanina Aminotransferase AINES Anti-inflamatório não esteroidal BID Bis in die (a cada 12 horas)
bpm batimentos por minuto FA Fosfatase Alcalina FC Frequência Cardíaca FR Frequência Respiratória h hora HAC Hiperadrenocorticismo H2 Anti-histamínico
HV-UNIJUÍ Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul
IM Intramuscular IV Intravenoso kg quilograma mg miligrama ml miliítro
MPA Medicação Pré-Anestésica mpm movimentos por minuto NaCl Cloreto de sódio
QID Quater in die (a cada 6 horas)
SC Subcutâneo
SID Semel in die (a cada 24 horas)
SRD Sem Raça Definida TID Ter in die (a cada 8 horas)
TPC Tempo de Perfusão Capilar U/L Unidade por litro
LISTA DE ANEXOS
Anexo A - Radiografia torácica com a presença de corpo estranho em região de esôfago caudal a base do coração (seta) ... 40
Anexo B - Corpo estranho retirado do esôfago no procedimento de esofagotomia ... 41
Anexo C - Vesícula biliar distendida, com conteúdo ecogênico e padrão levemente estriado (seta) ... 42
Anexo D - Lâmina histopatológica. Nota-se vasos congestos (seta fina), epitélio hiperplásico (seta grossa) e conteúdo eosinofílico amorfo na luz do órgão (seta azul) ... 43
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 11
2 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ... 13
3 DESENVOLVIMENTO ... 19
3.1 Caso clínico 1: ... 19
Esofagotomia torácica em um canino para remoção de corpo estranho esofágico – Relato de caso ... 19 INTRODUÇÃO ... 19 METODOLOGIA ... 20 RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 22 CONCLUSÃO ... 25 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 26 3.2 Caso clínico 2: ... 28
Mucocele da vesícula biliar em um canino – Relato de caso ... 28
INTRODUÇÃO ... 28 METODOLOGIA ... 29 RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 31 CONCLUSÃO ... 33 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 33 4 CONCLUSÃO ... 36 5 RFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 37 ANEXOS ... 40
1 INTRODUÇÃO
O Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária nos dá uma grande oportunidade de aplicar o conhecimento, aprender e vivenciar a rotina do médico veterinário. A exposição a essas situações prepara o aluno para sua vida profissional. A escolha de um local de referência na área é importante, pois a conduta e ética dos profissionais servem para nos dar uma base e exemplo a ser seguido.
Dessa forma, foi realizado o estágio final no Hospital Veterinário Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (HV-UNIJUI), na área de clínica médica e cirúrgica de pequenos animais, sob orientação da Prof.ª MSc. Cristiane Teichmann e supervisão interna da MV Angélica Nascimento dos Santos, no período de 24 de janeiro de 2017 a 02 de março de 2017, totalizando 150 horas.
O HV-UNIJUI foi inaugurado em 05 de abril de 2013, localiza-se dentro das dependências do campus da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, na Rua do Comércio, 3000, Bairro Universitário, CEP 98700-000, cidade de Ijuí/RS. O hospital tem atendimento ao público e também às atividades de ensino da Medicina Veterinária da Universidade, com aulas práticas em clínica, cirurgia, exames laboratoriais e exames de imagem, sendo considerado parte do conjunto do Centro de Saúde Animal, que realiza exames para várias espécies e atendimento clínico e cirúrgico exclusivo em animais de companhia.
O estabelecimento conta com três ambulatórios para atendimentos clínicos, um ambulatório destinado à triagem, cujo animais com suspeita de doenças infectocontagiosas aguardam resultados de exames; um bloco cirúrgico com central de esterilização, cujo dispõe de duas salas cirúrgicas para a rotina, e outra sala destinada as aulas práticas; uma sala de tricotomia e preparação do paciente, sendo que esta mesma contém material para emergências; a internação é dividida em três setores, sendo eles a UTI- Unidade de Terapia Intensiva com 04 leitos, o canil com 28 leitos, o gatil com 08 leitos e o isolamento com 04 leitos. Ainda, conta com o setor da farmácia, laboratório de análises clínicas, laboratório de anatomia e laboratório de imagem: exames radiográficos e ultrassonográficos.
Para o atendimento clínico o Hospital Veterinário da UNIJUÍ conta com duas médicas veterinárias, uma no período da manhã, e outra no período da tarde; um médico veterinário cirurgião e um médico veterinário anestesista, ambos no período da tarde. No laboratório de imagem há um técnico radiologista que efetua os raios-x e duas médicas veterinárias que realizam os laudos radiográficos e os exames e laudos ultrassonográficos. Na unidade de
internação há técnicas em enfermagem, estagiários contratados e curriculares responsáveis pelo cuidado intensivo dos animais.
O hospital funciona de segunda à sexta das 08 às 19 horas (atendimento externo, e até as 20 horas atendimento interno) e sábados das 08 às 16 horas. Os atendimentos clínicos e exames laboratoriais ocorrem tanto no período da manhã quanto no período da tarde, enquanto procedimentos cirúrgicos, e raios-x são realizados somente no período da tarde, e ultrassonografia no período da manhã. O suporte na internação é 24 horas por dia, cujo a noite e madrugada os pacientes são assistidos pelas técnicas de enfermagem. No ambulatório o médico veterinário realiza as consultas junto com o proprietário e estagiários (se houverem), nas quais são feitas anamnese, exame clínico e exames complementares. Se necessário o animal é encaminhado para a internação ou para procedimento cirúrgico.
Durante o estágio final, é possível acompanhar e auxiliar os médicos veterinários nos procedimentos realizados na clínica e na cirurgia, acompanhar os exames laboratoriais e de imagem, e auxiliar nos cuidados aos pacientes internados. A escolha do Hospital Veterinário da Unijuí para ser o local de realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária foi devido ao local ser ponto de referência em qualidade, infraestrutura, profissionais especializados e capacitados, além de ser um hospital escola, pois sempre tem a oportunidade de discussão e estudo dos casos, além do aprendizado e crescimento profissional e pessoal.
O estágio final tem como objetivo aplicar os conhecimentos adquiridos durante o período de graduação, além de adquirir novos aprendizados e trocas de experiências ao acompanhar e auxiliar em consultas e procedimentos cirúrgicos, contribuindo para a formação acadêmica e formação da ética profissional.
2 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
O Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária foi realizado na área de clínica médica e cirúrgica de pequenos animais no Hospital Veterinário da Unijui. O estágio ocorreu no período de 24 de janeiro de 2017 à 02 de março de 2017, nos turnos da manhã das 08 ás 13 horas na segunda e sexta, e nos turnos da tarde das 14 às 20 horas nas terças, quartas e quintas feiras, totalizando 150 horas ao término do estágio. De forma geral foi possível acompanhar a rotina da clínica médica e a rotina do bloco cirúrgico.
A rotina da clínica médica envolveu participação em consultas, procedimentos ambulatoriais e auxílio na internação dos pacientes. Durante as consultas, o estagiário auxiliava na aferição de parâmetros vitais (frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura retal) e na contenção física, além de auxiliar na coleta de material biológico caso fosse necessário. Foi possível acompanhar exames de imagem (raios-x e ultrassom). Auxiliar procedimentos ambulatoriais, como por exemplo retirar pontos cirúrgicos, realizar limpeza de feridas, passagem de sonda uretral em machos. Na internação eram realizadas aplicação de medicamentos, cuidados de enfermagem com os pacientes internados.
A rotina da clínica cirúrgica envolveu a preparação dos pacientes, auxílio do cirurgião e anestesista em procedimentos cirúrgicos e cuidados no pós-operatório. Para a preparação do paciente para a cirurgia, o estagiário realizava a tricotomia nos locais necessários. No bloco cirúrgico foi possível auxiliar o cirurgião, ajudando a realizar a antissepsia do paciente e então auxiliar no procedimento cirúrgico. Os cuidados com o paciente no pós-operatório incluíram cuidados na recuperação anestésica, realização de curativos e acompanhamento da evolução do caso.
A seguir serão apresentadas através de tabelas as atividades acompanhadas durante a realização do estágio. Os diagnósticos estão dispostos em seus sistemas orgânicos correspondentes.
Tabela 1 - Procedimentos ambulatoriais específicos realizados e/ou acompanhados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de 24 de janeiro a 02 de março de 2017.
Tabela 1
Procedimentos Nº Cães Nº Gatos Total % Acesso venoso 10 04 14 8,7 Administração de medicamentos 20 07 27 16,8 Acompanhamento de Ultrassonografia 08 02 10 6,2 Atendimentos clínicos 33 06 39 24,2 Auxílio exames radiográficos 09 03 12 7,5 Auxílio procedimento cirúrgico 14 05 19 11,8 Coleta de sangue 15 05 20 12,4 Coleta de urina (micção espontânea) 0 01 01 0,6 Curativo 02 02 04 2,5 Drenagem sonda vesical 03 01 04 2,5 Eutanásia 01 0 01 0,6 Remoção de pontos cirúrgicos 01 0 01 0,6 Retornos 05 03 08 5,0 Transfusão sanguínea 1 0 1 0,6 Total 122 39 161 100
Tabela 2 - Diagnósticos clínicos estabelecidos de acordo com os diferentes sistemas orgânicos e doenças infectocontagiosas durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de 24 de janeiro a 02 de março de 2017.
Tabela 2
Sistemas Nº Cães Nº Gatos Total % Digestório 11 01 12 23,5% Doenças Infectocontagiosas 04 00 04 7,8% Musculoesquelético 04 01 05 9,8% Oftálmico 03 00 03 5,9% Reprodutivo 08 00 08 15,7% Respiratório 01 00 01 2% Tegumentar e anexos 04 01 05 9,8% Urinário 09 04 13 25,5% Total 44 07 51 100%
Tabela 3 - Diagnósticos clínicos estabelecidos envolvendo afecções do sistema digestório e doenças infectocontagiosas durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de 24 de janeiro a 02 de março de 2017
Tabela 3
Diagnóstico Nº Cães Nº Gatos Total % Corpo estranho esofágico 01 00 01 7,7 Estomatite 00 01 01 7,7 Gastroenterite 02 00 02 15,4 Mucocele da Vesícula Biliar 01 00 01 7,7 Nódulo na base da língua 01 00 01 7,7 Pancreatite 01 00 01 7,7 Parvovirose 04 00 04 30,8 Periodontite 02 00 02 15,4
Total 11 1 12 100
Tabela 4 - Diagnósticos clínicos estabelecidos envolvendo afecções dos sistemas reprodutivo e urinário durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de 24 de janeiro a 02 de março de 2017.
Tabela 4
Diagnóstico Nº Cães Nº Gatos Total % Cistite 02 01 03 13,6 Cistite hemorrágica 01 01 02 9,1 Distocia 03 00 03 13,6 Doença do trato urinário inferior dos felinos 00 02 02 9,1 Hiperplasia endometrial cística 01 00 01 4,5 Obstrução uretral 01 00 01 4,5 Ovário remanescente 01 00 01 4,5 Piometra 02 00 02 9,1 Piometra de coto uterino 01 00 01 4,5 Ruptura de bexiga por trauma 02 00 02 9,1 Suspeita leptospirose 01 00 01 4,5 Urolitíase vesical 02 00 02 9,1 Tumor de mama 01 00 01 4,5
Tabela 5 - Diagnósticos clínicos estabelecidos envolvendo afecções do sistema musculoesquelético durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de 24 de janeiro a 02 de março de 2017
Tabela 5
Diagnóstico Nº Cães Nº Gatos Total % Disjunção sínfise mandíbular 00 01 01 20 Fratura ilíaco 01 00 01 20 Fratura úmero 01 00 01 20 Luxação do ombro 01 00 01 20 Poliartrite 01 00 01 20
Total 04 01 05 100
Tabela 6 - Diagnósticos clínicos estabelecidos envolvendo afecções do sistema tegumentar e seus anexos durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de 24 de janeiro a 02 de março de 2017
Tabela 6
Diagnóstico Nº Cães Nº Gatos Total % Atopia 01 00 01 16,7 Deiscência de pontos 00 01 01 16,7 Otite Bacteriana 01 00 01 16,7 Piodermite 02 00 02 33,3 Pododermatite 01 00 01 16,7 Total 04 01 06 100
Tabela 7 - Diagnósticos clínicos estabelecidos envolvendo afecções oftálmicas e do sistema respiratório durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de 24 de janeiro a 02 de março de 2017
Tabela 7
Diagnóstico Nº Cães Nº Gatos Total % Conjuntivite 01 00 01 25 Ceratoconjuntivite seca 01 00 01 25 Descemetocele 01 00 01 25 Estenose de narina 01 00 01 25
Tabela 8 - Cirurgias acompanhadas durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de 24 de janeiro a 02 de março de 2017
Tabela 8
Procedimento Cirúrgico Nº Cães Nº Gatos Total % Cistorrafia 01 00 01 5,3 Cistotomia 02 00 02 10,5 Colecistectomia 01 00 01 5,3 Esofagostomia cervical 00 01 01 5,3 Esofagotomia torácica 01 00 01 5,3 Esplenectomia 01 00 01 5,3 Mastectomia 02 00 02 10,5 Nodulectomia 01 00 01 5,3 Orquiectomia 01 01 02 10,5 Osteossíntese de mandíbula 00 01 01 5,3 Ovariohisterectomia eletiva 02 01 03 15,8 Ovariohisterectomia terapêutica 02 00 02 10,5 Uretrostomia perineal 00 01 01 5,3 Total 14 05 19 100
Tabela 9 - Exames complementares solicitados durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de 24 de janeiro a 02 de março de 2017
Tabela 9
Exames Nº Cães Nº Gatos Total %
ALT 14 05 19 12,5 CAAF 01 00 01 0,7 Citologia de pele 02 00 02 1,3 Cortisol 02 00 02 1,3 Creatinina 18 07 25 16,4 FA 14 05 19 12,5 Hemograma 20 05 25 16,4 Parasitológico de pele 2 0 2 1,3 Radiografia 9 03 12 7,9 Teste de fluoresceína 01 00 01 0,7 Ultrassonografia 20 07 27 17,8 Uréia 06 01 07 4,6 Total 98 27 125 100%
3 DESENVOLVIMENTO 3.1 Caso clínico 1:
Esofagotomia torácica em um canino para remoção de corpo estranho esofágico – Relato de caso
Bruna Marciele Krüger Serves, Cristiane Elise Teichmann
INTRODUÇÃO
O esôfago é um órgão tubular responsável por transportar alimento e água da faringe ao estômago. É dividido anatomicamente em esôfago cervical, esôfago torácico e esôfago abdominal. Cranialmente está situado à esquerda da linha média, e conforme vai se distendendo caudalmente, situa-se ligeiramente a direita da linha média (FOSSUM, 2008). A irrigação sanguínea do esôfago é segmentar, ou seja, o esôfago cervical recebe irrigação das artérias tireóideas cranial e caudal; e as artérias broncoesofágicas e ramos da aorta irrigam o esôfago torácico (FOSSUM 2008; KYLES 2007). A parede esofágica possui três camadas, que incluem mucosa, submucosa, muscular e adventícia (FOSSUM 2008; KYLES 2007; SCHUNK 1996). A ausência da camada serosa é pertinente no pós-operatório, pois não há deposição de fibrina, tornando a cicatrização mais delicada. (SCHUNK, 1996).
As afecções esofágicas por corpo estranho são comuns em cães jovens e menos comum em gatos (CORREA, 2002), em função dos cães terem o hábito de comer com menor seletividade do que os gatos (FOSSUM, 2008 WILLARD, 2010). A maioria dos corpos estranhos encontrados em cães são ossos, enquanto que em gatos são brinquedos e objetos metálicos. (FOSSUM 2008; KYLES 2007; SCHUNK 1996
Os sinais clínicos variam conforme o grau de obstrução, localização e tempo de permanência do corpo estranho (WILLARD, 2010). Os locais mais comuns de localização da obstrução são entrada do tórax, base cardíaca e esôfago caudal, devido as estruturas extra esofágicas que limitam a dilatação esofágica e a passagem do corpo estranho (FOSSUM, 2008). Os graus de obstrução variam entre parcial e total, sendo que geralmente os sinais clínicos são agudos quando há obstrução total, pois há lesão maior na mucosa esofágica, causando esofagite grave, regurgitação, dispneia, anorexia. Quando há obstrução parcial, pode ocorrer distensão esofágica proximal, na tentativa de aumentar o lúmen para a passagem do alimento, e os sinais geralmente demoram 48 horas ou mais (em alguns casos até semanas) para serem manifestados,
sendo eles inespecíficos, como regurgitação, dificuldade para deglutir e emagrecimento (FOSSUM 2008; KYLES, 2007; SCHUNK 1996; WILLARD, 2010).
A precocidade no diagnóstico e tratamento ajuda a evitar complicações secundárias (que incluem esofagite, perfuração esofágica, pneumonia, mediastinite) (ANDRADE e ANDRADE, 2008; KYLES, 2007). Os exames de diagnóstico por imagem são métodos essenciais para a identificação de corpo estranho esofágico. Com a radiografia simples é possível identificar cerca de 99% dos corpos estranhos (desde que sejam radiopacos) (FOSSUM, 2008; GASCÓN et al., 1991). Caso o corpo estranho não for radiopaco, é possível fazer radiografia contrastada, e sempre preferir usar contrastes não-iônicos, pois não causam edema pulmonar caso forem aspirados ou haja perfuração esofágica (ANDRADE e ANDRADE, 2008; FOSSUM, 2008; GASCÓN et al., 1991). O uso da endoscopia para diagnóstico de corpo estranho esofágico é útil, pois é possível identificar o corpo estranho, avaliar a mucosa, e se possível, realizar a remoção por tração ou deslocar até o estômago (FOSSUM 2008; JUVET et al. 2010; MUDADO et al. 2012; KYLES, 2007).
A abordagem cirúrgica ao esôfago requer o diagnóstico exato da localização do corpo estranho. Sendo um caso cirúrgico de remoção do corpo estranho esofágico, pode ser realizada a esofagotomia cervical, esofagotomia torácica, ou ainda, gastrotomia. Caso necessário, pode ser feita esofagectomia parcial (FOSSUM, 2008; KYLES 2007). O objetivo deste trabalho é relatar um caso de esofagotomia torácica para remoção de corpo estranho esofágico em um cão, acompanhado durante a realização do Estágio Final Supervisionado em Medicina Veterinária.
METODOLOGIA
Um canino, macho, da raça Pit Bull Americano com idade média de dois anos, pesando 17,5 kg foi encaminhado de uma clínica veterinária de Santo Ângelo para o HV-UNIJUÍ com histórico de engasgos, regurgitação, tosse, dispneia e relato do proprietário da ingestão de um osso. O canino havia feito um raio-X na clínica, que sugeriu a presença de corpo estranho radiopaco em região de esôfago torácico cranial a base do coração.
Após a chegada do animal ao HV-UNIJUÍ foi realizada anamnese e exame clínico. Na anamnese o proprietário relatou que havia dado ossos para o cão comer naquela manhã, e depois de um período observou o animal angustiado, com engasgos, dispneia e sem conseguir deglutir alimentos. No exame clínico o animal apresentou mucosas normocoradas, TPC 1,5”, FC 100bpm e FR 40mpm, sem alteração na ausculta pulmonar e cardíaca. A palpação do esôfago cervical não demonstrou alteração. O paciente foi encaminhado novamente para exame de
radiografia da região esofágica. O exame radiológico apresentou deslocamento do corpo estranho, localizando-se então caudal ao coração (Anexo A).
Conforme o histórico, exame clínico e exame de imagem, foi realizado o diagnóstico de corpo estranho esofágico (provavelmente osso) caudal ao coração, sendo indicado a realização de esofagotomia via toracotomia.
Foi realizada coleta de sangue para hemograma e bioquímico (creatinina, FA e ALT) e o paciente encaminhado para a preparação cirúrgica. Foi feito acesso venoso e fluidoterapia ajustada para 10ml/kg/h de solução fisiológica 0,9% NaCl. Como medicação pré-anestésica (MPA) foi aplicado tramadol 5mg/kg pela via IM e midazolan 0,3mg/kg pela via IV. Posteriormente foi realizada tricotomia ampla na região de hemitórax esquerdo e o paciente foi encaminhado para o bloco cirúrgico.
Para a indução anestésica foi utilizado propofol na dose de 6mg/kg IV, o animal foi entubado com traqueotubo nº 6 e mantido com anestesia inalatória com isofluorano ao efeito em sistema fechado com ventilação assistida após a abertura do tórax. Para auxílio da analgesia foi escolhido fazer infusão contínua de morfina (1ml), lidocaína (7,5ml) e cetamina (0,6ml) em 500ml de solução Ringer com Lactato a 175ml/h em bomba de infusão. Como antibiótico foi aplicado 30mg/kg de cefazolina IV no início da cirurgia e repetido a dose ao final do procedimento.
O procedimento cirúrgico foi realizado pelo oitavo espaço intercostal esquerdo. Após antissepsia foi feito incisão de pele, subcutâneo e musculaturas na seguinte ordem: músculo cutâneo do tronco, grande dorsal, serrátil ventral, oblíquo abdominal externo, intercostal externo e interno, e pleura parietal. Após o acesso à cavidade torácica, foi realizado o afastamento das costelas com afastador de Finochietto e afastamento dos lobos pulmonares com compressas umedecidas em solução fisiológica aquecida. Com o esôfago e o corpo estranho identificados, foi realizada a exposição do esôfago e então feito uma incisão longitudinal sobre o corpo estranho e remoção cautelosa do mesmo (constatando-se um osso - Anexo B-). Após inspecionar aparência da parede esofágica, foi realizado a síntese esofágica em plano único com pontos isolados simples, incorporando todas as camadas esofágicas, e com fio absorvível monofilamentar poliglecaprone 3-0. Realizou-se a lavagem cavitária com 2 litros de solução Ringer com Lactato e aspirado todo o conteúdo. A aproximação das costelas foi feita com quatro pontos isolados simples com fio mononailon 0. A aproximação dos músculos serrátil ventral, oblíquo abdominal externo e grande dorsal foi feita com fio absorvível poliglecaprone 2-0 no padrão contínuo simples. A aproximação do subcutâneo foi feito com fio absorvível poliglecaprone 3-0 e padrão zig-zag. A dermorrafia foi feita com mononailon 3-0 com padrão
Wolf. A pressão negativa do tórax foi recuperada com hiperinsulflação pulmonar seguido de toracocentese entre o 6º e 8º espaços intercostais.
No primeiro dia de pós-operatório o paciente recebeu 30mg/kg de cefazolina TID, 25mg/kg de dipirona TID e 0,4 mg/kg de morfina QID e 62ml/h de solução fisiológica a 0,9% NaCl e jejum total. No segundo dia de pós-operatório o paciente foi mantido em jejum total, mantido 30mg/kg de cefazolina TID, 25mg/kg de dipirona TID e a morfina foi substituída por 5mg/kg de tramadol TID. No terceiro e quarto dia de pós-operatório foram mantidas as mesmas medicações já citadas, e foi adicionado 0,1 mg/kg de meloxicam SID, 2mg/kg de ranitidina TID, água oferecida a vontade e 60ml de alimento líquido oferecido a cada 2 horas. O paciente apresentava boa evolução. No quinto dia pós-operatório, foram mantidas as mesmas medicações e instruções de dieta.
Durante o pós-operatório foram realizados alguns exames para acompanhar a evolução do quadro. Foi realizado coleta de sangue para hemograma, avaliação hepática (ALT e FA), renal (creatinina) e feito radiografia contrastada do esôfago. O contraste utilizado foi iohexol e as projeções foram látero-lateral e ventro-dorsal. O hemograma apontou leve leucocitose por neutrofilia com discreto desvio à esquerda. Função renal sem alterações e discreto aumento da FA. Após avaliar a evolução clínica e exames realizados, foi concluído que o paciente estava em condições de alta. Foi receitado 30mg/kg de amoxicilina + clavulanato de potássio BID por 7 dias; 25mg/kg de dipirona TID por 2 dias; 2mg/kg de ranitidina TID por 7 dias; e dieta com ração batida nos próximos 7 dias, oferecendo pequenas quantidades a cada duas horas. Após, diminuir a quantidade de água, gradativamente, até tornar a alimentação pastosa, e depois retornar à ração seca.
Após uma semana o paciente já se alimentava normalmente, sem qualquer sinal de complicação. Sua evolução em casa continuou satisfatória.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Corpos estranhos esofágicos podem causar obstrução total ou parcial do esôfago, e os mais comuns são ossos e brinquedos (FOSSUM, 2008; LUTHI e NEIGER, 1998). Nesse caso, o paciente estava com obstrução esofágica total causada por um osso, que é a principal causa de corpo estranho esofágico (LUTHI e NEIGER 1998; MUCCIOLO, 1972) e cães jovens são os mais acometidos (FOSSUM 2008). Em um estudo retrospectivo realizado por Luthi e Neiger (1998) foram analisados 51 casos de corpo estranho esofágico em cães, sendo que em 39 casos (72%) o corpo estranho era osso, e o restante eram objetos plásticos, e a maioria dos animais
eram jovens (idade menor que 3 anos). Leib e Sartor (2008) analisaram 31 casos de obstrução esofágica, os quais foram causados por brinquedos, e todos os animais eram de pequeno porte. O fato do proprietário ter visto o cão ingerindo ossos foi fundamental para a suspeita de corpo estranho esofágico, pois os sinais clínicos apresentados por essa afecção são inicialmente inespecíficos (FOSSUM 2008) e se intensificam conforme a gravidade da obstrução e lesão à mucosa esofágica (KYLES 2007). Os sinais apresentados pelo cão deste relato se apresentaram de maneira rápida e leve, pois havia pouco tempo de alojamento do corpo estranho. O cão apresentava regurgitação, engasgos, tosse e dispneia, sinais clínicos compatíveis aos sinais descritos por Fossum (2008), Schunk (1996), Kyles (2007), Luthi e Neiger (1998). Os sinais clínicos podem ser mais graves se houver perfuração esofágica com consequente mediastinite, pleurite, piotórax, abscessos mediastínicos, podendo levar o animal a óbito (ANDRADE e ANDRADE 2008; GIANELLA et al., 2009; KYLES 2007).
Exames de imagem são essenciais para diagnóstico de corpo estranho esofágico. Os exames de radiografia simples são suficientes para identificar até 99% dos casos de corpo estranho radiopacos (FOSSUM 2008). Nesse contexto, a radiografia simples foi útil para identificar e servir de base para diagnóstico de corpo estranho esofágico radiopaco em esôfago torácico. Luthi e Neiger (1998) confirmam esses dados, pois a radiografia simples foi diagnóstico para 97,8% dos casos analisados. A endoscopia é outra possibilidade para diagnóstico, avaliação da mucosa esofágica, e se possível até remoção do corpo estranho por esofagoscopia (CORREA 2002; FOSSUM 2008; JUVET et al. 2010; KYLES, 2007; MUDADO et al. 2012). Não foi realizada a endoscopia devido o corpo estranho ser avaliado como grande para tentativa de movimentá-lo no esôfago, além do HV-UNIJUÍ não trabalhar com esse serviço.
A abordagem cirúrgica ao esôfago deve ser de acordo com o local de obstrução que já está pré-definida a partir de radiografias (FOSSUM, 2008). No cão desse relato, o corpo estranho localizava-se caudal ao coração, local também observado na maioria dos cães estudados por Luthi e Neiger (1998). As técnicas cirúrgicas disponíveis são esofagotomia cervical, esofagotomia via toracotomia intercostal/esternotomia (PINTO et al. 2000), esofagectomia ou gastrotomia, e ainda videocirurgia através de toracoscopia (BONFADA, 2005).
Conforme a localização do corpo estranho e a anatomia esofágica, foi realizada a esofagotomia via toracotomia intercostal esquerda pelo oitavo espaço intercostal. É preferível acessar o oitavo ou nono espaço intercostal esquerdo para evitar a veia cava caudal. (KYLES, 2007; FOSSUM 2008). Moura et al. (1991) realizaram toracotomia em bloco em 12 cães, e
com isso foi possível melhor acesso a cavidade torácica, ampla exposição das vísceras do hemitórax, melhorando a performance do trabalho. Após incisão de pele, subcutâneo e musculaturas adjacentes, as costelas foram afastadas e os lobos pulmonares protegidos com compressas, e então o esôfago foi identificado e exposto até a abertura torácica. Barreto et al. (2006) sugere passar uma sonda oro-esofágica para facilitar a identificação do esôfago, e como método de exposição e fixação do esôfago, utilizar uma pinça hemostática com os ramos fechados passando por baixo do esôfago e elevar até a parede torácica. Nesse caso não foram utilizadas as pinças hemostáticas para exposição, nem a sonda oro-esofágica, por opção do cirurgião responsável. A incisão no esôfago foi longitudinal e feita sobre o corpo estranho, pois a parede esofágica aparentou boas condições. (FOSSUM, 2008). A remoção do corpo estranho foi realizada de maneira cuidadosa, pois a parede é frágil e podem ocorrer lacerações (BARRETO et al. 2006).
A sutura do esôfago pode ser realizada em uma ou duas camadas (FOSSUM, 2008; KYLES, 2007). Fossum (2008) recomenda fechar o órgão em duas camadas, incorporando a mucosa e submucosa esofágica na primeira camada, com pontos isolados simples de maneira que os nós fiquem intraluminais; e na segunda camada incorporar a adventícia e muscular com padrão de sutura isolado simples, deixando os nós extraluminais, pois resulta em maior resistência da ferida, melhor aposição do tecido e cicatrização favorável. No entanto, neste caso, foi utilizado uma camada de sutura incorporando todas as camadas da parede esofágica, com padrão de sutura isolado simples, com fio monofilamentar e nós extraluminais. Nigro et al. (1997) comprovaram melhor cicatrização esofágica com um plano de sutura quando comparado a duas camadas de sutura. Quessada et al. (2010) utilizou sutura em plano único com padrão isolado simples, com exclusão da mucosa, e a cicatrização foi satisfatória, pois não houveram complicações no pós-operatório.
A ausência da camada serosa no esôfago torna a cicatrização mais delicada, pois não há deposição de fibrina, e há movimento constante da ferida cirúrgica (respiração, deglutição) A sutura da cavidade torácica, musculatura e pele foi de acordo com Fossum (2008). A recuperação da pressão negativa torácica é necessária para evitar pneumotórax, e pode ser feita através da toracocentese (FOSSUM, 2008), assim como realizada neste caso.
É importante que o animal fique sem alimentação por via oral por 24 a 48 horas após o procedimento cirúrgico para evitar atraso na cicatrização, e deve permanecer em fluidoterapia durante esse período (FOSSUM, 2008; LUTHI e NEIGER 1998; KYLES, 2007). Neste caso foi seguido a recomendação da literatura. O fornecimento de água pode ser iniciado 48 horas após cirurgia, e se o paciente não apresentar regurgitação pode ser oferecido alimentação líquida
em pequenas quantidades. A dieta líquida deve ser mantida por 5 a 7 dias, e então realizar o retorno gradual a alimentação pastosa e posteriormente alimentação de costume. (FOSSUM, 2008). O manejo alimentar foi seguido corretamente conforme a literatura indica. Barcellos et al., (2000) recomendam colocação de sonda gástrica para menor tempo e melhor qualidade de cicatrização.
A presença do corpo estranho e manipulação cirúrgica causam esofagite, que pode ser mais ou menos intensa, pois é relacionada a duração e severidade dos sinais clínicos (JUVET et al., 2010) e deve ser tratada logo após a remoção do corpo estranho. A instituição de antagonistas H2 (cimetidina, ranitidina) ou inibidor da bomba de prótons (omeprazol) e sulcralfato são úteis para controlar a esofagite, pois controlam a acidez gástrica e protegem a mucosa esofágica (LUTHI e NEIGER, 1998; FOSSUM 2008). Os antibióticos contra anaeróbios orais são recomendados (pois há contaminação do lúmen esofágico para a cavidade torácica, seja macro ou microscopicamente) e os corticoides podem ser usados para evitar a formação de cicatriz exagerada (FOSSUM 2008; WILLARD, 2010) e consequentemente estenose esofágica (LUTHI e NEIGER, 1998; JUVET et al., 2010). Neste relato de caso presume-se que a esofagite foi leve conforme os sinais clínicos apresentados, e o tratamento com antagonista H2, antibióticos do grupo das cefalosporinas de primeira geração, AINES e
cuidados com alimentação foram suficientes para controlar a esofagite.
A evolução do paciente foi acompanhada por avaliação clínica, hematológica e radiográfica. A avaliação clínica baseou-se em ausência de regurgitação/vômitos, dispneia, tosses (sinais que se presentes poderiam indicar complicações) (FOSSUM 2008; WILLARD, 2010). O hemograma apresentou leve neutrofilia, compatível com situações pós-operatórias (LOPES et al., 2007). O esofagograma realizado 5 dias após o procedimento cirúrgico não apresentou sinais de extravasamento do contraste, sendo possível descartar complicações. A técnica realizada seguiu o descrito por Fossum (2008).
CONCLUSÃO
O diagnóstico precoce de corpo estranho esofágico foi fundamental para instituir o tratamento e evitar complicações. Os exames de imagem (radiografias) foram fundamentais para o diagnóstico. A esofagotomia torácica requer conhecimento anatômico e destreza do cirurgião, pois o esôfago situa-se em região delicada e próximo a órgãos importantes. Os cuidados pós-operatórios são importantes para a evolução do quadro. É importante ter cuidado
em casa para a recuperação. O prognóstico foi bom devido à ausência de complicações e evolução favorável do paciente.
Palavras chaves: Esofagotomia torácica. Corpo estranho. Canino.
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3.2 Caso clínico 2:
Mucocele da vesícula biliar em um canino – Relato de caso
Bruna Marciele Krüger Serves, Cristiane Elise Teichmann
INTRODUÇÃO
O fígado canino é formado pelos lobos esquerdo (subdivide-se em medial e lateral), lobo direito (também subdividido em medial e lateral), lobo quadrado e o lobo caudado. (TANGNER, 1996). A vesícula biliar situa-se entre o lobo medial direito e o lobo quadrado, que juntamente com o ducto hepático e o ducto biliar compõe o sistema biliar extra-hepático. (FOSSUM, 2008; TANGNER, 1996). A bile é continuamente secretada pelas células hepáticas e armazenada na vesícula biliar até ser secretada no duodeno pelo ducto cístico (TANGNER, 1996). Em cães de porte médio suporta até 15 ml de bile (FOSSUM, 2008). A bile tem função na emulsificação da gordura dos alimentos e também serve como meio de excreção de subprodutos do sangue, como a bilirrubina e o excesso de colesterol. Os ácidos biliares são sintetizados a partir do colesterol proveniente da dieta ou formados nas células hepáticas (TANGNER,1996).
Os distúrbios da vesícula biliar são de baixa frequência em cães e gatos (FOSSUM, 2008). As doenças mais comumente diagnosticadas são lama biliar, colecistite, mucocele e litíase biliar (BANDYOPACHYAY et al., 2007; MIZUTANI et al., 2017; XENOULIS, 2014). Na maioria das vezes são achados incidentais na ultrassonografia, pois muitas vezes não causam sintomatologia identificável. Se houver a obstrução do ducto biliar haverá icterícia, porém, outras doenças hepáticas também causam icterícia (WATSON e BUNCH, 2010).
A mucocele da vesícula biliar é caracterizada pela secreção excessiva de muco pelo epitélio da vesícula biliar, acompanhado de hiperplasia do mesmo, o que leva ao acúmulo progressivo de bile espessa em seu interior, podendo causar obstrução do ducto biliar e ruptura da vesícula biliar. (CENTER, 2009; MIZUTANI et al. 2017; FOSSUM, 2008; KIM et al., 2017). A etiologia não é clara, mas a literatura sugere que a colecistite estéril ou séptica, alterações na motilidade e a pré-existência de lama biliar predispõe a formação de mucocele, também que há predisposição de animais de meia-idade a mais velhos e algumas raças como Shetland sheepdogs (AGUIRRE et al., 2007), Cocker spaniels (PIKE et al., 2004; NORWICH, 2011) e Schnauzers miniatura também foram citadas, assim como endocrinopatias (LEE et al.,
2016; KIM et al., 2017; KOOK et al., 2012; XENOULIS, 2014). Geralmente muitos animais são assintomáticos, enquanto outros apresentam desconforto abdominal, letargia, vômitos e icterícia (BESSO et al., 2000; FOSSUM, 2008; WATSON e BUNCH, 2010).
O exame mais utilizado para diagnóstico de mucocele da vesícula biliar é o ultrassom (BANDYOPADHYAY et al., 2007; FOSSUM, 2008; WATSON e BUNCH, 2010), e geralmente é caracterizada pelo conteúdo ser ecogênico, imóvel (não dependente da gravidade) e apresentar padrão estrelado/estriado (chamado de “padrão fruta kiwi”) (BANDYIOPADHYAY et al., 2007; BESSO et al., 2000; FOSSUM, 2008; WATSON E BUNCH, 2010).
Há a possibilidade de tratamento clínico, porém o tratamento de eleição para mucocele da vesícula biliar é cirúrgico, sendo ele a colecistectomia (FOSSUM, 2008; WATSON e BUNCH, 2010). O objetivo deste trabalho é relatar um caso de mucocele da vesícula biliar em um canino, acompanhado durante a realização do Estágio Final Supervisionado em Medicina Veterinária.
METODOLOGIA
Foi atendido no HV-UNIJUÍ um canino, fêmea, SRD, com 8 anos de idade e 5 kg. A proprietária relatou que observou aumento recente de volume abdominal, polidipsia e poliúria. Eventualmente fazia uso de corticoides, pois foi diagnosticada com atopia. Era castrada, porém a proprietária observou secreção vulvar mucoide. Recentemente havia feito um ultrassom e neste exame a vesícula biliar mostrou-se distendida com conteúdo ecogênico e estrutura cística em topografia uterina. No exame físico notou-se aumento do abdômen e vulva edemaciada com secreção mucoide. Mucosas normocoradas, TPC 1”, FC 80bpm e FR 30mpm. Foi solicitado hemograma e avaliação renal (creatinina) e hepática (ALT, FA) e novamente um ultrassom.
No exame de ultrassom, a vesícula biliar mostrou-se distendida, com contorno irregular, parede espessada e com conteúdo ecogênico (Anexo C). Área de ovário esquerdo com presença de cistos, coto uterino com aumento de volume e conteúdo hipoecogênico. A avaliação hepática apresentou alteração de FA.
A suspeita clínica após a realização dos exames foi de mucocele da vesícula biliar e ovário remanescente com piometra de coto uterino. Para confirmação e tratamento, foi recomendado lapatoromia exploratória, com a realização de colecistectomia e remoção de ovário remanescente e de coto uterino. Além disso, suspeitou-se de hiperadrenocorticismo
(HAC), devido ao histórico de uso de corticoides, aumento volume abdominal e polidipsia/poliúria.
A MPA foi feita com associação de 0,3mg/kg de midazolan e 5mg/kg de tramadol pela via IM, e após foi realizada a tricotomia de todo o abdômen e parte inferior do tórax. A indução anestésica foi feita com 6mg/kg de propofol pela via IV e a manutenção anestésica com anestesia inalatória com isofluorano ao efeito. Além disso, foi feita anestesia epidural, com associação de 0,1mg/kg de morfina e 1ml/4kg de peso do animal de lidocaína, totalizando 1ml de lidocaína.
A laparotomia exploratória foi realizada, e com ela a remoção do ovário esquerdo e coto uterino sendo que estava firmemente aderido à bexiga, e com a manipulação rompeu-se e extravasou um pouco de conteúdo para cavidade abdominal. Foi utilizada técnica do triplo pinçamento e ligadura com fio poliglecaprone 3-0 e 2-0 para o ovário esquerdo e o coto uterino, respectivamente. Antes de realizar a colecistectomia, a vesícula biliar foi drenada para facilitar a manipulação, evitar ruptura e extravasamento para a cavidade abdominal. Foram drenados 25ml de bile. Foi feito dissecação romba da vesícula biliar dos lobos hepáticos, identificação do ducto cístico, pinçamento e ligadura com fio poliglecaprone 2-0. Após a remoção da vesícula, o omento foi acomodado sobre a região. Para finalizar, foi realizada a lavagem cavitária para dissolver bactérias e contaminantes do líquido que extravasou do coto uterino. A lavagem foi feita com 2 litros de ringer lactato e o conteúdo foi totalmente aspirado. A sutura da parede abdominal com padrão contínuo simples com fio poliglecaprone 2-0; síntese do subcutâneo com mesmo padrão e fio, e dermorrafia com mononailon 4-0 padrão Wolf. A vesícula biliar, ovário esquerdo e coto uterino foram enviados ao laboratório de patologia para laudo histopatológico.
No primeiro e segundo dia de pós-operatório a paciente recebeu 30mg/kg de cefazolina IV TID, 25mg/kg de dipirona IV TID, meloxicam 0,1mg/kg SC SID e tramadol 5mg/kg SC QID. Foram realizados novos exames sanguíneos, os quais apresentaram leve anemia e discreta neutrofilia, e FA continuou aumentada. A paciente estava apresentando boa evolução e estava em condições de alta. Foi receitado para tratamento em casa 30mg/kg de cefalexina VO BID por 10 dias; meloxicam 0,1mg/kg VO SID por 2 dias; tramadol 4mg/kg VO TID por 5 dias; dipirona 25mg/kg VO TID por 5 dias; silimarina 20mg/kg VO SID por 30 dias. Foi recomendado retorno para investigar a possibilidade de hiperadrenocorticismo, mas a paciente não retornou.
O estudo histopatológico confirmou a mucocele da vesícula biliar, ovário esquerdo com presença de corpo lúteo e coto uterino com hiperplasia endometrial cística com piometra.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A etiopatogenia da mucocele da vesícula biliar não é clara, mas alguns fatores que incluem pré-disposição genética, animais de meia idade a senis, colecistite, alterações na motilidade, pré-existência de lama biliar, hiperlipidemia e algumas endocrinopatias podem estar associadas (LEE et al., 2016; MESICH et al., 2009; PIKE et al., 2004; XENOULIS, 2014). Vários autores (AGUIRRE et al., 2007; BESSO et al., 2000; GOOKIN et al., 2015; KIM et al., 2017; MESICH et al., 2009; NORWICH, 2011; PIKE et al., 2004; TSUKAGOSHI et al., 2012; XENOULIS, 2014) correlacionaram a presença de hiperadrenocorticismo com distúrbios da vesícula biliar, dentre eles a mucocele biliar, pois há uma forte associação de hiperlipidemia, hipercolesterolemia e hipercortisolismo com mucocele biliar, que podem estar associados com o metabolismo do colesterol e secreção da bile. Lee et al. (2017) correlacionaram a desregulação da leptina (hormônio derivado do tecido adiposo, regulador do apetite) com influência na patogênese da mucocele. Nesse caso, havia a suspeita de hiperadrenocorticismo (pelo histórico de uso de corticoides, abdômen abaulado, polidipsia e poliúria), porém não foram realizados exames para diagnóstico. Se o hiperadrenocorticismo fosse confirmado, este caso iria estar corroborando a literatura.
Muitos animais não apresentam sintomatologia específica (FOSSUM, 2008; WATSON e BUNCH, 2010) assim como Belotta et al. (2014) não encontraram sinais específicos em cães com mucocele, neste relato a paciente também não apresentava sinais e a mesma veio para consulta por outros motivos. Besso et al. (2000), Choi et al., (2013), Romero et al. (2008) identificaram sinais como vômitos, anorexia e letargia como os principais sintomas.
Na ultrassonografia a vesícula biliar normal é visualizada como uma estrutura oval anecogênica, na porção cranioventral direita do fígado e com parede medindo em média 2-3mm (LARSON, 2015). A mucocele da vesícula biliar é identificada quando há espessamento da parede, presença de uma massa ecogênica semissólida de muco, que não se movimenta conforme a posição do animal, e esta cria uma aparência estrelar ou estriada no lúmen da vesícula biliar, muitas vezes chamada de “padrão fruta kiwi” (BESSO et al., 2000; CHOI et al., 2013; LARSON, 2015). É importante diferir mucocele de lama biliar, sendo que lama biliar é identificada como sedimento ecogênico dependente da gravidade (móvel) sem formação de sombra acústica (BANDYOPADHYAY et al., 2007). Nesse caso, a imagem ultrassonográfica está de acordo com a literatura (Anexo C), tendo mais aspecto de mucocele.
Análises bioquímicas das enzimas hepáticas específicas são recomendadas, pois podem ser consideradas indicadores de injúria ou reatividade hepatocelular e biliar. Sendo assim, a retenção da bile é o estímulo mais potente para a acelerada produção da FA (WATSON e BUNCH, 2010). A FA neste caso apresentou-se elevada, estando de acordo com Watson e Bunch (2010).
Normalmente o tratamento é cirúrgico, porém Aguirre et al., (2007) instituíram em Shetland sheepdogs uma abordagem médica, com dieta pobre em gordura (ração específica) associada a ácido ursodesoxicólico e um antioxidante (S-adenosilmetionina). Apenas em um cão o tratamento resultou em resolução da mucocele, os restantes tiveram complicações relacionados à progressão da mucocele (ruptura e peritonite biliar) (WATSON e BUNCH, 2010). Norwich (2011) também instituiu o mesmo tratamento em um Cocker spaniel, cujo a mucocele ficou estática um mês após início de tratamento. Contudo, ressalta que o tratamento médico é geralmente reservado aos animais que não apresentam sinais clínicos, quando há outras doenças concomitantes que impossibilitem a cirurgia, e que o proprietário deve estar informado e ciente dos riscos da progressão da mucocele, pois se houver ruptura da vesícula biliar, a intervenção cirúrgica é inevitável.
O tratamento cirúrgico é indicado na maioria dos casos, sendo a colecistectomia o procedimento de escolha (FOSSUM, 2008). Para acessar a vesícula biliar, é necessário realizar uma incisão na linha média, caudal ao xifoide. Após identificar o fígado, identifica-se e expõe a vesícula biliar, usando a tesoura de Metzenbaum para incisar o peritônio visceral. Dissecar a vesícula biliar para liberá-la do fígado. Identificar e evitar danificar o ducto colédoco. Realizar a ligadura dupla do ducto cístico e da artéria cística com fio inabsorvível. Seccionar o ducto distal às ligaduras e remover a vesícula biliar. A técnica seguida pelo cirurgião foi conforme Fossum (2008) recomenda. A remoção do ovário esquerdo e coto uterino remanescente também foi conforme Fossum (2008) indica, com a técnica das três pinças. Não houve complicações após a cirurgia. Jarretta et al., (2014) após realizarem colecistectomia necessitaram reintervir e colocar um dreno na papila duodenal maior em direção ao ducto biliar, pois o animal apresentava sinais de ascite biliar, com sinais de abdômen distendido, vômito, prostração e icterícia acentuada.
O laudo histopatológico confirmou a mucocele da vesícula biliar, pois no exame miscroscópico, pode-se observar parede com vasos sanguíneos congestos, epitélio com áreas de hiperplasia e células vacuolizadas, na luz do órgão acentuada quantidade de material eosinofílico amorfo e com algumas áreas com conteúdo esverdeado (bile), conforme é exposta no Anexo E. Romero et al., (2008) também identificaram características histológicas parecidas
em um cão acometido de mucocele biliar. Fossum (2008), Watson e Bunch (2010) indicam o envio da vesícula biliar para o histopatológico, assim como feito neste caso.
Os medicamentos recebidos no pós-operatório são analgésicos, antibióticos e antiinflamatórios, e seu uso e doses estão de acordo com Watson e Bunch (2010). Os medicamentos receitados para tratamento em casa seguem a mesma conduta terapêutica de quando a paciente esteve internada, com a adição de silimarina, um protetor hepático utilizado em doenças hepatobiliares. A paciente não teve complicações em casa decorrentes da cirurgia.
CONCLUSÃO
A mucocele da vesícula biliar se desenvolveu de forma assintomática, pois a paciente não apresentava sintomatologia de doenças hepatobiliares. A ultrassonografia foi o exame diagnóstico, sendo que o exame histopatológico confirmou a mucocele. A colecistectomia foi eficiente e não resultou em complicações. Como a paciente apresentava sinais clínicos compatíveis com hiperadrenocorticismo e a literatura sugere relação entre mucocele da vesícula biliar e hiperadrenocorticismo, se recomenda investigação com exames laboratoriais, como o teste de supressão por baixa dose de dexametasona.
Palavras-chave: Mucocele. Vesícula Biliar. Cão. Ultrassonografia. Colecistectomia.
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4 CONCLUSÃO
O Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária é a última e mais importante etapa da graduação. É nele que desenvolvemos atividades que foram estudadas e aprendidas durante toda a graduação. O convívio com os médicos veterinários nos dá uma visão da rotina e da realidade da profissão. A troca de experiência e principalmente o conhecimento adquirido durante a realização do estágio foram de extrema importância para concluir essa etapa da vida acadêmica. As situações acompanhadas na rotina do médico veterinário possibilitaram a formação de uma conduta ética frente aos desafios de cada caso.
O Hospital Veterinário da Unijuí dispõe de profissionais muito capacitados, que estão em constante busca de conhecimento e atualização, o que nos incentiva a continuar os estudos em busca de ser melhor a cada dia. Todos os profissionais que trabalham no HV-Unijuí são muito receptivos, dão espaço para o estagiário realizar as atividades propostas e estão sempre disponíveis para sanar dúvidas. A grande procura por atendimento no HV-Unijuí faz com que a rotina seja boa para acompanhar diferentes casos clínicos e cirúrgicos, fazendo que o estagiário desenvolva um raciocínio clínico e cirúrgico adequado com diferentes situações. A disponibilidade de exames complementares mostra a importância de conhece-los e saber quando solicitá-los, pois muitas vezes são fundamentais para a realização do diagnóstico e conduta terapêutica.
A área clínica e cirúrgica de animais de companhia está em constante atualização, os proprietários dos animais estão cada vez mais informados e cheios de dúvidas, e isso requer um profissional atualizado, que busca conhecimento e estudos, pois o mercado de trabalho procura profissionais diferenciados, com especialização e sempre atentos ao tratamento adequado para cada caso.
Por final, o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária é de extrema importância, pois nele ainda somos acadêmicos, porém estamos a alguns passos de nos tornar Médicos Veterinários, e é nesse período que amadurecemos e adquirimos ética perante a profissão escolhida. Fico feliz ao escolher esta profissão e sinto que a área de escolha me trará grandes realizações.
