Ficha catalográfica por Maria Nazaré Fabel, Bibliotecária, CRB-199, 14.Região

(1)

4

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Capa e Diagramação: Capa e Diagramação: Capa e Diagramação: Capa e Diagramação:

Capa e Diagramação: Soluções e Informática Ltda. - Joinville - SC www.solucoes.com.br

Redação/Apresentação: Redação/Apresentação: Redação/Apresentação: Redação/Apresentação:

Redação/Apresentação: Dra. Cleusa Coral-Ghanem Supervisão:

Supervisão: Supervisão: Supervisão:

Supervisão: Dra. Cleusa Coral-Ghanem DIREITOS DE REPRODUÇÃO

DIREITOS DE REPRODUÇÃO DIREITOS DE REPRODUÇÃO DIREITOS DE REPRODUÇÃO DIREITOS DE REPRODUÇÃO:::::

TODOS OS DIREITOS RESERVADOS: Proibida a reprodução total ou parcial, por qualquer meio ou processo, sem permissão expressa dos autores. A violação dos direitos é punível nos termos do art. 184 e parágrafos do Código Penal, conjuntamente com busca e apreensão e indenizações diversas (arts. 122, 123, 124 e 126 da Lei 5988, de 14.12 1976, Lei dos Direitos Autorais).

CORAL-GHANEM, Cleusa, STEIN, Harold A. & FREEMAN, Melvin I. Lentes de Contato; do básico ao avançado. Joinville: Soluções e Informática, 2000. 44p.

1. Lentes de contato. I. Stein, Harold II. Freeman, Melvin III. Título.

617.7523 C787

(4)

do Básico ao Avançado

Dra. Cleusa Coral-Ghanem

Chefe do Departamento de Lentes de Contato do Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem - Joinville - Santa Catarina

Representante Internacional da Sociedade Brasileira de Lentes de Contato e Córnea -SOBLEC

Finance Committee Chairperson for the ICLSO - International Contact Lens Society of Ophthalmologists

SOBLECs Representative at ICLSO

Membro da Comissão de Prevenção de Cegueira e Reabilitação Visual do Conselho Bra-sileiro de Oftalmologia

Pós-graduanda em nível de Doutoramento pela Universidade de São Paulo (USP) Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Lentes de Contato e Córnea - SOBLEC Ex-Presidente da Sociedade Catarinense de Oftalmologia

Melvin I. Freeman, MD, FACS

Clinical Professor of Ophthalmology, Emeritus, University of Washington School of Medicine, Seattle, Washington

Affliliate Clinical Investigator, Virginia Mason Research Center, Seattle, Washington Past Head, Section of Ophthalmology, Virginia Mason Clinic and Medical Center,

Seattle, Washington

Medical Director, Emeritus, Department of Continuing Medical Education, Virginia Mason Medical Center, Seattle, Washington

President, Alliance for Continuing Medical Education, Birmingham, Alabama Past President, Contact Lens Association of Ophthalmologists, New Orleans,

Louisiana

Past President, Joint Commission on Allied Health Personnel in Ophthalmology, St. Paul, Minnesota

Harold A. Stein, MD, FRCS (C)

Professor of Ophthalmology, University of Toronto, Ontario, Canada Director, Bochner Eye Institute, Toronto, Canada

Attending Ophthalmologist, Scarborough General Hospital, Scarborough, Ontario Attending Ophthalmologist, Mount Sinai Hospital, Toronto, Canada

Past President, International Refractive Surgical Club

Past President, International Contact Lens Council of Ophthalmology

Past President, Joint Commission on Allied Health Personnel in Ophthalmology, St. Paul, Minnesota

Past President, Contact Lens Association of Ophthalmologists, New Orleans, Louisiana Past President, Canadian Ophthalmological Society, Otawa, Canada

Director, Professional Continuing Education, Centennial College of Applied Arts, Toronto, Ontario, Canada

(5)

Lista de Siglas Lista de SiglasLista de Siglas Lista de Siglas Lista de Siglas ... VI Capítulo 9 Capítulo 9Capítulo 9 Capítulo 9 Capítulo 9

LENTES DE CONTATO GELATINOSAS (LCG) DE USO PROLONGADO (UP) /

USO CONTÍNUO (UC) / USO FLEXÍVEL (UF) ... 01

Autores: Cleusa Coral-Ghanem, Harold A. Stein e Melvin I. Freeman 9.1 - TERMINOLOGIA ... 01

9.2 - O OXIGÊNIO NO METABOLISMO DA CÓRNEA ... 01

9.2.a - Com o Olho Aberto ... 01

9.2.b - Com o Olho Fechado ... 02

9.2.b.1 - Temperatura ... 02

9.2.b.2 - pH das Lágrimas ... 02

9.2.b.3 - Osmolaridade das Lágrimas ... 03

9.2.c - Oxigenação da Córnea na Presença da LC ... 03

9.3 - EFEITOS DO UP/UC ... 04

9.4 - INDICAÇÕES ... 05

9.5 - CONTRA-INDICAÇÕES PARA UP/UC ... 05

9.6 - TIPOS DE LCG UTILIZADAS PARA UP, UC/UF... 05

9.6.a - LCH de Alta Hidratação ... 05

9.6.b - LCH Finas e de Baixa Hidratação ... 06

9.6.c - LCH de Médio/Alto Conteúdo de Água ... 06

9.6.d - LC de Elastômero de Silicone ... 06 9.6.e - LCG de Silicone-Hidrogel ... 06 9.7 - SELEÇÃO DO CANDIDATO ... 07 9.8 - CONCEITOS ESTABELECIDOS ... 07 9.9 - TEMPO DE USO ... 07 9.10 - COMPLICAÇÕES DE LCH UP/UC ... 08

9.11 - COMO AUMENTAR A SEGURANÇA DO UP/UC ... 08

9.12 - CONTROLE DA ADAPTAÇÃO ... 08 9.13 - RECOMENDAÇÕES ÚTEIS ... 09 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 10 Capítulo 10 Capítulo 10Capítulo 10 Capítulo 10 Capítulo 10 LENTES DESCARTÁVEIS E DE TROCA PROGRAMADA ... 12

Autora: Cleusa Coral-Ghanem 10.1 - INDICAÇÕES ... 13

10.2 - VANTAGENS ... 13

10.3 - CONTRA-INDICAÇÕES... 13

10.4 - TIPOS DE LC DESCARTÁVEIS/TROCA PROGRAMADA... 13

10.4.a - Esféricas Transparentes e/ou Tonalizadas... 14

10.4.a.1 - LC Descartável de 1 Dia ... 14

10.4.a.2 - LC Descartável 1-2 Semanas ... 14

10.4.a.3 - LC Descartável de 30 Dias... 15

10.4.b - Esféricas Cosméticas ... 15

10.4.c - Tóricas ... 15

10.4.d - Bifocais / Multifocais ... 16

(6)

10.8 - ACOMPANHAMENTO OFTALMOLÓGICO ... 17

10.9 - COMPLICAÇÕES MAIS FREQÜENTES ... 17

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 19 Capítulo 11 Capítulo 11 Capítulo 11 Capítulo 11 Capítulo 11 ADAPTANDO LENTES DE CONTATO GELATINOSAS (LCG) TÓRICAS ... 20

Autora: Cleusa Coral-Ghanem 11.1 - INTRODUÇÃO ... 20

11.2 - MÉTODOS DE FABRICAÇÃO ... 20

11.3 - DESENHOS DE LCG TÓRICAS ... 21

11.3.a - Superfície Posterior Tórica com Superfície Frontal Esférica ... 21

11.3.b - Superfície Posterior Esférica ou Asférica com Superfície Frontal Tórica ... 21

11.4 - TÉCNICAS DE ESTABILIZAÇÃO... 21

11.4.a - Superfície Posterior Tórica ... 22

11.4.b - Prisma de Lastro ... 22

11.4.c - Peri-Lastro... 22

11.4.d - Desenho Truncado ... 22

11.4.e - Estabilização Dinâmica ... 23

11.4.f - Lenticulação Excêntrica ... 23

11.5 - INDICAÇÃO DE LC CONFORME O TIPO DE ASTIGMATISMO ... 24

11.6 - CRITÉRIOS BÁSICOS PARA A INDICAÇÃO DE LCG TÓRICAS ... 25

11.6.a - Quantidade e Tipo de Astigmatismo ... 25

11.6.b - Eixo do Astigmatismo ... 26

11.6.c - Predominância Ocular ... 26

11.6.d - Avaliação das Necessidades Visuais ... 26

11.6.e - Considerações Ópticas ... 26

11.6.f - Anatomia e Tônus Palpebral ... 27

11.7 - FATORES QUE INTERFEREM NA ESTABILIZAÇÃO DA LCG... 27

11.8 - MÉTODO DE ADAPTAÇÃO EMPÍRICO ... 28

11.9 - MÉTODO DE ADAPTAÇÃO COM LCG TÓRICA DE TESTE ... 29

11.9.a - Técnica de Adaptação ... 29

11.9.b - Avaliação da Adaptação ... 29

11.9.b.1 - Movimento ... 29

11.9.b.2 - Diâmetro... 29

11.9.b.3 - Rotação ... 30

11.9.b.4 - Determinando o Grau ... 31

11.9.c - Características de uma LCG Tórica bem Adaptada ... 31

11.9.d - Características de uma LC Apertada ... 31

11.9.e - Características de uma LC Plana ... 32

11.10 - PRINCIPAIS CAUSAS DE DISTÚRBIOS VISUAIS ... 32

11.11 - DICAS DE ADAPTAÇÃO ... 33

11.12 - DICAS DE AVALIAÇÃO DA LCG TÓRICA SOLICITADA ... 33

11.13 - TIPOS DE LCG TÓRICAS ... 34

11.13.a - Convencionais - Troca Anual ... 34

11.13.a.1 - Exemplos de LCG Tóricas - Troca Anual ... 34

11.13.b - LCG Tóricas Descartáveis / Troca Programada ... 35

11.13.b.1 - Exemplos de LCG Tóricas Descartáveis / Troca Programada ... 36

(7)

AV Acuidade Visual CB Curva Base cm Centímetro

CPG Conjuntivite Papilar Gigante Æ Diâmetro da Lente de Contato D Dioptria(s)

Dk Coeficiente de permeabilidade ao oxigênio do material da Lente de Contato Dk/L Transmissibilidade de O₂ através do material de uma lente de contato

de espessura conhecida FDA Food and Drug Administration FL Filme Lacrimal

Hg Mercúrio

KPa kiloPascal, onde 1 Pascal = 10 milibars LC Lente(s) de Contato

LCG Lente(s) de Contato Gelatinosa(s) LCH Lente(s) de Contato Hidrofílica(s) ml Mililitro

mm Milímetro O₂ Oxigênio

PDMS Poli-demitil-siloxane

pH Concentração de íons de Hidrogênio PHEMA Poli 2-hidroxietil-metacrilato PO₂ Pressão parcial de Oxigênio RGP Rígida Gás-Permeável seg Segundos UC Uso Contínuo UD Uso Diário UF Uso Flexível UO Uso Ocasional UP Uso Prolongado ZO Zona Óptica

Lista de Siglas

Com o desenvolvimento das lentes gelatinosas silicone-hidrogel, o uso do

termo LCH utilizado indistintamente para todas as lentes gelatinosas,

a partir deste fascículo, será destinado apenas às LC de polímero hidrogel.

(8)

Lentes de Contato

Gelatinosas (LCG)

Uso Prolongado (UP) /

Uso Contínuo (UC) /

Uso Flexível (UF)

_{Cleusa Coral-Ghanem, Harold A. Stein e Melvin I. Freeman}

9 Terminologia

9.1 O

termo Lentes de Contato Hidrofílicas (LCH) era utili-zado, até recentemente, de forma genéri-ca para as gelatinosas (LCG), visto serem todas derivadas de polímero hidrogel. Com o desenvolvimento das LC de silicone-hidrogel, disponibilizadas no mercado mundial no 2o_{semestre de 1998, passou-se}

a utilizar essa denominação apenas para as derivadas de polímeros hidrogel.

Nos Estados Unidos, o termo extended wear lenses é utilizado para definir uma LC usada de forma contínua, ocasional-mente, ou até por 30 dias sem remoção. No Brasil, é comparável ao termo LC de UP/UC, que se refere às LCG ou RGP utilizadas por um número ilimitado de horas durante o período de vigília, com possibilidade de dormir com elas.

Em 1981, as LC hidrofílicas (LCH) foram aprovadas pelo FDA para extended wear. Devido a um grande trabalho de marketing, o número de usuários america-nos fazendo UP/UC, em 1983, já estava em torno de 500.000 pessoas, com 40.000 novos

usuários a cada mês, chegando a 4 milhões, em 1985 (SWARBRICK et al., 1997). O rápido crescimento dessa forma de uso foi acompanhado de um grande aumento de problemas oculares.

Para reduzir o potencial de compli-cações, passou-se a recomendar a remo-ção diária ou, então, o uso flexível (UF), que seria dormir com a LC apenas espo-radicamente. Exemplo de programa de UF é a remoção das LC a cada dois dias, efetuando a limpeza, a desinfecção e co-locando-as no dia seguinte.

Uso flexível é a

combinação de uso

diário com o uso

noturno ocasional.

LC a serem usadas num programa de UF têm que ser aprovadas para UP/ UC. No entanto, as LC de UC mais frá-geis devem ser evitadas no UF devido à necessidade de manuseio mais freqüente.

O Oxigênio no

Metabolismo da Córnea

9.2 Com o Olho Aberto

9.2.a

Q

uando o olho está aberto, o O2 é fornecido à córnea diretamente da atmosfera

(SMELSER e OZANICS, 1952; HILL e FATT, 1964). Ao nível do mar, a con-centração de O₂ na atmosfera é de aproximadamente 21%, correspondente à PO₂ de 155 mmHg (21 kPa). Com o olho fechado, o O2 é fornecido à córnea quase que

(9)

ex-clusivamente pelo plexo da conjuntiva palpebral, reduzindo o nível de PO₂para 60 mmHg ou 8 kPa (EFRON e CARNEY, 1979; HOLDEN et al., 1985).

Um fornecimento adequado de O2 é

essencial ao metabolismo epitelial aeró-bico normal. Quando o nível de O₂ dimi-nui na superfície corneal anterior, há uma redução da taxa de metabolismo aeróbico e um conseqüente aumento da taxa de atividade metabólica anaeróbica no epitélio. O principal produto do me-tabolismo epitelial da glicose, sob condi-ções anaeróbicas, é o lactato. Este, nor-malmente, oxida na presença de O₂, mas acumula-se no epitélio e no estroma sob condições hipóxicas, movendo-se em

direção ao aquoso, onde é eliminado do tecido. De acordo com a teoria de KLYCE (1981), a crescente concentra-ção de lactato no tecido corneal duran-te a hipóxia induz osmoticamenduran-te a um influxo de líquido no estroma, le-vando ao edema.

Estudos de HOLDEN et al. (1984) demonstraram que, na maioria dos pa-cientes, pelo menos 10% de O2 deve

estar disponível à córnea para evitar edema. HAMANO et al., (1983) desco-briram que a taxa de mitose epitelial reduz e o lactato começa a acumular-se no aquoso quando o fornecimento de O₂ para a superfície anterior da córnea é menor do que 13%.

Com o Olho Fechado

9.2.b

A

pós oito horas de fechamento do olho, sem LC, a córnea nor-malmente exibe edema corneal de 3 a 4% (MANDELL e FATT, 1965; MERTZ, 1980; LA HOOD et al., 1988). É razoável supor que essa hipóxia relativa durante o fechamento do olho contribui para uma reação de edema na córnea normal, sem uso noturno de LC, porque o plexo capi-lar da conjuntiva palpebral fornece O2 à

córnea em um nível mais baixo do que o

exigido para se evitar edema corneal, que é em torno de 10%. Além do suprimen-to de O₂, outros fatores como mudanças na temperatura, pH e tonicidade das lágrimas, sob a pálpebra fechada, tam-bém podem contribuir para a reação de edema noturno.

MILLODOT e O´LEARY (1980) relataram que a sensibilidade corneal diminui quando as pálpebras estão fecha-das e a disponibilidade de O2 cai para 8%.

Temperatura

9.2.b.1

A

temperatura da superfície rior da córnea, num olho aber-to, está em torno de 34,5o_{C. No entanto,}

quando o olho está fechado e a córnea em contato com a conjuntiva palpebral, a uma temperatura de 36,2o_{C, ocorre um}

aumento da temperatura da superfície da

córnea em, aproximadamente, 2o_C

(FATT e CHASTON, 1980; MARTIN e FATT, 1986). É possível que essa eleva-ção da temperatura corneal influencie a taxa de atividade metabólica do epitélio, produzindo um aumento no consumo do O₂ epitelial e causando edema.

pH das Lágrimas

9.2.b.2

C

ARNEY e HILL (1976) estabeleceram que o pH das lágrimas, com o olho aberto, exibe um padrão de variação diurna de 7,45 ± 0,16, com um aumento geral na alcalinidade durante o dia. Após o sono, ao abrir os olhos, o pH das lágrimas está reduzido a, aproximadamente, 7,25 e se recupera para níveis médios dentro de 3 a 4 horas.

(10)

Osmolaridade das Lágrimas

9.2.b.3

O

uso de LC rígida pode pro-vocar hipotonicidade das lágri-mas, particularmente devido ao reflexo lacrimal durante a adaptação. Em com-paração, a LC de hidrogel provoca so-mente mudanças pequenas e transitórias na osmolaridade (MARTIN e HOLDEN, 1983), provavelmente devido ao fato de

Os fatores que mais colaboram para o edema noturno normal são:

hipóxia, causada pela disponibilidade reduzida de O2;

temperatura crescente;

mudanças na tonicidade devido à falta de evaporação de lágrimas durante o fechamento do olho.

Oxigenação da Córnea na Presença da LC

9.2.c

O

uso de LC constitui uma reira à passagem de O₂ para a superfície anterior da córnea, particular-mente durante o uso noturno, levando a um estado de hipóxia relativa.

Durante o uso de LC, o O2 pode

alcançar a córnea por meio de dois mecanismos:

- difusão de O2 através do material da

LC;

- bombeamento ativado pelas pálpebras, que promove a circulação de lágrimas ricas em O₂debaixo da LC.

A LC, para não provocar edema quando usada durante o dia, deve ter um Dk/L mínimo de 24 x 10-9_.

Entretan-to, para permitir uma oxigenação que não provoque alterações fisiológicas durante o UC, o Dk/L deve ser de, pelo menos, 87 x 10-9_{. A transmissibilidade}

ideal, todavia, deve ser superior a 120 x 10-9

(HOLDEN e MERTZ, 1984).

O mecanismo de bombeamento de lágrimas com LC RGP é consideravel-mente mais eficaz do que com LCG, como ficou demonstrado pela recupera-ção mais rápida da córnea após o uso noturno da LC RGP (ANDRASKO, 1986 e HOLDEN et al., 1988). A cada piscar ocorre uma troca lacrimal debaixo da LC RGP de 10 a 20% (CUKLANZ e HILL, 1969; FATT e HILL, 1970), en-quanto debaixo de uma LCG essa troca é de apenas 1 % (POLSE, 1979). Isso se deve a maior flexibilidade e maior Æ da LCG em relação à LC RGP. 1

Além de interferirem no forneci-mento de O₂ à superfície anterior da córnea, as LC também proporcionam uma barreira à eliminação de dióxido de carbono e de debris celulares.

1_{Ver Fascículo 1, Capítulo 2, página 12, figuras 8.a e 8.b.}

ser mais confortável. As alterações na tonicidade do ambiente pré-corneal po-dem, osmoticamente, provocar mudanças na espessura da córnea, possibilitando edema osmótico durante o uso noturno de LC. Essa mudança hipotônica das lágrimas contribui para o edema total com o olho fechado.

(11)

Efeitos do UP/UC

9.3 A

reação de edema corneal rente do UC de LC varia signi-ficativamente entre os indivíduos, depen-dendo da idade e do uso prévio de LC. Uma proporção significativa da atividade metabólica é devotada à manutenção da integridade epitelial. A hipóxia, quando prolongada e crônica, pode comprometer a barreira epitelial e causar desprendi-mento do epitélio. Esse fato ocorre sem provocar sintomas, pelo efeito de banda-gem da LC e, teoricamente, aumenta a suscetibilidade da córnea à ação dos microorganismos patogênicos.

Uma LCG colocada no olho é envol-vida, rapidamente, por mucina e proteí-nas que facilitam a fixação da bactéria (fig. 1). Durante o uso ou o armazena-mento, a LC pode contaminar-se com bactérias potencialmente patogênicas que, por estarem envoltas pelo biofilme, são de difícil remoção ou destruição. A contaminação da LC acontece por falta de manutenção correta ou por exposição à flora periocular.

As bactérias da LC podem invadir o estroma corneal e causar infecção se ocor-rer uma falha do epitélio.

A hipóxia conseqüente ao UP/UC pode, portanto, facilitar o aparecimento de ceratite ulcerativa. Um estudo coro-lário concluíu que a incidência anual de ceratite ulcerativa com LCH foi de 20,9 para 10.000 usuários de UP/UC, e de 4,1 para 10.000 usuários de UD

(POGGIO et al., 1989). O risco relativo de ceratite ulcerativa para o uso contí-nuo versus uso diurno, na população estudada, foi de 3,9. Aqueles que fize-ram UC tivefize-ram um risco 10 a 15 vezes maior. Esse risco foi gradual e guardou relação com o número de noites conse-cutivas de uso.

Um estudo recente demonstrou, pela primeira vez em humanos, que a hipóxia pré-corneal a curto prazo diminui a descamação celular do epitélio corneal, induz o edema estromal, mas não aumen-ta significativamente a aderência da Pseudomonas aeruginosa (REN et al., 1999). Em usuários de LC, os resultados revela-ram que, tanto uma maior exposição à hipóxia quanto a outros fatores intera-tivos, incluindo o efeito mecânico da própria LC, mas não limitado a ele, po-dem ser necessários para promover o aumento da aderência da Pseudomonas aeruginosa às células epiteliais.

Apesar de ser a complicação mais séria, a ceratite ulcerativa não é a razão mais importante da desistência do UP/ UC. O motivo principal é o desconforto provocado por ressecamento da LC e do olho e por complicações oculares, tais como injeção conjuntival, CPG, infil-trados corneais e alterações epiteliais.

Um estudo dos efeitos fisiológicos e anatômicos da córnea, após 5 anos de uso de LCH UP/UC, mostrou que a uti-lização de LCH por longos períodos

Figura 1 Representação dos efeitos do uso de LC sobre o mecanismo de defesa ocular

Efeitos do Uso de LC sobre

o mecanismo de defesa ocular

Limita a troca lacrimal.

Reduz a eficiência na limpeza dos debris.

Rompe o FL.

Provoca micro-traumas devido a efeitos metabólicos

e mecânicos.

Aumenta a retenção de microorganismos na superfície

ocular.

(12)

causa redução na oxigenação, hiperemia límbica e bulbar, afinamento da córnea, formação de microcistos no epitélio, potencializa o edema estromal e provoca polimegatismo do endotélio (HOLDEN et al., 1985). Uma análise subseqüente dos dados dessa estatística revelou que as alterações da córnea poderiam ser minimizadas através de algumas atitu-des (HOLDEN et al., 1987):

- adaptar LC com maior mobilidade; - adaptar LC com Dk mais alto;

Indicações

9.4 R

ecomenda-se o UC/UF em casos de:

- dificuldade de manuseio; - erros refrativos altos; - necessidades profissionais;

- falha persistente na manutenção das LC.

O grande interesse dos pacientes nessa modalidade de uso deve-se à conve-niência, ao conforto da visão contínua e à falta de habilidade no manuseio das LC.

Contra-indicações para UP/UC

9.5

Alterações na qualidade e quantidade do FL

Lagoftalmo noturno

CPG em curso ou pré-existente Infecção ocular prévia

Severa blefarite Severa alergia

Meio ambiente inadequado Glaucoma

Diabete mellitus

Tipos de LCG Utilizadas

para UP, UC/UF

9.6 A

s primeiras LC lançadas com possibilidade de UP/UC foram as LCH de alto conteúdo aquoso, desenvolvidas a partir da polimerização de materiais alta-mente hidrofílicos, não-iônicos e monômeros iônicos (N-vinyl pirrolidona,

dimetilacri-LCH de Alta Hidratação

9.6.a

- remover e trocar a LC com maior freqüência.

A maior contribuição para a redu-ção de complicações com o UC foi o desenvolvimento do sistema de molda-gem (cast-molding), que permitiu a fabri-cação de LC em grande volume e a baixo custo, possibilitando a troca mais fre-qüente. Com o advento das LCH descar-táveis aumentou muito o número de usuários que fazem UP/UC e diminuiu o número de complicações graves.

(13)

LCH Finas e de Baixa Hidratação

9.6.b

E

m 1980, LCH ultra-fina, de baixo conteúdo de água (série O da Bausch & Lomb), tornou-se uma alternativa para o UP/UC. Sua pouca espessura permite uma oxigenação com-parável à de alta hidratação.

A principal vantagem dessa LC é sua maior resistência à formação de depósitos por ter o polímero uma matriz mais den-sa. Entretanto, mascara menos o astig-matismo e é mais difícil de manusear, particularmente em graus baixos.

9.6.b

LCH de Médio/Alto Conteúdo de Água

9.6.c

N

uma tentativa de reduzir os problemas associados às LC de alto e baixo conteú-do de água, a maioria das LCH utilizadas para UP/UC, atualmente, são feitas de materiais com conteúdo de água entre 45 e 60%, com espessura central moderada, variando de 0,05 a 0,12 mm.

LC de Elastômero de Silicone

9.6.d

O

polímero poli-dimetil-siloxane (PDMS) pareceu ser ideal para o UC de LC pelo fato de possuir um bai-xo módulo de elasticidade, excelente transparência e alta permeabilidade ao O₂. A permeabilidade ao O₂ de um puro PDMS é, aproximadamente, 600 barrers, que significa 60 vezes a permeabilidade de PHEMA ao O2. Resultados clínicos

mostraram que o UC de PDMS não pro-vocou mudança na fisiologia da córnea, mas apresentou outros problemas:

adesão à córnea, sob condições nor-mais, por apresentar baixo transporte de água e alta recuperação das caracte-rísticas do silicone;

natureza hidrofóbica, que obriga a tra-tamentos de superfície.

LC de elastômero de silicone deve ser adaptada mais plana do que a de hidrogel, visto ter tendência a aderir à córnea, pelo alto módulo de elasticidade do material.

LCG de Silicone-Hidrogel

9.6.e

U

m novo material que representa grande avanço na transmissibilidade do O2 é o

silicone-hidrogel, composto basicamente por um monômero de siloxane, um monômero hidrofílico e uma ligação cruzada.

lamide e ácido metacrílico). As de mate-rial iônico, numa solução salina, aumen-tam consideravelmente o índice de água do hidrogel. Para LC de mesma espessu-ra, quanto maior o conteúdo de água, maior é a transmissibilidade de O₂ atra-vés do material.

Desvantagens desse tipo de hidrogel: exige bom FL;

apresenta grande afinidade com as proteínas, facilitando sua deposição; apresenta alta taxa de evaporação de água, podendo provocar desidratação epitelial.

(14)

O

sucesso da adaptação depende da seleção adequada dos usuá-rios. Fatores como saúde geral, integrida-de do segmento anterior, função das lá-grimas, hábitos de higiene, motivação,

Seleção do Candidato

9.7

exigências visuais, destreza manual e disponibilidade financeira representam uma relação parcial dos critérios para avaliar as condições do paciente que de-seja fazer UP/UC.

Conceitos Estabelecidos

9.8

O UC não significa deixar a LC no olho por tempo indeterminado.

O risco de complicações oculares aumenta a cada dia de UC.

O UC facilita a formação de depósitos na super-fície, diminuindo o tempo de vida útil da LC.

2_{Para seleção do candidato, ver Fascículo 3, Capítulo 7.}

As LC devem ser removidas ao primeiro sinal de hiperemia, turvação visual e dor.

Os olhos necessitam de períodos regulares de descanso para retornarem à sua atividade me-tabólica normal.

O UC, mesmo quando sem sintomas, exige exame oftalmológico semestral.

O candidato ideal ao UP/UC é aquele que já faz UD e é hábil no manuseio da LC. Ao novo usuário2_{recomenda-se remover as LC diariamente, por um período de 30 dias,}

para adquirir destreza na inserção e remoção.

Tempo de Uso

9.9 E

m 1981, quando foram das as primeiras LC para UP/ UC, a indicação era para 30 dias de UC. No final dos anos 80, baseado nos resul-tados de inúmeros trabalhos clínicos, o FDA passou a recomendar que o UC

fosse limitado a 7 dias e 6 noites. Depois desse prazo, devem ser removidas para limpeza e desinfecção e recolocadas ape-nas no dia seguinte. Cada paciente preci-sa ser avaliado individualmente para ter seu programa de uso apropriado. Um dos maiores desafios no projeto

da LC silicone-hidrogel foi o tratamento de superfície, em função dos monômeros de base siliconada serem hidrofóbicos e insolúveis em monômeros hidrofílicos.

Nesses materiais, que tem um Dk/L su-perior a 100 x 10-9_{, a parte de silicone é}

responsável pela alta permeabilidade ao O2, enquanto a porção hidrofílica

(15)

Como Aumentar a Segurança do UP/UC

9.11 A

segurança no UP/UC depende: Da qualidade da LC Quanto maior a

hidratação da LCH, melhor é a oxige-nação da córnea. As LC de silicone-hidrogel apresentam um Dk/L maior do que as hidrofílicas.

Do oftalmologista É indispensável um acompanhamento cuidadoso para reconhecer precocemente as alterações oculares causadas pelo uso da LC.

Do assistente - Mesmo que haja um extremo cuidado na adaptação da LC, o profissional aumenta o risco do paci-ente se as instruções de manuseio e manutenção forem delegadas a pessoas não qualificadas.

Do usuário Embora esteja bem adap-tado e tenha recebido os cuidados e as instruções necessárias, terá maior risco de desenvolver complicações se não seguir as orientações de manutenção, tempo de uso e troca.

Controle da Adaptação

9.12

T TT T

Tempo de Retornoempo de Retornoempo de Retornoempo de Retornoempo de Retorno

Examinar o novo usuário: 24 horas após o UC, o mais próximo

possível da hora do despertar, para avaliar o edema corneal noturno; após 1 semana;

após 1 mês; após 3 meses; a cada seis meses.

Esse intervalo varia conforme a ne-cessidade de cada paciente e, a cada re-torno, recomenda-se realizar os procedi-mentos detalhados a seguir.

Exame com LC: Exame com LC:Exame com LC: Exame com LC: Exame com LC:

Sobre-refração A medida da AV deve ser comparada à do início do uso de LC.

Queixa de visão borrada pode ser pro-vocada por:

- depósitos na superfície da LC; - irregularidades na córnea por ceratite

puntada;

- astigmatismo irregular pelo efeito da LC;

- alterações refracionais reais ou causa-das pela LC;

- patologias intra-oculares.

Complicações de LCH UP/UC

9.10 O

s problemas mais relacionados com o UP/UC de LC são: Hipóxia, que desencadeia a formação

de microcistos epiteliais, redução da adesão epitelial, infecção, vasculari-zação corneal, problemas estromais e polimegatismo endotelial.

Reações inflamatórias e auto-imunes. Reações de sensibilidade às soluções

utilizadas nas LC.

Ceratite infecciosa (a mais grave das complicações é a ceratite infecciosa, pela ameaça que representa à visão) ou não-infecciosa.

(16)

Exame de sensibilidade de contraste Revela mudanças qualitativas na visão, muitas vezes não demonstradas pelo teste padrão de Snellen.

Exame à lâmpada de fenda Além de permitir a verificação da integridade ocular, esse exame permite avaliar: - o movimento; - o posicionamento; - a qualidade da superfície; - a qualidade da borda da LC. Exame sem LC: Exame sem LC: Exame sem LC: Exame sem LC: Exame sem LC:

Refração Espera-se que seja igual a anterior ao uso da LC. Para um exame de refração mais acurado, recomenda-se um intervalo de duas horas recomenda-sem LC. Queixas de borramento visual podem

significar alterações na porção central da córnea, com mais freqüência no epitélio, causadas por edema, ceratite puntada superficial e/ou efeito mecâni-co da LC. Aguarda-se a recuperação total da córnea para definir a refração. Exame à lâmpada de fenda Observar,

especialmente, se há desenvolvimento de neovasos e alterações do epitélio corneal. A instilação de fluoresceína pode ser necessária para uma melhor avaliação. É indispensável a eversão das pálpe-bras para o exame dos tarsos.

Ceratometria Mais importante do que a alteração dos parâmetros ceratométri-cos é a avaliação da qualidade das miras, que pode indicar defeitos epiteliais, alte-rações do FL ou corneal warpage.

Recomendações Úteis

9.13

Higiene das Pálpebras Higiene das Pálpebras Higiene das Pálpebras Higiene das Pálpebras Higiene das Pálpebras

Uma boa higiene, particularmente das pálpebras, é essencial para o sucesso do UP/UC. Meibomite e blefarite, ou outras alterações de bordas palpebrais podem afetar a qualidade e quantidade do FL, aumentando o risco de complica-ções. Além disso, pode haver desidrata-ção da LC como resultado de condições ambientais, deficiência na quantidade e qualidade do pestanejar e alterações do próprio FL. Umidificação da LC Umidificação da LC Umidificação da LC Umidificação da LC Umidificação da LC

Recomenda-se utilizar colírios umidificantes/lubrificantes pelo menos ao deitar e ao acordar. Seu uso auxilia na remoção de debris, mantendo a LCH limpa e confortável. Para evitar resse-camento e desconforto é aconselhável utilizá-los, também, em ambientes fe-chados e climatizados ou em locais de muito vento.

Remoção da LC se o olho estiver: Remoção da LC se o olho estiver:Remoção da LC se o olho estiver: Remoção da LC se o olho estiver: Remoção da LC se o olho estiver:

desconfortável e assim continuar após algumas piscadas;

vermelho ou com secreção, cujo fato deve ser relatado ao oftalmologista. T

TT T

Testar a visãoestar a visãoestar a visãoestar a visão de rotina, cobrindo cadaestar a visão olho alternadamente.

O UC não deve

ultrapassar 6 noites

e sete dias, quando

então as LC devem

ser removidas para

limpeza e

desinfecção e

recolocadas apenas

no dia seguinte.

A cada retorno, rever com o usuário

os procedimentos de manutenção da LC.

(17)

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(19)

L

C descartável, muito mais do que um material diferente, é conseqüência do desenvolvimento do método de fabricação por moldagem que possibilita a reprodutibilidade a baixo custo. Representa a filosofia atual de adaptação dirigida à preservação da saúde ocular e à exigência de conforto dos paci-entes. Em sentido estrito, LC descartável é aquela que ao ser removida não é reapro-veitada. Clinicamente, designa-se LC descartável aquelas feitas de material hidrogel que são substituídas após 1 dia, 1 semana de UC ou 2 semanas de UD, bem como as de silicone-hidrogel, desenvolvi-das para descarte mensal. Quando as LCH são reaproveitadas e descartadas antes de 1 mês, denomina-se troca programada freqüente. Para as hidrogel trocadas 1 vez por mês ou em intervalos de até 6 meses, chama-se LC de troca programada. Lite-ralmente falando, todas as LC são de troca programada e descartáveis. O médico e o paciente planejam quando trocá-las.

As primeiras LC descartáveis, desen-volvidas na Dinamarca no início dos anos 80, foram disponibilizadas para o mercado mundial somente em 1987 com o lança-mento da ACUVUE (Vistakon - J&J).

A propaganda, com a conseqüente popularização, as múltiplas opções, a comodidade e o custo relativamente bai-xo têm aumentado o número de usuários. Em 1995, conforme CORAL-GHANEM, havia no Brasil, aproximadamente, 1.700.000 usuários de LC. Apenas 5% utilizavam descartáveis. Um estudo de KARA-JOSÉ et al.(1997) mostrou que dentre 80 usuários de LC, 85% usavam LCH, das quais 42,5% eram descartáveis. Num survey conduzido por CORAL-GHANEM et al. (2000), entre estudantes universitários da área de saúde, foi constatado que dos 207 usuários de

10

Cleusa Coral-Ghanem

Lentes Descartáveis e

de Troca Programada

LC, 87,9% utilizavam LCH, dos quais 57,7% usavam descartáveis.

As LC descartáveis foram desenvol-vidas para reduzir:

- necessidade de manuseio e manutenção; - contaminação da superfície;

- probabilidade de micro-trauma corneal, por inserção e remoção repetidas; - complicações secundárias a depósitos; - problemas relacionados à sensibilidade

para as soluções de manutenção. Os riscos do uso inadequado, da não descartabilidade no tempo recomendado e da compra em óticas ou por mala direta, sem supervisão médica, provocam inúme-ras complicações oculares desnecessárias. O uso correto diminui o número de pro-blemas em relação às LCH convencionais, principalmente os causados por depósitos. Muitos estudos científicos como os de POGGIO & ABELSON (1993),

BOSWALL et al. (1993), HAMANO et al. (1994) e PORAZINSKI & DONSHIK (1999) demonstraram que quanto mais novo o material, menor o acúmulo de depósitos e melhor a oxigenação da córnea. O tipo de material da LC descar-tável influencia na quantidade de depósi-tos formados. Os materiais iônicos e de alto conteúdo de água (grupo IV do FDA1_{) sofrem muito mais o acúmulo de}

depósitos do que os não-iônicos e de bai-xo conteúdo de água (grupo I do FDA1_).

Por essa razão, esses últimos são reco-mendados para usuários que têm facili-dade na formação de depósitos e para os portadores de CPG. Materiais do grupo II1_{, com alta hidratação e não-iônicos}

(ex.: efilcon C) que sofrem menos forma-ção de depósitos do que os do grupo IV, já estão sendo utilizados no sistema descar-tável/troca programada.

(20)

UC - por conveniência ou por dificul-dade de manuseio

Sensibilidade a produtos químicos Usuários que necessitam LC

sobressa-lentes

Usuários que perdem as LC com freqüência

Indicações

10.1

Ambientes poluídos

Formação excessiva de depósitos Portadores de CPG

Uso terapêutico Uso pediátrico

Menor acúmulo de depósitos Menor número de complicações Fácil manutenção

Vantagens

10.2

Fácil reposição

Desnecessário o uso de produtos químicos Possibilidade de testes gratuitos

S

ão todas as clássicas das LCH. Incluem: inflamação ou infecção do segmento anterior do olho, alterações importantes do FL, hipoestesia corneal, ambiente com poluição química.

Contra-Indicações

10.3 Tipos de LC Descartáveis/

Troca Programada

10.4

Diário Contínuo/flexível Contínuo/flexível Diário/flexível Diário/flexível Contínuo/flexível Diário/flexível Contínuo/flexível Diário/flexível 1 dia 1-2 semanas 30 dias 1-3 meses 30 dias 1-2 semanas 30 dias 1-2 semanas 30 dias Esféricas

(Transparentes e/ou tonalizadas)

Esféricas cosméticas Tóricas Bifocais/ Multifocais T TT T

(21)

C

omo o próprio nome diz, devem ser descartadas diariamente. São especialmente indicadas para quem tem sensibilidade a produtos químicos e para quem faz UO, tornando desnecessá-rio os cuidados de manutenção. Essas LC ainda têm um mercado pequeno no Bra-sil devido a baixa condição econômica da maioria da população.

A LC Acuvue 1-DAY, da Vistakon, foi a primeira a surgir no mercado mundial.

Esféricas Transparentes e/ou Tonalizadas

10.4.a

LC Descartável de 1 Dia

10.4.a.1

É uma LC moldada, de material etafil-con A, com 58% de água e com Dk/L de 28 x 10-9_.

Outras LC de descartabilidade diá-ria como a Focus Dailies (nelfilcon A, 69% de água, Dk/L de 26 x 10-9₎

fabri-cada pela CIBA Vision e a SofLens (hilafilcon A, conteúdo aquoso 70%, Dk/L igual a 33 x 10-9_{) da Bausch &}

Lomb, ainda não estão disponíveis no Brasil.

I

ndica-se o uso de acordo com as recomendações do fabricante, aprovadas pelo FDA e pela SOBLEC: UC por 7 dias e depois descartar, ou remover todas as noites e descartar em 14 dias. Depois de observar as reações oculares do paciente, pode-se determinar a forma ideal de uso, mas recomenda-pode-se que a descartabilidade pode-seja feita a cada 2 semanas.

LC Descartável 1-2 Semanas

10.4.a.2

As LCH descartáveis de 1 dia dão aos usuários de óculos e

de LC RGP a oportunidade de usar LC ocasionalmente,

com conforto e sem o incômodo de seguir

um programa de manutenção.

LC Descartáveis 1 2 Semanas Brasil

Nome Comercial Nome Comercial Nome Comercial Nome Comercial

Nome Comercial MaterialMaterialMaterialMaterialMaterial Grupo FDGrupo FDGrupo FDGrupo FDGrupo FDAAAAA FFFFFabricanteabricanteabricanteabricanteabricante

Etafilcon A 58% Vifilcon A 55% Ocufilcon D 55% Surfilcon A 74% Alphafilcon A 66% IV IV IV II II Vistakon J&J CIBA Vision Ocular Sciences Wesley-Jessen Bausch & Lomb Acuvue Focus Week Hydron Biomedics 55 Precision UV SofLens 66

(22)

A

s LC descartáveis de 1 dia e de 1-2 semanas têm como maté-ria-prima grupos químicos hidroxil que absorvem água. Essa água absorvida é o meio pelo qual o O₂ atravessa o material hidrogel. As moléculas de O2

dissolvem-se na lágrima e são levadas através do material da LC até a córnea. A permea-bilidade e a transmissipermea-bilidade para o O₂, portanto, são diretamente proporcionais ao conteúdo aquoso. Esses materiais têm um Dk/L médio de 30 x 10-9 _{(cm/seg ml}

O₂/ml mm Hg). Conforme já menciona-do2_{, para que possa ser feito o UC de uma}

LC Descartável de 30 Dias

10.4.a3

LC, ela deve ter um Dk/L de pelo menos 87 x 10-9_{, embora a transmissibilidade}

ideal, para evitar alterações fisiológicas, deva ser maior do que 120 x 10-9_{. Uma}

nova geração de materiais com um Dk/L superior a 100 x 10-9 _{foi desenvolvida em}

1998. É o silicone hidrofílico, cuja super-fície é tratada para ser resistente a depó-sitos. Nesse tipo de material, a fase aquosa tem a função de promover o conforto e o movimento, enquanto a parte de silicone é responsável pela alta permeabilidade ao O₂ (Focus Night & Day da Ciba Vision e a Purevision, da Bausch & Lomb).

2_{Ver Fascículo 4, Capítulo 9, página 03.}

3_{As LCH tóricas serão estudadas no próximo capítulo.}

O

s parâmetros de adaptação a serem respeitados são os mes-mos exigidos para as LCH transparentes. Muitos usuários queixam-se da visão em ambientes pouco iluminados devido ao aumento do diâmetro pupilar que se tor-na maior do que o tamanho da pupila da LC. Recomenda-se medir o diâmetro pupilar em baixa iluminação para

esco-Esféricas Cosméticas

10.4.b

lher a marca da LC com base nessa medi-da. As LC descartáveis cosméticas opa-cas, disponíveis no Brasil, são fabricadas pela Wesley Jessen. O material é Phem-filcon A, 55% de conteúdo aquoso, com CB de 8,6 mm e Æ de 14,5 mm. A Color-Blends é encontrada nas cores azul, ver-de, cinza e mel, enquanto a FreshLook está disponível, também, na cor violeta.

O

número de usuários de LC tem aumentado, em parte, devido ao desenvolvimento das LCH tóricas descartáveis e de troca programada. Elas representam uma alternativa para os portadores de astigmatismo que não se adaptam às rígidas e têm receio de fazer um investimento maior numa LCH

Tóricas

3

10.4.c

tórica convencional. No Brasil, estão disponíveis a Focus Toric (Vifilcon 55% -CIBA Vision) de troca mensal; a SofLens 66 Toric (Alphafilcon A 66% - Bausch & Lomb) e a FreshLook Toric (Phemfilcon A 55% - Wesley Jessen), que devem ser descartadas após duas semanas.

(23)

O

uso de LC cresceu na década de 80 com o desenvolvimento das LCH, mais ainda na década de 90 com as LC descartáveis. Grande parte dos usuários, no ano 2000, já é présbita e não quer retornar ao uso dos óculos. Por isso, a entrada das LC descartáveis bifocais/multifocais, que permitem um

Bifocais / Multifocais

4

10.4.d

4_{As LC bifocais serão estudadas num capítulo à parte.}

teste gratuito, têm sido uma excelente oportunidade para os présbitas que não se adaptam à monovisão e se sentem in-seguros para investir em LC bifocal de troca anual. No Brasil, estão disponíveis a Acuvue (Vistakon J&J) para troca de 7 14 dias e a Focus Progressives (CIBA Vision) para troca mensal.

1º - Selecionar a CB conforme a cera-tometria e a disponibilidade de CB fornecida pelo fabricante.

2º - Colocar LC diagnóstica com grau baseado na refração, corrigindo o equivalente esférico e a distância ao vértice. Ter em estoque diferentes marcas de LC descartáveis, para faci-litar a adaptação de um maior núme-ro de pessoas.

Técnica de Adaptação

da LC Descartável Esférica

10.5

3º - Examinar o paciente à lâmpada de fenda após 20 minutos, tempo neces-sário para a estabilização da LC no olho. A LC deve ser confortável e apresentar um movimento de 0,5 a 1,00 mm.

4º - Fazer a sobre-refração.

Tempo de Descartabilidade

10.6 A

lguns fatores devem ser derados para recomendar o tempo de troca:

- forma de uso - UC ou UD; - diferenças oculares individuais; - condições financeiras do usuário.

Para definir o tempo ideal de descar-tabilidade, a princípio, segue-se as reco-mendações do fabricante. Entretanto,

quando o usuário retorna, além do exame biomicroscópico, deve-se perguntar se percebe alguma diferença quando troca as LC velhas por novas. Se a diferença com as LC novas não for significativa, é porque está trocando no tempo certo. Se as LC novas são consideradas bem me-lhores que as velhas, recomenda-se uma troca mais freqüente. Por outro lado, deve-se levar em conta que quanto mais nova for a LC melhor para o olho.

(24)

A

LC deve ser limpa e desinfetada sempre que removida do olho. Recomenda-se utilizar soluções multi-uso. As específicas são dispensadas em LC de troca pro-gramada freqüente, a não ser durante o curso de uma CPG, se o paciente não quiser in-terromper o uso da LC ou fazer uso de LC descartável de 1 - dia.

Manutenção

10.7 Acompanhamento Oftalmológico

10.8 A

responsabilidade do médico é adaptar a LC criteriosamente e dar boa assistência oftalmológica. O paci-ente deve ter fácil acesso aos auxiliares e ao médico.

Recomenda-se examinar os usuários que dormem com as LC a cada 6 meses; os outros, a cada ano. Além disso, o

exa-me à lâmpada de fenda deve ser feito cada vez que forem fornecidas novas cai-xas de LC.

É indispensável que todo o usuário com queixas seja atendido e reavaliado para evitar complicações oculares mais sérias e o abandono do uso da LC.

Complicações mais Freqüentes

10.9 A

maioria dos problemas dos ao uso de LC descartáveis é proveniente da falta de orientação médi-ca correta quanto ao esquema de uso e descartabilidade, ou da falta de obediên-cia às orientações recebidas. Conforme CORAL-GHANEM (2000), 57,6% dos usuários de LCH utilizam descartáveis, e desses, 88,5% não seguem os padrões de uso e de descartabilidade estabelecidos. São freqüentes os casos de infiltra-dos corneais, olho vermelho agudo e CPG em pacientes que fazem UC. Embora as LC descartáveis tenham diminuído as complicações causadas por depósitos, o Dk/L da maioria das LC descartáveis utilizadas é semelhante ao das LCH con-vencionais; portanto, não resolvem o pro-blema da hipóxia.

Uma das complicações mais fre-qüentes é a ceratite puntada superficial. Conforme POGGIO (1989), o UC pode provocar edema corneal, aumentando de 10 a 15 vezes o risco de ceratite infecciosa quando comparado ao UD. As alterações do epitélio, a hipóxia e a presença de bactérias na LC formam a tríade cau-sadora do desenvolvimento de úlcera corneal infecciosa. A introdução das LC descartáveis parece não ter afetado a inci-dência de ceratite ulcerativa. Estudos de POGGIO & ABELSON (1993) e de NILSSON & MONTAN (1994) demons-traram que a incidência de ceratite ulce-rativa foi similar com descartáveis e com LCH de troca anual. Entretanto, nos dois estudos, os dados sugerem que a severi-dade dessa complicação é maior com o

O UC deve ser limitado pelas diferenças individuais

e monitorado pelo oftalmologista.

(25)

UC das LCH convencionais. A ceratite ulcerativa associada ao uso de descartável é mais freqüente na periferia do que no centro da córnea e os microorganismos responsáveis são, com mais freqüência, gram-positivos do que gram-negativos. Ainda não se sabe como o uso das novas LC descartáveis de silicone hidrogel irão afetar esse quadro.

Quanto à incidência de CPG, PORAZINSKI e DONSHIK (1999)

rela-taram ser significativamente menor em pacientes que trocam as LC com interva-los de 3 semanas ou menos. Assim, a tro-ca constante da LC parece ser benéfitro-ca para a superfície ocular.

Um estudo retrospectivo de ALVES (1998) demonstrou que as LC descartáveis, em regime de troca programada, sob super-visão médica, são uma boa alternativa para pacientes que tiveram insucesso com ou-tros tipos de LC.

PPPPPara evitar complicações e diminuir a desistência,

ara evitar complicações e diminuir a desistência,

o usuário de LC deve ser educado sobre a forma correta

de utilizá-las, ser orientado sobre os sinais e sintomas de

alerta para problemas oculares e receber as informações

também por escrito.

Histórico das LC Descartáveis

Tipo de LC Tempo de Uso_(dias) Nome da LC (fabricante) Lançamento USA Brasil Esféricas EsféricasEsféricas EsféricasEsféricas T TT

TTransparentesransparentesransparentesransparentesransparentes

7 14 1 7 30 7 30 30 30 30 7 14 7 14 7 14 7 14 30

Acuvue (Vistakon Johnson & Johnson) One-Day (Vistakon Johnson & Johnson) Focus Night & Day (Ciba Vision)

Purevision (Bausch & Lomb) FreshLook Colors (Wesley Jessen) FreshLook Color Blends (Wesley Jessen) Focus Toric (CIBA Vision)

SofLens 66 Toric (Bausch & Lomb) FreshLook Toric (Wesley Jessen)

Acuvue (Vistakon Johnson & Johnson) Acuvue (Vistakon Johnson & Johnson) Focus progressives (CIBA Vision)

1987 1990 1994 1998 1998 1999 1998 1999 1994 1995 1998 1999 1994 1996 1998 1999 1997 2000 2000 2000 1998 1999 1999 2000 Esféricas EsféricasEsféricas EsféricasEsféricas Cosméticas CosméticasCosméticas Cosméticas Cosméticas Tóricas TóricasTóricas Tóricas Tóricas Bifocais / Bifocais /Bifocais / Bifocais / Bifocais / Multifocais MultifocaisMultifocais MultifocaisMultifocais

(26)

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(27)

A

s LCG esféricas, diferente das LC rígidas e RGP, não masca-ram o astigmatismo corneal por serem moles e flexíveis e se amoldarem à córnea subjacente. Para corrigir o astigmatismo, corneal e/ou residual, foram desenvolvi-das as LCG tóricas. As primeiras torna-ram-se disponíveis em 1975. Nesse ano, HOLDEN, discutindo o critério para a prescrição de LC tóricas, mostrou que 45% da população necessitava de uma correção cilíndrica de até 0,75 D e 25% apresentava cilindro de 1,00 D ou mais.

As técnicas utilizadas para a estabili-zação de LCG tóricas, até a década de 80, eram o prisma de lastro e a truncagem que as tornavam espessas e desconfortáveis. A partir daí, principalmente pelo desenvol-vimento da técnica de estabilização

dinâ-11

Cleusa Coral-Ghanem

Adaptando Lentes de

Contato Gelatinosas

(LCG) Tóricas

mica que, segundo LINDSAY (1997), foi iniciada por FANTI em 1975, as LC tor-naram-se mais leves e possibilitaram o UP. Além disso, esse tipo de desenho, associa-do ou não a outras técnicas de estabiliza-ção, permitiu a fabricação com orientação estável do eixo e reprodutibilidade.

Na última década foram desenvolvi-dos desenhos de LCG tóricas capazes de corrigir quase todos os graus de astigma-tismo regular com resultados visuais bas-tante satisfatórios. Apesar disso, o núme-ro de adaptações é ainda muito pequeno em relação às reais possibilidades. A mai-oria dos portadores de astigmatismo, bons candidatos para LCG tóricas, continuam com óculos porque persiste na população o conceito antigo de que o astigmatismo só pode ser corrigido com LC rígidas.

São três os mais utilizados: - fresagem;

- reprodução, que é uma forma especial de torneamento voltada à produção de superfícies tóricas;

- associação de torneamento mais moldagem (superfície anterior torneada e posterior moldada).

Como regra geral, o método de reprodução fornece LCG tóricas mais finas, com reprodutibilidade superior àquelas feitas pela técnica de fresagem.

Introdução

11.1 Métodos de Fabricação

(28)

P

ara a escolha do desenho, leva-se em conta a refração, a toricidade da córnea, o método de estabilização da LC, o desempenho fisiológico e as consi-derações relativas à fabricação.

Os dois tipos básicos de desenho apresentam:

- superfície posterior tórica com superfí-cie frontal esférica;

- superfície posterior esférica com super-fície frontal tórica.

Desenhos de LCG Tóricas

11.3

A fabricação do primeiro é mais complexa por requerer maior número de etapas, entretanto apresenta maior esta-bilidade em cilindros altos.

Com os métodos atuais de fabrica-ção, nenhum deles tem vantagens espe-ciais quando se trata de LC com cilin-dros de 0,75 a 2,50 D. A LCG tórica assume a configuração de bitórica quando colocada sobre uma córnea tórica. A toricidade é transferida de uma superfície para a outra.

É

desenhada de forma a se sobre a córnea tórica, neutra-lizando o astigmatismo e auxiliando a estabilização da LC. O astigmatismo lenticular não é, teoricamente, corrigível através do uso desse tipo de desenho.

Clinicamente, entretanto, resultados razoáveis podem ser obtidos.

Indica-se para altos astigmatismos corneais, principalmente se o componen-te esférico for menor do que o cilíndrico.

E

ste desenho é indicado quando o astigmatismo for residual ou corneal até 2,00 D. Assume característica bitórica quando colocada sobre a córnea tórica. A estabilização da LC sobre a

Superfície Posterior Tórica com

Superfície Frontal Esférica

11.3.a

Superfície Posterior Esférica ou

Asférica com Superfície Frontal Tórica

11.3.b

córnea pode ser feita através de prisma de lastro, truncagem ou pelo método de estabilização dinâmica. Sua espessura e geometria impõem um limite máximo de cilindro em torno de 4,50 D.

P

ara uma AV estável é necessário manter o eixo do cilindro na posição correta. A rotação pode ser evitada através de:

Técnicas de Estabilização

11.4

- superfície posterior tórica; - prisma de lastro;

(29)

- desenho truncado; - estabilização dinâmica

(desenho chanfrado);

1_{Ver Fascículo 1, Capítulo 3, página 18, figura 3.} 2_{Ver Fascículo 1, Capítulo 3, página 19, figura 4.}

- lenticulação excêntrica;

- combinação das técnicas acima citadas.

Superfície Posterior Tórica

11.4.a

A

estabilização com esse tipo de desenho, conforme já mencio-nado, é conseguida pelo efeito de encaixe da LC sobre a córnea tórica, como se fosse uma luva.

Tanto em superfície tórica posterior como em anterior, o desenho da LC deve

incorporar o prisma estabilizador apenas na sua área periférica. Uma ZO livre de prisma permite que a LC seja produzida mais fina. Apresenta a vantagem adicio-nal de não introduzir o desequilíbrio vertical quando apenas um dos olhos necessita correção tórica.

O

princípio básico do prisma de lastro é exercer peso. Junto com o fator gravidade, auxilia no posicio-namento da LC, puxando-a para baixo após o piscar. Utiliza-se um prisma de 1,00 a 1,50 D, de base inferior, cujo cen-tro está localizado às 6 h. A espessura aumentada, associada ao pouco movi-mento da LC, pode causar edema corneal localizado, além de provocar desconforto em pacientes com pálpebras sensíveis.

Prisma de Lastro

1

11.4.b

Bordas espessas na região da base do prisma podem ser afinadas durante o estágio de manufatura, sem alterar seu efeito de peso. A sensação de desconforto depende, em grande parte, da posição das pálpebras em relação à borda da LC.

Essa técnica de estabilização costu-ma causar efeitos prismáticos verticais, quando utilizada em astigmatismos monoculares.

A

estabilização é conseguida através da remoção de um carrier lenticular alto negativo da porção superior da LC. Essa técnica reduz a interação pálpebra-borda da LC e produz

Peri-Lastro

11.4.c

um lastro na porção inferior da mesma. Na prática, é semelhante ao prisma de lastro, exceto que, no peri-lastro, todo o prisma está fora da região da ZO.

Desenho Truncado

2

11.4.d

C

aracteriza-se pela remoção, em corte horizontal, de 0,50 a 1,50 mm de largura na borda inferior,

durante o processo de manufatura. Alguns fabricantes utilizam o desenho truncado também na porção superior da

(30)

LCG. Quanto maior o diâmetro, maior poderá ser a parte seccionada. A finali-dade da truncagem é apoiar a borda cortada na borda palpebral inferior. Para o sucesso do uso da LCG truncada, o posicionamento da borda palpebral infe-rior deve estar no limbo infeinfe-rior. Com o propósito de melhorar a estabilização, costuma-se associar prisma de lastro de base inferior, de 1 ou 1,50 D, que tem a desvantagem de aumentar a espessura e o desconforto.

Uma LCG tórica truncada, bem adaptada, costuma funcionar

confortavel-mente na primeira parte do dia. Com o passar das horas de uso, ela pode resse-car, formar uma pequena bolha que afas-ta a LC do globo ocular, irriafas-tando a pál-pebra inferior. Outra dificuldade com esse desenho, semelhante ao que ocorre com o prisma de lastro, é a instabilidade em casos de cilindros oblíquos. A espes-sura irregular produzida por esse tipo de cilindro pode tornar muito difícil a esta-bilização da LC.

Para o sucesso do uso da LCG trun-cada, o posicionamento da borda palpebral inferior deve estar no limbo inferior.

É

alcançada pelo afilamento da superfície anterior, em sua par-te inferior (simples slab-off) ou superior e inferior (duplo slab-off), com o objetivo de reduzir a espessura, encaixar a LC sob as pálpebras e proporcionar confor-to. As zonas afiladas no topo e na base da LC fazem com que o centro mais espesso se posicione entre elas, promo-vendo estabilização dinâmica. Com essa técnica, a toricidade da LC fica limitada à porção central. O diâmetro da ZO cos-tuma ser de 8 mm, situando-se dentro da abertura palpebral.

Alguns fabricantes fazem o chanfro da porção superior maior do que o da inferior, por levarem em conta que a maior parte da ação do piscar é executa-da pela pálpebra superior.

Essa técnica tem mais êxito quando o diferencial de espessura dos perfis hori-zontal e vertical é grande, como em cor-reções de altas miopias e cilindro contra-a-regra. As LC positivas, com esse

dese-Estabilização Dinâmica

3

11.4.e

nho, passaram a ficar mais estáveis devi-do às mudanças recentes que incorporam um carrier negativo, antes da adição das zonas afiladas, permitindo que o diferen-cial aumentado de espessura funcione semelhante às LC tóricas negativas.

A técnica de estabilização dinâmica é uma das mais utilizadas, por ser facil-mente reprodutível e poder ser associada a outros métodos.

PPPPPara que o paciente

ara que o paciente

tenha conforto e

visão boa imediata,

deve-se observar

as marcas a laser

as marcas a laser,,,,,

utilizadas pelo

fabricante para a

orientação do eixo,

antes da colocação

da LC.

3_{Ver Fascículo 1, Capítulo 3, página 19, figuras 5a e 5b.}

Lenticulação Excêntrica

11.4.f

M

uitos laboratórios têm utilizado a lenticulação excêntrica, especialmente na construção da LC tórica frontal, em que a espessura da borda pode ter