8/4/2013. Anatomia. Patologia Renal. R2 do Serviço de Patologia HU/UFJF. Histologia. Circulação. Córtex renal

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Patologia

Patologia Renal

Renal

Louise Gracielle de Melo e Costa Louise Gracielle de Melo e Costa

R2 do Serviço de Patologia HU/UFJF

Anatomia

Circulação

Histologia

Córtex renal

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Histologia

Funções

1. Excreção de produtos de degradação metabólica e substâncias químicas estranhas;

2. Regulação do equilíbrio hidroeletrolítico;

3. Regulação da osmolaridade dos líquidos corporais e das concentrações dos eletrólitos;

4. Regulação do equilíbrio ácido-básico;

5. Secreção de hormônios,metabolismo e excreção;

6. Regulação da Pressão Arterial;

7. Gliconeogênese.

Patologias afetam quatro compartimentos:

Glomérulos

Túbulos

Interstício

Vasos sanguíneos

Manifestações clínicas:

Sd nefrítica aguda. Hematúria + proteinúria + hipertensão.

Sd nefrótica. Proteinúria > 3,5g/dia + hipoalbuminemia + hiperlipidemia + lipidúria

Hematúria ou proteinúria.

IRA. Oligúria/anúria + azotemia inicial.

IRC. Sintomas e sinais de uremia prolongada.

Poliúria/nictúria

Distúrbios eletrolíticos

Piúria e bacteriúria

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Doenças glomerulares

Histologia do glomérulo

Classificação

Primárias Secundárias Patogenia - Imunológicas - Não imunes Morfológica: Microscopia - Óptica - Eletrônica - Fluorescência Doenças Glomerulares Glomerulopatias Primárias Glomerulonefrite difusa aguda

pós-estreptocócica não pós estreptocócica

Glomerulonefrite rapidamente progressiva (com crescentes) Glomerulonefrite membranosa

Doença de lesão mínima

Glomeruloesclerose segmentar e focal Glomerulonefrite membrano proliferativa Nefropatia por IgA

Glomerulonefrite crônica

Doenças sistêmicas com envolvimento Glomerular Lupus eritemtoso sistêmico

Diabetes Melito Amiloidose

Granulomatose de Wegner Púrpura de Henoch –Scholein Endocardite bacteriana

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Doenças Glomerulares Glomerulopatias Primárias Glomerulonefrite difusa aguda

pós-estreptocócica

não pós estreptocócica

Glomerulonefrite rapidamente progressiva (com crescentes) Glomerulonefrite membranosa

Doença de lesão mínima

Glomeruloesclerose segmentar e focal

Glomerulonefrite membrano proliferativa

Nefropatia por IgA

Glomerulonefrite crônica

Doenças sistêmicas com envolvimento Glomerular Lupus eritemtoso sistêmico

Diabetes Melito Amiloidose

Granulomatose de Wegner Púrpura de Henoch –Scholein Endocardite bacteriana

Glomerulonefrite

proliferativa

proliferativa aguda

aguda

Glomerulonefrite

proliferativa

proliferativa aguda

aguda

Proliferação difusa de células glomerulares + infiltração por leucócitos.

Imunocomplexos.

Antígeno endógeno (LES) ou exógeno (Streptococcus).

Glonerulonefrite pós-estreptocócica e pós-infecciosa são subtipos.

Glomerulonefrite

pós

pós----estreptocócica

estreptocócica

Surge 1 a 4 semanas após infecção estreptocócica da faringe ou da pele [estreptococos β-hemolíticos do grupo A nefritogênicos (tipos 12, 4 e 1)].

Acomete qualquer idade, preferencialmente crianças de 6 a 10 anos.

Mediada por anticorpos e formação de imunocomplexos.

Clínica: síndrome nefrítica aguda.

Laboratório: anticorpos antiestreptocócicos aumentados, C3 diminuído, crioglobulinas no soro.

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Histologia:

Glonerulonefrite difusa;

Proliferação de células endoteliais, mesangiais, epiteliais;

Infiltração neutrofílica e monocítica;

Túbulos com cilindros hemáticos.

Glomerulonefrite

pós

pós----estreptocócica

estreptocócica

hipercelularidade

Glomerulonefrite

pós

pós----estreptocócica

estreptocócica

Glomerulonefrite

pós

pós----estreptocócica

estreptocócica

Microscopia por Imunofluorescência: - IgM, IgG e C3 granulares na MBG e mesângio.

•

• Microscopia Eletrônica: - “Gibas” subepitelias.

Padrão em Céu Estrelado

Glomerulonefrite

pós

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Glomerulonefrite

pós

pós----infecciosa

infecciosa

Associada a outros tipos de patógenos: meningococo, pneumococo, HIV, HCV, EBV, toxoplasma etc.

Também apresenta depósitos imunofluorescentes e gibas subepiteliais descritos.

Glomerulonefrite

Rapidamente Progressiva/Crescêntica

Glomerulonefrite

Rapidamente Progressiva/Crescêntica

A GNRP é uma síndrome associada a lesão glomerular severa = não denota forma etiológica específica de glomerulonefrite.

Pode ser causada por diversas doenças diferentes, algumas restritas ao rim e outras sistêmicas.

Clínica: sd nefrítica (até nefrótica), podendo evoluir pra IR.

Patogênese: mediada imunologicamente, há três achados diferentes, que permite uma subclassificação.

Glomerulonefrite

Rapidamente Progressiva/

Rapidamente Progressiva/Crescêntica

Crescêntica

GNRP tipo I (anticorpos anti-MBG):

Reação cruzada com membranas basais alveolares pulmonares = hemorragia pulmonar associada a insuficiência renal (sd de Goodpasture)

GNRP tipo II (imunocomplexos):

Complicação das nefrites causadas por imunocomplexos, como a GN pós-infecciosa, LES.

GNRP tipo III (pauci-imune):

Ausência de depósitos de anticorpos e imunocomplexos. Tem anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), de vasculites.

S

U

B

T

I

P

O

S

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•Microscopia Óptica

- Proliferação celular; crescentes

Glomerulonefrite

Rapidamente Progressiva/Crescêntica

Glomerulonefrite

Rapidamente Progressiva/Crescêntica

Glomerulonefrite

Rapidamente Progressiva/Crescêntica

Microscopia por Imunofluorescência:

- IgG e C3 lineares ou granulares ou ausentes (depende do subtipo de GNRP).

IF- Padrão linear difuso-Anti-MBG

Glomerulonefrite

Rapidamente Progressiva/Crescêntica

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Microscopia Eletrônica: - Com/sem depósitos; interrupções na MBG; fibrina.

Glomerulonefrite

Rapidamente Progressiva/Crescêntica

Glomerulopatia

Glomerulopatia/

//

/Nefropatia

Nefropatia

Membranosa

Glomerulopatia

Membranosa

Causa mais comum de síndrome nefrótica em adultos.

A maior parte é idiopática, mas quando associada a doenças sistêmicas e agentes etiológicos identificáveis, recebe o nome de Glomerulopatia Membranosa Secundária.

Associações mais importantes: drogas (AINES, captopril, penicilamina), tumores malignos, LES, infecções e outros transtornos autoimunes.

Forma crônica de doença mediada por imunocomplexos (depósitos subepiteliais).

Instalação insidiosa de sd nefrótica, ou proteinúria nefrótica, que é não-seletiva e não vai responder bem ao corticoide.

Hipertensão e hematúria.

Tratar causas secundárias, se houver.

Pode evoluir pra esclerose dos glomérulos e uremia (mau prognóstico).

Glomerulopatia

Membranosa

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Glomerulopatia

Membranosa

Microscopia Óptica:

- Espessamento uniforme e difuso da parede capilar.

IF- Padrão linear difuso-Anti-MBG

Microscopia por Imunofluorescência

- IgG e C3 granulares ao longo da membrana; difusa

Glomerulopatia

Membranosa

Microscopia Eletrônica

- Depósitos subepiteliais, ao longo da membrana basal.

Glomerulopatia

Membranosa

Doença de lesão

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Doença de lesão

Doença de lesão mínima/Nefrose

mínima/Nefrose

Lipoide

Causa mais comum de proteinúria nefrótica em crianças (2-6 anos), menos frequente no adulto.

Destruição difusa de pedicelos.

Doença acontece após infecção respiratória ou imunização profilática de rotina.

Responde imediatamente ao corticoide.

Patogênese: desconhecida. Não há depósitos imunes, mas é associada a imunidade: atopias, imunização, resposta a imunossupressores etc.

Citocina lesa células epiteliais viscerais levando a proteinúria?

Doença de lesão

Doença de lesão mínima/Nefrose

mínima/Nefrose

Lipoide

Clínica:

Proteinúria seletiva nefrótica, sem hipertensão e sem hematúria.

Alguns casos podem ser dependentes de corticoide, mas ainda assim o prognóstico é ótimo: a doença se resolve na puberdade.

Microscopia Óptica

- Glomérulos normais; lipídios em túbulos.

Doença de lesão

Doença de lesão mínima/Nefrose

mínima/Nefrose

Lipoide

Microscopia Eletrônica - Perda de pedicelos, vacúolos e hiperplasia de vilosidades.

Microscopia por Imunofluorescência - Negativa

Doença de lesão

Doença de lesão mínima/Nefrose

mínima/Nefrose

Lipoide

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Glomeruloesclerose

segmentar e focal

Glomeruloesclerose

segmentar e focal

É focal no rim e atinge um segmento do glomérulo.

Ocorre nas seguintes situações:

Associada a outras condições conhecidas: HIV, uso de heroína, anemia falciforme, obesidade grave.

Como evento secundário, refletindo a formação de cicatrizes glomerulares, em casos de glomerulonefrite focal.

Como um componente da resposta adaptativa à perda de tecido renal (ablação) em estágios avançados de outros transtornos renais, como a nefropatia de refluxo, nefropatia hipertensiva ou agenesia renal unilateral

Idiopática.

Glomeruloesclerose

segmentar e focal

Patogênese:

Lesão epitelial é a característica principal.

Clínica:

Sd nefrótica, proteinúria não-seletiva, hipertensão e hematúria mais frequentes.

Há pouca tendência à remissão espontânea, com resposta variável ao corticoide.

Glomeruloesclerose

segmentar e focal

Microscopia Óptica

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Microscopia por Imunofluorescência: - Focal; IgM e C3

nas áreas escleróticas.

Glomeruloesclerose

segmentar e focal

Microscopia Eletrônica:

- Perda de pedicelos; desnudação subendotelial.

Glomeruloesclerose

segmentar e focal

Nefropatia

Nefropatia por

por

por IgA

IgA

Depósitos mesangiais de IgA, com diagnóstico feito por imunohistoquímica.

Talvez o tipo mais comum de glonerulonefrite do mundo.

Patogênese:

IgA sérico se eleva por alguma anormalidade genética ou adquirida de regulação imune.

Clínica:

Causa frequente de hematúria recorrente que dura dias, some e depois volta.

Início em idade avançada, proteinúria maciça, hipertensão indicam risco aumentado de progressão.

Nefropatia

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Microscopia Óptica

- Proliferação mesangial e aumento da matriz

• Microscopia por Imunofluorescência - Deposição de IgA em região mesangial.

• Microscopia Eletrônica - Depósitos no mesângio.

Nefropatia

Nefropatia por

por

por IgA

IgA

Doenças que afetam os túbulos

e o interstício

• Necrose Tubular Aguda – lesão tóxica ou isquêmica.

• Nefrite Tubulointersticial – reações inflamatórias.

Doenças que afetam túbulos e

interstício

Necrose Tubular Aguda

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Necrose Tubular Aguda

Causa mais comum de IRA.

Destruição de células tubulares com diminuição aguda ou perda da função renal.

Pode ser causada por: - Isquemia

- Lesão tóxica direta aos túbulos - Nefrite tubulointersticial aguda - CIVD

- Obstrução urinária

Necrose Tubular Aguda

Isquêmica:

- Necrose epitelial focal em vários pontos, com áreas preservadas.

- Edema intersticial e leucócitos em vasos retos.

• Tóxica:

- Lesa mais os t. contorcidos proximais.

Necrose Tubular Aguda

Nefrite

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Nefrite

Nefrite Tubulointersticial

Tubulointersticial

Causas

Infecciosas

Pielonefrite bacteriana aguda Pielonefrite crônica Outras infecções

Fatores Físicos

Obstrução crônica do sistema urinário Nefropatia por irradiação

Toxinas

Drogas

Nefrite intersticial aguda por hipersensibilidade Nefropatia por analgésicos Metais pesados, chumbo, cálcio

Doenças vasculares

Diversas

Nefrite intersticial idiopática

Doenças metabólicas

Nefropatia por urato Nefrocalcinose Nefropatia hipocalêmica Nefropatia por oxalato

Neoplasias

Mieloma múltiplo

Nefrite

Nefrite tubulointersticial

tubulointersticial

Clínica: capacidade diminuída de concentrar urina, poliúria, nictúria, acidose metabólica.

Microscopia Ótica:

Aguda: edema intersticial, com infiltração intersticial e tubular por leucócitos, com necrose tubular focal.

Crônica: infiltração mononuclear, fibrose intersticial e atrofia tubular generalizada.

Doenças que afetam os vasos

sanguíneos

Doenças dos

vasos sanguíneos

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Nefrosclerose

Nefrosclerose Benigna

Benigna

Nefrosclerose

Nefrosclerose Benigna

Benigna

• Esclerose de arteríolas renais e pequenas artérias levando a isquemia focal com esteitamento luminal.

Íntima e média espessadas

Deposição hialina nas arteríolas.

Hipertensão Maligna e

Hipertensão Maligna e Nefrosclerose

Nefrosclerose

Acelerada

Hipertensão Maligna e

Nefroesclerose Acelerada

Patologia renal associada à fase acelerada ou maligna da hipertensão.

1-5% de pacientes com HAS.

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Estenose da Artéria Renal

Unilateral, ocorre 2-5% dos casos de HAS

Tratamento cirúrgico: 70-80%

Causas:

- Placa ateromatosa - Displasia fibromuscular

A média apresenta espessamento fibroso acentuado, e o lúmen é estenótico

Uropatia

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Urolitíase

Cálculos se formam em qualquer nível do sistema urinário.

Incidência:

5-10% população Homens > mulheres 20-30 anos

Tipos de cálculo:

Oxalato de Cálcio e Fosfato: 70% Fosfato-Magnésio-Amônio, Ácido úrico,

Cistina, outros: 30%

Unilaterais em 80% dos casos.

Cálices e pelve renal.

Urolitíase

Referências

Robbins e Cotran. Bases Patológicas das Doenças, 7ª Edição, Elsevier, 2004.

Site didático de Anatomia Patológica da UNICAMP. Disponível em http://anatpat.unicamp.br

Site Google Images. Disponível em http://www.google.com/images

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