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TÍTULO: EFEITOS DA ESTIMULAÇÃO TRANSCRANIANA POR CORRENTE DIRETA ASSOCIADA A
EDUCAÇÃO DA DOR POR NEUROCIÊNCIA NA FUNCIONALIDADE EM PACIENTES COM CERVICALGIA CRÔNICA: ENSAIO PLACEBO CONTROLADO ALEATORIZADO
CATEGORIA: CONCLUÍDO
ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE
SUBÁREA: Fisioterapia
INSTITUIÇÃO: UNIVERSIDADE PAULISTA - UNIP
AUTOR(ES): EVENOSK ROSA DE OLIVEIRA
RESUMO
A cervicalgia é uma das queixas mais relatadas quando o assunto em foco é dor na coluna, dor cervical é apontada como uma das maiores queixas física mundial relacionada à incapacidade, mostrando grande impacto pessoal e socioeconômico podendo causar prejuízos ou restringir na vida cotidiana. O estudo avaliou os efeitos da Estimulação Transcraniana por Corrente Direta (ETCD) Associada a Educação da Dor por Neurociências na Funcionalidade em Pacientes com Cervicalgia Crônica. A ETCD consiste na aplicação de corrente elétrica contínua, gerada pela colocação de dois eletrodos em regiões diferentes do escalpo, é uma técnica amplamente estudada em diversos centros ao redor do mundo, e tem se mostrado segura e com efeitos colaterais mínimos quando utilizados protocolos de segurança de parâmetros de estimulação. A educação da dor possui diversos objetivos sendo um dos principais mudar crenças dos pacientes através da reconceptualização da dor; de forma que os pacientes tomem conhecimento de que a dor, por si só, não resulta em danos teciduais. A avaliação foi realizada utilizando testes como o de Alcance Funcional que traz consigo a finalidade de identificar as alterações dinâmicas do controle postural, usando os métodos dos testes Neurodinâmicos que são para a avaliação do envolvimento neural dos membros superiores, através da aplicação de estresse sobre as estruturas neurológicas, originadas de C5 a T1 e Escala de Numérica de dor. Trata-se de um ensaio placebo-controlado aleatorizado com avaliador e paciente cegos de dois braços; foram incluídos no estudo indivíduos apenas com cervicalgia crônica. Palavras-chaves: Eletroestimulação transcraniana, Cervicalgia, dor.
INTRODUÇÃO
A cervicalgia é caracterizada por dor entre a linha nucal superior até a espinha da escápula, sendo severamente incapacitante, apresentando grande impacto pessoal e socioeconômico e pode leva à diminuição da qualidade de vida e absenteísmo no trabalho; o quadro pode se irradiar para o membro superior, caracterizando uma cervicobraquialgia.1 A dor cervical é considerada a quarta maior queixa física na população mundial relacionada à incapacidade e sua incidência estimada, em 1 ano variou entre 10,4% a 21,3%.1
A dor cervical inclui distúrbios associados ao efeito chicote, dor de cabeça e síndrome cervical radicular.2 O prognóstico da doença é importante no processo de tomada de decisão clínica.3 Quando o prognóstico para um paciente com cervicalgia
é favorável, a intervenção pode ser limitada à educação da dor e orientações; no entanto, um paciente com mau prognóstico pode necessitar de uma profunda avaliação seguida por uma terapia específica.3 Aproximadamente 50% das pessoas com cervicalgia continuam a experimentar algum grau de dor de 6 a 12 meses após uma lesão.4,5. Comparados a indivíduos saudáveis, pacientes com dores crônicas tem uma resposta exagerada da dor à estimulação dos tecidos que se encontram distantes do sítio primário dos sintomas, o que sugere aumento dos processos nociceptivos centrais.6,7 Impulsos aferentes nociceptivos prolongados podem levar a um aumento da excitabilidade de neurônios sensoriais centrais e mudanças na plasticidade, levando à hipersensibilidade, assim produzindo uma resposta exagerada da dor.8,9 Existem evidências que demonstram aumento da sensibilização central em uma variedade de condições de dor crônica, incluindo a dor cervical crônica.10,11,12.
A aplicação de correntes elétricas com o objetivo de modificar as funções cerebrais é uma técnica antiga, descrita há mais de duzentos anos.8 Os primeiros estudos em modelos animais demonstraram que a estimulação de baixa intensidade com eletrodos intracerebrais ou epidurais, induz uma atividade cortical e alterações de excitabilidade que podem permanecer estáveis por longos períodos após a estimulação.5 A estimulação transcraniana por corrente direta (ETCD) consiste na aplicação de corrente elétrica contínua, gerada pela colocação de dois eletrodos em regiões diferentes do escalpo.13 O efeito da estimulação depende de quatro variáveis principais: tipo de estimulação (anodal ou catodal), intensidade de corrente, posição dos eletrodos no escalpo e duração de estimulação. Dependendo das variáveis de estimulação, a ETCD pode modular áreas específicas do cérebro e seus efeitos podem durar além do tempo de estimulação.14 Nas últimas décadas, os efeitos da ETCD foram reavaliados, confirmando os estudos iniciais e despertando novo interesse em pesquisadores; mostrou-se segura e confiável na modulação da função cortical cerebral de humanos, induzindo mudanças focais e prolongadas, porém reversíveis, na excitabilidade cortical6,10. A aplicação de uma sessão única ou múltipla de ETCD foi estudada para diversas condições médicas evidenciando melhora de processos cognitivos.11,15,16,17. Efeitos benéficos na reabilitação de pacientes com acidentes encéfalo-vasculares crônicose se mostrou uma potencial ferramenta no tratamento da dor.14,18. A ETCD é uma técnica amplamente estudada em diversos centros ao redor do mundo, e tem se mostrado segura e com efeitos colaterais mínimos quando utilizados protocolos de segurança de parâmetros de estimulação.19
Em pacientes com dores crônicas, as regiões do cérebro envolvidas no controle motor da coluna vertebral estão alteradas, o que influencia a capacidade do cérebro para controlar com precisão os movimentos do corpo e das posturas, assim, o cérebro de pacientes com dor crônica parece sofrer modificações não só no que diz respeito à estrutura, mas também em função, em especial de regiões envolvidas no controle motor espinal.20,21.
A presença de sensibilização central implica que o cérebro produz dor, fadiga e outros "sinais de alerta" mesmo quando não há nenhum dano tecidual real ou nocicepção, assim, o cérebro de pacientes com dor cervical crônica deve tornar-se um alvo importante para tratamento; isto pode ser conseguido explicando aos pacientes o mecanismo de sensibilização central com evidência na neurociência moderna, uma estratégia conhecida como educação da dor por neurociência. 22 Um dos principais objetivos da educação da dor é mudar crenças dos pacientes através da reconceptualização da dor; dessa forma, os pacientes devem tomar conhecimento de que a dor, por si só, não resulta em danos teciduais. 22
OBJETIVO
O objetivo do presente estudo foi avaliar os efeitos da estimulação transcraniana por corrente direta associada a educação da dor por neurociência na funcionalidade em pacientes com cervicalgia crônica.
MÉTODO
Foram incluídos no estudo 12 indivíduos com cervicalgia crônica em acompanhamento na Clínica de Fisioterapia da Universidade Paulista e também através da divulgação em meios de comunicação, que apresentaram quadro de dor cervical não específica há pelo menos 3 meses e obtiveram nível mínimo de dor 3 na escala verbal numérica da dor, com idades entre 18 e 60 anos de ambos os sexos. Foram excluídos pacientes portadores de doenças graves de coluna, tais como fraturas, tumores e doenças inflamatórias, como espondilite anquilosante; condições radiculares da coluna confirmadas por testes neurológicos (hérnia discal e espondilolistese com comprometimento neurológico, estenose de canal medular e outros); antecedentes de crises convulsivas ou epilepsia, antecedente de traumatismo craniano; doenças neurológicas; doença psiquiátrica prévia ou depressão; doenças cardiorrespiratórias graves; gravidez; infecção no local de aplicação da corrente;
câncer; marca-passo cardíaco; lesões de pele no local de aplicação da corrente; alterações de sensibilidade e alergia na região de posicionamento dos eletrodos.
Os participantes foram avaliados por um terapeuta responsável pelas avaliações durante a pesquisa para verificação de enquadramento nos critérios de inclusão do estudo. Quando elegíveis, os participantes foram informados sobre os objetivos do estudo. E em seguida, orientados a ler e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para participação no estudo.
O avaliador da pesquisa e o participante não tiveram acesso a qual grupo de tratamento o paciente foi alocado. Devido à natureza da intervenção, somente o terapeuta responsável soube em qual dos grupos de tratamento o sujeito seria alocado.
Randomização
Após a avaliação foram incluídos 12 voluntários que foram encaminhados para o terapeuta responsável pelo tratamento, o qual abriu o envelope lacrado antes do início do tratamento para ter conhecimento de qual grupo o paciente faria parte (Grupo ETCD ativo (N=6) e Grupo ETCD placebo (N=6). A randomização foi realizada por um pesquisador não envolvido com o recrutamento e tratamento dos participantes. A alocação dos sujeitos foi feita de forma aleatória, utilizando o programa radomization.com e os códigos dos grupos foram guardados em envelopes lacrados e opacos. Os envelopes lacrados foram guardados em local seguro, de acesso apenas ao pesquisador responsável pela randomização e concedidos ao terapeuta responsável pelo tratamento.
Intervenção
Os participantes foram distribuídos aleatoriamente em 2 grupos: 1) ETCD bipolar ativo e 2) ETCD bipolar placebo. Foi realizado uma sessão de aula de Neurociência da dor e 8 sessões de aplicação da corrente continua direta (Corrente Galvânica) com parâmetros de 2mA de intensidade e duração de 20 minutos em cada aplicação. Os eletrodos foram posicionados em duas regiões do escalpo, o eletrodo ânodo na linha CZ e o cátodo na região frontotemporal esquerda. A avaliação da dor, testes neurodinâmicos e teste de alcance funcional foram aplicados antes e após a intervenção.
Durante todo o protocolo, os pacientes mantiveram seu tratamento farmacológico habitual, uma vez que como o uso do ETCD é experimental, ele foi adicionado ao esquema de tratamento farmacológico ou não farmacológico utilizado pelo doente previamente à intervenção.
Tipo de estudo
Trata-se de um ensaio placebo-controlado aleatorizado com avaliador e paciente cegos de dois braços.
Considerações éticas
O estudo teve início após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Paulista (UNIP) protocolo de aprovação no Comitê de Ética: 96332918.2.0000.5512
Todos os participantes assinaram e concordaram com os itens especificados no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Escala numérica de dor
Corresponde a uma régua numerada de 0 a 10 na qual 0 corresponde a “Sem Dor” e 10 a “Dor Máxima”.
Teste de alcance funcional
O teste de alcance funcional (TAF) foi originalmente proposto por Ducan et al. (1990), com o objetivo de identificar as alterações dinâmicas do controle postural, de uma forma simples e de baixo custo. Para a realização do teste, é colocada uma fita métrica na parede, o paciente deve ser posicionado paralelo à parede, sendo orientado a estabilizar o membro superior em flexão de ombro a 90º com a ponta do dedo médio indicando o ponto A. O outro membro superior deve estar livre, sem apoio. Orienta-se o máximo deslocamento anterior do tronco, sem rotação do corpo, sendo que a ponta do dedo médio indicará o ponto B. Três tentativas são realizadas para o cálculo da média da distância entre A e B.
Testes Neurodinâmicos
Upper Limb Tension Tests (ULTTs) são testes para a avaliação do envolvimento neural dos membros superiores, através da aplicação de estresse sobre as estruturas neurológicas, originadas de C5 a T1. Neste estudo, foram utilizados três testes: ULTT1, utilizado para avaliar o nervo mediano; ULTT2, direcionado para o nervo radial e ULTT3, usado para o nervo ulnar. Os testes foram considerados positivos quando o indivíduo apresenta diminuição da amplitude de movimento. Sintomas dolorosos e de alongamento profundo são reproduzidos quando a resposta no lado envolvido varia unilateralmente entre respostas normais e/ou quando há diferenciação estrutural de uma fonte neurogênica (Butler, 1989; Beleski, 2004; Shacklock, 1996).
Analise Estatística
A análise estatística foi realizada por um estatístico cego. Foi utilizada a estatística descritiva das variáveis em estudo, utilizando o programa Microsoft Excel 2010 para realização de média e desvio padrão.
RESULTADOS
A demografia e as características clinicas da linha de base estão descritos na Tabela 1.
Tabela 1 Demografia e características clínicas na linha de base
Variável Grupo Ativo Grupo Placebo
(N=8) (N=7) Idade (anos), média (DP) 46,86 6,04 45,43 11,62
Gênero N (% amostra) Masculino 3 40% 0 0% Feminino 5 60% 7 100% Escolaridade Ensino médio 2 25% 3 43% Graduação 4 50% 2 28,6% Pós-Graduação 2 25% 2 28,6%
Índice de massa corporal (kg / m 2) média (DP) 24,57 4,61 21,61 1,86
Duração da dor cervical (meses) 25,38 38,98 16,86 15,08
Utiliza medicamento para dor cervical 2 25% 4 57%
Quanto a intensidade da dor medida através da Escala numérica de dor, obtive-se a média de 3 pontos na diminuição da dor para ambos os grupos. No entanto, não foi obtido diferença entre os grupos após 8 sessões de tratamento (Tabela 2).
Houve uma melhora da funcionalidade em ambos os grupos medida através do teste de alcance funcional (Tabela 2) principalmente do grupo placebo que obteve resultados mais satisfatórios em relação ao grupo ativo.
Tabela 2 – Resultados da Escala numérica de dor e Teste de alcance funcional
Escala Numérica de dor: 0 a 10, média (DP) Grupo Ativo (N=6) Antes 6 (±2,56) Depois 3 (±2,10) Grupo Placebo (N=6) Antes 7 (±1,86) Depois 3 (±2,68) Teste de Alcance Funcional, média (DP) Grupo Ativo (N=6) Antes 95 (±11,91) Depois 96 (±11,83) Grupo Placebo (N=6) Antes 89 (±9,61) Depois 95 (±9,47)
Quanto aos resultados relativos aos testes neurodinâmicos, os dados da amostra individual evoluíram apresentando resultados consideráveis. Entretanto não houve diferenças relevantes entre os grupos. Os resultados estão expressos na Tabela 3.
Tabela 3 Resultados dos Testes Neurodinâmicos
Grupo Ativo (N=6) Positivo Negativo Grupo Placebo (N=6) Positivo Negativo
Teste Neurodinâmico - ULTT1 - Direito (% amostra)
Antes 100 - Teste Neurodinâmico - ULTT1 - Direito (% amostra)
Antes 83 17
Depois 33 67 Depois 50 50
Teste Neurodinâmico - ULTT2 - Direito (% amostra)
Antes 83 17 Teste Neurodinâmico - ULTT2 - Direito (% amostra)
Antes 67 33
Depois 67 33 Depois 50 50
Teste Neurodinâmico - ULTT3 - Direito (% amostra)
Antes 83 17 Teste Neurodinâmico - ULTT3 - Direito (% amostra)
Antes 67 33
Depois 50 50 Depois 50 50
Teste Neurodinâmico - ULTT1 - Esquerdo (% amostra)
Antes 100 - Teste Neurodinâmico - ULTT1 - Esquerdo (% amostra)
Antes 83 17
Depois 50 50 Depois 50 50
Teste Neurodinâmico - ULTT2 - Esquerdo (% amostra)
Antes 100 - Teste Neurodinâmico - ULTT2 - Esquerdo (% amostra)
Antes 83 17
Depois 83 17 Depois 50 50
Teste Neurodinâmico - ULTT3 - Esquerdo (% amostra)
Antes 83 17 Teste Neurodinâmico - ULTT3 - Esquerdo (% amostra)
Antes 83 17
DISCUSSÃO
Este é o primeiro estudo experimental a associar o uso da ETCD com a Educação da Dor por Neurociências. Este estudo avaliou os efeitos da ETCD associada a Educação da Dor por Neurociências por meio da aplicação de dois eletrodos posicionados em diferentes regiões do escalpo. O presente estudo traz evidências que o tratamento com a ETCD ativa não é melhor do que o placebo, já que o grupo ativo não obteve resultados significativos que sobressaíssem o grupo placebo. Entretanto, os dois grupos alcançaram resultados satisfatório atuando na melhora da funcionalidade, mobilidade e intensidade da dor em ambos os grupos vistos através dos testes realizados.
Como relatado em estudos anteriores, o tratamento usando a ETCD apresentou uma melhora significativa na intensidade da dor em ambos os grupos corroborando com estudos anteriores.14,18,23 O uso da ETCD apresenta eficácia no controle terapêutico da dor o que promove uma melhora na qualidade de vida, pois representa uma opção não farmacológica válida no tratamento da dor.24 A melhora na intensidade da dor medida através da Escala Numérica de Dor também pode ser resultado da educação da dor, que permite compreender e saber lidar com a dor. Associar ETCD com Educação da Dor por Neurociências foi de grande relevância, pois desmitificou crenças advindas adquiridas com o fato da dor crônica, de forma a explicar que muitas das vezes a dor é desproporcional ao dano tecidual e que há diversos fatores que podem influenciar no aumento da dor, além de trazer um novo conceito de dor para o paciente fazendo que haja uma compreensão da teoria básica da dor, assim evitando que o paciente crie limitações funcionais e tenha uma melhor qualidade de vida. Para que isso ocorra, as mensagens gerais precisam ser entregues em uma linguagem mais simples e em um ritmo que leve em conta o nível de habilidade intelectual do paciente e alfabetização em saúde.22
Houve uma melhora da funcionalidade e principalmente da mobilidade visto através do teste de alcance funcional e testes neurodinâmicos, os quais apresentaram resultados bastante satisfatórios em ambos os grupos. Um estudo anterior mostrou que o uso da ETCD como tratamento coadjuvante permite ganhos adicionais no controle da dor e sobre as influências da dor na funcionalidade em pacientes com fibromialgia.24 Durante a condução do tratamento não houve efeitos adversos observados, além da parestesia relatada por parte de alguns dos participantes durante a aplicação da ETCD no grupo ativo. A aplicação do tratamento ocorre através de um
procedimento indolor e que provoca apenas uma sensação de parestesia local e transitória na pele abaixo dos eletrodos, e sendo aplicada com a duração de 10-20 minutos com uma intensidade de 1 a 2mA não provoca qualquer lesão ao tecido neural.24Como estratégia para eliminar o viés que poderia ser introduzido no estudo, foi incluído um avaliador para análise dos resultados que não participou da avaliação ou alocação dos participantes, e desconhecia o tratamento aplicado.
Como limitações do presente estudo, o número de participantes reduzidos limita a aplicação para a extrapolação clínica, sendo este, considerado um estudo piloto e havendo a necessidade de estudos com número maior de participantes para melhor interpretação dos resultados.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Após 8 sessões de tratamento, não houve diferença entre os grupos ativo e placebo com uso da Educação da dor por Neurociências e Estimulação Transcraniana por Corrente Direta na dor e funcionalidade em pacientes com cervicalgia crônica não especifica. Devido ao número limitado de participantes os resultados do presente estudo não podem ser extrapolados para prática clínica, porém, trata-se de um estudo piloto. Há necessidade de estudos com um número maior de participantes para comprovação dos resultados apresentados nesse estudo, no entanto, esse é o primeiro estudo a associar a Educação da dor com o uso da Estimulação Transcraniana por Corrente Direta em pacientes com cervicalgia crônica.
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