CIRURGIA GERAL E CIRURGIA PEDIÁTRICA

VOLUME 2VOLUME 2

CIR

UR

GIA GERAL E CIR

UR

AUTORIA E COLABORAÇÃO

Cirurgia Geral

Eduardo Bertolli

Graduado pela Faculdade de Medicina da Ponti fí cia Uni-versidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de Especialista em Cirur-gia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Es-pecialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico ti tular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de Especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro ti tular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Ins-trutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. André Oliveira Paggiaro

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plásti ca e doutor em Cirurgia Plásti ca pelo HC--FMUSP, onde é médico assistente.

José Américo Bacchi Hora

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digesti vo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

José Eduardo de Assis Silva

Graduado em Medicina pela Universidade de Pernambu-co (UPE). Especialista em Anestesiologia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Pós--Graduado em Gestão em Saúde pela Fundação Getulio Vargas (FGV-SP).

Marcelo Simas de Lima

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digesti vo e em Endoscopia Digesti va pelo HC-FMUSP. Membro ti tular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digesti va (CBCD) e da Sociedade Brasileira de En-doscopia Digesti va (SOBED).

Rogério Bagiett o

Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Fábio Carvalheiro

Graduado pela Faculdade de Medicina da Ponti fí cia Uni-versidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Insti tuto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

ATUALIZAÇÃO 2014

José Américo Bacchi Hora

Cirurgia Pediátrica

André Ribeiro Morrone

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões e em Cirurgia Pediátrica pelo Insti tuto da Criança do HC-FMUSP e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica. Ex-Pre-ceptor do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Insti tuto da Criança do HC-FMUSP. Bacharel em Direito pela Faculda-de Faculda-de Direito da USP.

Alexandre Kazantzi Fonseca Ribeiro

Graduado em medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Cirurgia Geral e em Ci-rurgia Pediátrica pelo Hospital do Servidor Público Estadu-al (HSPE) e em Cirurgia Torácica pela UNIFESP.

Marco Aurélio Ciriaco Padilha

Graduado pela Faculdade de Medicina de Marília (FAME-MA). Cirurgião Geral pelo Hospital Municipal Dr. Mário Gatti . Residente em Cirurgia Pediátrica e mestrando pelo programa de Mestrado Profi ssional Associado à Residên-cia Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNI-FESP).

Elaine Cristi na Soares Marti ns-Moura

Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Título de especialista em Cirurgia Pediátrica pela Associação Médica Brasileira (AMB) e pela Associação Brasileira de Cirurgia Pediátri-ca (CIPE). Doutora em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Cirurgia e Experimentação da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro da CIPE e da Associação Paulista de Cirurgia Pediátrica (CIPESP), de cuja diretoria também faz parte. Médica da Disciplina de Cirurgia Pediátrica da UNIFESP.

ATUALIZAÇÃO 2014

APRESENTAÇÃO

Direção Medcel

A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

Se o ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica é marcado

por uma concorrência a cada ano mais acirrada, o estudante de Medicina que almeja

uma especialidade que exige pré-requisito se vê diante de um desafi o ainda maior, a

ser vencido apenas quando se conta com um material objeti vo e que lhe transmita total

segurança.

Para tanto, foi desenvolvida a Coleção R3, cujos capítulos se baseiam em temas

recorrentes nas provas dos principais concursos do Brasil, com pré-requisito em Clínica

Cirúrgica, enquanto os casos clínicos e as questões trazem comentários detalhados para

oferecer o melhor entendimento possível das respostas.

São 6 volumes dirigidos para o sucesso do candidato no processo seleti vo e,

con-sequentemente, na vida acadêmica e na carreira.

CIRURGIA GERAL

Capítulo 1 - Risco cirúrgico e estado fí sico ...21

Pontos essenciais ...21

1. Introdução ...21

2. Fatores prediti vos ...21

3. Infarto agudo do miocárdio ...22

4. Insufi ciência cardíaca congesti va ...23

5. Hipertensão ...23

6. Diabetes mellitus ...23

7. Doença pulmonar ...24

8. Estado nutricional ...24

9. Sistema endócrino ...24

10. Insufi ciência renal e balanço hídrico ...24

11. Hepatopati as ...25

12. Pacientes em vigência de quimioterapia ...25

13. Resumo ...26

Capítulo 2 - Anestesia local ...27

Pontos essenciais ...27

1. Defi nição ...27

2. Tipos de anestesia ...28

3. Ação ...28

4. Intoxicação por anestésico local ...29

5. Exemplos de bloqueio ...29

6. Resumo ...30

Capítulo 3 - Anestesia ...31

Pontos essenciais ...31

1. Avaliação pré-anestésica ...31

2. Manejo das vias aéreas ...34

3. Farmacologia dos anestésicos locais ...38

4. Anestesia subaracnóidea ...38

5. Anestesia peridural ...40

6. Farmacologia dos anestésicos venosos ...43

7. Recuperação pós-anestésica ...45

8. Hipertermia maligna ...48

9. Resumo ...49

Capítulo 4 - Infecção em cirurgia ...51

Pontos essenciais ...51

1. Defi nições ...51

2. Patogenia ...51

3. Tipos específi cos de infecções cirúrgicas ...51

4. Anti bióti cos...54

5. Resumo ...55 Capítulo 5 - Pré-operatório ...57 Pontos essenciais ...57 1. Introdução ...57 2. Pré-operatório ...57 3. Preparos especiais ...58

4. Reserva de sangue e hemoderivados ...60

5. Dieta e suporte nutricional ...60

6. Resumo ...61

Capítulo 6 - Choque em cirurgia ...63

Pontos essenciais ...63

1. Introdução ...63

2. Manipulação racional da oferta de O2 aos tecidos ...64

3. Marcadores clínicos do estado de choque ...66

4. Classifi cação do choque...67

5. Identi fi cação e tratamento de condições de risco de morte ...68

6. Resumo ...70

Capítulo 7 - Pós-operatório ...71

Pontos essenciais ...71

1. Introdução ...71

2. Controle do balanço hídrico e equilíbrio acidobásico no pós-operatório ...71

3. Dieta no pós-operatório e suporte nutricional intensivo ...74

4. Controle da dor no pós-operatório...76

5. Profi laxia de trombose venosa profunda ...76

6. Cuidados com drenos, sondas e tubos no pós-operatório ...77

7. Resumo ...79

Capítulo 8 - Complicações pós-operatórias ...81

Pontos essenciais ...81

1. Introdução ...81

2. Febre...82

3. Complicações respiratórias ...82

4. Complicações da ferida operatória ...87

5. Deiscências anastomóti cas ...88

6. Complicações urológicas ...89

7. Complicações cardíacas ...89

8. Complicações intracavitárias ...90

9. Complicações gastrintesti nais ...91

10. Complicações do sistema nervoso central ...93

11. Rabdomiólise ...94

12. Disfunção sexual ...94

13. Resumo ...94

ÍNDICE

O Medcel disponibiliza uma didática revolucionária, que contribui imensamente com o aprendizado, isenta o aluno de comparecer rigorosamente às aulas em horários predeterminados e lhe oferece a oportunidade de montar o próprio cronograma e de assistir às aulas sem se sobrecarregar, alcançado assim o melhor aproveitamento possível.

José Renato Franco Alves | Ginecologia e Obstetrícia | SUS-SP | UNICAMP | FAMERP

Minha experiência com o Medcel foi muito boa. As aulas são excelentes, e poder assistir a elas à hora que for mais fácil me ajudou muito. Os professores são muito atualizados e didáticos, e sempre que precisei a ajuda veio imediatamente pela Área do Aluno. O material didático é muito bom, claro e objetivo, e os simulados, o Fast Simulado e os 10 Mais, são uma excelente oportunidade de rever a matéria.

Ana Carolina B. e Silva | Pediatria | SCMBH | UFMG | FHEMIG | HMOB | HIJP II Fico triste por não ter conhecido o Medcel antes. Fiz outro cursinho, mas o resultado foi

decepcionante. Com o Medcel passei a ter gosto em estudar, as aulas são muito objetivas e didáticas, e o material, entregue todo logo no início do curso, possibilitou assistir às aulas já tendo lido a matéria, assim aproveitei o conteúdo de forma completa, com todos os exercícios muito atuais. O grande “pulo do gato” foi receber in_{cluso ao}

Extensivo o Curso Intensivo, com o material resumido e várias provas de Res_{idência, recentes e de} diversas bancas, sendo possível treinar para as provas. Obrigada, Medcel.

Monise da Silva Pechutti | Clínica Médica | SUS-SP | UNESP | H

PE/IAMSP

Liliane de Oliveira Dutra Neurologia | HC-UFMG | HMOB | AREMG Pediatria | PMGV

Muito bom receber todo o material logo no início do curso, com os exercícios por tema, o que é excelente. O curso de Atualização em ECG é perfeito, completo! Ótimo para o dia a dia nos ambulatórios. Parabéns a toda a equipe do Medcel!

Agradeço ao Medcel a aprovação no concurso para Clínica Médic_{a. Fui até a fase final} dos concursos do Centro Médico de Campinas e da PUC-Cam_{pinas e passei em} terceiro lugar no CMC (eram 3 vagas). O material objetivo e de le_{itura fácil, as aulas} pela internet que me possibilitaram acompanhar conforme minh_{a comodidade e as} centenas de questões com comentários os mais atualizados _{possíveis foram as}

peças-chave. Agora caminho para o fim do meu R2, e uma nova fa_{se vem aí: R3 Clínica Médica –} Cardiologia. Continuarei a jornada com o Medcel e a matrícula já e_{stá feita!}

Diego Nunes Ribeiro | Cardiologia | UNICAMP

Você em primeiro lugar!

Veja os depoimentos

dos aprovados Medcel

Capítulo 9 - Resposta metabólica ao trauma ...95

Pontos essenciais ...95

1. Introdução ...95

2. Defi nições ...95

3. Iniciadores e propagadores da resposta metabólica ....96

4. Uti lização de substratos energéti cos ...97

5. Implicações clínicas e a resposta metabólica no doente cirúrgico ...98

6. Resumo ...100

Capítulo 10 - Hérnias da parede abdominal ...101

Pontos essenciais ...101

1. Introdução ...101

2. Hérnia umbilical...101

3. Hérnia epigástrica ...102

4. Hérnia ventrolateral de Spiegel ...102

5. Hérnia incisional ...103

6. Outros ti pos ...104

7. Telas ...105

8. Resumo ...105

Capítulo 11 - Hérnias inguinofemorais ...107

Pontos essenciais ...107

1. Hérnias inguinais ...107

2. Hérnia femoral ...111

3. Resumo ...112

Capítulo 12 - Generalidades sobre o abdome agudo ...113 Pontos essenciais ...113 1. Introdução ...113 2. Avaliação ...113 3. Classifi cação ...114 4. Resumo ...114

Capítulo 13 - Abdome agudo infl amatório ...115

Pontos essenciais ...115

1. Defi nições ...115

2. Apendicite aguda ...115

3. Colecisti te aguda ...118

4. Pancreati te aguda ...118

5. Diverti culite aguda ...120

6. Resumo ...120

Capítulo 14 - Abdome agudo perfurati vo ...121

Pontos essenciais ...121

1. Eti ologia ...121

2. Quadro clínico ...121

3. Tratamento ...122

4. Resumo ...122

Capítulo 15 - Abdome agudo obstruti vo ...123

Pontos essenciais ...123 1. Classifi cação ...123 2. Eti ologia ...123 3. Fisiopatologia ...123 4. Diagnósti co ...124 5. Tratamento ...125 6. Casos especiais ...125 7. Prognósti co ...126 8. Resumo ...126

Capítulo 16 - Abdome agudo hemorrágico ...127

Pontos essenciais ...127

1. Eti ologia ...127

2. Diagnósti co ...127

3. Tratamento ...128

4. Resumo ...128

Capítulo 17 - Abdome agudo vascular ...129

Pontos essenciais ...129 1. Defi nições ...129 2. Fisiopatologia ...129 3. Diagnósti co ...130 4. Tratamento ...130 5. Resumo ...130

Capítulo 18 - Hemorragia digesti va alta varicosa ....131

Pontos essenciais ...131 1. Epidemiologia ...131 2. Fisiopatologia ...131 3. Quadro clínico ...132 4. Conduta ...132 5. Tratamento da hepatopati a ...132 6. Tratamento da hemorragia ...133 7. Resumo ...135

Capítulo 19 - Hemorragia digesti va alta não varicosa ...137 Pontos essenciais ...137 1. Epidemiologia ...137 2. Quadro clínico ...137 3. Conduta ...138 4. Causas raras ...140 5. Resumo ...142

Capítulo 20 - Hemorragia digesti va baixa ...143

Pontos essenciais ...143 1. Defi nição ...143 2. Eti ologia ...143 3. Diagnósti co ...144 4. Conduta ...145 5. Resumo ...146

Capítulo 21 - Bases da cirurgia videolaparoscópica ... 147

Pontos essenciais ...147

1. Introdução ...147

3. Sequestro pulmonar ...180

4. Malformação adenomatoide císti ca ...181

5. Cisto broncogênico ...182

6. Empiema pleural ...183

7. Lesões mediasti nais ...184

8. Resumo ...184

Capítulo 4 - Oncologia Pediátrica ...185

1. Introdução ...185

2. Tumores de suprarrenal ...186

3. Tumores renais ...187

4. Linfoma de Hodgkin ...189

5. Linfoma não Hodgkin de abdome ...189

6. Rabdomiossarcomas e sarcomas de partes moles ...190

7. Tumores hepáti cos ...190

8. Tumores testi culares ...191

9. Tumores ovarianos ...191

10. Teratoma sacrococcígeo ...191

11. Resumo ...192

Capítulo 5 - Outras malformações ...195

1. Linfadenopati a cervical ...195

2. Torcicolo congênito ...196

3. Cisto ti reoglosso ...197

4. Vestí gios branquiais ...197

5. Higroma císti co ...198

6. Resumo ...198

Casos Clínicos ...199

QUESTÕES

Cap. 2 - Anestesia local ...228

Cap. 3 - Anestesia ...230

Cap. 4 - Infecção em cirurgia ...232

Cap. 5 - Pré-operatório ...234

Cap. 6 - Choque em cirurgia ...241

Cap. 7 - Pós-operatório...243

Cap. 8 - Complicações pós-operatórias ...251

Cap. 9 - Resposta metabólica ao trauma ...261

Cap. 10 - Hérnias da parede abdominal ...264

Cap. 11 - Hérnias inguinofemorais ...268

Cap. 12 - Generalidades sobre o abdome agudo ...277

Cap. 13 - Abdome agudo infl amatório ...278

Cap. 14 - Abdome agudo perfurati vo ...283

Cap. 15 - Abdome agudo obstruti vo ...285

Cap. 16 - Abdome agudo hemorrágico...290

3. Alterações fi siológicas do pneumoperitônio ...148

4. Aplicações ...150

5. Complicações ...150

6. Cirurgia endoscópica por orifí cios naturais ...151

7. Resumo ...151

CIRURGIA PEDIÁTRICA

1. Sistema respiratório ...155

2. Sistema cardiovascular ...155

3. Sistema nervoso central ...155

4. Homeostase térmica...155

5. Hematologia e coagulação ...155

6. Água e eletrólitos ...156

7. Necessidades hidroeletrolíti cas e nutricionais ...156

8. Sistema imunológico ...156

9. Anestesia pediátrica ...156

10. Resumo ...157

Capítulo 2 - Gastrocirurgia Pediátrica ...159

1. Sinais e sintomas de alerta ...159

2. Atresia de esôfago ...159

3. Estenose cáusti ca do esôfago ...160

4. Enterocolite necrosante ...160

5. Estenose hipertrófi ca do piloro ...161

6. Atresias e obstruções duodenais ...162

7. Má rotação intesti nal ...162

8. Atresia intesti nal ...163

9. Íleo meconial ...165

10. Doença de Hirschsprung (megacólon congênito) ...165

11. Anomalia anorretal ...166

12. Invaginação intesti nal (intussuscepção) ...167

13. Polipose adenomatosa familiar ...168

14. Apendicite aguda ...168

15. Peritonite meconial ...169

16. Divertí culo de Meckel ...169

17. Atresia de vias biliares ...170

18. Dilatação congênita das vias biliares ...170

19. Hérnia inguinal ...171

20. Hérnia umbilical...171

21. Hidrocele comunicante...172

22. Distopias testi culares ...172

23. Escroto agudo ...172

24. Hérnia diafragmáti ca de Bochdalek ...173

25. Hérnia diafragmáti ca de Morgagni ...174

26. Onfalocele ...174

27. Gastrosquise ...175

28. Doença do refl uxo gastroesofágico ...175

29. Resumo ...176

Capítulo 3 - Cirurgia Torácica Pediátrica ...179

1. Introdução ...179

Cap. 17 - Abdome agudo vascular ...291

Cap. 18 - Hemorragia digesti va alta varicosa ...293

Cap. 19 - Hemorragia digesti va alta não varicosa ...296

Cap. 20 - Hemorragia digesti va baixa ...299

Cap. 21 - Bases da cirurgia videolaparoscópica ...302

Outros temas ...305

CIRURGIA PEDIÁTRICA Cap. 1 - Cirurgia Pediátrica Geral ...311

Cap. 2 - Gastrocirurgia Pediátrica ...318

Cap. 3 - Cirurgia Torácica Pediátrica ...336

Cap. 4 - Oncologia Pediátrica ...337

Cap. 5 - Outras malformações ...341

Outros temas ...344

COMENTÁRIOS

Cap. 2 - Anestesia local ...350

Cap. 3 - Anestesia ...351

Cap. 4 - Infecção em cirurgia ...353

Cap. 5 - Pré-operatório ...354

Cap. 6 - Choque em cirurgia ...360

Cap. 7 - Pós-operatório...362

Cap. 8 - Complicações pós-operatórias ...367

Cap. 9 - Resposta metabólica ao trauma ...373

Cap. 10 - Hérnias da parede abdominal ...375

Cap. 11 - Hérnias inguinofemorais ...379

Cap. 12 - Generalidades sobre o abdome agudo ...386

Cap. 13 - Abdome agudo infl amatório ...386

Cap. 14 - Abdome agudo perfurati vo ...391

Cap. 15 - Abdome agudo obstruti vo ...391

Cap. 16 - Abdome agudo hemorrágico...395

Cap. 17 - Abdome agudo vascular ...396

Cap. 18 - Hemorragia digesti va alta varicosa ...397

Cap. 19 - Hemorragia digesti va alta não varicosa ...399

Cap. 20 - Hemorragia digesti va baixa ...401

Cap. 21 - Bases da cirurgia videolaparoscópica ...403

Outros temas ...405

CIRURGIA PEDIÁTRICA Cap. 1 - Cirurgia Pediátrica Geral ...409

Cap. 2 - Gastrocirurgia Pediátrica ...419

Cap. 3 - Cirurgia Torácica Pediátrica ...445

Cap. 4 - Oncologia Pediátrica ...446

Cap. 5 - Outras malformações ...452

Outros temas ...456

VOLUME 2VOLUME 2

CIR

UR

CIRURGIA GERAL

CAPÍTULO

1

21

Risco cirúrgico e estado fí sico

Marcelo Simas de Lima / Eduardo Bertolli

Pontos essenciais

-Fatores prediti vos para intercorrências cirúrgicas;

-Orientação perioperatória nas comorbidades clínicas.

1. Introdução

Com o aumento da expectati va de vida da população em razão dos avanços nas ciências médicas e do conheci-mento de comportaconheci-mentos mais saudáveis, aumenta tam-bém a presença de comorbidades clínicas em pacientes que poderão ser submeti dos a procedimentos cirúrgicos. O cirurgião precisa estar atento à possibilidade de complica-ções perioperatórias e pós-operatórias relacionadas a essas comorbidades, realizando o correto manejo durante o pré--operatório.

2. Fatores prediti vos

A idade avançada, isoladamente, é um signifi cati vo fa-tor prediti vo para a mortalidade. A capacidade funcional dos órgãos diminui com a idade, o que resulta em baixa reserva fi siológica dos sistemas. Outros fatores de ris-co incluem cirurgias de grande porte ou de emergência, doenças preexistentes (hipertensão, doenças cardíacas,

diabetes mellitus, insufi ciência renal, doenças hepáti cas

e respiratórias), neoplasias, nutrição inadequada (princi-palmente hipoalbuminemia e anemia) e défi cits de mobi-lidade.

A Sociedade Americana de Anestesiologia (American

So-ciety of Anesthesiologists – ASA) criou uma classifi cação do

risco de mortalidade cirúrgica de acordo com a presença de comorbidades (Tabela 1).

Tabela 1 - Classifi cação ASA

ASA Defi nições Exemplos Mortalidade pela anestesia

I Paciente com saú-_{de normal} -- 0,08%

II

Paciente com doen-ça sistêmica branda controlada

Hipertensão controlada com medicação de uso diário e ati vidade fí sica

0,27%

III

Paciente com doen ça sistêmica limitante, mas não incapaci-tante

Diabetes mellitus descompensado com lesão secun-dária em órgão--alvo

1,8%

IV

Paciente com doen-ça sistêmica inca-pacitante que lhe consti tui ameaça à vida Doença pulmonar obstruti va crônica oxigênio-depen-dente 7,8% V Paciente moribun-do, com sobrevida estimada <24 ho ras, com ou sem cirurgia

Insufi ciência de 3 ou mais sistemas orgânicos

9,4%

VI Doador de órgãos e _tecidos --

--E Deve-se acrescentar o fator E em cirur-gias de emergência --Considerar o dobro do risco cirúrgico

Diversas outras escalas de risco são empregadas na ava-liação pré-operatória. Destas, uma das mais difundidas é a escala de Goldman e colaboradores, 1977, para avaliação

CIRURGIA GERAL

22

do risco cardíaco, que associa dados clínicos e laborato-riais a uma pontuação, a qual permite estrati fi car o risco de complicação cardiovascular no pós-operatório.

Tabela 2 - Critérios de Goldman

História

Idade >70 anos 5 pontos

Infarto agudo do miocárdio nos

úl-ti mos 6 meses 10 pontos

Exame fí sico

Galope (B3) ou estase jugular 11 pontos Estenose aórti ca importante 3 pontos Estado clínico geral precário 3 pontos

Eletrocardio-grama

Ritmo não sinusal ou extrassístoles

ventriculares 7 pontos

Mais de 5 extrassístoles

ventricu-lares por minuto 7 pontos

Tipo de cirurgia Intraperitoneal, torácica ou aórti ca 3 pontos

Emergência 4 pontos

Tabela 3 - Classifi cação de Goldman para risco cardiológico em cirurgias não cardíacas

Risco (pontos) Nenhuma ou pequenas complicações (%) Complicações com ameaça à vida (%) Morte cardíaca (%) I (0 a 5) 99 0,7 0,2 II (6 a 12) 93 5 2 III (13 a 25) 86 11 2 IV (>26) 22 22 56

A escala de Torrington e Henderson avalia o risco de complicações pulmonares pós-operatórias a parti r de da-dos clínicos e espirométricos.

Tabela 4 - Escala de Torrington e Henderson

Espirometria

Capacidade Vital Forçada (CVF) <50% 1 ponto

65 a 75% 1 ponto

CVF 1/CVF 50 a 60% 2 pontos

<50% 3 pontos

Dados clínicos

Idade >65 anos 1 ponto

Obesidade 1 ponto

Tabagismo nos últi mos 2 meses 1 ponto Sintomas respiratórios 1 ponto

Doença pulmonar 1 ponto

Local da cirurgia

Torácica 2 pontos

Abdominal alta 2 pontos

Outras 1 ponto

Tabela 5 - Escala de Torrington e Henderson para risco de com-plicações pulmonares

Risco Pontos complica-Sem ções (%) Com complica-ções (%) Mortali-dade (%) Baixo 0 a 3 94 5 2 Moderado 4 a 6 77 23 6 Alto >7 65 35 12

O risco de tromboembolismo pulmonar segue a escala de Hull (1985), que categoriza os pacientes em 3 grupos: baixo, moderado e alto risco.

Tabela 6 - Escala de Hull

Baixo risco

- Idade <40 anos;

- Cirurgias não complicadas;

- Tempo cirúrgico <30 minutos e sem risco adicio-nal (anti concepcioadicio-nal oral, puerpério, episódio recente de trombose venosa profunda).

Risco moderado

- Idade >40 anos;

- Cirurgia sob anestesia geral; - Tempo cirúrgico >30 minutos;

- O risco eleva-se à medida que aumenta a idade e se associam outros fatores de risco para trom-bose venosa profunda (tumores malignos, imobi-lidade prolongada, varizes, insufi ciência cardíaca congesti va).

Alto risco

- Idade >40 anos;

- Cirurgias ortopédicas de grande amplitude ou dos membros inferiores;

- Cirurgia ginecológica ou pélvica por malignidade; - História recente de trombose venosa profunda

ou embolia pulmonar;

- Pacientes internados em unidade de terapia in-tensiva.

O risco de embolia pulmonar fatal no grupo de alto risco varia de 1 a 5%.

3. Infarto agudo do miocárdio

O Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) é uma das maio-res causas de morte pós-operatória, e o risco aumenta entre os pacientes com doença cardiovascular preexis-tente. Ocorre, normalmente, dentro de 3 dias após a ci-rurgia, sendo o 1º dia o de maior risco para o evento. Tende a ser mais “silencioso” no idoso e no diabético, de-vido ao uso de analgésicos no pós-operatório, por efeitos residuais do anestésico e pelo baixo nível de consciência após o início do despertar anestésico, além da circulação colateral, que por vezes se desenvolve concomitante-mente à aterosclerose, determinando os chamados in-fartos não Q.

As alterações do eletrocardiograma incluem elevação do segmento ST e surgimento de onda Q. Os níveis de enzi-mas cardíacas podem não ser relevantes na fase inicial. Há, também, aumento das enzimas musculares, principalmente da creati nofosfoquinase, em virtude da manipulação ope-ratória. A medida da isoenzima da creati noquinase ou da troponina T e I é a mais uti lizada. O pico dos níveis ocorre entre 12 e 24 horas após o IAM, e estes retornam ao nor-mal após 14 dias. O diagnósti co de lesão miocárdica depois da cirurgia só deve ser feito em conjunto com as alterações eletrocardiográfi cas.

VOLUME 2VOLUME 2

CIR

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CIRURGIA PEDIÁTRICA

CAPÍTULO

3

179

Cirurgia Torácica Pediátrica

André Ribeiro Morrone / Elaine Cristi na Soares Marti ns-Moura

1. Introdução

Figura 1 - Patologias torácicas

2. Enfi sema lobar congênito

O enfi sema lobar congênito é uma malformação cau-sada pela hiperinsufl ação de 1 ou mais lobos pulmonares de pulmão histologicamente normal. Acomete mais o sexo masculino (2:1) e 10 a 15% está associado à cardiopati a congênita.

- Causas

• Obstrução brônquica parcial, doença alveolar ou ambas: o ar é resultante de um mecanismo valvular;

• Alveolares: ocorre crescimento desordenado de al-véolos nos bronquíolos, de forma que cada ácino tem número excessivo de alvéolos. Ao invés de 5 ou 6, tem de 11 a 13, por isso a doença é frequente-mente chamada de polialveolose. Acomete, prefe-rencialmente, os lobos superiores (predominando o esquerdo) e, com menos frequência, o lobo médio; é raro o acometi mento dos lobos inferiores. O quadro clínico é dependente da expansão enfi sema-tosa do lobo. Assim, podem ocorrer:

-Disfunção respiratória do recém-nascido (50%);

-Desconforto respiratório desde discreto e progressivo, até por volta dos 6 meses, piorado por choro, agitação, alimentação;

-Infecção respiratória recorrente, persistente, retardo de crescimento e sibilância;

-Suspeita-se do diagnósti co na ultrassonografi a pré-na-tal, que evidencia lobo pulmonar aumentado e repleto de líquido, além do desvio de mediasti no. A radiografi a de tórax em posição anteroposterior e lateral confi r-ma o diagnósti co pós-natal, evidenciando ir-magem de radiotransparência aumentada no hemitórax acometi -do, com fi na trama broncoalveolar. Nos casos em que persiste dúvida, podem ser necessárias ressonância ou tomografi a com contraste, evidenciando a assimetria;

-A conduta é cirúrgica e recomendada o mais preco-cemente possível aos sintomáti cos, para possibilitar o crescimento de pulmão normal nos lobos antes com-primidos pelo lobo doente, consisti ndo na lobectomia.

CIRURGIA PEDIÁTRICA

180

O patologista deve ser alertado a realizar contagem não roti neira de alvéolos, para fechar o diagnósti co;

-Nos pacientes assintomáti cos, observação clínica ri-gorosa, sem cirurgia. Com o crescimento corpóreo, alguns casos podem sofrer regressão.

Figura 2 - Distribuição da incidência

Figura 3 - Radiografi a simples

Figura 4 - Tratamento cirúrgico

3. Sequestro pulmonar

O sequestro pulmonar é uma malformação congênita em que ocorre a formação de área/tecido/massa pulmonar anômalo e não funcionante.

Essa área não tem conexão com as estruturas do res-tante do pulmão. Os brônquios não têm comunicação com a árvore brônquica normal. O suprimento sanguíneo é re-alizado por meio de uma artéria sistêmica anômala geral-mente originada da artéria aorta abdominal, ou aorta torá-cica. O suprimento venoso pode ocorrer tanto pelas veias pulmonares ou sistêmicas quanto pelos sistemas ázigos ou hemiázigos.

O sequestro pulmonar é mais frequente no sexo mascu-lino (3:1) e acomete, em 70% dos casos, o lobo inferior. Há 2 ti pos de apresentação:

A - Intralobar

Está dentro do parênquima pulmonar e recebe irrigação arterial da aorta abdominal ou do vaso torácico. Tem pleura visceral comum.

B - Extralobar

Não apresenta ligação com o parênquima pulmonar, e a irrigação arterial é variável. Tem pleura própria. Há asso-ciação entre sequestro e hérnia diafragmáti ca esquerda, duplicação gástrica e de cólon. O principal sintoma é a in-fecção de repeti ção dos tecidos pulmonares adjacentes. O diagnósti co pode ser feito pela radiografi a simples de tórax e pela tomografi a de tórax, porém com adequado estudo nos tempos de infusão do contraste. Com isso, a arteriogra-fi a tem caído em desuso.

O tratamento cirúrgico é feito por meio da ressecção do sequestro e da ligadura do pedículo no caso do extralobar, além de lobectomia ou, se possível, apenas ressecção da le-são com segmentectomia em caso de sequestro intralobar. Todo cuidado com a irrigação deve ser tomado, pois, como visto, é provinda de uma artéria sistêmica e com fl uxo volu-moso, às vezes da aorta abdominal, e o acesso para a res-secção é a toracotomia. Portanto, pode haver sangramento oculto durante o ato operatório.

VOLUME 2VOLUME 2

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GIA GERAL E CIR

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GIA PEDIÁTRICA

201

CASOS CLÍN

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Cirurgia Geral

2013 - FMUSP - CLÍNICA CIRÚRGICA

1.

diabetes mellitus em uso de metf ormina 850mg, 3x/d; e

hipercolesterolemia, em uso de sinvastati na, 20mg/d. Também faz uso de ácido aceti lsalicílico 200mg/d e fl uo-xeti na 20mg/d. Tabagista de 30 anos/maço, parou de fu-mar há 5 anos. Antecedentes familiares: pai falecido de “derrame” e mãe falecida de tumor no intesti no (SIC). Ao exame fí sico: em bom estado geral, corada, hidratada, acianóti ca, anictérica, afebril, eupneica, peso = 110kg e altura = 1,52m. E mais: abaulamento abdominal habitado e pendente, não redutí vel com anel herniário de tama-nho não avaliável; saco hérniario com volume calculado de 4.450mL e volume da cavidade abdominal calculado de 10.275mL; relação de volumes de 43,3%. A seguir, fotos da paciente e da tomografi a de abdome:

a) Cite 3 aspectos a serem avaliados no pré-operatório.

b) Cite 3 estratégias pré-operatórias que devem ser reali-zadas para melhorar o resultado do tratamento.

c) Cite 3 etapas fundamentais do tratamento intraoperatório.

d) Qual é a principal preocupação do cirurgião no pós-ope-ratório?

2013 - FMUSP - CLÍNICA CIRÚRGICA

2.

CASOS CLÍNICOS

216

b) Em que consiste a cirurgia de Hartmann?

c) Descreva, sucintamente, as propriedades do fi o de Vycril®.

d) Qual é o signifi cado do estadiamento T3NxMx?

Cirurgia Pediátrica

2013 - FMUSP - CLÍNICA CIRÚRGICA

23.

a) Qual é o diagnósti co?

b) Qual é o tratamento?

MEDCEL

24.

CASOS CLÍNICOS

218

Caso 3

a) Podem-se citar:

- Drenagem de bile do leito hepáti co; - Escape da ligadura do císti co; - Lesão da via biliar.

b) Colangiorressonância.

c) - Observação clínica com dieta hipogordurosa no caso de fí stula biliar pelo leito hepáti co;

- Laparoscopia com nova ligadura do císti co;

- Reoperação com correção da lesão ou anastomose bi-liodigesti va.

Caso 4

a) Sindrômico: abdome agudo obstruti vo; topográfi co: obstrução do delgado baixo (ileal).

b) Podem-se citar: - Hérnia interna; - Invaginação intesti nal; - Tumor de delgado; - Íleo biliar.

c) - Distensão de delgado;

- Imagem sugesti va com invaginação intesti nal.

Caso 5

a) Podem-se citar:

- Necessidade de anti bióti co terapêuti co;

- Hidratação parcimoniosa para não sobrecarregar o pul-mão e piorar o provável quadro de congestão que já se instalou;

- Monitorização seriada do nível de potássio sérico, que pode se elevar pela rabdomiólise traumáti ca e piorar com a insufi ciência renal;

- Sem contraindicação para reintrodução precoce de dieta, provavelmente por sonda nasoenteral enquanto permanecer intubado;

- Observação clínica pelo risco de embolia gordurosa.

b) A nosso ver, 2 respostas são possíveis. Como foi realiza-da substi tuição vascular com prótese, pode ocorrer trombose no local do enxerto, de modo que a substi -tuição precoce é importante. Além disso, pelo grande trauma muscular, associado a cirurgia prolongada, é possível que o paciente apresente quadro de síndrome comparti mental no membro operado. Dessa maneira, a fasciotomia precoce também seria fundamental.

Caso 6

a) Fístula urinária em processo de exteriorização pela pele através de abscesso cutâneo.

b) Podem-se citar:

- Uretrocistografi a para confi rmar o diagnósti co; - Glicemia;

- Hemograma completo; - Função renal.

c) Podem-se citar:

- Compensação do diabetes;

- Anti bioti coterapia de largo espectro;

- Sondagem vesical de demora no pré-operatório; - Analgesia;

- Correção da fí stula.

Caso 7

a) Abdome agudo obstruti vo.

b) Hérnia femoral estrangulada.

c) Está indicada laparotomia exploradora para correção da hérnia (e provável enterectomia). O acesso pode acon-tecer por incisão longitudinal mediana, combinada ou não com inguinotomia direita.

Caso 8

a) Deiscência de laparorrafi a com evisceração do conteúdo abdominal.

b) Dentre os fatores de risco para problemas de cicatriza-ção, estão a idade do paciente, cirurgia provavelmente em caráter de urgência e com instabilidade hemodinâ-mica, pós-operatório com aumento da pressão intra--abdominal pela tosse e processo infeccioso sistêmico (pneumonia).

c) Está indicada nova cirurgia para correção da deiscência e novo fechamento da cavidade.

d) Podem-se citar:

- Síndrome comparti mental abdominal;

- Piora do quadro respiratório pela anestesia geral e pelo aumento da pressão intra-abdominal;

- Íleo prolongado no pós-operatório.

Caso 9

a) Nervo ulnar (C8, T1).

b) Provável sangramento na área onde se realizou a revas-cularização. A ultrassonografi a com Doppler pode con-fi rmar o diagnósti co e está indicada nova intervenção cirúrgica.

c) Síndrome comparti mental em membro superior. Está indicada fasciotomia.

223

CASOS CLÍN

IC

OS

Nessa fase, não são necessários anti bióti cos. Após essas medidas, a paciente deve ser manti da em observação por um período de aproximadamente 48 horas. Se houver piora da dor, da distensão ou dos exames, deve-se cogitar conduta cirúrgica. A não resolução do quadro nesse perí-odo também é indicati va da necessidade de cirurgia.

c) Trata-se de um raio x de abdome em posição ortostáti ca após ingesta de contraste oral, numa fase tardia (7 ho-ras, segundo a identi fi cação do exame). Observa-se que o contraste está todo acumulado no intesti no delgado e não progrediu ao cólon. Provavelmente há obstrução do delgado por bridas, o que causa a parada do contraste e o quadro de oclusão intesti nal da paciente.

d) Como não houve melhora com o tratamento clínico, está indicada laparotomia exploradora para correção do fator obstruti vo.

Caso 22

a) Sim. Tratase de um quadro de abdome agudo obstruti -vo, cujo raio x mostra provável causa mecânica para a obstrução, haja vista não haver progressão de ar após o cólon esquerdo. Com a história de síndrome consumpti -va associada, a hipótese de neoplasia é a principal eti o-logia do quadro e o tratamento clínico não irá resolver a obstrução.

b) Consiste na retossigmoidectomia abdominal com colos-tomia terminal e no sepultamento do coto retal no nível do promontório.

c) Trata-se de um fi o sintéti co, absorvível, multi fi lamentar; força tênsil de 3 a 4 semanas, com hidrólise completa em 60 dias.

d) T3 signifi ca invasão do tumor até a subserosa ou nos te-cidos pericólicos não peritonizados ou perirretais. Nx signifi ca que não foi possível avaliar linfonodos na peça cirúrgica. Mx, por sua vez, signifi ca que não foi possível avaliar a presença ou não de metástases.

Cirurgia Pediátrica

Caso 23

a) Hérnia inguinal encarcerada.

Ovário encarcerado em hérnia inguinal.

b) Tentati va de redução manual do ovário.

Se bem-sucedida, herniorrafi a inguinal bilateral progra-mada.

Se mal-sucedida, herniorrafi a inguinal bilateral de ur-gência.

A hérnia inguinal na criança é, na maior parte das vezes, devida à persistência do conduto peritoneovaginal, ca-nal que comunica o peritônio com a região inguica-nal ou inguinoescrotal. É conhecida como hérnia inguinal indi-reta e difere da hérnia inguinal do adulto, que resulta da fraqueza da parede posterior do canal inguinal. Nas meninas, o conduto se forma para permiti r a passagem do ligamento redondo (1 dos mecanismos de fi xação do útero) em direção aos grandes lábios. Manifesta-se clinicamente como abaulamento inguinal que piora aos esforços e pode ser bilateral em até 20% dos casos. O encarceramento é uma complicação da hérnia umbili-cal, na qual o conteúdo herniado fi ca preso no conduto peritoneovaginal (agora conhecido como saco herniá-rio). Nas meninas, a estrutura que mais encarcera é o ovário; nos meninos, é o intesti no delgado.

O tratamento da hérnia inguinal é a cirurgia eleti va. Na presença de encarceramento herniário, existe a possi-bilidade de evolução para estrangulamento (quando ocorrem interrupção do fl uxo sanguíneo e necrose). Há, ainda, a possibilidade de torção do meso-ovário e de evolução para necrose deste. Assim, diante de um ová-rio encarcerado, pode-se tentar reduzi-lo para a cavi-dade, operando o paciente eleti vamente na sequência. Vale lembrar que só é possível a tentati va de redução do encarceramento se não existem sinais fl ogísti cos locais, o que indicaria estrangulamento.

Diante da impossibilidade de redução e pelo risco do estrangulamento e de torção, indica-se a cirurgia de ur-gência. Em meninas até os 4 anos, a cirurgia deve ser bilateral (eleti va ou de urgência).

Caso 24

a) A principal hipótese diagnósti ca é megacólon congênito (ou doença de Hirschsprung). O quadro clínico é clás-sico, de recém-nascido que não elimina mecônio nas primeiras 24 horas de vida e que evoluiu com distensão abdominal progressiva e vômitos biliosos. O raio x mos-tra distenção de cólon, em especial na região de sigmoi-de, com pouco gás na região correspondente ao reto. O enema baritado evidencia zona de afi lamento na região retal, que pode corresponder à zona de transição (acha-do mais frequente após 15 dias de vida).

b) A doença de Hirschsprung caracteriza-se pela ausência de células ganglionares nos plexos mioentéricos (de Auerbach) e submucosos (de Meissner). A anormalida-de neurogênica se acompanha anormalida-de espasmo muscular do cólon distal e do esfí ncter anal interno, resultando em obstrução funcional.

c) A biópsia intesti nal é considerada padrão-ouro no diagnósti co, mais habitualmente feita na região retal.

VO

LUME 2

QUESTÕES

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CLÍNICA CIRÚRGICA

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GIA GERAL E CIR

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CIRURGIA GERAL

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2012 SANTA CASA SP CLÍNICA CIRÚRGICA

62. Um homem de 81 anos, portador de hérnia inguinal esquerda, é admiti do para tratamento cirúrgico. Refere ser obsti pado, com ritmo intesti nal 1 vez por semana com fezes endurecidas, e acorda 2 vezes por noite para urinar. As avaliações laboratorial e cardiológica não mostram al-terações. A ultrassonografi a de abdome total é normal, e a pélvica revela próstata de 55g, com volume residual de 60mL. Ao toque retal, a próstata está aumentada de vo-lume com consistência fi broelásti ca e desaparecimento do sulco mediano. Foi liberado pelo urologista para ser ope-rado. A conduta mais adequada é:

a) enteroclisma na véspera da cirurgia, sonda vesical, ra-quianestesia, herniorrafi a e reti rada da sonda logo após a cirurgia

b) enteroclisma na véspera da cirurgia, sonda vesical, ra-quianestesia, herniorrafi a e reti rada da sonda na recu-peração pós-anestésica

c) enteroclisma na véspera da cirurgia, sonda vesical, ra-quianestesia, herniorrafi a, reti rada da sonda logo após a cirurgia e enteroclisma no pós-operatório

d) enteroclisma na véspera da cirurgia, sonda vesical, ra-quianestesia, herniorrafi a e reti rada da sonda na recupe-ração pós-anestésica e enteroclisma no pós-operatório e) enteroclisma na véspera da cirurgia, sonda vesical,

ra-quianestesia, herniorrafi a, manutenção da sonda vesical (24/48h) e enteroclisma no pós-operatório

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2012 UNITAU CLÍNICA CIRÚRGICA

63. Com relação ao uso de anti bióti co profi láti co em cirur-gia, é incorreto afi rmar que:

a) anti bioti coprofi laxia deve ser efeti va contra possíveis micro-organismos que causariam infecção

b) devem-se alcançar níveis ti ssulares adequados c) o uso deve ser sempre superior a 48 horas

d) deve causar mínimo ou nenhum efeito colateral e ser relati vamente barato

e) não deve causar resistência bacteriana hospitalar

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2012 UERJ CLÍNICA CIRÚRGICA

64. Em nutrição parenteral total há 2 meses, em virtude de graves complicações de obstrução intesti nal mecâ-nica por câncer de reto, um engenheiro agrônomo vem apresentando intolerância a glicose sem justi fi cati va aparente. Na hipótese de haver um distúrbio no meta-bolismo de oligoelementos, como aventado na reunião semanal de equipe cirúrgica, a causa mais provável deve ser uma defi ciência de:

a) selênio b) cromo

c) cobre d) zinco

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2012 UFF CLÍNICA CIRÚRGICA

65. Nas cirurgias eleti vas do intesti no grosso, o preparo pré-operatório do cólon tem por objeti vo reduzir a con-centração das bactérias no lúmen intesti nal e, nesse sen-ti do, o uso de ansen-ti biósen-ti cos é uma prásen-ti ca bem estabelecida para a redução da incidência das complicações infecciosas. Assinale a alternati va que contempla as bactérias mais co-mumente encontradas na microbiota colônica:

a) Pseudomonas sp. e Enterococcus b) Proteus sp. e Klebsiella

c) Bacteroides e Escherichia coli

d) Streptococcus sp. e Clostridium diffi cile e) Enterococcus e Clostridium diffi cile

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2012 UFPR CLÍNICA CIRÚRGICA

66. Sobre a albumina sérica como parâmetro de avaliação nutricional, é incorreto afi rmar que:

a) possui boas especifi cidade e sensibilidade, principal-mente na desnutrição crônica

b) níveis abaixo de 3g/dL, independentemente da causa, estão associados ao aumento de mortalidade em pa-cientes internados

c) a pré-albumina tem a vantagem de ter vida média de 24 horas mais curta que a da albumina

d) níveis séricos são fortemente infl uenciáveis pelo nível de seu metabolismo hepáti co, síntese e/ou degradação e) sua administração intravenosa não tem qualquer papel

na melhora do estado nutricional

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2012 UEL CLÍNICA CIRÚRGICA

67. Sobre as possíveis relações associadas a transfusões de grandes volumes de hemoderivados, considere as afi rma-ti vas a seguir:

I - Coagulopati a dilucional

II - Desvio para direita da curva de dissociação da hemo-globina III - Hiperpotassemia IV - Hipotermia Estão corretas: a) I, II b) II, IV c) III, IV d) I, II, III e) I, III, IV

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CIRURGIA PEDIÁTRICA

336

2007 FESP RJ

699. Um lactente de 4 meses é atendido no pronto-so-corro, pois vem apresentando vômitos de severidade pro-gressiva há 1 semana, culminando com vômitos em jato. Suga bem o seio materno após cada episódio de vômito, está ati vo e hidratado. Uma massa de 1cm é palpada no epigástrio, um pouco à direita da linha média, e ondas pe-ristálti cas visíveis se formam na região subcostal direita, em direção à massa palpável. Apresenta os seguintes ní-veis séricos: sódio = 130mEq/L; potássio = 3,5mEq/L; cloro = 98mEq/L e bicarbonato = 24mEq/L. O procedimento mais apropriado, em seguida, é:

a) pilorotomia

b) ultrassonografi a de abdome

c) tomografi a computadorizada de abdome d) exame radiográfi co da região pilórica com bário

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2005 UNIFESP

700. Um lactente de 3 meses apresenta quadro de vômi-tos pós-alimentares desde o 1º mês. Nasceu com peso de 3.500g – atualmente pesa 4.200g – recebeu leite materno durante 15 dias, substi tuído por fórmula láctea com leite de vaca que recebe até o momento, além de negar diarreia e outras queixas. O diagnósti co e a conduta mais adequa-dos para o paciente são:

a) intolerância a lactose, e deve ser prescrita fórmula lác-tea isenta de lactose

b) alergia ao leite de vaca, e a fórmula láctea deve ser subs-ti tuída por outra com caseína

c) doença do refl uxo gastroesofágico, devendo ser feita pHmetria intraesofágica prolongada

d) refl uxo fi siológico, e devem-se orientar decúbito eleva-do e acréscimo de amieleva-do ao leite

e) estenose hipertrófi ca do piloro, e deve ser realizada ra-diografi a contrastada do trato digesti vo

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Cirurgia Torácica Pediátrica

701. Uma criança de 2 anos é trazida pela mãe por apre-sentar história de dispneia súbita quando estava brin-cando sozinha. A mãe relata que a criança apresentou cia-nose transitória e não apresenta qualquer doença prévia. A radiografi a de tórax mostra somente hiperexpansão da base direita. A conduta compreende:

a) fi sioterapia e radiografi as seriadas

b) ressonância nuclear magnéti ca e anti bioti coterapia

c) oxigenoterapia e broncoscopia d) internação e inalação

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2014 UNESP

702. Um adolescente, de 14 anos, há 3 dias começou a apre-sentar quadro de tosse e mal-estar geral e hoje apresenta escarro purulento, dor venti latório-dependente na base pul-monar direita, dispneia aos médios esforços e febre (de 37,9 a 38,5°C). Não há outras manifestações e sintomas. Antece-dentes pessoais: episódios prévios de pneumonia há 2 anos, alguns com necessidade de internação. O últi mo evento aconteceu há cerca de 9 meses. Seguem raio x e tomografi a:

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COMENTÁRIOS

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CLÍNICA CIRÚRGICA

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COMENT

ÁRIOS

Risco cirúrgico e estado fí sico

Questão 1. Vários autores descreveram qu e é grande a incidência de plaquetopenia em internados com intoxi-cação aguda por etanol. Estudos in vitro e em animais de experimentação mostram que o etanol em dose elevada é capaz de inibir o crescimento de colônias de megacarióci-tos. Como ele inibe a plaquetogênese ainda não está bem estabelecido, mas talvez o principal efeito seja diminuição da síntese de proteínas e da produção de plaquetas. Trom-bocitopenia, hipertensão portal e linfoma também podem estar associados a complicações hemorrágicas, mas como são quadros mais crônicos se torna mais fácil o preparo pré--operatório para minimizar os riscos.

Gabarito = A

Questão 2. O maior risco é do paciente “d”, pois, além da idade, apresenta patologia oncológica consumpti va e está em recuperação de um quadro infeccioso, o que deve ter colaborado ainda mais na depleção nutricional. Os pacien-tes “a” e “c”, apesar da idade, têm doença aguda. O “b” ain-da está na fase inicial ain-da resposta ao trauma e deve ter a maior reserva fi siológica. E o “e”, além de jovem, apresenta doença de base com pouca infl uência em seu estado nutri-cional.

Gabarito = D

Questão 3. A opção mais uti lizada nesse caso é a heparina de baixo peso molecular (enoxaparina), na dose de 40mg SC, 1x/d. Caso o paciente apresente algum grau de insu-fi ciência renal, outra opção é a heparina não fracionada, 5000UI SC, 2 ou 3x/d.

Gabarito = B

Questão 4. Na hiperglicemia, ocorre diminuição do óxido nítrico, o que pode inclusive levar a efeitos indesejados de glicotoxicidade. As demais situações são mecanismos do

or-ganismo para criar um ambiente de hiperglicemia durante a fase aguda de resposta ao estresse traumáti co ou cirúrgico. Gabarito = B

Questão 5. A classifi cação de ASA está resumida na Tabela a seguir:

ASA Defi nições _{pela anestesia}Mortalidade

I Paciente com saúde normal 0,08%

II Paciente com doença sistêmica bran-_{da, controlada} 0,27%

III Paciente com doença sistêmica limi-_{tante, mas não incapacitante} 1,8%

IV Paciente com doença sistêmica incapa-_{citante que lhe consti tui ameaça à vida} 7,8%

V Paciente moribundo, com sobrevida esti mada menor que 24 horas, com ou

sem cirurgia 9,4%

VI Doador de órgãos e tecidos

--Gabarito = C

Questão 6. A avaliação pré-operatória do estado nutricional é fundamental a todo indivíduo que será operado, visando minimizar o risco de diversas complicações pós-operatórias. As demais alternati vas estão corretas e são autoexplicati vas. Gabarito = A

Questão 7. A classifi cação de ASA está resumida no quadro a seguir:

ASA Defi nições _{pela anestesia}Mortalidade

I Paciente com saúde normal 0,08%

II Paciente com doença sistêmica bran-_{da, controlada} 0,27%

III Paciente com doença sistêmica limi-_{tante, mas não incapacitante} 1,8%

Cirurgia Geral

409

COMENT

ÁRIOS

Cirurgia Pediátrica Geral

Questão 544. A questão descreve quadro clínico de es-tenose hipertrófi ca do piloro, em que o principal dado clínico são os vômitos pós-alimentares, em geral a parti r da 3ª à 6ª semana de vida em associação a desnutrição e desidratação variáveis. Ocorre perda constante de suco gástrico, manifestando-se hipocalemia e alcalose metabó-lica hipoclorêmica.

Gabarito = D

Questão 545. Das doenças mencionadas tanto na comuni-cação interatrial (CIA) quanto na comunicomuni-cação interventri-cular (CIV), o sangue oxigenado do átrio esquerdo (CIA) ou do ventrículo esquerdo (CIV) passa do “coração esquerdo” (maior pressão) para o “coração direito” (menor pressão), levando a um shunt esquerdo–direito, portanto não cau-sando cianose. Na asma brônquica, a dispneia pode causar cianose associada a sibilos e não a sopro cardíaco. A atre-sia tricúspide causa fechamento da saída do átrio direito e, para ser compatí vel com a vida, deve apresentar CIA e comunicação entre a circulação pulmonar e sistêmica por CIV ou patência do canal arterial com hipoplasia ventricular direita associada e geralmente com apresentação neonatal com cianose às mamadas e recusa alimentar (quadro pre-coce). Na maioria das crianças com estenose da válvula pul-monar, esta é um pouco mais estreita do que o normal, o que obriga o ventrículo direito a bombear com mais força e a maior pressão para propulsar o sangue para os pulmões, levando a aumento na pressão no ventrículo e no átrio di-reitos, hipertensão pulmonar e, nos casos de estresse he-modinâmico como no exercício, cursam com cianose com apresentação precoce somente nos casos mais graves. Gabarito = C

Questão 546. A necessidade hídrica no repouso baseia-se na necessidade calórica da criança, e 100mL de água são necessários para queimar 100 calorias. O cálculo da

neces-sidade calórica baseia-se na fórmula de Holliday e Segar, onde a necessidade calórica é calculada pelo peso da se-guinte maneira:

Até 10kg 100 calorias/kg/d

10 a 20kg (1.000 calorias + 50 calorias/kg acima de 10kg)/d

Acima de 20kg (1.500 calorias + 20 calorias/kg acima de 20kg)/d

Ou, de forma simplifi cada:

Até 10kg 4mL/kg/h

De 10 a 20kg (40mL + 2mL)/kg/h

Acima de 20kg (60mL + 1mL)/kg/h

No caso apresentado, pela fórmula de Holliday e Segar: 10kg x 100 calorias → 1.000 calorias/24h → 1.000mL/24h → 41,67mL/h

E, pela fórmula simplifi cada: 10kg x 4mL → 40mL

Portanto, a alternati va correta é a “d”. Gabarito = D

Questão 547. Para a resolução da questão, é importante o co-nhecimento de alguns princípios dos mecanismos da fi siologia e da lesão cerebral secundária ao trauma cranioencefálico: - Doutrina de Monro-Kellie: o crânio é uma caixa rígida e

não expansível (ou pouco expansível no caso de a criança apresentar as fontanelas abertas) e com conteúdo depen-dente de volume venoso, volume arterial, liquor e cére-bro; e na presença de massa ocupando tecido cerebral, a diminuição do volume ocupado pelo liquor e pelo volume venoso até o limite sustentado pela calota craniana man-tém a pressão intracraniana dentro de valores normais. Após certo limite, ocorre diminuição do volume arterial (perfusão cerebral) ou herniação do conteúdo encefálico; - Pressão de Perfusão Cerebral (PPC): calculada pela dife-rença entre a Pressão Arterial Média (PAM) e a pressão intracraniana (PIC), que deve ser manti da entre 50 e 150mmHg para manter o fl uxo sanguíneo cerebral ade-quado;

Cirurgia Pediátrica